THỰC TRẠNG rối LOẠN GIẤC NGỦ và các yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP

VŨ THỊ NGỌCTHỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019... VŨ THỊ NGỌCTHỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC

VŨ THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN

VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

VŨ THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN

VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Phương Thuỷ

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 3

1.1.1 Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK 6

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 10

1.1.5 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK 11

1.1.6 Điều trị 11

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ 15

1.2.1 Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ 15

1.2.2 Rối loạn giấc ngủ, phân loại và nguyên nhân RLGN 19

1.2.3 Các phương pháp đánh giá RLGN 22

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 31

1.3.1 Trên thế giới 31

1.3.2 Ở Việt Nam 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 33

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 33

2.4 CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU 33

2.5 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 34

2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

3.2 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK 43

3.3 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN RLGN Ở BỆNH NHÂN VCSDK 44

3.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến RLGN 44

3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên các đặc điểm của RLGN 46

3.3.3 Phân tích hồi quy tuyến tính và hồi quy logistic 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân VCSDK 41

Bảng 3.3 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK 43

Bảng 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến RLGN 44

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa mức độ hoạt động với các đặc điểm RLGN 46

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và các đặc điểm của RLGN 47

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa triệu chứng thực thể của bệnh VCSDK với các đặc điểm RLGN 48

Bảng 3.8 Mối quan hệ giữa điều trị và các đặc điểm của RLGN 49

(Hội thấp khớp học Hoa Kỳ)ASAS : The Assessment of Spondyloathritis international Society

(Hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế)ASDAS : The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score

(Điểm hoạt động bệnh Viêm cột sống dính khớp)BASDAI : The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

(Chỉ số hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)BASFI : The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

(Chỉ số đánh giá chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)BASMI : The Bath Alkylosing Spondylitis Metrology Index

(Chỉ số đo lường vận động cột sống ở bệnh nhân viêm cột sốngdính khớp)

BAS-G : The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score

(Chỉ số toàn cầu ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)CLGN : Chất lượng giấc ngủ

CRPhs : High sensitivity C-reactive protein

(Protein phản ứng C siêu nhạy)DMARDs : Disease Modifying Anti – Rheumatic Drugs

(Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm)EEG : Electroencephalogram (điện não đồ)

EOG : Electrooculographic (điện nhãn đồ)

EMG : Electromyographic (điện cơ đồ)

EULAR : European League Against Rheumatism

(Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu)

GH : Growth hormone (hormon tăng trưởng)

(Kháng nguyên bạch cầu người B27)ICSD : The International Classification of Sleep Disorders

(phân loại quốc tế rối loạn giấc ngủ)

IL : Interleukin

ISI : The Insomnia Severity Index

(Chỉ số mức độ nghiêm trọng của giấc ngủ)MHC : Major Histocompatibility Complex (Phức hợp hoà hợp mô)MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NK : Natural killer cell (Tế bào diệt tự nhiên)

NREM : Non-rapid eye movement (Vận động nhãn cầu chậm)PSQI : The Pittsburgh Sleep Quality Index

(Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh)REM : Rapid eye movement (Vận động nhãn cầu nhanh)

RLGN : Rối loạn giấc ngủ

SAA : Spondylitis Association of America

SAIDs : Non Steroid Anti Inflammation Drugs

(Thuốc chống viêm không steriod)SPARTAN : Spondyloarthritis Research and Treatment Network

TGFb : Transforming growth factor beta

(Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta)TNF-α : Tumor Necrosis factor Alpha (yếu tố hoại tử u alpha)VAS : Visual analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan)VCSDK : Viêm cột sống dính khớp

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêmmạn tính, chưa rõ nguyên nhân, thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyếtthanh âm tính Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ teo, sau đó làcalci hoá dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp [1] Biểu hiện lâm sàngcủa bệnh là đau các khớp cột sống và ngoại vi dai dẳng, tăng dần, kèmtheo hạn chế vận động, cứng khớp buổi sáng Các tổn thương thườngsớm, dễ gây tàn phế do dính khớp, biến dạng khớp, teo cơ, gây ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VCSDK Hiện nay, điềutrị VCSDK bên cạnh điều trị nội khoa, vật lí trị liệu, phục hồi chức năng,chế độ tập luyện và bảo vệ các tư thế của khớp và cột sống, thay đổi lốisống đóng vai trò quan trọng

Rối loạn giấc ngủ là một vấn đề thường gặp ở các bệnh nhân viêmkhớp mạn tính nói chung và bệnh nhân VCSDK nói Trong các nghiêncứu gần đây tỉ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK lên tới 58-68% [2], [3], [4] Khi đánh giá giấc ngủ, có sự khác biệt đáng kể về chấtlượng giấc ngủ chủ quan, thời gian ngủ, rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhânVCSDK so với người khoẻ mạnh và ở bệnh nhân VCSDK hoạt động sovới bệnh nhân VCSDK không hoạt động [5] Một nghiên cứu gần đâychỉ ra rằng ngủ kém hoặc ngủ không hiệu quả ở bệnh nhân VCSDK cóthể làm nặng thêm mức độ hoạt động của bệnh, mệt mỏi, trầm cảm, vàảnh hưởng chất lượng cuộc sống [6] Mặt khác rối loạn giấc ngủ còn liênquan đến hoạt động tình dục ở nam giới mắc bệnh VCSDK, gây rối loạncương dương [7] Chất lượng giấc ngủ kém có sự liên quan rõ ràng đến

thời gian trì hoãn chẩn đoán lâu hơn, BASDAI, BASFI cao hơn và điểmBAS-G, mức độ đau cao [8], và nhiều nguyên nhân khác.

Hiện nay, các xét nghiệm để chẩn đoán RLGN gồm: kỹ thuật đa

ký giấc ngủ, kỹ thuật đa ký hô hấp, thử nghiệm độ trễ nhiều giấc ngủ,thử nghiệm duy trì độ tỉnh táo, chỉ số mức độ nghiêm trọng của mất ngủ(ISI), chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) Trong

đó kỹ thuật đa ký giấc ngủ được coi là tiêu chẩn vàng đểchẩn đoán RLGN Tuy nhiên, tại Việt Nam, trong thựchành lâm sàng, để đánh giá RLGN, các bác sĩ lâm sàngdùng chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh Chỉ số này có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao, dễ sử dụng, không cần trangthiết bị cầu kì, mối tương quan giữa PSQI và kỹ thuật đa

ký giấc ngủ cao [9] Chỉ số PSQI cũng đã được dịch và sửdụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về rối loạn giấc ngủ ở bệnhnhân VCSDK và các yếu tố liên quan nhằm cải thiện giấc ngủ cho bệnh

nhân.Vì thế chúng tôi tiến hành “Thực trạng rối loạn giấc ngủ và các

yếu tố liên quan ở bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp” với 2 mục tiêu

chính sau:

1 Khảo sát rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp.

2 Nhận xét các yếu tố liên quan đến rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1.1.1 Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp.

Nhóm bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính gồm một số bệnh được đặctrưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu – cột sống, hội chứng bám tận,

và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau Tổn thương cơ bản củanhóm bệnh này là tổn thương viêm, calci hoá tại gân và dây chằng trênxương Có một số tổn thương định khu ở các nội tạng như mắt, da, van độngmạch chủ [1]

Các bệnh thuộc nhóm này gồm có:

Viêm cột sống dính khớp

Viêm khớp tự phát thiếu niên thể VCSDK

Viêm khớp phản ứng – Hội chứng Reiter

Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh lí cột sống ở miền Bắc là 0,28% [11], bệnh gặpnhiều ở nam giới (90%), trẻ dưới 30 tuổi (90%) [1].

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnhVCSDK Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis,Yersina hoặc Salmonella ), trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của khángnguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnhtrong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnhVCSDK [1]

1.1.2.1 Vai trò của HLA-B27

HLA-B27 là một trong những phân tử bề mặt lớp I của HLA được mã hoátrong locus B của phức hợp hoà hợp mô (MHC) trên nhánh ngắn của nhiễm sắcthể 6 [12] Ở Việt Nam, tỉ lệ HLA-B27 ở bệnh nhân VCSDK là 87 % trong khi tỉ

lệ này ở người bình thường là 4% [13] Ở bệnh nhân VCSDK, tuổi khởi phát, giớitính và lịch sử gia đình, mức độ hoạt động của bệnh bị ảnh hưởng bởi HLA –B27 Thực tế những bệnh nhân VCSDK với HLA – B27 phổ biến hơn ở nam giớitrẻ tuổi, có tiền sử gia đình bị VCSDK [14]

Vai trò chính xác của HLA-B27 trong sinh bệnh học của VCSDK vẫnchưa rõ ràng Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích vấn đề này, baogồm [14], [15], [16], [17]:

- Giả thuyết các peptid gây viêm khớp

- Sự gấp nếp bất thường của chuỗi nặng HLA-B27 tạo các homodimerstrên bề mặt tế bào

- Sai sót trong gấp nếp của HLA-B27 dẫn đến sự tích luỹ các HLA-B27bất thường trong mạng lưới nội chất, tạo phản ứng viêm

- Giả thuyết về sự sống sót của vi khuẩn nội bào do sự suy giảm khả năngloại bỏ tác nhân gây bệnh nội bào ở các cá nhân có HLA-B27 dương tính

1.1.2.2.Vai trò của nhiễm khuẩn trong bệnh sinh VCSDK

Như đã đề cập ở trên, khi nghiên cứu về sinh lí bệnh VCSDK, nhiễmkhuẩn được nhắc đến như là một yếu tố thúc đẩy khởi phát bệnh, đặc biệt trênnhững bệnh nhân dương tính với HLA-B27 Bằng chứng về vai trò của nhiễmkhuẩn được thể hiện qua các nghiên cứu trên động vật: chuột biến đổi genHLA-B27 không khởi phát bệnh VCSDK khi được nuôi cấy trong môi trườngkhông có mầm bệnh, tuy nhiên viêm khớp sẽ phát triển khi đưa các vi khuẩn vàomôi trường này [18] Nghiên cứu trên bệnh nhân VCSD cho thấy 56% bệnhnhân bị nhiễm trùng, gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng tiết niệu,nhiễm trùng đường tiêu hoá Hơn nữa, bệnh nhân dương tính với HLA-B27 có tỉ

lệ nhiễm trùng cao hơn và viêm ruột là nhiễm trùng phổ biến nhất [19]

Một số loại vi khuẩn đã được nghiên cứu là có vai trò trong bệnh VCSDK

là: Klebsiella pneumonia [20], [21], Bacteroides vulgatus [22], vi khuẩn đường

ruột như Shigella, Salmonella, Campylobacter [23], [24], [25], [26]

1.1.2.3 Vai trò của các cytokin

IL-17, IL-23

IL-23 là một cytokine thuộc họ IL-12 Dưới ảnh hưởng của IL-6 vàTGFb, IL-23 kết hợp với thụ thể IL-23R trên tế bào Th17, duy trì định hướngcủa các tế bào T CD4, Th-17 sản xuất IL-17

IL-17 do tế bào Th17 tiết ra, ngoài ra còn là sản phầm của tế bào diệt tựnhiên (NK), tế bào mast, bạch cầu trung tính IL-17 tham gia vào phản ứngviêm qua việc là trung gian giải phóng IL-6, IL-8, TNF [15] Trong VCSDK,nồng độ tế bào Th17 và nồng độ IL-17 trong huyết thanh tăng cao đáng kể sovới nhóm khoẻ mạnh [27], [28], [29], [30], và khi được điều trị bằng liệupháp chống TNFα thì IL-17 giảm đáng kể ở người đáp ứng điều trị, tăng đáng

kể ở người không đáp ứng điều trị [31]

TNF –α

Yếu tố hoại tử u alpha (TNF –α) là một cytokin đóng vai trò quan trọngcủa hệ thống miễn dịch tự nhiên TNF-α được sản xuất bởi các tế bào miễndịch hoặc không có chức năng miễn dịch (đại thực bào, NK, lympho T) hoạthoá đáp ứng với vi khuẩn, đặc biệt là lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram

âm Đây là chất trung gian có vai trò quan trọng trong viêm cấp tính, tham giavào quá trình sinh sản và trưởng thành của mô lympho, duy trì sự chết chươngtrình của tế bào diễn ra bình thường, điều hoà một số phản ứng bảo vệ của cơthể đối với một số loại vi khuẩn

Cytokin này có mặt với nồng độ cao hơn ở những bệnh nhân VCSDK,viêm khớp dạng thấp Vai trò quan trọng của TNF-α trong bệnh VCSDK đãđược chứng minh qua sự thành công trong liệu pháp điều trị thuốc chốngTNF-α [32], [33] Các nghiên cứu cho thấy các thuốc chống TNF-α nhưinfliximab, etanercept và adalimumad có hiệu quả cao trong kiểm soát viêm

và cải thiện triệu chứng lâm sàng trong VCSDK [34], [35], [36]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống

Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mãn tính.Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi

có cả dây thần kinh hông to Tuy nhiên các triệu chứng sớm ở bệnh nhânngười Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối [1]

Triệu chứng ở cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó

là cột sống ngực, cuối cùng là cột sống cổ

Dấu hiệu cơ năng chính là đau kiểu viêm, đau nửa đêm về sáng kèmtriệu chứng cứng khớp buổi sáng Đau dai dẳng, âm ỉ, thường kéo dài trên 3

tháng, cải thiện sau khi cho bệnh nhân luyện tập và dùng thuốc chống viêmkhông steroid.

Về triệu chứng thực thể, bệnh nhân hạn chế vận động mọi động tác củacột sống, trong đó rõ và sớm nhất là động tác cúi Chỉ số Schober giảm, tăngkhoảng cách tay đất, tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩmtường, giảm độ giãn lồng ngực Giai đoạn cuối bệnh nhân hạn chế vận độngmọi động tác, biến dạng toàn bộ cột sống

Dù có tên là viêm cột sống dính khớp nhưng các bệnh nhân Việt Namthường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi Vị trí tổn thương thường là cáckhớp ở chi dưới Biểu hiện là viêm cả 2 bên, sung đau, ít nóng đỏ, kèm theotràn dịch Cuối cùng các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp

Triệu chứng ngoài khớp

Theo thời gian mắc bệnh, các triệu chứng ngoài khớp càng ngày càngtăng lên Ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 10 năm, 70% bệnhnhân không gặp triệu chứng ngoài khớp nào lúc ban đầu, trong khi chỉ có39% số bệnh nhân vẫn không mắc triệu chứng ngoài khớp sau 20 năm bị bệnh[37] Các triệu chứng ngoài khớp hay gặp ở bệnh nhân VCSDK là:

Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): thường gặp viêmđiểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân gây triệu chứng đau gót

Tổn thương mắt: khoảng 25% (5-33% trường hợp tuỳ nghiên cứu).Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù cómắc bệnh VCSDK hay không [1]

Tổn thương tim: gồm rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim, rối loạn

co bóp cơ tim thì tâm thu, suy tim, viêm màng ngoài tim…

Ngoài ra còn có các tổn thương vảy nến, viêm ruột, bệnh lý phổi, rốiloạn chức năng thận…

1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

 Chẩn đoán hình ảnh

- Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu:

X-quang quy ước khớp cùng chậu

Phân loại tổn thương khớp cùng chậu thường được sử dụng trên lâmsàng là phân loại của Forestier với 4 giai đoạn như sau [1]:

Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnhkhớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu)

Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả haidiện khớp ("hình ảnh tem thư")

Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần

Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu

Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất ở giai đoạn 3 mới có giá trị chẩnđoán VCSDK

Chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp cùng chậu: Phù tuỷ xương dưới tạikhớp cùng chậu, hình ảnh bào mòn tại hai bờ của khớp cùng chậu

MRI đã được chứng minh là tình trạng viêm hoạt động thực ra đã xuấthiện ở khớp cùng chậu và/hoặc khớp cột sống trước khi có những thay đổi cóthể phát hiện trên X quang Như vậy khi bệnh nhân có biểu hiện trên X quangthì đã là giai đoạn muộn, và ASAS khuyến cáo chụp MRI khung chậu hoặccột sống để chẩn đoán sớm VCSDK

- Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống

Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre Ởgiai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tàu hỏa do xơ hóa dâychằng liên gai Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phíatrước (thể romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng

- X-quang khớp tổn thương

Khớp tổn thương thường là khớp hang, gối, cổ chân… Các khớp này cóthể có: hẹp khe khớp, hiếm khi có hình ảnh bào mòn xương Tại khớp hángđôi khi có hình ảnh xơ hoá bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt.

- Đo mật độ xương: phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ởbệnh nhân VCSDK, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi

- Khảo sát các cytokin trong máu thấy tăng TNF-α, IL-6, IL-1

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ASAS [38]

Đau lưng mạn tính (>3 tháng) Khởi phát < 45 tuổi

HLA-B27 +

≥ 2 đặc tính SpA

Viêm khớp cùng chậu qua

hình ảnh học + ≥ 1 đặc tính SpA

Hoặc ặc

Đặc tính SpA Đau lưng kiểu viêm

Viêm khớp Viêm điểm bám gân Viêm màng bồ đào Viêm ngón tay Vảy nến Bệnh Crohn/ Viêm đại tràng xuất huyết Đáp ứng tốt với NSAIDs

Tiền căn gia đình SpA HLA-B27

Tăng CRP

Bệnh nhân chỉ bị triệu chứng ở ngoại biên

Viêm khớp hoặc điểm bám gân hoặc ngón tay

 Đau lưng kiểu viêm

 Tiền căn gia đình SpA Hoặc

ặc

1.1.5 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK

Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK gồm:BASDAI, ASDAS

 Chỉ số BASDAI (the Bath Ankylosing Spondylitis Disease ActivityIndex)

Chỉ số BASDAI được sử dụng rộng rãi trên thế giới để đánh giá mức độ hoạtđộng bệnh [39] Điểm của chỉ số BASDAI từ 0 đến 10 điểm, khi BASDAI ≥ 4điểm, bệnh được gọi là đang trong giai đoạn hoạt động

 Thang điểm ASDAS (The Ankylosing Spondylitis Disease ActivityScore) [40]:

Thang điểm ASDAS là một chỉ số tổng hợp để đánh giá mức độ hoạtđộng trong bệnh VCSDK So với thang điểm BASDAI truyền thống thìASDAS phản ánh cả quan điểm của bệnh nhân và bác sĩ cũng như các chỉđiểm khách quan về viêm, có điểm cắt để xác nhận và cải thiện tình trạng Vìvậy có thể thích hợp hơn trong thực hành lâm sàng

Đánh giá điểm ASDAS:

ASDAS <1,3: Bệnh không hoạt động

1.3≤ ASDAS < 2.1: Mức độ hoạt động bệnh vừa

2,1≤ ASDAS <3,5: Mức độ hoạt động bệnh cao

ASDAS ≥ 3,5: Mức độ hoạt động bệnh rất cao

1.1.6 Điều trị

1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị [1]

- Điều trị lâu dài, kiểm soát quá trình viêm và đau khớp

- Kết hợp vật lí trị liệu, phục hồi chức năng, chế độ luyện tập và bảo vệ

tư thế các khớp và cột sống, thay đổi lối sống

1.1.6.2 Điều trị nội khoa

 Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Theo khuyến cáo của ASAS-EULAR 2016 [41], những bệnh nhân đau

và cứng khớp nên lựa chọn NSAIDs như thuốc đầu tiên với liều tối đa, chấpnhận rủi ro và lợi ích có thể đem lại NSAIDs có tác dụng giảm nhanh triệuchứng đau cho bệnh nhân

Mọi NSAIDs đều có chỉ định, không có bằng chứng cho thấy có một loạithuốc nào có hiệu quả hơn thuốc khác [42].Song để giảm tác dụng phụ nênchọn nhóm ức chế chọn lọc COX -2 và thuốc có thời gian bán thải kéo dài đểtránh đau vào ban đêm Tuy nhiên cho đến nay NSAIDs vẫn được coi lànhóm thuốc điều trị triệu chứng vì chưa có bằng chứng khẳng định NSAIDs

có thể làm thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh, tổn thương cấu trúc vẫn cóthể tiếp tục xảy ra mặc dù đã cải thiện về mặt triệu chứng [41] Hơn nữa saukhi ngừng thuốc các triệu chứng viêm khớp có thể nhanh chóng quay trở lại

Về thời gian dùng thuốc, hiện tại chưa có khuyến cáo cụ thể nào về thờigian dùng thuốc trong điều trị bệnh Theo ASAS – EULAR 2016, nếu bệnhnhân có đáp ứng tốt và có các triệu chứng khác thì việc sử dụng NSAIDs liêntục cũng được ưu tiên Nếu các triệu chứng tái phát sau khi ngừng hoặc giảmliều NSAIDs thì cũng nên sử dụng liên tục Tuy nhiên khuyến nghị cũng chỉ

ra rằng không nên sử dụng NSAIDs ở bệnh nhân không có triệu chứng [41].Thuốc gây tác dụng không mong muốn trên nhiều cơ quan, hay gặp nhất

là hệ tiêu hóa (viêm, loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa), ngoài ra còngây viêm thận kẽ, làm nặng thêm các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, thiếumáu cơ tim Hiệu quả điều trị của thuốc thường đạt được tối đa sau 2 tuầnđiều trị vì vậy sau 2 tuần dấu hiệu và triệu chứng bệnh không giảm thì nênthay đổi sang một thuốc khác cùng nhóm Khi thất bại điều trị với hai loạithuốc NSAIDs nên tìm một chiến lược điều trị khác

Thuốc giảm đau

Chỉ định nhóm này khi nhóm NSAIDs không đủ để kiểm soát triệuchứng đau Việc sử dụng phải tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân và tuân

theo phác đồ bậc thang của WHO Đối với VCSDK thường sử dụng thuốcgiảm đau bậc 1 hoặc bậc 2.

 Các thuốc điều trị cơ bản

Thuốc chống thấp tác dụng chậm (DMARDs)

Các thuốc DMARDs được sử dụng trong VCSDK thể ngoại vi đơnthuần Có nhiều bằng chứng cho thấy các thuốc DMARDs không có hiệu quảđối với các triệu chứng trục [43], [44], [45] Vì thế DMARDs không phải làlựa chọn đầu tay với các trường hợp VCSDK thể trục hoặc thể hỗn hợp

Sulfasalizine có thể được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có tổnthương khớp ngoại vi Sulfasalazine được chỉ định với liều 2-3 gam/ngàytrong 4 đến 6 tháng Sulfasalizine còn được dùng để phòng ngừa các đợtviêm cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh lý cột sống Tácdụng phụ thường gặp là rối loạn tiêu hoá, tăng men gan

Hiệu quả điều trị của Methotrexat trong VCSDK vẫn chưa được chứngminh Trong thực hành lâm sàng Methotrexat liều nhỏ 7,5 – 15 mg/tuần có chỉđịnh với thể tổn thương khớp ngoại vi khi không dung nạp với sulfasalazine

 Thuốc sinh học

Dựa trên bằng chứng về vai trò của TNF-α trong quá trình viêm của nhiềubệnh trong đó có bệnh VCSDK, thuốc ức chế TNF-α đã được ra đời và tạo rabước tiến bộ vượt bậc trong điều trị VCSDK từ những năm đầu thế kỷ XXI.Các tác dụng của thuốc ức chế TNF-α đã được chứng minh trên bệnhnhân VCSDK là:

- Làm chậm sự tiến triển của bệnh

- Làm giảm nhanh các triệu chứng đau ở cả khớp ngoại vi và cột sống.Theo khuyến cáo của ACR/ SAA/ SPARTAN 2015, thuốc ức chế TNF-αnên được sử dụng như là lựa chọn thứ hai, ở bệnh nhân không đáp ứng vớiđiều trị NSAIDs [46]

Các thuốc ức chế TNF-α đã được phê duyệt sử dụng cho bệnh nhân VCSDKgồm: Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, và Certolizumab.

Điều trị tại chỗ

 Corticoid:

Tiêm corticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân Chỉ định vớicác vị trí: viêm khớp cùng – chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn – cột sống,

ức – đòn, sườn - ức, khớp ngoại biên, gót

Không có chỉ định dùng corticoid đường toàn thân trong bệnh VCSDKtrừ trường hợp có viêm mống mắt Ngoài ra, trong một số trường hợp đaunhiều, kháng với các điều trị giảm đau thông thường có thể chỉ định corticoidliều thấp, ngắn ngày: 20mg/ngày, trong 1 – 2 tuần

1.1.6.3 Điều trị ngoại khoa

Thay khớp nhân tạo: ở nước ta chủ yếu chỉ định cho khớp háng Hiệnnay phẫu thuật thay khớp nhân tạo được chỉ định rộng rãi hơn nhằm phục hồichức năng vận động khớp cho bệnh nhân

1.1.6.4 Các phương pháp không dùng thuốc [1].

- Lối sống: Tất cả các bệnh nhân VCSDK đều phải được khuyến cáothay đổi lối sống để tránh các hậu quả của biến dạng khớp trên nguyên tắctăng cường vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá một giờ Khôngnằm võng, cần nằm trên nền giường cứng

- Hoạt động thể lực: Trong giai đoạn tiến triển của bệnh, bệnh nhân cầnnghỉ ngơi, tránh các hoạt động thể lực, thể thao nặng, song cần cố gắng duy trìcác bài tập thể dục hằng ngày Tránh nằm dài trên giường Ngủ 7-8 tiếng banđêm và có thời gian nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày

- Chế độ thể dục thể thao: Một số môn được phép: bơi, bắn cung, các tròchơi có dùng vợt, khiêu vũ Các môn nên tránh: bóng chày, gôn, chạy Bơi lội

là môn thể thao tốt nhất với bệnh nhân VCSDK

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

1.2.1 Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ.

Từ quan điểm nghiên cứu, các nhà nghiên cứu hiện đại định nghĩa giấcngủ trên cơ sở của cả hai hành vi của người trong khi ngủ và liên quan thayđổi sinh lý xẩy ra trên điện não lúc ngủ

Các tiêu chí hành vi bao gồm thiếu khả năng vận động hoặc di chuyểnnhẹ, nhắm mắt, tư thế ngủ đặc trưng của loài, giảm đáp ứng với kích thích bênngoài, yên tĩnh, tăng thời gian phản ứng, ngưỡng kích thích cao, chức năngnhận thức suy giảm, trạng thái bất tỉnh có thể đảo ngược [48], [49]

Các tiêu chí sinh lý dựa trên những phát hiện từ điện não đồ, điệnquang đồ và điện cơ [48]

1.2.1.2 Các giai đoạn sinh lí của giấc ngủ

Dựa trên các phép đo sinh lý EEG, EOG, EMG, giấc ngủ được chiathành 2 trạng thái: NREM và REM Mỗi trạng thái có chức năng và sự điềukhiển độc lập với nhau Các tiêu chuẩn sinh lý của giấc ngủ NREM và REMtrong bảng sau [48]:

Tiêu chuẩn Thức giấc NREM REM

đồng bộ

Đồng bộ Sóng θ hoặc răng cưa,

mất đồng bộEOG Di động nhãn

cầu lúc thức

Di động nhãncầu chậm

Di động nhãn cầunhanh

EMG Bình thường Giảm nhẹ Giảm vừa tới nặng

hoặc biến mất

Về lý tưởng, giấc ngủ NREM và REM sẽ lặp lại theo chu kỳ, mỗi chu kỳkéo dài 90-110 phút Giấc ngủ NREM chiếm 75-80% tổng thời gian ngủ, giấcngủ REM chiếm 25-30% tổng thời gian ngủ

Hình 1.1 Các giai đoạn của giấc ngủ

- Giấc ngủ NREM [47], [50], [51]:

Giấc ngủ NREM được chia thành 4 giai đoạn như sau:

+ Giai đoạn 1: đóng vai trò chuyển tiếp trong chu kỳ ngủ Giai đoạn nàythường kéo dài từ 1 đến 7 phút, chiếm 2-5% tổng số thời gian ngủ và dễ bịgián đoạn bởi tiếng ồn Trên điện não đồ đặc trưng bởi mất hoạt động sóng αnhịp nhàng – đặc trưng của trạng thái tỉnh táo, xuất hiện các sóng điện não vớiđiện áp thấp, hỗn hợp với hoạt động sóng θ nổi bật và thỉnh thoảng có sóngđỉnh nhọn trên các vùng trung tâm [47], [51].Về chủ quan, giai đoạn 1 khôngđược coi là ngủ mặc dù có sự giảm nhận thức các giác quan, đặc biệt là thị giác vàtinh thần trở nên mơ mộng hơn

+ Giai đoạn 2: Kéo dài 10-25 phút trong chu kì ban đầu và kéo dài hơnvới mỗi chu kỳ tiếp theo, chiếm 45-55% tổng thời gian ngủ Trong giai đoạnnày, để đánh thức đòi hỏi các kích thích mạnh hơn giai đoạn 1 Điện não đồđặc trưng bởi sự xuất hiện phức hợp K và trục giấc ngủ Giả thuyết đưa rarằng trục giấc ngủ có vai trò quan trọng trong củng cố trí nhớ [51].

+ Giai đoạn 3 và 4: Còn được gọi là giấc ngủ sóng chậm hay giấc ngủsâu, hầu hết xảy ra trong một phần ba đầu tiên của đêm Giai đoạn này chỉ kéodài vài phút, chiếm 3-8% tổng thời gian ngủ Điện não đồ đặc trưng bởi sựxuất hiện của các sóng chậm, điện thế cao Ngưỡng kích thích tăng dần từ giaiđoạn 1 đến 4

- Giấc ngủ REM [47], [51]: Trong chu kỳ ban đầu giấc ngủ REM có thểchỉ kéo dài 1-5 phút, sau đó tăng lên theo độ dài của giấc ngủ Điện não đồsóng não tần số hỗn hợp, điện thế thấp Sóng dạng răng cưa, sóng theta vàsóng alpha chậm Thường xảy ra giấc mơ trong giai đoạn này, 80% các giấc

mơ hoặc hồi ức sống động xảy ra trong giai đoạn này Giấc ngủ REM cũng cóvai trò quan trọng trong tăng cường củng cố trí nhớ

1.2.1.3 Các thay đổi sinh lý diễn ra trong giấc ngủ

Một loạt các thay đổi sinh lý trong khi thức, giấc ngủ REM và NREM đãđược ghi nhận lại để hiểu tác động của giấc ngủ bình thường và rối loạn giấcngủ Các thay đổi sinh lý cũng rất khác nhau giữa giấc ngủ REM và NREM [47],[51], [52]

- Trên hệ thần kinh thực vật: Thay đổi cơ bản trong giấc ngủ là có sự giatăng hoạt động của hệ phó giao cảm so với hệ giao cảm Tình trạng này đạt ổnđịnh nhất ở giai đoạn 3 của giấc ngủ NREM

- Hệ tim mạch: Nhịp tim, huyết áp, cung lượng tim giảm trong giấc ngủNREM, đạt giá trị thấp nhất và ít biến động nhất trong giai đoạn 3, tăng dần

trong giấc ngủ REM Nguy cơ nhồi máu cơ tim vào buổi sáng tăng do tăngmạnh nhịp tim và huyết áp khi tỉnh.

- Hệ hô hấp: Giảm thông khí, tăng sức cản đường thở, giảm phản xạthích nghi, giảm phản xạ ho

- Lưu lượng máu não: giảm đáng kể trong giấc ngủ NREM Ở giấc ngủREM tăng đáng kể theo từng khu vực trong não

- Hệ tiết niệu: Giảm bài tiết các ion do đó lượng nước tiểu giảm và côđặc hơn

- Nội tiết: Sự tiết các hormone GH, hormone tuyến giáp và melatonin bịảnh hưởng bởi giấc ngủ Hormon GH thường bài tiết trong vài giờ đầu củagiấc ngủ, thường xảy ra trong giai đoạn giấc ngủ sóng chậm Trong khi đóhormone tuyến giáp diễn ra vào giai đoạn đêm muộn Melatonin bị ảnh hưởngbởi chu kỳ sáng – tối, bị triệt tiêu bởi ánh sáng

1.2.1.4 Chức năng của giấc ngủ [47], [53]

Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khoẻ,giúp làm cân bằng nội môi, có vai trò quyết định trong điều hoà thân nhiệt vàbảo tồn năng lượng Vai trò đó thể hiện qua viện trong các nghiên cứu, ngườingủ ít hơn 7 giờ mỗi đêm có thể gây tác động xấu lên hệ tim mạch, nội tiết,miễn dịch, thần kinh như: Béo phì, đái tháo đường và giảm dung nạp đườnghuyết, tăng huyết áp, lo âu, tâm trạng chán nản… [51] Giấc ngủ còn có vaitrò trong củng cố khả năng ghi nhớ, học tập Thậm chí nhiều nghiên cứu cũng

đã đề cập về vai trò của từng giai đoạn trong giấc ngủ với quá trình ghi nhớ[53], [54] Mất ngủ dẫn đến nhận thức kém, khó tập trung, rối loạn thị lực,phản ứng chậm hơn, khả năng ghi nhớ kém [55]

Một số chức năng đáng chú ý của giấc ngủ đã được đề cập đến là [56]:

- Vai trò của giấc ngủ trong phục hồi thế chất: Giấc ngủ là giai đoạnphục hồi thể chất, giảm tiêu hao năng lượng, giúp cơ thể trưởng thành Tổnghợp protein được tăng cường trong lúc ngủ so với lúc thức Trong thời gian

ngủ hormone GH, hormone tuyến giáp tăng tiết làm tăng quá trình đồng hoá.Đồng thời giấc ngủ có vai trò trong lọc sạch các chất gây hại tích luỹ trongquá trình trao đổi chất.

- Chức năng trong học tập và trí nhớ: giấc ngủ NREM là cần thiết cho quátrình ghi nhớ, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới

- Chức năng điều hoà miễn dịch: Giấc ngủ đóng vai trò bổ trợ để tăng cườnggiai đoạn sớm của đáp ứng miễn dịch

1.2.2 Rối loạn giấc ngủ, phân loại và nguyên nhân RLGN.

1.2.2.1.Định nghĩa RLGN

RLGN là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thời gian ngủ,gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân về cả mặt thể chất, tâm thần và xã hội

1.2.2.2 Phân loại rối loạn giấc ngủ

Hiện nay có 3 hệ thống phân loại RLGN được sử dụng: Phân loại Quốc

tế về rối loạn giấc ngủ (ICSD-3), Phân loại bệnh Quốc tế (ICD10) và Phân loại theo Hội Tâm thần học Mỹ (DSM-V)

Phân loại RLGN theo ICD-10 [57]:

G47.1: Ngủ quá nhiều

G47.2: Rối loạn chu kì thức ngủ

Hội chứng giai đoạn ngủ muộn

- RLGN liên quan đến một số bệnh tâm thần khác

- Các RLGN khác (do bệnh cơ thể, do lạm dụng thuốc, ma túy)

Trên lâm sàng người ta chia thành 4 nhóm cơ bản: mất ngủ, ngủnhiều, cận giấc ngủ, các rối loạn nhịp thức ngủ [58]:

lớn) so với mất ngủ, nhưng không phải là hiếm trên lâm sàng Thật ra, ngủnhiều ít gây đảo lộn cuộc sống, ít gây khó chịu cho bệnh nhân hơn so với mấtngủ nhưng nó cũng có ảnh hưởng đến chức năng xã hội, nghề nghiệp và cácchức năng quan trọng khác.

- Cận giấc ngủ:

+ Lặp đi, lặp lại các lần thức giấc đột ngột khi ngủ buổi tối hoặc khichợp mắt, do người bệnh có những giấc mơ vô cùng hãi hùng khi mà họ vẫnnhớ được chi tiết của giấc mơ

+ Ác mộng và những lần thức giấc là nguyên nhân gây ra các triệuchứng trên lâm sàng, ảnh hưởng đến chức năng xã hôi, nghề nghiệp và cácchức năng quan trọng khác

- Rối loạn nhịp thức ngủ:

+ Nhịp thức - ngủ là sự thay thế lẫn nhau giữa trạng thái thức và giấcngủ hành ngày Rối loạn nhịp thức - ngủ là tình trạng người bệnh không thểngủ được khi họ muốn ngủ, ngược lại họ không thể thức khi họ muốn thức.Tuy nhiên, thời lượng ngủ trong ngày của họ vẫn bình thường, vì thế rối loạnnày không phải mất ngủ hay ngủ nhiều, mặc dù ban đầu người bệnh có thểthan phiền là mất ngủ hay ngủ nhiều

+ Rối loạn nhịp thức - ngủ gây đảo lộn cuộc sống của người bệnh, ảnhhưởng đến các chức năng xác hội, nghề nghiệp và các chức năng khác

1.2.2.3 Nguyên nhân gây RLGN [59]

Có nhiều nguyên nhân gây ra mất ngủ, có thể chia thành 3 loại chính:

- Thứ phát do bệnh lí thực thể hoặc tâm thần

- Do sử dụng chất kích thích hoặc do lối sống

- Không có nguyên nhân rõ ràng

1.2.2.4 Tác động của RLGN

- Ảnh hưởng đầu tiên phải nhắc tới của RLGN là tình trạng buồn ngủban ngày, rối loạn các hoạt động ban ngày [47], [60] Người mất ngủ có xuhướng mất nhiều thời gian hơn để đáp ứng với các kích thích, cho nên cáchoạt động đòi hỏi khả năng khả năng nhận thức cao như tư duy logic, phântích, các hoạt động đòi hỏi khả năng tập trung cao đều bị ảnh hưởng sau mộtđêm thiếu ngủ [47] Tuy nhiên RLGN mãn tính có thể gây ra những lo lắngquá mức về giấc ngủ có thể gây ra tình trạng mất ngủ vào ban ngày [60]

- Gia tăng tỷ lệ các rối loạn tâm thần Nhiều nghiên cứu đã chứng minhRLGN gây tăng tỷ lệ trầm cảm, rối loạn lo âu, và khả năng phát triển các rốiloạn tâm thần nói chung [47], [61], [62]

- Ảnh hưởng lên tình trạng sức khoẻ: Thiếu ngủ gây tăng nguy cơ gây racác bệnh: nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì [47], [61].Tình trạng RLGN có thể phục hồi bằng việc gia tăng bù thời gian và cường độ của giấc ngủ

1.2.3 Các phương pháp đánh giá RLGN

Các phương pháp để đánh giá RLGN được biết đến hiện nay gồm có:

- Phương pháp ghi giấc ngủ qua đêm: đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp

- Phương pháp ghi giấc ngủ ban ngày: thử nghiệm độ trễ nhiều giấc ngủ,thử nghiệm duy trì sự tỉnh táo

- Các thang điểm lâm sàng: Chỉ số mức độ nghiêm trọng của mất ngủ(ISI), Chỉ số CLGN Pittsburgh (PSQI)

Đa ký giấc ngủ và đa ký hô hấp [63], [64]:

- Đa ký giấc ngủ:

Đa ký giấc ngủ là một xét nghiệm chuyên sâu về giấc ngủ Đây được coi

là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và theo dõi điều trị các RLGN, đặc biệt làtrong chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ

Kỹ thuật đa ký giấc ngủ giúp đánh giá toàn diện về tình trạng sinh lý củabệnh nhân mất ngủ, từ đó có thể phân biệt các kiểu phụ của chứng mất ngủ

Các thông số ghi nhận trong đa ký giấc ngủ có thể chia làm 3 nhóm:+ Về thần kinh: giúp xác định các giai đoạn của giấc ngủ, bao gồm: điệnnão đồ, điện nhãn đồ, điện cơ đồ

+ Về hô hấp: độ bão hoà oxy máu, lưu lượng khí, biên độ cử động ngực

và bụng, điện cơ hoành đồ, phế âm ký, áp lực thực quản

+ Về tim mạch: điện tâm đồ, huyết áp

Mặc dù có ưu điểm vượt trội như trên nhưng kỹ thuật đa ký giấc ngủ cónhược điểm sau:

+ Tốn thời gian và không thực tế trong áp dụng lâm sàng thường quy+ Kỹ thuật đòi hỏi kiến thức chuyên môn sâu về RLGN, điều này khôngphải lúc nào cũng cần thiết với tất cả bác sĩ lâm sàng

Vì vậy, kỹ thuật đa ký giấc ngủ không phải là xét nghiệm thường quyvới mọi trường hợp RLGN Nó được chỉ định trong các trường hợp: Lâm sàng

có bằng chứng của RLGN liên quan đến rối loạn hô hấp hoặc rối loạn vậnđộng chân, bệnh nhân đã thất bại với phương pháp điều trị RLGN khôngthuốc hoặc có thuốc

- Kỹ thuật đa ký hô hấp:

Đa ký hô hấp là phần thu gọn của đa ký giấc ngủ, bớt đi các thông số vềđiện não đồ, điện nhãn đồ, điện cơ đồ Kỹ thuật đa ký hô hấp chủ yếu dùng đểtầm soát hội chứng ngừng thở khi ngủ mức độ trung bình và nặng

Thử nghiệm độ trễ nhiều giấc ngủ và thử nghiệm duy trì sự tỉnh táo[65], [66]:

Thử nghiệm độ trễ nhiều giấc ngủ: Kiểm tra mức độ buồn ngủ quá mứcban ngày bằng cách đo tốc độ ngủ trong một môi trường yên tĩnh trong ngày.Đây là công cụ tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán chứng ngủ rũ và chứngngủ nhiều vô căn

Thử nghiệm duy trì sự tỉnh táo: Được sử dụng để đo lường mức độ cảnhgiác của bạn trong suốt cả ngày Nó cho thấy khả năng tỉnh táo trong mộtkhoảng thời gian xác định, đánh giá mức độ hoạt động tốt và duy trì cảnh giáctrong thời gian yên tĩnh, không hoạt động Thử nghiệm này cũng được sửdụng để theo dõi điều trị, đánh giá xem bệnh nhân có quá mệt mỏi trong thựchiện các công việc hàng ngày không.

 Chỉ số mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ - ISI [67]:

ISI là công cụ đánh giá nhanh mức độ nhận thức của bệnh nhân vềchứng mất ngủ của mình Mục tiêu của ISI là nhằm vào các triệu chứng chủquan, hậu quả của chứng mất ngủ, mức độ lo lắng do mất ngủ gây ra

ISI là biện pháp đáng tin cậy để định lượng mức độ nghiêm trọng củachứng mất ngủ ISI cũng rất nhạy trong việc phát hiện các thay đổi tron nhậnthức của bệnh nhân về kết quả điều trị

Nội dung của ISI gồm 7 mục đánh giá các về 5 vấn đề sau:

- Mức độ nghiêm trọng của chứng khó ngủ và duy trì giấc ngủ

- Sự hài lòng với tình trạng ngủ hiện tại

- Sự ảnh hưởng tới hoạt động ban ngày

- Sự suy giảm khả năng chú ý do vấn đề giấc ngủ

- Mức độ lo lắng gây ra bởi vấn đề giấc ngủ

Mỗi mục đánh giá theo thang điểm từ 0 đến 4, tối đa là 28 điểm Điểm sốcàng cao thì chứng mất ngủ càng trầm trọng

Ưu điểm của ISI: Đánh giá nhanh, có thể tiếp hành đánh giá 2 bảng cùnglúc, một bản bởi bác sĩ lâm sàng, một bản bởi người thân của bệnh nhân Nhược điểm của ISI: Chỉ số này mang ý kiến chủ quan của bác sĩ lâmsàng và bệnh nhân, thiếu các yếu tố định lượng cụ thể mang tính khách quan.Mối tương quan giữa ISI và kỹ thuật đa ký giấc ngủ - tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán RLGN, còn hạn chế

 Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI - Pittsburgh SleepQuality Index)

PSQI là thang đo thông dụng, được sử dụng phổ biến nhất trên toàn cầu,

đã được lượng giá về độ tin cậy và tính hiệu lực trong nhiều nghiên cứu trênthế giới [9], [68], [69], [70] PSQI đã được dịch và dùng ở nhiều quốc gia trênthế giới như Ý, Hy Lạp, Ba Tư, Hàn Quốc, Trung Quốc, Nhật Bản… Vớitổng điểm PSQI trên 5 có độ nhạy chẩn đoán 89,6% và độ đặc hiệu 86,5% [9]

Ở Việt Nam, phiên bản PSQI tiếng Việt hoàn chỉnh đã được thử nghiệm chokết quả tin cậy cao và đã được đưa vào sử dụng để lượng giá bệnh nhânRLGN từ năm 2014 [71]

PSQI là một bảng câu hỏi gồm 7 thành phần cấu thành 3 yếu tố, đượcthiết kế để người tham gia nghiên cứu có thể tự trả lời và nó sẽ đánh giá chấtlượng giấc ngủ trong thời gian một tháng gần nhất

+ 7 thành phần của bảng PSQI là: Chất lượng giấc ngủ chủ quan, độ trễgiấc ngủ, thời gian ngủ, hiệu suất giấc ngủ, rối loạn giấc ngủ, sử dụng thuốcngủ, rối loạn chức năng ban ngày [9]

+ 3 yếu tố của bảng PSQI là: Hiệu quả giấc ngủ, nhận thức chất lượnggiấc ngủ và các rối loạn hằng ngày [70]

Ưu điểm của bảng PSQI [9]:

+ Độ nhạy, độ đặc hiệu cao

+ Dễ sử dụng, đỡ tốn thời gian

+ Tổng điểm, điểm thành phần ổn định theo thời gian

+ Mối tương quan giữa PSQI và kỹ thuật đa ký giấc ngủ cao

+ Thời gian đánh giá của bảng điểm là trong thời gian 1 tháng gần đây,tăng ý nghĩa về mặt lâm sàng và nghiên cứu so với các bảng điểm trước đâychỉ đánh giá trong một khoảng thời gian hạn chế

+ Bảng điểm đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới, có tính nhấtquán cao, thuận tiện trong nghiên cứu

Nhược điểm của bảng PSQI [71]: Một số thông tin trong bảng điểm dobất đồng giữa hai ngôn ngữ nên sẽ gây khó đánh giá cho bác sĩ lâm sàng: phảithức dậy để tắm, ho hoặc ngáy trong lúc ngủ Tuy nhiên đây không phải là sựbất đồng ngôn ngữ nghiêm trọng nên có thể chấp nhận được.

Bảng điểm PSQI

Các câu hỏi sau đây chỉ liên quan đến thói quen đi ngủ thường ngày củaanh (chị) trong tháng vừa qua Anh (chị) hãy trả lời về tình trạng giấc ngủ củamình gần đúng nhất với tình trạng giấc ngủ của mình gần đúng nhất với tìnhtrạng của anh (chị) trong đa số ngày và đêm của tháng vừa qua Xin hãy trảlời các câu hỏi

1 Trong tháng vừa qua, anh (chị) thường lên giường đi ngủ lúc mấy giờ?

2 Trong tháng vừa qua, mỗi đêm anh (chị) thường mất bao nhiêu phútmới chợp mắt được?

3 Trong tháng vừa qua, anh (chị) thường thức giấc ngủ buổi sáng lúcmấy giờ?

4 Trong tháng vừa qua, mỗi đêm anh (chị) thường ngủ được mấy tiếngđồng hồ?

5 Trong tháng vừa qua, anh (chị) có thường

gặp các vấn đề sau gây mất ngủ cho anh (chị)

không?

Không

có trong tháng qua (0)

Ít hơn

1 lần

1 tuần (1)

1 hoặc

2 lần 1 tuần (2)

3 hoặc hơn 3 lần 1 tuần (3)

a Không thể ngủ được trong vòng 30 phút

b Tỉnh dậy lúc nửa đêm hoặc quá sớm vào

i Thấy đau

tả:

Trong tháng qua, vấn đề này có thường gây

mất ngủ cho anh (chị) không?

6 Trong tháng qua, anh (chị) có thường phải

sử dụng thuốc ngủ không? (sử dụng theo đơn

hoặc tự mua về dùng)?

7 Trong tháng qua, anh (chị) có hay gặp khó

khăn để giữ đầu óc tỉnh táo lúc lái xe, lúc ăn

hay lúc tham gia vào hoạt động xả hơi hay

không?

8 Trong tháng qua, anh (chị) có gặp khó khăn

để duy trì hứng thú hoàn thành các công việc

không?

Rất tốt (0)

Tươn

g đối tốt (1)

Tương đối kém (2)

Rất kém (3)

9 Trong tháng qua, nhìn chung anh (chị) đánh

giá về chất lượng giấc ngủ của mình như thế nào?

Cách cho điểm

Thang điểm PSQI gồm có 9 mục và tính điểm bằng tổng của 7 thành tốgồm có:

1 Điểm thành tố 1 = Điểm mục 6

2 Điểm thành tố 2 = Điểm mục 2 + Điểm mục 5a.

(Điểm mục 2 được tính như sau: 15' = 0 điểm, 16-30' = 1điểm, 31-60' =

4 Điểm thành tố 4 = Tổng số giờ ngủ được/Tổng số giờ đi ngủ

x100(Hiệu quả giấc ngủ)

Tính theo: > 85% = 0 điểm; 75%-84% = 1 điểm ; 65%-74% = 2 điểm; <65% = 3 điểm

1 Điểm thành tố 5 = Tổng điểm 5b-5j.

Tổng 0 = 0 điểm; 1-9 = 1 điểm; 10-18 = 2 điểm; 19-27 = 3 điểm

6 Điểm thành tố 6 = Điểm mục 7

7 Điểm thành tố 7 = Điểm mục 8 + Điểm mục 9.

Tổng: 0 = 0 điểm; 1- 2= 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5 - 6 = 3 điểm

Điểm tổng chung dùng để chất lượng giấc ngủ, điểm càng cao rối loạn giấc ngủ càng nặng:

+ PSQI ≤5: Không có rối loạn giấc ngủ.

+ PSQI > 5: Có rối loạn giấc ngủ.

1.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RLGN

- Tuổi: Tuổi cao là một yếu tố ảnh hưởng tới giấc ngủ RLGN thường đượcnhắc tới là độ trễ của giấc ngủ tăng dần theo tuổi từ sau 35 tuổi [72], [73]

- Giới: Tỷ lệ RLGN ở phụ nữ cao hơn ở nam giới với tỷ lệ là nữ : nam =1,5:1 [72], [73] Phụ nữ đi ngủ sớm hơn nam giới trung bình 12 phút và thứcdậy muộn hơn nam giới [72], tuy nhiên hiệu quả giấc ngủ của nam giới caohơn nữ giới, tần suất thức dậy giữa đêm của nữ giới cao hơn nam giới

- Tình trạng hôn nhân: Người độc thân có tỷ lệ mất ngủ thấp hơn đáng kểcác nhóm đối tượng khác RLGN phổ biến nhất là khó bắt đầu giấc ngủ,thường gặp ở đối tượng goá phụ, ly hôn [74]

- Nghề nghiệp: Các công việc khác nhau gây ảnh hưởng đến chất lượnggiấc ngủ của mỗi người theo một cách riêng Các yếu tố trong công việcthường gây ảnh hưởng đến giấc ngủ gồm: làm việc theo ca, áp lực và các vấn

đề tâm lý trong công việc

- Tình trạng bệnh:

+ Đau: Cảm giác đau làm tăng cường các kích thích đến vỏ não, gây giánđoạn giấc ngủ Ngược lại tình trạng thiếu ngủ làm tăng cảm giác đau do ứcchế tổng hợp các chất giảm đau nội sinh.

+ Bệnh lý khác: các bênh lý mạn tính gây gián đoạn giấc ngủ: suy timsung huyết, đái đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trào ngược dạ dày thựcquản, bệnh tim mạch, rối loạn tuyến giáp, bệnh thận và gan nặng

+ Thuốc và các chất kích thích: thuốc opioid có tác động sâu sắc đếngiấc ngủ, opioid thường được sử dụng như thuốc giảm đau để giảm đaunhưng ngược lại có thể gây những cơn ngừng thở vì chúng tác động quá mứclên cơ hô hấp Các thuốc điều trị động kinh tác động vào thần kinh trung ươnglàm kéo dài giấc ngủ có sóng chậm và giảm giấc ngủ REM Thuốc steroid cótác động làm rối loạn giấc ngủ Hầu hết ở những bệnh nhân sử dụng steroidliều cao (dexamethasone 8-16 mg/ngày ) được báo cáo là có sự thay đổi vềthói quen giấc ngủ và hay gặp ác mộng Ngoài ra, các chất kích thích nhưcaffein, rượu, thuốc lá,…cũng ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân Rượuban đầu có thể hỗ trợ giấc ngủ, nhưng khi chuyển hóa thì sẽ tác dụng ngượclại, làm gián đoạn giấc ngủ thường xuyên hơn, có thể đi kèm tim đập nhanh,

đổ mồ hôi dữ dội và những cơn ác mộng Nicotin trong thuốc lá gây khó ngủđồng thời làm rối loạn giấc ngủ từ một đến hai đêm Caffein làm chậm hoạtđộng của chất dẫn truyền thần kinh adenosine làm hỏng giấc ngủ REM

- Yếu tố tâm lý:

Nguyên nhân phổ biến của chứng mất ngủ bao gồm tình trạng căngthẳng, cảnh giác hay sợ hãi vào ban đêm Những bệnh nhân bị rối loạn lo âucũng thường phàn nàn về giấc ngủ kém Bệnh nhân nội trú thường phải đốimăt với khá nhiều mối lo như: chi phí điều trị, lo lắng về tình trạng bệnh, mốiquan tâm về công việc hay gia đình Môi trường bệnh viện cùng với người xa

lạ trong phòng bệnh làm tăng sự cảnh giác ở bệnh nhân Sự lo lắng và cảnhgiác khiến ho khó đi vào giấc ngủ cũng như dễ gặp ác mộng

- Yếu tố môi trường

Tiếng ồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã ghi nhận 7 tác hại của

ô nhiễm tiếng ồn đến sức khỏe và xã hội như: giảm khả năng nghe, cản trởgiao tiếp, rối loạn tim mạch, các vấn đề sức khỏe tâm thần, nhận thức kém,hành vi tiêu cực cho xã hội và rối loạn giấc ngủ Tiếng ồn vào ban đêm làmphân mảnh giấc ngủ dẫn đến việc việc phân bố thời gian trong từng giai đoạngiấc ngủ khác nhau: tăng tỉnh giấc và giai đoạn 1 của giấc ngủ, giảm sóngchậm và giấc ngủ REM và làm CLGN kém hơn

Ánh sáng: là một yếu tố bên ngoài quan trọng nhất làm ảnh hưởng đếngiấc ngủ Nó ảnh hưởng trực tiếp, bằng cách làm cho người dân khó đi vàogiấc ngủ và gián tiếp qua sự thay đổi của đồng hồ sinh học

Nhiệt độ: là yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng giấc ngủ củabệnh nhân Nhiều bệnh nhân nội trú không ngủ được do nhiệt độ phòng quánóng bức ngột ngạt hay quá lạnh

Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng: Các công việc đo dấu hiệu sinhtồn, chăm sóc, vệ sinh, thực hiện thuốc,… đôi khi khiến người bệnh khó đivào giấc ngủ hoặc bị thức tỉnh giữa đêm

Một số yếu tố nguy cơ khác gây RLGN nhưng tỷ lệ thấp hơn, bao gồm tìnhtrạng độc thân, thu nhập thấp, bị nghỉ hưu, làm việc theo ca, thất nghiệp, thiếu tậpthể dục thường xuyên, sức khỏe kém và không thể đối phó với stress

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

hỏi gồm có 89 câu hỏi đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt giữa thời gian đingủ và thời gian thức dậy giữa 2 nhóm Tuy nhiên nhóm bệnh VCSDK cónhu cầu ngủ cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng Nhóm bệnh VCSDKcũng thường bị thức dậy giữa đêm hơn nhóm đối chứng Có 32% bệnh nhân

nữ và 15% bệnh nhân nam nói rằng trung bình họ thức hơn 1 giờ mỗi đêm

Về nguyên nhân của vấn đề này, tổng cộng có 59% bệnh nhân coi đau lànguyên nhân chính gây ra sự rối loạn giấc ngủ của họ [75]

Năm 2009, trong nghiên cứu của Rezzan Günaydin trên 62 bệnh nhânVCSDK ngoại trú thì có 54,8% bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ [76]

Năm 2012, Jinane Hakkou nghiên cứu 110 bệnh nhân VCSDK tại bệnhviện El Ayachi, Ma-rốc, có 64,5 % bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ Trong tổng

số bệnh nhân nghiên cứu: mất ngủ nhẹ chiếm 18,2%, mất ngủ vừa chiếm21,8%, mất ngủ nặng chiếm 15,5%, mất ngủ rất nặng chiếm 9% Trong nhómbệnh nhân rối loạn giấc ngủ có sự tăng cao đáng kể mức độ đau, mức độ hoạtđộng bệnh, số lần tỉnh giấc giữa đêm Các rối loạn khác đi kèm cũng tăng lên

ở nhóm mất ngủ, bao gồm: trầm cảm có ở 71,8% người mất ngủ so với 25,6%người không mất ngủ, rối loạn lo âu có ở 76,1% người mất ngủ so với 33,3%người không mất ngủ Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đau là yếu tố ảnh hưởngtới rối loạn giấc ngủ với độ tin cậy 99% [3]

Một nghiên cứu sâu về rối loạn giấc ngủ đã được tiến hành bởi OlaAbdulaziez, Tarek Asaad trên 20 bệnh nhân nam VCSDK và 10 đối tượngnam khoẻ mạnh (2012) Rối loạn giấc ngủ được đánh giá thông qua kỹ thuật

đa ký giấc ngủ và thang điểm PSQI Đánh giá theo thang điểm PSQI thì có18/20 (90%0 bệnh nhân VCSDK có chất lượng giấc ngủ kém Đánh giá theo

kỹ thuật đa ký giấc ngủ thì bệnh nhân VCSDK có sự giảm độ trễ của giấc ngủ

và hiệu quả giấc ngủ Mức độ hoạt động của bệnh có liên quan đến tình trạngnày của bệnh nhân VCSDK [75]

Ở Trung Quốc, năm 2017, Yutong Jiang đã công bố nghiên cứu về rốiloạn giấc ngủ trên 2772 bệnh nhân VCSDK thuộc 7 bệnh viện trên khắp cảnước Theo nghiên cứu, tỷ lệ rối loạn giấc ngủ là 31,0% Chất lượng giấc ngủ

do bệnh nhân tự đánh giá, độ trễ giấc ngủ, hiệu quả giấc ngủ, mức độ ảnhhưởng đến hoạt động ban ngày cao hơn đáng kể ở nhóm có RLGN Trong khi

đó không có sự khác biệt đáng kể về thời gian ngủ và tần suất sử dụng thuốcngủ [77]

Năm 2018, nghiên cứu trên 281 bệnh nhân VCSDK điều trị ngoại trútại Tây Nam Trung Quốc xác định có 67,6% số người tham gia ngủ kém Chấtlượng giấc ngủ kém hơn ở những bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh cao,đau về đêm, đau lưng, trầm cảm, lo lắng, thời gian mắc bệnh lâu, thời gian trìhoãn chẩn đoán kéo dài [2]

1.3.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề các rối loạn tâm thầntrong các bệnh lý nội khoa nói chung và bệnh lý cơ xương khớp nói riêng.Trong tương lai, theo nhu cầu nâng cao hiệu quả điều trị, chất lượng cuộcsống cho bệnh nhân thì đây sẽ trở thành một mục tiêu lớn cho các nghiên cứu

Tuy các nghiên cứu trên thế giới về rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhânVCSDK đã được công bố rất nhiều với cỡ mẫu lớn, thời gian nghiên cứu dài,nhưng tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu chính thức nào đánh giá rốiloạn giấc ngủ ở nhóm đối tượng này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành tại Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu là từ tháng 07 năm 2019 đến tháng 06 năm 2020