CHẨN đoán mô BỆNH học và SINH học PHÂN tử UNG THƯ PHỔI

Trong những năm qua phânloại mô bệnh học không ngừng thay đổi với mong muốn tìm ra bản chất môhọc của khối u và đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng nâng cao [4].Vấn đềquan tâm của các nhà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT HÀ

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ PHỔI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

========

NGUYỄN VIỆT HÀ

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ PHỔI

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tạ Văn Tờ

Thuộc đề tài: Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ

Pemetrexed – Cisplatin trên bệnh nhân ung thư phổi

giai đoạn IIIB – IV

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: 62 72 0149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2017

AIS Adenocarcinoma In Situ

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ ALK Anaplastic lymphoma kinase

Yếu tố limpho thoái triển ATS American Thoracic Society

Hội lồng ngực Hoa KìBAC Bronchioloalveolar carcinoma

Ung thư tiểu phế quản phế nang

Tiêu chuẩn độc tính chungEGFR Epidermal Growth Factor Receptor

Thụ thể yếu tố phát triển biểu môERS European Respiratory Society

Hội hô hấp Châu ÂuFDA Food and Drug Aministration

Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa KỳFISH Fluorescence in situ hybridization

Xét nghiệm lai tại chỗ nhiễm sắc thể gắn huỳnh quangHMMD Hóa mô miễn dịch

IASLC The International Association for the Stady of Lung Cancer

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ung thư phổi

Gen ung thư thuộc họ K ras

LCNEC Lung cancer Neuroendocrine

Ung thư thần kinh nội tiết phổiMBH Mô bệnh học

MIA Minimally Invasive Adenocarcinoma

Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu

NSCLC Non small cell lung cance

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

NSE Neuron Specific Enolase

Yếu tố hóa học thần kinh đặc hiệu

PD L1 Programmed Death Ligand

Yếu tố gắn kết thụ thể kìm hãm đáp ứng miễn dịchPFS Progresive Free Survier

Thời gian sống thêm bệnh không tiến triểnROS1 Thụ thể yếu tố sinh học riêng

SCC Squamous Cell Carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào vảy

SCLC Small cell lung cancer

Ung thư phổi tế bào nhỏ

TBNA Transbronchial needle aspiration

Sinh thiết xuyên thành phế quảnTDF Time – Dose and and Fractional

Liều và phân đoạn theo thời gian

TNM Tumor Node Metastasis

Khối u Hạch Di cănTTF-1 Thyroid transcription factor 1

Yếu tố phiên mã ngược

UTBM Ung thư biểu mô

UTP Ung thư phổi

UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPTBN Ung thư phổi tế bào nhỏ

VATS Video – assisted Thoracic Surgery

Phẫu thuật nội soi có hướng dẫn của videoWHO World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

XT Xạ trị

DANH MỤC HÌNH 8

I ĐẶT VẤN ĐỀ 1

II CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ PHỔI 2

2.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô học 2

2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong phân loại mô bệnh học 4

2.2.1 Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE) 4

2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy (PAS-Periodic Acid-Schiff) 5

2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch ( Immunohistochemistry-IHC) 5 2.2.3.1 Nguyên lý chung 5

2.2.3.2 Các dấu ấn thường sử dụng trong chẩn đoán ung thư phổi 7

2.2.4 Hiển vi điện tử 12

2.3 Các kĩ thuật chẩn đoán sinh học phân tử 13

2.3.1.Kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp 13

2.3.2 Kỹ thuật PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism) 13

2.3.3 Kỹ thuật Scorpions-Amplification Re-farctory Mutaiton System (Scorpions Kỹ thuật Scorpions) 14

2.3.4 Kỹ thuật Smart Amplification Process (SmartAmp) 14

2.4 Phân loại mô bệnh học Ung thư phổi 15

2.4.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học UTP 15

2.4.2 Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi của WHO 2015 19

2.4.2.1 Phân loại các typ mô học theo WHO 2015 19

2.4.2.2 Đặc điểm một số typ mô bệnh học ung thư phổi 22

2.4.2.2.1 Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) 24

2.4.2.2.2 Ung thư biểu mô vảy ( SCC) 29

2.4.2.2.3 Khối u thần kinh nội tiết 30

2.4.2.5 Ung thư biểu mô tuyến vảy 34

2.4.2.6 Ung thư biểu mô dạng sarcom 35

2.4.2.7 Ung thư biểu mô NUT 38

2.5 Các đột biến sinh học phân tử 39

2.5.1 Đột biến gen EGFR 39

2.5.2 Đột biến gen KRAS 40

2.5.3 Đột biến gen ALK 40

2.5.4 Đột biến gen BRAF 41

2.5.5 Đột biến PD L1 42

2.5.6 Đột biến ROS1 42

III TÓM TẮT 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân loại của WHO về khối u phổi năm 2015 19

Bảng 2 So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 22

và 2015 [45] 22

Hình 2.1 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ AIS 26

Hình 2.2 Ung thư biểu mô tuyến lepidic 26

Hình 2.3 Ung thư biểu mô tuyến chùm nang 27

Hình 2.4 Ung thư biểu mô tuyến nhú 27

Hình 2.5 Ung thư biểu mô tuyến đặc 28

Hình 2.6 Ung thư biểu mô tuyến vi nhú 28

Hình 2.7 Ung thư biểu mô tuyến dạng keo 28

Hình 2.8 Ung thư biểu mô vảy dạng đáy 30

Hình 2.9 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 33

Hình 2.10 Ung thư biểu mô tuyến vảy 35

Hình 2.11 Ung thư biểu mô đa hình 36

Hình 2.12 Ung thư biểu mô tế bào hình thoi 36

Hình 2.13 Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ 37

Hình 2.14 U nguyên bào phổi 38

Hình 2.15 Ung thư NUT 39

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nhiều nước trênthế giới cũng như ở Việt Nam Theo GLOBOCAN năm 2012 trên toàn cầu cókhoảng 1,6 triệu người mắc và 1,378 triệu người tử vong do UTP, tương ứngvới 13% tổng số trường hợp mắc và 19,4% tổng số trường hợp tử vong do tất

cả các loại ung thư [1] Ung thư phổi là một vấn đề sức khoẻ chính trong thế

kỷ 21, là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do UT và tác động đến170.000 người/năm ở Mỹ [2].Ở Việt Nam theo các số liệu thống kê ghi nhậnung thư giai đoạn 2000 – 2010, UTP đứng hàng đầu ở nam giới với tỷ lệ 35,1/100.000 dân và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 13,9/ 100.000dân [3] Ung thư phổi gồm hai nhóm là UTPKTBN và UTPTBN, trong đóUTPKTBN chiếm 80- 85% số ca ung thư phổi

Ung thư phổi là một ung thư phổ biến , độ ác tính cao nên đã đượcnghiên cứu từ rất sớm Chẩn đoán mô bệnh học có vai trò quyết định và làtiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư phổi Trong những năm qua phânloại mô bệnh học không ngừng thay đổi với mong muốn tìm ra bản chất môhọc của khối u và đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng nâng cao [4].Vấn đềquan tâm của các nhà lâm sàng hiện nay là việc định typ mô bệnh một cáchchính xác và xác định rõ các đột biến gen nhằm điều trị có hiệu quả hơn Từcác cố gắng tìm hiểu nguồn gốc, sự biệt hóa , các thành phần của mô u, người

ta nhận thấy ung thư phổi là một trong những loại ung thư có tính phức tạp vềcác thành phần tế bào u, hướng biệt hóa khác nhau của các tế bào u và mỗiphân nhóm lại có xu hướng tiến triển khác nhau Điều trị ung thư phổi hiệnnay đang hướng tới điều trị theo cá thể [5]

Chẩn đoán mô bệnh mô bệnh học và sinh học phân tử có ý nghĩa vôcùng quan trọng trong việc khẳng định tổn thương là lành tính hay ác tính,

phân định rõ các typ mô học và xác định loại đột biến gen, từ đó là cơ sở chođiều trị và đánh giá tiên lượng bệnh [6].

Nhờ có sự tiến bộ của sinh học phân tử giúp các nhà khoa học phát minhcác thuốc nhắm trúng đích và các thuốc miễn dịch mới mang lại kết quả đầyhứa hẹn trong điều trị ung thư phổi, đây cũng là một lĩnh vực phát triển nhanhchóng và nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứu lâm sàng [7].Mục đích của chuyên đề này là khái quát và cập nhật các kiến thức về môbệnh học và sinh học phân tử trong ung thư phổi

II CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ PHỔI

Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư phổi, chẩn đoán mô bệnhhọc được coi là quan trọng nhất, có tính chất quyết định và là cơ sở địnhhướng trong điều trị và tiên lượng bệnh Từ đầu thế kỉ 20 đến nay đã có nhiềuphân loại mô học ung thư phổi và luôn được chỉnh sửa bổ sung thể hiện tínhchất phức tạp của khối u [8]

2.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô học

* Sinh thiết qua nội soi phế quản ống mềm.

Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống khíphế quản nhờ vào hệ thống nội soi phế quản.Trong UTP thường sử dụng kĩthuật nội soi phế quản ống mềm giúp xác định vị trí, kích thước, hình tháimức độ xâm lấn của tổn thương trong lòng phế quản Nội soi kết hợp sinhthiết niêm mạc phế quản, sinh thiết tổn thương trong lòng phế quản; chải, rửaniêm mạc phế quản, sinh thiết kim nhỏ xuyên thành phế quản- TBNA (Transbronchia needle aspiration) lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán tế bào và mô bệnhhọc [9] [10]

* Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính.

Sinh thiết xuyên thành ngực là thủ thuật chẩn đoán đầu tay với các tổnthương trong phổi và trung thất Dưới sự hướng dẫn của chụp CT cho phép

xác định rõ kích thước ,vị trí , đánh giá được tính chất của tổn thương và cácliên quan về giải phẫu, hạch và các tổn thương phối hợp Kĩ thuật này giúpcho thầy thuốc thực hiện được với những tổn thương kích thước nhỏ, ở sâu vànhững vị trí nguy hiểm với độ chính xác cao [11] Loại kim được dùng đầutiên là kim Vim, Silverman và Menghini, về sau có một số kim khác được sửdụng nhằm hạn chế biến chứng như kim "Sure-cut” cải tiến từ kim Menghinihoặc kim “tru-cut” Ưu điểm của phương pháp này là mẫu mô đủ cho chẩnđoán mô bệnh học: chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học Thủ thuậtkhông quá phức tạp và bệnh nhân chỉ cần gây tê.

* Sinh thiết phổi mở

Khi các kỹ thuật tế bào học và các kỹ thuật sinh thiết khác không đạt kếtquả, một số tác giả chủ trương làm sinh thiết phổi mở Kỹ thuật này thườnghay sử dụng đường rạch rộng như mổ phổi, cho phép đánh giá được toàn bộnhu mô phổi và trung thất, qua đó lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnhhọc Tuy vậy, phương pháp này có tỷ lệ tử vong cao (1-4%), biến chứngkhoảng 7% nên ít được sử dụng [12]

* Sinh thiết qua nội soi lồng ngực

Với sự phát triển mạnh mẽ của ngành phẫu thật nội soi mà hiện nay các ốngsoi mềm có thể vào được các khoang tự nhiên của cơ thể Hiện nay nội soi lồngngực, màng phổi , trung thất có thể lấy sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học.Cũng qua nội soi lồng ngực có thể sinh thiết hạch để chẩn đoán gián tiếp các khối

u phổi [13]

* Sinh thiết phổi khoan

Có những trường hợp khối u rắn, xơ hoá nên xét nghiệm chọc hút kimnhỏ không lấy được bệnh phẩm, do vậy, người ta đã cải tiến các loại kim để

có thể lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán Sinh thiết phổi khoan ra đời vào giữanhững năm 30, đến năm 1967, Steel S.J và Winstaley D.P dùng kim khoan cảitiến thực hiện trên 91 bệnh nhân với kết quả chẩn đoán được bệnh là 75%

(chủ yếu là các bệnh phổi lan toả) Nordenstrom B (1975) đưa ra một loại kimkhoan bằng tay được thực hiện dưới màn tăng sáng Ưu điểm của phươngpháp này là khả năng lấy trúng, lấy đủ bệnh phẩm cao, thoả đáng cho yêu cầuchẩn tế bào học Nhiều trường hợp đủ bệnh phẩm cho xét nghiệm mô bệnhhọc [12].

* Sinh thiết các vị trí di căn : hạch , xương , mô mềm

Trong một số trường hợp khối u ở phổi khó tiếp cận để lấy bệnh phẩmhoăc khối u nguyên phát không phát triển mà chỉ phát hiện được các khối dicăn tại các vị trí ngoài phổi , lúc này sẽ sinh thiết các vị trí di căn để lấy bệnhphẩm làm chẩn đoán mô bệnh học

* Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt thùy hoặc phân thùy phổi

Các khối u sau khi được cắt bỏ sẽ được các nhà giải phẫu bệnh cắt lọc,giữ lại mô u và loại bỏ phần mô không cần thiết Bệnh phẩm được pha thànhcác mảnh nhỏ 1cm x 1cm x 0,5cm và được lấy ở nhiều vùng u khác nhau,thông thường từ 3-5 mảnh ở các vùng ngoại vi, gần trung tâm và trung tâmkhối u Ưu điểm lớn nhất của sinh thiết sau PT là người ta có thể lấy đượcnhiều vùng của mô u và hạn chế tối đa khả năng âm tính giả do lấy mẫu bệnhphẩm không trúng hoặc không đủ như các phương pháp sinh thiết khác, đồngthời nó có khả năng cung cấp bệnh phẩm không hạn chế cho những trườnghợp chẩn đoán khó, phải gửi nhiều nơi để hội chẩn, cùng lúc dùng nhiềuphương pháp đặc biệt khác để chẩn đoán (hoá mô miễn dịch, siêu cấu trúc, sinhhọc phân tử ) Tuy nhiên, do chẩn đoán được thực hiện sau khi đã PT nên cácnhà lâm sàng không thể sử dụng kết quả này để lựa chọn phương pháp điều trịngay từ đầu mà chỉ sử dụng nó để lên kế hoạch điều trị bổ sung, đánh giá tiênlượng bệnh [12]

2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong phân loại mô bệnh học

2.2.1 Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE)

Phương pháp nhuộm HE là phương pháp thường quy, cơ bản nhất vàđược áp dụng cho tất cả các trường hợp bệnh được sinh thiết Kỹ thuật này

thường hay dùng trong chẩn đoán các bệnh ung thư nói chung trong đó cóUTP và các bệnh khác có sinh thiết được tổn thương Đây là phương phápnhuộm liên tiếp hai phẩm nhuộm Hematoxylin và Eosin: Hematoxylin làphẩm nhuộm bazơ dùng để nhuộm nhân còn Eosin là phẩm nhuộm axit dùng

để nhuộm bào tương Quá trình nhuộm nhân là nhuộm tăng dần, chỉ dừng lạikhi nhân bắt màu tối ưu Quá trình nhuộm bào tương lại là nhuộm giảm dần,nghĩa là để cho bào tương bắt màu thật đậm rồi tẩy bớt đi bằng cách “biệthoá” trong một loại cồn có nồng độ thấp Kết quả nhuộm: Nhân tế bào xanhđến xanh đen, bào tương tế bào hồng đến đỏ, sợi tạo keo hồng nhạt [14]

2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy (PAS-Periodic Acid-Schiff)

Dựa trên nguyên lý tác nhân oxy hoá là axit periodic phá vỡ các liên kếtgiữa 2 cacbon của một số nhóm hoá học để hình thành các aldehyt Người taphát hiện được các aldehyt này là nhờ chúng bắt màu đỏ với thuốc thử Schiff

Kỹ thuật này được áp dụng trong chẩn đoán mô bệnh học các UTP với mụcđích phát hiện chất nhầy ở nội bào và ngoại bào Kết quả nhuộm dương tính

không chỉ cho phép khẳng định týp carcinôm tuyến còn cho phép khẳng định các phân týp carcinôm tuyến (tuyến đặc với chất nhầy, tế bào nhẫn), carcinôm vảy, carcinôm tuyến kém biệt hóa và xác định biến thể của carcinôm tế bào nhỏ tổ hợp với carcinôm tuyến (lưu ý là phải nhuộm với diastase tiêu hoá để

loại sự bắt màu của glycogen) Kết quả nhuộm PAS: Nhân tế bào mầu đen,nấm và chất nhầy màu hồng đỏ, glycoprotein màu đỏ, chất nền màu ve [15]

2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch ( Immunohistochemistry-IHC)

2.2.3.1 Nguyên lý chung

HMMD là sự kết hợp giữa mô học và miễn dịch học dựa vào nguyên lýphản ứng kết hợp kháng nguyên với kháng thể đặc hiệu để phát hiện nguồngốc của sự biệt hoá tế bào trong mô Trong phương pháp này, các KT được sửdụng để xác định sự hiện diện của các KN đặc hiệu trong hoặc trên bề mặt tếbào, qua đó xác định chính xác bản chất của tế bào và mô Nó được sử dụng

để xác định sự biểu hiện hay không biểu hiện một KN riêng biệt của một mô

và xác định tình trạng KN của các tế bào riêng biệt trong mô và vị trí KN đótrong tế bào [16]

Các tế bào có các KN khác nhau và sự kết hợp đặc hiệu giữa KN và KT

có thể nhận dạng được các dòng tế bào khác nhau trong một quần thể tế bàocũng như xác định được một số đặc điểm sinh học khác nhau và chức năngcác tế bào trong cùng một dòng

Nguyên tắc là cho kháng thể đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có KN sẽ cóphản ứng kết hợp KN-KT Có 2 cách để quan sát phức hợp này:

- Miễn dịch huỳnh quang: KT được gắn với một chất phát huỳnh quang(quan sát kết quả dưới kính hiển vi huỳnh quang)

- Miễn dịch enzym: KT được gắn với một loại enzym, enzym này xúctác cho một phản ứng hóa học để chuyển một chất không màu thành một chất

có màu (quan sát được dưới kính hiển vi quang học).Để có thể quan sát đượcphức hợp KN-KT dưới kính hiển vi quang học, cần làm cho các phức hợp nàythể hiện dưới dạng có màu và để đạt được điều này, người ta phải sử dụng các

KT được đánh dấu với các chất màu

Các kháng thể bao gồm.

+ Kháng thể thứ nhất: chủ yếu là IgG kết hợp trực tiếp với kháng nguyên + Kháng thể thứ hai: là kháng thể kháng kháng thể thứ nhất có nhiệm vụlàm cầu nối giữa kháng thể thứ nhất với hệ thống phóng đại dấu hiệu nhận biết + Hệ thống phóng đại gồm: một enzym, chất nền và chất màu

Dùng các marker phù hợp với từng trường hơp cần chẩn đoán phân biệt

Các phương pháp thường dùng :

+ Phương pháp enzym chống enzym (Peroxydase-antiperoxydase): KN

mô + KT thứ nhất + KT thứ hai gắn phức hợp enzym chống enzym(peroxydase-antiperoxydase)

+ Phương pháp cầu nối Avidin-Biotin (Avidin-Biotin conjugate),(phương pháp ABC): KN mô + KT thứ nhất + KT thứ hai gắn phức hợpAvidin, Biotin và peroxydase.

+ Phương pháp cầu nối Biotin-streptavidin: KN mô + KT thứ nhất + KTthứ hai gắn phức hợp Biotin, Streptavidin và peroxydase

+ Phương pháp phosphatase kiềm - kháng phosphatase kiềm (Alkalinephosphatase - antialkaline phosphatase) (phương pháp APAAP)

Trong các phương pháp nhuộm HMMD, phương pháp Complex (ABC) được sử dụng phổ biến nhất Sử dụng phương pháp ABC,

Avidin-Biotin-KT thứ 2 phải được gắn với biotin Hệ thống phóng đại và bắt màu gồm mộtenzyme và chất màu Enzyme được sử dụng rộng rãi là peroxidase được chiếtxuất từ rễ cây cải ngựa hoặc alkaline phosphatase (AP) chiết xuất từ vi khuẩnE.Coli Enzyme này được gắn với KT thứ 2 (gắn trực tiếp hoặc bằng cầu nốihoá học như gắn enzyme với với KT thông qua cầu nối avidin và biotin) Chấtmàu hiển thị hay được sử dụng là hợp chất diaminobenzidin (DAB) vì nó tạo

ra màu nâu khá bền vững Các kỹ thuật nhuộm HMMD đã tỏ ra hữu ích trongviệc cung cấp thêm một phương tiện hữu hiệu để chẩn đoán xác định và phânbiệt một số tổn thương của tế bào và mô Với UTP nó có giá trị để chẩn đoán

xác phân biệt giữa các u lymphô ác tính với carcinôm tế bào nhỏ; giữa

carcinôm tế bào nhỏ với các carcinôm kém biệt hoá khác không phải tế bàonhỏ; giữa carcinôm tế bào nhỏ đơn thuần với carcinôm tế bào nhỏ tổ hợp, ucacxinoit

2.2.3.2 Các dấu ấn thường sử dụng trong chẩn đoán ung thư phổi

TTF-1 (thyroid transcription factor 1):

TTF-1 là yếu tố sao chép tuyến giáp 1, TTF-1 điều hoà sự bộc lộ củacácgen thyroperoxidase và thyroglobulin trong tuyến giáp, não và phổi.Protein này có vai trò điều hoà sự phát triển của phổi, nó giữ vai trò quantrọng trong sự bộc lộ đặc hiệu của những protein hoạt tính bề mặt A, B, C và

những protein chế tiết của tế bào Clara TTF1 bộc lộ 70-80% carcinôm KTBNcủa phổi Đối với từng phân typ dấu ấn này được báo cáo dương tính trong72,5% UTBM tuyến, 10% trong UTBM vảy,26% UTBM tế bào lớn, 75%UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn, trên 90% UTBM tế bào nhỏ và 100% utuyến phế nang Trái lại, chỉ 2 trong số 286 UTBM tuyến thuộc các týp khôngphải của phổi và tyuến giáp có phản ứng miễn dịch của TTF-1 [17].

p53:

p53 là gen ức chế khối u ở người một có vai trò quan trọng trong điều

hòa chu kỳ tế bào Khi có tổn thương ở DNA, p53 làm ngừng chu trình tế bào cho đến khi DNA bị tổn thương được sửa chữa hoặc p53 có thể làm cho tế

bào chết theo chương trình nếu không còn khả năng sửa chữa DNA.Nhữngđột biến mất chức năng p53 làm tăng tính bất ổn định di truyền và làm giảmchết tế bào theo chương trình Người ta phát hiện thấy khoảng 2/3 bệnh nhânUTP có đột biến gen p53, thường gặp trong UT tế bào vảy và UT tế bào nhỏcủa phổi.[20], [21], [22].Gen p53 nằm trên đoạn ngắn của nhiễm sắc thể số

17 Gen này có vai trò chính trong kiểm soát chu kì tế bào, tạo thuận tiện choquá trình chết theo chương trình và sửa chữa DNA, ngăn truyền lại các độtbiến trong tế bào bình thường Đột biến gen p53 rất hay gặp ở nhiều loại ungthư ở người, hầu hết là các đột biến điểm trong đoạn exon 5 đến 9 Kết quảđột biến là gen này mất chức năng và trở thành gen sinh u tích lũy với nồng

độ cao trong nhân tế bào và người ta có thể phát hiện được bằng phương phápnhuộm hoá mô miễn dịch Sử dụng phương pháp hoá mô miễn dịch nhằmphát hiện các sản phẩm gen này và các kháng nguyên ở ung thư phổi giúp choviệc chẩn đoán và phân loại bệnh này chính xác hơn [18], [19], [20][21]

p63

p63là một thành phần khác của họ p53 , nó có vai trò trong sự phát triểncủa mô biểu bì và những ung thư biểu mô tế bào vảy [22] Au và cộng sự đã

đánh giá sự bộc lộ của p63 qua nghiên cứu 408 trường hợp ung thư phổi bằng

vi dãy mô trong hai phòng thí nghiệm khác nhau Bộc lộ p63 gặp trong phầnlớn những ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi (96,9%), ung thư biểu môthần kinh nội tiết tế bào lớn(50%) và ung thư biểu mô tế bào nhỏ(76,9%) Sựbộc lộ của p63 được nhận biết là có ý nghĩa tiên lượng trong ung thư biểu môthần kinh nội tiết độ cao Trên quan điểm thực hành, các tác giả này sử dụng sựbộc lộ p63 như một dấu ấn của biệt hóa tế bào vảy[23].Tác giả Wang và CSnhận thấy p63 bộc lộ ở tế bào gốc phế quản lành tính và đề xuất sử dụng p63 đểphân biệt ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa và ung thư tế bào nhỏ [24]

Chromogranin:

Chromogranin là một protein có mặt trong những hạt thần kinh nội tiết, vìthế nó là dấu ấn có độ nhậy và độ đặc hiệu cao của sự biệt hoá TKNT Khinhuộm có thể thấy các hạt bắt màu tương ứng với các hạt TKNT Chromograninkhông chỉ (+) hầu hết trong các u cacxinoit mà còn (+) với hầu hết các trườnghợp carcinôm tế bào nhỏ của phổi (75-80%) [25]

Synaptophysin:

Synaptophysin là loại glycoprotein màng Synaptophysin có mặt ở các

tế bào TKNT, tế bào phhoir thai nhi và các u TKNT và nó được sử dụng phốihợp cùng với các KT khác để phát hiện các u TKNT, carcinôm bào nhỏ củaphổi Đây cũng là một dấu ấn TKNT giống chromogranin nhưng độ nhậythấp hơn [26]

Nhóm Cytokeratin (CK):

Là nhóm gồm các protein có thể hòa tan trong nước có trọng lượng phân

tử nằm trong khoảng 40-79 kD Chúng được tìm thấy ở cấu trúc vi ống, cấutrúc được xem như là khung xương của các tế bào biểu mô Có 20 cytokeratin

đã được xác định, đánh số từ 1 đến 20 và chúng được chia thành 2 dưới nhóm

là nhóm I và nhóm II

+ Nhóm I bao gồm các cytokeratin acid (Acidic cytokeratins) (pI <5.5), đánh số từ 9 đến 20.

+ Nhóm II bao gồm các cytokeratin base (Basic cytokeratins) (pI > 6),đánh số từ 1 đến 8

Mỗi Cytokeratin nhóm I sẽ bắt cặp với một Cytokeratin nhóm II và trongtất cả các tế bào biểu mô đều chứa ít nhất 2 loại Cytokeratin, ngoại trừCytokeratin 19 là chỉ tồn tại riêng lẻ không theo cặp Các Cytokeratin cũng cóthể được phân chia theo trọng lượng phân tử, nhóm có trọng lượng phân tửthấp (như 8, 18 và 19) và nhóm có trọng lượng phân tử cao (như 1, 5, 10 và14)

Các kháng thể được sử dụng để phát hiện những u phổi không phải thầnkinh nội tiết bao gồm những dấu ấn keratin Hai mươi loại phân tử tồn tại vàđược phân loại CK7 bộc lộ trong nhiều tế bào biểu mô của phổi, mặc dùđược tìm thấy trong nhiều loại tế bào biểu mô khác và nhiều loại ung thư biểu

mô của phổi CK7 là loại phân tử keratin được tìm thấy phổ biến nhất trongung thư biểu mô tuyến của phổi CK5 được tìm thấy chủ yếu trong ung thưbiểu mô tế bào vảy Khi sử dụng chẩn đoán, CK7 thường được sử dụng vớiCK20 và những kháng thể không keratin khác trong chẩn đoán và phân loạinhững u tuyến Hầu hết những ung thư biểu mô phổi tiên phát chứa nhiều loạiphân tử keratin, với ngoại lệ ung thư biểu mô tế bào nhỏ, nó thường chứanhững keratin trọng lượng phân tử thấp bao gồm CK7 [27]

Chu và CS (2000), đã đánh giá 435 u biểu mô từ những cơ quan khácnhau sử dụng hóa mô miễn dịch với những kháng thể CK7 và CK20 [28].CK7 được tìm thấy trong nhiều loại ung thư, với ngoại lệ những ung thưbiểu mô phát sinh từ đại tràng, tuyến tiền liệt, thận và tuyến ức, những ucarcinoid của phổi và đường tiêu hóa và những u tế bào Merkel của da.Phần lớn những ung thư biểu mô vảy từ những cơ quan khác nhau âm tínhvới CK7, với ngoại lệ ung thư biểu mô vảy của cổ tử cung CK20 cũng

dương tính trong gần như tất cả những ung thư biểu mô đại trực tràng vàung thư biểu mô tế bào Merkel.

tố tiên lượng, nghĩa là khi Ki-67 tăng, tiên lượng của bệnh rất xấu [29]

Napsin A

Napsin A cũng là một dấu ấn có nhiều hứa hẹn, được phát hiện trong bàotương của tế bào phổi loại 2 và trong những đại thực bào phế nang Nó là mộtaspartic protease có trọng lượng phân tử khoảng 38kDa liên quan đến quátrình lập trình chuỗi N và C tận của protein B bề mặt [30] Ngoài ra, nhữngnghiên cứu trên cũng khẳng định rằng những đánh giá mô học và tế bào họccủa ung thư phổi biểu mô tuyến với Napsin A có độ phù hợp cao giữa mô học

và tế bào học

Claudin

Claudin là một trong những thành phần của phức hợp các protein trongliên kết chặt của tế bào và số lượng các liên kết này lại tỉ lệ nghịch với tiênlượng và các đợt bùng phát của bệnh nhân ung thư Trong những dòng tế bàoung thư phổi, có sự bộc lộ thay đổi của các claudin 1, 2, 3, 4 và 7 đã được

tìm thấy [31] Trong những nghiên cứu sử dụng những mẫu lấy từ các u cóphân loại mô học khác nhau cho thấy sự bộc lộ claudin của chúng thay đổităng hoặc giảm khác nhau so với số lượng của chúng trong các tế bào phếquản và mô phổi bình thường [32] Sự bộc lộ khác nhau của các claudin trongcác loại ung thư phổi khác nhau có thể một phần liên quan đến nguồn gốc tếbào của chúng Claudin 1 và 4 thì bộc lộ cao trong ung thư biểu mô tuyến vàung thư biểu mô phế quản phế nang trong khi claudin 2 và 5 bộc lộ thấp trong

cả hai loại ung thư này[33] Ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ cũng cho sự bộc

lộ với claudin 2 cao hơn so với ung thư biểu mô tuyến [34]

NSE (Neuron Specific Enolase-Enolase đặc hiệu nơron):

NSE là một enzym biến đổi 2-phosphoglycerat pyruvat thànhphosphoenolpyruvat trong quá trình phân huỷ đường Nó gồm 3 đơn vị khácbiệt và phân bố khác nhau trong cơ thể, trong đó, đơn vị γ có nồng độ caotrong não so với các mô khác nên nó được gọi là enolase đặc hiệu nơron [30].NSE có thể có trong thành phần thần kinh của u thần kinh hạch, u nguyên bàothần kinh hạch, u nguyên bào thần kinh và u thần kinh ngoại bì nguyên thuỷ,

u phó giao cảm, u tuỷ thượng thận và carcinôm thần kinh nội tiết Dấu ấn nàytrong chẩn đoán UTP để tìm sự biệt hoá TKNT và để chẩn đoán phân biệtgiữa các u TKNT với các loại carcinôm KTBN khác Sự bộc lộ của NSE gặpchủ yếu u nguyên bào thần kinh hoặc ung thư phổi typ tế bào nhỏ Giá trị củaNSE là một dấu hiệu cho bệnh ung thư phổi tế bào nhỏ, được đánh giá bằngcách sử dụng một kháng thể đơn dòng (MCAB) kháng NSE NSE cũng cótrong các tế bào thần kinh nội tiết ngoại vi và trong các peptid thần kinh nộitiết ở ruột và tụy Ung thư tế bào nhỏ của phổi được xem như là u typ thầnkinh nội tiết [31]

2.2.4 Hiển vi điện tử

Kỹ thuật hiển vi điện tử được dùng để xác định các tế bào vảy kém biệthoá với hình ảnh của các cầu nối gian bào, chất sừng trong bào tương tế bào đồngthời còn được sử dụng để xác định các hạt thần kinh nội tiết (các hạt này có kíchthước 100-200nm đường kính với đậm độ điện tử dày đặc) có mặt trong bàotương các tế bào carcinôm tế bào nhỏ, carcinôm TKNT tế bào lớn, u carcinoid.Tuy nhiên, kỹ thuật này vừa đắt tiền vừa phức tạp nên ít được sử dụng.

2.3 Các kĩ thuật chẩn đoán sinh học phân tử

2.3.1.Kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp.

Đây là phương pháp thường được sử dụng khi mật độ tế bào ung thưtrong mô phân tích ≥ 30% Với tỷ lệ này, việc các định đột biến gen bằngphương pháp giải trình tự trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 99%.DNA của bệnh nhân tách chiết từ mẫu mô được sử dụng để khuếch đại genEGFR, KRAS và BRAF bằng phản ứng RCR sử dụng các cặp mồi đặc hiệu.Sản phẩm PCR sau khi tinh sạch được đưa vào giải trình tự trực tiếp sử dụng

phương pháp BigDye terminator sequencing (Applied Biosystems, Foster city,

USA) Trình tự gen được đối chiếu với trình tự của gen EGFR, KRAS, BRAF

hoang dại trên Genbank (National center for biotechnology information,

NCBI) và phân tích theo phương pháp ABI Prism 310 genetic analyzer

do đó sản phẩm PCR không bị cắt bởi enzyme Mscl Tương tự, trình tự kiểudại codon 12 thuộc exon 2 của gen KRAS có vị trí nhận biết của enzyme giớihạn BstNI, đột biến tại codon 12 làm mất vị trí cắt của enzyme BstNI Với kỹthuật này thì sản phẩm PCR khuếch đại các exon 18-21 gen EGFR và exon 2 gen

KRAS được phân cắt bởi enzyme Mscl hoặc enzyme BstNI Sản phẩm cắt bằngenzyme được điện di phân tích trên gel agarose NuSieve GTG nồng độ 3% sẽ xácđịnh được đột biến điển hình trên gen EGFR và KRAS Đây là phương pháptruyền thống, đơn giản, rẻ tiền nhưng rất hiệu quả và cho độ tin cậy cao trongtrường hợp xác định đột biến điển hình Phương pháp này hứa hẹn khả năng ápdụng rộng rãi trong việc sàng lọc nhanh các đột biến tại exon 21 của gen EGFR vàđột biến tại codon 12 của gen KRAS một cách hiệu quả [36]

2.3.3 Kỹ thuật Scorpions-Amplification Re-farctory Mutaiton System (Scorpions Kỹ thuật Scorpions).

Scorpions ARMS là sự kếthợp của kỹ thuật khuếch đại đặc hiệu alen độtbiến (ARMS) và công nghệ Scorpions trong phản ứng Real time PCR để pháthiện các đột biến Trong đó, nguyên lý của kỹ thuật khuếch đại đặc hiệu alenđột biến là dựa vào đặc tính của Taq DNA polymerase chỉ khếch đại hoànchỉnh 1 phân tử DNA một khi đầu 3’ của mồi và sợi khuôn bổ xung hoàn toànvới nhau Khi đầu 3’ của mồi không bổ xung với sợi khuôn phản ứng PCR sẽ

bị ức chế hoàn toàn Dựa trên nguyên lý này, kỹ thuật cho phép khuếch đạiđặc hiệu một trình tự đột biến ngay cả trong trường hợp alen đột biến đóchiếm 1 tỷ lệ rất nhỏ trong tổng số sợi khuôn DNA Scor-pions là phân tử cócấu tạo một đầu mang trình tự của đoạn mồi đặc hiệu với alen đột biến cầnkhuếch đại, đầu trình tự này được nối với một đầu dò Fluorophore phát tínhiệu huỳnh quang của đầu dò được gắn với quencher có nhiệm vụ dập tắt tínhiệu huỳnh quang của fluorophore Trong phản ứng PCR khi đầu dò bám vớiđoạn trình tự khuếch đại, Fluorophore được giải phóng khỏi quencher, pháttín hiệu đến cảm biến của máy Realtime-PCR [37]

2.3.4 Kỹ thuật Smart Amplification Process (SmartAmp).

Kỹ thuật Smart Amplification Process (SmartAmp) là công nghệ mớinhất được phát triển bởi các nhà khoa học tại viện công nghệ RIKEN – NhậtBản nhằm phát hiện các đột biến trên gen EGFR và KRAS Nguyên lý cơ bản

của kỹ thuật SmartAmp là: Khuếch đại DNA = Phát hiện đột biến Để thựchiện được nguyên lý này kỹ thuật SmartAmp sử dụng: I) các cặp mồi pháthiện đột biến được thiết kế bất đối xứng nhằm giảm thiểu các khả năng mồighép cặp sai với sợi khuôn; II) một loại protein mới ới khả năng nhận biết vàbám đặc hiệu tại vị trí có sự ghép cặp không tương đồng giữa mồi và khuôn(TaqMutS) ngăn không cho phức hợp mồi khuôn được khuếch đại trong phảnứng kéo dài chuỗi Chỉ những phức hợp mồi – khuôn DNA ghép cặp hoànmới được khuếch đại nhờ DNA polymerase, tín hiệu của sản phẩm khuếch đạiđặc hiệu đột biến được phát hiện trong hệ thống máy Realtime-PCR Thực tếcho thấy một trong những khó khăn của việc áp dụng các kỹ thuật sinh họcphân tử như giải trình tự, Scorpions ARMS trong thực tế lâm sang thường đòihỏi qua nhiều bước, đội ngũ kỹ thuật viên có kiến thức chuyên sâu về sinhhọc phân tử, giá thành cao, thời gian phân tích kết quả lâu Các công trìnhnghiên cứu áp dụng kỹ thuật SmartAmp cho thấy kỹ thuật vận hành qua 1bước duy nhất “khuếch đại DNA = phát hiện đột biến”, có độ chính xác cao,thời gian từ khâu tách mẫu đến cho kết quả phân tích đột biến gen rất ngắn: ∼

30 phút Đây là một ưu thế nổi bật của kỹ thuật SmartAmp so với các kỹ thuậtkhác như giải trình tự gen (1-2 ngày), PCR-RFLP (1-2 ngày), ScorpionsARMS (3-4 tiếng) [38]

2.4 Phân loại mô bệnh học Ung thư phổi

2.4.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học UTP

Chẩn đoán mô bệnh học là bắt buộc và được coi như là tiêu chuẩn vàngtrong các phương pháp chẩn đoán UTP Bởi vậy, đã từ lâu các nhà bệnh học

đã cố gắng đưa ra những phân loại mô học có các tiêu chuẩn rõ ràng, kháchquan, có tính nhất quán về sinh học, và có ít nhất các trường hợp u không xếploại được, đồng thời vừa dễ áp dụng, vừa có ý nghĩa thực tế Tuy nhiên, do sựphong phú về nguồn gốc tế bào bình thường ở phổi đã tạo nên sự phức tạp vềcác týp mô học của UTP Mặt khác, do hình ảnh vi thể trong UTP rất đa dạng,

đồng thời sự biến đổi của các týp mô học lại luôn diễn tiến, cũng như sự hiểubiết của chúng ta ngày càng sâu hơn do được sự hỗ trợ của nhiều kỹ thuậthiện đại nên đã có nhiều thay đổi về các tiêu chuẩn của từng týp mô học và đóchính là lý do của hơn 40 phân loại mô bệnh học UTP đã được công bố từ đầuthế kỷ trước đến nay Năm 1924, lần đầu tiên trên y văn, Marchesani ở ViệnGiải phẫu bệnh Innsbraok dựa trên nghiên cứu mô học của 26 trường hợpUTP, ông đã đề nghị một phân loại mô bệnh học UTP với 4 týp sau: carcinôm

tế bào đáy, carcinôm đa hình, carcinôm vảy sừng hoá, carcinôm tuyến tế bàotrụ Bảng phân loại này đã được chấp nhận trong vòng 25 năm Theo phânloại này, loại carcinôm tuyến, dù ở các mức độ biệt hoá khác nhau, đều dễhiểu và nhận biết được vì chúng rất giống với biểu mô trụ lót phế quản Loạicarcinôm vảy, khi phát triển đầy đủ cũng dễ chẩn đoán nhầm vì giống nhữngbiến đổi dị sản gặp trong giãn phế quản, các hốc ở phổi hay tổn thương viêmmạn khác Đặc biệt, các u bất thục sản hay không biệt hoá, một số rất đa hình

và không hề giống với mô nguồn nên các nhà giải phẫu bệnh đã đề nghị hàngloạt tên gọi, đáng chú ý nhất là carcinôm bất thục sản tế bào nhỏ[39]

Từ những năm 80 của thế kỷ 20 bắt đầu xuất hiện quan niệm chia ungthư biểu mô phổi thành 2 nhóm lớn là ung thư biểu mô tế bào nhỏ và ung thưbiểu mô không tế bào nhỏ Nhóm thứ nhất chỉ bao gồm typ ung thư biểu mô

tế bào nhỏ, nhóm kia bao gồm tất cả các tế typ mô bệnh học còn lại Sự phânchia đơn giản này bắt nguồn từ thực tế lâm sàng là tất cả các ung thư biểu mô

tế bào không nhỏ thích hợp với điều trị bằng phẫu thuật, còn các ung thư biểu

mô tế bào không nhỏ thì phần lớn thích hợp với xạ trị hay hóa trị Sự xuấthiện của nhiều phân loại cho thấy tính phong phú về tạo mô học của UTP vàđây là vấn đề được rất nhiều người quan tâm, song nó lại tạo ra sự khôngthống nhất về danh pháp, định nghĩa, cách áp dụng trong thực hành và do vậy,hạn chế khả năng hợp tác quốc tế Trước thực trạng này, Trung tâm tham khảoquốc tế về định nghĩa và phân loại mô học các u phổi của WHO được thành

lập nhằm mục đích thống nhất các týp vi thể của u phổi trên phạm vi toàn cầu,năm 1967 tập I bộ sách: "Phân loại mô học các u của phổi" ra đời [40] Sau 10năm áp dụng, để bảng phân loại có tính cập nhật, WHO đã tổ chức một hộithảo quốc tế về vấn đề này vào năm 1977 để xem xét lại toàn diện những ýkiến đóng góp, phê bình và năm 1981 đã tái bản cuốn sách "Phân loại mô họccác u phổi" lần thứ 2 có thay đổi, sửa chữa [41].

Việc định typ có thể gặp khó khăn khi ở những phần khác nhau của cùngmột loại u lại có mức độ biệt hóa khác nhau, thậm chí có nhiều loại biệt hóa.Theo cách phân loại thường dùng cho các u của các cơ quan khác nhau thì cóthể xác định typ mô học dựa trên các mô biệt hóa cao nhất được định tínhbằng những tính từ đặc trưng cho mức độ biệt hóa của những phần kém biệthóa nhất; nói cách khác đấy là một “chia độ” mô học Mặc dù phân loại này

đã đáp ứng được những đòi hỏi của việc định typ mô bệnh học ung thư phổikhi đó, song không phải không có những nghiên cứu phân loại mới.Nhữngtyp mô bệnh học mới này đã được các nhà bệnh học tái hiện lại, bổ sung,hoàn chỉnh thêm và là cơ sở cho phân loại mới của WHO lần thứ 3 (1999)[42] Phân loại mới này có các mã hình thái học của phân loại quốc tế cácbệnh u và danh pháp hệ thống hóa về y học Nếu so sánh phân loại lần thứnhất (1967) và lần thứ hai (1981), người ta dễ dàng nhận thấy về cơ bản haiphân loại này không khác nhau nhiều, song phân loại lần thứ 3 có nhiều thayđổi so với hai phân loại trước đó, nhiều typ/thứ typ mới được thừa nhận vàchưa từng có trong các phân loại trước đó

Dù có nhiều phân loại mô học UTP của các tác giả hoặc nhóm tác giả đãcông bố và được áp dụng trong thực hành lâm sàng khác nhau, song kể từ khi

có phân loại mô học ung thư phổi của WHO lần đầu tiên (1967),phân loại nàyngay lập tức đã được đón nhận khá rộng rãi

Trong 3 phân loại mô học ung thư phổi và màng phổi của WHO, phânloại cập nhật lần thứ 3 (1999) có nhiều ưu điểm nổi bật so với các phân loại

trước đó Những điểm khác biệt là bảng phân loại không quá phức tạp, khôngquá chi tiết nên dễ áp dụng (gồm 9 typ), song thể hiện được các đặc điểm về

mô bệnh học, phản ánh được tiên lượng bệnh tốt hơn, đặc tính sinh học của tất

cả các typ u

Năm 2004, WHO đã đưa ra một phân loại mới có sửa đổi về phân loạicác bệnh của phổi và khối u màng phổi Hệ thống phân loại khối u rất quantrọng trong việc chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị bệnh nhân và để cung cấp cơ

sở các nghiên cứu dịch tễ học và hình thái mô bệnh học [43]

Theo bảng phân loại mô bệnh học ung thư phổi - phế quản năm 2004 của

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư biểu mô phổi được chia thành nhiềuloại và được mã hóa

Theo phân loại 2004 hầu hết các loại ung thư biểu mô tuyến typ hỗn hợp

và ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản phế nang gây nhiều nhầm lẫngiữa các bác sĩ lâm sàng Do đó, bảng phân loại ung thư biểu mô tuyến mới

đã được giới thiệu vào năm 2011 bởi một nhóm chuyên gia thuộc Hiệp hộiQuốc tế về Nghiên cứu Ung thư phổi (IASLC), Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ(ATS) và Hiệp hội Hô hấp châu Âu (ERS) Các chuyên gia này đại diện chocác chuyên gia quốc tế về chuyên ngành bệnh học, sinh học phân tử, X-quang, bác sĩ phẫu thuật lồng ngực Theo bảng phân loại này phân biệt giữatổn thương tiền xâm lấn, tổn thương xâm lấn tối thiểu và xâm lấn, thuật ngữung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang dễ nhầm lẫn nên không được sử dụngnữa và typ mới bao gồm ung thư biểu mô tuyến tại chỗ và ung thư biểu môtuyến xâm lấn tối thiểu Phân loại này đề cập đến vấn đề quản lý, chẩn đoán

và phân loại trên các mẫu bệnh phẩm cắt bỏ và các mẫu bệnh phẩm nhỏ ( sinhthiết và tế bào học).Việc phân loại mới này nhấn mạnh typ mô bệnh học vớitương quan của các kỹ thuật hình ảnh và tác động của nó về chẩn đoán, điềutrị và tiên lượng bệnh Phân loại mới này cũng sẽ có ảnh hưởng đến việc phânloại TNM Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực sẽ tiếp tục đóng một vai trò quan trọng

trong việc áp dụng, đánh giá và nâng cao hơn nữa phân loại ung thư biểu môtuyến [44].

Mục đích phân loại mô bệnh học trong ung thư biểu mô phổi là đem lại

sự thống nhất trong chẩn đoán bệnh học, thuận tiện cho việc ghi nhận ung thư

và nghiên cứu khoa học cũng như phục vụ các bác sĩ lâm sàng trong việc lập

kế hoạch điều trị.Năm 2015 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã xuất bản phânloại mới về các khối u phổi, màng phổi, tuyến ức và tim So với phân loại củaWHO năm 2004 phân loại mới này có nhiều thay đổi đối với các typ ung thưphổi thường gặp trong đó thay đổi nhiều nhất là typ ung thư biểu mô tuyến

Sự thay đổi đáng kể nhất trong ấn bản này so với năm 2004 bao gồm (1) sửdụng mô miễn dịch hóa học trong suốt quá trình phân loại, bao gồm cả cácbệnh ung thư phổi đã cắt bỏ, (2) nhấn mạnh mới về các nghiên cứu di truyền,đặc biệt là kết hợp các xét nghiệm phân tử để giúp cá nhân hoá các chiến lượcđiều trị cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn tiến triển [45]

2.4.2 Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi của WHO 2015

2.4.2.1 Phân loại các typ mô học theo WHO 2015.

Bảng 1: Phân loại của WHO về khối u phổi năm 2015.

Ung thư biểu mô

Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy xâm lấn 8253/3Ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp xâm lấn chế nhầy và

Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu

Không chế nhầy 8256/3

Tổn thương tiền xâm lấn

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

Ung thư biểu mô tế bào vảy có cầu sừng 8071/3Ung thư biểu mô tế bào vảy không có cầu sừng 8072/3

Tổn thương tiền xâm lấn

Khối u thần kinh nội tiết

Ung thư thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3Ung thư thần kinh nội tiết tế bào lớn kết hợp 8013/3

Khối u carcinoid

Tổn thương tiền xâm lấnTăng sản tế bào thần kinh nội tiết phổi tự phát lan rộng 8040/0

Ung thư biểu mô dạng sarcom

Các loại ung thư khác và chưa phân loại

Các khối u typ tuyến nước bọt

U nhú

Khối u mô cơ xơ võng mạc bẩm sinh

Sarcoma myxoid phổi với sự dịch chuyển EWSR1- CREB1 8842/3

U mô cơ biểu mô

U lymphô bào

U hạch lymphô vùng ngoại biên của niêm mạc liên quan 9699/3

mô bạch huyết (MALT lymphoma)

U lymphoma tế bào B lớn xâm nhập mạch 9712/3

Các khối u có nguồn gốc bào thai

Các khối u tế bào mầm

Khối u di căn

2.4.2.2 Đặc điểm một số typ mô bệnh học ung thư phổi

Bảng 2 So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004

- Tổn thương tiền xâm lấn:

+ Quá sản dạng u tuyến không điểnhình

+ UTBMT tại chỗ:

*Không chế nhày

*Chế nhầy

- UTBMT xâm lấn:

+ Lepidic+ Chùm nang+ Nhú

+ Vi nhú+ Đặc+ UT tuyến nhầy xâm nhập

- Hỗn hợp chế nhầy và không chếnhày Biến thể:

- Dạng keo

- Tuyến thai

- RuộtUTBM tế bào lớn Biến thể:

+ UTBM thần kinh nội tiết

- U nguyên bào phổi

- Ung thư biểu mô đa hình

- UTBM tế bào hình thoi

- UTBM tế bào khổng lồ

- Carcinosarcoma

- U nguyên bào phổiCác UTBM không xếp loại khác

- UTBM giống u lympho biểu mô

- Ung thư biểu mô NUT

U cacxinoit: - U cacxinoit điển hình

- U cacxinoit không điển hình

UTBMtyp tuyến nước bọt

- UTBM dạng biểu bì nhầy

- UTBM nang dạng tuyến

UTBMtyp tuyến nước bọt

- UTBM dạng biểu bì nhầy

- UTBM nang dạng tuyến

- UT biểu mô -cơ biểu mô

- U tuyến đa hình

2.4.2.2.1 Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến chủ yếu gặp ở ngoại vi của phổi, là typ ung thưgặp nhiều nhất trong ung thư phổi (40%) Năm 2011 IASLC / ATS / ERS đã

đề xuất một phân loại mới của ung thư biểu mô tuyến phổi Phân loại mới cónhững thay đổi đáng kể so với phân loại của WHO năm 2004 đối với bệnhphẩm là khối u được cắt bỏ, bao gồm (1) ngưng các thuật ngữ ung thư tiểuphế quản phế nang (BAC) và ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp; (2) bổ sungAIS là một tổn thương tiền xâm lấn để nối tiếp tăng sản tuyến không điểnhình; (3) bổ sung MIA là tổn thương xâm lấn tối thiểu , (4) phân loại ung thưbiểu mô tuyến xâm lấn theo phân typ phụ sau khi đánh giá toàn diện mô họctổng thể bằng cách ước tính bán định lượng các phân typ khác nhau có giatăng 5%; (5) sử dụng thuật ngữ "lepidic" cho một thành phần không xâm lấn(trước đây được phân loại là BAC) là một phần của ung thư biểu mô tuyếnxâm lấn; (6) giới thiệu thuật ngữ "ung thư biểu mô chế nhầy xâm lấn " đối vớiphân typ trước đây được phân loại là BAC nhầy, trừ khối u đáp ứng các tiêuchí cho AIS hoặc MIA; (7) ngưng các phân typ ung thư biểu mô tế bào sáng

và tế bào nhẫn và nhận ra các đặc trưng khi có bất kỳ số lượng nào tuynhỏ; (8) Ngừng sử dụng thuật ngữ tế bào màng nhầy mucin và xếp loại nàydưới dạng ung thư biểu mô tuyến keo[46][47][48][49]

Theo sau phân loại ung thư biểu mô tuyến của IASLC / ATS / ERS năm

2011, năm 2015 WHO đã phát triển tiếp phân loại này với quyết định phânloại các khối u trước đây là ung thư biểu mô tế bào lớn có biểu hiện markermạnh (TTF-1 và / hoặc Napsin A) vào typ ung thư biểu mô tuyến đặc ngay cảkhi không có chế nhầy[45] Ung thư biểu mô tuyến đặc được phân biệt vớiung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào lớn dựa vào biểu hiện