NHẬN xét CHỈ ĐỊNH, kỹ THUẬT và kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt 1 THÙY TUYẾN GIÁP điều TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT hóa NGUY cơ THẤP tại BỆNH VIỆN nội TIẾT TRUNG ƯƠNG

Ngày nay các tác giả trên thế giới đều đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho ung thưtuyến giáp thể biệt hóa, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi

ĐINH NGỌC TRIỀU

NHËN XÐT CHØ §ÞNH, Kü THUËT Vµ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI C¾T 1 THïY TUYÕN GI¸P §IÒU TRÞ UNG TH¦ TUYÕN GI¸P THÓ BIÖT HãA NGUY C¥ THÊP T¹I BÖNH VIÖN NéI TIÕT TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS ĐOÀN QUỐC HƯNG

2 PGS.TS TRẦN NGỌC LƯƠNG

HÀ NỘI – 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

2 ATA Hội tuyến giáp Hoa Kỳ

3 Anti-Tg Kháng Thyroglobulin

6 FNA Chọc tế bào kim nhỏ

7 TBTG Toàn bộ tuyến giáp

12 UICC Hiệp hội chống ung thư thế giới

13 UTBMTG Ung thư biểu mô tuyến giáp

14 UTTG Ung thư tuyến giáp

15 WHO Tổ chức y tế thế giới

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học tuyến giáp và hệ thống hạch vùng cổ 3

1.1.1 Tuyến giáp 3

1.1.2 Hệ thống hạch vùng cổ 5

1.2 Ung thư tuyến giáp 6

1.2.1 Dịch tễ học 6

1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 6

1.2.3 Phân loại mô bệnh học UTTG 7

1.2.4.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể biệt hóa 7

1.2.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng 13

1.2.6 Phân loại nguy cơ BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 15

1.2.7 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 16

1.3 Chỉ định cắt 1 thùy tuyến giáp cho bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 17

1.4 Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp 18

1.4.1 Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi 18

1.4.2.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp 20

1.5 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật 22

1.5.1 Các tai biến trong mổ và phương pháp xử trí 22

1.5.2 Các biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 27

2.3.3 Các bước tiến hành 27

2.4 Xử lý kết quả 36

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhân 37

3.1.2 Lý do bệnh nhân đi khám 37

3.1.3 Thời gian khi phát hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi phẫu thuật 38

3.1.4 Đặc điểm u tuyến giáp trên lâm sàng 38

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 39

3.2.1 Đặc điểm u tuyến giáp, hạch vùng cổ trên siêu âm và chụp CT 39

3.2.2.Đặc điểm mô bệnh học sau mổ 41

3.2.3 Hormon tuyến giáp trước mổ và sau mổ 41

3.3 Đánh giá trong mổ 42

3.3.1 Thời gian mổ 42

3.3.2 Lượng máu mất trong mổ 42

3.3.3 Bóc tách cơ vào tuyến giáp trong mổ 42

3.3.4 Tai biến trong mổ 42

3.4 Đánh giá ngay sau mổ 43

3.4.1 Đặt dẫn lưu 43

3.4.2 Biến chứng ngay sau mổ 43

3.4.3 Thời gian nằm viện 43

3.5 Khám lại sau mổ 3 tháng 43

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Lý do đi khám bệnh 37

Bảng 3.3: Thời gian phát hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi phẫu thuật 38

Bảng 3.4: Vị trí u tuyến giáp 38

Bảng 3.5: Mật độ u tuyến giáp 38

Bảng 3.6: Phân độ uyến giáp trên lâm sàng 39

Bảng 3.7: Khám hạch vùng cổ 39

Bảng 3.8: Số lượng u tuyến giáp trên siêu âm 39

Bảng 3.9: Kích thước u tuyến giáp lớn nhất trên siêu âm 40

Bảng 3.10: Phân độ TIRADS u tuyến giáp 40

Bảng 3.11: Hạch nghi nghờ di căn vùng cổ trên siêu âm 40

Bảng 3.12: Hạch nghi nghờ di căn vùng cổ trên CT 41

Bảng 3.13: Phân loại mô bệnh học 41

Bảng 3.14: Hormon tuyến giáp trước mổ và sau mổ 41

Bảng 3.15: Thời gian mổ 42

Bảng 3.16: Lượng máu mất trong mổ 42

Bảng 3.17: Bóc tách cơ và tuyến giáp 42

Bảng 3.18: Số lượng dịch và thời gian rút dẫn lưu 43

Bảng 3.19: Các biến chứng ngay sau mổ 43

Bảng 3.20: Số ngày nằm viện 43

Bảng 3.21: Cảm giác vùng mổ 43

Bảng 3.23: Độ hài lòng về thẩm mỹ sau 3 tháng 44

Bảng 3.24: Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng 44

Hình 1.1: Tuyến giáp và liên quan 3

Hình 1.2: Phân chia vùng hạch cổ 5

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân 9

Hình 1.4: Phân loại ACR TI-RADS 2017 10

Hình 1.5: Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp 18

Hình 1.6: Hình ảnh phẫu thuật bằng robot 20

Hình 2.1: Dàn máy nội soi 28

Hình 2.2: Dao điện loại Elektrotom-530 của hãng Karl-Storz 28

Hình 2.3: Dao siêu âm loại Ultracision Hamonic Scalpel Generator 300 29

Hình 2.4: Dụng cụ mổ 29

Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân 30

Hình 2.6: Vị trí trocar đường nách ngực 31

Hình 2.7: Tạo khoang phẫu thuật 31

Hình 2.8: Tách cơ vào tuyến giáp 31

Hình 2.9: Tách dây thần kinh quặt ngược 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là ung thư phổ biết nhất trong hệ nội tiết,chiếm tỉ lệ >90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết Hiện nay UTTGđứng hàng thứ 5 trong số các ung thư phổ biến nhất ở nữ giới [1],[2] Ở Mỹ,năm 2018 ước tính có khoảng 53.990 trường hợp UTTG mới mắc và 2.060 tr-ường hợp tử vong UTTG gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 và 45 -

65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2 - 1/3 [1] Các số liệu thống kê ở Việt Nam chothấy tỷ lệ mắc UTTG là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [3]

UTTG thể biệt hoá bao gồm thể nhú và thể nang chiếm phần lớn (> 90%)các loại ung thư tuyến giáp [4] Ngày nay các tác giả trên thế giới đều đồng

ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho ung thưtuyến giáp thể biệt hóa, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi

và còn tranh cãi, đặc biệt trong nhóm nguy cơ thấp: Cắt thùy tuyến giáphay cắt toàn bộ tuyến giáp? Khi nào cần nạo vét hạch vùng cổ? Ở Mỹ, tỉ lệphát sinh ung thư biệt hóa nguy cơ thấp đã tăng lên gấp 3 lần trong 30 năm [5],[6] Sự gia tăng tỉ lệ phát sinh này chủ yếu ở nhóm có kích thước u ≤2 cm [5],[7] Tương tự, sự gia tăng tỉ lệ phát sinh cũng được ghi nhận trên toàn thế giới,với mức tăng lớn nhất tại Hàn Quốc [8],[9] Xu hướng thay đổi về kích thước unày dẫn tới việc thay đổi trong chiến lược điều trị ban đầu cũng như theo dõi lâudài cho BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Nhiều nghiên cứu trên thế giớicho thấy tỉ lệ sống cũng như tỉ lệ tái phát là tương đương ở các bệnh nhânUTTG thể biệt hoá nguy cơ thấp được điều trị phẫu thuật cắt 1 thùy tuyếngiáp và cắt toàn bộ tuyến giáp [10],[11],[12],[13],[14],[15]

Phẫu thuật mở kinh điển đòi hỏi phải rạch da ở vùng cổ trước và bóc táchlớp cơ và tổ chức dưới da để đi vào tuyến giáp Phương pháp phẫu thuật mởkinh điển ngày nay có thể được tiến hành an toàn với rất ít biến chứng nhưnglại để lại một vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ trước

Phẫu thuật nội soi ra đời đã khắc phục những hạn chế của mổ mở bởiphương pháp mổ nội soi chỉ làm tổn thương tối thiểu các tổ chức, ít đau sau

mổ, giảm số ngày điều trị sau mổ, đặc biệt là mang lại tính thẩm mỹ cao Ứngdụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã thựchiện ở một số trung tâm lớn trên thế giới cho thấy đây là phương pháp an toàn

và hiệu quả tương đương với phẫu thuật mở kinh điển [16], [17], [18], [19],[20], [21]

Tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi điềutrị bướu giáp nhân lành tính với số lượng lớn Từ những kinh nghiệm này,chúng tôi tiếp tục triển khai ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư

tuyến giáp thể biệt hóa Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“ Nhận xét chỉ

định, kĩ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét chỉ định, kĩ thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện Nội tiết trung ương.

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện

Nội tiết trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học tuyến giáp và hệ thống hạch vùng cổ

1.1.1 Tuyến giáp

Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quảnđầu tiên và hai bên thanh quản, giầu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thayđổi từ chữ U đến chữ H

Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến

+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.

- Các bờ:

+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên

+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánhsau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp

- Các cực:

+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên

+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái

Động mạch giáp

 Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu tiên

của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnhchung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ở mặtbên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Nó phân chia hoặc ởchỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:

+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối vớinhánh cùng tên ở bờ trên của eo

+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên

+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ

 ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn.Các ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện

 ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào

bờ dưới của eo tuyến

- Tĩnh mạch (TM)

Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phíatrước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa Chỉ có TMgiáp trên đi theo ĐM cùng tên TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cựcdưới,chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong

TM giáp dưới bên phải đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tayđầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ứcgiáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái Các TM giáp dưới có thể tạo thành đámrối TM trước khí quản.

-Tuyến cận giáp[22]

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong baotuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm và dầy khoảng 1-2mm,nặng chừng 50mg Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến Các tuyến cận giápliên quan với bờ sau thuỳ bên của TG Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giápdưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyếncận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp

1.1.2 Hệ thống hạch vùng cổ

Hạch ở cổ được chia làm 7 vùng từ I – VII

Hình 1.2: Phân chia vùng hạch cổ [24]

Vùng I : Hạch dưới cằm và dưới hàm

Vùng II : Hạch cảnh trên

Vùng III: Hạch cảnh giữa

Vùng IV: Hạch cảnh dưới

Vùng V : Hạch thượng đòn và tam giác sau

Vùng VI: Hạch khoang trung tâm gồm:

 Hạch trước thanh quản

 Hạch trước khí quản

 Hạch cạnh khí quản Vùng VII: Hạch trung thất trên

1.2 Ung thư tuyến giáp

1.2.1 Dịch tễ học

UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến giáp.UTTG là ung thư phổ biết nhất trong hệ nội tiết, chiếm tỉ lệ >90% các trườnghợp ung thư của hệ nội tiết Hiện nay UTTG đứng hàng thứ 5 trong số cácung thư ở nữ giới [1],[2] Ở Mỹ, năm 2018 ước tính có khoảng 53990 trườnghợp UTTG mới được chẩn đoán và 2060 trường hợp tử vong UTTG gặp ởmọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 và 45 - 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2 -1/3[1] Các số liệu thống kê ở Việt Nam (năm 2000) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [3]

1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

- Tiền sử xạ trị vùng đầu cổ: phơi nhiễm phóng xạ làm tăng nguy cơUTTG được Duffy và Fitzgerard công bố từ năm 1950 Phơi nhiễm phóng xạ

có thể làm biến đổi các gen ức chế khối u dẫn đến việc tăng nguy cơ mắc bướugiáp nhân lành tính hoặc ác tính, ung thư tuyến giáp nhiều điểm Trẻ em phơinhiễm với phóng xạ có nguy cơ ung thư tuyến giáp cao hơn người trưởngthành[25],[26]

- TSH và thiếu Iod: Thiếu Iod dẫn tới tăng nồng độ hormone TSH – yếu

tố có vai trò quyết định quá trình tăng sinh của tế bào biểu mô tuyến giáp, kể

cả nhân giáp lành tính và ung thư tuyến giáp Ở khu vực thiếu Iod thường gặpung thư tuyến giáp thể nang hơn thể nhú [27]

1.2.3 Phân loại mô bệnh học UTTG

UTTG chủ yếu là u nguyên phát, u thứ phát chiếm không quá 1% Trongung thư nguyên phát của tuyến giáp, hơn 99% là ung thư biểu mô, xuất phát từ tếbào nang giáp hoặc tế bào cận nang( tế bào C)

Ung thư biểu mô tuyến giáp được phân loại như sau : thể nhú, thể nang ,thể tuỷ, thể không biệt hoá UTTG thể biệt hoá bao gồm UTTG thể nhú vàUTTG thể nang Trong số 63.324 BN được chẩn đoán là ung thư biểu môtuyến giáp từ 2011 đến 2015 tại Mĩ [28]:

- UTTG thể nhú chiếm 89.8%

- UTTG thể nang chiếm 6.3%

- UTTG thể tủy chiếm 1.6%

- UTTG thể không biệt hóa chiếm 0.8%

1.2.4.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể biệt hóa

1.2.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

+ Giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm, kéo dài, triệu chứng cơ

năng nghèo nàn, ít giá trị Bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổitoàn thân, lao động sinh hoạt bình thường, đi khám bệnh vì tự sờ thấy u vùng

cổ hay hạch cổ di căn hoặc tình cờ phát hiện khi siêu âm tuyến giáp kiểm trasức khỏe [29]

+ Giai đoạn muộn: U to, xâm lấn, chèn ép tổ chức xung quanh gây nuốt

vướng, khó thở, khàn tiếng

 Triệu chứng thực thể

+ U tuyến giáp: UTTG có thể ở một hay nhiều u Kết quả khám lâm

sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹ năng của người khám và kích

thước, vị trí của u tuyến giáp Các u có đường kính <1cm thường khó sờ thấytrên lâm sàng trừ khi nó nằm ở phía trước Các khối u ác tính thường có đặcđiểm: cứng, ít di động, nhân to >4cm hoặc nhân to nhanh, kèm theo các dấuhiệu xâm lấn tại chỗ [30]

+ Hạch cổ: đa số hạch cùng bên(có thể hạch đối bên hoặc 2 bên) Đặc

điểm hạch là cứng, di động và không đau Có trường hợp có hạch trước khi tìmthấy u nguyên phát Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khi không sờthấy u giáp

Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp ác tính trên lâm sàng [31]:

- Nhân giáp tiến triển nhanh

- Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới không rõ, di động ít

- Hạch to vùng cổ

- Các triệu chứng kéo dài: khó nuốt, nói khàn

1.2.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý bướu giáp, giúp xác

định vị trí, kích thước, giới hạn u, đơn hay đa u, nhằm phát hiện những u nhỏ

mà lâm sàng không thấy Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặcbiệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm

A

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân[32]

A Nhân giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B Nhân rất giảm

âm so với cơ trước giáp, bờ đa thùy không đều; C Nhân có vi vôi hóa.

Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy

sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính

Năm 2017 Hiệp hội X-quang Mỹ đã đưa ra bảng phân loại ACR RADS về nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp dựa vào các đặc điểm nghi ngờung thư tuyến giáp trên siêu âm, bao gồm: thành phần nhân, cấu trúc âm, hìnhdáng, đường bờ, các đốm tăng âm lấm tấm:

TI-Hình 1.4: Phân loại ACR TI-RADS 2017 [33]

* Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ

Bảng 1.1: Dấu hiệu nghi ngờ hạch di căn ung thư tuyến giáp trên siêu âm [34]

Tăng tưới máu ngoại vi trên Doppler 40-86 57-93

Theo hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ 2015 các trường hợp BN

có kết quả chọc TB là ác tính hoặc nghi ngờ ác tính được khuyến cáo siêu âmhạch vùng cổ (khoang trung tâm và đặc biệt là khoang bên) trước mổ

Các trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ hạch di căn ung thư tuyến giáptrên siêu âm và có đường kính ngắn nhất ≥8mm nên được chọc hạch dướihướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán [24]

 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

 Chọc tế bào bằng kim nhỏ

Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ bắt đầu được sử dụng từ giữathế kỉ 16 Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản,cho kết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọcbệnh, định hướng điều trị Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiếtlâm sàng Mỹ (AACE) thì phương pháp chọc hút kim nhỏ được tin tưởng làhiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính với

độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc cótrình độ [24],[31]

Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âmlàm giảm tỉ lệ mẫu không đủ để chẩn đoán, tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm

tỉ lệ âm tính giả do chọc sai vị trí [35] Vì vậy chọc hút tế bào tuyến giáp bằngkim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định cho các nhân tuyến giápkhông sờ thấy trên lâm sàng, các trường hợp đa u tuyến giáp Các số liệu mớiđược công bố gần đây về tỉ lệ UTTG phát hiện bằng chọc hút kim nhỏ dướihướng dẫn của siêu âm thấy độ nhạy 76-98%, độ đặc hiệu 71-100%, tỉ lệ âmtính giả 0-5%, tỉ lệ dương tính giả 0-5.7% và độ chính xác chung 69-97%[36],[37],[38]

Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn phân loại Bethesda năm2007

Bảng 1.2: Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút tế bào tuyến giáp

1-4 Làm lại chọc hút kim nhỏ dưới

hướng dẫn của siêu âm

Tế bào không điển hình 5-10 Làm lại chọc hút kim nhỏ

U nang hoặc nghi ngờ u

nang

15-30 Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính 60-75 Cắt thùy hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp

 Chụp XQ cổ-ngực thông thường: phát hiện nhân có chèn ép, xâm lấn khí

quản, thực quản, trung thất trên

 Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá mức độ xâm lấn,

chèn ép các cấu trúc vùng cổ của khối u cũng như phát hiện hạch di căn mà khóđánh giá trên siêu âm như các cấu trúc nằm sâu ( khí quản, thực quản), bómạch cảnh, vùng sau xương ức hay dưới đòn Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạycao hơn siêu âm trong đánh giá hạch cổ khoang trung tâm và khoang bên (77%

vs 62%, p=0.002) [40]

 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng iod-131: ghi hình tuyến

giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu môtuyến giáp

Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa xạ hình toàn thân sau khi đã cắttoàn bộ tuyến giáp để phát hiện phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật,các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh [41],[42],[43]

 Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET

(PET-positron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị trong theodõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt hoá Chỉ định chụp PET

khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong trường hợp bệnh tái phát, xácđịnh mức độ xâm lấn và tái phát, khối di căn, các hạch nhỏ [24].

 Xét nghiệm thyroglobulin (Tg) và Anti-Tg

Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTGbiệt hóa Thyroglobulin tăng trong ung thư tuyến giáp biệt hóa, tuy nhiên nócũng tăng trong các bệnh tuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp Định lượng Thyroglobulin sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuậtcắt toàn bộ tuyến giáp và 131I là 1 xét nghiệm quan trọng để phát hiện tái phát,

di căn BN nên được xét nghiệm Tg định kì 6-12 tháng sau điều trị cắt toàn bộtuyến giáp và I131 Tg tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiềuhay ít của mô giáp còn lại sau phẫu thuật và mức độ di căn [24],[44],[45],[46]

1.2.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng

Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung thư thế giới(UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) 2017 [47]

Bảng 1.3: Giai đoạn bệnh và tiên lượng UTTG biệt hóa theo UICC và AJCC

2017 [47]

(T) Bướu nguyên phát

TX Không xác định được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

T1

T1a

T1b

U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp

U < 1cm, khu trú trong tuyến giáp

U > 1cm và ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giápT2 U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp

T3 U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp

Hoặc khối u có kích thước bất kỳ và xâm lấn cơ trướcgiáp (mô quanh giáp, cơ ức giáp)

T3a

T3b

U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp

Khối u có kích thước bất kỳ và xâm lấn cơ trước giáp

(mô quanh giáp, cơ ức giáp).

T4 U kích thước bất kì xâm lấn các cấu trúc quan trọng

vùng cổ T4a

T4b

U kích thước bất kì xâm lấn mô dưới da, thanh quản,khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược thanhquản

U kích thước bất kì xâm lấn mặt trước cột sống, hay ômquanh bó mạch cảnh, bao cảnh, mạch trung thất

Bệnh nhân UTTG biệt hóa tuổi <55

Giai đoạn T N M 10 year disease specific survivor

Giai đoạn I Bất kỳ T Bất kỳ N M0 98-100%

Giai đoạn II Bất kỳ T Bất kỳ N M1 85-95%

Bệnh nhân UTTG biệt hóa tuổi ≥ 55

Giai đoạn T N M 10 year disease specific survivor

Giai đoạn IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1

1.2.6 Phân loại nguy cơ BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Bảng1.4: Phân loại nguy cơ BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24]

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

1 Kích thước u > 4 cm

2 Di căn hạch vùng cổ

3 Xâm lấn phần mềmquanh tuyến giáptrên vi thể

4 Nếu BN được chụp

xạ hình tuyến giáp:

Có ổ bắt thuốc ngoàigiường tuyến giáp

Có bất kỳ 1 trong cácyếu tố sau :

1 Di căn xa

2 Xâm lấn phần mềmquanh tuyến giáp trênđại thể

3 Không cắt bỏ hết tổchức ung thư (đại thể)

1.2.7 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

Điều trị UTTG thể biệt hóa bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điềutrị bằng Iod phóng xạ và liệu pháp hormon

Mục tiêu cơ bản trong điều trị Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là cảithiện tỉ lệ sống, giảm nguy cơ tái phát bệnh, cho phép đánh giá chính xácgiai đoạn bệnh cùng với đó là hạn chế tối đa các biến chứng liên quan đếnđiều trị cũng như các biện pháp điều trị không thực sự cần thiết

1.2.7.1 Điều trị phẫu thuật UTTG

Ngày nay các tác giả trên thế giới đều đồng ý rằng phẫu thuật làphương pháp được lựa chọn đầu tiên cho ung thư tuyến giáp, mặc dù mức

độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi và còn tranh cãi: Cắt thùy tuyến giáphay cắt toàn bộ tuyến giáp? khi nào cần nạo vét hạch vùng cổ?

Các mục tiêu cần đạt được trong phẫu thuật điều trị ung thư tuyến giápthể biệt hóa :

 Cắt bỏ khối u nguyên phát và hạch di căn trên lâm sàng nếu có

 Hạn chế tối đa nguy cơ tái phát bệnh và di căn xa: Lựa chọn cáchthức phẫu thuật phù hợp là thông số điều trị quan trọng nhất ảnhhưởng tới tiên lượng bệnh; điều trị Iod phóng xạ, liệu pháp hormonchỉ đóng vai trò hỗ trợ ở 1 số BN nhất định

 Cho phép đánh giá chính xác giai đoạn bệnh: giai đoạn bệnh và phântầng mức độ nguy cơ của bệnh giúp tiên lượng, định hướng chiếnlược điều trị và theo dõi tiếp theo sau phẫu thuật

 Tạo điều kiện điều trị sau phẫu thuật bằng Iod phóng xạ ở các BN thíchhợp

 Giảm thiểu tối đa các biến chứng liên quan đến điều trị: qui mô củaphẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quantrọng trong việc giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật

1.2.7.2 Điều trị sau mổ bằng I-131

- Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn sót sau phẫu thuật bao gồm cả môgiáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ (micro-metastase)

- Tạo điều kiện theo dõi sự tiến triển của bệnh bằng định lượng nồng độ Tg

- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương

1.2.7.3 Điều trị bằng hormon thay thế

Tế bào ung thư tuyến giáp biệt hóa có biểu lộ TSH receptor trên màng tếbào và đáp ứng với TSH bằng cách tăng tổng hợp protein đặc trưng và tăngtốc độ phát triển tế bào [48] Do đó ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên( bằng cách sử dụng Levothyroxine với liều cao hơn nhu cầu sinh lý bìnhthường) có vai trò hạn chế sự phát triển của các tế bào ung thư, giảm tỷ lệ táiphát [49],[50]

BN sau cắt toàn bộ tuyến giáp khởi đầu dùng Levothyroxine với liều2µg/kg/ngày sau đó chỉnh liều để đạt TSH mục tiêu [24],[44]:

 BN nguy cơ cao: TSH <0.1 mU/l

 BN nguy cơ trung bình: TSH từ 0.1-0.5 mU/l

 BN nguy cơ thấp: TSH từ 0.1-2 mU/l

1.3 Chỉ định cắt 1 thùy tuyến giáp cho bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Hướng dẫn điều trị của hiệp hội Tuyến giáp Mỹ và hiệp hội Phẫu thuậtNội tiết Vương quốc Anh đưa ra chỉ định mổ cắt 1 thùy tuyến giáp cho BNung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24],[44]:

- Kích thước khối u ≤ 4 cm, chưa xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, không cóhạch di căn vùng cổ (phân loại theo AJCC 2017: T1,T2-N0-M0) đánhgiá trước mổ và trong mổ

- Không có nhân tuyến giáp thùy đối diện

- Tuổi <45

- Không có tiền sử xạ trị vùng đầu-mặt-cổ

- Không có tiền sử gia đình bị UTTG

1.4 Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp

Phẫu thuật nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầutiên năm 1996 khi tiến hành cắt tuyến cận giáp Đến nay phẫu thuật nội soituyến giáp đã được thực hiện ở nhiều trung tâm trong nước cũng như trên thếgiới Các tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi tuyến giáp, bên cạnh ưu điểmchung của phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờsẹo mổ nhỏ, tại các hõm tự nhiên và được che khuất Tuy nhiên phương phápnày cũng mới chỉ tiến hành ở một số bệnh nhất định của tuyến giáp với sốlượng chưa nhiều Hạn chế trên là tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, khôngnằm ở trong các khoang có sẵn như khoang bụng, khoang ngực Để thực hiệncác thao tác trong quá trình mổ, cần phải tự tạo ra khoang làm việc Đặc biệt

có 2 cơ quan rất gần về mặt giải phẫu: tuyến cận giáp và dây thần kinh thanhquản quặt ngược, hai cơ quan này rất dễ bị tổn thương trong quá trình phẫuthuật và nếu bị tổn thương thì sẽ để lại hậu quả rất nặng nề Lý do trên đã làmcho việc ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tuyến giáp chậm hơn so với cácbệnh lý cơ quan tiêu hóa và tiết niệu

1.4.1 Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi

1.4.1.1 Nội soi trợ giúp (video-assisted)

Kỹ thuật: Dùng ống kính soi như một phương tiện trợ giúp Đường rạch da

vẫn ở các vị trí ở cổ nhưng ngắn hơn nhiều so với mổ mở, phương pháp này chủyếu là quan sát tổn thương bằng ống kính soi, dùng được các dụng cụ thông thường

Hình 1.5: Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp

Ưu điểm: Việc bóc tách các tổ chức và cắt tuyến gần với phẫu thuật mổ

mở, đường vào ngắn Dùng được các dụng cụ mổ mở Khi khó khăn có thểrạch rộng đường mổ để vào

Nhược điểm: Sau mổ vẫn còn để lại các vết sẹo ở cổ mặc dù nhỏ [51],

[52],[53] Các trocar không có điểm tỳ nên dễ tuột khi làm Ngày nay kỹ thuậtnày ít được áp dụng

1.4.1.2 Nội soi hoàn toàn (total endoscopic)

Kỹ thuật: Đường rạch không ở vùng cổ trước mà ở ngực hoặc ở nách

hoặc ở đường miệng Dùng toàn bộ dụng cụ nội soi bụng, ngực

Nhược điểm: Phương pháp này có đường vào tuyến giáp dài, phải bóc

tách nhiều mới vào được tuyến giáp Phẫu thuật viên phải thành thạo kỹ thuậtnội soi cơ bản và có kinh nghiệm mổ mở tuyến giáp

Ưu điểm: Các vết mổ nhỏ có thể được che hoàn toàn bằng áo Điều này đặc

biệt có lợi ở những người có cơ địa sẹo lồi do không có sẹo ở cổ [54],[55] Hiện nay

kỹ thuật nội soi hoàn được áp dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật

1.4.1.3 Phẫu thuật nội soi bằng robot: Robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều

khiển, dàn máy và tay robot

Kỹ thuật: Hoạt động gần giống như mổ nội soi thông thường, các thao

tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâmthông qua hệ thống màn hình Robot có 3 cánh tay: 1 sử dụng dạng camera, 2cánh tay cầm dụng cụ Khoang làm việc được phẫu thuật viên tạo ra bằng cáchrạch 1 đường ở nách, ở ngực dài 5 -7 cm hoặc qua đường miệng, sau đó mới đặtcác cánh tay robot

Hình 1.6: Hình ảnh phẫu thuật bằng robot [19]

Ưu điểm: Phẫu thuật bằng robot có ưu điểm về mặt thẩm mỹ giống như

phẫu thuật nội soi hoàn toàn, kỹ thuật 3D các thương tổn được quan sát rõtheo không gian ba chiều như mổ mở,

Nhược điểm: Mua máy rất tốn kém, điều này rất khó thực hiện ở những

nước có nền kinh tế thấp, thời gian phẫu thật dài [56],[57],[58]

1.4.2.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp

1.4.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tae K và Cs (2012), đã phẫu thuật nội soi 122 bệnh nhân ung thư tuyếngiáp tất cả đều ở giai đoạn I Tác giả đã cắt 1 thùy tuyến giáp ở 46 bệnhnhân, và tác giả cho rằng có thể mổ nội soi ở những trường hợp ung thưtuyến giáp với những tiêu chuẩn sau: bệnh nhân < 45 tuổi, kích thước bướu

từ 0,5 đến 2cm, không thấy hạch di căn khi kiểm tra bằng siêu âm và chụpcắt lớp, bệnh nhân muốn được mổ bằng nội soi

Jin Wook Yi (2017) báo cáo kết quả mổ nội soi qua đường miệng cho

20 BN ung thư tuyến giáp thể nhú trong đó có 7 trường hợp cắt toàn bộ tuyếngiáp, 12 trường hợp cắt 1 thùy, 1 trường hợp cắt eo tuyến giáp Kết quả: kíchthước u từ 0,2-1,4cm; 1 bệnh nhân khàn tiếng tạm thời, 1 bệnh nhân có tụdịch vùng mổ

Jinbeom Cho (2017) báo cáo kết quả mổ nội soi 1 lỗ qua đường náchcho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú Chỉ định mổ: BN ung thư tuyếngiáp thể nhú kích thước u<1cm, chưa xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, không có

di căn hạch cổ và di căn xa Kết quả từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 7 năm

2012 có 75 BN được phẫu thuật cắt 1 thùy tuyến giáp Kích thước trung bìnhcủa khối u là 0.5cm, 01 BN chảy máu sau mổ, 98.3% BN hài lòng với kết quảcuộc mổ Tác giả kết luận phẫu thuật nội soi 1 lỗ qua đường nách là an toàn

và có thể thực hiện được cho Bn ung thư tuyến giáp thể nhú và ưu điểm vượttrội về thẩm mỹ so với mổ mở

Hong Kyu Kim (2018) mổ nội soi bằng robot qua đường miệng cho

100 BN ung thư tuyến giáp thể nhú: tuổi trung bình 40.7±9.8, kích thướctrung bình khối u 0.8±0.5cm Trong đó 9 1 BN cắt 1 thùy tuyến giáp, 9 BNcắt toàn bộ tuyến giáp Thời gian mổ cắt 1 thùy tuyến giáp là 210.8±32.9phút 1 BN khàn tiếng tạm thời sau mổ, 1 BN chảy máu sau mổ, 1 BN thủng

da, không có trường hợp nào chuyển mổ mở

1.4.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp được Trần Ngọc Lương thực hiện lần đầutiên tại Bệnh viện Nội tiết trung ương vào tháng 7 năm 2003 Năm 2004, tác

giả báo cáo tại hội nghị ngoại khoa: “Phẫu thuật tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi, một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả”, cho thấy phẫu thuật nội soi tuyến

giáp có thể thực hiện được an toàn và hiệu quả, dụng cụ sử dụng là nội soithông thường [29] Năm 2005, tác giả báo cáo kết quả nghiên cứu 140 BNbướu giáp nhân thể lành tính bằng đường ngực, đường nách, tạo khoang làmviệc bằng bơm khí CO2, thời gian mổ trung bình: 94,96 phút, lượng máu mấttrung bình: 6,2 ml Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở, không

có biến loạn về mạch, huyết áp trong mổ và tràn khí dưới da sau mổ Tác giảcũng so sánh kỹ thuật và thời gian mổ giữa đường ngực và đường nách chothấy ở đường nách có ưu điểm nhiều hơn Từ năm 2006 - 2014, tác giả đã có

một loạt các báo cáo về kết quả phẫu thuật nội soi điều trị 5.000 bệnh nhânmắc các bệnh lý về tuyến giáp với các kỹ thuật: cắt bán phần thùy, cắt thùytuyến giáp, cắt gần toàn bộ tuyến giáp và cắt toàn bộ tuyến giáp cho kết quảđiều trị tốt [59]

Năm 2008 - 2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115 thành phố HồChí Minh, Bệnh viện K, Bệnh viện quân đội 103 lần lượt báo cáo kết quảứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân Các tác giả cho thấy kếtquả thật tuyệt vời về mặt thẩm mỹ

Năm 2012 - 2015, Trần Ngọc Lương và cộng sự đã thực hiện và bảo vệ thành

công đề tài cấp nhà nước: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị một số bệnh lý tuyến giáp” KC10.06/11-15 Tác giả và Cs đã phẫu thuật thành

công cho 30 BN UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm: 25 BN cắt toàn bộ tuyếngiáp, 2 BN nạo vét khoang trung tâm, 3 BN nạo vét hạch khoang bên Tất cảbệnh nhân đều được chẩn đoán là UTTG trước mổ, nhân ung thư nhỏ hơn 4

cm Theo tác giả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp có thể thựchiện được đảm bảo về kỹ thuật và ung thư học Tác giả đề nghị cần có nhữngnghiên cứu lớn hơn để có được những kết luận có giá trị

1.5 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật

1.5.1 Các tai biến trong mổ và phương pháp xử trí

1.5.1.1.Chảy máu:

Nguyên nhân: Tổn thương nhánh động mạch ngực trong, tĩnh mạch cảnh

ngoài, động mạch giáp trên đốt không tốt, từ nhu môtuyến…

Xử trí: Hút bộc lộ vị trí chảy máu, đốt cầm máu bằng dao siêu âm

Không cầm được thì chuyển mổ mở

Nguyên nhân: Do đầu dao siêu âm cắt đốt không quan sát được

Xử trí: Khâu lại hoặc dùng kẹp clip, hoặc hút áp lực âm tính liên tục sau mổ

1.5.1.5.Đứt dây thần kinh thanh quản quặt ngược:

Nguyên nhân: Do không bộc lộ được dây, chảy máu cạnh dây và hoặcđầu dao siêu âm cắt đốt không quan sát được…

Xử trí: Khâu nối ngay

1.5.1.6.Đứt mạch nuôi dưỡng của tuyến cận giáp:

Nguyên nhân: Do không nhận biết được trong quá trình bóc tách, kéo gạttuyến cận giáp quá mạnh, chảy máu cạnh tuyến cận giáp và hoặc đầu dao siêu

âm cắt đốt không quan sát được

Xử trí: Cấy tuyến vào cơ ức đòn chũm

1.5.2 Các biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí

1.5.2.1.Chảy máu

Nguyên nhân Do đốt cầm máu không tốt Máu chảy thường ở tổ chứcdưới da, động mạch ở vị trí dây chằng Berry, động mạch nuôi cơ Chảy máuthường gặp trong 12 giờ đầu sau mổ

Triệu chứng: Vết mổ máu thấm ướt băng, dẫn lưu ra máu đỏ, vùng cổcăng to, có thể chèn ép gây khó thở từ nhẹ đến cấp tính

Xử trí: Nhanh chóng đưa vào phòng mổ, gây mê nội khí quản, dùng

dụng cụ nội soi kiểm tra, hút hết máu cục, rửa bằng nước muối sinh lý, tìm vịtrí chảy máu, đốt cầm máu bằng dao siêu âm

1.5.2.3.Suy hô hấp sau mổ

Nguyên nhân: Do phù nề thanh môn, tăng tiết và ứ đọng đường thở, chèn

ép khí quản do phù nề hay tụ máu vết mổ hoặc tổn thương dây quặt ngược.Tuỳ nguyên nhân mà biến chứng này xuất hiện sớm hay muộn và triệu chứnglâm sàng khác nhau

Xử trí: Cấp cứu theo nguyên nhân

- Nếu do phù nề thanh môn và ứ đọng đường thở thì phải dùng các thuốcchống phù nề, hút sạch đờm dãi, và đặt nội khí quản hoặc mở khí quản có hôhấp hỗ trợ, oxy liệu pháp

- Nếu do chảy máu thì dùng nội soi để lấy hết máu tụ, cầm máu

1.5.2.4 Hạ canxi huyết

Nguyên nhân: Các tuyến cận giáp có thể bị cắt mất trong quá trình cắt bỏtuyến giáp hoặc do thiếu máu nuôi dưỡng vì bị phù nề, chấn thương độngmạch nuôi, chèn ép sau mổ

Triệu chứng: tê tay chân hay cơn tetanin thường xuất hiện sau mổ 24h lúc đầu có cảm giác tê bì ở chân tay, quanh miệng môi, như kiến bò sau

20-đó cơn điển hình có thể thấy quắp các cơ ngón tay và ngón chân, có dấu hiệu

“bàn tay người đỡ đẻ”, nặng thì dẫn đến co thắt thanh quản và cơ hoành gâyngạt thở cấp tính

Xử trí: Cắt cơn bằng cách tiêm calciclorua tĩnh mạch sau đó bổ xungbằng canxi uống, vitamin D, magie B6… Nếu do thiếu máu nuôi dưỡng vìphù nề, chấn thương động mạch nuôi thì sau 3-5 ngày sẽ tự hết

1.5.2.5.Nhiễm trùng

Triệu chứng: Xuất hiện từ ngày thứ 3- thứ 5 sau mổ, , Bệnh nhân sốt, vết

mổ ứ đọng nhiều dịch, vết mổ sưng nề, đỏ và đau

Xử trí: Kháng sinh toàn thân, mở rộng vết mổ dẫn lưu thay băng hàngngày

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương

- Thời gian: Từ tháng 5 năm 2019 đến tháng 5 năm 2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm các bệnh nhân đã được chẩn đoán UTTG và được điều trị phẫuthuật cắt 1 thùy tuyến giáp nội soi theo kỹ thuật mổ cắt 1 thùy tuyến giáp nộisoi của Bệnh viện Nội tiết Trung ương

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân tuổi <45, không phân biệt giới, được chẩn đoán UTTG cóchỉ định phẫu thuật cắt 1 thùy tuyến giáp nội soi, có kết quả giải phẫu bệnh

là UTTG thể biệt hóa, có đủ hồ sơ và phiếu theo dõi, bệnh nhân đồng ýtham gia nghiên cứu

Chỉ định phẫu thuật cắt 1 thùy tuyến giáp nội soi cho bệnh nhân UTTG thể biệt hóa:

- Kích thước khối u <4 cm, chưa xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, không cóhạch di căn vùng cổ (phân loại theo TNM:T1,T2-N0-M0)

- Không có nhân tuyến giáp thùy đối diện

- Tuổi <45

- Không có tiền sử xạ trị vùng đầu-mặt-cổ

- Không có tiền sử gia đình bị UTTG

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị các bệnh nội khoa không có chỉ định mổ như: Suy timnặng, suy gan thận, lao phổi cấp, bệnh hệ thống…

- Bệnh nhân có tiền sử mổ cũ vùng cổ

- Hồ sơ, phiếu theo dõi không đầy đủ, bệnh nhân không đồng ý tham gianghiên cứu.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc

- Các bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ,trong mổ, ngay sau mổ, sau mổ 3 tháng theo một mẫu nghiên cứu thống nhất

- Lập phiếu nghiên cứu theo các chỉ tiêu nghiên cứu thống nhất

- Viết phiếu hẹn bệnh nhân trở lại kiểm tra sau 3 tháng sau mổ (khi ra viện)

- Bệnh nhân đến kiểm tra được lập phiếu đăng ký các chỉ tiêu khámtrên lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu

2.3.4 Quy trình phẫu thuật nội soi

2.3.4.1 Phương tiện và dụng cụ phẫu thuật

Hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi của hãng KARL STORZ

* Nguồn sáng: nguồn sáng lạnh XENON 300 W

* Hệ thống camera: Telecam, hệ màu PAL

* Mornitor: loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi

* Máy bơm hơi tự động: áp xuất nén tối đa 30 mmHg Lưu lượng bơm

từ 1-20l/ phút, tự động hoá hoàn toàn Điều áp tự động

* Ống kính quang học HOPKINS II: mặt phẳnh nghiêng 300 và 00

đường kính 10mm, dài 33cm của hãng KARL STORZ