Có nhiều phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nongvòi tử cung bằng catheter, cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung hay còn gọi làphẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ
Trang 1NGUYỄN BÁ THIẾT
NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P NONG VßI Tö CUNG QUA SOI BUåNG Tö CUNG KÕT HîP VíI NéI SOI æ BôNG TR£N BÖNH NH¢N V¤ SINH DO T¾C §O¹N GÇN VßI Tö CUNG
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 62720131
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
HÀ NỘI - 2016CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Trang 2Họ và tên thí sinh : Nguyễn Bá Thiết
Cơ quan công tác : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
Chuyên nghành dự tuyển : Sản phụ khoa Mã số: 62720131
1 Lý do lựa chọn đề tài
Bệnh lý vòi tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng25% - 35% những trường hợp vô sinh nữ [4] Trong đó, vô sinh do tắc đoạn
gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [5],[6]
Có nhiều phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nongvòi tử cung bằng catheter, cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung hay còn gọi làphẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ tinh nhân tạo Phương pháp nong vòi
tử cung bằng catheter và chụp vòi tử cung chọn lọc dưới kiểm soát của mànhình huỳnh quang được bắt đầu thực hiện từ năm 1966 [5] Ngày nay với sựphát triển của công nghệ nội soi, nội soi vòi tử cung, soi buồng tử cung nongvòi tử cung kết hợp nội soi ổ bụng đã giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhângây tắc vòi tử cung chính xác hơn, tỷ lệ nong vòi thành công và tỷ lệ có thaisau nong cũng cao hơn [8],[9]
Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng là một trong nhữngphương pháp điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung đoạn gần Có thể thực hiệnphương pháp này qua mổ nội soi hoặc mổ mở ổ bụng vi phẫu thuật với kínhphóng đại hoặc phẫu thuật thông thường không dùng kính phóng đại TheoGerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành nghiên cứu tổng kết đánh giá hiệuquả điều trị của các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungdựa trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1971 đến năm 1997 đưa ra
Trang 3nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang, nong vòi tử cung quanội soi buồng tử cung tương ứng là 47,4%, 22,1, 28,8%, 48,9%; Tỷ lệ có thaicủa phương pháp nối vòi vi phẫu và phương pháp nong vòi tử cung qua soibuồng tử cung là khác biệt không có ý nghĩa thống kê và cao hơn hẳn so với 2phương pháp còn lại [10]
Hiện nay khi nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung người ta thườngkết hợp với nội soi ổ bụng, bởi có nhiều ưu điểm như đánh giá lại tình trạngvòi trứng: thông hay không trước khi thực hiện nong, mức độ tổn thương giúplựu chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong vòi; hỗ trợ và kiểm soátcatheter khi nong vòi, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ thànhcông của phương pháp này Theo báo cáo của Deaton và cộng sự (1990), tỷ lệ
có thai sau nong vòi tử cung khi kết hợp soi buồng tử cung và nội soi ổ bụnglên tới 54,5% Còn phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung tuy tỷ lệ
có thai cao nhưng yêu cầu phẫu thuật viên cần phải có kỹ thuật cao, cần đượcđào tạo kỹ càng, hiệu quả sau mổ phụ thuộc vào khả năng của từng phẫu thuậtviên [11] Ngược lại, đối với phương nong vòi tử cung qua soi buồng tử cungkết hợp nội soi ổ bụng thì lại không yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫuthuật viên và có thể áp dụng rộng rãi ở tất cả các phòng mổ nội soi, trong khi
đó tỷ lệ có thai sau mổ gần như tương đương với phương pháp vi phẫu tái tạolại VTC Vậy nên, nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung hiện nay đượckhuyến cáo là lựu chọn đầu tiên cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gầnvòi tử cung [10]
Ở Việt Nam hiện nay phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại vòi tử cung chủ yếuđang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu có con trở lại, cònphẫu thuật vi phẫu tái tạo vòi cũng như phương pháp nong vòi tử cung qua soi
Trang 4Ở bệnh viện phụ sản trung ương mỗi năm khám tiếp nhận và phậu thuậtnội soi vô sinh cho khoảng hơn 2000 bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung.Những bệnh nhân có tắc đoạn gần vòi tử cung thường được chỉ định mổ nộisoi thăm dò hoặc chuyển làm thụ tinh nhân tạo Trước tình hình trên ở ViệtNam cũng như thấy được những lợi ích của phương pháp nong vòi tử cungqua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân có tắcđoạn gần vòi tử cung như: an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện, chi phí hợp lý,
chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài “ nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong tắc vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ” Với mong muốn thêm một lựa chọn hiệu quả hay
cơ hội cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC Đặc biệt đối vớinhững bệnh nhân ít có điều kiện kinh tế để có thể làm thụ tinh nhân tạo (IVF)
2 Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh
Mục tiêu và mong muốn chung của em là trước hết nâng cao trình độchuyên môn, có điều kiện được học tập rèn luyện trong môi trường yêu cầucao, khắt khe; từ đó trưởng thành về mọi mặt, có thể phát huy được năng lựccủa bản thân, góp một phần nhỏ bé phối hợp cùng các thầy cô và đồng nghiệp
để có thể giải quyết trước mắt là đề tài mình theo đuổi, sâu xa hơn là có thểtiếp thu được ngày càng nhiều các tiến bộ trong chuyên ngành y để ngày càngnâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc, điều trị bệnh nhân
3 Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo
Em đăng ký dự thi nghiên cứu sinh tại trường Đại học Y Hà Nội bởi vìtrường Đại học Y Hà Nội là trường đại học y danh tiếng và lâu đời nhất ở
Trang 5rất nhiều các cơ sở đào tạo thực hành lâm sàng tại các bệnh viện lớn ở HàNội, nơi có thể giúp em học thêm các kiến thức về lâm sàng để nghiên cứu vàthực hiện đề tài được tốt hơn Hàng năm có nhiều nghiên cứu sinh đã tốtnghiệp tại trường Đại học Y Hà Nội và các đề tài nghiên cứu của họ đã đượcứng dụng rất nhiều trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc,điều trị bệnh nhân
Em đã từng là sinh viên, sau đó trở thành bác sỹ nội trú Sản phụ khoatại trường Đại học Y Hà Nội và hiện nay đang công tác tai Bệnh viện Phụ SảnTrung ương Em được như ngày hôm nay là nhờ công ơn của các thầy cô ởtrường Đại học Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô ở Bộ môn Sản phụ khoahướng dẫn, chỉ bảo, dạy dỗ Vì vậy em muốn tiếp tục được học nghiên cứusinh tại trường Đại học Y Hà Nội
4 Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn
Tìm hiểu và cập nhật về các kỹ thuật nong tắc vòi tử cung thông quacác tài liệu, sách báo trong và ngoài nước, qua mạng internet, qua các cơ hộiđược học tập, hội thảo, trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia về lĩnh vựcnày cả ở trong và ngoài nước Hiện tại trên thế giới đang có nhiều nghiên cứu
về các phương pháp nong tắc vòi tử cung đặc biệt là nong vòi tử cung qua soibuồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng Việc cập nhật các nghiên cứu sẽgiúp em rút được kinh nghiệm cho bản thân để đạt tới kết quả cao nhất Cáctrang thiết bị cần thiết phục vụ cho nghiên cứu và điều trị bệnh nhân đã có kếhoạch nhập về Việc lựa chọn, loại trừ bệnh nhân đúng tiêu chuẩn nghiên cứucũng như đảm bảo lợi ích của bệnh nhân, tuân thủ đạo đức nghiên cứu cầnđược ưu tiên hàng đầu
5 Kinh nghiệm về nghiên cứu, về thực tế
Trang 6trị tiên lượng tình trạng thai của một số thăm dò trên bệnh nhân tiền sản giậttại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” Qua nghiên cứu bước đầu này giúp cho
em các kinh nghiệm về các bước chuẩn bị, tiến hành một nghiên cứu khoahọc Sau đó, khi được công tác tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, em có điềukiện được tiếp xúc với rất nhiều loại bệnh tật khác nhau trong chuyên ngànhSản phụ khoa Mỗi năm từ năm 2012 đến nay em đều có những công trìnhnghiên cứu được báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp, hội nghịMekong Sante hoặc được đăng trên các tạp chí sản phụ khoa, tạp chí y họcthực hành Trong quá trình làm việc tại bệnh viện, em được khám, chẩn đoán
và tham gia phẫu thuật nội soi những bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung Emnhận thấy những bệnh nhân bị tắc đoạn gần vòi tử cung hiện nay vẫn chưa cógiải pháp can thiệp khác ngoài chuyển làm thụ tinh nhân tạo, trong khi đó córất nhiều trường hợp tắc đoạn gần vòi tử cung mà có vòi tử cung chưa bị tổnthương, loa vòi còn tốt, toàn bộ vòi còn mềm mại, tức là cơ hội có thai tựnhiên sẽ rất cao nếu lòng vòi tử cung được giải phóng Từ đây ý tưởng vềphương pháp nong tắc vòi tử cung qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân cótắc đoạn gần vòi từ cung được hình thành Qua tìm hiểu các nghiên cứu củanước ngoài em nhận thấy kỹ thuật nong tắc vòi tử cung đã được thế giới triểnkhai từ những năm 70 của thế kỷ 20 và cho đến nay với sự phát triển của côngnghệ nội soi thì kỹ thuật này đang được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước trênthế giới và rất hiệu quả
6 Dự kiến các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh
Sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh, em dự định nghiên cứu tiếp về nộisoi vòi tử cung chẩn đoán và can thiệp
Trang 7Sản trường Đại học Y Hà nội, Giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
TS Vũ Văn Du, Trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu kiêm trưởng phòngQuản lý Chất lượng bệnh viện - Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phó chủnhiệm bộ môn phụ sản – Khoa Y – Đại học Quốc gia Hà nội
Trang 8ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1 Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 4
1.2 Sự thụ tinh và làm tổ 7
1.3 Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung 7
1.3.1 Nguyên nhân viêm nhiễm 7
1.3.2 Nguyên nhân không do viêm nhiễm 8
1.4 Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung 8
1.4.1 Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản 9
1.4.2 Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung 10
1.4.3 Nội soi vòi tử cung 10
1.4.4 Nội soi ổ bụng 11
1.5 Điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung 14
1.5.1 Điều trị vô sinh do tắc đoạn xa VTC 14
1.5.2 Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần VTC 15
1.5.3 Lựa chọn TTTON hay phẫu thuật 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu 26
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.3 Phương pháp nghiên cứu 27
2.3.1 Loại hình nghiên cứu 27
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 27
2.3.4 Các yếu tố nghiên cứu chính 33
Trang 112.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC 37
3.1.1 Phân bố tuổi bệnh nhân và tình trạng vô sinh 37
3.1.2 Trình độ học vấn 37
3.1.3 Nơi ở 38
3.1.4 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 38
3.1.5 Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp buồng tử cung 39
3.1.6 Liên quan giữa mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 39
3.1.7 Các tổn thương khác trong tiểu khung 40
3.2 Kết quả của của phương pháp nong tắc VTC ngay sau khi thực hiện 40
3.2.1 Tỷ lệ nong tắc VTC thành công 40
3.2.2 Liên quan giữa tỷ lệ nong tắc VTC thành công và mức độ dính của VTC 41
3.2.3 Liên qua giữa tỷ lệ nong tắc thành công và vị trí tắc của VTC 41
3.3 Kết quả có thai sau thực hiện phương pháp nong tắc VTC 42
3.3.1 Tỷ lệ có thai chung 42
3.3.2 Thời gian có thai sau phẫu thuật 42
3.3.3 Tỷ lệ có thai ở các nhóm bệnh nhân nong tắc VTC thành công 43
3.3.4 Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 43
3.3.5 Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 44
3.3.6 Tỷ lệ có thai và tiền sử nhiễm Chlamydia 44
Trang 123.3.9 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 463.3.10 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 46
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47
4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng vô sinh tắc đoạn gần VTC 474.2 Bàn về kết quả của phương pháp nong VTC ngay sau khi phẫu thuật 474.3 Bàn về hiệu quả của của phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp nội soi ổ bụng 48
DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 13cộng sự năm 1986 11
Bảng 1.2 Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự năm 1986 13 Bảng 3.1 Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi 37
Bảng 3.2 Trình độ học vấn 37
Bảng 3.3 Nơi ở của bệnh nhân 38
Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan trong tiền sử 38
Bảng 3.5 Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp buồng tử cung 39
Bảng 3.6 Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 39
Bảng 3.7 Các tổn thương khác trong tiểu khung 40
Bảng 3.8 Tỷ lệ nong tắc VTC thành công 40
Bảng 3.9 Tỷ lệ nong tắc VTC thành công và mức độ dính của VTC 41
Bảng 3.10 Tỷ lệ nong tắc thành công và vị trí tắc của VTC 41
Bảng 3.11 Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 42
Bảng 3.12 Thời gian có thai sau phẫu thuật 42
Bảng 3.13 Tỷ lệ có thai ở các nhóm bệnh nhân nong tắc VTC thành công 43
Bảng 3.14 Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 43
Bảng 3.15 Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 44
Bảng 3.16 Tỷ lệ có thai và tiền sử nhiễm Chlamydia 44
Bảng 3.17 Tỷ lệ có thai và tình trạng vô sinh 45
Bảng 3.18 Tỷ lệ có thai và thời gian vô sinh 45
Bảng 3.19 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 46
Bảng 3.20 Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 46
Trang 14Hình 1.2 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường 9
Hình 1.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc 9
Hình 1.4 Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung 15
Hình 1.5 Nong vòi tử cung bằng catheter 17
Hình 1.6 Nong VTC bằng catheter dưới màn huỳnh quang 19
Hình 1.7 Nội soi VTC và nong tắc VTC bằng bóng 20
Hình 1.8 Nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung 22
Hình 2.1 Bộ dụng cụ mổ nội soi và giàn máy nội soi của Karl Storz 35
Hình 2.2 Các dụng cụ dùng cho soi buồng tử cung và nong VTC 35
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh nói chung và vô sinh nữ nói riêng là một vấn đề sức khỏe sinh sảngây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của nhiều cặp vợ chồng Tỉ lệ vôsinh trên thế giới khoảng từ 8%-15%, tại Việt Nam tỉ lệ vô sinh vào khoảng 7-10% [1],[2],[3] Trong đó, bệnh lý vòi tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất
và chiếm khoảng 25% - 35% những trường hợp vô sinh nữ [4]
Bệnh lý vòi tử cung gây vô sinh thường khá đa dạng, trong đó vô sinh dotắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [5],[6]
Có nhiều phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nongvòi tử cung bằng catheter, cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung hay còn gọi làphẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ tinh nhân tạo Phương pháp nong vòi tửcung bằng catheter và chụp vòi tử cung chọn lọc dưới kiểm soát của màn hìnhhuỳnh quang được bắt đầu thực hiện từ năm 1966 [5], và cho đến năm 1986 cóthêm nong vòi tử cung có chèn bóng cổ tử cung để chụp cả buồng tử cung cũngdưới màn huỳnh quang [7] Ngày nay với sự phát triển của công nghệ nội soi,nội soi vòi tử cung, soi buồng tử cung nong vòi tử cung kết hợp nội soi ổ bụng
đã giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây tắc vòi tử cung chính xác hơn, tỷ lệnong vòi thành công và tỷ lệ có thai sau nong cũng cao hơn [8],[9]
Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng là một trong nhữngphương pháp điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung đoạn gần Có thể thực hiệnphương pháp này qua mổ nội soi hoặc mổ mở ổ bụng vi phẫu thuật với kínhphóng đại hoặc phẫu thuật thông thường không dùng kính phóng đại TheoGerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành nghiên cứu tổng kết đánh giá hiệuquả điều trị của các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungdựa trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1971 đến năm 1997 đưa rakết quả: tỷ lệ có thai của phương pháp vi phẫu thuật tái tạo đoạn gần vòi tửcung, tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung thông thường không cần kính phóng đại,
Trang 16nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang, nong vòi tử cung quanội soi buồng tử cung tương ứng là 47,4%, 22,1, 28,8%, 48,9%; Tỷ lệ có thaicủa phương pháp nối vòi vi phẫu và phương pháp nong vòi tử cung qua soibuồng tử cung là khác biệt không có ý nghĩa thống kê và cao hơn hẳn so với 2phương pháp còn lại [10]
Hiện nay khi nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung người ta thườngkết hợp với nội soi ổ bụng, bởi có nhiều ưu điểm như đánh giá lại tình trạngvòi trứng: thông hay không trước khi thực hiện nong, mức độ tổn thương giúplựu chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong vòi; hỗ trợ và kiểm soátcatheter khi nong vòi, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ thànhcông của phương pháp này Theo báo cáo của Deaton và cộng sự (1990), tỷ lệ
có thai sau nong vòi tử cung khi kết hợp soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng lêntới 54,5% Còn phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung tuy tỷ lệ có thaicao nhưng yêu cầu phẫu thuật viên cần phải có kỹ thuật cao, cần được đào tạo kỹcàng, hiệu quả sau mổ phụ thuộc vào khả năng của từng phẫu thuật viên [11].Ngược lại, đối với phương nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi
ổ bụng thì lại không yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và cóthể áp dụng rộng rãi ở tất cả các phòng mổ nội soi, trong khi đó tỷ lệ có thai sau
mổ gần như tương đương với phương pháp vi phẫu tái tạo lại VTC Vậy nên,nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung hiện nay được khuyến cáo là lựu chọnđầu tiên cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung [10]
Ở Việt Nam hiện nay phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại vòi tử cung chủ yếuđang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu có con trở lại, cònphẫu thuật vi phẫu tái tạo vòi cũng như phương pháp nong vòi tử cung qua soibuồng tử cung trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung thì chưa thấy có báocáo nào
Trang 17Ở bệnh viện phụ sản trung ương mỗi năm khám tiếp nhận và phậu thuậtnội soi vô sinh cho khoảng hơn 2000 bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung.Những bệnh nhân có tắc đoạn gần vòi tử cung thường được chỉ định mổ nộisoi thăm dò hoặc chuyển làm thụ tinh nhân tạo Trước tình hình trên ở ViệtNam cũng như thấy được những lợi ích của phương pháp nong vòi tử cungqua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân có tắcđoạn gần vòi tử cung như: an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện, chi phí hợp lý,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong tắc
vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả của phương pháp nong tắc vòi tử cung qua soi
buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng ngay sau khi thực hiện.
2 Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này.
Trang 18Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
- Vòi tử cung (VTC) là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC),một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC Có hai VTC bắt đầu từmỗi bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ởsát bề mặt của buồng trứng VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và đượctreo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC Người trưởngthành, VTC dài 10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùnggiống như một chiếc kèn Trompette [12]
4 3 2 1
1.Đoạn kẽ 2 Đoạn eo 3 Đoạn bóng 4 Đoạn loa
Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung
(trích nguồn Internet)
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch lêntrên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài
Trang 19tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC Đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất,đường kính 0,1 cm [13].
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là vị
trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó khithăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc Người ta thường hay ứng dụngtriệt sản ở đoạn này để tránh gây ứ nước VTC cũng như để dự phòng nối lạiVTC dễ dàng trong tương lai Tại đây những cơn co nhịp nhàng của lớp cơ có
xu hướng lan toả về phía TC Tuy vậy sự vận chuyển qua eo VTC lại theo 2chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng trong khi noãn saukhi thụ tinh đi xuôi về buồng TC Do lòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp
cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC
sẽ bị vỡ sớm
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòngống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạothành những nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinhtrùng và trứng gặp nhau và hiện tượng thụ tinh sảy ra ở đây [14], [15]
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm Tua dài nhất là tua Richard dínhvào buồng trứng, còn gọi là dây chằng VTC – buồng trứng có tác dụng hướngnoãn được phóng ra vào VTC [12]
- Phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạngần và đoạn xa Do đặc thù bệnh lý cũng như phương pháp điều trị bệnh lý ởhai đoạn này là khác nhau Đoạn gần bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo, đoạn xabao gồm đoạn bóng và đoạn loa
Trang 20- Cấu tạo vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liênkết có mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc Khi bổ đôi VTC thấy cónhiều lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn racác tua vòi VTC [12].
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạchbuồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếpvới nhau ở mạc treo VTC Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồngtrứng Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng Thần kinh chiphối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồngtrứng [12]
- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ
và tầng vỏ ngoài
+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4 loại
tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào đáy
Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡngtrứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứngthụ tinh về buồng TC Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồiđội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một
mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoigiống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bàohình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [14],[15]
+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vòng,lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc Ở sừng TC, tầng cơ VTC liên tiếpvới tầng cơ TC [12]
+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dâychằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [12]
Trang 211.2 Sự thụ tinh và làm tổ
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinhtrùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng củaprostaglandin [15]
- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảngvài ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC [15]
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinhtrùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thểnhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh [15]
- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vàobuồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) nhờ dịch VTC;(2) sự nhu động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãnVTC ở đoạn sát với TC của progesteron [15]
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC vàthực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phânchia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào Sự di chuyển thành côngcủa trứng, tinh trùng và phôi qua VTC là điều kiện quan trọng để có thai tựnhiên VTC có vai trò quan trọng trong vận chuyển giao tử, sự thụ tinh và sựphát triển phôi giai đoạn sớm [15]
1.3 Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung
1.3.1 Nguyên nhân viêm nhiễm
- Nguyên nhân ngoài đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao vi khuẩnlao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ.Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn thương xác địnhtrên nội mạc tử cung, VTC và gây vô sinh trong 58% các trường hợp [16]
- Nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếugây tổn thương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa màthường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục [16]
Trang 22Một cuộc chuyển dạ hoặc sẩy thai, đặc biệt là nạo phá thai trong môitrường không vô khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triểngây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc vòi tử cung Nhiễm khuẩn sản khoa
là nguyên nhân ít gặp trong vô sinh do VTC Ngược lại, nhiễm khuẩn cónguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do vi khuẩn lây quađường tình dục Nhiễm khuẩn nội mạc tử cung hoặc viêm nhiễm vùng chậu,
có thể xảy ra tùy tác nhân thường lây bệnh qua tiếp xúc tình dục, một số tácnhân có thể gây viêm nhiễm vùng chậu, thường gặp là Chlammydiatrachomatis, Neisseria gonorrhae và vài chủng Mycoplasma [16]
1.3.2 Nguyên nhân không do viêm nhiễm
- Lạc nội mạc tử cung cũng là một yếu tố liên quan đến vô sinh donguyên nhân vòi tử cung được tìm thấy trong khoảng 50% các trường hợp vôsinh, là nguyên nhân chính gây hủy hoại VTC không do viêm nhiễm mà dophản ứng viêm của phúc mạc [16]
- U xơ tử cung có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn ép, nhưng rấthiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trị bằng phẫu thuật.Ngoài ra, còn do một số bất thường bẩm sinh của VTC như sự thoái hóa bẩmsinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh túi thừa bẩm sinh, VTC phụ và bệnhnhung mao không cử động [16]
- Tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật đều có nguy cơdính hậu phẫu, ngay cả đối với nội soi bóc nhân xơ, cắt buồng trứng mộtphần, sửa tư thế tử cung hoặc bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử cung [16]
1.4 Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung
Ngày nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng vòi
tử cung trên phụ nữ vô sinh
Trang 231.4.1 Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản
(hysterosalpingography - HSG)
HSG là phương pháp kinh điển nhất để khảo sát buồng tử cung vàVTC Hiện nay HSG vẫn được sử dụng rộng rãi như là một phương pháp chẩnđoán đầu tay và có nhiều lợi ích như: không cần gây mê, thực hiện nhanh Hạnchế lớn nhất của HSG là gây co thắt VTC, đặc biệt khi bơm thuốc với áp lựccao gây nên hiện tượng tắc giả trên phim Chẩn đoán dương tính giả tắc đoạngần của chụp tử cung vòi trứng có thể dao động từ 16 đến 40% [17],[18] Mộthạn chế nữa của HSG là không phát hiện được dính quanh VTC
Hình 1.2 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường
A VTC tắc đoạn xa B VTC tắc đoạn gần
Hình 1.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc
HSG có giá trị chẩn đoán tắc VTC phù hợp với nội soi ổ bụng từ 65,7 –78,9% và giá trị càng ít chính xác nếu tắc VTC đoạn xa không kèm ứ dịch vàdính [19] Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga năm 2000, cho thấy độ nhậy
Trang 24và độ đặc hiệu của HSG trong chẩn đoán tắc VTC đoạn gần là 81,48% và72,24% trong khi đoạn xa ứ dịch là 85,19% và 98,18% [20].
Năm 2008, Trịnh Hùng Dũng nghiên cứu trên 200 trường hợp vô sinhtrong đó có 52 trường hợp tắc VTC hai bên và sau đó được kiểm chứng quanội soi ổ bụng, kết quả cho thấy có 90,4% trường hợp phù hợp với nội soichẩn đoán [19]
1.4.2 Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung
Nguyên tắc của phương pháp này là khi chất tương phản được bơm qua
cổ tử cung sẽ tạo ra cửa sổ truyền âm và với mật độ phản âm khác nhau sẽcho phép quan sát tốt nhất các thành bên trong của những cấu trúc này Nhằmmục đích đánh giá tổn thương choán chỗ BTC và sự thông của VTC
Nếu VTC bình thường, dòng dịch chảy có thể được quan sát thấy, đặcbiệt là ở đoạn gần Cuối cùng, dịch đọng lại ở phần chậu thấp nhất, dấu hiệutiếp tục xảy ra trong khi bơm chất cản quang, khi đó siêu âm Doppler sẽ giúpkhẳng định sự thông của VTC
Nghiên cứu của Kodaman năm 2004 trên 1000 trường hợp cho thấy đây
là một phương pháp chọn lựa chẩn đoán tắc VTC tốt thay thế cho HSG và cóthể so sánh với nội soi ổ bụng bơm chất chỉ thị màu Mặc dù hình ảnh trênsiêu âm có thể kém hơn X quang nhưng siêu âm đường bụng có độ nhạy tới100% và độ đặc hiệu là 96% [21]
1.4.3 Nội soi vòi tử cung
Là kỹ thuật thăm khám trực tiếp lòng VTC nhằm đánh giá hình thái niêmmạc VTC hoặc những tổn thương có thể gặp như dính, polyp, hẹp, giãn, tắcnghẽn Nội soi VTC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng, qua cổ tử cung, hoặcqua cùng đồ [22], [23]
Chỉ định của phương pháp này:
- Vô sinh có chỉ định thăm khám VTC
Trang 25- Trên những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật VTC nhằm xác định chỉđịnh và tiên lượng.
- Nghi ngờ tắc VTC đoạn gần để xác định bản chất tổn thương và cóhướng tới thông lòng VTC
Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có báo cáo chính thức về thực hiện kỹthuật nội soi VTC Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương, chưa ứng dụng kỹthuật này
xơ cứng
Độ I : 2 – 5 điểm Độ III : 11 – 15 điểm
Độ II : 6 – 10 điểm Độ IV : > 15 điểm
Trang 26- Phân loại của Mage va Bruhate [24].
Giai đoạn I:
+ VTC ứ dịch thành mỏng, không xơ hóa hoặc xơ hóa ít
+ Niêm mạc còn tốt không có vùng mất niêm mạc
+ Không dính hoặc dính nhẹ, giới hạn ở đoạn bóng VTC và buồng trứng.+ Phần lớn buồng trứng được tự do
Giai đoạn II:
+ VTC ứ dịch thành dầy, niêm mạc tốt
+ Niêm mạc teo, nếp gấp giảm không nhiều, nhưng thành VTC còn mỏng.+ Nếp gấp niêm mạc kết tụ
+ Dính xơ dầy ảnh hưởng đến VTC hay buồng trứng
Giai đoạn III:
+ VTC ứ dịch thành mỏng với đoạn eo thông nhưng có nốt
+ VTC ứ dịch, thành dầy kết hợp tổn thương niêm mạc nặng, hoặcdính xơ dầy
+ Buồng trứng bị che phủ toàn bộ hay không có
Giai đoạn IV:
Khối dính VTC - buồng trứng hay u xơ, VTC ứ dịch dính với buồngtrứng bị che trong thành chậu và hoặc tổn thương đoạn eo
Trang 27416Vòi tử cung
đoạn gần
Màng mỏngDầy dính
12
25
410Vòi tử cung
đoạn xa
Màng mỏngDầy dính
15
110
415Nhẹ : 1 – 6 điểm
Trung bình : 7 –15 điểm
Nặng : > 15 điểm
- Theo Rock và cộng sự: phân loại độ nặng của bệnh lý VTC đoạn xabao gồm tổn thương VTC và phúc mạc kết hợp Tổ thương VTC – PM chiathành 3 mức độ [25]:
Mức độ nhẹ:
+ VTC không ứ dịch, hoặc ứ dịch nhẹ < 15 mm
+ Nếp gấp VTC bình thường trên HSG
+ Sự lộn của tua vòi thấy dễ dàng khi bơm thông
+ Dính quanh VTC – buồng trứng không đáng kể
Mức độ trung bình:
+ Ứ dịch VTC > 15 – 30 mm, mất nếp gấp VTC trên HSG
+ Tua vòi khó quan sát
+ Dính quanh VTC – buồng trứng không cố định và dính cùng đồ ít.Mức độ nặng:
Trang 28+ Ứ dịch VTC > 30 mm và không thấy loa vòi.
+ Dính dầy vùng chậu, hoặc cố định VTC - buồng trứng với dây chằngrộng, cơ quan vùng chậu và bít tắc cùng đồ
1.5 Điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung
1.5.1 Điều trị vô sinh do tắc đoạn xa VTC
1.5.1.1 Phục hồi chức năng loa VTC
Đó là các kỹ thuật phục hồi chức năng của loa VTC bao gồm mở thôngloa vòi, tái tạo, tách dính hoặc nong rộng loa vòi nhằm mục đích cải thiện khảnăng bắt trứng Tái tạo loa vòi đã làm tăng tỷ lệ có thai lên gấp đôi (khoảng60%) trong trường hợp bị tắc đoạn xa VTC Hơn nữa việc ứng dụng kỹ thuật
vi phẫu đã cải thiện đáng kể tỷ lệ có thai trong tử cung 59% so với phẫu thuậtthông thường là 42% [21]
1.5.1.2 Mở thông vòi tử cung
Mở thông VTC là thủ thuật tạo ra một lỗ mới qua nội soi ở VTC màđầu tận cùng bị tắc hoàn toàn gây ứ dịch VTC Mở thông VTC có thể ở đoạnloa, đoạn bóng VTC tùy theo vị trí giải phẫu của tắc
Tổng tỷ lệ có thai sau khi mở thông khoảng 30% trong đó ¼ là chửangoài tử cung Đồng thời tỷ lệ có thai lại sau mở thông khác nhau phụ thuộcvào mức độ tổn thương của VTC [21]
1.5.1.3 Cắt bỏ VTC và làm TTTON
Tắc đoạn xa do nhiễm trùng có thể dẫn đến ứ dịch VTC Khi đấy sự dò rỉdịch ứ VTC vào buồng tử cung làm ảnh hưởng xấu đến sự làm tổ, không chỉ dolàm thay đổi môi trường nội mạc tử cung mà còn làm bong phôi bào ra khỏi bềmặt niêm mạc tử cung Vậy nên việc cắt VTC ứ dịch trước khi làm TTTONđược đặt ra đối với những trường hợp ứ dịch VTC đặc biệt có kèm theo tổnthương nặng VTC Strandell thực hiện một thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
Trang 29đối chứng đánh giá vai trò của nội soi cắt VTC so với không điều trị trước khilàm TTTON Khảo sát cho thấy có tăng đáng kể tỷ lệ có thai (37%) và sinh(29%) ở nhóm cắt VTC so với nhóm không điều trị là 24% và 16% [26].
1.5.2 Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần VTC
Tắc đoạn gần vòi tử cung được định nghĩa là tắc đoạn kẽ hoặc đoạn eocủa vòi tử cung Nó chiếm khoảng 10–25% các trường hợp vô sinh do vòi tửcung [27] Viêm vòi trứng là nguyên nhân hay gặp nhất trong trường hợpnày, trong đó nhiễm chlamydia được cho là nhân tố chủ yếu gây nên tìnhtrạng tắc và viêm mạn tính cho vòi tử cung [25] Theo báo cáo của Zhang vàcộng sự (1995) thì 70,59% nguyên nhân tắc đoạn gần là do viêm vòi tử cung[28] Ngoài ra lạc nội mạc tử cung, mảnh mô vụn trong lòng ống dẫn trứng,nút nhầy, polyp vòi tử cung, viêm túi thừa vòi tử cung, xơ hóa vòi tử cung,lao vòi tử cung hay sự co thắt của vòi tử cung cũng chính là nguyên nhân[29],[18] Những bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai, hút nạo buồng tử cung,phẫu thuật vùng tiểu khung, đặt dụng cụ tử cung cũng là một trong những yếu
tố có thể gây nên vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung [28] Phương tiện đểchẩn đoán nguyên nhân một cách chính xác đấy chính là nội soi vòi tử cung.Hiện nay việc kết hợp nội soi vòi tử cung chẩn đoán và nong vòi tử cungtrong điều trị tắc đoạn gần đang được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới
Hình 1.4 Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung (trích nguồn Internet)
Trang 301.5.2.1 Chẩn đoán tắc đoạn gần vòi tử cung.
Tắc đoạn gần vòi tử cung được xác định khi trên phim chụp tử cung vòitrứng thuốc cản quang dừng lại ở đoạn kẽ hoặc đoạn eo của vòi tử cung Tuynhiên tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định lại là nội soi ổ bụng kiểm tra vòi
tử cung hoặc nội soi vòi tử cung Chẩn đoán dương tính giả tắc đoạn gần củachụp tử cung vòi trứng có thể dao động từ 16 đến 40% [17],[18];Theo TrầnThị Ngọc Hà (2014) thì tỷ lệ này là 42,7% [30]
Nội soi vòi tử cung không chỉ chẩn đoán vị tắc của vòi tử cung mà còn
có thể chẩn đoán nguyên nhân tắc, đánh giá tình trạng niêm mạc vòi tử cung
và có thể kết hợp xử trí như nong vòi tử cung trên những bệnh nhân tắc đoạngần [9] Nhưng đây là một kỹ thuật yêu cầu cao về trang thiết bị và kỹ thuậtcủa phẫu thuật viên
Nội soi ổ bụng chẩn đoán (Diagnostic laparoscopy) [31]: ngày nayđược áp dụng rộng rãi Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chẩnđoán tắc VTC vì quan sát được tổng thể vùng chậu, mức độ dính trong vùngtiểu khung, hai BT, hai VTC và độ thông của VTC khi bơm chất chỉ thị màu.Đồng thời đánh giá vị trí tắc và mức độ tổn thương của VTC
Như vậy cần kết hợp cả phim chụp tử cung vòi trứng và nội soi ổ bụngchẩn đoán để chẩn đoán chính xác tắc đoạn gần VTC
1.5.2.2 Các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần VTC.
Nong vòi tử cung
Nong vòi tử cung là kỹ thuật đưa dụng cụ nong (catheter hoặc dây dẫnmềm có bóng hơi) qua kênh cổ tử cung vào lòng vòi tử cung để thông đoạn tắchoặc chít hẹp Có thể thực hiện bằng catheter có hoặc không có nòng định hướng(guidewire), dưới màn huỳnh quang, nội soi vòi tử cung, siêu âm, hay kết hợpgiữa nong vòi tử cung qua qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng
Trang 31Nong vòi tử cung chỉ được chỉ định trên bệnh nhân tắc đoạn gần VTC
mà không có chỉ định với tắc đoạn xa Bởi vì đường kính đoạn gần VTC hẹpkhoảng 0,7 – 1,5 mm, mặt khác đoạn kẽ thì được bao quanh bởi lớp cơ tửcung còn đoạn eo được bao bao quanh bởi lớp cơ vòng rất chắc chắn, vậy nênkhi tắc đoạn gần thì lòng VTC dường như vẫn giữ nguyên đường kính hoặchẹp đi chứ không bị giãn Catheter với đường kính 1 – 1,5mm sẽ dễ dàngnong được toàn bộ VTC đoạn gần Còn ngược lại với đoạn xa của vòi tử cungvới đường kính bình thường là 8-15mm và được bao quanh bởi lớp cơ dọclỏng lẻo, vậy nên khi tắc thường bị ứ nước và giãn to Do đó nong cathetervới đường kính 1mm ở đoạn xa của VTC là không có ý nghĩa
Tuy nhiên không phải bất kỳ trường hợp tắc đoạn gần vòi tử cung nàocũng được chỉ định nong Mục đích của nong vòi tử cung là để bệnh nhân cóthể có thai được theo con đường thụ tinh tự nhiên, vậy nên nếu vòi tử cungđược đánh giá là bị tổn thương quá nặng thì nên chuyển bệnh nhân đi làm thụtinh nhân tạo để bệnh nhân sớm có cơ hội có thai hơn là để bệnh nhân phảimất thời gian chờ đợi có thai khi chúng ta chỉ định nong vòi Hoặc một sốtrường hợp khác cũng được khuyên là không nên chỉ định nòng vòi như: đangđợt viêm cấp của vòi tử cung, lao sinh dục, xơ hóa vòi tử cung vì có thể gâytai biến thủng vòi hoặc không thể nong qua đoạn tắc được [10]
Hình 1.5 Nong vòi tử cung bằng catheter
Trang 32 Nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang.
Phương pháp này bắt đầu được thực hiện từ năm 1966, tên là nong vòi
tử cung có chụp vòi tử cung chọn lọc [32] Đây là kỹ thuật chỉ chụp và nongvòi tử cung mà không chụp buồng tử cung, khi catheter được đưa từ cổ tửcung lên lỗ vòi tử cung thuốc cản qua sẽ được bơm theo catheter tạo nên áplực cao có thể đấy được những mảnh vụn trong lòng vòi tử cung ra ngoài.Đến năm 1985 thì có sử dụng thêm bóng chèn cổ tử cung để chụp buồng
tử cung cùng nong vòi tử cung bằng catheter cũng dưới kiểm soát của mànhuỳnh quang [7] Theo như báo cáo của Thurmond (2000) thì tỷ lệ nong thànhcông của phương pháp này là 93 % và tỷ lệ có thai sau nong khoảng 30%[33] Còn theo Gerard M Honore và cộng sự thì tỷ lệ nong vòi thành công là85%, tỷ lệ có thai là 30%, và 3-11% có tai biến do thủng vòi tử cung, mặc dùnhững lỗ thủng này thường là nhỏ và tự lành [10] Như vậy có thể nói đâycũng là một trong những phương pháp có hiệu quả cho những bệnh nhân tắcđoạn gần vòi tử cung Tuy nhiên có một số nhược điểm gặp phải ở phươngpháp này như: bệnh nhân bị phơi nhiễm tia X, thuốc cản quang thường haygây co thắt vòi tử cung nên có thể gây chẩn đoán dương tính giả từ đó khóthực hiện nong vòi thành công, không thể sử dụng đối với bệnh nhân có dịứng với thuốc cản quang [29], và không đánh giá được mức độ tổn thươngcủa VTC
Trang 33
CA: Nong vòi tử cung có chèn bóng lỗ trong cổ tử cung
B, C: Hình ảnh nong VTC dưới màn huỳnh quang
Hình 1.6 Nong VTC bằng catheter dưới màn huỳnh quang.
Nội soi vòi tử cung chẩn đoán và điều trị
Sử dụng catheter đồng trục với camera, đầu dẫn của catheter là đầucamera để đưa qua cổ tử cung và vào lòng vòi tử cung Bao quanh dây dẫn(catheter) có thể có hoặc không có bóng hơi, sẽ được bơm lên bằng dịch hoặckhí khi cần nong vòi tử cung Khi đưa đầu dây dẫn vào lòng vòi tử cung sẽđánh giá được tình trạng niêm mạc vòi, kích thước lòng vòi có bị chit hẹpkhông và nguyên nhân gây tắc vòi như: viêm dính lòng vòi, mảng mô,
Trang 34polyp…, từ đó thực hiện nong giải phóng lòng vòi tử cung Phương pháp này
có thể được kiểm soát dưới soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng Theo YudaiTanaka (2011) khi tiến hành nghiên cứu trên 345 bệnh nhân vô sinh do tắcđoạn gần vòi tử cung có sử dụng phương pháp nội soi vòi trứng kết hợp nongvòi tử cung bằng bóng thì có tỷ lệ nong thành công là 81,6%, tỷ lệ có thai trên
20 tuần sau nong là 29,9%, sảy thai là 19,8%, chửa ngoài tử cung 4,4% [34]
Có thể nói đây cũng là phương pháp có nhiều lợi điểm: vừa chẩn đoán nguyênnhân vừa điều trị, tránh phơi nhiễm tia X so với phương pháp nong vòi tửcung dưới màn huỳnh quang và tỷ lệ thành công và có thai sau nong khá cao.Tuy nhiên lại yêu cầu cao về mặt kỹ thuật của phẫu thuật viên và trang thiết bịhiện đại Vậy nên sẽ khó khăn khi áp dụng rộng rãi tại Việt Nam
A Hình ảnh lỗ VTC qua soi buồng tử cung
B Hình ảnh đoạn tắc VTC qua nội soi VTC
C HÌnh ảnh lòng VTC sau khi nong bóng thành công
Hình 1.7 Nội soi VTC và nong tắc VTC bằng bóng
Nong vòi tử cung bằng catheter dưới hướng dẫn của siêu âm
Phương pháp này về mặt kỹ thuật là giống phương pháp nong vòi tửcung dưới kiểm soát của màn huỳnh quang, nhưng có khác là được kiểm soát
Trang 35bởi siêu âm Doppler Cũng sẽ sử dụng bóng chèn cổ tử cung để giữ dịch trongbuồng tử cung khi bơm vào Với định hướng của dòng chảy dịch vào vòi tửcung trên siêu âm Doppler catheter sẽ được đưa vào lỗ vòi tử cung để thôngtắc Theo Stern và cộng sự (1993) phương pháp này có tỷ lệ nong vòi thànhcông là 96% và tỷ lệ có thai trong buồng tử cung sau 1 năm lên tới 38% [35].Đầu năm 2016 Emaduldin Mostafa Seyam báo cáo nghiên cứu so sánh hiệuquả của hai phương pháp nong vòi tử cung qua siêu âm và nong vòi tử cungqua soi buồng tử cung trên 2 nhóm bệnh nhân cho kết quả nhóm nong vòi tửcung qua siêu âm: nong thành công 70%, tỷ lệ có thai trong buồng tử cungsau 1 năm là 25,9%; nhóm nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung có tỷ lệnong thành công là 75%, tỷ lệ có thai trong buồng tử cung sau 1 năm là26,3%; sự khác biệt về tỷ lệ nong thành công và tỷ lệ có thai sau 1 năm làkhông có ý nghĩa thống kê (p>0,05)[36]
Nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng.
Là phương pháp sử dụng ống soi cứng soi buồng tử cung có tích hợpthêm đường dẫn cho nòng định hướng và catheter Khi cho ống soi vào buồng
tử cung cùng bơm dịch đẳng trương chúng ta sẽ quan sát thấy toàn bộ buồng
tử cung và lỗ vòi tử cung Từ đây sẽ đưa catheter qua lỗ vòi tử cung vàotrong lòng vòi để thông tắc Có thể sử dụng nòng định hướng (guidewire)hoặc không tùy theo từng loại ống soi