NGHIÊN cứu mức độ HOẠT ĐỘNG của VIÊM THẬN LUPUS BẰNG THANG điểm SLEDAI có đối CHIẾU với tổn THƯƠNG mô BỆNH học

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞNGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA VIÊM THẬN LUPUS BẰNG THANG ĐIỂM SLEDAI CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS.Đỗ Gi

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA VIÊM THẬN LUPUS BẰNG THANG ĐIỂM SLEDAI

CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS.Đỗ Gia TuyểnCán bộ tham gia : Ths.Bs.Lê Thúy Hằng

ĐD Nguyễn Quang ThắngĐơn vị thực hiện : Khoa Thận- Tiết niệu

Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ISN: International Society of Nephrology

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes

NIH: National Institute of Health

SELENA: Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National

AssessmentSLEDAI: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ bệnh lupus ban đỏ hệ thống 3

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.2.1 Nguyên nhân 4

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh LPBĐHT và viêm thận lupus 6

1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận lupus 7

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.3.3 Tổn thương mô học thận 12

1.4 Chẩn đoán viêm thận lupus 16

1.5 Các phương pháp đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus 17

1.5.1 Đánh giá dựa trên các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng: 17

1.5.2 Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh LPBĐHT 19

1.6 Vài nét về tình hình nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động LPBĐHT bằng thang điểm SLEDAI ở Việt Nam và thế giới 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 28

2.3.3 Các tiêu chí đánh giá 33

2.3 Quản lý và phân tích số liệu 39

2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 41

3.1.2 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 42

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.3 Đánh giá mức độ nặng của viêm thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI 45

3.4 Mối liên quan của SLEDAI và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng47 3.5 Đặc điểm mô bệnh học thận của nhóm bênh nhân nghiên cứu 53

3.6 Đối chiếu tổn thương mô học thận với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số SLEDAI ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm dịch tễ 62

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 63

4.2 Đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI 68

4.2.1 Đánh giá mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI 68

4.2.2 Bàn luận về các tổn thương theo thang điểm SLEDAI 69

4.3 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học với mức độ hoạt động của viêm thận lupus theo thang điểm SLEDAI ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 70

4.3.1 Mối liên quan giữa thang điểm SLEDAI với dịch tễ 70

4.3.2 Mối liên quan giữa thang điểm SLEDAI với đặc điểm lâm sàng 71

4.3.3 Mối liên quan giữa thang điểm SLEDAI với đặc điểm cận lâm sàng 72

4.3.4 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học và mối liên quan với SLEDAI 74

KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Chỉ số hoạt động và mạn tính theo NIH 16

Bảng 1.2: So sánh các công cụ đánh giá mức độ hoạt động bệnh LPBĐHT 24 Bảng 2.1: Thang điểm SLEDAI 30

Bảng 2.2: Giá trị các xét nghiệm Ig 34

Bảng 2.3: Các hình thái tổn thương trên mô bệnh học viêm thận lupus: 37

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 41

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.3: Đặc điểm bất thường về xét nghiệm huyết học 43

Bảng 3.4: Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.5: Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa 44

Bảng 3.6: Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch của nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.7: Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu 44

Bảng 3.8: Đặc điểm protein niệu 24 giờ 45

Bảng 3.9: Các tham số của chỉ số SLEDAI 45

Bảng 3.10: Phân loại chỉ số SLEDAI của nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.11: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng theo SLEDAI 46

Bảng 3.12: Điểm SLEDAI trên từng hệ cơ quan 47

Bảng 3.13: Phân bố điểm SLEDAI theo tuổi khởi phát bệnh 47

Bảng 3.14: Phân bố điểm SLEDAI theo giới 48

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa SLEDAI với các đặc điểm lâm sàng 48

Bảng 3.16: Liên quan giữa điểm SLEDAI và một số triệu chứng lâm sàng 49

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa SLEDAI với các đặc điểm cận lâm sàng 49

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa SLEDAI với các đặc điểm cận lâm sàng 50

Bảng 3.19: Liên quan giữa điểm SLEDAI và một số xét nghiệm huyết học 50

Bảng 3.20: Liên quan giữa điểm SLEDAI và một số xét nghiệm miễn dịch 51

Bảng 3.21: Liên quan giữa điểm SLEDAI và xét nghiệm nước tiểu 52

Bảng 3.22: Phân loại mô bệnh học VCT lupus theo phân loại ISN/RPS 200353 Bảng 3.23: Tần suất các thứ typ nhóm class III và IV 54

Bảng 3.24: Tần suất chỉ số hoạt động AI 55

Bảng 3.25: Tần suất chỉ số mạn tính CI 55

Bảng 3.26: Đặc điểm tổn thương cấp tính ở cầu thận 55

Bảng 3.27: Đặc điểm tổn thương mạn tính ở cầu thận 56

Bảng 3.28: Phân bố tổn thương ống thận 56

Bảng 3.29: Phân bố tổn thương mô kẽ 56

Bảng 3.30: Phân bố tổn thương mạch máu 57

Bảng 3.31: Phân bố lắng đọng miễn dịch trên kính HVHQ 57

Bảng 3.32: Triệu chứng theo SLEDAI ở từng nhóm mô bệnh học 58

Bảng 3.33: So sánh thang điểm SLEDAI trung bình ở từng nhóm tổn thương thận theo phân loại ISN 2003 59

Bảng 3.34: So sánh chỉ số AI trung bình ở từng nhóm tổn thương thận theo phân loại ISN 2003 59

Bảng 3.35: Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thương cấp tính ở cầu thận 60 Bảng 3.36: Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thương mô kẽ 61

Bảng 3.37: Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thương ống thận 61

Bảng 3.38: Liên quan điểm SLEDAI với tỉ lệ fullhouse 61

Bảng 4.1: So sánh các triệu chứng lâm sàng theo SLEDAI với các tác giả khác 69

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới 42

Biểu đồ 3.2: Đường cong biểu diễn chỉ số SLEDAI 45

Biểu đồ 3.3: Mối tương quan giữa SLEDAI và nồng độ C3 52

Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa SLEDAI với nồng độ Ds DNA 53

Biểu đồ 3.5: Biểu đồ tỷ lệ viêm thận lupus theo giải phẫu bệnh 54

Biểu đồ 3.6: Tương quan chỉ số AI và SLEDAI 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm thận lupus là bệnh lý tổn thương thận thứ phát do bệnh lupus ban đỏ

hệ thống Bệnh có cơ chế tự miễn dịch, đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thểkháng nhân và nhiều tự kháng thể khác, biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứngtổn thương thận và triệu chứng của lupus.Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từngnước, từng chủng tộc, 20-150/100000 dân [1]

Viêm thận lupus là một bệnh cảnh nặng nề, khó điều trị, khó tiênlượng

Bệnh có thể có nhiều đợt kịch phát nặng xen kẽ những đợt lui bệnh dài hayngắn.Trong những đợt kịch phát, biểu hiện thận có thể là một hội chứng cầuthận cấp, một hội chứng thận hư, có hoặc không có kết hợp với suy thận.Khởiphát có thể là một tình trạng suy thận cấp rất nặng gây tử vong nhưng cũng cóthể hồi phục sau điều trị.Ở giai đoạn bệnh ổn định biểu hiện tổn thương thậnthường là protein niệu dai dẳng, lâu dài bệnh tiến triển thành suy thận và viêmthận giai đoạn cuối cho dù có hay không được điều trị đầy đủ [2],[3]

Theo các nghiên cứu về tử vong trong viêm thận lupus cho thấy rằng cótới 50-75% tỷ lệ bệnh nhân tử vong có liên quan đến đợt kịch phát củabệnh[4].Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh LPBĐHT nói chung và viêmthận lupus nói riêng rất quan trọng nhằm xác định phác đồ điều trị và tiênlượng Tuy nhiên, đây là vấn đề phức tạp do triệu chứng bệnh rất đa dạng, tổnthương tại nhiều cơ quan Có nhiều phương pháp được áp dụng để đánh giámức độ hoạt động như dựa vào các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, cácthang điểm như SLEDAI, BILAG, SLAM, ECLAM… Trong đó, chỉ sốSLEDAI là 1 trong những chỉ số được áp dụng rộng rãi nhất để đánh giá mức

độ hoạt động bệnh do dễ áp dụng và độ nhạy cao Hơn nữa nó đánh giá đượcbệnh nhân một cách nhanh chóng không quá 24 giờ sau khi nhập viện [5],

[6].Tuy nhiên tổn thương mô học vẫn là yếu tố quyết định nhất trong chẩnđoán, tiên lượng cũng như điều trị bệnh [7] Trong những năm gần đây, cùngvới sự phát triển nền y học nước ta, tỷ lệ bệnh nhân lupus được sinh thiết thậntăng lên rất nhiều so với trước đây.

Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về LPBĐHT nóichung và viêm thận lupus nói riêng, cũng có những nghiên cứu đánh giá mức

độ tiến triển bệnh thông qua các chỉ số như SLEDAI, tuy nhiên chủ yếu mớichỉ dừng lại đánh giá trên lâm sàng và cận lâm sàng mà chưa có sự đối chiếuvới tổn thương mô học thận

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mức độ

hoạt động của viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI

nlk.có đối chiếu với tổn thương mô bệnh học” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI.

2 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học thận với mức độ hoạt động của viêm thận lupus theo thang điểm SLEDAI ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ bệnh lupus ban đỏ hệ thống

LPBĐHT là bệnh có tỷ lệ cao nhất trong các bệnh hệ thống.Mức độphổ biến của bệnh là 20-150 ca/100 000 dân.Cùng với sự phát triển của cácphương tiện chẩn đoán mà tỷ lệ bệnh tăng gần gấp 3 trong 40 năm cuối thế

kỉ XX [1]

Theo địa lý và chủng tộc, bệnh phổ biến ở thành thị hơn là nông thôn.Ở

Mỹ, tỷ lệ bệnh cao hơn ở người Mỹ gốc Phi, người châu Á so với người Mỹ datrắng.Tỷ lệ bệnh cao hơn ở người Ấn Độ so với người da trắng ở Anh [8]

Về giới, tỷ lệ bệnh gặp phổ biến hơn ở nữ, điều này được cho là có mộtphần liên quan tới estrogen.Sự tác động của estrogen được gợi ý từ sự khácnhau tỉ lệ bệnh nữ so với nam giữa các lứa tuổi.Ở trẻ em, lứa tuổi mà hormonsinh dục tác động ít nhất tỉ lệ bệnh nữ so với nam là 3:1.Ở người trưởngthành, tỷ lệ này là 7:1 đến 15:1, đặc biệt cao ở phụ nữ lứa tuổi sinh sản.Ởngười lớn tuổi, tỷ lệ này là 8:1.Tỷ lệ bệnh cũng cao hơn ở phụ nữ có kinhnguyệt sớm hoặc sử dụng thuốc có estrogen như là thuốc tránh thai [9]

Về tuổi, 65% BN nằm trong lứa tuổi từ 16 đến 55.20% khởi bệnh trước

16 tuổi, 15% khởi bệnh sau tuổi 55 Độ tuổi mắc bệnh trung bình nữ giới datrắng là 37 đến 50, nam giới từ 50 đến 59; nữ giới da đen từ 15 đến 44, namgiới da đen từ 45 đến 64 [1],[8]

Tỷ lệ viêm thận lupus phụ thuộc vào chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoánlupus Tỷ lệviêm thận lupus cộng dồn cao nhất ở chủng tộc châu Á khoảng55% - 70%, châu Phi (51%) và người vùng Địa Trung Hải (43%), tỷ lệ thấpnhất là người Caucasians (14%) Mức độ nặng của viêm thận lupus cũng thayđổi theo chủng tộc và mang tính cá thể chủ yếu ở người da đen, người vùngĐịa Trung Hải và người dân châu Á Hơn nữa, tình trạng viêm thận lupusnặng hay gặp ở lứa tuổi trẻ và ít gặp hơn ở người lớn tuổi [8]

Tại Việt Nam tỷ lệ tổn thương thận do lupus gặp ở các nghiên cứu chothấy tỷ lệ tương đối cao: Nguyễn Xuân Sơn (1995) nghiên cứu cho thấy 74%

bệnh nhân lupus có tổn thương thận[10], Đỗ Thị Liệu (2001) thấy rằng tổnthương thận thường gặp ở bệnh nhân lupus và suy thận lúc nhập viện là 63.7

Người ta đã xác định được những vị trí trên nhiễm sắc thể có liên quanđến bệnh sinh LPBĐHT như: 1q23-24, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22,16q12-13 và 17p13 Vai trò của HLA (human leukocyte antigen) trong cơ chếbệnh sinh của lupus đã được nghiên cứu và chứng minh Nhóm gen DR2 vàDR3 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh lupus ở chủng tộc người da trắngvànhững người mang 2 nhóm gen trên có nguy cơ mắc bệnh lupus cao gấp 3lần

so với nhóm chứng [13]

Các nhóm gen DR2 và DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của một số

tự kháng thể như: kháng thể kháng Smith (anti-Sm), kháng Ro (anti-Ro),kháng La (anti-La) và kháng thể kháng chuỗi kép DNA (anti ds-DNA) Ngoài

ra, một số giả thuyết đề cập mối liên quan của một vài gen MHC III nhưTNFα, gen TAP và HSP70 có thể gây ra tình trạng rối loạn gắn kết với cácgenkhác của HLA hoặc có thể lấn át một vài gen[14]

1.2.1.2 Yếu tố hormon giới tính.

Sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam được cho là có phần liênquan tới tác động của hormon Trên thực nghiệm gây bệnh lupus cho chuột

người ta thấy rằng estrogen làm tăng sản xuất các tự kháng thể Một số nghiêncứu tương tự cũng chỉ ra hiệu quả bảo vệ của testosteron trong bệnh lupus.Estrogen làm sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể trên invitro và ở bệnhnhân lupus, tăng sản xuất các tự kháng thể Tăng prolactin máu cũng đượcphát hiện khá phổ biến ở các bệnh nhân LPBĐHT Nồng độ prolactin cao liêntục trong máu liên quan đến hoạt động bệnh ở bệnh nhân LPBĐHT Trongmột nghiên cứu khác ở các bệnh nhân không phải LPBĐHT nhưng có tìnhtrạng tăng prolactin trong máu dẫn đến KTKN dương tính và làm thay đổitính đáp ứng IL-2, tất cả những rối loạn này trở về bình thường khi tình trạngprolactin trong máu bình thường [6],[9]

1.2.1.3 Yếu tố môi trường

Virus có thể kích thích tới các tế bào đặc biệt trong mạng lưới miễndịch cơ thể Nhiễm vi khuẩn hoặc kí sinh trùng có thể sinh kháng thể khángDNA và gây ra những triệu chứng giống lupus Vai trò gây bệnh của virusvẫn còn chưa rõ ràng nhưng những đợt cấp của bệnh thường có liên quan vớitình trạng nhiễm virus trước đó và ở những bệnh nhân LPBĐHT có tỉ lệ mắcEpstein - Barr virus cao hơn hẳn nhóm chứng không phải lupus.Có thể chúnggây mất điều hòa tế bào lympho T và B, dẫn đến sản xuất các tự kháng thể[15]

Tia cực tím kích thích các tế bào sừng giải phóng nhiều snRNPs hơntrên bề mặt của chúng và tiết nhiều hơn IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF, TNF-alpha, từ đó kích thích tế bào B sản xuất nhiều kháng thể hơn.Đăc biệt tiaUVB liều cao làm gia tăng bệnh thông qua một số cơ chế: làm thay đổi DNA

và các protein nội bào biến chúng thành các kháng nguyên hoặc thay đổi cáckháng nguyên nhân khácthông qua quá trình chết theo chương trình(Apoptosis), giải phóng INFα từ các tế bào tua gai [16]

Bụi Silic (trong khói bụi, sỏi, quặng kim loại, xi măng) và hút thuốc lá

có thể làm tăng nguy cơ mắc LPBĐHT, đặc biệt là ở phụ nữ Mỹ da đen

Dị ứng thuốc đặc biệt thuốc kháng sinh cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh.Một số thuốc mà khi sử dụng gây ra các triệu chứng giống SLE như:hydralazin, procainamid, phenintoin, thuốc ngừa thai Nó có vai trò tương tự

một hapten gắn với một protein của cơ thể tạo nên phức hợp có tính khángnguyên hoàn chỉnh từ đó kích thích cơ thể sản xuất ra tự kháng thể.

Không có liên quan rõ ràng bệnh LPBĐHT ở người dùng thuốc nhuộmtóc,tiếp xúc dung môi hòa tan, thuốc trừ sâu hay nghiện rượu.Một nghiên cứutổng hợp về sử dụng rượu và nguy cơ mắc bệnh cho thấy sử dụng rượu mức

độ trung bình có tác dụng phòng ngừa bệnh [17]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh LPBĐHT và viêm thận lupus.

Cơ chế miễn dịch đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinh bệnhLPBĐHT và viêm thận lupus.Đây là một bệnh tự miễn và thường có hoạt hóa

Bổ thể bình thường liên quan tới việc loại bỏ các phức hợp miễn dịch(PHMD) ra khỏi cơ thể Sự thiếu hụt bổ thể do di truyền làm giảm loại bỏ các

tế bào chết theo chương trình và các PHMD, giải thích sự phát triển lupus

Cytokin là các protein trọng lượng phân tử thấp, tác dụng như các chấthóa học điều hòa hệ thống miễn dịch.Hoạt hóa các tế bào miễn dịch làm tăngtiết các cytokin như TNFα, IFNs, chất kích thích tế bào lympho B vàinterleukin như IL-10 IL-10 được bài tiết bởi tế bào T trợ giúp, có tác dụngkích thích tăng sinh tế bào lympho B và sản xuất kháng thể Chính tăng tiếtIL-10 có thể đóng vai trò trung tâm trong tăng sản xuất các tự kháng thểlupus

Các tế bào giết tự nhiên NK và lymphoT không thể sản xuất đủ IL-2 vàTGF để cảm ứng các tế bào T CD4+ điều hòa và T CD8+ ức chế Kết quả làsản xuất không ngừng các tự kháng thể bệnh lý và PHMD gắn với mô đích,

hoạt hóa bổ thể và đại thực bào, dẫn đến giải phóng các chemotaxin, cytokin,chemokin, peptid vận mạch, các men hủy hoại gây tổn thương cầu thận, mạchmáu, phổi và các mô khác

Những tổn thương tổ chức nội tạng trong bệnh LPBĐHT là kết quả củamột quá trình bệnh lý PHMD.PHMD được hình thành ở mỗi lần kháng thể kếthợp với kháng nguyên.Các PHMD lưu hành trong tuần hoàn có thể lắng đọngtại cầu thận Những nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử(HVĐT) cho thấy rõ những lắng đọng các globulin miễn dịch và bổ thể ởkhoang mesangium, dưới biểu mô, dưới nội mô và trong màng đáy cầu thận.Các PHMD khi lắng đọng sẽ hoạt hoá bổ thể theo con đường kinh điển Sựhoạt hoá sẽ giải phóng ra các mảnh C3a - C5a Đây là yếu tố hoá ứng động, sẽ lôi kéo các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào đến thực bàovới PHMD Trong quá trình thực bào sẽ giải phóng ra những chất gây viêm ởnhững nơi có PHMD lắng đọng Khi phản ứng viêm diễn ra kích thích quátrình oxy hoá tạo ra các gốc tự do, các ion có độc tính rất mạnh với mô liênkết Tăng nồng độ PHMD tuần hoàn thường đi đôi với 1 đợt kịch phát củabệnh[3],[18],[19]

1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận lupus.

LPBĐHT không phải là một căn bệnh đơn độc, biểu hiện rất đa dạng từbiểu hiện nhẹ trên da, tổn thương khớp cho đến suy thận tiến triển nhanh, cogiật, tổn thương thần kinh, Viêm thận lupus có triệu chứng của bệnhLPBĐHT kèm theo triệu chứng tổn thương thận

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1.Cơ năng

- Sốt: triệu chứng thường gặp nhất(trên 50%), thường trong giai đoạnbệnh hoạt động [20] Sốt cũng có thể do nhiễm trùng hoặc tác dụng phụ củathuốc Sốt khi bệnh nhân đang dùng liều glucocorticoid trung bình hoặc cao,đặc biệt khi các triệu chứng hoạt động thuyên giảm cần nghi ngờ do nhiễmtrùng Sốt bao giờ cũng kèm theo mệt mỏi và gầy sút

1.3.1.2 Da và niêm mạc

- Phần lớn bệnh nhân có tổn thương da, chiếm khoảng 70% các trườnghợp 1/4 bệnh nhân bắt đầu bằng các triệu chứng ngoài da nhưng cũng có ¼bệnh nhân lại không có biểu hiện da trong suốt quá trình bị bệnh [21]

- Tổn thương chủ yếu là ban cánh bướm, ban phẳng màu hồng, dạngchấm tập trung thành từng đám, có thể biến mất hoàn toàn hoặc để lại các dátthâm sau điều trị Ban má này thường có tính chất ly tâm, tiến triển lên trán,dái tai, vai Ban có thể xuất hiện lại trong đợt tiến triển Ban này thường liênquan đến kháng thể kháng RO (SS-A)

- Ban dạng đĩa: Gặp ở 20% bệnh nhân, đó là các ban hình tròn, viền hơinhô lên, màu đỏ thẫm, có vẩy xạm màu, tâm ban da bị teo và hủy hoại,thường có ở mặt, tai, da đầu và thân mình

- Loét miệng, mũi: các vết loét, hoại tử vô khuẩn ở mũi họng

- Hội chứng Raynaud: 20-30%, có thể gây loét các đầu ngón Ngoài racòn có thể có các tổn thương viêm mạch: ban đỏ, phù quanh móng, …

- Nhạy cảm ánh nắng: các vùng tiếp xúc với ánh nắng thông thường bịbỏng nắng như sau khi đi tắm biển

- Rụng tóc: kiểu rụng tóc thưa

1.3.1.3 Cơ xương khớp

- Biểu hiện ở 90-100% trường hợp

- Cơ: Viêm cơ gây đau cơ, giảm cơ lực, loạn dưỡng cơ

- Xương: Hoại tử đầu xương gặp ở 10% trường hợp

- Khớp: 90% các trường hợp Đau khớp đơn thuần: gặp trong 1/9 bệnhnhân, thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng 2 bên.Vị trí cũng tương tựnhư trong viêm khớp dạng thấp nhưng không có hủy hoại khớp.Thường làviêm nhiều khớp cấp, bán cấp hoặc mạn tính [22]

ra từ động mạch cảnh hay từ mảnh sùi của viêm nội tâm mạc.

- Biểu hiện tâm thần: 40-50% các trường hợp Bao gồm tình trạng loạnthần hay các biểu hiện tâm thần cấp và mạn Loạn thần có thể là triệu chứngcủa LPBĐHT hay tác dụng phụ của corticoid Tác dụng phụ của corticoidthường xảy ra trong vài tuần đầu dùng thuốc với liều prednisolon 40mg Loạnthần đỡ sau vài ngày khi liều corticoid giảm hay dừng [24]

1.3.1.6.Tim mạch

- Cả 3 lớp tim đều có thể bị tổn thương thậm chí mạch vành [25]

+ Viêm màng ngoài tim: Tràn dịch màng ngoài tim, đôi khi chỉ biểuhiện bằng tiếng cọ màng ngoài tim nhưng không bao giờ để lại di chứng viêmmàng ngoài tim co thắt Chỉ biểu hiện trên lâm sàng trong 20-30% các trườnghợp nhưng lên tới trên 60% trên siêu âm tim

+ Viêm nội tâm mạc Libman – Sack: tiếng thổi van hai lá hay van độngmạch chủ Có thể gây biến chứng suy tim sung huyết hay viêm nội tâm mạcnhiễm khuẩn hay biến chứng tắc mạch

+ Viêm cơ tim: thường ko biểu hiện lâm sàng, phát hiện bằng siêu âm,thường gây loạn nhịp, block dẫn truyền, ít khi có loạn nhịp hoàn toàn

- Huyết khối động tĩnh mạch: 8-20% các trường hợp Hay gặp ở vùngtĩnh mạch các chi, cũng có thể tĩnh mạch tạng, tĩnh mạch chủ Đặc tính hay táiphát của những huyết khối này gợi ý sự có mặt của chất chống đông lưu hànhlupus hay kháng thể kháng phospholipid.

- Tổn thương mạch vành biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hay nhồimáu cơ tim Trong LPBĐHT, nhồi máu cơ tim là hậu quả của xơ vữa độngmạch tiến triển nhanh

- Tăng huyết áp: Gặp trong 15-70%, do tổn thương thận hoặc tác dụngphụ của corticoid

1.3.1 7.Phổi – màng phổi

- Thường gặp nhất là tổn thương phổi có hoặc không có tràn dịch màngphổi Tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên trong 25-50% BN, thường tái phát10% [25]

- Viêm phổi lupus không điển hình, triệu chứng không rầm rộ Biểuhiện phổi nặng bao gồm viêm phổi kẽ, xơ phổi, xuất huyết phế nang

1.3.1.8 Máu

- Thiếu máu: gặp trong 25-30% bệnh nhân, thường là thiếu máu kiểuviêm (bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường), thiếu máu huyết tán vớitest Coombs dương tính

- Giảm bạch cầu: Thường gặp trong giai đoạn tiến triển bệnh (20-80%),chủ yếu giảm lympho bào Giảm tiểu cầu gặp trong 10-15% các trường hợp.Đây là giảm tiểu cầu ngoại biên do nguyên nhân miễn dịch [26]

1.3.1.9.Tiêu hóa

- Rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, tiêu chảy

- Viêm tụy cấp, viêm mạch ruột có thể gây thủng ruột, chảy máu,nhiễm trùng huyết, …

1.3.1.10.Mắt

- Hội chứng Sjogen(xơ teo tuyến lệ, tuyến nước bọt) và viêm kết mạcthường gặp, viêm võng mạc, viêm xuất tiết võng mạc và viêm thần kinh thịgiác là những biểu hiện nghiêm trọng có thể gây mù [27]

- Biến chứng dùng corticoid: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp

- Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân:

+ Kháng thể kháng nhân(anti ANA), gặp trong 98% các trường hợp,phát hiện bằng phương pháp huỳnh quang gián tiếp

+ Kháng thể kháng chuỗi kép của DNA (anti DsDNA) gặp trong 90% BN Đây là 1 xét nghiệm rất đặc hiệu cho lupus Người ta dùng phươngpháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Crithidia luciliae hoặc phương phápmiễn dịch phóng xạ hay ELISA

70-+ Kháng thể kháng Sm đặc hiệu cho LPBĐHT nhưng không thườngxuyên liên quan tới hoạt động bệnh và biểu hiện lâm sàng

+ Ngoài ra còn các kháng thể: Kháng thể kháng Nucle Protein hòa tan

và không hòa tan, kháng thể kháng Ribonucleon Protein (RNP), kháng thểkháng Histon, kháng thể kháng RNA sợi đơn, kháng RNA sợi kép

- Kháng thể kháng các thành phần bào tương: kháng Ribosom, khángLysosom, kháng Ro, kháng Mitochocondris

- Các kháng thể kháng phospholipid: 10% bệnh nhân có huyết thanhgiang mai dương tính giả, 20% có các chất chống đông lưu hành lupus và30% có các kháng thể kháng cardiolipin và kháng β2GPI

- Ngoài ra còn một số kháng thể khác được tìm thấy trong bệnhLPBĐHT: kháng thể kháng một số yếu tố đông máu

- Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: kháng thể kháng hồng cầu,kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu

- Yếu tố dạng thấp dương tính (RF) trong 30% trường hợp Các bệnhnhân có RF dương tính thường ít bị tổn thương thận hơn những BN không cóyếu tố này

Giảm bổ thể C3, C4 cũng có giá trị chẩn đoán đặc biệt khi bệnh hoạt động 1.3.2.3 Các xét nghiệm khác

- GOT, GPT tăng không liên quan đến bệnh lý khác ở gan, ở nhữngbệnh nhân có viêm tuyến nước bọt, viêm tuỵ cấp có amylase máu tăng cao

- Tổn thương thận có thể có protein niệu, albumin máu giảm, urê,creatinin máu tăng, rối loạn điện giải khi có suy thận hoặc có tổn thương thận

1.3.3 Tổn thương mô học thận

1.3.3.1 Sinh thiết thận trong viêm thận lupus

- Chỉ định sinh thiết thận: Tổn thương thận trong các bệnh hệ thống là cóchỉ định sinh thiết thận, vì thế các bệnh nhân viêm thận lupus đều cần đượcsinh thiết thận, đặc biệt sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng

và điều trị bệnh lupus Ở nước ta trước đây chưa có điều kiện sinh thiết thậnhàng loạt cho các BN có chỉ định, tuy nhiên hiện nay, cùng với nền y họcngày một phát triển số lượng BN được sinh thiết thận ngày một tăng lên Trảiqua nhiều giai đoạn, kỹ thuật sinh thiết thận ngày càng hoàn thiện, nâng cao

độ an toàn, chính xác Nhờ sự hướng dẫn của siêu âm, kỹ thuật sinh thiết thậnqua da đã được thực hiện thường xuyên để giúp cho chẩn đoán chính xácnhiều bệnh lý thận cấp và mạn tính

- Chống chỉ định sinh thiết thận [28]:

+ Viêm thận mạn giai đoạn muộn khi thận đã teo (Kích thước dọc thận

<9cm)

+ Người bệnh chỉ có một thận

+ Rối loạn đông máu: Tiểu cầu thấp < 150.000 G/l, PT% < 70%

+ Người bệnh đang trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

+ Tăng huyết áp chưa được kiểm soát

+ Viêm thận bể thận cấp, thận đa nang, ứ nước

+ Người bệnh có bệnh lý viêm mạch, phình mạch

1.3.3.2 Tổn thương mô học thận trong viêm thận lupus

Rối loạn về mô học của viêm thận lupus gồm: viêm thận, bệnh lý mạchthận, bệnh lý ống kẽ thận và các tổn thương thứ phát do điều trị

- Tổn thương cầu thận: có thể chia thành 3 loại: tổn thương gian mạch,tổn thương nội mạc, tổn thương biểu mô Trong viêm thận lupus có thể có cácdạng tổn thương khác nhau trên 1 mẫu sinh thiết

VTL tăng sinh gian mạch (Mesangial proliferative lupus nephritis Class II): Trên kính HVQH tổn thương quan sát thấy là tình trạng tăng sinh tế

-bào gian mạch (ở mọi mức độ) và sự phát triển của mạng lưới gian mạch Cóthể có ít lắng đọng miễn dịch dưới nội mô hoặc dưới biểu mô thấy trên kínhHVHQ hoặc kính HVĐT nhưng không thấy trên kính HVQH.Biểu hiện tổnthương Class II trên lâm sàng là tình trạng đái máu hoặc protein niệu vi thể,hiếm gặptăng huyết áp Hội chứng thận hư và suy thận thì hầu như không bao

giờ gặp Bệnh nhân tiên lượng rất tốt và không cần điều trị đặc hiệu trừ khiviêm thận tiến triển nặng hơn trên lâm sàng

VTL ổ (Focal lupus nephritis - Class III):Viêm thận tăng sinh ngoài

mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ ổ, hoạt động hoặc khônghoạt động < 50% số cầu thận đặc trưng với lắng đọng miễn dịch dưới nội mô ổ,

có hoặc không có thay đổi gian mạch

- III (A), tổn thương ở dạng hoạt động: VTL tăng sinh ổ

- III (A/C), tổn thương cả ở dạng hoạt động và mạn tính:VTL xơ hoá vàtăng sinh ổ

- III (C), tổn thương không hoạt động, mạn tính với sẹo xơ cầu thận:VTL xơ hoá ổ

Biểu hiện lâm sàng của tổn thương class III xuất hiện ở 10-20% cáctrường hợp Đái máu và protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân,một số bệnh nhân có hội chứng thận hư, tăng huyết áp và một số có nồng độcreatinin huyết thanh tăng cao

VTLlan toả (Diffuse lupus nephritis – Class IV): Viêm thận tăng

sinh ngoài mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ lan tỏa, hoạtđộng hoặc không hoạt động ≥50% số cầu thận, đặc trưng với lắng đọngmiễn dịch dưới nội mô lan tỏa, có hoặc không có thay đổi gian mạch Classnày được chia thành VTL cục bộ lan tỏa (IV-S) khi ≥50% số cầu thận cótổn thương cục bộvà VTL toàn bộ lan tỏa (IV-G) khi ≥50% số cầu thận cótổn thương toàn bộ

- Class IV-S(A): tổn thương hoạt động VTL tăng sinh cục bộ lan tỏa

- Class IV-G(A):tổn thương hoạt động: VTL tăng sinh toàn bộ lan tỏa

- Class IV-S(A/C): tổn thương hoạt động và mạn tính: VTL xơ hóa vàtăng sinh cục bộ lan tỏa

- Class IV-G(A/C): tổn thương hoạt động và mạn tính: VTL xơ hóa vàtăng sinh toàn bộ lan tỏa

- Class IV-S(C):tổn thương mạn tính: VTL xơ hóa cục bộ lan tỏa

- Clas IV-G(C):tổn thương mạn tính: VTL xơ hóa toàn bộ lan tỏa

Class IV là tổn thương phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất của viêmthận lupus Đái máu và protein niệu gần như xuất hiện ở tất cả các trườnghợp, hội chứng thận hư, tăng huyết áp và suy thận là rất thường gặp Bệnhnhân có tăng hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA và giảm nồng độ các thànhphần bổ thể C3, C4 trong máu rất rõ ràng đặc biệt là trong đợt cấp của bệnh.Khi được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, quá trình sẹo hoá có thể xuấthiện trong vài năm sau khi quá trình viêm đã hồi phục.Quá trình suy giảmchức năng thận muộn thường liên quan với biểu hiện trên xét nghiệm nướctiểu, trên sinh thiết thận có dấu hiệu sẹo hoá có hoặc không có tình trạng viêmcấp tính

VTL màng (Membranous lupus nephritis - Class V):Lắng đọng

PHMD dưới biểu mô cục bộ hoặc lan tỏa hoặc có biến đổi hình thái trên kínhHVQH và kính HVHQ hoặc kính HVĐT, có hoặc không có thay đổi gianmạch Khoảng 10-15% bệnh nhân tổn thương viêm thận màng trong viêmthận lupus Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận loại này là hội chứng thận

hư giống hình thái tổn thương màng cầu thận vô căn Viêm cầu thận màngtrong lupus có thể không có các dấu hiệu khác của lupus cả lâm sàng và rốiloạn trong huyết thanh, có thể bổ thể không giảm và kháng thể kháng ds-DNA âm tính Tuy nhiên nếu có tổn thương trên sinh thiết thận và kèm theocác rối loạn miễn dịch thì thường là lupus ban đỏ hệ thống hơn là tổn thươngcầu thận màng vô căn Bệnh nhân lupus tổn thương cầu thận màng chức năngthận có thể bình thường hoặc gần như bình thường kéo dài trong khoảng 5năm hoặc hơn mà không cần điều trị liệu pháp miễn dịch

VTL xơ hóa tiến triển (Advanced sclerosing lupus nephritis - Class VI): Tình trạng xơ hoá cầu thận >90% cầu thận kết quả của quá trình lành các

tổn thương viêm trước đó cũng như là quá trình tiến triển của các lớp tổnthương thận mạn tính class III, IV hoặc V Nghiên cứu hồi cứu 169 bệnh nhântổn thương thận class IV phát hiện thấy có 4% tiến triển thành class VI Bệnhnhân lupus viêm thận xơ hoá thường biểu hiện quá trình suy thận diễn rachậm và liên quan với các rối loạn trong nước tiểu [3],[11],[7],[29],[30]

Để đánh giá mức độ hoạt động và mạn tính chung trên mô bệnh học,người ta sử dụng bảng NIH để tính điểm:

Bảng: 1.1: Chỉ số hoạt động và mạn tính theo NIH

Xơ hóa cầu thậnLiềm xơ

Tổn thương ống

Xơ hóa mô kẽTeo ống thậnMỗi yếu tố được cho từ 0-3 điểm, hoại tử dạng tơ huyết/Karyorrhexis

và liềm tế bào được nhân đôi vì chúng được coi là những dấu ấn tiến lượngbệnh nặng

Số điểm tối đa của chỉ số hoạt động là 24 điểm, và của chỉ số mạn tính

là 12 điểm [7]

1.4 Chẩn đoán viêm thận lupus

Chẩn đoán xác định viêm thận lupus thường phải dựa vào kết quả sinhthiết thận và cũng có thể phát hiện qua sinh thiết những bệnh nhân bị viêmthận lupus nhưng không có biểu hiện lâm sàng của lupus Tuy nhiên tại ViệtNam không phải lúc nào cũng có khả năng sinh thiết thận hàng loạt, do đóviêm thận lupus thường được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán LPBĐHT: Áp dụng tiêu chuẩn ACR 1997

1 Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.

2 Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân

3 Nhạy cảm với ánh nắng

4 Loét miệng hoặc mũi họng

5 Viêm đa khớp không có hình bào mòn

6 Viêm màng tim hoặc màng phổi

7 Tổn thương thận: protein niệu >500mg/24h hoặc tế bào niệu(Hồng cầu, Hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp)

8 Tổn thương thần kinh-tâm thần không do các nguyên nhân khác

9 Rối loạn về máu

Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới

Hoặc giảm bạch cầu < 4000/mm3

Hoặc giảm lympho bào < 1500/mm3

Hoặc giảm tiểu cầu < 100 000/mm3

10 Rối loạn miễn dịch

Kháng thể kháng DsDNA

Hoặc kháng thể kháng Sm

Kháng thể kháng phospholipid dựa trên:

.Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM

.Yếu tố chống đông lupus

.Test huyết thanh giang mai dương tính giả kèo dài trên 6 tháng

11 Kháng thể kháng nhân: Hiệu giá bất thường của kháng thể kháng nhân bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương đương, không có các thuốc kết hợp có thể gây lupus do thuốc.

Chẩn đoán xác định LPBĐHT khi có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán lupustrong đó có 1 trong các tiêu chuẩn về miễn dịch học

- Về biểu hiện thận: dựa trên kết quả sinh thiết thận là chắc chắn nhất,hoặc có protein niệu >0,5 g/24h, có thể kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu hoặcsuy thận[3]

1.5 Các phương pháp đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus

Mức độ hoạt động của LPBĐHT được định nghĩa là những bất thường

về lâm sàng, cận lâm sàng mới xuất hiện và có thể thay đổi, nó phản ánh tìnhtrạng viêm và rối loạn miễn dịch ở các cơ quan liên quan tại một thời điểmtrong quá trình diễn biến bệnh Có 3 kiểu hoạt động của LPBĐHT đã đượcxác định, đó là: bệnh ổn định kéo dài, bệnh hoạt động bùng phát khi đangtrong giai đoạn ổn định và bệnh hoạt động liên tục kéo dài [31]

1.5.1 Đánh giá dựa trên các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng:

- Dựa trên các biểu hiện lâm sàng: Một số triệu chứng lâm sàng chỉđiểm cho tiến triển của bệnh như nổi ban đỏ, sốt, đau khớp, cơn động kinh, rốiloạn tâm thần … Tuy nhiên cần phải đánh giá được biểu hiện này là của bệnhLPBĐHT hay biểu hiện bệnh kèm theo hoặc là các tác dụng phụ của thuốcđiều trị.

- Dựa trên các thăm dò cận lâm sàng:

+ Giảm BC: BC máu ngoại vi< 4G/L hoặc lympho bào <1,5G/L có giátrị gợi ý chẩn đoán đợt tiển triển của bệnh [4], tuy nhiên không có giá trị tiênlượng quan trọng và cũng không đặc hiệu

+ Giảm TC: TC máu ngoại vi<100G/L có giá trị chẩn đoán đợt tiếntriển [3], và cũng không đặc hiệu như giảm BC

+ Máu lắng và CRP: là dấu hiệu của quá trình viêm nhưng nó khôngphản ánh chính xác giai đoạn hoạt động của bệnh, thường chỉ tăng nhẹ tronggiai đoạn hoạt động, nếu tăng cao cần lưu ý nhiễm trùng

+ Protein niệu: Là chỉ số quan trọng đánh giá mức độ hoạt động củabệnh[32] Protein niệu dễ dàng được xác định tại nhiều trung tâm xét nghiệm,dựa vào nó có thể dự đoán được mức độ tổn thương mô bệnh học thận cũngnhư dự đoán được đợt cấp của viêm thận lupus Tuy nhiên chỉ số protein niệukhông phải là một dấu ấn sinh học lý tưởng trong chẩn đoán đợt cấp của bệnh,

nó có thể xuất hiện dai dẳng thậm trí cao mà không liên quan đến sư tiến triểncủa bệnh như trong viêm thận lupus màng hoặc xuất hiện dai dẳng trong bệnhthận mạn giai đoạn cuối

+ Xét nghiệm cặn nước tiểu: HC niệu và BC niệu có sự tương quan với

sự hoạt động của bệnh[32], tuy nhiên cũng không phải là dấu hiệu nhận biết

lý tưởng, không đặc hiệu với bệnh viêm thận lupus, không dự đoán được tổnthương mô bệnh học và quá trình tái xuất hiện vẫn là một câu hỏi

+ Creatinin máu và độ thanh thải creatinin: Trong viêm thận lupus hoạtđộng, tăng nồng độ creatinin là một yếu tố tiên lượng xấu có thể dẫn đến bệnhthận mạn giai đoạn cuối do tổn thương thận không hồi phục nếu không đượcđiều trị tích cực Tuy nhiên sự suy giảm mức lọc cầu thận hay tăng nồng độcreatinin máu còn chịu tác động của nhiều yếu tố như suy thận cấp nguyên

nhân trước thận không liên quan đến hoạt động của lupus

+ Bổ thể C3, C4 và anti-DsDNA: giảm bổ thể và tăng DsDNA là cácdấu ấn có giá trị thực tiễn trong chẩn đoán đợt cấp của bệnh, tuy nhiên độnhạy chỉ đạt khoảng 50%, độ đặc hiệu đạt khoảng 75%[33]

+ Sinh thiết thận: Dựa vào phân loại trên mô bệnh học theo ISN/RPS

2003 và bảng tính điểm hoạt động và mạn tính theo NIH cũng có thể đánh giámức độ hoạt động của bệnh Đây là một thủ thuật tương đối an toàn tuy nhiêncũng có những tai biến nặng xảy ra do vậy tái sinh thiết thận định kì để tìmcác tổn thương mạn tính giúp tiên lượng bệnh vẫn còn là vấn đề tranh cãi.Việc phân loại Class III và IV dựa vào tỷ lệ tổn thương cho thấy tính chủquan của người đọc kết quả

1.5.2 Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh LPBĐHT

Trong gần 4 thập kỉ qua, hơn 60 chỉ số tổng hợp để đánh giá và đolường mức độ hoạt động của LPBĐHT đã được đề xuất, trong đó một số đãđược chuẩn hóa và áp dụng thực tiễn như SLEDAI (Systiemic LupusErythromatosus Disease Activity Index), BILAG(British Isles LupusAssessment Group), SLAM(Systemic Lupus Activity Measure), ECLAM(European Consensus Lupus Activity Measurement) và LAI (Lupus ActivityIndex) [4].Các chỉ số này đều có những ưu điểm nổi bật và sự tương quanchặt chẽ với nhau, tuy nhiên mỗi chỉ số đều có những hạn chế riêng Do đóhiện chưa có công cụ nào được coi là tối ưu để đánh giá và theo dõi mức độhoạt động của LPBĐHT trong thực tiễn

1.5.2.1 Chỉ số SLEDAI

Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992.Công cụnày đánh giá 24 đặc điểm ở 8 cơ quan trong khoảng 10 ngày trước khi vàoviện.Các chuyên gia lupus đánh giá cao vai trò của SLEDAI trong đợt tiếntriển của bệnh LPBĐHT.Trải qua một loạt các sự cải biến cho phù hợp vớiđối tượng nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu, đây là một trong những công

cụ đánh giá tốt nhất hiện nay bởi phản ánh rất tốt sự thay đổi của đợt tiếntriển, áp dụng được cho cả trẻ em và người lớn Đồng thời, chỉ số này chủ yếuđánh giá đặc điểm lâm sàng nên dễ đánh giá và ít tốn kém SLEDAI đánh giá

tổng thể sự hoạt động của bệnh LPBĐHT dựa vào sự cho điểm tương ứng vớicác hệ thống cơ quan bị tổn thương bao gồm: hệ thần kinh trung ương, hệmạch, hệ thống cơ xương khớp, lớp thanh mạc, hệ tiết niệu, hệ miễn dịch, tếbào máu ngoại vi và triệu chứng toàn thân Cách cho điểm các cơ quan nhưsau:

8 điểm: cho tổn thương hệ thần kinh trung ương và hệ mạch

4 điểm: cho tổn thương hệ tiết niệu và cơ xương khớp

2 điểm: cho tổn thương thanh mạc và hệ miễn dịch

1 điểm: cho tổn thương các tế bào máu ngoại vi và biểu hiện toànthân.Chỉ số này ghi điểm dựa vào sự có mặt hoặc không có của các triệuchứng trong 10 ngày Điểm số ghi được trong khoảng từ 0 đến 105 và là mộtchỉ số phản ánh toàn bộ diện mạo hoạt động bệnh Chỉ số SLEDAI cũng baogồm các kết quả của các xét nghiệm miễn dịch

Kể từ sau khi bản SLEDAI đầu tiên được công bố, đã có rất nhiều cảibiến của SLEDAI như: MEX- SLEDAI, SELENA- SLEDAI, SLEDAI- 2K.MEX- SLEDAI được phát triển bởi Guzman và cộng sự, chỉ số này được

sử dụng ở các nước mà các xét nghiệm về miễn dịch không trở thành thườngqui.Chỉ số này không có các đặc điểm về nồng độ bổ thể, kháng thể kháng ds-DNA, đau đầu, sự rối loạn thị trường, trụ niệu Tuy nhiên chỉ số này bao gồm

sự tăng nồng độ creatinin > 5mg/dl, tan máu, giảm bạch cầu, mệt mỏi và viêmmàng bụng Trong 1 nghiên cứu tiến cứu bằng chỉ số MEX- SLEDAI gồm 39bệnh nhân trong 3 lần thăm khám liên tục, kết quả cho thấy có độ tin cậy cao

so với chỉ số SLEDAI, có liên quan chặt chẽ với ý kiến của các chuyên gia và

sự thay đổi trong kết quả điều trị Chỉ số MEX- SLEDAI cũng không đắt đểthực hiện.Một cải biến mới của SLEDAI do Petri và cộng sự đề xuất trongnghiên cứu SELENA Cải biến SELENA- SLEDAI (Phụ lục 1) có nhiều địnhnghĩa cụ thể cho mỗi đặc điểm riêng biệt Khi mô tả động kinh trongSELENA- SLEDAI đã loại trừ cơn động kinh gây ra bởi tuổi già và do tổnthương thần kinh sọ não Triệu chứng rối loạn phát triển thị trường được địnhnghĩa bao gồm viêm củng mạc và viêm thượng củng mạc.Khi mô tả tổn

thương thần kinh sọ não thì bao gồm cả chóng mặt Tai biến mạch máu nãoxảy ra do các nguyên nhân gây tăng huyết áp Triệu chứng viêm màng phổi vàviêm màng ngoài tim cũng phải được chắc chắn là do lupus gây ra Triệuchứng protein niệu cũng được cải biến là protein mới xuất hiện hoặc tăng lêntrong thời gian gần đây, và bắt buộc phải > 0,5 gam/24 giờ Theo Petri, đợttiến triển của bệnh lupus được định nghĩa khi điểm SLEDAI tăng > 3, và khiđiểm SLEDAI > 5 thì có liên quan đến việc thay đổi phương pháp điều trị ởtrên 50% các trường hợp đã được chứng minh [5],[6],[34]

Khi tính điểm SLEDAI, điểm số thấp nhất là 0 điểm, điểm số cao nhất là

105 điểm nhưng trong thực tế ít bệnh nhân nào đạt chỉ số SLEDAI > 45 điểm.Mức độ hoạt động bệnh được phân loại như sau:

+ Bệnh ổn định hoặc hoạt động nhẹ SLEDAI ≤ 5+ Hoạt động trung bình SLEDAI :6-10

Tóm lại, thang điểm SLEDAI có ưu điểm nổi bật là cách thực hiệnkhông phức tạp, khách quan trong việc tính điểm, có thể dễ dàng huấn luyệncách thực hành tính điểm cho các điều tra viên, áp dụng tiện lợi trong thựchành lâm sàng và các nghiên cứu Tuy nhiên công cụ này cũng còn một số hạnchế như đánh giá quá mức vai trò của tổn thương thần kinh trung ương ít gặptrong thực tế nhưng lại bỏ qua các triệu chứng nguy hiểm đe dọa tính mạngnhư xuất huyết phế nang, huyết khối, viêm cơ tim… Ngoài ra công cụ nàycũng không phân biệt được mức độ nặng của các triệu chứng khi cho điểm

1.5.2.2 Một số chỉ số khác

* Chỉ số BILAG (British Isles Lupus Assessment Group)

Phiên bản đầu tiên của chỉ số BILAG được đề xuất bởi một nhóm cácnhà nghiên cứu từ 5 trung tâm y học ở Anh vào năm 1988.Phiên bản mới nhất

là BILAG 2004 Phiên bản này đánh giá dựa trên 97 mục trong 9 nhóm triệuchứng: toàn thân, da niêm mạc, tâm thần kinh, cơ xương khớp, tim mạch, hô

hấp, thận, mắt, huyết học (Phụ lục 2).Mỗi triệu chứng lại đánh giá các mức độkhác nhau: không biểu hiên, cải thiện, không thay đổi, nặng lên, mới xuấthiện Ưu điểm lớn nhất của công cụ này là hướng đến mục đích điều trị củathầy thuốc, chi tiết và đặc hiệu với các cơ quan hơn so với các công cụ đánhgiá hoạt tính chung của bệnh như SLEDAI, ECLAM Nhược điểm quan trọngnhất của chỉ số này là khá phức tạp, mất nhiều thời gian để đánh giá và khó ápdụng trong thực hành lâm sàng Ngoài ra, để đánh giá đúng chỉ số này, cácthầy thuốc cũng cần phải được tập huấn kĩ lưỡng và thường xuyên, nguy cơxảy ra sai sót cũng lớn hơn.

* Chỉ số SLAM (Systemic Lupus Activity Measure)

Chỉ số SLAM được xây dựng ở bệnh viện Phụ nữ Brigham (Mỹ) vàchính thức công bố lần đầu tiên năm 1989 Bản sửa đổi của chỉ số SLAM(SLAM-R) được công bố năm 2001, bao gồm 24 mục lâm sàng và 7 mục xétnghiệm giống phiên bản cũ, với tổng số điểm từ 0 đến 81 và có 7 mục đượccân nhắc là có vai trò quan trọng trên lâm sàng (Phụ lục 3).Các nghiên cứucho thấy chỉ số SLAM và SLAM-R đều nhạy với sự thay đổi mức độ hoạtđộng của LPBĐHT Nhược điểm quan trọng nhất của chỉ số này là bao gồmquá nhiều dấu hiệu chủ quan như mệt mỏi, khó thở, đau ngực, đau bụng, đau

cơ, đau khớp, … và cho điểm theo mức độ nặng của các dấu hiệu này Mặc dùnhững dấu hiệu này phản ánh cảm nhận của người bệnh về tình trạng bệnhnhưng đây cũng là những dấu hiệu chủ quan thông thường và có thể do nhiềunguyên nhân khác nhau, rất khó có thể khẳng định chúng có phải doLPBĐHT gây ra hay không Việc bao gồm quá nhiều những dấu hiệu lâmsàng chủ quan và khá mơ hồ cũng gây nhiều khó khăn khi áp dụng chỉ số nàytrong các thử nghiệm lâm sàng, đặc biệt là các nghiên cứu đa trung tâm

niêm mạc, cơ, tim mạch, hô hấp, tâm thần kinh, thận, huyết học, tốc độ máulắng và nồng độ bổ thể) (Phụ lục 4) Các mục này được thu được thông quaviệc phân tích các biến số phản ánh những đặc điểm lâm sàng và xét nghiệmquan trọng nhất của LPBĐHT và cho điểm chúng theo hệ số tương quan đượcxác định bằng cách sử dụng phân tích hồi quy đa biến Nhiều nghiên cứu đãkhẳng định chỉ số ECLAM có độ tin cậy, hiệu lực và nhạy với sự thay đổimức độ hoạt động của LPBĐHT và tương đương với các chỉ số đánh giá khácnhư BILAG, SLEDAI Ngoài ra thang điểm này còn có một ưu điểm quantrọng là chỉ bao gồm những thông số thông thường, dễ khảo sát và tương đốiđơn giản, thích hợp để sử dụng trong thực hành lâm sàng

* Chỉ số LAI

Chỉ số LAI (Lupus Activity Index) được đề xuất năm 1989 để đánh giáhoạt tính tổng thể của LPBĐHT trong vòng 2 tuần trước Thang điểm này baogồm 5 phần, 8 hệ cơ quan và 3 thông số cận lâm sàng (Phụ lục 5) Phần 1 làđánh giá của các chuyên gia, phần 2 đánh giá về các dấu hiệu mệt mỏi, nổiban, đau khớp và viêm thanh mạc, phần 3 cho điểm hệ thần kinh, thận, hô hấp

và huyết học, phần 4 cho điểm theo mức độ điều trị, phần 5 cho điểm 3 thông

số cận lâm sàng bao gồm cặn nước tiểu, nồng độ anti-DsDNA và bổ thể Sựphù hợp và độ nhạy với các thông số của chỉ số này trong việc đánh giá mức

độ hoạt động của LPBĐHT đã được khẳng định trong một số nghiên cứu, tuynhiên chỉ số này ít được sử dụng trên lâm sàng và nghiên cứu lâm sàng vìcách tính điểm khá phức tạp

1.5.2.3 So sánh giữa các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của LPBĐHT

Mặc dù các công cụ đánh giá mức độ hoạt động của LPBĐHT đều hợp

lệ, được chuẩn hóa nhưng giữa chúng có sự khác biệt không nhỏ.Mỗi công cụphù hợp với những tình huống riêng và phụ thuộc năng lực đánh giá cũng nhưxét nghiệm của từng trung tâm

Bảng 1.2 So sánh các công cụ đánh giá mức độ hoạt động bệnh LPBĐHT

SLEDA I

1.6 Vài nét về tình hình nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động LPBĐHT bằng thang điểm SLEDAI ở Việt Nam và thế giới

Ở nước ta,bệnh LPBĐHT đã thu hút sự chú ý của rất nhiều các chuyênngành khác nhau nhưng nghiên cứu về mức độ hoạt động bệnh chỉ mới bắtđầu được quan tâm cả trong lĩnh vực nghiên cứu khoa học cũng như trongthực tế lâm sàng khoảng 10 năm trở lại đây Thang điểm SLEDAI với ưuđiểm thực hiện không phức tạp, dễ áp dụng, khách quan trong việc tính điểm

là công cụ được nghiên cứu phổ biến nhất.Tuy nhiên chủ yếu là các nghiêncứu về điểm SLEDAI trên đối tượng bệnh nhân LPBĐHT nói chung mà chưa

có nghiên cứu trên bệnh nhân viêm thận lupus

Năm 2004, Phạm Huy Thông đã bắt đầu đưa thang điểm SLEDAI khinghiên cứu về vấn đề chẩn đoán sớm và kết quả điều trị bệnh lupus ban đỏ

Năm 2010, Nguyễn Thị Thu Hương nghiên cứu đánh giá mức độ hoạtđộng bệnh theo chỉ số SLEDAI và so sánh với một số chỉ số khác trên đốitượng bệnh nhân LPBĐHT có tổn thương khớp cho thấy chỉ số SLEDAI củabệnh nhân khi nhập viện hầu hết đều ở mức hoạt động cao và liên quan chặtchẽ với đợt tiến triển của bệnh

Năm 2011, Nguyễn Văn Toàn đã nghiên cứu áp dụng thang điểmSLEDAI trong tiên lượng bệnh nhân LPBĐHT nhập viện ở khoa cấp cứu chỉ

ra điểm SLEDAI ≥ 15 có giá trị chẩn đoán đợt cấp với độ nhạy và độ đặc hiệutương đối cao

Năm 2014, Hoàng Thị Dệt cũng nghiên cứu đánh giá hoạt động củabệnh bằng chỉ số SLEDAI trên đối tượng bệnh nhân LPBĐHT điều trị nội trúcho thấy SLEDAI của bệnh nhân khi nhập viện đều tập trung ở nhóm hoạtđộng cao và rất cao

Trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu về thang điểm SLEDAI trongđánh giá mức độ hoạt động bệnh

Năm 2010, Col.K.Narayanan nghiên cứu mối liên quan mức độ hoạtđộng bệnh theo thang điểm SLEDAI với một số xét nghiệm miễn dịch trên

Cũng trong năm 2012, Sato so sánh mức độ nặng của lupus ở trẻ em

và người lớn, trong đó có so sánh điểm SLEDAI cho thấy điểm SLEDAI ởđối tượng trẻ em cao và thanh thiếu niên cao hơn so với đối tượng lớn tuổi

Năm 2015, Yan XQ nghiên cứu tổn thương thận trong nhóm bệnhnhân LPBĐHT có tổn thương khớp cho thấy điểm SLEDAI và tổn thươngthận nặng hơn trong nhóm có tổn thương khớp

Tóm lại, ở Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu áp dụngthang điểm SLEDAI trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh LPBĐHT, vàcũng đã có sự so sánh với các thang điểm khác, đánh giá tương quan với cáctriệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về

so sánh thang điểm này với tổn thương mô bệnh học, yếu tố quyết định nhấttới tiên lượng cũng như điều trị bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: 114 bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận lupusđiều trị nội trú tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09/2014đến tháng 09/2016

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

+ Chẩn đoán xác định là LPBĐHT theo ACR 1997 khi có 4/11 tiêuchuẩn riêng rẽ hoặc đồng thời trong tiền sử bệnh và tại thời điểm quan sát và

có biểu hiện thận: Protein niệu ≥ 0,5g /24h, có thể kèm theo hồng cầu niệu,trụ niệu hoặc suy thận

+ Bệnh nhân được sinh thiết thận và có tiêu bản mô học đủ tiêu chuẩn đểđánh giá

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có chống chỉ định sinh thiết thận:

 Thận đã teo (Kích thước dọc thận < 9cm)

 Người bệnh chỉ có một thận

 Rối loạn đông máu: Tiểu cầu thấp < 150.000 G/l, PT% < 70%

 Tăng huyết áp chưa được kiểm soát

 Viêm thận bể thận cấp, thận đa nang, ứ nước

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu.

- Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu: Phụ lục6

- Nội dung nghiên cứu theo2 mục tiêu của nghiên cứu

+ Đánh giá mức độ nặng của viêm thận do lupus bằng thang điểmSLEDAI

+ Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh họcvới mức độ hoạt động của viêm thận lupus theo thang điểm SLEDAI ở nhómbệnh nhân nghiên cứu

sẽ được khám, khẳng định bởi các bác sỹ chuyên khoa

Với bệnh nhân hồi cứu, thông tin lâm sàng sẽ được ghi nhận trong bệnh

án lưu trữ

2.2.2.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm huyết học: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, đông máu cơbản,test Coombs được thực hiện tại khoa huyết học và truyền máu, bệnh việnBạch Mai

- Các xét nghiệm sinh hóa: được thực hiện tại khoa sinh hóa, bệnh viện Bạch Mai.

+ Sinh hóa máu: Ure, creatinin, điện giải đồ, protein, albumin, cholesterol,triglycerid, bilirubin toàn phần, trực tiếp, glucose, GOT, GPT, Procalcitonin,C3, C4, IgA, IgG, IgM, IgG

+ Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h, creatinin niệu24h, tế bào niệu

- Các xét nghiệm miễn dịch: KTKN và kháng thể kháng ds-DNA: địnhlượng bằng phương pháp ELISA, thực hiện tại labo miễn dịch của Trung tâm

dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai Kết quả sử dụng kit của hãngDRG (USA)

* Các xét nghiệm thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp XQ tim phổi thẳng, siêu âm ổ bụng, điện tâm đồ

- Siêu âm thận tại khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng tổn thương khớp, đau khớp, tràn dịchkhớp, sẽ được làm các thăm dò chẩn đoán siêu âm khớp, XQ khớp

- Nếu bệnh nhân có đau ngực, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim hoặc biếnđổi điện tim sẽ được làm thêm siêu âm tim tại Viện tim mạch – BV Bạch Mai

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương não như liệtnửa người, liệt thần kinh sọ, động kinh, sẽ được làm thêm thăm dò chẩnđoán hình ảnh sọ não CT scan sọ não hoặc MRI sọ não

2.2.2.3 Tính điểm SLEDAI

Tất cả các bệnh nhân sẽ được tính điểm SLEDAI khi nhập viện:

Bảng 2.1: Thang điểm SLEDAI

1 Cơn động kinh

(seizure)

Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do

2 Loạn tâm thần

(psychosis)

Các khả năng và chức năng bình thường bịthay đổi như: ảo giác, ý nghĩ không mạchlạc, ý nghĩ kì dị không logic, luôn ở trạngthái căng thẳng, loại trừ do thận và thuốc

8

3 Triệu chứng tổ chức não

(organic brain syndrome)

Suy yếu định hướng nhớ hoặc những chứcnăng trí óc khác với sự xuất hiện nhanh hoặcnhững dấu hiệu lâm sàng bất thường, nóikhông mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày, ngủ

lơ mơ, thay đổi hoạt động tâm thần vận độngloại trừ nguyên nhân chuyển hoá

Rối loạn thần kinh vận động hoặc cảm giác

6 Đau đầu lupus

(lupus headache)

Đau đầu dai dẳng, cảm giác nặng đầu có thể

là cơn migraine, không đáp ứng với thuốcgiảm đau

8

7 Tai biến mạch máu não

(cerebro vasulur accident)

Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ cứng

8 Viêm mạch (vasulitis)

Loét hoại thư cục viêm ngón tay, nhồi máurìa móng tay, xuất huyết, phát hiện bằngxquang mạch hoặc sinh thiết

8

9 Viêm khớp (arthritis)

Nhiều hơn 2 khớp, các khớp đau và viêmbiểu hiện sưng đau khi ấn hoặc tràn dịchkhớp

4

10 Viêm cơ (myositis) Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ

creatininphosphokinase hoặc aldolase hoặc

4

thay đổi trên điện cơ đồ hoặc sinh thiết chothấy có viêm cơ

11 Trụ niệu (urirary casts) Trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ hem

15 Ban mới (new rash) Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban

17 Rụng tóc (alopecia) Đợt tấn công mới hoặc tái phát, mảng tóc

rụng không bình thường, mất tóc lan rộng 2

18 Viêm màng phổi

(pleurisy)

Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, có biểuhiện tràn dịch màng phổi hoặc dính màngphổi

2

23 Giảm tiểu cầu

24 Giảm bạch cầu

2.2.2.4 Sinh thiết thận và mô bệnh học

* Sinh thiết thận:

- Các bệnh nhân nghiên cứu đều được sinh thiết thận Sinh thiết thận qua

da dưới hướng dẫn siêu âm được thực hiện tại khoa Thận – tiết niệu bệnh viện

Bạch Mai

- Bệnh nhân được giải thích về lợi ích của việc sinh thiết thận trong chẩnđoán và điều trị cũng như tai biến có thể gặp phải khi sinh thiết, ký cam kếtđồng ý làm thủ thuật

* Kỹ thuật sinh thiết thận:

+ Thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

+ Theo dõi mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật

+ BN nằm sấp trên bàn, hai chân duỗi thẳng, có thể kê một gối dàykhoảng 15 cm dưới bụng

+ Sát trùng da vùng lưng định sinh thiết, trải ga, săng vô khuẩn

+ Định vị bằng siêu âm để tìm điểm sinh thiết thận: cực dưới thận

+ Gây tê vùng định chọc kim sinh thiết qua da bằng kim nhỏ: từng lớp từngoài da vào sát bao thận

+ Chọc kim sinh thiết vào vị trí cực dưới của thận dưới hướng dẫn siêu

âm Cho bệnh nhân hít sâu nín thở, xem xét lại vị trí đầu kim trên vỏ thận.Khi kim sinh thiết đã vào vùng định sinh thiết thì tiến hành cắt 01 mảnh tổchức thận.Bấm súng sinh thiết khi bệnh nhân đang nín thở

+ Sinh thiết lại mẫu thứ 2, thường sinh thiết 2-3 mẫu và không quá 5mẫu 1 phần bệnh phẩm được cố định trong formon trung tính 10% rồi chuyểnđúc cắt nhuộm các phương pháp thông thường gồm H&E, PAS, bạc vàMasson Trichrome, phần bệnh phẩm còn lại được bảo quản nước muối sinh lý