Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện nội tiết trung ương

Lý do là tuyến giáp, các hạch cổ được bao bọc xung quanh bởi các bómạch lớn, khí quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh thanhquản quặt ngược và đặc biệt là vị trí này không

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh đang có xu hướng ngày một giatăng Trước đây ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1 – 2% trong tất cả các loại ungthư, nhưng hiện nay con số này đã tăng lên đến 3,4% Năm 2016, ước tính cókhoảng 630.660 người bị mắc ung thư tuyến giáp tại Hoa Kỳ [1] Việt Namnằm trong nhóm các nước có tỷ lệ ung thư tuyến giáp cao, theo tác giảNguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỷ lệ mắc ở nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, tỷ

lệ mắc ở nữ giới khoảng 5,6/100.000 dân [2]

Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thểkhông biệt hoá Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể làkhác nhau UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,thể nang và thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu pháttriển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựachọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [3],[4].Điều trị UTTG thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp được lựachọn đầu tiên Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN1.2016), hầu hết các giai đoạn và các thể ung thư tuyến giáp cần được phẫuthuật để loại bỏ khối u, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tửvong và tăng hiệu quả khi sử dụng iod-131, thuận lợi cho theo dõi tái phátqua định lượng Thyroglobulin (Tg) [3],[5]

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều trị ungthư tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở truyền thống rất hiệu quả, ít biếnchứng Tuy nhiên sau phẫu thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ gây mấtthẩm mỹ và mất tự tin cho người bệnh [3],[5],[6],[7]

Phẫu thuật nội soi ra đời đánh dấu một bước phát triển mạnh mẽ về khoahọc công nghệ ứng dụng trong y học, kỹ thuật mổ nội soi chỉ làm tổn thương

tối thiểu các tổ chức, ít đau sau mổ, giảm thời gian hậu phẫu, đặc biệt là giữđược vẻ đẹp tự nhiên Kỹ thuật mổ nội soi đã được áp dụng rộng rãi trongđiều trị bướu giáp nhân lành tính Ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giápmới thực hiện ở một số trung tâm lớn trên thế giới với số lượng bệnh nhâncòn ít Lý do là tuyến giáp, các hạch cổ được bao bọc xung quanh bởi các bómạch lớn, khí quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh thanhquản quặt ngược và đặc biệt là vị trí này không có khoang có sẵn như lồngngực, ổ bụng [8],[9],[10].

Hiện tại trên thế giới đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trịung thư tuyến giáp, tuy nhiên các tác giả mới đưa kết quả bước đầu, chưa mô

tả về quy trình kỹ thuật, chưa nêu các khó khăn và thuật lợi của phương pháp,đặc biệt là kỹ thuật nội soi nạo vét hạch cổ Tại Bệnh viện Nội tiết trungương, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính với sốlượng lớn [11] Từ những kinh nghiệm này, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu vềđặc điểm ung thư tuyến giáp, phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch

cổ, kết hợp các thành tựu khoa học công nghệ về sự phóng đại và góc nhìn rộngcủa ống kính soi 30 độ, dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng trong điều trị ung thư

tuyến giáp Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình kỹ thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành

phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản),

hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thầnkinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối

TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [12],[13]

Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [13]

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996)

 Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung

ĐM chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu Liên quan: Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳbên tuyến giáp và dây TK thanh quản quặt ngược ĐM cảnh chung thường chỉ

đi qua cổ và không cho nhánh bên nào

Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên,

ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X ĐM và TM cảnh trong nằm trongbao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp Đây là những thànhphần rất nguy hiểm khi bị tổn thương

Hình 1.2.Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)[13]

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter-NXB Y học-1996)

 Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh Nhánh bên

+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của

ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thươngdẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh

+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần

đầu tiên của ĐM dưới đòn Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khí

quản và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờdưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây quặt ngược thường phânchia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới Chỉ có nhánh vào thanhquản mới là nhánh vận động.

+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ Chạy

quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dâychằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căngmàn hầu dưới [14]

+ Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.

Đó là sự bất thường về đường đi của dây thần kinh thanh quản quặtngược ở chỗ vòng quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đườngthay đổi Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải dorối loạn phát triển của cung ĐM chủ Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:

 Loại A (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cựctrên của TG, đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường

đi của dây bình thường

 Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở khekhí - thực quản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với ĐMgiáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược

Hình 1.3 Hình ảnh bình thường của dây thanh quản quặt ngược [15]

Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngược nhưng không quặt ngược [15]

A-Gần mạch máu cực trên B-Quanh động mạch giáp dưới

 Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí:

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp

+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp

+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên

 Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:

+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám

mỡ xung quanh dây quặt ngược

+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặcphía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG

+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TKquặt ngược

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên

và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này

 Thanh quản-khí quản

Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6

Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí

Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến Thuỳ

tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực

- Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ móng và bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp Mặt trong liênquan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của

ức-TK thanh quản trên và với ức-TK thanh quản quặt ngược Mặt sau ngoài liênquan với bao cảnh

- Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên Bờ sautròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐMgiáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp

- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên Cực dưới, liên quan với

bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái

- Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp Dọc theo

bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên

- Bờ dưới có TM giáp dưới

1.1.2.2 Cấu tạo

Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có mộthàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động củatuyến Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến Như vậy TG có rất nhiều tiểuthuỳ Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [13],[16],[18],[19]

Hình 1.5 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản[13].

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996) 1.1.2.3 Mạch máu tuyến giáp

- Động mạch giáp

Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầutiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạchcảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ởmặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên, phân chia hoặc

ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: Nhánh trong đi xuống vềphía trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên Nhánh ngoài nhỏ hơn, phânphối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ

ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn.Các ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện

ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi

vào bờ dưới của eo tuyến.

- Tĩnh mạch (TM)

Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phíatrước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa Chỉ có TMgiáp trên đi theo ĐM cùng tên TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cựcdưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong TM giáp dưới bên phải

đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dướibên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tayđầu trái Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản

1.1.3 Phân nhóm hạch cổ và tuyến giáp

1.1.3.1 Phân nhóm hạch cổ

Có khoảng 500 hạch bạch huyết trong cơ thể và 200 trong số này là ở vùngđầu cổ [20] Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổđược chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở MemorialSloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc sửdụng rộng rãi trên thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [17],[21]

Hình 1.6 Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm: Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương móng và đường giữa Nhóm Ib: Tam giác dưới

hàm Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng trước và bụng sau cơ nhị thân

Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía

sau: bờ sau cơ ức đòn chũm Phía trên: nền sọ Phía dưới: ngang mức xươngmóng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung) Nhóm này được chia ra IIa,IIb bởi thần kinh XI

Nhóm III: Hạch cảnh giữa: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau:

bờ trước cơ ức đòn chũm Phía trên: ngang mức xương móng Phía dưới:đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong

Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp: Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ

vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong Phía dưới: xương đòn Phía trước: bờ

ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm Nhóm IVa, dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm Nhóm IVb, dọc theo

đầu đòn của cơ ức đòn chũm Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm cáchạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong vàphía sau của cơ ức đòn chũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thầnkinh XI

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau, gồm những hạch khu trú dọc theo

nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang Giới hạn trước: bờ sau cơ

ức đòn chũm Phía sau: bờ trước cơ thang Phía dưới xương đòn Bụng dưới

cơ vai móng chia nhóm V thành: nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI,nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang

Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan, gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn,

quanh khí quản Giới hạn ngoài: bao cảnh, phía trên: xương móng, phía dưới:hõm thượng đòn

1.1.3.2 Hạch bạch huyết của tuyến giáp

Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, từtuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến Mạch bạch huyết ở phía trêntheo ĐM giáp trên Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM giáp dưới và TMgiáp giữa Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùngbên Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên,

đi vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vàohạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII[12],[19],[22]

- Di căn hạch lympho thường xảy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạchnhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đếnnhững hạch cổ bên ở bên đối diện Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảycách, những hạch khoang VI cùng bên thường gặp nhất đối với ung thư tuyếngiáp (UTTG) thể nhú, hạch lympho nhóm VI cùng bên di căn tới 69% trongnhững bệnh nhân di căn hạch Hạch cổ bên, bên đối diện có 10 - 20% hạch dicăn Hạch cổ bên cùng bên (II-III-IV-V) gặp 37,54% số bệnh nhân di cănhạch Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thôngthương trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợp UTTG có dicăn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)

- Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trungtâm và khoang bên, là những khoang được tiến hành nạo vét hạch trong ungthư tuyến giáp

1.2 Đại cương ung thư tuyến giáp

1.2.1 Đại cương

UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô do đó thuộcloại ung thư biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bàocạnh nang tuyến giáp UTTG là bệnh ác tính thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ90% số bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư [7]

1.2.1.1 Nguyên nhân

Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư tuyến giáp cònchưa được sáng tỏ (80 - 90%), hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA-2015) nêu một sốyếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp thường được đề cập tới:

- Đặc biệt trong ung thư tuyến giáp thể tủy, có liên quan chặt chẽ vớitính chất gia đình và di truyền Thường những bệnh nhân ung thư tuyến giápthể tủy thường nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2 dướinhóm MEN 2a và MEN 2b

+ MEN 2a bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom tiếtAdrenalin tại tuyến thượng thận và u tuyến cận giáp

+ MEN 2b bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom và u

xơ thần kinh hay gặp ở niêm mạc và đường tiêu hóa, đặc biệt là ở lưỡi

Những bệnh nhân trong gia đình có người mắc các hội chứng này hoặcbản thân bệnh nhân có các bệnh lí kèm theo giống như trong hội chứng nàykhi có khối u giáp thì có nguy cơ rất cao mắc ung thư tuyến giáp thể tủy

- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen:

+ Hiện nay người ta đã biết đến một số đột biến gen sinh ung thư tuyếngiáp tuy nhiên vai trò chắc chắn của chúng còn chưa được chứng minh Độtbiến gen RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10, gen BRAF và gen PTC có thể

sinh ung thư tuyến giáp thể nhú và thể tủy, gen RAS có thể sinh ung thư tuyếngiáp thể nang Phần lớn các đột biến này chủ yếu xảy ra trên các đoạn ADNkiểm soát sự sao chép và nhân đôi tế bào Các đột biến mới được nghiên cứunày là cơ sở cho điều trị nhắm trúng đích trong ung thư tuyến giáp giai đoạntiến triển và di căn.

+ Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ cao khác liên quan tới gensinh ung thư như đột biến gen APC gây bệnh đa polip có tính chất gia đình,đột biến gen PTEN gây bệnh ung thư đường niệu và ung thư vú, đột biến genPRKAR1A gây rối loạn chức năng các tuyến nội tiết lành tính Những bệnhnhân có những bệnh lí nêu trên thì đồng thời cũng có nguy cơ cao mắc ungthư tuyến giáp

Tại Việt Nam, một số tác giả Việt Nam ghi nhận 1 số yếu tố nguy cơkhác như: người sống ở vùng biển, nơi có chế độ ăn giàu iod hoặc người cótiền sử Basedow khi có u đặc tuyến giáp thì tỉ lệ mắc ung thư rất cao Tiền sửgia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột, con…) có người mắc ung thư tuyến giáp thì

có nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp cao hơn

1.2.1.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Ung thư tuyến giáp có nhiều loại mô bệnh học (MBH), xuất phát từ nangtuyến, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch Theo cấu trúc mô học,ung thư tuyến giáp được phân loại như sau: thể nhú chiếm tỷ lệ 80%, thường

là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ), thể nang (14%), thể tuỷ (4%), thể không biệthoá (2%) Ung thư (UT) thể nhú-nang có thể xếp riêng hoặc xếp vào loại UTthể nhú UT tế bào Hurthlre xếp vào ung thư thể nang vì có diễn biến và tiênlượng tương đối giống nhau Hiện nay, phân loại MBH gồm các loại chínhđược các tác giả đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng

và nghiên cứu gồm: UT thể nhú, thể nhú-nang; thể nang; thể tuỷ và thể khôngbiệt hoá [2],[9],[26].

A B

C D

Hình 1.7 Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C)

và không biệt hóa (D)

1.2.1.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có

di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [23]

- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúcxung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da

- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có

+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗnhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn

- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trởlại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chứcung thư tuyến giáp

1.2.2.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

1.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

+ Giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm, kéo dài, triệu chứng cơ

năng nghèo nàn, ít giá trị Bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổitoàn thân, lao động sinh hoạt bình thường, đi khám bệnh vì nhân tuyến giáphay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một bệnh khác Lưu ý thời gian phát triển, sựthay đổi mật độ và thể tích nhân: nhân phát triển to hơn trong thời gian ngắn

và cứng hơn UTTG không biệt hóa: nhân phát triển rất nhanh, xâm lấn tổchức xung quanh gây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở [25],[26]

+ Giai đoạn muộn: U to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt

vướng, khó thở, khàn tiếng UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với tổ

chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở Bệnh nhân đau lên mang tai

do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ Theo ATA-2015 bệnh nhânUTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt vùng cổ là 53,4%; nghẹn khi ăn là38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ lan lên mang tai là 22,1% [3],[5]

- Triệu chứng thực thể

+ U tuyến giáp: UTTG có thể ở một hay nhiều u Một nghiên cứu ở Mỹ

cho thấy trong số 4 - 8% người trưởng thành có u tuyến giáp, gần 10% trong

số có u tuyến giáp là ung thư Khả năng ác tính của bướu giáp u đơn cao hơn

ở nam giới, những người sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ

em là ác tính), đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền sử tia xạ vùngđầu cổ Các khối u ác tính thường có đặc điểm: Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay

gồ ghề U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ Khi u lớn thường có biểuhiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [7]

+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến

giáp, hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên Có trường hợp có hạch trước khi tìmthấy u nguyên phát Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khi không

có u giáp Theo NCCN 1.2016: UTTG thể nhú: 38% di căn hạch cổ lúc chẩnđoán và 2% có di căn xa, 15 - 40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trênlâm sàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang) UTTG thể tủy: u phát triển nhanh,

có nhiều u, xâm lấn tổ chức xung quanh, di căn hạch cổ sớm UTTG thể khôngbiệt hóa tiến triển nhanh trong thời gian ngắn, bệnh nhân có xâm lấn tại chỗ hoặcvùng cổ, khàn tiếng, nuốt sặc [3]

1.2.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

 Siêu âm tuyến giáp

Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý

bướu giáp, giúp xác định vị trí, kích thước, giới hạn u, đơn hay đa u, nhằm pháthiện những u nhỏ mà lâm sàng không thấy Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB

chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm [4] Nhiều nghiêncứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sởcác dấu hiệu siêu âm [5],[10] Các đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăngcao ung thư tuyến giáp đã được tìm thấy gồm: u đặc hoặc thành phần đặc chiếm

ưu thế, giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [27] Tuy nhiên, độnhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn

đó biến đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [28]

sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính Nhiềunghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân dựa trêncác đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid ImagingReporting and Data System) dựa vào 6 đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạngđặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đềuhoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng [27],[28].

Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:

- TIRADS 1: mô giáp lành

- TIRADS 2: tổn thương lành tính (0% ác tính)

- TIRADS 3: tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)

- TIRADS 4: tổn thương có nguy cơ ác tính gồm: TIRADS 4a: tổnthương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5-10% nguy cơ ác tính) TIRADS4b: tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (10-50% nguy cơ ác tính).TIRADS 4c: tổn thương có 3 - 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (50-95% nguy cơ

ác tính)

- TIRADS 5: tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%nguy cơ ác tính)

- TIRADS 6: biết chắc tổn thương ác tính trước đó

* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA)

Siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút, nhất là đối với những u

có cấu trúc hỗn hợp Với bướu đa u siêu âm giúp chọn lọc u cần chọc hút dựatrên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ FNA dưới hướng dẫn của siêu âm làmtăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do chọc kim sai vị trí [29]

* Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ

Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5, có vi vôi hóa vàmất rốn hạch… Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, tỷ lệ di căn hạch

cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58,5% Vị trí thường gặp theothứ tự là nhóm VI, III, IV [27]

* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị

Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trongđánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật Siêu âm giúp pháthiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏhoàn toàn và di căn hạch cổ [30] Siêu âm có thể được thực hiện mà khôngcần phải ngừng thuốc hormon tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và khôngcần dùng liệu pháp kích thích hormon kết hợp [30]

 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

Chọc tế bào bằng kim nhỏ

- Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối ugiáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thựchiện Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướngdẫn của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm

- Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưuđiểm như: kỹ thuật đơn giản, an toàn, độ nhạy, độ đặc hiệu cao

- Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xácđịnh và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) [31]

Sinh thiết tức thì: Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức

thì trong phẫu thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phươngpháp phẫu thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quảchọc hút kim nhỏ là nghi ngờ Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt

bỏ toàn bộ TG và hạn chế tỷ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại Kếtquả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [31]

Mô bệnh học: Khối u và hạch của tất cả bệnh nhân sau khi mổ đều được

làm giải phẫu bệnh Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định cuối cùngchẩn đoán ung thư, loại ung thư [3] Hiện nay phân loại MBH thể biệt hóagồm ba loại chính được hầu hết các tác giả và đặc biệt là AJCC sử dụng trongthực hành lâm sàng và nghiên cứu

+ Ung thư thể nhú.

+ Ung thư thể nang

+ Ung thư thể nhú – nang

 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng iod-131: ghi hình tuyến

giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu môtuyến giáp

A B

Hình 1.9 Một số hình ảnh của xạ hình tuyến giáp (Trích từ “La Thyroide” – NXB L’Expansion scientiphique Francaise- 1992”)

A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tương ứng với nhân giáp lạnh

B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng

- Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyếngiáp và u tuyến giáp Theo NCCN 1.2016, đa số u UTTG không bắt phóng xạ,hình ảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng Tỷ lệ ác tính với u lạnh

là 5 - 15% UTTG chụp xạ hình với Iod-131 cho thấy: 17% nhân lạnh, 3% nhânnóng Khi xạ hình với 99mTc, UTTG có 22% nhân lạnh, 29% nhân nóng [32]

- Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theodõi UTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp Iod-131 Xạhình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát và dicăn và để tiên lượng bệnh [5],[33],[34],[35]

 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng

hưởng từ là phương tiện để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và

di căn hạch CT có tiêm thuốc cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyếngiáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI [36]

 Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET

(PET-positron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị cao, đangđược phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn PET xác định giai đoạn, mức

độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của ung thư tuyến giáp, có giá trị rất lớntrong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá.Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong trường hợpbệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiện ung thư tuyến giáp cókích thước nhân còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấn mạch máu [3]

 Chụp PET/CT: Hiện nay, PET/CT là phương pháp chẩn đoán có giá trị

và hiệu quả trong nhiều loại ung thư Trong UTTG, đặc biệt là UTTG thể biệthóa, PET/CT là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy cao, thường được sử dụngphát hiện tái phát khi có tăng nồng độ Tg huyết tương và xạ hình toàn thân âmtính [36],[37]

 Xét nghiệm thyroglobulin (Tg)

Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTGbiệt hóa Phần lớn Tg được dự trữ trong tuyến giáp để duy trì chức năng tuyếngiáp và dự trữ hormon Thyroglobulin là một dấu ấn ung thư, góp phần chẩnđoán và theo dõi sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật kết hợp Iod-131

để phát hiện tái phát, di căn Nồng độ Tg huyết thanh tăng cao hơn ở bệnhnhân có di căn xa (phổi, xương) so với nhóm chưa có di căn xa hoặc chỉ dicăn hạch Tg tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ítcủa mô giáp còn lại sau phẫu thuật và mức độ di căn Bệnh nhân UTTG biệthóa đã phẫu thuật cắt tuyến giáp và điều trị I-131, xét nghiệm nồng độ Tg đểtheo dõi là cần thiết, nên kiểm tra nồng độ Tg mỗi năm 1- 2 lần, trong quá trìnhtheo dõi nếu nồng độ Tg tăng cao và nồng độ TSH cũng tăng thì gần như chắcchắn có tái phát hoặc di căn[38]

 Xét nghiệm đột biến gen

Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Version1.2016), nghiên cứu về các dấu ấn phân tử đã được sử dụng trong chẩn đoán

và chỉ định điều trị đích UTTG thể biệt hóa, di căn, thất bại với liệu pháp điều

trị Iod-131 bao gồm: Các đột biến gene: HRAS, KRAS và NRAS tại các vị trí

codon 12, 13 và 61 Mức độ biểu hiện các gene chức năng của tế bào tuyến

giáp như: NIS, TSHR, TPO, TG và Pendrin Đột biến gene BRAF T1799A

xuất hiện với tần suất 78–95% trong các trường hợp UTTG tái phát thất bại

trong điều trị với iod-131 Kết quả nghiên cứu đột biến gene BRAF T1799A

được chứng minh có liên quan chặt chẽ đến mức độ giảm biểu hiện hoặc làmmất chức năng biểu hiện của các gene tuyến giáp chịu trách nhiệm dung nạp

Iod vào bên trong tế bào, bao gồm: NIS, TSHR, TPO, TG và SLC26A4 (mã

hóa cho protein Pendrin) Kết quả này đã trở thành một bước đột phá trongchẩn đoán và điều trị UTTG, tuy nhiên mới chỉ thực hiện tại các trung tâmsinh học phân tử lớn trên thế giới [3]

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng

1.2.3.1 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung thư thế giới(UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) - 2010

(T) Bướu nguyên phát

TX Không xác định được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

T2 U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp

T3 U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp Hoặc khối u có kích

thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp(mô quanh giáp, cơ ức giáp)

T4 T4a U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản

T4b

hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản

U xâm lấn mặt trước cột sống, hay ôm quanh bó mạchcảnh, bao cảnh, mạch trung thất

Bảng 1.1 Giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa theo UICC

Ung thư dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi:

Giai đoạn IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1Ung thư không biệt hoá (tất cả các trường hợp là giai đoạn IV):

1.2.3.2.Tiên lượng bệnh

Bên cạnh việc phân loại MBH, phân loại TNM và giai đoạn bệnh,NCCN 1.2016 đề cập đến các đặc điểm liên quan đến tiên lượng bệnh baogồm những đặc điểm của u (kích thước u, mức độ xâm lấn, type tế bào…),các đặc điểm về giải phẫu bệnh, tuổi, giới, tiền sử gia đình…sự có mặt củahạch vùng và di căn xa, phương pháp phẫu thuật, cách thức điều trị sau mổ

 Ung thư dạng nhú sống sau 5 năm 100% và 10 năm 90%

 Ung thư dạng nang sống sau 5 năm 90% và 10 năm là 70%

 Ung thư dạng tuỷ sống sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 90% và 86%

 Ung thư không biệt hoá thường gặp ở giai đoạn IV, ít có cơ hội phẫuthuật tận gốc, sống còn trung bình là 1 năm

Các yếu tố nguy cơ tái phát: lớn tuổi, bướu to, bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp [3]

1.2.4 Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp

Hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) và NCCN 1.2016 cho biết điềutrị UTTG thể biệt hóa bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều trị bằng Iodphóng xạ và liệu pháp hormon Phẫu thuật là một bước đầu tiên quan trọng,quyết định hiệu quả của các bước điều trị tiếp theo [3]

1.2.4.1 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật ung thư tuyến giáp theo NCCN 1.2016 [3]

Ung thư thể nhú

+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau

Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

Không có di căn xa.

+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau.

Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

 UT thể tuỷ: Tỷ lệ xâm lấn hai bên là rất cao và thường có di căn hạch

vùng từ giai đoạn sớm Do đó PP điều trị là cắt giáp toàn bộ và vét hạch cổ [8]

 UT tế bào Hurthlre: Tỷ lệ UT ở hai thuỳ cao, khoảng 10% và tái phát tới

50% các trường hợp, do đó nên cắt giáp toàn bộ

 UT thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả năng

phẫu thuật Hầu hết BN thể này đều không còn khả năng phẫu thuật ở thờiđiểm chẩn đoán [10]

1.2.4.2 Nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn hạch rõ trên lâm sàng thì nên nạovét hạch Khi không phát hiện rõ hạch di căn thì có sự không đồng nhất trongviệc có nạo vét hạch hay không Khuyến nghị đối với việc kiểm soát hạchtrong ung thư tuyến giáp rất đa dạng và bao gồm lấy hạch, vét hạch cổ chọnlọc và vét hạch triệt căn biến đổi Về mặt lý thuyết, để loại trừ xác suất khôngphẫu thuật được triệt căn, việc cắt tuyến giáp toàn bộ cộng với vét hạch cổ sẽ

là phương pháp lý tưởng Tuy nhiên, một phương pháp phẫu thuật can thiệpnhiều như vậy sẽ đi đôi với thời gian phẫu thuật dài hơn và tăng các nguy cơcủa phẫu thuật Cân bằng rủi ro từ vét hạch cổ chọc lọc với lợi ích của việcgiảm thiểu khả năng tái phát tiềm ẩn vẫn còn là một quyết định khó khăn vàgây tranh cãi [39]

- Ủng hộ vét hạch cổ dự phòng

Hiệp hội tuyến giáp British (BTA) và Hiệp hội tuyến giáp Mỹ (ATA) lànhững người đề xướng vét hạch cổ chọn lọc dự phòng, đặc biệt là ở nhữngbệnh nhân có nguy cơ cao do tỷ lệ di căn hạch tiềm ẩn cao, khối u tái phát hayxảy ra và không có khả năng phát hiện đầy đủ các trường hợp này trước mổ[40] Cụ thể, ATA khuyến cáo vét hạch cổ trung tâm dự phòng cho nhữngbệnh nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng, đặc biệt là cho các khối u tiếntriển (T3 và T4), và khẳng định rằng có thể không cần vét hạch cổ trung tâmcho các khối u T1 và T2 ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang

Họ cũng đồng ý không cần vét hạch cổ đối với những khối u nhỏ hơn, '' có thểlàm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng, nhưng tổng thể lại an toàn hơn khi

các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm'' để tránh các nguy cơ có liên quan.Phương pháp can thiệp chỉ được khuyến cáo nếu có các phẫu thuật viên kinhnghiệm sẵn sàng tiến hành, đó là một nhân tố khác góp phần vào sự biến đổi lớntrong quản lý Bên cạnh tỷ lệ tái phát thấp hơn, vét hạch cổ chọn lọc dự phòngcũng có ý nghĩa giúp đánh giá giai đoạn đầy đủ, nâng cao hiệu quả của xạ iodbằng việc loại bỏ các hạch có khả năng dương tính trong khi cũng làm giảmnồng độ thyroglobulin sau mổ do đó tạo điều kiện cho theo dõi [20], [41].

- Phản đối vét hạch cổ dự phòng

Hiệp hội Nội tiết học Lâm sàng Mỹ, Hiệp hội phẫu thuật Nội tiết Mỹkhông khuyến cáo vét hạch cổ chọn lọc trung tâm dự phòng thường quy, đặcbiệt ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp trong PTC Những lập luận phản đốivét hạch cổ chọn lọc dự phòng tập trung vào các biến chứng liên quan đến thủthuật Các biến chứng của vét hạch cổ trung tâm bao gồm suy tuyến cận giáp,tổn thương dây thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược,xuất huyết và tụ dịch [41],[42] Một yếu tố khác góp phần vào sự phản đối véthạch thường quy là lợi ích của nó trong việc ngăn ngừa tái phát Dữ liệu gầnđây không chứng minh được bất kỳ lợi ích điều trị nào trong việc giảm đáng

kể tái phát tại chỗ bằng cách thêm vét hạch cổ chọn lọc kết hợp cắt tuyến giáptoàn bộ [43] Mặc dù có tần suất cao của vi di căn hạch, nhưng tỷ lệ tái phát ởnhững bệnh nhân có di căn hạch tiềm ẩn chưa tiến hành vét hạch trước đó đãđược báo cáo là chỉ có 1,4% đến 15% [44], [45], và tỷ lệ tử vong trong vòng 5năm từ 0,9% đến 17% [46], điều này cho thấy có thể là không có lợi ích thực

sự đới với các bệnh nhân không phát hiện được hạch trên lâm sàng nhưngphải trải qua phẫu thuật can thiệp rộng hơn

- Phương pháp nạo vét hạch cổ

Phân loại nạo vét hạch cổ theo Hội phẫu thuật đầu cổ và ung thư Tai MũiHọng Mỹ (2015) chia ra 4 loại nạo vét hạch cổ chính: Nạo vét hạch cổ tiệt

căn, nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên, nạo vét hạch cổ chọn lọc, nạo vét hạch

cổ mở rộng

 Nạo vét hạch cổ tiệt căn

Nạo vét hạch cổ tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuậttiêu chuẩn điều trị hạch cổ di căn ung thư Nạo vét hạch cổ tiệt căn bao gồmlấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I - V, kèm theo thần kinh XI, cơ ứcđòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm Không bao gồm hạch sautai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai, hạch cơ mút, hạch sau

và quanh khí quản

Hình 1.10 Nạo vét hạch cổ tiệt căn

 Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên

Nạo vét hạch cổ cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại

1 hay nhiều cấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnhtrong, cơ ức đòn chũm [72]

Phân loại:

 Týp I: chỉ giữ lại thần kinh XI

Hình 1.11 Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp I[47]

Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng: chỉ định phẫu thuậtnày thường được đặt ra trong cuộc mổ Thần kinh XI được bảo tồn khi phẫuthuật viên thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấutrúc xung quanh

Týp II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại thần kinh XI và cơ ức đòn chũm

Hình 1.12: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II [72]

Nạo vét hạch cổ cải biên týp II ít được tiến hành Thường được áp dụngtrong tình huống ung thư hạ họng, ung thư thanh quản với di căn hạch ở dưới1/3 giữa cơ ức đòn chũm

Týp III: giữ lại tất cả cấu trúc: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong

và cơ ức đòn chũm.

Hình 1.13 Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp III

- nạo vét hạch cổ chức năng Còn gọi là Nạo vét hạch cổ chức năng Thường được áp dụng [47].

Chỉ định trong các trường hợp: ung thư tuyến giáp, ung thư đường khí thực quản với phân loại hạch cổ No hoặc N1 (với hạch di động và đường kínhhạch < 3cm) [63], [65]

- Nạo vét hạch cổ chọn lọc: Là phương pháp phẫu thuật nạo vét có giữ lại

bất cứ nhóm hạch nào

 Nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng: nạo vét hạch nhóm I, II, III Là lấy

bỏ nhóm hạch I, II và III nguyên khối cùng tuyến dưới hàm

Hình 1.14 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III

 Nạo vét hạch cổ nhóm ngoài: nạo hạch nhóm II, III, IV

Lấy bỏ nguyên khối các nhóm hạch cảnh II, III, IV

Hình 1.15 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV

Chỉ định trong trường hợp: ung thư tuyến giáp, ung thư hạ thanh môn: ung

thư khí-thực quản, ung thư vùng thanh môn lan xuống hạ thanh môn

 Nạo vét hạch cổ mở rộng: Là các loại nạo vét hạch cổ tiệt căn kèm theo

lấy bỏ các nhóm hạch khác như: nhóm khí quản, nhóm khoang sau họng vàbên họng, nhóm trung thất, nhóm hạch nách hoặc cấu trúc ngoài hạch (mạchmáu, thần kinh hoặc cơ); hoặc tuyến dưới hàm, tuyến giáp

Chỉ định: Các vùng dự tính nạo vét mở rộng có hạch cổ được xếp loại di

căn tổ chức lân cận trên lâm sàng, siêu âm, bằng chứng trên cắt lớp vi tính(CT), chụp cộng hưởng từ (MRI); hoặc quan sát trong lúc mổ thấy ung thưxâm lấn cấu trúc lân cận [48]

1.2.5 Điều trị sau mổ bằng I-131

1.2.5.1 Cơ chế tác dụng

I-131là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý 8,02 ngày, phát

ra bức xạ bêta với mức năng lượng 606 keV và bức xạ gamma với mức nănglượng chủ yếu 364 keV I-131được đưa vào cơ thể dưới dạng muối NaI-131 quađường uống, dạng dung dịch, hoặc viên nang Tác dụng điều trị của I-131 chủyếu là do tia bêta Bức xạ bêta đi đến mô giáp, đâm xuyên gây tổn thương cácliên kết hóa học, phá hủy phân tử ADN, rối loạn sinh tổng hợp protein dẫn tớicác rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tế bào [7], [40] Tia bêta

của I-131có khả năng đi trong tổ chức khoảng 1 mm Vì vậy, I-131ít ảnh hưởngđến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị bệnh.

1.2.5.3 Liều lượng I-131

- Huỷ mô giáp sót (Radioiodine Remnant Ablation): Nhiều trung tâm Yhọc hạt nhân trên thế giới sử dụng I-131với liều cao từ 75 - 150m Ci Các tácgiả này cho rằng liều cao (large dose) có tỷ lệ hủy mô giáp sót sau một lầnđiều trị cao hơn khi sử dụng liều thấp (84% so với 77%), tránh được việcchuyển từ thể UT biệt hóa (có đáp ứng tốt với I - 131và tiên lượng tốt hơn)sang thể kém biệt hóa (ít hoặc không đáp ứng với I - 131, tiên lượng xấu hơn).Đặc biệt, liều cao có tác dụng tốt hơn với việc diệt các tổ chức ung thư còn sótlại, các di căn nhỏ (micro metastastase) và di căn hạch cổ, di căn xa (nếu có).Khuynh hướng sử dụng liều cao khi mô giáp sót nhiều sau phẫu thuật, bệnhnhân ung thư tuyến giáp biệt hóa ở nhóm nguy cơ cao, các bệnh nhân có hạch

di căn khu vực, di căn xa

Theo Hội Y học hạt nhân Hoa Kỳ, phương pháp tính liều cố định đơngiản nhất và thường được sử dụng như sau:

- Không có di căn: liều từ 50 - 100mCi

- Tổn thương di căn hạch cổ: liều lượng 100 - 175 mCi

- Tổn thương di căn xa: thường dùng liều khoảng 200 mCi

- Di căn phổi lan tỏa tập trung hơn 50% liều chẩn đoán nên dùng liều

100 - 200 mCi để tránh viêm phổi do chiếu xạ và xơ hoá phổi Di căn xươngcần dùng liều cao hơn (200 - 250 mCi) và có thể lặp lại nhiều lần [3]

1.2.5.4.Tiêu chuẩn đánh giá huỷ mô giáp

- Huỷ hoàn toàn mô giáp (hết bệnh): Trên hình ảnh xạ hình toàn thân và tạivùng tuyến giáp không còn tổ chức bắt I-131(xạ hình âm tính) và Tg âm tính (Tg

< 10 ng/ml)

- Không huỷ hoàn toàn mô giáp (chưa hết bệnh):

+ Xạ hình dương tính (ổ tập trung I-131 tại tuyến giáp) và Tg ≥10 ng/ml + Xạ hình dương tính nhưng Tg < 10 ng/ml

+ Xạ hình âm tính nhưng Tg ≥ 10 ng/ml

Những bệnh nhân này phải được điều trị I-131 tiếp tục Quy trình điềutrị lặp lại như trên [5]

1.2.6 Điều trị bằng hormon thay thế

Mục đích của liệu pháp hormon là thay thế hoạt động của tuyến giáp đãcắt bỏ và ức chế TSH, hạn chế sự phát triển của các tế bào ung thư có nguồngốc từ tế bào nang tuyến, tác dụng giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sốngthêm Nên sử dụng liều levothyroxine bao nhiêu để duy trì nồng độ TSH vừa

đủ để có hiệu quả ức chế sự phát triển của tế bào ung thư đồng thời hạn chếđược tác dụng phụ của liệu pháp dùng hormon tuyến giáp liều cao Nhiềuchuyên gia duy trì liệu pháp ức chế TSH hoàn toàn (complete TSHsuppression) với liều levothyroxine đưa nồng độ TSH huyết thanh trongkhoảng <0,01 đến 0,1 μIU/ml ở các bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt khi cónguy cơ tái phát cao, không thể hủy sạch tổ chức ung thư Với mức TSH nàybệnh nhân sẽ ở trong tình trạng cường giáp dưới lâm sàng hoặc cường giápnhẹ Trái lại, ở nhóm nguy cơ thấp, liều levothyroxine nên duy trì TSH huyếtthanh ở mức 0,1- 0,4 μIU/ml

1.2.7 Xạ trị chiếu ngoài

Chỉ định cho các trường hợp mổ không lấy được hết tổ chức ung thư, cónguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá, hoặc không thể mổ được.

Xạ trị ngoài được lựa chọn với các di căn xương không phẫu thuật đượchoặc bổ sung sau phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư tuyến giáp di căn cột sống,xương nền sọ, những di căn ít bắt I-131

1.2.8 Điều trị bằng hoá chất

Hóa chất ít được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì kém hiệuquả, nhất là loại biệt hóa Thường dùng hóa chất kết hợp với xạ ngoài trongđiều trị ung thư thể không biệt hóa

1.2.9 Điều trị di căn xa hoặc tái phát

- Ung thư tuyến giáp tái phát nên phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ + nạovét hạch, kết hợp điều trị với I-131+ Hormon thay thế Nếu có di căn xa, nêncắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp điều trị I-131+ Hormon bổ trợ Trường hợp dicăn đơn độc có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn + kết hợp I-131+ Hormon

bổ trợ Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương và di căn không bắtđồng vị phóng xạ I-131 Điều trị hoá chất ít được áp dụng [5]

NCNC 2016 đưa ra phác đồ điều trị UTGT thể biệt hoá tái phát hoặc di căn, như sau:

Xem xét điều trị I131 liều 100-150mCi sau điều trị, xạ hình lại

Xem xét phẫu thuật lấy bỏ và/ hoặc điều trị I- 131 nếu xạ hình bắt xạ và /hoặc xạ trị ngoài

Phẫu thuật giảm bớt triệu chứng nếu di căn

ở tứ chi và/ hoặc điều trị I-131 nếu xạ hình bắt xạ và/ hoặc xạ trị ngoài

Điều trị I- 313 nếu xạ hình bắt xạ và cho liều cao và/ hoặc điều trị hoá chất nếu di căn không bắt xạ

Di căn xương

1.3 Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp

Phẫu thuật nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầutiên năm 1996 khi tiến hành cắt tuyến cận giáp Đến nay phẫu thuật nội soituyến giáp đã được thực hiện ở nhiều trung tâm trong nước cũng như trên thếgiới Các tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi tuyến giáp, bên cạnh ưu điểmchung của phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờsẹo mổ nhỏ, tại các hõm tự nhiên và được che khuất [2,3] Tuy nhiên phươngpháp này cũng mới chỉ tiến hành ở một số bệnh nhất định của tuyến giáp với

số lượng chưa nhiều Hạn chế trên là tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, khôngnằm ở trong các khoang có sẵn như khoang bụng, khoang ngực Để thực hiệncác thao tác trong quá trình mổ, cần phải tự tạo ra khoang làm việc Đặc biệt

có 2 cơ quan rất gần gũi về mặt giải phẫu: tuyến cận giáp và dây thần kinhthanh quản quặt ngược, hai cơ quan này rất dễ bị tổn thương trong quá trìnhphẫu thuật và nếu bị tổn thương thì sẽ để lại hậu quả rất nặng nề Lý do trên

đã làm cho việc ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tuyến giáp chậm hơn sovới các bệnh lý cơ quan tiêu hóa và tiết niệu…

1.3.1 Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi

1.3.1.1 Nội soi trợ giúp (video-assisted)

Kỹ thuật: Dùng ống kính soi như một phương tiện trợ giúp Đường rạch da

vẫn ở các vị trí ở cổ nhưng ngắn hơn nhiều so với mổ mở, phương pháp này chủyếu là quan sát tổn thương bằng ống kính soi, dùng được các dụng cụ thông thường

Hình 1.16 Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp

Ưu điểm: Việc bóc tách các tổ chức và cắt tuyến gần giống như phẫu

thuật mổ mở, đường vào ngắn Dùng được các dụng cụ mổ mở Khi khó khăn

có thể rạch rộng đường mổ để vào

Nhược điểm: Sau mổ vẫn còn để lại các vết sẹo ở cổ mặc dù nhỏ Các

trocar không có điểm tỳ nên dễ tuột khi làm Ngày nay kỹ thuật này ít được ápdụng [49],[50],[51]

1.3.1.2 Nội soi hoàn toàn (total endoscopic)

Kỹ thuật: Đường rạch không ở vùng cổ trước mà ở ngực hoặc ở nách

hoặc ở đường miệng Dùng toàn bộ dụng cụ nội soi bụng, ngực

Nhược điểm: Phương pháp này có đường vào tuyến giáp dài, phải bóc

tách nhiều mới vào được tuyến giáp Phẫu thuật viên phải thành thạo kỹ thuậtnội soi cơ bản và có kinh nghiệm mổ mở tuyến giáp

Ưu điểm: Các vết mổ nhỏ có thể được che hoàn toàn bằng áo Điều này đặc

biệt có lợi ở những người có cơ địa sẹo lồi do không có sẹo ở cổ [52],[53] Hiện nay

kỹ thuật nội soi hoàn được áp dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật

1.3.1.3 Phẫu thuật nội soi bằng robot: Robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều

khiển, dàn máy và tay robot

Kỹ thuật: Hoạt động gần giống như mổ nội soi thông thường, các thao

tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâmthông qua hệ thống màn hình Robot có 3 cánh tay: 1 sử dụng dạng camera, 2cánh tay cầm dụng cụ Khoang làm việc được phẫu thuật viên tạo ra bằng cáchrạch 1 đường ở nách hoặc ở ngực dài 5 -7 cm, sau đó mới đặt các cánh tay robot.

Hình 1.17 Hình ảnh phẫu thuật bằng robot

Ưu điểm: Phẫu thuật bằng robot có ưu điểm về mặt thẩm mỹ giống như

phẫu thuật nội soi hoàn toàn, kỹ thuật 3D các thương tổn được quan sát rõtheo không gian ba chiều như mổ mở

Nhược điểm: Mua máy rất tốn kém (1 - 3 triệu đô la Mỹ) điều này rất

khó thực hiện ở những nước có nền kinh tế thấp, thời gian phẫu thật dài [54],[55],[56]

1.3.2.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp

Phẫu thuật UTTG cần phải lấy bỏ hết tổ chức tuyến gắn liền với việc nạo véthạch Đốt cắt cầm máu trong phẫu thuật là rất khó khăn vì tuyến giáp giàu mạchmáu, đặc biệt là động mạch giáp trên, áp lực của các mạch máu này rất lớn Phẫu thuật nội soi tuyến giáp cần phải tạo được ra khoang làm việc,khoang này được tạo ra bằng việc nâng da và tổ chức dưới da lên, khoảng nàyrất hẹp do vậy không mổ được các nhân kích thước lớn

Hạch vùng cổ liên quan trực tiếp tới bó cảnh, khí quản, thực quản, dây thầnkinh thanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp Do đó kỹ thuật nạo vét hạch vùng

cổ là một kỹ thuật khó ngay cả trong phẫu thuật mở Tổn thương dây thần kinhthanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp là dễ mắc phải Chính lý do nên trêncác phẫu thuật viên không đưa ra chỉ định nạo vét hạch hệ thống, nên thực hiệntheo phương pháp nạo vét hạch cổ chọn lọc.

1.3.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Inabnet và Cs (2005) báo cáo tại hội nghị phẫu thuật nội soi thế giới tạiHawai (Hoa Kỳ) về phẫu thuật điều trị ung thư tuyến giáp: Tác giả thực hiệnthành công mổ nội soi cho 12 Bệnh nhân: 2 bệnh nhân cắt 1 thùy, 10 bệnhnhân cắt toàn bộ tuyến giáp, không có bệnh nhân nào nạo vét hạch Kết quảgiải phẫu bệnh là UTTG thể nhú

Shimizu (2006) mổ 13 bệnh nhân với sự trợ giúp của nội soi: 3 BN cắttoàn bộ tuyến giáp, 10 bệnh nhân cắt toàn bộ thuỳ cùng với nạo vét hạch mộtbên Những bệnh nhân ung thư này đã được chẩn đoán trước mổ với đườngkính của u < 1cm

Miccoli (2006) với sự trợ giúp của nội soi đã phẫu thuật thành công cho

67 bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là bướu giáp nhân lành tính Trong khi

mổ cắt lạnh chẩn đoán phát hiện 12 BN ung thư thể nhú, tác giả đã thực hiệncắt toàn bộ tuyến giáp [71]

Năm 2007, trong phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng nội soi hoàn toànđường ngực, tạo khoang bằng bơm khí CO2 Park Yong Lai đã phẫu thuật được

5 BN ung thư tuyến giáp được phát hiện trong mổ cho kết quả tốt [80]

Kitano (2008), nội soi đường ngực ở 2 trường hợp ung thư thể nhú thì

đã tiến hành cắt được toàn bộ tuyến giáp và tiến hành nạo vét hạch triệt để cảitiến được ở 1 bệnh nhân [60]

Tae K và Cs (2012), đã phẫu thuật nội soi 122 bệnh nhân tất cả đều ởgiai đoạn I Tác giả đã cắt toàn bộ tuyến giáp cùng với nạo vét hạch nhóm

VI thuộc khoang trung tâm ở 22 bệnh nhân, và tác giả cho rằng có thể mổ

nội soi ở những trường hợp ung thư tuyến giáp với những tiêu chuẩn sau:bệnh nhân < 45 tuổi, kích thước bướu từ 0,5 đến 2cm, không thấy hạch dicăn khi kiểm tra bằng siêu âm và chụp cắt lớp, bệnh nhân muốn được mổbằng nội soi [57],[58].

Miccoli (2013) phẫu thuật thành công cho 127 bệnh nhân ung thư tuyếngiáp thể nhú, trong đó có 123 bệnh nhân ở giai đoạn I và 4 bệnh nhân ở giaiđoạn II Tất cả bệnh nhân chưa có di căn hạch, nhân lớn nhất là 3,5cm

Miccoli P (2014) tác giả đã so sánh giữa hai nhóm: Nhóm 1 mổ nội soicho 46 trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp cho các BN ung thư thể nhú nhưngtheo dõi sau mổ không thấy có sự khác nhau ở nhóm 2: 57 bệnh nhân bằngphương pháp mổ mở.[9],[59]

Young Jun Chai (2013) phẫu thuật nội soi cho 65 BN và mổ bằng robotcho 86 BN Tất cả bệnh nhân ung thư tuyến giáp này đều có nhân với kíchthước < 2 cm [60]

Shirley Yuk Wah Liu (2014) đã mổ bằng robot thành công cho 16 BNung thư tuyến giáp có nhân nhỏ hơn 1 cm [61]

Young Nam Cho và Cs (2013) báo cáo kết quả so sánh giữa mổ bằng nộisoi (126 BN) và mổ mở (689 BN) Kết quả cho thấy mổ bằng nội soi cũng antoàn và hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn, đau sau mổ ít hơn Tuy nhiênphẫu thuật bằng nội soi chỉ mổ được các nhân ung thư nhỏ, thời gian mổ trungbình lâu hơn 2 lần, giá thành đắt hơn gấp 5 lần

Young Jun Chai (2016) báo cáo kết quả phẫu thuật của 86 BN có nhân ungthư 2 - 4 cm mổ bằng 2 cách: bằng robot (21 BN) và mổ mở truyền thống (65BN) cho thấy tỷ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời thời tương ứng là 4,8 và 1,5%,liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời 19 và 9,2%, không có liệt vĩnh viễn, đápứng tốt với điều trị Iod131 và với tổng liều tương ứng là 150 và 100mCi[60]

1.3.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2003, phẫu thuật nội soi tuyến giáp được Trần Ngọc Lương thựchiện lần đầu tiên tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.

Năm 2004, Trần Ngọc Lương báo cáo tại hội nghị ngoại khoa: “Phẫu thuật tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi, một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả”, cho thấy phẫu thuật nội soi tuyến giáp có thể thực hiện được an toàn và

hiệu quả, dụng cụ sử dụng là nội soi thông thường [25]

Năm 2005, Trần Ngọc Lương báo cáo kết quả nghiên cứu 140 BN bướugiáp nhân thể lành tính bằng đường ngực, đường nách, tạo khoang làm việcbằng bơm khí CO2, thời gian mổ trung bình: 94,96 phút, lượng máu mất trungbình: 6,2 ml Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở, không cóbiến loạn về mạch, huyết áp trong mổ và tràn khí dưới da sau mổ Tác giảcũng so sánh kỹ thuật và thời gian mổ giữa đường ngực và đường nách chothấy ở đường nách có ưu điểm nhiều hơn[11]

Từ năm 2006 - 2014, Trần Ngọc Lương và cs đã có một loạt các báo cáo

về kết quả phẫu thuật nội soi điều trị 5.000 bệnh nhân mắc các bệnh lý vềtuyến giáp với các kỹ thuật: cắt bán phần thùy, cắt thùy tuyến giáp, cắt gầntoàn bộ tuyến giáp và cắt toàn bộ tuyến giáp cho kết quả điều trị tốt [11] Năm 2008 - 2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115 thành phố HồChí Minh, Bệnh viện K, Bệnh viện quân đội 103 lần lượt báo cáo kết quảứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân Các tác giả cho thấy kếtquả thật tuyệt vời về mặt thẩm mỹ[62],[63]

Năm 2012 - 2015, Trần Ngọc Lương và cộng sự đã làm và bảo vệ thành

công đề tài cấp nhà nước: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị một số bệnh lý tuyến giáp” KC10.06/11-15 Tác giả và Cs đã phẫu thuật thành

công cho 30 BN UTTG thể biệt hóa giai đoạn sớm: 25 BN cắt toàn bộ tuyếngiáp, 2 BN nạo vét khoang trung tâm, 3 BN nạo vét hạch khoang bên Tất cảbệnh nhân đều được chẩn đoán là UTTG trước mổ, nhân ung thư nhỏ hơn 4