Đặc điểm lâm sàng, CT cone beam và đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm tại khoa răng hàm mặt bệnh viện bạch mai

Ngày nay, phim CT- Cone beam không những đánhgiá chính xác vị trí, hình dáng, hướng mọc của thân răng, số lượng và hìnhthái chân răng mà còn cho phép chúng ta đánh giá chính xác các cấu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng khôn là răng hàm lớn thứ ba, mọc cuối cùng trên cung hàm ở độtuổi trưởng thành từ 17 tuổi đến 25 tuổi; do vậy, khi mọc răng khôn có thểgây ra nhiều biến chứng tại chỗ vùng cung hàm, lan rộng đến các vùng lâncận, thậm chí ảnh hưởng đến toàn thân, đe dọa tính mạng người bệnh

Theo thống kê của Saurabh K.G trên 1123 bệnh nhân, tỷ lệ răng mọc ngầm

là 7,93%: nghiên cứu của Nitzan D cho thấy 7,5% răng ngầm biến chứng tiêuchân răng bên cạnh; theo nghiên cứu của Phạm Như Hải, 79,2% răng khôn mọclệch, mọc ngầm làm sai khớp cắn về sau tổn thương đến khớp thái dương – hàm[3] Chính vì vậy, Shang Hai Kou khuyên các trường hợp răng khôn mọc lệchmọc ngầm cần phải phẫu thuật lấy bỏ sớm để dự phòng các biến chứng sau này

Chẩn đoán răng khôn mọc lệch, mọc ngầm và các biến chứng dựavào khám lâm sàng là chủ yếu, chụp phim X quang để hỗ trợ và lập kếhoạch điều trị [1]

Để chẩn đoán răng khôn mọc lệch mọc ngầm, ngoài khám lâm sàngngười ta thường kết hợp chụp X quang như phim cận chóp, phim Panorama,phim CT- Cone beam, Mỗi phim có những ưu điểm và hạn chế nhất định.Phim cận chóp do kích thước phim hẹp, tư thế không chính xác, phim toàncảnh Panorama chỉ cung cấp những thông tin theo không gian 2 chiều nêncũng khó khăn cho chẩn đoán chính xác hình ảnh không gian ba chiều vàlập kế hoạch điều trị Ngày nay, phim CT- Cone beam không những đánhgiá chính xác vị trí, hình dáng, hướng mọc của thân răng, số lượng và hìnhthái chân răng mà còn cho phép chúng ta đánh giá chính xác các cấu trúcgiải phẫu liên quan như vách xương mặt xa răng số 7, xoang hàm và liênquan ống thần kinh răng dưới theo ba chiều không gian [6,39]

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nhổ bỏ răng khôn nhưngchưa có nhiều đề tài nghiên cứu về chẩn đoàn hình thái không gian ba chiều vàlập kế hoạch điều trị nên việc xử lý vẫn còn khó khăn trong quá trình phẫuthuật Vì vậy, với sự trợ giúp của hình ảnh X quang không gian ba chiều, đặcbiệt là CT Cone Beam, chúng ta có khả năng chẩn đoán được đầy đủ hình ảnhkhông gian ba chiều và có kế hoạch điều trị phẫu thuật phù hợp cho từng loạirăng khôn [6] Với những mong muốn như vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, CT Cone beam và đánh giá kết quả phẫu thuật

răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm tại khoa Răng Hàm Mặt - bệnh viện Bạch mai” với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và CT Cone beam của răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy bỏ răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm tại khoa Răng Hàm Mặt – bệnh viện Bạch mai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự hình thành và liên quan của răng khôn hàm dưới

1.1.1 Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới [6],[37].

Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ

lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ giai đoạn phát triển kéodài về phía xa của nó

Vào tháng thứ 3 của phôi thai, nụ biểu bì mầm răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của răng hàm sữa thứ 2 Sau đó, dây biểu

bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ biểu bì của mầm rănghàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào lúc bào thai được khoảng 9 tháng và cuối cùngcho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên 4 - 5 tuổi [6].Như vây, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuấthiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên XHD.Khoảng giữa của cành lên XHD và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủcho sự mọc răng bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai,nhưng với răng khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ để mọc lênh; do vậy,răng khôn rất hay bị mọc ngầm, kẹt và mọc lệch

Sự can xi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8 - 9 tuổi và hoàn tất quá trình nàyqua hai giai đoạn:

- Hoàn tất sự can xi hóa thân răng lúc 12 - 15 tuổi

- Hoàn tất sự can xi hóa chân răng lúc 18 - 25 tuổi

Quá trình mọc răng khôn bao gồm 2 chuyển động:

- Chuyển động ở sâu: mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự phát

triển của XHD Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình thành thân răngkhoảng từ 4 - 13 tuần

- Chuyển động mọc lên: bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoayđứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt răng 7 để mọc vào ổmiệng ở độ tuổi 16 - 20

Tuy nhiên, do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng pháttriển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng hướng vào cổrăng 7, còn chân răng khôn thường có xu hướng kéo về phía xa [8]

Quá trình hình thành và phát triển của răng khôn cũng trải qua các giaiđoạn giống như các răng vĩnh viễn khác Giai đoạn hoàn thiện thân răng lúckhoảng 12 - 15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18 - 25 tuổi Quá trìnhnày chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể mọc được ở

vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng có thể mọc lệch,lạc chỗ, thậm chí không mọc lên được Chính vì vậy, nó gây ra nhiều rối loạnbệnh lý khác nhau [9]

1.1.2 Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận [27]

1.1.2.1 Liên quan trực tiếp

- Phía sau: liên quan với ngành lên XHD hoặc lồi củ hàm trên

- Phía trước: liên quan răng số 7

- Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi

- Mặt ngoài: liên quan với một lớp xương dầy

- Phía trên: tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệnghay còn một lớp xương, niêm mạc, và răng 8 hàm trên

- Phía dưới: Răng khôn hàm dưới liên quan với ORD, ống răng dưới cóchứa mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ORD Đôi khi ORD điqua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch phía tiền đình của chân răng

1.1.2.2 Liên quan gián tiếp

- Ngoài và trước: liên quan với tế bào tiền đình và má.

- Trong và trước: liên quan với mô tế bào sàn miệng

- Sau và trên: liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hốbướm hàm

- Sau và ngoài: liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.Chính vì cấu trúc răng khôn liên quan với nhiều thành phần giải phẫuquan trọng nên khi có bất thường răng khôn thường dễ gây nên những biếnchứng nguy hiểm

1.2 Những nguyên nhân làm răng khôn hàm dưới mọc lệch mọc ngầm

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ [5]

Trong quá trình hình thành và mọc răng, có các yếu tố tác nhân tại chỗrối loạn hay không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọmặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới quá trình mọc răng khôn

- Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc [3]

 Không có cơ quan tạo men

 Không có dây chằng Sharpey

 Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

 Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém

- Do xương ổ răng:

 Do thân răng không vượt qua được các cản trở như niêm mạc,xương ổ răng

 Tổ chức xương trên đường mọc lên của răng bị xơ hóa do nanghay nhiễm trùng…

 Răng khôn mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường thiếu chỗgây mọc lệch, kẹt hay ngầm

 Thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữarăng và xương hàm

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân

- Còi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai,

- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt làxương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng khôn

1.3 Phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới

Y văn trong và ngoài nước đã đưa ra nhiều cách khác nhau để phân loạilệch lạc răng khôn hàm dưới Có thể tổng quát thành hai nhóm chính: nhómtheo tư thế, vị trí, hình dáng răng khôn và nhóm theo phương pháp phẫu thuật

1.3.1 Theo tư thế, hình dáng, vị trí

1.3.1.1 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn

* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao XHD phủ phía xa răng 8 [22]

Hình 1.1 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương

- Loại I: Khoảng a (giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao) bằng

hoặc lớn hơn khoảng b (bề rộng gần - xa của thân răng 8) a  b (hình 1.1)

- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành

cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.1)

- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong xương hàm (hình 1.1)

* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.2 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7

- Vị trí A: điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai

răng số 7 (hình 1.2)

- Vị trí B: điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.2)

- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.2)

* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.[13]

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thếnày có thể phối hợp với sự xoay [16].

Hình 1.3 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7

(1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc(2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc(3) Trục răng thẳng (Ngầm đứng) (7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang)

* Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:

- Xoay phía má

- Xoay phía lưỡi

- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8

1.3.1.2 Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [14]

 Răng mọc ngầm: là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do

vướng răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lêncủa răng đó Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm)

Một răng được chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọcđược

 Răng mọc lệch: là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên

hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền

 Răng không mọc: là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi

đã qua thời kỳ mọc

1.3.1.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [14]

 Răng kẹt: là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn

tất sự phát triển của răng

 Răng lạc chỗ: là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.

1.3.1.4 Theo A Fare có 3 loại

 Răng ngầm trong xương: là răng nằm hoàn toàn trong xương.

 Răng ngầm dưới niêm mạc: phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi

xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ

 Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,

không thể mọc thêm được nữa

1.3.2 Phân loại phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch

Để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật, Parant phân thành 4 loại [4]:

Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8 Phương pháp này ápdụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùnglực xoay và kéo răng lên Chỉ định cho các trường hợp:

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và

thuận chiều bẩy răng (Hình 1.4)

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy(Hình 1.5

Hình 1.4 Răng 8 dưới lệch gần, kẹt

răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn

và thuận chiều bẩy răng

Hình 1.5 Răng 8 dưới lệch gần, kẹt

răng 7, chân chụm, cong xuôi

chiều bẩy

Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:

Kỹ thuật: dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đódùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên Chỉ định cho:

- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳnghay cong (Hình 1.6)

Hình 1.6 Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng

hay cong

- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân conghình móc câu (Hình 1.7)

Hình 1.7 Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong

hình móc câu

- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.8)

Hình 1.8 Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang

- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.9)

Hình 1.9 Răng 8 lệch phía lưỡi

Loại III:nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân

răng Chỉ định cho các trường hợp sau:

- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau(Hình 1.10)

Hình 1.10 Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau

- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau(Hình 1.11)

Hình 1.11 Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau

- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.12)

Hình 1.12 Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ

- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.13)

Hình 1.13 Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy

Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:

- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.14)

Hình 1.14 Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6

- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khóxác định trên phim X - quang (Hình 1.15)

Hình 1.15 Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó

xác định trên phim X quang

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng (Hình 1.16)

Hình 1.16 Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng

- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.17)

Hình 1.17 Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp

- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới Chân răng 8 dính vàoxương ổ răng

1.4 Một số phim chụp để chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới

1.4.1 Phim cận chóp [1,13]: Có thể phát hiện được các tình trạng sau:

- Hướng, hình thể, số lượng chân răng và cuống răng

- Có tấm xương kẹt ở giữa chân răng

- Tương quan giữa chân răng và ống răng dưới

1.4.1.1 Hạn chế.

- Khó chụp cho những bệnh nhân khít hàm

- Không đánh giá được hết mối tương quan giữa răng và các cấu trúcgiải phẫu xung quanh.

- Gây khó chịu cho bệnh nhân khi chụp phim

- Đánh giá khá chính xác hình thái, vị trí và sự liên quan đến các cấu

trúc giải phẫu xung quanh theo không gian 2 chiều

- Một số trường hợp như bị khít hàm, hạn chế há miệng… thì chụpphim Panorama là duy nhất

1.4.2.3 Hạn chế.

- Chỉ quan sát được hình thái, vị trí răng khôn hàm dưới và các cấu trúcliên quan theo 2 chiều không gian: chiều trên dưới, chiều gần xa.

lệ trên hình ảnh và trên thực tế của bệnh nhân là 1:1 Dữ liệu thu được in rađĩa và có phần mềm chuyên dụng kèm theo trong đĩa in dữ liệu để đọc phim

Hình 1.20 Nguyên lý hoạt động máy CT- Cone beam

* Ưu điểm và hạn chế

+ Ưu điểm:

Độ phân giải cao, xem cả mô mềm, mô xương và tái tạo 3 chiều.

Liều hấp thu tia X đối với bệnh nhân thấp 90% so với chụp cắt lớpthường quy (CT-Scanner)

Đánh giá tổn thương xương của khớp thái dương hàm

Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị trong bệnh quanh răng, điều trịnội nha, chấn thương răng và xương vùng hàm mặt

Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị một số tổn thương bệnh lý vùnghàm mặt như nang, u xương hàm

Hình 2.21 Hình ảnh trên các lát cắt của răng ngầm trên phim CT- Cone beam 1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về răng khôn hàm dưới

- Nghiên cứu về RKHD các tác giả tập trung chủ yếu nghiên cứu về độ

lệch, ngầm, những biến chứng thường gặp và điều trị phẫu thuật

1.5.1 Ở Việt Nam

- Năm 1973, Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răngkhôn hàm dưới tại viên khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ 6/1971-10/1972 [25] cho thấy:

- Theo Marcel Parant: tỷ lệ thanh niên Pháp lệch ngầm khoảng 10-20% [28].

- Theo Rasfaima Othaman [29]:

Lệch gần: 52,3%, Lệch xa 9,1%, Trục răng thẳng: 12,2%

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 84 bệnh nhân với 90 răng khôn mọc lệch mọc ngầm trong xương hàmđược điều trị phẫu thuật lấy bỏ tại khoa Răng Hàm Mặt – bệnh viện Bạch mai

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Răng khôn mọc lệch mọc ngầm trong xương hàm

- Đủ sức khoẻ để phẫu thuật

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh toàn thân không có chỉ định phẫu thuật:

+ Các bệnh về máu, dùng thuốc chống đông, đái tháo đường không kiểmsoát,

+ Bệnh nhân đang mang thai, bệnh tâm thần,

- Các bệnh lý răng ngầm khác:

+ Răng ngầm khác không phải răng khôn

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ 07/2016 đến 07/2017.

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Bạch Mai.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiến cứu và can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang theo các thông tinđược thu thậptheo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Dụng cụ sử dụng nghiên cứu

- Dụng cụ:

+ Ghế máy nha khoa

+ Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng

- Thước đo các kích thước của răng ngầm và các mốc liên quan trên phần

mềm của máy CT Cone beam

- Máy chụp phim CT - Cone beam Rayscan Symphony của Hàn Quốcsản xuất với phần mềm đo đạc của máy

Hình 2.1 Máy chụp phim CT - Cone beam và hình ảnh phim CTCB

- Bệnh án mẫu theo Phụ lục 1

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ và ghế răng

- Bước 3: Đánh giá trong miệng

+ Đánh giá vị trí răng xem có mọc lạc chỗ, ngầm hoàn toàn, ngầmkhông hoàn toàn hay bình thường không?

+ Đánh giá trục răng 8 so với răng 7 xem có lệch gần, lệch xa, lệchtrong, lệch ngoài hay mọc thẳng không?.

+ Đánh giá xem có các dấu hiệu lâm sàng như sưng, đau hay khít hàmhay không?

- Bước 4: Chụp phim CT – Cone beam và đánh giá kết quả trên phần

mềm phim đã chụp Chỉ chọn những phim đạt tiêu chuẩn, hình ảnh rõ nét,không bị biến dạng, đầy đủ thông tin,…

a Trên hình ảnh toàn cảnh (Panorama) xác định:

+ Xác định vị trí của răng khôn: lệch gần, xa, nằm ngang,đảo ngược haylạc chỗ

+ Xác định xem răng mọc ngầm hoàn toàn hay ngầm không hoàn toàn.+ Xác định tương quan vị trí của răng khôn với răng 7

Hình 2.2 Hình ảnh toàn cảnh nửa XHD phải phim CT - Cone beam

b Trên hình ảnh cắt lớp từng phần (CT Cone Beam) nhằm:

+ Xác định hình ảnh không gian ba chiều về số lượng, kích thước, vị trí,hình thể,…của chân RKHD đến ống răng dưới (theo chiều trong - ngoài, trên

- dưới)

c Xét nghiệm: Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa, HIV,

Hình 2.3 Xác định khoảng cách chóp chân răng tới ORD trên CTCB

2.4 Quy trình phẫu thuật lấy bỏ răng khôn mọc lệch mọc ngầm:

2.4.1 Các bước tiến hành phẫu thuật

- Khám lâm sàng kiểm tra sức khỏe trước phẫu thuật gây mê

- Làm các xét nghiệm chuẩn bị Gây mê phẫu thuật: Đông máu cơ bản,công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, X quang phổi,HIV, HBsAg,…

2.4.2 Qúa trình Phẫu thuật nhổ bỏ răng khôn mọc lệch, mọc ngầm.

+ Gây mê nội khí quản kết hợp tê tai chỗ Lilocain 2% có Epinephrine

2.2.4.3 Phương pháp phẫu thuật nhổ răng.

Thì 1: Tạo vạt lợi (Hình 2.5 a).

Sử dụng đường rạch hình lưỡi:

+ Đường dọc: Nằm ở tam giác hậu hàm Điểm rạch ban đầu nằm lệch về

phía má, chạy về phía trước đến múi xa phía lưỡi của răng 7, rồi chạy vòng

ôm lấy cổ răng 7 (nếu răng 8 đã mọc thì vòng quanh cổ răng 8) ra phía trước,

có thể gần tới nhú lợi giữa răng 6 và răng 7, nối với đường chéo ngoài

+ Đường chéo ngoài: Bắt đầu rạch lợi từ 1/3 xa mặt ngoài răng 7, chạy

chéo xuống dưới ra phía trước về phía tiền đình miệng

Dùng tay khoan tốc độ cao để mở xương ổ răng, phải đảm bảo:

+ Giải phóng hoàn toàn đường vòng lớn nhất của thân răng

+ Mở được đường để đưa bẩy đến phần thấp nhất của cổ răng.

+ Phải tạo được điểm tựa cho bẩy Khi cắt xương phải tưới nước và hútliên tục để không làm bỏng xương và hút sạch được bụi bẩn.[4]

Thì 3: Cắt thân, chia chân và lấy răng ra (Hình 2.6).

+ Dùng mũi khoan cắt để cắt qua cổ răng hoặc phần thân răng kẹt (Hình2.6.a)

+ Dùng bẩy thẳng để lấy phần thân ra một cách nhẹ nhàng, dùng lựctrung bình có kiểm soát, tránh làm tổn thương răng 7.(Hình 2.6.c)

+ Nếu chân răng chụm thì khoan tạo điểm bẩy, nếu chân răng chẽ, congthì cắt để chia chân, sau đó dùng bẩy hoạc kìm để lấy chân răng ra.(hình2.6.b)

+ Nếu gãy chóp răng thì dùng thám trâm thẳng hoặc bẩy nhỏ, mảnh đểlấy phần chóp gãy ra

Hình 2.6 Cắt thân, chia chân, bẩy răng ra

+ Nạo sạch tổ chức túi răng, bơm rửa huyệt ổ răng bằng nước muối sinh

lý, oxy già và Betadin

Thì 4: Khâu đóng vết rạch (Hình 2.7).

+ Khâu đóng vết rạch bằng 1 - 2 mũi chỉ catgut rời

Hình 2.7 Khâu đóng lợi+ Cho cắn gạc từ 30 phút đến 1 tiếng để tránh chảy máu.

+ Cho đơn thuốc kháng sinh, giảm đau, chống viêm, chống phù nề trong 5 – 7 ngày.[36]

2.4.3.Theo dõi các tai biến và biến chứng

- Tai biến trong quá trình phẫu thuật: vỡ xương ổ răng, gẫy chân răng,tổn thương răng bên cạnh, tổn thương ống răng dưới, thông xoang hàm,…

- Biến chứng sớm: chảy máu, tụ máu, sưng nề vùng mổ,

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu ở nhiều lứa tuổi, nhỏ nhất là 17

tuổi, lớn nhất là 49 tuổi và trung bình là 26 ± 11, 2 tuổi.

- Nhóm tuổi thường gặp là trên 25 tuổi có 62 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ68,9%

- Nhóm tuổi 25 trở xuống có 28 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 31,1 %

- Sự khác nhau giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang răng khôn mọc ngầm

3.2.1 Biểu hiện triệu chứng lâm sàng

- Lý do sưng đau tại chỗ chiếm tỷ lệ cao nhất 76,7%, thấp nhất là ởnhóm lý do khám định kỳ 4,4%

- Ở nhóm từ 17 - 25 tuổi, lý do đến khám do sưng đau tại chỗ chiếm tỷ lệcao nhất 78,6%, do dắt thức ăn và khám định kỳ là thấp nhất 3,6%.

- Ở nhóm > 25 tuổi, lý do đến khám chủ yếu là do sưng đau tại chỗchiếm 75,8%, đứng thứ hai là do dắt thức ăn 12,9%

- Nhóm >25 tuổi có số bệnh nhân đến khám vì dắt thức ăn cao gấp 3,6lần so với nhóm 17 - 25 tuổi, số bệnh nhân khám vì sưng đau tại chỗ ở nhómtrên 25 tuổi xấp xỉ nhóm 17 - 25 tuổi

3.2.2 Mức độ lệch của răng khôn ngầm trong cung hàm

Bảng 3.2 Sự phân bố mức độ lệch của răng ngầm

- Các trường hợp răng khôn mọc chếch dưới 450 ít gặp chỉ chiếm 11,1%.Những trường hợp này, răng khôn mọc lệch có thể mọc chìm một phần hoặchoàn toàn trong xương

3.2.3 Các tư thế của răng khôn mọc lệch mọc ngầm

Bảng 3.3 Sự phân bố các tư thế của răng ngầm

- Trong 90 răng khôn hàm dưới được phẫu thuật cho thấy đa số chân

RKHD có hình thái bất thường như chân răng doãng, dùi trống, hoặc cong có 66/90 trường hợp chiếm 73,3%

- Trong đó, tỷ lệ RKHD có chân cong là 35,6%, chân doãng là 30%, dùi

trống là 7,8%

- Tỷ lệ chân răng chụm, thẳng chỉ chiếm 26,7%

3.2.5 Tương quan chóp chân răng và ORD trên phim CT Cone beam

Tron

g

Ngoài

20 40

Biểu đồ 3.4 Vị trí ORD so với chân RKHD theo chiều trong ngoài trên

phim CT Cone Beam

Nhận xét:

- Tỷ lệ ORD nằm ngoài các chân răng cao nhất 59,4%

- Tỷ lệ ORD nằm trong và giữa, dưới các chân răng xấp xỉ nhau

18.8

34.4

46.9

Trên Ngang Dưới

Biểu đồ 3.5 Vị trí ORD so với chân RKHD theo chiều trên dưới trên CT

Cone Beam Nhận xét:

- Tỷ lệ ORD dưới chóp chân răng cao nhất 46,9%.

- Tỷ lệ ORD trên chóp chân răng thấp nhất chiếm 18,8 %

3.4 Kết quả phẫu thuật

3.4.1 Biến chứng trong phẫu thuật lấy bỏ răng ngầm

Bảng 3.4 Các biến chứng phẫu thuật lấy bỏ răng ngầm

Tổn thương ống thần kinh răng dưới 7 7,8

Nhận xét:

Các trường hợp răng khôn mọc lệch mọc ngầm đều được khám lâm sàng

và chụp CT Cone beam để đánh giá hình thái không gian ba chiều và các mốcliên quan để xây dựng kế hoạch phẫu thuật nên hạn chế những khó khăn trongquá trình phẫu thuật Tuy nhiên, những trường hợp chân răng bất thường vẫncòn một số biến chứng như:

- Vỡ xương ổ răng vùng răng khôn hay gặp chiếm 15,6%, thường gặptrong các trường hợp xương ổ răng cốt hóa dính vào răng khôn

- Tổn thương ORD chiếm 7,8%, chảy máu chiếm 6,6%, hay gặp trongcác trường hợp chóp chân răng dính vào ORD

- Các trường hợp khác ít gặp hơn