CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI UNG THƯ GAN - BS VÕ HỘI TRUNG TRỰC-BV CHỢ RẪY

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ Can thiệp qua động mạch Xạ ngoài Điều trị phối hợp Phá hủy tại chỗ... PHÁ HỦY TẠI CHỖ • Phá hủy nhiệt • RadioFrequency ablation RFA, Đốt nhiệt cao tầ

GIỚI THIỆU

• Trên thế giới, UTBMTBG là nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư đứng thứ 2 ở nam và thứ 6 ở nữ

• Điều trị UTBMTBG là điều trị đa mô thức

• Nhiều tiến bộ điều trị

• Hiệu quả vẫn còn kém

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ

Can thiệp qua động mạch

Xạ ngoài

Điều trị phối hợp

Phá hủy tại chỗ

PHÁ HỦY TẠI CHỖ

• Phá hủy nhiệt

• RadioFrequency ablation (RFA, Đốt nhiệt cao tần)

• MicroWave ablation (MWA, Đốt vi sóng)

• Laser ablation (LA, Đốt laser)

• Cryoablation (Đốt lạnh)

• Phá hủy hóa chất

• Percuteneous ethanol injection (PEI, Tiêm cồn qua da)

• Percuteneous acid acetic injection (PAI, Tiêm acid qua da)

• Phá hủy không nhiệt không hóa chất

• Irreversible electroporation (IRE, NanoKnife)

• High intensity focused ultrasound (HIFU)

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BCLC

GIAI ĐOẠN D

PS>2, Child Pugh C

GIAI ĐOẠN A,B,C

PS 0-2, Child Pugh A-B

GIAI ĐOẠN 0

PS 0, Child-Pugh A

Giai đoạn rất sớm 0

1 u<2cm

Giai đoạn sớm (A)

1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0

Giai đoạn trung gian (B)

PEI (TIÊM ETHANOL QUA DA)

Bơm tiêm với ethanol

Vi trí chọc kim

• Từ thập niên 80

• Cơ chế:

• Khử nước tế bào chất, thoái hóa protein, hoại tử đông

• Tổn thương nội mạc mạch máu

• Chỉ định:

• UTBMTBG dạng nốt với vỏ bao rõ ràng

• BCLC 0,A tốt nhất là giai đoạn 0

• Dưới bao hay gần cấu trúc quan trọng (Túi mật, rốn gan ….)

• Thể tích ethanol

• U<3cm, V=4/3 [(D/2+0.5)3]

• U 3-5cm, V=4/3 [(D/2)3]

• Tổng thể tích không quá 60 ml

Đầu kim kiểu trocar

3 sợi kim loại có lổ

Vòng đánh dấu độ sâu

Điều chỉnh độ dài sợi kim loại

Dụng cụ sử dụng để xoay kim

PEI qui ước

Kim 22G có lỗ cuối và bên

Tiêm liều thấp 2-5ml/ lần thực hiện 6-12 lần, 2 lần/

tuần

Tiêm liều cao 5-10ml/ lần thực hiện 3-6 lần, 2 lần/

tuần

PEI với kim chùm

Kim 18G với 3 sợi nhỏ có thể thay đổi kích thước,

mỗi sợi có lỗ nhỏ, có thể xoay Di Costanzo

Lợi điểm: ethanol ngấm đồng nhất, bơm số lượng lớn

mỗi lần, có thể điều trị cho u đến 5cm

Islam M (2012) Medical Journal Khulna 43(1-2): 12-17

RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN

• Lịch sử

• Năm 1891, D'Arsonval lần đầu mô tả kỹ thuật cơ bản của ĐNCT

• Năm 1910, Beer đốt u bàng quang qua nội soi

• Năm 1928, Cushing và Bovie sử dụng dao Bovie để cầm máu và cắt mô bằng dòng điện sóng cao tần

• Năm 1993, đốt nhiệt cao tần lần đầu được áp dụng trên khối u gan người

• Phổ biến nhất và được hầu hết các hướng dẫn lựa chọn đầu tiên

Cân bằng nội môi Nhạy cảm với xạ trị hay hóa trị

Tổn thương không hồi phục

Bốc hơi, than hóa

Đông protein tức thì

THAY ĐỔI TẾ BÀO THEO NHIỆT ĐỘ

Tế bào ung thư dể tổn thương hơn tế bào bình thường

MA SÁT

RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN

RFA qua da, đơn cực, thẳng Quá trình phá hủy RFA qua phẫu thuật, kim dù

• Các loại điện cực

• Đơn cực: thẳng, chùm, dù; cool-tip, bơm nước muối

• Lưỡng cực, đa cực

• Cách tiếp cận: qua da , nội soi ổ bụng, mở bụng

• Hướng dẫn: siêu âm, cắt lớp vi tính

Kim chùm

RFA

HIỆU QUẢ

• PHÁ HỦY TẠI CHỖ

Yếu tố liên quan khả năng phá hủy hoàn toàn

Xa (≥1cm) các tạng như túi mật, dạ dày, hỗng tràng, màng tim, thận

Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research 1(2): 86-91

Shiina S (2012) Am J Gastroenterol 107(4): 569-77

Livraghi T (2008) Hepatology 47(1): 82-9

Cabibbo G (2013) PLoS One 8(7): e70016

Long JY (2016) Hepatoma Research 2(2): 47-52

Phá hủy hoàn toàn

Yếu tố tiên đoán

khối u nhô sát cơ hoành, kích thước ≥3cm

RFA

HIỆU QUẢ

• THỜI GIAN SỐNG KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN

Tỉ lệ sống không bệnh tiến triển (%)

Yếu tố tiên lượng

Zytoon AA (2007).Jpn J Clin Oncol 37(9): 658-72

Takuma Y (2018) Intern Med, 57(4): 457-468

Lee D.H (2014) Radiology 270(3): 900-909

Yếu tố tiên lượng

Lee DH.(2014) Radiology 270(3): 900-909

Shiina S (2012) Am J Gastroenterol 107(4): 569-77

RFA

HỘI CHỨNG SAU RFA

• Sốt nhẹ và kèm triệu chứng giống cúm trong 1-2 ngày có thể kéo dài đến 1 tuần

• 90% bệnh nhân có triệu chứng

• Kích thước không đồng liên quan với tần suất và độ nặng

• Số lần đốt (>3) đồng tương quan với tăng triệu chứng

Wah (2005) Radiology 237:1097-1102

RFA

BIẾN CHỨNG

• 3 nhóm chính

• Mạch máu: huyết khối tĩnh mạch, xuất huyết…

• Đường mật: hẹp dường mật, tụ dịch mật, áp-xe và chảy máu đường mật

• Ngoài gan: tổn thương đường tiêu hóa, túi mật, tràn máu hay màng phổi, gieo rắc tế bào ung thư

• Curley SA ghi nhận biến chứng sớm và muộn chiếm 7,1% và 2,4%

• Takaki H ghi nhận biến chứng nặng và nhẹ chiếm 2,8% và 17,1% Tử vong chiếm 0,1%

Curley SA (2004) Ann Surg 239(4): 450-8

Takaki H (2013) AJR Am J Roentgenol 200(3): 658-64

MWA-ĐỐT VI SÓNG

• Lịch sử:

• Năm 1979, Tabuse sử dụng để cầm máu mặt cắt gan trong quá trình phẫu thuật cắt gan

• Năm 1991, Seki T thực hiện ĐVS trong phẫu thuật và trong nội soi ổ bụng các UTBMTBG kích thước nhỏ

• Phần lớn các ứng dụng 915-2450MHz

• Tiếp cận: qua da, nội soi ổ bụng, mở bụng

• Dưới hướng dẫn: siêu âm 2D, siêu âm cản âm, CTVT, Cộng hưởng từ (CHT)

Kích thích lưỡng cực

Ma sát động năng

Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng

Nhiệt năng

Kích thích lưỡng cực

Ma sát động năng

Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng

Nhiệt năng

Radio Vi sóng Hồng ngoại Ánh sáng Cực tím Tia X Tia Gamma

MWA

HIỆU QUẢ

• PHÁ HỦY TẠI CHỖ

Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%)

Liu F (2011) Int J Hyperthermia 27(6): 555-62

Martin RC (2010) Annals of Surgical Oncology 17(1): 171-8

Lu MD (2005) J Gastroenterol 40(11): 1054-60

Jiao DC (2012) Asian Pac J Cancer Prev 13(2): 737-42

MWA

YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Yếu tố nguy cơ

Xu HX Nhóm khối u≥4 cm và nhóm 2-4 cm (p<0,05) cũng như với nhóm u≤2 cm (p<0,001)

Liu Y Khối u lớn (với 40,9% ở khối u 5-8cm so với 14% ở khối u 3-5cm), u cạnh đường

mật lớn có tỉ lệ tái phát cao hơn (đến 43,8%)

Xu H X (2003) Clinical Radiology, 59 (1): 53-61

Lu M D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60

Smolock A R (2015) AJR Am J Roentgenol, 204(1):197-203

Sun A X (2015) World J Gastroenterol, 21(10): 2997-3004

Liu Y (2013) Clin Radiol, 68(1):21-6

MWA

TỈ LỆ SỐNG KHÔNG TIẾN TRIỂN

Tác giả Phương

pháp

Tỉ lệ sống không tiến triển p

1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

MWA

HỘI CHỨNG SAU MWA

• Đau, sốt và mệt mỏi, tạm thời và tự giới hạn kéo dài từ 2-7 ngày

• Các triệu chứng này phụ thuộc thể tích vùng hoại tử

• Kèm tăng men gan

• Tỉ lệ đau sau MWA cao hơn RFA*

* Zhang L (2013).PLoS One 8(10): e76119

Không tử vong 30 ngày

Hetta O M.(2011)The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 42 (3–4):343-349

Dong B (2003) Journal of Roentgenology, 180(6):1547-1555

Li, M (2012).Int J Hyperthermia 28(3): 218-26

Lu M.D (2005) J Gastroenterol, 40 (11):1054-60

Sun A X (2015) World J Gastroenterol, 21(10): 2997-3004

CAN THIỆP QUA ĐỘNG MẠCH

• Các phương pháp

• TACE (Transarterial chomoembolization)

• DEB-TACE (Drug eluting bead-TACE)

• TARE (Transarterial radioembolization)

• Nguyên tắc:

• Cung cấp máu bởi động mạch và tĩnh mạch

• Tưới máu khối u cao 3-17 lần nhu mô gan

• UTBMTBG: 90-100% do đông mạch cấp máu

• Ống thông chọn lọc hay siêu chọn lọc đưa trực

tiếp tác nhân tiêu diệt u vào khối u ± Tắc mạch

cắt đứt nguồn cung cấp máu nuôi u

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN D

PS>2, Child Pugh C

GIAI ĐOẠN A,B,C

PS 0-2, Child Pugh A-B

GIAI ĐOẠN 0

PS 0, Child-Pugh A

Giai đoạn rất sớm 0

1 u<2cm

Giai đoạn sớm (A)

1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0

Giai đoạn trung gian (B)

TACE

CƠ CHẾ

• Hóa chất tích tụ nồng độ cao: Epirubicin, Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin C, Miriplatin hydrate

• Lipiodol: có ái lực với tế bào ung thư, giúp phóng thích hóa chất chậm và tăng thời gian tiếp xúc với tế bào u

• Tắc mạch với gelatin sponge có thể hấp thu, polyvinyl alcohol không hấp thu,

TACE

• CHỉ ĐỊNH:

• Giai đoạn trung gian: đa u, chưa di căn ngoài gan,

chưa có triệu chứng do u, Child A/B

• CHỐNG CHỉ ĐỊNH

• Tuyệt đối:

• Lan tỏa hay chiếm >50% thể tích gan

• Bệnh não gan

• Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch

• huyết khối tĩnh mạch cửa chính

• Thông nối cửa-chủ

• Dòng tĩnh mạch cửa đảo ngược

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TACE CỦA AISF

UTBMTBG

Không xâm nhập TM cửa/gan ( trừ nhánh hạ phân thùy hay nhỏ hơn) Child Pugh A/B PS: 0 hay 1

LẦN 1 TACE qui ước hay DEB-TACE

MRI hay CT** 1 tháng sau

ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN

KHÔNG ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN

LẦN 2 TACE qui ước hay DEB-TACE

TIẾN TRIỂN HAY ỔN ĐỊNH

TACE qui ước hay DEB-TACE

và/hoạc Phá hủy tại chõ

Tỉ lệ sống không tiến triển bệnh (%)

4 tháng 6 tháng 1 năm 2 năm 3 năm 63,8 57,2 40,6 24 15,6

Tỉ lệ đáp ứng ( hoàn toàn và một phần)

52,5%

Lencioni R (2016) Hepatology 64(1): 106-16

Golfieri R (2011) Hepatology 53(5): 1580-9

Golfieri, R:TACE chọn lọc và siêu chọn lọc đạt hoại tử hoàn toàn cao hơn TACE thùy

TACE hiệu quả ở khối u 3-5cm hơn u≤3cm

Trước

Sau

Đáp ứng không hoàn toàn

Hội chứng sau thuyên tắc

• Xuất huyết tiêu hóa ( do vỡ TMTQ

hay loét đường tiêu hóa)

• Thủng đại tràng do nhồi máu

• Huyết khối tĩnh mạch cửa

DEB-TACE (TẮC MẠCH VI CẦU HÓA CHẤT)

DEB-TACE

• Sử dụng vi hạt gắn hóa chất như Doxorubicin

• Mỗi ống DC bead 2ml có thể gắn 50-75 mg Doxorubicin

• Hạt có kích thước nhỏ có khả năng giữ Doxorubicin kéo dài hơn 14 ngày

• Liều Doxorubicin:

• Tiêu chuẩn Milan: đến 75 mg

• Ngoài tiêu chẩn Milan: đến 150 mg

Poon RT (2007), Clin Gastroenterol Hepatol, 5: 1100-1108

Malagari K (2008) Abdom Imaging, 33: 512-519

Song MJ (2011) Eur J Gastroenterol Hepatol, 23: 521-527

Spreafico C (2015) Cardiovasc Intervent Radiol, 38: 129-134

Malagari K (2014) Cardiovasc Intervent Radiol, 37: 165-175

Trước Sau

DEB-TACE

HIỆU QUẢ SO VỚI TACE

Malagari K (2012) Cardiovasc Intervent Radiol 35: 1119-1128

Recchia F (2012) Oncol Rep, 27: 1377-1383

Burrel M (2012) J Hepatol 56: 1330-1335

Facciorusso A (2016) J Gastroenterol Hepatol, 31:645-653

BIẾN CHỨNG

• Tương tự như TACE, từ 4,2-11,4%

• Không có biến chứng toàn thân của Doxorubicin được ghi nhận

• Guiu B: tụ dịch mật và nhồi máu gan là yếu tố liên qua độc lập đến

DEB-TACE với yếu tố nguy cơ là không có xơ gan

• Padia SA: Tần xuất hội chứng sau thuyên tắc và mệt sau DEB-TACE với hạt 100–300 μm cao hơn 300–500 μm

Guiu B (2012) J Hepatol, 56: 609-617

Padia SA (2013) J Vasc Interv Radiol, 24 (3): 301–6

TARE (TẮC MẠCH VỚI VI CẦU PHÓNG XẠ)

• Sử dụng vi cầu gắn đồng vị phóng xạ Yttrium-90 hay Lipiodol gắn với Iodine-131

• Tác dụng:

• Chủ yếu do tia xạ

• Không có tác dụng tắc mạch lớn

• Hai loại:

• TheraSphere: thủy tinh, khả năng gây tắc mạch thấp, hoạt tính mỗi vi cầu cao

2500Bq, ngừa ứ đọng hay trào ngược tĩnh mạch

• Sir-Sphere: resin, khả năng gây tắc mạch cao, thích hợp cho khối u lớn, cần bơm thuốc chậm và kiểm soát thông nối mạch máu tốt khi thực hiện

TARE

CHỈ ĐỊNH

• Điều trị “bắt cầu” chờ ghép gan

• Tổn thương dạng lan tỏa

• Xâm lấn tĩnh mạch cửa phân nhánh

• Khối u không thể cắt bỏ do dự trữ gan không đầy đủ

• Tình trạng hoạt động kém

Salem R BCLC Thời gian đến tiến triển Thời gian sống thêm toàn bộ

TARE

SO SÁNH TARE -TACE

• Salem R

• Thời gian đến tiến triển dài hơn (13,3 tháng- 8,4 tháng, p=0,046)

• Thời gian sống toàn bộ (20,5-17,4; p=0,232)

• Zhang phân tích gộp:

• Thời gian đến triến triển TARE tốt hơn TACE giảm 39% nguy cơ (HR:0,61,95 CI: 0,41-0,89)

• Thời gian nằm viện ngắn của TARE hơn TACE

Salem R (2010) Gastroenterology 140 (2) 497-507

Zhang Y BioScience Trends 2015;9(5): 289-298

TARE

Huyết khối TM cửa phải hay trái hay hạ phân thùy

Huyết khối TM cửa

thân

Mazzaferro V, Hepatology 2013;57(5):1826–37

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY

CƠ CHẾ

• Phá hủy u tại chỗ

• Tổn thương nội mạc

• Đáp ứng miễn dịch

• Tăng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên khối u

• Thoái triển xa vùng xạ trị: đáp ứng qua trung gian cytokine

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY

• Chỉ định tốt nhất u nhỏ ( ≤6cm)

• Phân bổ liều rất hài hòa

• Tập trung phóng xạ liều cao (≤ 8Gy)

• Số lần chiếu tia: 1-5

• Tích hợp kiểm soát chuyển động

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY (SBRT)

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY

ĐỘC TÍNH XẠ TRỊ

• Bệnh gan do tia xạ

• Điển hình: gan to, báng bụng, tăng men gan (ALT>AST) từ 2 tuần-3 tháng

• Không điển hình: tăng men gan, tái hoạt hóa HBV, tăng chỉ số Child-Pugh từ 1 tuần đến 3 tháng

• Tắc mật hay teo hẹp đường mật

• Thủng, dò hay xuất huyết dạ dày-ruột

• Đau thành ngực, gẫy sườn

• An toàn ở bệnh nhân có chức năng gan bình thường

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP

HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ BCLC SỬA ĐỔI

UTBMTBG/ Xơ gan

1 u<2cm Chức năng gan bảo tồn

PS 0

Giai đoạn rất sớm (0)

1 u hay 2-3u≤3cm, Chức năng gan bảo tồn

PS 0

Giai đoạn sớm (A)

Đa u, không thể phẫu thuật Chức năng gan bảo tồn

Giai đoạn tiến xa (C)

Chức năng gan: giai đoạn cuối

PS 3-4

Giai đoạn cuối (D)

1 u 2-3 u≤3cm

Có thể Phẫu thuật

Có thể Ghép gan

Có Không

Có Không

Phá hủy tại chỗ

Phẫu thuật Ghép gan Phá hủy