UTTG thể biệt hoá chiếm đa số khoảng 80%, bao gồm thể nhú,thể nang và thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu pháttriển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện s
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỷ lệ 1% trong các loại ung thư Tỷ lệnày cao hơn ở các nước có bướu cổ địa phương lưu hành Đây là loại u ác tínhphổ biến nhất của hệ thống nội tiết [1]
Theo GLOBOCAN 2012, UTTG đứng hàng thứ 9 trong số các loại ung thư
ở nữ giới với 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong số các loạiung thư ở nam giới với 68.179 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 17 chungcho cả 2 giới Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3.Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, tỉ lệ mắcung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12 trong các loại ung thư nói chung với tỉ lệ2,3/100.000 dân, và ở nam xếp hàng thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thểkhông biệt hoá Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể làkhác nhau UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,thể nang và thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu pháttriển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựachọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [2],[3].Điều trị UTTG thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp được lựachọn đầu tiên Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN1.2016), hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán môbệnh học cần được phẫu thuật để loại bỏ khối ung thư, giảm tái phát tại chỗ,hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong và tăng hiệu quả khi sử dụng iod-131,thuận lợi cho theo dõi tái phát qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [1],[2] Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều trị ungthư tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở truyền thống rất hiệu quả, ít biếnchứng Tuy nhiên sau phẫu thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ gây mấtthẩm mỹ và mất tự tin cho người bệnh [1],[2],[4],[5]
Trang 2Phẫu thuật nội soi ra đời đánh dấu một bước phát triển mạnh mẽ về khoahọc công nghệ ứng dụng trong y học, kỹ thuật mổ nội soi chỉ làm tổn thươngtối thiểu các tổ chức, ít đau sau mổ, giảm thời gian hậu phẫu, đặc biệt là giữđược vẻ đẹp tự nhiên Kỹ thuật mổ nội soi đã được áp dụng rộng rãi trongđiều trị bướu giáp nhân lành tính Ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giápmới thực hiện ở một số trung tâm lớn trên thế giới với số lượng bệnh nhâncòn ít Lý do là tuyến giáp, các hạch cổ được bao bọc xung quanh bởi các bómạch lớn, khí quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh thanhquản quặt ngược và đặc biệt là vị trí này không có khoang có sẵn như lồngngực, ổ bụng [6],[7],[8].
Hiện tại trên thế giới đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trịung thư tuyến giáp thể biệt hóa, tuy nhiên các tác giả mới đưa kết quả bướcđầu, chưa mô tả về quy trình kỹ thuật, chưa nêu các khó khăn và thuật lợi củaphương pháp, đặc biệt là đánh giá kết quả của kỹ thuật nội soi khi ứng dụngtrong điều ung thư tuyến giáp Tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, chúng tôi
đã phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính với số lượng lớn Từnhững kinh nghiệm này, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về đặc điểm ung thưtuyến giáp, phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, kết hợp cácthành tựu khoa học công nghệ như sự phóng đại và góc nhìn rộng của ống kínhsoi 30 độ, dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương” với
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp
1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành
phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản),
hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thầnkinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối
TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [9],[10]
Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 (Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996)
Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung
ĐM chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu Liên quan: Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳbên tuyến giáp và dây TK thanh quản quặt ngược ĐM cảnh chung thường chỉ
Trang 4đi qua cổ và không cho nhánh bên nào
Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên,
ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X ĐM và TM cảnh trong nằm trongbao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp Đây là những thànhphần rất nguy hiểm khi bị tổn thương
Hình 1.2.Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter-NXB Y học-1996)
Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh Nhánh bên
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của
ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
Trang 5Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thươngdẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của ĐM dưới đòn Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khíquản và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờdưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây quặt ngược thường phânchia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới Chỉ có nhánh vào thanhquản mới là nhánh vận động
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ Chạy
quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dâychằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căngmàn hầu dưới [11]
+ Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của dây thần kinh thanh quản quặtngược ở chỗ vòng quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đườngthay đổi Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải dorối loạn phát triển của cung ĐM chủ Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:
Loại A (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cựctrên của TG, đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường
đi của dây bình thường
Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở khekhí - thực quản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với ĐMgiáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược
Trang 6Hình 1.3 Hình ảnh bình thường của dây thanh quản quặt ngược
Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngược nhưng không quặt ngược
A-Gần mạch máu cực trên B-Quanh động mạch giáp dưới
Tuyến cận giáp
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong baotuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3 - 4mm và dày khoảng 1 -2mm, nặng chừng 50mg Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến Các tuyến cậngiáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên vàgiáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với cáctuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [12]
Trang 7Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí:
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên
Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngược
+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặcphía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG
+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TKquặt ngược
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này
Thanh quản-khí quản
Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6
Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí
Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến Thuỳ
tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực
- Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ móng và bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp Mặt trong liên
Trang 8ức-quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của
TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược Mặt sau ngoài liênquan với bao cảnh
- Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên Bờ sautròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐMgiáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp
- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên Cực dưới, liên quan với
bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái
- Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp Dọc theo
bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên
- Bờ dưới có TM giáp dưới
1.1.2.2 Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có mộthàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động củatuyến Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến Như vậy TG có rất nhiều tiểuthuỳ Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [10],[12],[14],[15]
Hình 1.5 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996) 1.1.2.3 Mạch máu tuyến giáp
- Động mạch giáp
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầutiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch
Trang 9cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ởmặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên, phân chia hoặc
ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: Nhánh trong đi xuống vềphía trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên Nhánh ngoài nhỏ hơn, phânphối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ
ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn.Các ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện
ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đivào bờ dưới của eo tuyến
- Tĩnh mạch (TM)
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phíatrước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa Chỉ có TMgiáp trên đi theo ĐM cùng tên TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cựcdưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong TM giáp dưới bên phải
đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dướibên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tayđầu trái Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản
1.1.3 Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm
Hình 1.6: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [16]
Trang 10Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong
cơ thể Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch Cáchnày có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể
và kéo dài thời gian phẫu thuật Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùnghạch để thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trongphẫu thuật [29],[36]
1.1.3.1.Phân chia hệ thống bạch huyết ở vùng cổ thành chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
Trang 11quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này vàvòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng [53].
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ.Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản
là những vùng quanh tuyến phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vàochuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thầnkinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và chẩm của da đầu, hạch cao đổ vàophần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn [13]
Hình 1.8: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center
1.1.3.2 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổđược chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở Memorial
Trang 12Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [13],[18]
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm: Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương móng và đường giữa Nhóm Ib: Tam giác dưới
hàm Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng trước và bụng sau cơ nhị thân
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía
sau: bờ sau cơ ức đòn chũm Phía trên: nền sọ Phía dưới: ngang mức xươngmóng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung) Nhóm này được chia ra IIa,IIb bởi thần kinh XI
Nhóm III: Hạch cảnh giữa: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau:
bờ trước cơ ức đòn chũm Phía trên: ngang mức xương móng Phía dưới:đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp: Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ
vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong Phía dưới: xương đòn Phía trước: bờ
ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm Nhóm IVa, dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm Nhóm IVb, dọc theo
đầu đòn của cơ ức đòn chũm Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm cáchạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong vàphía sau của cơ ức đòn chũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thầnkinh XI
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau, gồm những hạch khu trú dọc theo
nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang Giới hạn trước: bờ sau cơ
ức đòn chũm Phía sau: bờ trước cơ thang Phía dưới xương đòn Bụng dưới
cơ vai móng chia nhóm V thành: nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI,nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan, gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn,
quanh khí quản Giới hạn ngoài: bao cảnh, phía trên: xương móng, phía dưới:hõm thượng đòn
Trang 131.1.3.3 Hạch bạch huyết của tuyến giáp
Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, từtuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến [9],[15],[17] Mạch bạchhuyết ở phía trên theo ĐM giáp trên Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐMgiáp dưới và TM giáp giữa Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạchnhóm VI cùng bên Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫnlưu lên phía trên, đi vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dướiban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII
- Di căn hạch lympho thường xảy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạchnhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đếnnhững hạch cổ bên ở bên đối diện Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảycách, những hạch khoang VI cùng bên thường gặp nhất đối với ung thư tuyếngiáp (UTTG) thể nhú, hạch lympho nhóm VI cùng bên di căn tới 69% trongnhững bệnh nhân di căn hạch Hạch cổ bên, bên đối diện có 10 - 20% hạch dicăn Hạch cổ bên cùng bên (II-III-IV-V) gặp 37,54% số bệnh nhân di cănhạch Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thôngthương trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợp UTGT có dicăn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm vàkhoang bên, là những khoang được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG
1.2 Đại cương ung thư tuyến giáp
1.2.1 Đại cương
UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô do đó thuộcloại UT biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bàocạnh nang TG UTTG là bệnh ác tính thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 90% sốbệnh nhân UT tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại UT [7] Tần xuất mắcbệnh hàng năm từ 0,5 đến 10/100 000 dân Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3/100
000 dân/năm, ít có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới UTTG gặp ở mọilứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 và 45 - 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là ½ - 1/3 [2],
Trang 14[3], [7] Ở Mỹ, ước tính có khoảng 17.000 trường hợp UTTG mới được chẩnđoán và 1300 trường hợp tử vong [7] Khoảng 190.000 bệnh nhân UTTG cầntheo dõi, trong số đó nhiều người sống trên 40 năm kể từ khi được chẩn đoán[27] Các số liệu thống kê ở Việt Nam (2000) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [2], [12].
1.2.1.1 Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư tuyến giáp cònchưa được sáng tỏ (80-90%), Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA-2015) nêu một sốyếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp thường được đề cập tới:
- Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáptrẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao ung thư tuyến giáp, thường là loại biệt hoá
rõ, hầu hết là thể nhú Nguy cơ ung thư tuyến giáp phụ thuộc vào tuổi và liềuphóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng cao thì nguy cơ ung thư tuyến giáp càngtăng Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam Ngườisống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương, ung thư tuyến giáp dễ phát triểntrên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn hợp (80 - 90%)
- Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố nguy cơcarcinoma tuyến giáp Bệnh nhân sống gần biển, có đủ hàm lượng iốt trongthực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng thì dễ bị ung thư tuyến giáp hơn sovới nơi thiếu iốt
- Khoảng 20 - 50% ung thư tuyến giáp thể tủy là do di truyền hoặc domột loại gen bất thường gây ra Ung thư tuyến giáp thể nhú ở bệnh nhân viêmtuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp Những biếnđổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes trên các gen10q11-q12 và 1q32- q41 có liên quan đến bệnh sinh ung thư tuyến giáp Nhữngđột biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp vàcarcinoma thể nang Sự phát triển Ung thư tuyến giáp thể nang trải qua nhiềugiai đoạn khác nhau, sự hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăngsinh tế bào biểu mô của các nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc
Trang 15nào đó có thể bị ung thư [2].
1.2.1.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp có nhiều loại mô bệnh học (MBH), xuất phát từ nangtuyến, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch Theo cấu trúc mô học,ung thư tuyến giáp được phân loại như sau [5], [26], [42]: thể nhú chiếm tỷ lệ80%, thường là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ), thể nang (14%), thể tuỷ (4%), thểkhông biệt hoá (2%) Ung thư (UT) thể nhú-nang có thể xếp riêng hoặc xếpvào loại UT thể nhú UT tế bào Hurthlre xếp vào ung thư thể nang vì có diễnbiến và tiên lượng tương đối giống nhau Các loại UT khác như ung thư tổchức liên kết (sarcom), lympho, ung thư do di căn từ các cơ quan đến chiếm
tỷ lệ thấp Hiện nay, phân loại MBH gồm các loại chính được các tác giả đặcbiệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm:
UT thể nhú, thể nhú-nang; thể nang; thể tuỷ và thể không biệt hoá [2],[9],[26]
A B
C D
Hình 1.9 Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C)
và không biệt hóa (D)
Trang 161.2.1.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp gồm thể biệt hoá và không biệt hoá Thể biệt hoábao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú-nang, thể biệt hóa phát triểnchậm, biểu hiện lâm sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễnhầm lẫn trong chẩn đoán Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyếngiáp, tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da ),
di căn hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian pháthiện bệnh Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể không phát hiệnđược Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di căn hạch
là 12 - 81%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng 5% bệnh nhân [2],[19]
- Ung thư tuyến giáp thể nang theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt làxương chậu, xương cột sống, ít khi tới não, gan và cơ quan khác, 32,8% di cănhạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [2],[20]
- Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn hạch cổ từ 15 - 50% Nhóm hạch hay
bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung tâm (VI) Ung thư tuyến giápthể nhú có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV),hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [1],[2],[21] Ở trẻ em, di căn hạch vùng và
di căn xa rất cao, 30 - 70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và
6 - 20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp X-quang phổi hoặc scanner hoặc xạ hình toàn thân Di căn xương hiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu
CT-có thì tiên lượng rất xấu [2]
- UT thể tuỷ: di căn theo cả hai đường máu và bạch huyết
- UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnhnhân thường chết sau một thời gian ngắn
1.2.2.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
1.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm, kéo dài, triệu chứng cơ
năng nghèo nàn, ít giá trị Bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổi
Trang 17toàn thân, lao động sinh hoạt bình thường, đi khám bệnh vì nhân tuyến giáphay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một bệnh khác Lưu ý thời gian phát triển, sựthay đổi mật độ và thể tích nhân: nhân phát triển to hơn trong thời gian ngắn
và cứng hơn UTTG không biệt hóa: nhân phát triển rất nhanh, xâm lấn tổchức xung quanh gây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở [22],[23]
Theo NCCN 1.2016, 98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân;96,6% bệnh nhân có khởi phát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơnthuần và 26,9% có hạch cổ là triệu chứng ban đầu; 94,8% bệnh nhân có utuyến giáp; 5,2% bệnh nhân không có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã
có di căn xa [2]
+ Giai đoạn muộn: U to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với tổchức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở Bệnh nhân đau lên mang tai
do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ Theo ATA-2015 bệnh nhânUTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt vùng cổ là 53,4%; nghẹn khi ăn là38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ lan lên mang tai là 22,1% [1],[2]
- Triệu chứng thực thể
+ U tuyến giáp: UTTG có thể ở một hay nhiều u Một nghiên cứu ở Mỹ
cho thấy trong số 4 - 8% người trưởng thành có u tuyến giáp, gần 10% trong
số có u tuyến giáp là ung thư Khả năng ác tính của bướu giáp u đơn cao hơn
ở nam giới, những người sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ
em là ác tính), đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền sử tia xạ vùngđầu cổ Các khối u ác tính thường có đặc điểm: Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay
gồ ghề U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ Khi u lớn thường có biểuhiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [7]
+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến
giáp, hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên Có trường hợp có hạch trước khi tìm
Trang 18thấy u nguyên phát Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khi không
có u giáp
Theo NCCN 1.2016: UTTG thể nhú: 38% di căn hạch cổ lúc chẩn đoán
và 2% có di căn xa, 15 - 40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trên lâmsàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang) UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, cónhiều u, xâm lấn tổ chức xung quanh, di căn hạch cổ sớm UTTG thể không biệthóa tiến triển nhanh trong thời gian ngắn, bệnh nhân có xâm lấn tại chỗ hoặcvùng cổ, khàn tiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, giađình có người bị UTTG hoặc bệnh hệ thống nội tiết [2]
1.2.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
Siêu âm tuyến giáp
Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
bướu giáp, giúp xác định vị trí, kích thước, giới hạn u, đơn hay đa u, nhằmphát hiện những u nhỏ mà lâm sàng không thấy Siêu âm hướng dẫn chọc hút
TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm [4] Nhiềunghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính hay ác tínhtrên cơ sở các dấu hiệu siêu âm [5], [10]
Các đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến giáp
đã được tìm thấy gồm: u đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âmhoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớnhơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [24] Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặchiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biếnđổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [25]
Trang 19Jin Joung Kwak và Cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào
6 đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,chiều cao lớn hơn chiều rộng Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
Trang 20- TIRADS 1: mô giáp lành
- TIRADS 2: tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
- TIRADS 4: tổn thương có nguy cơ ác tính gồm: TIRADS 4a: tổnthương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5-10% nguy cơ ác tính) TIRADS4b: tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (10-50% nguy cơ ác tính).TIRADS 4c: tổn thương có 3 - 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (50-95% nguy cơ
ác tính)
- TIRADS 5: tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%nguy cơ ác tính)
- TIRADS 6: biết chắc tổn thương ác tính trước đó
* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA)
Siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút, nhất là đối với những u
có cấu trúc hỗn hợp Với bướu đa u siêu âm giúp chọn lọc u cần chọc hút dựatrên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ FNA dưới hướng dẫn của siêu âm làmgiảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy
và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do chọc kim sai vị trí [26]
* Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ
Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5, có vi vôi hóa
và mất rốn hạch… Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, tỷ lệ di cănhạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58,5% Vị trí thường gặptheo thứ tự là nhóm VI, III, IV, [24]
* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trongđánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật Siêu âm giúp pháthiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏhoàn toàn hoặc di căn hạch cổ [27] Siêu âm có thể được thực hiện mà không
Trang 21cần phải ngừng thuốc hormon tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và khôngcần dùng liệu pháp kích thích hormon kết hợp [27].
Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học
Chọc tế bào bằng kim nhỏ
- Nhằm xác định thể loại tổn thương để có thái độ xử trí thích hợp
- Kỹ thuật này được phát triển từ những năm 1958 Lợi ích của chọc tếbào kim nhỏ đã được nhấn mạnh bởi nhiều tác giả [24], [36], [37]
- Đặc biệt được chỉ định trong chiến lược chẩn đoán bướu giáp nhân và
có thể được thực hiện hoặc đồng thời bởi các nhà lâm sàng đối với tất cả các
u, hoặc sau khi đã định vị trí bằng siêu âm ở những u < 5mm với những ugiảm hay đồng âm, hoặc trong quá trình làm xạ hình ở những u giảm chứcnăng được sờ thấy
- Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay áctính của thương tổn và có thể phân loại tổ chức học, hay đưa ra chính xác loạibệnh lý khác (viêm giáp, u lympho) [13]
- Một số tác giả đã đưa ra áp dụng các thương tổn nang dưới dạng phân loại
tế bào học Rosa đưa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thương tổn nang [37]
+ Type I : Thương tổn nghi ngờ ung thư
+ Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào ưa axit
+ Type III: Thương tổn nang lành tính
Ung thư nang gặp ở 91,3% các trường hợp type I, 19,5% type II và 10%type III
- Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩnđoán các thương tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thương tổn nang thành
Trang 22+ Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có ít hay không có chất keo, làloại u nang; u tuyến nang hay ung thư biểu mô nang.
Vùng I, II, III tương ứng với các nguy cơ ung thư ít, vừa, cao
Corrias.A cho rằng, đối với trẻ em chọc tế bào cũng là một phươngpháp có độ đặc hiệu, độ chính xác lớn so với các phương pháp khác, rất antoàn và tác giả đề nghị nên coi chọc tế bào là phương pháp chẩn đoán đầutiên đối với bướu giáp nhân ở trẻ em bình giáp Theo Kaplan Mikhael.M chọc
tế bào bằng kim nhỏ có điểm mạnh là cho thầy thuốc biết đối với bướu giápnhân khi nào thì mổ, làm giảm số bệnh nhân chịu cuộc phẫu thuật không cầnthiết tới 20%; đồng thời còn cho biết loại phẫu thuật nào nên sử dụng: cắtthuỳ hay cắt toàn bộ TG [37]
Sinh thiết tức thì: có giá trị chẩn đoán chính xác từ 80-85%, đánh giá
nhanh về tổn thương MBH trong quá trình phẫu thuật, giúp phẫu thuật viênquyết định phương pháp phẫu thuật hợp lý, tránh phẫu thuật lại vì mổ nhiềulần dễ gây tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt ngược [3]
Mô bệnh học: Khối u và hạch của tất cả bệnh nhân sau khi mổ đều được
làm giải phẫu bệnh Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định cuối cùngchẩn đoán ung thư, loại ung thư [2]
Chụp XQ cổ-ngực thông thường: phát hiện nhân có chèn ép khí quản, thực
quản có bị đè đẩy xâm lấn X quang phổi, xương để tìm di căn Chụp X quangcổ-ngực áp dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp rất sớm, đặc biệt giá trị với nhânnằm sâu sau xương ức là đám mờ, bờ rõ nét, nhiều cung, đẩy lệch khí quản.Khi khám bệnh nhân ưỡn cổ mà sờ thấy nhân nằm ở cực dưới tuyến giáp nênchụp X quang ngực
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, kích thước, hình
dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của ung thư tuyến giáp tới thực quản, khíquản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt
Trang 23nhất, đặc biệt cần thiết khi lâm sàng, siêu âm không phát hiện được [2],[28].Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra hạch và cấu trúc vùng cổ, hạch trung thất, pháthiện u nhỏ, khối di căn phổi, ung thư tuyến giáp tái phát sau điều trị Chụpcộng hưởng từ phát hiện được hạch di căn hoặc nang nhỏ kích thước ≤ 1 cmtrong ung thư tuyến giáp thể nhú Ung thư tuyến giáp di căn xương nhưng xạhình không bắt xạ (40%) [2]
Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET
(PET-positron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị cao, đangđược phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn PET xác định giai đoạn, mức
độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của ung thư tuyến giáp, có giá trị rất lớntrong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị ung thư tuyến giáp biệthoá Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong trườnghợp bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiện ung thư tuyếngiáp có kích thước nhân còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấnmạch máu [2]
Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng iod-131: ghi hình tuyến
giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu môtuyến giáp
Trang 24B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng
- Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyếngiáp và u tuyến giáp Theo NCCN 1.2016, đa số u UTTG không bắt phóng xạ,hình ảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng Tỷ lệ ác tính với ulạnh là 5 - 15% UTTG chụp xạ hình với Iod-131 cho thấy: 17% nhân lạnh, 3%nhân nóng Khi xạ hình với 99mTc, UTTG có 22% nhân lạnh, 29% nhân nóng
- Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theodõi UTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp Iod-131 Xạhình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát và dicăn và để tiên lượng bệnh [29],[30],[31]
Xét nghiệm thyroglobulin (Tg)
Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTGbiệt hóa Phần lớn Tg được dự trữ trong tuyến giáp để duy trì chức năng tuyếngiáp và dự trữ hormon Thyroglobulin là một dấu ấn ung thư, góp phần chẩnđoán và theo dõi sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật kết hợp 131I đểphát hiện tái phát, di căn Nồng độ Tg huyết thanh tăng cao hơn ở bệnh nhân
có di căn xa (phổi, xương) so với nhóm chưa có di căn xa hoặc chỉ di cănhạch Tg tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của môgiáp còn lại sau phẫu thuật và mức độ di căn
Bệnh nhân UTTG biệt hóa đã phẫu thuật cắt tuyến giáp và điều trị I-131,xét nghiệm nồng độ Tg để theo dõi là cần thiết, nên kiểm tra nồng độ Tg mỗinăm 1- 2 lần, trong quá trình theo dõi nếu nồng độ Tg tăng cao và nồng độ TSHcũng tăng thì gần như chắc chắn có tái phát hoặc di căn
Xét nghiệm đột biến gen
Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Version1.2016), nghiên cứu về các dấu ấn phân tử đã được sử dụng trong chẩn đoán
và chỉ định điều trị đích UTTG thể biệt hóa, di căn, thất bại với liệu pháp điều
Trang 25trị Iod-131 bao gồm: Các đột biến gene: HRAS, KRAS và NRAS tại các vị trí
codon 12, 13 và 61 Mức độ biểu hiện các gene chức năng của tế bào tuyến
giáp như: NIS, TSHR, TPO, TG và Pendrin Đột biến gene BRAF T1799A
xuất hiện với tần suất 78–95% trong các trường hợp UTTG tái phát thất bại
trong điều trị với iod-131 Kết quả nghiên cứu đột biến gene BRAF T1799A
được chứng minh có liên quan chặt chẽ đến mức độ giảm biểu hiện hoặc làmmất chức năng biểu hiện của các gene tuyến giáp chịu trách nhiệm dung nạp
i-ốt vào bên trong tế bào, bao gồm: NIS, TSHR, TPO, TG và SLC26A4 (mã
hóa cho protein Pendrin) Kết quả này đã trở thành một bước đột phá trongchẩn đoán và điều trị UTTG, tuy nhiên mới chỉ thực hiện tại các trung tâmsinh học phân tử lớn trên thế giới [2]
1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng
1.2.3.1 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung thư thế giới(UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) - 2010
(T) Bướu nguyên phát
TX Không xác định được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
T2 U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp
T3 U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp Hoặc khối u có kích
thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp(mô quanh giáp, cơ ức giáp)
T4 T4a U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản
hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản
Trang 26T4b U xâm lấn mặt trước cột sống, hay ôm quanh bó mạch
Bảng 1.1 Giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa theo UICC
Ung thư dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi:
Ung thư không biệt hoá (tất cả các trường hợp là giai đoạn IV):
Trang 27Giai đoạn IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1
1.2.3.2.Tiên lượng bệnh
Bên cạnh việc phân loại MBH, phân loại TNM và giai đoạn bệnh,NCCN 1.2016 đề cập đến các đặc điểm liên quan đến tiên lượng bệnh baogồm những đặc điểm của u (kích thước u, mức độ xâm lấn, type tế bào…),các đặc điểm về giải phẫu bệnh, tuổi, giới, tiền sử gia đình…sự có mặt củahạch vùng và di căn xa, phương pháp phẫu thuật
Ung thư tuyến giáp ở nam giới, tuổi trên 15, dưới 45, gia đình không cóngười bị bệnh, kích thước u nhỏ, không xâm lấn xung quanh, chưa di cănhạch cổ, chưa di căn xa thì tiên lượng tốt hơn Với nhóm bệnh nhân có nguy
cơ thấp, theo dõi sau 10 - 20 năm thấy: tỷ lệ tử vong là 2 - 5%, tỷ lệ tái phát10% Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong là 40 - 50%, tỷ lệ táiphát là 45%, khoảng 10 - 15% di căn xa, tỷ lệ tử vong khi ung thư tái phát là
33 - 50% Nếu ung thư thâm nhiễm ra xung quanh, có di căn hạch tiên lượngcàng xấu Ung thư tuyến giáp thể nhú và nang có tiên lượng tốt [2]
Kích thước u lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiều thìtiên lượng càng xấu Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp Iod-131 thì tiênlượng tốt hơn Ung thư tuyến giáp thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 -5% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú ở gia đình có người bị bệnh thì tiênlượng xấu hơn, thời gian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn Ung thư tuyến giáp thểnhú, u < 1 cm, không có hạch cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%,
tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi di căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ táiphát và tử vong cao, nhiều tác giả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước
u ≥ 1cm
Theo NCCN 1.2016, nghiên cứu dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạnbệnh, mức độ xâm lấn của nhân, kích thước nhân để tiên lượng ung thư tuyếngiáp loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1% (nhóm có nguy cơ thấp)
và 39% (nhóm có nguy cơ cao)
Ung thư dạng nhú sống sau 5 năm 100% và 10 năm 90%
Ung thư dạng nang sống sau 5 năm 90% và 10 năm là 70%
Trang 28 Ung thư dạng tuỷ sống sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 90% và 86%.
Ung thư không biệt hoá thường gặp ở giai đoạn IV, ít có cơ hội phẫuthuật tận gốc, sống còn trung bình là 1 năm
Các yếu tố nguy cơ tái phát: lớn tuổi, bướu to, bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp
1.2.4 Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp
Hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) và NCCN 1.2016 cho biết điềutrị UTTG thể biệt hóa bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều trị bằng Iodphóng xạ và liệu pháp hormon Phẫu thuật là một bước đầu tiên quan trọng,quyết định hiệu quả của các bước điều trị tiếp theo [2]
1.2.4.1 Chỉ định phẫu thuật ung thư tuyến giáp theo NCCN 1.2016 [2]
Ung thư thể nhú
+ Cắt toàn bộ thuỳ giáp (total thyroid lobectomy) đối với: Bệnh nhânthuộc nhóm có nguy cơ thấp và nhân nhỏ hơn 1 cm, khối nhân không vượtquá vỏ, phần u tiếp xúc với vỏ tuyến giáp nhỏ hơn 1/3 chu vi nhân, và không
có hạch di căn (Nx, N0), không có di căn xa (Mx, M0)
+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: Nhân ung thư vượt quá vỏ TG, phần nhân tiếp xúcvới vỏ tuyến giáp lớn hơn 1/3 chu vi nhân, nhân ở cả 2 thùy, nhân ung thư >2 cm,
có 2 nhân trở lên ở 1 thùy, có di căn hạch (N0, N1), có di căn xa (Mx, M0, M1)
Lưu ý: không lấy nhân, không cắt 1 phần thùy, không cắt bán phần thùy.
UT thể nang
Đa số các khối u thể nang và tế bào Hurthlre có biểu hiện là những nhân giápđơn độc, tương đối mềm và có kích thước khá lớn (2 đến 5 cm) Chẩn đoán tếbào học bằng kim nhỏ thường cho kết quả “không xác định” hay nghi ngờ áctính Vì vậy, nhiều PT viên khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ một thùygiáp và eo tuyến Sau PT nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lành tính hoặckhối u ác tính nhỏ hơn 1cm và chỉ xâm lấn tối thiểu, bệnh nhân không phảiđiều trị gì thêm Nếu tổn thương được xác định là ác tính, có thâm nhiễm, dicăn hạch bệnh nhân được chỉ định cắt giáp toàn bộ và điều trị I131
UT thể tuỷ: Tỷ lệ xâm lấn hai bên là rất cao và thường có di căn hạch
Trang 29vùng từ giai đoạn sớm Do đó PP điều trị là cắt giáp toàn bộ và vét hạch cổ [8].
UT tế bào Hurthlre: Tỷ lệ UT ở hai thuỳ cao, khoảng 10% và tái phát
tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt giáp toàn bộ
UT thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả
năng phẫu thuật Hầu hết BN thể này đều không còn khả năng phẫu thuật ởthời điểm chẩn đoán [10]
1.2.4.2 Các phương pháp phẫu thuật: Có nhiều quan điểm khác nhau, tùy
kích thước, mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u, tình trạng di căn hạch cổ mà
có thể tiến hành cắt 1 thùy hay cắt toàn bộ TG, nạo vét hạch cổ Theokhuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (năm 2015), điều trịphẫu thuật cho các bệnh nhân nên thực hiện:
- Cắt thùy tuyến giáp (Lobectomy hay hemithyroidectomy): cắt một thùytuyến giáp và eo tuyến, được áp dụng với các trường hợp nhân ở một thùy,đường kính nhân dưới 1cm, không xâm lấn vỏ tuyến giáp, không xâm lấnmạch máu và không có di căn, bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ thấp
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn (Total thyroidectomy) ngày nay được nhiềuphẫu thuật viên ủng hộ vì tạo điều kiện tốt cho điều trị bằng I131 nhất là trongphát hiện, điều trị di căn xa, theo dõi tái phát qua xét nghiệm nồng độ Tg, xạhình tại chỗ và toàn thân
1.2.4.3 Nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư
Phân loại nạo vét hạch cổ theo Hội phẫu thuật đầu cổ và ung thư TaiMũi Họng Mỹ (2015) chia ra 4 loại nạo vét hạch cổ chính: Nạo vét hạch cổtiệt căn, nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên, nạo vét hạch cổ chọn lọc, nạo véthạch cổ mở rộng
Nạo vét hạch cổ tiệt căn
Nạo vét hạch cổ tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuậttiêu chuẩn điều trị hạch cổ di căn ung thư Nạo vét hạch cổ tiệt căn bao gồm
Trang 30lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I - V, kèm theo thần kinh XI, cơ ứcđòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm Không bao gồm hạch sautai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai, hạch cơ mút, hạch sau
và quanh khí quản
Hình 1.12: Nạo vét hạch cổ tiệt căn
Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên
Nạo vét hạch cổ cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại
1 hay nhiều cấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnhtrong, cơ ức đòn chũm [72]
Phân loại:
Týp I: chỉ giữ lại thần kinh XI
Hình 1.13: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp I[32]
Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng: chỉ định phẫu thuậtnày thường được đặt ra trong cuộc mổ Thần kinh XI được bảo tồn khi phẫu
Trang 31thuật viên thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấutrúc xung quanh.
Týp II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại thần kinh XI và cơ ức đòn chũm
Hình 1.14: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II [72]
Nạo vét hạch cổ cải biên týp II ít được tiến hành Thường được áp dụngtrong tình huống ung thư hạ họng, ung thư thanh quản với di căn hạch ở dưới1/3 giữa cơ ức đòn chũm
Týp III: giữ lại tất cả cấu trúc: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong
và cơ ức đòn chũm.
Hình 1.15: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp III
- nạo vét hạch cổ chức năng Còn gọi là Nạo vét hạch cổ chức năng Thường được áp dụng [32].
Trang 32Chỉ định trong các trường hợp: ung thư tuyến giáp, ung thư đường khí thực quản với phân loại hạch cổ No hoặc N1 (với hạch di động và đường kínhhạch < 3cm) [63], [65].
- Nạo vét hạch cổ chọn lọc: Là phương pháp phẫu thuật nạo vét có giữ lại
bất cứ nhóm hạch nào
Nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng: nạo vét hạch nhóm I, II, III
Hình 1.16: Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III
Là lấy bỏ nhóm hạch I, II và III nguyên khối cùng tuyến dưới hàm
Nạo vét hạch cổ nhóm ngoài: nạo hạch nhóm II, III, IV
Lấy bỏ nguyên khối các nhóm hạch cảnh II, III, IV
Hình 1.17: Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV
Áp dụng trong trường hợp ung thư xuất phát từ họng, hạ họng và thanhquản được xếp loại T2 No, T3 No, Tx N1 Phẫu thuật có thể tiến hành ở cả hai
Trang 33bên cổ Nạo vét hạch cổ nhóm sau ngoài: nạo hạch nhóm II-IV, hạch dướivùng chẩm và sau tai Nạo vét hạch khoang cổ trước (khoang trung tâm-nhóm VI) Lấy hạch nhóm VI nguyên khối, gồm các hạch quanh tuyến giáp,trước khí quản, trước sụn nhẫn (hạch delphilan), quanh khí quản
Chỉ định trong trường hợp: ung thư tuyến giáp, ung thư hạ thanh môn: ung
thư khí-thực quản, ung thư vùng thanh môn lan xuống hạ thanh môn
Nạo vét hạch cổ mở rộng: Là các loại nạo vét hạch cổ tiệt căn kèm
theo lấy bỏ các nhóm hạch khác như: nhóm khí quản, nhóm khoang sau họng
và bên họng, nhóm trung thất, nhóm hạch nách hoặc cấu trúc ngoài hạch(mạch máu, thần kinh hoặc cơ); hoặc tuyến dưới hàm, tuyến giáp
Chỉ định: Các vùng dự tính nạo vét mở rộng có hạch cổ được xếp loại dicăn tổ chức lân cận trên lâm sàng; hoặc có bằng chứng trên cắt lớp vi tính(CT), chụp cộng hưởng từ (MRI); hoặc quan sát trong lúc mổ thấy ung thưxâm lấn cấu trúc lân cận [33]
1.2.5 Điều trị sau mổ bằng I-131
1.2.5.1 Cơ chế tác dụng
I-131 là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý 8,02 ngày, phát
ra bức xạ bêta với mức năng lượng 606 keV và bức xạ gamma với mức nănglượng chủ yếu 364 keV I-131 được đưa vào cơ thể dưới dạng muối NaI-131 quađường uống, dạng dung dịch, hoặc viên nang Tác dụng điều trị của I-131 chủyếu là do tia bêta Bức xạ bêta đi đến mô giáp , đâm xuyên gây tổn thương cácliên kết hóa học, phá hủy phân tử ADN, rối loạn sinh tổng hợp protein dẫn tớicác rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tế bào [7], [40] Tia bêtacủa I-131có khả năng đi trong tổ chức khoảng 1 mm Vì vậy, I-131ít ảnh hưởngđến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị bệnh
1.2.5.2 Mục đích sử dụng I-131
- Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn sót sau phẫu thuật bao gồm cả môgiáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ (micro-metastase)
Trang 34- Tạo điều kiện theo dõi sự tiến triển của bệnh bằng định lượng nồng độThyroglobulin (Tg) - một protein chỉ có nguồn gốc từ mô giáp Khi tuyếngiáp đã được loại bỏ hoàn toàn Tg được coi là chất chỉ điểm đáng tin cậytrong theo dõi tiến triển của bệnh.
- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương
1.2.5.3 Liều lượng I-131
- Huỷ mô giáp sót (Radioiodine Remnant Ablation): Một số tác giả sửdụng I-131 liều thấp (small dose) với 25 - 30 mCi (925 - 1110 MBq) đặc biệtkhi mô giáp sót ít Tuy nhiên, nhiều trung tâm Y học hạt nhân trên thế giới sửdụng I-131với liều cao từ 75 - 150m Ci Các tác giả này cho rằng liều cao(large dose) có tỷ lệ hủy mô giáp sót sau một lần điều trị cao hơn khi sử dụngliều thấp (84% so với 77%), tránh được việc chuyển từ thể UT biệt hóa (cóđáp ứng tốt với I - 131và tiên lượng tốt hơn) sang thể kém biệt hóa (ít hoặckhông đáp ứng với I - 131, tiên lượng xấu hơn) Đặc biệt, liều cao có tác dụngtốt hơn với việc diệt các tổ chức UT còn sót lại, các di căn nhỏ (micrometastastase) và di căn hạch cổ, di căn xa (nếu có) Khuynh hướng sử dụng liềucao khi mô giáp sót nhiều sau phẫu thuật, bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệthóa ở nhóm nguy cơ cao, các bệnh nhân có hạch di căn khu vực, di căn xa Theo Hội Y học hạt nhân Hoa Kỳ (2013), PP tính liều cố định đơn giảnnhất và thường được sử dụng như sau:
- Không có di căn: liều từ 50 - 100mCi
- Tổn thương di căn hạch cổ: liều lượng 100 - 175 mCi
- Tổn thương di căn xa: thường dùng liều khoảng 200 mCi
- Di căn phổi lan tỏa tập trung hơn 50% liều chẩn đoán nên dùng liều
100 - 200 mCi để tránh viêm phổi do chiếu xạ và xơ hoá phổi Di căn xươngcần dùng liều cao hơn (200 - 250 mCi) và có thể lặp lại nhiều lần
1.2.5.4 Theo dõi sau điều trị I-131
Bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật phải ngừnghormon tuyến giáp 4 - 6 tuần và duy trì chế độ hạn chế iode, bệnh nhân đượcchụp xạ hình I-131với liều 2 - 5 mCi Nếu tại chỗ còn mô giáp sót và/hoặc có
Trang 35di căn tại chỗ, di căn xa trên xạ hình chẩn đoán, bệnh nhân được nhận liều xóa
mô giáp sót và/hoặc điều trị di căn cho tới khi xạ hình chẩn đoán âm tính Quitrình chẩn đoán và điều trị này có thể lặp lại trong 6 - 12 tháng Ung thư tuyếngiáp biệt hóa đã được xác định khỏi bệnh (disease free) khi kết quảThyroglobulin (Tg) và xạ hình toàn thân âm tính trong ít nhất 2 năm
- Xét nghiệm Tg: Tg là một chất chỉ điểm (tumor marker) đặc hiệu cao
với UTTG thể biệt hóa Xét nghiệm Tg đặc biệt có giá trị khi bệnh nhân đãđược cắt giáp toàn bộ và điều trị xóa mô giáp sau phẫu thuật bằng I-131 Sựsản xuất và nồng độ Tg trong máu phụ thuộc vào nồng độ TSH Nồng độ Tgkhông định lượng được trong điều kiện TSH cao có thể loại trừ được khảnăng tái phát và di căn trong 99% các trường hợp Ngược lại, xét nghiệm Tgcao trong điều kiện TSH bị ức chế chỉ ra sự tồn tại của mô giáp sót mặc dùkhông phân biệt đó là mô giáp lành hay di căn ung thư Khi tồn tại kháng thểkháng Tg (TgAb), xét nghiệm Tg thường cho kết quả không chính xác
Xạ hình chẩn đoán với I-131 là xét nghiệm có độ nhạy cao để xác định vịtrí tái phát và di căn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Trong nhiều trường hợp
xạ hình chẩn đoán được các trường hợp di căn phổi mà X quang và CTscanner không xác định được Một số bệnh nhân ung thư tuyến giáp giảm tínhbiệt hóa (dedifferenciated thyroid carcinoma) nên giảm khả năng bắt I-131,tổn thương di căn còn nhỏ nên kết quả xạ hình có thể âm tính giả Vì vậy,hiện nay có xu hướng sử dụng kết hợp nhiều PP (multimodality) để chẩn đoán
và theo dõi, phát hiện di căn và tái phát ở các bệnh nhân UTTG biệt hóa Cáctrường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc nghi ngờ có tái phát hoặc di cănnên chỉ định thêm các xét nghiệm Tg, siêu âm vùng cổ, chụp CT scanner hoặcMRI vùng cổ-ngực để giúp xác định rõ ràng các tổn thương
Tiêu chuẩn đánh giá huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật
- Huỷ hoàn toàn mô giáp (hết bệnh): Trên hình ảnh xạ hình toàn thân và tạivùng tuyến giáp không còn tổ chức bắt I-131 (xạ hình âm tính) và Tg âm tính (Tg
< 10 ng/ml)
- Không huỷ hoàn toàn mô giáp (chưa hết bệnh):
Trang 36+ Xạ hình dương tính (ổ tập trung I-131 tại tuyến giáp) và Tg ≥10 ng/ml + Xạ hình dương tính nhưng Tg < 10 ng/ml.
+ Xạ hình âm tính nhưng Tg ≥ 10 ng/ml
Những bệnh nhân này phải được điều trị I-131 tiếp tục Quy trình điềutrị lặp lại như trên
1.2.6 Điều trị bằng hormon thay thế
Sử dụng hormon tuyến giáp hay liệu pháp ức chế TSH (Thyrotropinsuppressive therapy) nhằm ức chế TSH huyết thanh Levothyroxine được sửdụng với liều cao hơn nhu cầu sinh lý bình thường để ức chế sự sản xuất TSHcủa tuyến yên Levothyroxine được dùng cho bệnh nhân ung thư tuyến giápsau mổ cắt giáp toàn bộ vào khoảng thời gian giữa các đợt điều trị I-131 vàkhi bệnh nhân đã xóa sạch mô giáp sót Mục đích của liệu pháp hormon làthay thế hoạt động của tuyến giáp đã cắt bỏ và ức chế TSH, hạn chế sự pháttriển của các tế bào UT có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến, tác dụng giảm tỷ
lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm Nên sử dụng liều levothyroxine baonhiêu để duy trì nồng độ TSH vừa đủ để có hiệu quả ức chế sự phát triển của
tế bào UT đồng thời hạn chế được tác dụng phụ của liệu pháp dùng hormontuyến giáp liều cao Nhiều chuyên gia duy trì liệu pháp ức chế TSH hoàn toàn(complete TSH suppression) với liều levothyroxine đưa nồng độ TSH huyếtthanh trong khoảng <0,01 đến 0,1 μIU/ml ở các bệnh nhân có nguy cơ cao,đặc biệt khi có nguy cơ tái diễn cao và tử vong, không thể hủy sạch tổ chứcung thư Với mức TSH này bệnh nhân sẽ ở trong tình trạng cường giáp dướilâm sàng hoặc cường giáp nhẹ Trái lại, ở nhóm nguy cơ thấp, liềulevothyroxine nên duy trì TSH huyết thanh ở mức 0,1- 0,4 μIU/ml
1.2.7 Xạ trị chiếu ngoài
Chỉ định cho các trường hợp mổ không lấy được hết tổ chức UT, có nguy
cơ tái phát, UT thể không biệt hoá, hoặc xạ trị ngoài phối hợp với I-131 để tănghiệu quả của Iốt phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát một cách đơn thuần với I-
131 hoặc không thể mổ được Là phương pháp được lựa chọn với các di căn
Trang 37x-ương không phẫu thuật được, hoặc bổ sung sau phẫu thuật ở các bệnh nhân ungthư tuyến giáp di căn cột sống, xương nền sọ, những di căn ít bắt I-131.
1.2.8 Điều trị bằng hoá chất
Ít được áp dụng vì hiệu quả kém, nhất là ng thư tuyến giáp biệt hoá Tuynhiên, với bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa, điều trị bằng hóa chất đượcchỉ định ở bệnh nhân giai đoạn tiến triển, không thể phẫu thuật triệt để, khôngđáp ứng với I-131
1.2.9 Điều trị di căn xa hoặc tái phát
- Ung thư tuyến giáp tái phát nên phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ + nạovét hạch hệ thống kết hợp điều trị với I-131+ Hormon thay thế Nếu có di căn
xa, nên cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp điều trị I-131+ Hormon bổ trợ Trườnghợp di căn đơn độc có thể PT cắt bỏ khối u di căn + kết hợp I-131 + Hormon
bổ trợ Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương và di căn không bắtđồng vị phóng xạ I-131 Điều trị hoá chất ít được áp dụng
NCNC 2016 đưa ra phác đồ điều trị UTGT thể biệt hoá tái phát hoặc di căn, như sau:
Xem xét điều trị I131 liều 100-150mCi sau điều trị, xạ hình lại
Xem xét phẫu thuật lấy bỏ và/ hoặc điều trị I- 131 nếu xạ hình bắt xạ và /hoặc xạ trị ngoài
Phẫu thuật giảm bớt triệu chứng nếu di căn
ở tứ chi và/ hoặc điều trị I-131 nếu xạ hình bắt xạ và/ hoặc xạ trị ngoài
Điều trị I- 313 nếu xạ hình bắt xạ và cho liều cao và/ hoặc điều trị hoá chất nếu di căn không bắt xạ
Di căn xương
Trang 381.3 Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp
Phẫu thuật nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầutiên năm 1996 khi tiến hành cắt tuyến cận giáp Đến nay phẫu thuật nội soituyến giáp đã được thực hiện ở nhiều trung tâm trong nước cũng như trên thếgiới Các tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi tuyến giáp, bên cạnh ưu điểmchung của phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờsẹo mổ nhỏ, tại các hõm tự nhiên và được che khuất [2,3] Tuy nhiên phươngpháp này cũng mới chỉ tiến hành ở một số bệnh nhất định của tuyến giáp với
số lượng chưa nhiều Hạn chế trên là tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, khôngnằm ở trong các khoang có sẵn như khoang bụng, khoang ngực Để thực hiệncác thao tác trong quá trình mổ, cần phải tự tạo ra khoang làm việc Đặc biệt
có 2 cơ quan rất gần gũi về mặt giải phẫu: tuyến cận giáp và dây thần kinhthanh quản quặt ngược, hai cơ quan này rất dễ bị tổn thương trong quá trìnhphẫu thuật và nếu bị tổn thương thì sẽ để lại hậu quả rất nặng nề Lý do trên
đã làm cho việc ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tuyến giáp chậm hơn sovới các bệnh lý cơ quan tiêu hóa và tiết niệu…
1.3.1 Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi
1.3.1.1 Nội soi trợ giúp (video-assisted)
Kỹ thuật: Dùng ống kính soi như một phương tiện trợ giúp Đường rạch da
vẫn ở các vị trí ở cổ nhưng ngắn hơn nhiều so với mổ mở, phương pháp này chủyếu là quan sát tổn thương bằng ống kính soi, dùng được các dụng cụ thông thường
Trang 39Hình 1.18 Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp
Ưu điểm: Việc bóc tách các tổ chức và cắt tuyến gần với phẫu thuật mổ
mở, đường vào ngắn Dùng được các dụng cụ mổ mở Khi khó khăn có thểrạch rộng đường mổ để vào
Nhược điểm: Sau mổ vẫn còn để lại các vết sẹo ở cổ mặc dù nhỏ [34],
[35],[36] Các trocar không có điểm tỳ nên dễ tuột khi làm Ngày nay kỹ thuậtnày ít được áp dụng
1.3.1.2 Nội soi hoàn toàn (total endoscopic)
Kỹ thuật: Đường rạch không ở vùng cổ trước mà ở ngực hoặc ở nách
hoặc ở đường miệng Dùng toàn bộ dụng cụ nội soi bụng, ngực
Nhược điểm: Phương pháp này có đường vào tuyến giáp dài, phải bóc
tách nhiều mới vào được tuyến giáp Phẫu thuật viên phải thành thạo kỹ thuậtnội soi cơ bản và có kinh nghiệm mổ mở tuyến giáp
Ưu điểm: Các vết mổ nhỏ có thể được che hoàn toàn bằng áo Điều này đặc
biệt có lợi ở những người có cơ địa sẹo lồi do không có sẹo ở cổ [37],[38] Hiện nay
kỹ thuật nội soi hoàn được áp dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật
1.3.1.3 Phẫu thuật nội soi bằng robot: Robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều
khiển, dàn máy và tay robot
Kỹ thuật: Hoạt động gần giống như mổ nội soi thông thường, các thao
tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâmthông qua hệ thống màn hình Robot có 3 cánh tay: 1 sử dụng dạng camera, 2
Trang 40cánh tay cầm dụng cụ Khoang làm việc được phẫu thuật viên tạo ra bằng cáchrạch 1 đường ở nách hoặc ở ngực dài 5 -7 cm, sau đó mới đặt các cánh tay robot.
Hình 1.19 Hình ảnh phẫu thuật bằng robot
Ưu điểm: Phẫu thuật bằng robot có ưu điểm về mặt thẩm mỹ giống như
phẫu thuật nội soi hoàn toàn, kỹ thuật 3D các thương tổn được quan sát rõtheo không gian ba chiều như mổ mở,
Nhược điểm: Mua máy rất tốn kém (1 triệu đô la Mỹ ) điều này rất khó
thực hiện ở những nước có nền kinh tế thấp, thời gian phẫu thật dài [39],[40],[41]
1.3.2.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp
Phẫu thuật UTTG cần phải lấy bỏ hết tổ chức tuyến gắn liền với việcnạo vét hạch (lấy bỏ hạch đã bị di căn hay lấy bỏ những hạch để ngăn ngừa sự
di căn đến của tế bào ung thư)
Tuyến giáp là tuyến giàu mạch máu, đặc biệt là động mạch giáp trên, áplực của các mạch máu này rất lớn do đó việc cầm máu là khó khăn trong quátrình phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp cần phải tạo được ra khoang làm việc,khoang này được tạo ra bằng việc nâng da và tổ chức dưới da lên, khoảng nàyrất hẹp và chỉ giới hạn ở trong vùng cổ trước, phía trên giới hạn bởi sụn giáp,phía dưới là hõm ức