Rối loạn nội khớp TDH là do bất thường về hình dạng và vị trí của đĩa khớp so với lồi cầu xương hàm dưới ở thìngậm miệng và há miệng[9].. * Mục tiêu nghiên cứu Ở Việt Nam cho đến trước t
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******
THUYẾT MINH ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2017 - 2018
Tên đề tài:
HÌNH ẢNH CHT KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM (TDH) BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ TRONG HỘI CHỨNG
RỐI LOẠN NỘI KHỚP TDH
Cơ quan chủ trì đề tài : BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chủ nhiệm đề tài : HOÀNG ĐÌNH ÂU
Thời gian thực hiện : 12 tháng
HÀ NỘI, 12/2017
Trang 2Mẫu 1.2 - NCKHCS
BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên môn:…Bác sỹ Chẩn Đoán hình ảnh
Đơn vị/Khoa: Bệnh viện Đại Học Y Hà nội/ Khoa CĐHA
Địa chỉ: số 1 Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội
Điện thoại: 0985375589 Email: hoangdinhau@gmail.com
5 Các cán bộ tham gia nghiên cứu:
1 Họ tên: Nguyễn Quang Trung…… Đơn vị: Khoa CĐHA
2 Họ tên: Lê Tuấn Linh.…… Đơn vị: Khoa CĐHA
6 Các sinh viên tham gia nghiên cứu:
Họ tên: Trịnh Văn Duy Lớp/tổ: Cao học 25 CĐHA
7 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
* Lý do chọn đề tài: Loạn năng thái dương hàm (TDH) –
Trang 3(Temporomandibular disorders, mã ICD-10: M26.60) là thuật ngữ chung cho
các rối loạn cấu trúc và chức năng trong khớp thái dương hàm hoặc các cơ nhai,
cơ vùng đầu cổ và các thành phần mô kế cận [1] Các yếu tố sinh học, giảiphẫu, cơ học, hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai,góp phần vào sự phát triển của các dấu hiệu, triệu chứng và sự tồn tại của loạnnăng TDH Do đó, loạn năng TDH có thể được coi là một tổn thương thực thể
đa tác nhân [2] Đặc trưng chủ yếu là đau, vận động hàm dưới hạn chế và tiếngkêu khớp, với đau là triệu chứng phổ biến nhất và là lý do thường gặp nhấtkhiến bệnh nhân tìm kiếm điều trị [3]
Loạn năng TDH ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu hếtcác quốc gia trên thế giới Trong hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu chothấy loạn năng TDH chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng Tại Mỹ theo nghiêncứu của Lipton (1993) thì 22% dân số có ít nhất một trong những triệu chứngloạn năng TDH [4] Tại Nhật (1996) một báo cáo về dịch tễ của loạn năng TDH là46% [5] Ở Việt Nam: nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 côngnhân của Công ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện loạn năng TDHchiếm tỉ lệ rất cao: 60,5% [6] Nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006)trên 544người dân Hà Nội cho thấy số người có biểu hiện rối loạn từ trung bình tới nặngchiếm 20,6%, triệu chứng hay gặp là mỏi hàm (11,9%) [7]
Loạn năng TDH là nhóm bệnh lý bao gồm nhiều hội chứng trong đó hay
gặp nhất là hội chứng rối loạn nội khớp (Temporomandibulair joint
derangerment, mã ICD-10: M26.69) [8] Rối loạn nội khớp TDH là do bất
thường về hình dạng và vị trí của đĩa khớp so với lồi cầu xương hàm dưới ở thìngậm miệng và há miệng[9] Bệnh thường ở gặp ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi vàphổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới [10] Có rất nhiều nguyên nhân gây rahội chứng rối loạn nội khớp có thể kể đến như những bất thường bẩm sinh củakhớp, những chấn thương vùng hàm mặt, những thói quen xấu như tật nghiến răng,
Trang 4Để chẩn đoán hội chứng rối loạn nội khớp TDH ngoài những triệu chứnglâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh là phương pháp cận lâm sàng quan trọng và cógiá trị cao nhất Có nhiều phương pháp được áp dụng giúp chấn đoán nhưngcộng hưởng từ (CHT) là phương pháp quan trọng và có giá trị chẩn đoán caonhất Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng CHT là phương pháp vượttrội trong việc đánh giá các bệnh lý liên quan đến đĩa khớp và cộng hưởng từđược coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hội chứng rối loạn nội khớp tháidương hàm [12-13] Ngoài ra cộng hưởng từ còn có thể đánh giá những bấtthường giải phẫu lồi cầu, những thay đổi sớm ở bề mặt khớp và những bấtthường phần mềm xung quanh
* Mục tiêu nghiên cứu
Ở Việt Nam cho đến trước thời điểm đề tài này được triển khai chưa có
đề tài nào nghiên cứu về hình ảnh giải phẫu bình thường và những bất thườngbên trong của khớp thái dương hàm Xuất phát từ những điểm đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm bình thường
và trong một số trường hợp có hội chứng rối loạn nội khớp thái dương hàm”
với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm bình thường.
2 Đặc điểm hình ảnh CHT trong một số trường hợp có hội chứng rối loạn nội khớp thái dương hàm
8 Tổng quan
8.1 Khớp thái dương hàm
Trang 5Hình 1:Giải phẫu khớp thái dương hàm 8.2Giải phẫu CHT khớp TDH.
8.2.1 Tín hiệu chung của các cấu trúc khớp TDH trên CHT.
- Tổ chức xơ có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung, bao gồm baokhớp, hệ thống các dây dây chằng Khi các cấu trúc trên bị tổn thương sẽ tăngtín hiệu trên chuỗi T2W, có thể giảm trên T1W
- Sụn đầu xương có tín hiệu trung gian trên ảnh T2W
- Dịch khớp có tăng tín hiệu mạnh trên ảnh T2W và giảm tín hiệu mạnhtrên ảnh T1W
- Tổ chức cơ có tín hiệu trung gian, tăng khi có thoái hóa mỡ trên cácchuỗi xung, tăng trên T2W và giảm trên T1W khi có phù nề
- Vỏ xương giảm tín hiệu mạnh trên tất cả các chuỗi xung do có ít proton
di động Trong khi tủy xương có tín hiệu tăng trên T1W do có chứa mỡ, nếu làtủy xương đỏ thì giảm tín hiệu trên T1W
8.2.2.Sơ lược về giải phẫu hình ảnh CHT khớp TDH và một số thuật ngữ.
Trang 6- Trên hình ảnh CHT đĩa khớp giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung Ởmặt phẳng sagittal đĩa khớp có hình thấu kính lõm hai mặt nửa sau dày hơn nửatrước phần trung tâm nhẵn và mỏng, các phần dày hơn của đĩa khớp ở phíatrước và sau gọi là dải trước và dải sau Dải sau (tại vị trí tường sau đĩa khớp)được gắn với hai dây chằng được gọi là lá trên và lá dưới, lá trên có tác dụngđàn hồi giúp giữ đĩa khớp ở vị trí bình thừơng và hỗ trợ đĩa khớp trong quátrình di chuyển Lá dưới chỉ có tác dụng cố định đĩa khớp mà không có tácdụng đàn hồi Lá trên và lá dưới tạo nên một vùng giải phẫu gọi là vùngRetrodiskal hoặc là vùng Bilaminar.
Hình 2: Hình ảnh tương quan đĩa khớp bình thường trên CHT mặt phẳng
sagittal chuỗi xung PD fatsat thì ngậm miệng[26]
(1: dải trước, 2: vùng trung tâm, 3: dải sau, 4: vùng Bilaminar,
5: cơ chân bướm trong, 6: lồi cầu xương hàm dưới, 7: hố thái dương).
- Xác định chính xác vị trí của đĩa khớp là phần quan trọng nhất trongviệc chẩn đoán hội chứng rối loạn nội khớp TDH Vị trí bình thường của đĩakhớp trong thì ngậm miệng là nằm trong hố thái dương với tương quan phíatrước là củ khớp và phía sau là lồi cầu xương hàm dưới Vị trí của dải sau, chỗdày nhất của đĩa khớp là vị trí giao với vùng bilaminar nằm phía trên của lồicầu ngang với đường thẳng kẻ vuông góc qua vị trí cao nhất của lồi cầu (đỉnh
lồi cầu, tương ứng vị trí 12h –Hình 3) Theo thống kê vị trí dải sau này có thể
dao động trong khoảng trước sau 10 độ tính bởi góc hợp với đường thẳng
Trang 7ngang qua điểm cao nhất của lồi cầu trong 95% các trường hợp bình thường –
góc đĩa khớp đỉnh lồi cầu(Hình 3)[27] Tuy vậy có nhiều sự tranh cãi về tiêu
chuẩn này bởi vì có những nghiên cứu đã chỉ ra rằng theo như tiêu chuẩn trênthì có tới 33% những trường hợp đĩa khớp bị di lệch ra trước ở những tìnhnguyện viên không có triệu chứng lâm sàng [28-29] Do vậy Rammelsberg vàcộng sự [30] đã đề nghị đĩa khớp được coi như là bình thường khi dải sau của
nó nằm trong khoảng 30 độ tính bởi góc hợp với đường ngang qua điểm caonhất của lồi cầu xương hàm dưới để phù hợp với lâm sàng áp dụng cho các
trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước và sau (Hình 3b).
Hình 3: Minh hoạ giải phẫu vị trí của đĩa khớp
trên mặt phẳng Sagittal [31]
- Trong thì há miệng lồi cầu di chuyển ra trước, quá trình chuyển động
của lồi cầu bao gồm hai động tác đầu tiên là động tác quay xung quanh trục củaxương hàm dứoi tiếp theo là động tác tịnh tiến của xương hàm dứoi ra phíatrước đồng thời với quá trình này đĩa khớp cũng di chuyển tịnh tiến ra trướccùng với quá trình di chuyển của lồi cầu Vị trí bình thường của đĩa khớp trongthì há miệng tối đa là nằm ở vị trí giữa đỉnh cao nhất lồi cầu và củ khớp Đâycũng là mốc giải phẫu rất quan trọng trong việc đánh gía sự di lệch của đĩakhớp và xương hàm dưới
Trang 8Hình 4: Hình ảnh tương quan đĩa khớp bình thường trên CHT mặt phẳng
sagittal chuỗi xung PD fatsat thì há miệng[26].
(1: dải trước, 2: vùng trung tâm, 3: dải sau, 4: lồi cầu xương hàm dưới, 5: hố thái dương).
- Trong hội chứng rối loạn nội khớp hay gặp nhất là sự di lệch bất thườngcủa đĩa khớp trong đó di lệch của đĩa khớp ra trước là bất thường phổ biến nhất.Trong thì há miệng các trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước được chia thànhhai loại nhỏ hơn là di lệch ra trước có hồi phục đĩa khớp về vị trí bình thường(displacement with reduce) và di lệch ra trước không hồi phục đĩa khớp về vị tríbình thường Ở các giai đoạn sớm của loạn năng khớp thường gặp các trườnghợp đĩa khớp di lệch ra trước trong thì ngậm miệng và trong thì há miệng tối đađĩa khớp trượt được về vị trí bình thường, quá trình này thông thường tạo ratiếng kêu, trên lâm sàng biểu hiện bằng tiếng kêu khớp Ở các giai đoạn muộnhơn đĩa khớp không còn trượt được về vị trí bình thường trong thì há miệng dẫnđến biểu hiện trên lâm sàng ở các giai đoạn này là thường vắng mặt tiếng kêukhớp [31] Một biểu hiện lâm sàng khác được gọi là kẹt khớp, trong tình trạngnày thì đĩa khớp bị di lệch hoàn toàn ra phía sau và nằm cố định ở phần sau của
hố hàm dưới [32] Ngoài ra một số trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước trongquá trình hồi phục về vị trí bình thường ở thì há miệng bị kẹt lại ở vị trí giữa lồicầu và củ khớp, tình trạng này gây ra biểu hiện hạn chế sự di chuyển của lồi cầukèm với đau loạn năng khớp Những trường hợp đĩa khớp di lệch ra sau thì rất
Trang 9hiếm chỉ chiếm 0,01-0,001% của tất cả các trường hợp rối loạn nội khớp [33].Ngoài ra, tuy ít gặp đĩa khớp còn có thể di lệch sang hai bên ra ngoài hoặc vàotrong, các trường hợp này được đánh giá tốt nhất trên mặt phẳng coronal.
9 Tình hình nghiên cứu về CHT khớp TDH
9.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Năm 1986 Richard W.katzberg và cộng sự lần đầu tiên nghiên cứu hìnhảnh bình thường và bất thường về CHT khớp TDH[34]
- Năm 2003 J.W.Park và cộng sự đã nghiên cứu về tính chính xác giữa cáctiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng và hình ảnh CHT trong hội chứng rối loạnnội khớp TDH trên 100 bệnh nhân với 200 khớp đã cho thấy CHT rất hữu íchtrong việc phát hiện rối loạn nội khớp đặc biệt ở những bệnh nhân có các triệuchứng lâm sàng không đặc hiệu [35]
- Năm 2011 A Kannan và cộng sự đã so sánh giữa chẩn đoán lâm sàng vàchẩn đoán trên CHT trong hội chứng rối loạn nôi khớp TDH trên 15 bệnh nhâncho thấy 90% chẩn đoán giữa lâm sàng và CHT là giống nhau và chỉ có 10% làkhác biệt [36]
9.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.
- Cho đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào trong nước về CHTkhớp TDH
10 Nội dung nghiên cứu
10.1 Đối tượng nghiên cứu
- Bao gồm hai nhóm đối tượng:
+ Nhóm 1: Các tình nguyện viên không có bất kì các triệu chứng lâm sàng nào của các bệnh lý liên quan đến khớp thái dương hàm
+ Nhóm 2: Các bệnh nhân được khám, chẩn đoán lâm sàng hội chứng rốiloạn nội khớp thái dương hàm tại khoa răng hàm mặt BV ĐHY HN
Trang 1010.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.
-Nhóm 1: Các tình nguyện viên không có bất kì triệu chứng lâm sàng nào liên quan đến các bệnh lý về khớp thái dương hàm
- Nhóm 2: Các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng hội chứng rối loạn nộikhớp TDH bởi các bác sỹ chuyên khoa răng hàm mặt BV ĐHY HN
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
10.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các đối tượng không thuộc trong tiêu chuẩn lựa chọn
- Các trường hợp chụp không đúng protocol chuẩn
- Bệnh nhân có các chống chỉ định chụp CHT: Bệnh nhân có máy tạonhịp, có dụng cụ kim loại vùng hàm mặt, hội chứng sợ nhốt kín, không nằmngửa được…
10.2 Phương pháp nghiên cứu.
10.2.1.Thiết kế nghiên cứu.
- Phương pháp nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang.
10.2.2.Phương tiện nghiên cứu.
- Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla (GE Signal HDxt hoặc Siemens EssenzaTimdot)
10.2.3.Thời gian nghiên cứu.
- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2018 đến tháng 01/2019
10.2.4.Địa điểm nghiên cứu.
- Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện ĐH Y Hà Nội
10.2.5.Cỡ mẫu và chọn mẫu.
- Mẫu thuận tiện: nghiên cứu được thực hiện trên tất cả những tình nguyệnviên và bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Trang 11- Dự kiến cỡ mẫu khoảng 35 tình nguyện viên khỏe mạnh và 30 bệnh nhân
Bảng 1: Biến số và chỉ số.
Trang 12Biến số Loại biến Công cụ - phương
Nhị phân Phiếu thông tin LS –
hỏi bệnh
2 Các biến số về hình ảnh CHT
Hình dạng đĩa khớp bình thường Nhị phân Hình ảnh CHTBất thường hình dạng đĩa khớp Nhị phân Hình ảnh CHTChiều dài trung bình đĩa khớp Định lượng Hình ảnh CHT
Bề dày trung bình vùng trung tâm
Bề dày trung bình dải trước Định lượng Hình ảnh CHT
Bề dày trung bình dải sau Định lượng Hình ảnh CHTGóc đĩa khớp –đỉnh lồi cầu Định lượng Hình ảnh CHTVùng trung tâm đĩa khớp nằm trên
Vùng trung tâm đĩa khớp nằm ngoài
Trang 1310.3 Quy trình nghiên cứu.
10.3.1 Quy trình chụp CHT khớp thái dương hàm.
- Bệnh nhân nằm ngửa đầu cố định, sử dụng các coil bề mặt ở hai bênvùng khớp thái dương hàm
- Tiến hành chụp định vị sau đó chụp các chuỗi xung T2W mặt phẳngaxial T1W, PD Fatsat mặt phẳng sagittal thì ngậm miệng tối đa, PD Fatsat mặtphẳng coronal thì ngậm miệng tối đa, PD Fatsat mặt phẳng sagittal thì há miệngtối đa với độ dày lát cắt 3mm, FOV (Field of view) 100x100mm
10.3.2 Các bước đọc kết quả CHT.
- Đánh giá hình dạng và tín hiệu của đĩa khớp
- Đo đạc các chỉ số về độ dày vùng trung tâm và ngoại vi đĩa khớp, đo góc đĩa khớp lồi cầu
- Xác định vị trí của đĩa khớp trong thì ngậm miệng: bình thường, trượt
ra trước, ra sau, vàotrong hay ra ngoài
- Đánh giá sự hồi phục vị trí của đĩa khớp ở thì há miệng
- Đánh giá sự chuyển động của lồi cầu
- Đánh giá dịch trong ổ khớp
- Đánh giá những bất thường về bề mặt lồi cầu, những biến dạng sớm ở lồi cầu cũng như các cấu trúc xung quanh
10.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.
10.4.1 Phương pháp thu thập số liệu.
10.4.2 Phương pháp xử lý số liệu.
- Số liệu được thu thập và xử lý trên phần mềm SPSS (V 16.0)
- Các chỉ số thống kê:
+ Các biến số về đặc điểm chung tính theo tỉ lệ phần trăm (%)
+ Các biến số về độ dày đĩa khớp, góc đĩa khớp lồi cầu
+ Các biến số về vị trí đĩa khớp trong thì ngậm và há miệng
Trang 1410.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.
- Nghiên cứu được triển khai sau khi thông qua Hội Đồng khoa học củatrường Đại học Y Hà Nội
- Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viên Đại học Y Hà Nội có sự đồng
ý của lãnh đạo viện
- Giải thích rõ cho đối tượng về mục đích của nghiên cứu, trách nhiệmcủa người nghiên cứu, trách nhiệm và quyền lợi của người tham gia nghiêncứu
- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những đối tượng hoàn toàn tự nguyện,không ép buộc và trên tinh thần hợp tác
- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu màkhông phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác
- Thông tin hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh lý của người bệnh được giữ bímật, chỉ cung cấp cho người bệnh để theo dõi quá trình điều trị, không cung cấpcho các cá nhân, tổ chức khác
- Trong khi khám nếu phát hiện các tình trạng bệnh lý về răng miệng,người bệnh được tư vấn điều trị hoặc tiến hành các biện pháp thăm khám khác
để chẩn đoán chính xác
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho bệnh viện
Trang 1511 Dạng kết quả dự kiến của đề tài
11.1 Dự kiến kết quả nghiên cứu
11.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
Nữ Nam
Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.
11.1.2 Đặc điểm hình ảnh trên CHT ở nhóm tình nguyện viên không có triệu chứng lâm sàng.
Bảng 2: Kích thước đĩa khớp trên mặt phẳng đứng dọc.
Chiều dài trung bình đĩa khớp
Bềdày trung bình dải trước đĩa khớp
Bề dày trung bình vùng trung tâm đĩa khớp
Bề dày trung bình dải sau đĩa khớp
Tổng
P: Độ lệch chuẩn.
Bảng 3: Vị trí đĩa khớp trong thì ngậm miệng tối đa.
Góc đĩa khớp - đỉnh lồi cầu nhỏ hơn 10 độ
Góc đĩa khớp - đỉnh lồi cầu từ 10 độ đến 30 độ
Góc đĩa khớp – đỉnh lồi cầu lớn hơn 30 độ
Tổng
Bảng 4: Vị trí đĩa khớp trong thì há miệng tối đa.