NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP NONG vòi tử CUNG BẰNG CATHETER QUA SOI BUỒNG tử CUNG kết hợp với nội SOI ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHÂN vô SINH DO tắc đoạn gần vòi tử CUNG

Có ba phương pháp hiện nay thế giới đang áp dụng để điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung: Thứ nhất, là phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung, tức là cắt đoạn

NGUYỄN BÁ THIẾT

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P NONG VßI Tö CUNG b»NG CATHETER QUA SOI BUåNG Tö CUNG KÕT HîP VíI NéI SOI æ BôNG TR£N BÖNH NH¢N V¤ SINH

DO T¾C §O¹N GÇN VßI Tö CUNG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2016

PHẦN I BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên thí sinh : Nguyễn Bá Thiết

Cơ quan công tác : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Chuyên ngành dự tuyển : Sản phụ khoa Mã số: 62720131

1 Lý do lựa chọn đề tài

Bệnh lý vòi tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng25% - 35% những trường hợp vô sinh nữ [4],[5],[6] Tại Việt nam theo một sốnghiên cứu gần đây tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung từ 43 – 59% [7],[8] Trong đó,

vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [9],[10]

Có ba phương pháp hiện nay thế giới đang áp dụng để điều trị vô sinh

do tắc đoạn gần vòi tử cung:

Thứ nhất, là phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung, tức

là cắt đoạn tắc và nối lại vòi tử cung và thường được thực hiện bằng vi phẫuthuật hoặc qua nội soi ổ bụng Một số đặc điểm của phương pháp này là:

- Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật khoảng 47,4% [14]

- Là kỹ thuật yêu cầu phẫu thuật viên phải được đào tạo kỹ càng

- Kết quả sau mổ phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của từng phẫu thuật viên

- Ở Việt Nam: Hiện nay chủ yếu được áp dụng trên bệnh nhân đã triệtsản và có nhu cầu có con trở lại Chưa có báo cáo nào thấy áp dụngphương pháp này trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung

Thứ hai, là phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm Một số đặc điểmcủa phương pháp:

- Giá thành cao

- Ở Việt Nam: Do mặt bằng về kinh tế chưa cao nên còn nhiều bệnhnhân vô sinh do vòi tử cung vẫn chưa tiếp cận được kỹ thuật này

Thứ ba, là phương pháp nong vòi tử cung Có nhiều kỹ thuật để nong vòi

tử cung như nong vòi tử cung bằng catheter dưới kiểm soát của màn huỳnhquang, dưới siêu âm Hiện nay với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, đã có nộisoi vòi tử cung có thể kết hợp vừa chẩn đoán nguyên nhân gây tắc vòi tử cungvừa can thiệp điều trị Tuy nhiên kỹ thuật này yêu cầu cao về trang thiết bị và kỹnăng của phẫu thuật viên, ở Việt Nam chưa áp dụng kỹ thuật này

Nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi

ổ bụng là phương pháp đang được sử dụng phổ biến hiện nay bởi nhiều ưu điểm:

- Tỷ lệ có thai trong 1 năm sau phẫu thuật khoảng 48,9% [14]

- Đánh giá được mức độ tổn thương, độ dính của vòi tử cung từ đấy đưa

ra quyết định lựa chọn có nên nong hay phải chuyển làm thụ tinh trongống nghiệm

- Can thiệp gỡ dính phần phụ, tiểu khung giúp tăng khả năng có thai

- Có kiểm soát của nội soi ổ bụng nên sẽ ít xảy ra những tai biến nhưthủng vòi tử cung, chảy máu, viêm phúc mạc sau nong…

- Chi phí phù hợp với nhiều đối tượng bệnh nhân

- Không yêu cầu cao về mặt kỹ năng đối với phẫu thuật viên, có thể ápdụng rộng rãi và thực hiện được ở bất kỳ phòng mổ nội soi phụ khoa nào

- Tại Việt nam chưa thấy báo cáo nào về việc áp dụng kỹ thuật này.Như vậy, so với hai phương pháp còn lại phương pháp nong vòi tửcung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng có nhiềulợi điểm phù hợp cho nhiều bệnh nhân được tiếp cận, cũng như có thể áp

thêm một lựa chọn hiệu quả hay cơ hội cho những bệnh nhân vô sinh do tắcđoạn gần VTC, đặc biệt đối với những bệnh nhân ít có điều kiện kinh tế đểlàm thụ tinh trong ống nghiệm, vậy nên em đã lựa chọn đề tài nghiên cứu này.

2 Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh

Mục tiêu và mong muốn chung của em là trước hết nâng cao trình độchuyên môn, có điều kiện được học tập rèn luyện trong môi trường yêu cầucao, khắt khe; từ đó trưởng thành về mọi mặt, có thể phát huy được năng lựccủa bản thân, góp một phần nhỏ bé phối hợp cùng các thầy cô và đồng nghiệp

để có thể giải quyết trước mắt là đề tài mình theo đuổi, sâu xa hơn là có thểtiếp thu được ngày càng nhiều các tiến bộ trong chuyên ngành y để ngày càngnâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc, điều trị bệnh nhân

3 Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo

Em đăng ký dự thi nghiên cứu sinh tại trường Đại học Y Hà Nội bởi vìtrường Đại học Y Hà Nội là trường đại học y danh tiếng và lâu đời nhất ởViệt Nam với nhiều thầy, cô là những nhà khoa học nổi tiếng, có nhiều kinhnghiệm trong giảng dạy và nghiên cứu Hơn nữa trường Đại học Y Hà Nội córất nhiều các cơ sở đào tạo thực hành lâm sàng tại các bệnh viện lớn ở HàNội, nơi có thể giúp em học thêm các kiến thức về lâm sàng để nghiên cứu vàthực hiện đề tài được tốt hơn Hàng năm có nhiều nghiên cứu sinh đã tốtnghiệp tại trường Đại học Y Hà Nội và các đề tài nghiên cứu của họ đã đượcứng dụng rất nhiều trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc,điều trị bệnh nhân

Em đã từng là sinh viên, sau đó trở thành bác sỹ nội trú Sản phụ khoatại trường Đại học Y Hà Nội và hiện nay đang công tác tai Bệnh viện Phụ SảnTrung ương Em được như ngày hôm nay là nhờ công ơn của các thầy cô ở

sinh tại trường Đại học Y Hà Nội.

4 Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn

Tìm hiểu và cập nhật về các kỹ thuật nong tắc vòi tử cung thông quacác tài liệu, sách báo trong và ngoài nước, qua mạng internet, qua các cơ hộiđược học tập, hội thảo, trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia về lĩnh vựcnày cả ở trong và ngoài nước Hiện tại trên thế giới đang có nhiều nghiên cứu

về các phương pháp nong tắc vòi tử cung đoạn gần, đặc biệt là nong vòi tửcung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng Việc cập nhật cácnghiên cứu sẽ giúp em rút được kinh nghiệm cho bản thân để đạt tới kết quảcao nhất Các trang thiết bị cần thiết phục vụ cho nghiên cứu và điều trị bệnhnhân đã có kế hoạch nhập về Việc lựa chọn, loại trừ bệnh nhân đúng tiêuchuẩn nghiên cứu cũng như đảm bảo lợi ích của bệnh nhân, tuân thủ đạo đứcnghiên cứu cần được ưu tiên hàng đầu

5 Kinh nghiệm về nghiên cứu, về thực tế

Bản thân em sau khi tốt nghiệp đại học Y Hà Nội, em học tiếp chươngtrình bác sỹ Nôi trú bệnh viện và làm luận văn tốt nghiệp là “Nghiên cứu giátrị tiên lượng tình trạng thai của một số thăm dò trên bệnh nhân tiền sản giậttại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” Qua nghiên cứu bước đầu này giúp cho

em các kinh nghiệm về các bước chuẩn bị, tiến hành một nghiên cứu khoahọc Sau đó, khi được công tác tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, em có điềukiện được tiếp xúc với rất nhiều loại bệnh tật khác nhau trong chuyên ngànhSản phụ khoa Mỗi năm từ năm 2012 đến nay em đều có những công trìnhnghiên cứu được báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp, hội nghịMekong Sante hoặc được đăng trên các tạp chí sản phụ khoa, tạp chí y họcthực hành Trong quá trình làm việc tại bệnh viện, em được khám, chẩn đoán

giải pháp can thiệp khác ngoài chuyển làm thụ tinh nhân tạo, trong khi đó córất nhiều trường hợp tắc đoạn gần vòi tử cung mà có vòi tử cung chưa bị tổnthương, loa vòi còn tốt, toàn bộ vòi còn mềm mại, tức là cơ hội có thai tựnhiên sẽ rất cao nếu lòng vòi tử cung được giải phóng Từ đây ý tưởng vềphương pháp nong tắc vòi tử cung qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân cótắc đoạn gần vòi từ cung được hình thành Qua tìm hiểu các nghiên cứu củanước ngoài em nhận thấy kỹ thuật nong tắc vòi tử cung đã được thế giới triểnkhai từ những năm 70 của thế kỷ 20 và cho đến nay với sự phát triển của kỹthuật nội soi thì phương pháp này đang được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nướctrên thế giới và rất hiệu quả.

6 Dự kiến các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh

Sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh, em dự định nghiên cứu tiếp về nộisoi vòi tử cung chẩn đoán và can thiệp

7 Đề xuất người hướng dẫn

GS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, Trưởng bộ môn PhụSản trường Đại học Y Hà nội, Giám đốc trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh việnPhụ Sản Trung ương, Giám đốc Bệnh viện Việt Đức

TS Vũ Văn Du, Trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu kiêm trưởng phòngQuản lý Chất lượng bệnh viện - Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phó chủnhiệm bộ môn phụ sản – Khoa Y – Đại học Quốc gia Hà Nội

BTC : Buồng tử cung

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

HSG : Hysterosalpingography

TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 4

1.2 Sự thụ tinh và làm tổ 6

1.3 Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung 7

1.3.1 Nguyên nhân viêm nhiễm 7

1.3.2 Nguyên nhân không do viêm nhiễm 8

1.4 Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung 8

1.4.1 Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung 8

1.4.2 Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung 10

1.4.3 Nội soi vòi tử cung 10

1.4.4 Nội soi ổ bụng 11

1.5 Điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung 13

1.5.1 Điều trị vô sinh do tắc đoạn xa vòi tử cung 13

1.5.2 Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp chọn mẫu 25

2.5 Các biến số nghiên cứu 26

2.5.1 Các yếu tố nghiên cứu 26

2.5.2 Các yếu tố đánh giá kết quả 29

2.6 Các yếu tố nghiên cứu chính 30

2.7 Các khái niệm, tiêu chuẩn đo lường và đánh giá kết quả 31

2.7.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 31

hợp nội soi ổ bụng 35

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 39

2.8.1 Mô tả 39

2.8.2 Phân tích 41

2.9 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 41

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung 42

3.1.1 Phân bố tuổi bệnh nhân và tình trạng vô sinh 42

3.1.2 Trình độ học vấn 42

3.1.3 Nơi ở 43

3.1.4 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 43

3.1.5 Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp buồng tử cung 44

3.1.6 Liên quan giữa mức độ dính vòi tử cung với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 44

3.1.7 Các tổn thương khác trong tiểu khung 45

3.2 Kết quả của của phương pháp nong tắc vòi tử cung ngay sau khi thực hiện 45

3.2.1 Tỷ lệ nong tắc vòi tử cung thành công 45

3.2.2 Liên quan giữa tỷ lệ nong tắc vòi tử cung thành công và mức độ dính của vòi tử cung 46

3.2.3 Liên qua giữa tỷ lệ nong tắc thành công và vị trí tắc của vòi tử cung.46 3.3 Kết quả có thai sau thực hiện phương pháp nong tắc vòi tử cung 46

3.3.1 Tỷ lệ có thai chung 46

3.3.2 Thời gian có thai sau phẫu thuật 47

3.3.5 Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 48

3.3.6 Tỷ lệ có thai và tiền sử nhiễm Chlamydia 49

3.3.7 Tỷ lệ có thai và tình trạng vô sinh 49

3.3.8 Tỷ lệ có thai và thời gian vô sinh 50

3.3.9 Tỷ lệ có thai và mức độ dính vòi tử cung 50

3.3.10 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 51

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52

4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng vô sinh tắc đoạn gần vòi tử cung 52

4.2 Bàn về kết quả của phương pháp nong vòi tử cung ngay sau khi phẫu thuật 52

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54

DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

cộng sự năm 1986 11

Bảng 1.2 Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự năm 1986 12

Bảng 3.1 Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Trình độ học vấn 42

Bảng 3.3 Nơi ở của bệnh nhân 43

Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan trong tiền sử 43

Bảng 3.5 Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật hoặc can thiệp buồng tử cung 44

Bảng 3.6 Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 44

Bảng 3.7 Các tổn thương khác trong tiểu khung 45

Bảng 3.8 Tỷ lệ nong tắc VTC thành công 45

Bảng 3.9 Tỷ lệ nong tắc VTC thành công và mức độ dính của VTC 46

Bảng 3.10 Tỷ lệ nong tắc thành công và vị trí tắc của VTC 46

Bảng 3.11 Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 46

Bảng 3.12 Thời gian có thai sau phẫu thuật 47

Bảng 3.13 Tỷ lệ có thai ở các nhóm bệnh nhân nong tắc VTC thành công 47

Bảng 3.14 Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 48

Bảng 3.15 Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 48

Bảng 3.16 Tỷ lệ có thai và tiền sử nhiễm Chlamydia 49

Bảng 3.17 Tỷ lệ có thai và tình trạng vô sinh 49

Bảng 3.18 Tỷ lệ có thai và thời gian vô sinh 50

Bảng 3.19 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 50

Bảng 3.20 Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 51

Hình 1.2 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường 9

Hình 1.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc 9

Hình 1.4 Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung 15

Hình 1.5 Nong vòi tử cung bằng catheter 17

Hình 1.6 Nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang 18

Hình 1.7 Nội soi vòi tử cung và nong tắc vòi tử cung bằng bóng 19

Hình 1.8 Hình ảnh mô phỏng nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung 20

Hình 2.1 Bộ dụng cụ mổ nội soi và giàn máy nội soi của Karl Storz 33

Hình 2.2 Bộ dụng cụ nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung 33

Hình 2.3 Hình ảnh quy trình nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung dưới kiểm soát của nội soi ổ bụng 39

tử cung chiếm tới 58,6% [8]

Bệnh lý vòi tử cung gây vô sinh thường khá đa dạng, trong đó vô sinh dotắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [9],[10]

Có ba phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nong vòi tửcung bằng catheter, phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung và thụ tinh trong ốngnghiệm Phương pháp nong vòi tử cung bằng catheter và chụp vòi tử cung chọnlọc dưới kiểm soát của màn hình huỳnh quang được bắt đầu thực hiện từ năm

1966 [9], và cho đến năm 1986 có thêm nong vòi tử cung có chèn bóng cổ tửcung để chụp cả buồng tử cung cũng dưới màn huỳnh quang [11] Ngày nay với

sự phát triển của kỹ thuật nội soi, người ta có thể thực hiện nong tắc vòi tử cungqua nội soi vòi tử cung, qua soi buồng tử cung kết hợp với sự kiểm soát của nộisoi ổ bụng đã giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây tắc đoạn gần cũng nhưđánh giá tình trạng tổn thương vòi tử cung chính xác hơn, tỷ lệ nong vòi thànhcông và tỷ lệ có thai sau nong cũng cao hơn [12],[13]

Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng là một trong nhữngphương pháp điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung đoạn gần Có thể thực hiệnphương pháp này qua mổ nội soi hoặc mổ mở vi phẫu thuật cắt đoạn tắc vànối lại vòi tử cung với kính phóng đại hoặc phẫu thuật thông thường khôngdùng kính phóng đại Theo Gerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành nghiên

cứu tổng kết đánh giá hiệu quả điều trị của các phương pháp điều trị vô sinh

do tắc đoạn gần vòi tử cung dựa trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu từnăm 1971 đến năm 1997 đưa ra kết quả: tỷ lệ có thai của phương pháp viphẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung, tái tạo lại đoạn gần vòi tử cungthông thường không cần kính phóng đại, nong vòi tử cung bằng catheter dướimàn huỳnh quang, nong vòi tử cung qua nội soi buồng tử cung dưới kiểm soátcủa nội soi ổ bụng hoặc màn huỳnh quang tương ứng là 47,4%, 22,1, 28,8%,48,9%; Tỷ lệ có thai của phương pháp vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung

và phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung là khác biệt không có ýnghĩa thống kê và cao hơn hẳn so với 2 phương pháp còn lại [14]

Hiện nay nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổbụng đang dược áp dụng rộng rãi, bởi có nhiều ưu điểm như đánh giá lại tìnhtrạng vòi tử cung: thông hay không trước khi thực hiện nong, mức độ tổn thươnggiúp lựu chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong vòi; hỗ trợ và kiểm soátcatheter khi nong vòi, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ thành côngcủa phương pháp này Theo báo cáo của Deaton và cộng sự (1990), tỷ lệ có thaisau nong vòi tử cung khi kết hợp soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng lên tới54,5% Còn phương pháp vi phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung tuy tỷ lệ có thaicao nhưng yêu cầu phẫu thuật viên cần phải có kỹ thuật cao, cần được đào tạo kỹcàng, hiệu quả sau mổ phụ thuộc vào kỹ năng của từng phẫu thuật viên [15].Ngược lại, đối với phương nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nộisoi ổ bụng thì lại không yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và

có thể dễ dàng áp dụng rộng rãi ở tất cả các phòng mổ nội soi, trong khi đó tỷ lệ

có thai sau mổ gần như tương đương với phương pháp vi phẫu tái tạo lại VTC.Vậy nên, nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung hiện nay được khuyến cáo làlựu chọn đầu tiên cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung[14]

Ở Việt Nam hiện nay vi phẫu tái tạo lại vòi tử cung đang áp dụng trênnhững bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu có con trở lại, còn phẫu thuật viphẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung cũng như phương pháp nong vòi tửcung qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân tắc đoạn gần vòi tử cung thìchưa thấy có báo cáo nào [16],[17]

Thụ tinh trong ống nghiệm cũng là một trong những phương pháp hiệuquả cho bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung Tỷ lệ thành công khoảng 25-30%trên mỗi chu kỳ [18],[19] và khoảng 70% cho 4 chu kỳ liên tiếp [20] Tuynhiên giá thành lại cao Ở Việt Nam do mặt bằng về kinh tế chưa cao nên cònnhiều bệnh nhân vô sinh do vòi tử cung vẫn chưa tiếp cận được kỹ thuật này.Trước tình hình trên ở Việt Nam cũng như thấy được những lợi íchcủa phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nộisoi ổ bụng trên những bệnh nhân có tắc đoạn gần vòi tử cung như: an toàn,hiệu quả, dễ thực hiện, chi phí hợp lý [15],[21], chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả của phương pháp nong tắc vòi tử cung bằng catheter

qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật.

2 Xác định tỷ lệ có thai và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau

phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

- Vòi tử cung (VTC) là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC),một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung (BTC) Có haiVTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mởthông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng VTC nằm giữa hai lá của dâychằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treoVTC Người trưởng thành, VTC dài 10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi todần về phía tận cùng giống như một chiếc kèn Trompette [22]

4 3 2 1

1 Đoạn kẽ VTC 2 Đoạn eo VTC 3 Đoạn bóng VTC

4 Đoạn loa VTC 5 Buồng trứng 6 Tử cung

Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung

(Trích nguồn internet: https://en.wikipedia.org/wiki/Ostium_of_uterine_tube)

- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch lêntrên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoàitiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC Đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất,

đường kính 0,1 cm [23].

+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là vị

trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó khithăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc Người ta thường hay ứng dụngtriệt sản ở đoạn này để tránh gây ứ nước VTC cũng như để dự phòng nối lạiVTC dễ dàng trong tương lai Tại đây những cơn co nhịp nhàng của lớp cơ có

xu hướng lan toả về phía TC Tuy vậy sự vận chuyển qua eo VTC lại theo 2chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng trong khi noãn saukhi thụ tinh đi xuôi về buồng TC Do lòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp

cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC

sẽ bị vỡ sớm

+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi

từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòngống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạothành những nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinhtrùng và trứng gặp nhau và hiện tượng thụ tinh sảy ra ở đây [24],[25]

+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có

khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm Tua dài nhất là tua Richard dínhvào buồng trứng, còn gọi là dây chằng VTC – buồng trứng có tác dụng hướngnoãn được phóng ra vào VTC [22]

- Phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạngần và đoạn xa Do đặc thù bệnh lý cũng như phương pháp điều trị bệnh lý ởhai đoạn này là khác nhau Đoạn gần bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo, đoạn xabao gồm đoạn bóng và đoạn loa

- Cấu tạo vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liênkết có mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc Khi bổ đôi VTC thấy cónhiều lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn racác tua vòi VTC [22]

- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạchbuồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nốitiếp với nhau ở mạc treo VTC Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch củabuồng trứng Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng Thầnkinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh độngmạch buồng trứng [22].

- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ

và tầng vỏ ngoài

+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4 loại

tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào đáy

Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡngtrứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứngthụ tinh về buồng TC Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồiđội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một

mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoigiống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bàohình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [24],[25]

+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vòng,lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc Ở sừng TC, tầng cơ VTC liên tiếpvới tầng cơ TC [22]

+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dâychằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [22]

1.2 Sự thụ tinh và làm tổ

- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinhtrùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng củaprostaglandin [25]

- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng vàingàn tinh trùng di chuyển đến được VTC [25]

- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinhtrùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thểnhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh [25].

- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vàobuồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) nhờ dịch VTC;(2) sự nhu động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãnVTC ở đoạn sát với TC của progesteron [25]

- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC vàthực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phânchia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào Sự di chuyển thành côngcủa trứng, tinh trùng và phôi qua VTC là điều kiện quan trọng để có thai tựnhiên VTC có vai trò quan trọng trong vận chuyển giao tử, sự thụ tinh và sựphát triển phôi giai đoạn sớm [25]

1.3 Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung

1.3.1 Nguyên nhân viêm nhiễm

- Nguyên nhân ngoài đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao Vi khuẩnlao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ.Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn thương xác địnhtrên nội mạc tử cung và VTC [26]

- Nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếugây tổn thương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa màthường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục [26]

Một cuộc chuyển dạ hoặc sẩy thai, đặc biệt là nạo phá thai trong môitrường không vô khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triểngây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc vòi tử cung Nhiễm khuẩn sản khoa

là nguyên nhân ít gặp trong vô sinh do VTC Ngược lại, nhiễm khuẩn cónguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do vi khuẩn lây quađường tình dục Nhiễm khuẩn nội mạc tử cung hoặc viêm nhiễm vùng chậu,

có thể xảy ra tùy tác nhân thường lây bệnh qua tiếp xúc tình dục, một số tác

nhân có thể gây viêm nhiễm vùng chậu, thường gặp là Chlammydiatrachomatis, Neisseria gonorrhae và vài chủng Mycoplasma [26].

1.3.2 Nguyên nhân không do viêm nhiễm

Lạc nội mạc tử cung cũng là một yếu tố liên quan đến vô sinh donguyên nhân vòi tử cung được tìm thấy trong khoảng 50% các trường hợp vôsinh, là nguyên nhân chính gây hủy hoại VTC không do viêm nhiễm mà dophản ứng viêm của phúc mạc [26]

U xơ tử cung có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn ép, nhưng rấthiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trị bằng phẫu thuật.Ngoài ra, còn do một số bất thường bẩm sinh của VTC như sự thoái hóa bẩmsinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh túi thừa bẩm sinh, VTC phụ và bệnhnhung mao không cử động [26]

Tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật đều có nguy cơdính hậu phẫu, như phẫu thuật bóc nhân xơ, bóc u buồng trứng, bảo tồn VTCtrong chửa ngoài tử cung [26] Những can thiệp phẫu thuật ổ bụng khác như:viêm ruột thừa, tắc ruột…

1.4 Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung

Ngày nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng vòi tửcung trên phụ nữ vô sinh

1.4.1 Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung

Chụp cản quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản quang(hysterosalpingography - HSG) là phương pháp kinh điển nhất để khảo sátbuồng tử cung và VTC Hiện nay HSG vẫn được sử dụng rộng rãi như là mộtphương pháp chẩn đoán đầu tay và có nhiều lợi ích như: không cần gây mê, thựchiện nhanh Hạn chế lớn nhất của HSG là gây co thắt VTC, đặc biệt khi bơmthuốc với áp lực cao gây nên hiện tượng tắc giả trên phim Chẩn đoán dươngtính giả tắc đoạn gần của chụp tử cung vòi trứng có thể dao động từ 16 đến 40%[27],[28] Một hạn chế nữa của HSG là không phát hiện được dính quanh VTC

Hình 1.2 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường

A VTC tắc đoạn xa B VTC tắc đoạn gần

Hình 1.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc

(trích nguồn internet:

https://ewww.mireproductivemedicine.com/blocked-fallopian-tubes-heres-can-help/)HSG có giá trị chẩn đoán tắc VTC phù hợp với nội soi ổ bụng từ 65,7 –78,9% và giá trị càng ít chính xác nếu tắc VTC đoạn xa không kèm ứ dịch vàdính [29] Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga năm 2000, cho thấy độ nhậy

và độ đặc hiệu của HSG trong chẩn đoán tắc VTC đoạn gần là 81,48% và72,24% trong khi đoạn xa ứ dịch là 85,19% và 98,18% [30]

Năm 2008, Trịnh Hùng Dũng nghiên cứu trên 200 trường hợp vô sinhtrong đó có 52 trường hợp tắc VTC hai bên và sau đó được kiểm chứng quanội soi ổ bụng, kết quả cho thấy có 90,4% trường hợp phù hợp với nội soichẩn đoán [29]

1.4.2 Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung

Nguyên tắc của phương pháp này là khi chất tương phản được bơm qua

cổ tử cung sẽ tạo ra cửa sổ truyền âm và với mật độ phản âm khác nhau sẽcho phép quan sát tốt nhất các thành phần bên trong của những cấu trúc này.Nhằm mục đích đánh giá tổn thương choán chỗ BTC và sự thông của VTC.Nếu VTC bình thường, dòng dịch chảy có thể được quan sát thấy, đặcbiệt là ở đoạn gần Cuối cùng, dịch đọng lại ở phần chậu thấp nhất Siêu âmDoppler sẽ giúp khẳng định sự thông của VTC

Nghiên cứu của Kodaman năm 2004 trên 1000 trường hợp cho thấy đây

là một phương pháp chọn lựa chẩn đoán tắc VTC tốt thay thế cho HSG và cóthể so sánh với nội soi ổ bụng bơm chất chỉ thị màu Mặc dù hình ảnh trênsiêu âm có thể kém hơn X quang nhưng siêu âm đường bụng có độ nhạy tới100% và độ đặc hiệu là 96% [31]

1.4.3 Nội soi vòi tử cung

Là kỹ thuật thăm khám trực tiếp lòng VTC nhằm đánh giá hình thái niêmmạc VTC hoặc những tổn thương có thể gặp như dính, polyp, hẹp, giãn, tắcnghẽn Nội soi VTC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoặc qua cổ tử cung[32],[33]

Chỉ định của phương pháp này:

- Vô sinh có chỉ định thăm khám VTC

- Trên những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật VTC nhằm xác định chỉđịnh và tiên lượng

- Nghi ngờ tắc VTC đoạn gần để xác định bản chất tổn thương và cóhướng tới thông lòng VTC

Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có báo cáo chính thức về thực hiện kỹthuật nội soi VTC Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương, chưa ứng dụng kỹthuật này

1.4.4 Nội soi ổ bụng

Hiện nay nội soi ổ bụng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giáVTC Đồng thời nội soi ổ bụng cũng có những lợi thế mà các phương phápkhác không có được đó là quan sát được hình ảnh thật sự về cấu trúc giải phẫucủa cơ quan sinh dục, phát hiện tổn thương và khi cần có thể can thiệp giảiquyết các bệnh lý vùng chậu

1.4.4.1 Đánh giá tổn thương vòi tử cung

- Tổn thương VTC được đánh giá trực tiếp qua nội soi ổ bụng và có thểkết hợp thêm với HSG hoặc nội soi VTC

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage, Bruhat

Độ I : 2 – 5 điểm Độ III : 11 – 15 điểm

Độ II : 6 – 10 điểm Độ IV : > 15 điểm

- Phân loại của Mage va Bruhate [34]

Giai đoạn I:

+ VTC ứ dịch thành mỏng, không xơ hóa hoặc xơ hóa ít

+ Niêm mạc còn tốt không có vùng mất niêm mạc

+ Không dính hoặc dính nhẹ, giới hạn ở đoạn bóng VTC và buồng trứng.+ Phần lớn buồng trứng được tự do

Giai đoạn II:

+ VTC ứ dịch thành dầy, niêm mạc tốt

+ Niêm mạc teo, nếp gấp giảm không nhiều, nhưng thành VTC còn mỏng.+ Nếp gấp niêm mạc kết tụ

+ Dính xơ dầy ảnh hưởng đến VTC hay buồng trứng.

Giai đoạn III:

+ VTC ứ dịch thành mỏng với đoạn eo thông nhưng có nốt

+ VTC ứ dịch, thành dầy kết hợp tổn thương niêm mạc nặng, hoặcdính xơ dầy

+ Buồng trứng bị che phủ toàn bộ hay không có

Giai đoạn IV:

Khối dính VTC - buồng trứng hay u xơ, VTC ứ dịch dính với buồngtrứng bị che trong thành chậu và hoặc tổn thương đoạn eo

28

416Vòi tử cung

đoạn gần

Màng mỏngDầy dính

12

25

410Vòi tử cung

đoạn xa

Màng mỏngDầy dính

15

110

415Nhẹ : 1 – 6 điểm

Trung bình : 7 –15 điểm

Nặng : > 15 điểm

- Theo Rock và cộng sự: phân loại độ nặng của bệnh lý VTC đoạn xabao gồm tổn thương VTC và phúc mạc kết hợp Tổn thương VTC và phúcmạc chia thành 3 mức độ [35]:

Mức độ nhẹ:

+ VTC không ứ dịch, hoặc ứ dịch nhẹ < 15 mm

+ Nếp gấp VTC bình thường trên HSG

+ Sự lộn của tua vòi thấy dễ dàng khi bơm thông

+ Dính quanh VTC – buồng trứng không đáng kể

Mức độ trung bình:

+ Ứ dịch VTC > 15 – 30 mm, mất nếp gấp VTC trên HSG

+ Tua vòi khó quan sát

+ Dính quanh VTC – buồng trứng không cố định và dính cùng đồ ít.Mức độ nặng:

+ Ứ dịch VTC > 30 mm và không thấy loa vòi

+ Dính dầy vùng chậu, hoặc cố định VTC - buồng trứng với dây chằngrộng, cơ quan vùng chậu và bít tắc cùng đồ

1.5 Điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung

1.5.1 Điều trị vô sinh do tắc đoạn xa vòi tử cung

1.5.1.1 Phục hồi chức năng loa vòi tử cung

Đó là các kỹ thuật phục hồi chức năng của loa VTC bao gồm mở thôngloa vòi, tái tạo, tách dính hoặc nong rộng loa vòi nhằm mục đích cải thiện khảnăng bắt trứng Tái tạo loa vòi đã làm tăng tỷ lệ có thai lên gấp đôi (khoảng60%) trong trường hợp bị tắc đoạn xa VTC Hơn nữa việc ứng dụng kỹ thuật

vi phẫu đã cải thiện đáng kể tỷ lệ có thai trong tử cung 59% so với phẫu thuậtthông thường là 42% [31]

1.5.1.2 Mở thông vòi tử cung

Mở thông VTC là thủ thuật tạo ra một lỗ mới qua nội soi ở VTC mà đầutận cùng bị tắc hoàn toàn gây ứ dịch VTC Mở thông VTC có thể ở đoạn loa,đoạn bóng VTC tùy theo vị trí giải phẫu của tắc

Tổng tỷ lệ có thai sau khi mở thông khoảng 30% trong đó ¼ là chửangoài tử cung Đồng thời tỷ lệ có thai lại sau mở thông khác nhau phụ thuộcvào mức độ tổn thương của VTC [31]

1.5.1.3 Cắt bỏ vòi tử cung và làm thụ tinh trong ống nghiệm

Tắc đoạn xa do nhiễm trùng có thể dẫn đến ứ dịch VTC Khi đấy sự dò rỉdịch ứ VTC vào buồng tử cung làm ảnh hưởng xấu đến sự làm tổ, không chỉ dolàm thay đổi môi trường nội mạc tử cung mà còn làm bong phôi bào ra khỏi bềmặt niêm mạc tử cung Vậy nên việc cắt VTC ứ dịch trước khi làm thụ tinhtrong ống nghiệm (TTTON) được đặt ra đối với những trường hợp ứ dịch VTCđặc biệt có kèm theo tổn thương nặng VTC Năm 1999 Strandell thực hiện mộtthực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá vai trò của nội soi cắtVTC so với không cắt VTC trước khi làm TTTON Khảo sát cho thấy có tăngđáng kể tỷ lệ có thai và sinh ở nhóm cắt VTC so với nhóm không cắt VTC [36]

1.5.2 Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

Tắc đoạn gần vòi tử cung được định nghĩa là tắc đoạn kẽ hoặc đoạn eocủa vòi tử cung Nó chiếm khoảng 10–25% các trường hợp vô sinh do vòi tửcung [37] Viêm vòi trứng là nguyên nhân hay gặp nhất trong trường hợp này,trong đó nhiễm chlamydia được cho là nhân tố chủ yếu gây nên tình trạng tắc

và viêm mạn tính cho vòi tử cung [35] Theo báo cáo của Zhang và cộng sự(1995) thì 70,59% nguyên nhân tắc đoạn gần là do viêm vòi tử cung [38].Ngoài ra lạc nội mạc tử cung, mảnh mô vụn trong lòng ống dẫn trứng, nútnhầy, polyp vòi tử cung, viêm túi thừa vòi tử cung, xơ hóa vòi tử cung, laovòi tử cung hay sự co thắt của vòi tử cung cũng chính là nguyên nhân [39],[28] Những bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai, hút nạo buồng tử cung, phẫuthuật vùng tiểu khung, đặt dụng cụ tử cung cũng là một trong những yếu tố cóthể gây nên vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung [38] Phương tiện để chẩnđoán nguyên nhân một cách chính xác đấy chính là nội soi vòi tử cung Hiệnnay việc kết hợp nội soi vòi tử cung chẩn đoán và nong vòi tử cung trong điềutrị tắc đoạn gần đang được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới

1.Tắc đoạn eo vòi tử cung 2 Tắc đoạn kẽ vòi tử cung

Hình 1.4 Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung (trích nguồn Internet: http://www.newkidscenter.com/blocked-fallopian-

tubes.html)

1.5.2.1 Chẩn đoán tắc đoạn gần vòi tử cung

- Chụp X quang TC – VTC bơm thuốc cản quang: Tắc đoạn gần vòi tửcung được xác định khi trên phim chụp tử cung vòi trứng thuốc cản quangdừng lại ở đoạn kẽ hoặc đoạn eo của vòi tử cung Tuy nhiên tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán xác định lại là nội soi ổ bụng kiểm tra vòi tử cung hoặc nội soivòi tử cung Chẩn đoán dương tính giả tắc đoạn gần của chụp tử cung vòitrứng có thể dao động từ 16 đến 40% [27],[28]; Theo Trần Thị Ngọc Hà(2014) thì tỷ lệ này là 42,7% [40]

- Nội soi vòi tử cung: không chỉ chẩn đoán vị tắc của vòi tử cung mà còn

có thể chẩn đoán nguyên nhân tắc, đánh giá tình trạng niêm mạc vòi tử cung

và có thể kết hợp xử trí như nong vòi tử cung [13] Nhưng đây là một kỹ thuậtyêu cầu cao về trang thiết bị và kỹ thuật của phẫu thuật viên

- Nội soi ổ bụng chẩn đoán: ngày nay được áp dụng rộng rãi Đây đượccoi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chẩn đoán tắc VTC vì quan sát được tổngthể vùng chậu, mức độ dính trong vùng tiểu khung, hai BT, hai VTC và độthông của VTC khi bơm chất chỉ thị màu Đồng thời đánh giá vị trí tắc vàmức độ tổn thương của VTC [41]

Như vậy cần kết hợp cả phim chụp tử cung vòi trứng và nội soi ổ bụngchẩn đoán để chẩn đoán chính xác tắc đoạn gần VTC

1.5.2.2 Các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

 Nong vòi tử cung

Nong vòi tử cung là kỹ thuật đưa dụng cụ nong (catheter hoặc dây dẫnmềm có bóng hơi) qua kênh cổ tử cung vào lòng vòi tử cung để thông đoạn tắchoặc chít hẹp Có thể thực hiện bằng catheter có hoặc không có nòng định hướng(guidewire), dưới màn huỳnh quang, siêu âm, nội soi vòi tử cung, hay kết hợpgiữa nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung dưới kiểm soát của nội soi ổ bụng Nong vòi tử cung chỉ được chỉ định trên bệnh nhân tắc đoạn gần VTC

mà không có chỉ định với tắc đoạn xa Bởi vì đường kính đoạn gần VTC hẹpkhoảng 0,7 – 1,5 mm, mặt khác đoạn kẽ thì được bao quanh bởi lớp cơ tửcung còn đoạn eo được bao bao quanh bởi lớp cơ vòng rất chắc chắn, vậy nênkhi tắc đoạn gần thì lòng VTC dường như vẫn giữ nguyên đường kính hoặchẹp đi chứ không bị giãn Catheter với đường kính 1 – 1,5mm sẽ dễ dàngnong được toàn bộ VTC đoạn gần Còn ngược lại với đoạn xa của vòi tử cungvới đường kính bình thường là 8-15mm và được bao quanh bởi lớp cơ dọclỏng lẻo, vậy nên khi tắc thường bị ứ nước và giãn to Do đó nong cathetervới đường kính 1mm ở đoạn xa của VTC là không có ý nghĩa

Tuy nhiên không phải bất kỳ trường hợp tắc đoạn gần vòi tử cung nàocũng được chỉ định nong Mục đích của nong vòi tử cung là để bệnh nhân cóthể có thai được theo con đường thụ tinh tự nhiên, vậy nên nếu vòi tử cungđược đánh giá là bị tổn thương quá nặng thì nên chuyển bệnh nhân đi làm thụtinh nhân tạo để bệnh nhân sớm có cơ hội có thai, hơn là để bệnh nhân phảimất thời gian chờ đợi có thai khi chúng ta chỉ định nong vòi Hoặc một sốtrường hợp khác cũng được khuyên là không nên chỉ định nong như: đang đợtviêm cấp của vòi tử cung, lao sinh dục, xơ hóa vòi tử cung vì có thể gây taibiến thủng vòi hoặc không thể nong qua được đoạn tắc [14]

1 Catheter 2 Lòng vòi tử cung đoạn gần

Hình 1.5 Nong vòi tử cung bằng catheter

(Trích nguồn internet:

ttp://www.fertilityclinicmumbai.com/endoscopy/what-is-tubal-cannulation.html)

 Nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang

Phương pháp này bắt đầu được thực hiện từ năm 1966, tên là nong vòi tửcung có chụp vòi tử cung chọn lọc [42] Đây là kỹ thuật chỉ chụp và nong vòi

tử cung mà không chụp buồng tử cung, khi catheter được đưa từ cổ tử cunglên lỗ vòi tử cung thuốc cản qua sẽ được bơm theo catheter tạo nên áp lực cao

có thể đấy được những mảnh vụn trong lòng vòi tử cung ra ngoài Đầucatheter theo hướng dẫn của màn huỳnh quang sẽ được đưa qua đoạn tắc củaVTC Đến năm 1985 thì có sử dụng thêm bóng chèn cổ tử cung để chụpbuồng tử cung cùng nong vòi tử cung bằng catheter cũng dưới kiểm soát củamàn huỳnh quang [11] Theo như báo cáo của Thurmond (2000) thì tỷ lệ nongthành công của phương pháp này là 93 % và tỷ lệ có thai sau nong khoảng30% [43] Còn theo Gerard M Honore và cộng sự thì tỷ lệ nong vòi thànhcông là 85%, tỷ lệ có thai là 30%, và 3-11% có tai biến do thủng vòi tử cung,mặc dù những lỗ thủng này thường là nhỏ và tự lành [14] Như vậy có thể nóiđây cũng là một trong những phương pháp có hiệu quả cho những bệnh nhântắc đoạn gần vòi tử cung Tuy nhiên có một số nhược điểm gặp phải ở phươngpháp này như: bệnh nhân bị phơi nhiễm tia X, thuốc cản quang thường haygây co thắt vòi tử cung nên có thể gây chẩn đoán dương tính giả từ đó khó

thực hiện nong vòi thành công, không thể sử dụng đối với bệnh nhân có dịứng với thuốc cản quang [39], và không đánh giá được mức độ tổn thươngcủa VTC.

A: Nong vòi tử cung có chèn bóng lỗ trong cổ tử cung

B: Hình ảnh nong VTC dưới màn huỳnh quang

Hình 1.6 Nong vòi tử cung bằng catheter dưới màn huỳnh quang

(trích nguồn internet:

http://www.latunisiemedicale.com/article-medicale-tunisie_1912_en).

 Nội soi vòi tử cung chẩn đoán và điều trị

Sử dụng catheter đồng trục với camera, đầu dẫn của catheter là đầucamera để đưa qua cổ tử cung và vào lòng vòi tử cung Bao quanh dây dẫn cóbóng hơi, sẽ được bơm lên bằng dịch hoặc khí khi cần nong vòi tử cung Khi đưađầu dây dẫn vào lòng vòi tử cung sẽ đánh giá được tình trạng niêm mạc vòi, kíchthước lòng vòi có bị chit hẹp không và nguyên nhân gây tắc vòi như: viêm dínhlòng vòi, mảng mô, polyp…, từ đó thực hiện nong giải phóng lòng vòi tử cung.Phương pháp này có thể được thực hiện với nội soi ổ bụng Theo Yudai Tanaka(2011) khi tiến hành nghiên cứu trên 345 bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi

tử cung có sử dụng phương pháp nội soi vòi trứng kết hợp nong vòi tử cungbằng bóng thì có tỷ lệ nong thành công là 81,6%, tỷ lệ có thai trên 20 tuần saunong là 29,9%, sảy thai là 19,8%, chửa ngoài tử cung 4,4% [44] Có thể nói đâycũng là phương pháp có nhiều lợi điểm: vừa chẩn đoán nguyên nhân vừa điềutrị, tránh phơi nhiễm tia X so với phương pháp nong vòi tử cung dưới mànhuỳnh quang và tỷ lệ thành công và có thai sau nong khá cao Tuy nhiên lại yêu

cầu cao về mặt kỹ thuật của phẫu thuật viên và trang thiết bị hiện đại Vậy nên

sẽ khó khăn khi áp dụng rộng rãi tại Việt Nam

1 Bóng hơi 2 Vị trí tắc của VTC

3 Kính soi mềm 4 Bơm hơi để nong tắc VTC

A Hình ảnh lỗ vòi tử cung qua soi buồng tử cung

B Hình ảnh đoạn tắc vòi tử cung qua nội soi VTC

C Hình ảnh lòng vòi tử cung sau khi nong bóng thành công

Hình 1.7 Nội soi vòi tử cung và nong tắc vòi tử cung bằng bóng [44]

 Nong vòi tử cung bằng catheter dưới hướng dẫn của siêu âm

Phương pháp này về mặt kỹ thuật là giống phương pháp nong vòi tửcung dưới kiểm soát của màn huỳnh quang, nhưng có khác là được kiểm soátbởi siêu âm Doppler Cũng sẽ sử dụng bóng chèn cổ tử cung để giữ dịch trongbuồng tử cung khi bơm vào Với định hướng của dòng chảy dịch vào vòi tửcung trên siêu âm Doppler catheter sẽ được đưa vào lỗ vòi tử cung để thôngtắc Theo Stern và cộng sự (1993) phương pháp này có tỷ lệ nong vòi thànhcông là 96% và tỷ lệ có thai trong buồng tử cung sau 1 năm lên tới 38% [45].Còn theo Emaduldin Mostafa Seyam (2016) cho kết quả nghiên cứu nong vòi

tử cung qua siêu âm: nong thành công 70%, tỷ lệ có thai trong buồng tử cung

sau 1 năm là 25,9% [46]

 Nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng

Là phương pháp sử dụng ống soi cứng soi buồng tử cung có tích hợpthêm đường dẫn cho nòng định hướng và catheter Khi cho ống soi vào buồng

tử cung cùng bơm dịch đẳng trương chúng ta sẽ quan sát thấy toàn bộ buồng

tử cung và lỗ vòi tử cung 2 bên Từ đây sẽ đưa catheter qua lỗ vòi tử cung vàotrong lòng vòi để nong đoạn tắc Có thể sử dụng nòng định hướng (guidewire)hoặc không tùy theo từng loại ống soi hay loại catheter

Hình 1.8 Hình ảnh mô phỏng nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung

(trích nguồn internet: https://www.youtube.com/watch?v=x9GMas1R-BA)

Sử dụng nội soi ổ bụng kết hợp trong nong vòi tử cung để điều trị vôsinh do tắc đoạn gần vòi tử cung có rất nhiều lợi ích: đánh giá lại xem thực sự

có tắc VTC hay không, đánh giá mức độ tổn thương của VTC nhằm đưa raquyết định có thể thực hiện nong vòi hay chỉ định IVF, kiểm soát và hỗ trợcatheter trong quá trình nong, đánh giá toàn bộ tiểu khung và tìm nguyênnhân kèm theo khác: lao phúc mạc, dị dạng vòi tử cung bẩm sinh, hỗ trợ gỡdính phần phụ Theo Benadica và cộng sự nội soi ổ bụng có vai trò quan trọngtrong điều trị tổn thương vòi trứng nhẹ và trung bình Trong những trườnghợp này phẫu thuật nội soi nên được lựa chọn như một điều trị đầu tay đặc

biệt là bệnh nhân trẻ và có dự trữ buồng trứng tốt Tuy nhiên những bệnhnhân này nếu như không có thai sau phẫu thuật một năm thì nên chỉ định làmIVF Và những bệnh nhân có tổn thương vòi tử cung nặng cũng được khuyếncáo làm IVF ngay [20] Một số tác giả báo cáo nội soi ổ bụng chẩn đoán pháthiện khoảng 21-68% có bất thường ở những trường hợp bệnh nhân vô sinhkhông rõ nguyên nhân Đồng thời, điều trị bằng nội soi phẫu thuật có thể tăngkhả năng thụ thai khoảng 20% [47],[48]

Phương pháp nong vòi tử cung bằng catheter kết hợp với nội soi ổ bụng

có tỷ lệ thành công trung bình khoảng 76% và tỷ lệ có thai trung bình là 39%[49],[15],[50],[51],[52] Thậm chí theo báo cáo của Deaton JL (1990) tỷ lệ cóthai lên tới 54% và ông cũng đưa ra kết luận phương pháp này là an toàn vàhiệu quả đối với bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung [15]

Ngoài ra nong vòi trứng qua soi buồng tử cung còn có thể kết hợp dưới

sự kiểm soát của màn huỳnh quang và cũng được đánh giá là một phươngpháp có hiệu quả với tỷ lệ thành công là 57,1% và tỷ lệ có thai sau nong là31,2% [53] Tuy nhiên khi so sánh với phương pháp nong vòi tử cung kết hợpvới nội soi ổ bụng thì phương pháp này có tỷ lệ thành công cũng như tỷ lệ có

thai là thấp hơn rất nhiều Theo báo cáo của Gerard và cộng sự năm 1999 khi

tiến hành nghiên cứu phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu từ năm 1971 đếnnăm 1997 thì tỷ lệ có thai của phương pháp nong vòi tử cung bằng chụp vòichọn lọc dưới màn huỳnh quang là 22,1%, còn tỷ lệ có thai của phương phápnong vòi tử cung qua soi buồng tử qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổbụng là 48,9% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [14]

Hiện nay tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương thực hiện soi buồng tử cungkết hợp với nội soi ổ bụng đã trở thành thường quy đối với những bệnh nhân

vô sinh có chỉ định mổ Vậy nên phương pháp nong VTC qua nội soi buồng

tử cung kết hợp nội soi ổ bụng so với phẫu thuật vô sinh thường quy thì cóthêm về mặt kỹ thuật là thực hiện đưa catheter vào lòng VTC để làm thông

đoạn tắc dưới kiểm soát của nội soi ổ bụng Còn về mặt trang thiết bị phải cóthêm nòng định hướng (guidewire) và catheter, nếu sử dụng ống soi đầu cong

22 độ hoặc catheter có đầu cong thì không cần phải sử dụng nòng định hướng.Như vậy có thể nói phương pháp này vừa an toàn, hiệu quả, chi phí thấp lạikhông yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên, nên có thể ápdụng rộng rãi ở các phòng mổ nội soi Đây cũng là thêm một lựa chọn chobác sĩ cũng như bệnh nhân đối với trường hợp vô sinh do tắc đoạn gần VTC

 Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung

Phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần của VTC bao gồm cắt bỏ đoạn VTC bịtổn thương và khâu nối phục hồi lại VTC hoặc cắm VTC vào tử cung Phươngpháp này nên được thực hiện bằng vi phẫu thuật với ống kính có độ phóng đại từ

10 tới 20 lần Báo cáo cho thấy tỷ lệ có thai sau phẫu thuật khoảng 48% cao hơnhẳn so với phẫu thuật thông thường không dùng kính phóng đại Hơn nữa khikhông dùng kỹ thuật vi phẫu sẽ có biến chứng hẹp VTC rất cao [14],[54].Hiện nay khuynh hướng sử dụng nội soi ổ bụng để thực hiện vi phẫuVTC đang phát triển mạnh do camera có độ phóng đại lớn Đồng thời tậndụng được những ưu điểm của nội soi là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Tuynhiên kỹ thuật nội soi vi phẫu hay mổ mở vi phẫu tái tạo lại VTC đòi hỏi phẫuthuật viên phải được huấn luyện lâu hơn Kết quả sau mổ phụ thuộc chủ yếuvào kỹ năng của phẫu thuật viên

 Thụ tinh trong ống nghiệm

Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) có thể giải quyết được mọi vấn đềcủa bệnh lý VTC, dựa trên cơ sở dữ liệu 1999 của Hiệp hội kỹ thuật hỗ trợsinh sản Mỹ thấy tỷ lệ sinh là 30% cho một chu kỳ [18] Tỷ lệ thành công củathụ tinh trong ống nghiệm phụ thuộc nhiều vào tuổi của bệnh nhân, càng lớntuổi tỷ lệ thành công càng thấp, ở người dưới 30 tuổi tỷ lệ thành công khoảng50%, ở người 35 – 38 tuổi tỷ lệ thành công khoảng 28% và người trên 40 tuổi

tỷ lệ thành công chỉ còn 9% Điều này có thể giải thích do dự trữ buồng trứng

theo tự nhiên sẽ giảm dần theo tuổi Tuy nhiên theo Benadiva và cộng sự(1995) cho thấy những bệnh nhân bị vô sinh do VTC, bất kể có kèm theo yếu

tố gây vô sinh khác hay không, hơn 70% sẽ có thai sau 4 chu kỳ TTTON [20]

Ở Việt Nam từ năm 1998 đã ứng dụng thành công kỹ thuật này, tỉ lệthành công khoảng 25 – 30% [19] Cho đến nay đây là một kỹ thuật thườngquy tại nhiều Bệnh viện và các trung tâm hỗ trợ sinh sản Tuy nhiên TTTON

có giá thành khá đắt nên cũng không thể đáp ứng cho tất cả mọi đối tượng Chưa có thực nghiệm lâm sàng nào so sánh phẫu thuật và TTTON đểđiều trị vô sinh do VTC Tuy nhiên, dựa trên những những bằng chứng đã có,nhiều tác giả ủng hộ cho khuyến cáo: phẫu thuật nên được lựa chọn như mộtđiều trị đầu tay, đặc biệt được thực hiện bằng nội soi, rất phù hợp cho nhữngtrường hợp tổn thương VTC nhẹ và vừa nếu bệnh nhân còn trẻ tuổi và có dự trữbuồng trứng tốt Tuy nhiên, những bệnh nhân này nên được chỉ định TTTONnếu như không có thai sau phẫu thuật 1 năm [20] Đồng thời những phụ nữ lớntuổi và những người bị tổn thương VTC nặng nên được chỉ định TTTON để tạo

cơ hội có thai nhanh và tránh được những biến chứng của phẫu thuật [20] Theobáo cáo của Kodaman (2004) khi thực hiện phẫu thuật tái tạo VTC trên nhữngbệnh nhân có tổn thương VTC nặng thì tỷ lệ có thai đạt được là 12,5% và không

có trường hợp nào sinh ra sống trong 2,5 năm [31] Trong trường hợp này, trướckhi thực hiện TTTON, có thể điều trị đầu tay bằng phẫu thuật cắt VTC nếu có ứdịch hoặc xơ cứng toàn bộ hoặc chửa ngoài tử cung nhiều lần nhằm mục đíchtạo cơ hội tối đa cho bệnh nhân có thai trong tử cung [36]

Tóm lại, chọn lựa phương pháp phẫu thuật hay TTTON hoặc phối hợp

cả hai cần dựa trên từng trường hợp cụ thể bao gồm cả tình trạng bệnh lý vàhoàn cảnh kinh tế của đối tượng được điều trị [20]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Quần thể mục tiêu: Tất cả bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật nội soi vô

sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương vì chẩn đoán vô sinh do tắc đoạn gầnVTC qua HSG

Quần thể chọn mẫu: Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định qua

nội soi ổ bụng là tắc đoạn gần một bên hoặc cả hai bên vòi tử cung và đượccan thiệp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung tại bệnh viện Phụ SảnTrung ương

Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân vô sinh có tắc vòi tử cung đoạn gần 1 bên hoặc 2 bên trên phim chụp X-quang buồng tử cung – vòi tử cung và khi bơm xanhmethylene không thấy thuốc qua loa vòi trong nội soi ổ bụng

- Xét nghiệm tinh dịch đồ của chồng bình thường

- Xét nghiệm Chlamydia âm tính

- Không có viêm nhiễm phụ khoa cấp tính

- Không có chống chỉ định nội soi phẫu thuật: bệnh tim, béo phì, tiền sửlao phúc mạc, dầy dính ruột…

- Đồng ý tham gia nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân đều được tư vấn trướckhi mổ về kỹ thuật nong tắc VTC, liệu trình trình theo dõi sau mổ Nếu bệnhnhân đồng ý tham gia nghiên cứu thì mới chỉ định phương pháp nong VTC

Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử mổ can thiệp trên vòi tử cung: mổ chửa ngoài tử cung có bảotồn vòi tử cung, mổ nối vòi tử cung

- Tổn thương độ IV vòi tử cung 2 bên

- Dính đặc vùng chậu do viêm nhiễm hoặc do lạc nội mạc tử cung

- Vô sinh do các nguyên nhân khác: do chồng, rối loạn nội tiết trục nộitiết dưới đồi – tuyến yên - buồng trứng, dị dạng sinh dục

- Đang có viêm nhiễm đường sinh dục tiến triển.

- Những trường hợp mất liên lạc, hoặc không đồng ý tham gia nghiêncứu sau lần tái khám đầu tiên sau mổ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện qua 2 bước:

+ Bước 1: từ 10/2016 - 10/2017 chọn nhóm nghiên cứu từ những bệnhnhân nhập viện vì chỉ định phẫu thuật nội soi vô sinh với chẩn đoán chẩnđoán là vô sinh do tắc đoạn gần VTC Trong đó tôi chỉ chọn những trườnghợp được chẩn đoán chắc chắn có tắc đoạn gần VTC bằng phim chụp Xquang BTC – VTC kết hợp với đánh giá trên nội soi ổ bụng và đồng thời phảithỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu đã đề ra Tất cả các trường hợp phẫu thuậtđều được dùng kháng sinh dự phòng, trong trường hợp tiểu khung có dính thìđược dùng kháng sinh điều trị sau mổ 5 - 7 ngày

+ Bước 2: từ 12/2016 - 10/2018, theo dõi có thai tự nhiên sau mổ

- Thực hiện nghiên cứu tại BVPSTW

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng

Z N

p

q p

N: cỡ mẫu nghiên cứu

Z(1-/2): hệ số tin cậy = 1,96 (tương ứng với α = 0,05)

P: tỷ lệ có thai sau nong tắc vòi tử cung trên bệnh nhân tắc đoạn gầnvòi tử cung Theo nghiên nghiên cứu của Jacqueline P.W CHUNG và cộng

sự năm 2012 tỷ lệ này là 37,8% [50]