VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG GHÉP THẬN

NGUYỄN MINH TUẤNVAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG GHÉP THẬN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất thường

NGUYỄN MINH TUẤN

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

TRONG GHÉP THẬN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN MINH TUẤN

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

TRONG GHÉP THẬN

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu

Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất

thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực

Mã số : 62720124

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

I Chụp X-quang 1

1 Bản chất và đặc tính của tia X 1

2 Các kỹ thuật X quang sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh 2

3 Các phương pháp chụp X quang mạch máu 4

4 Ứng dụng chụp X quang trong ghép thận 6

II Siêu âm 7

1 Lịch sử phát triển 7

2.Tính chất vật lý của siêu âm 8

3 Sự tạo hình của siêu âm 9

4 Ứng dụng của siêu âm trong ghép thận 9

III Chụp cắt lớp vi tính 20

1 Lịch sử phát triển 20

2.Nguyên lý tạo hình 21

3.Trị số đậm độ 21

4.Ứng dụng của chụp cắt lớp vi tính trong ghép thận 22

2.Nguyên tắc vật lý 24

3.Ứng dụng chụp cộng hưởng từ trong ghép thận 28

V Y học hạt nhân 28

1.Cơ sở vật lý 28

2.Ứng dụng của y học hạt thân trong ghép thận 30

KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2 Nguyên nhân tăng chỉ số sức cản 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chẩn đoán hình ảnh hay còn gọi là Kỹ thuật hình ảnh y học bao gồmnhững kỹ thuật chính: Chụp X quang, Siêu âm, Chụp cắt lớp vi tính, Cộnghưởng từ và Y học hạt nhân

Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học kỹ thuật, nhất là ngànhcông nghệ thông tin, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không ngừng đượccải tiến nhằm nâng cao tính chính xác, tính hữu ích của nó và ngày càng đóngvai trò quan trọng trong hệ thống Y học

Trong ghép thận chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong việcđánh giá về mặt giải phẫu và chức năng của thận ghép cả trước và sau ghép

Từ những thông tin do chẩn đoán hình ảnh cung cấp người bác sỹ quyết địnhlấy thận nào từ người hiến, phương án kỹ thuật khi phẫu thuật hay đánh giákết quả sau phẫu thuật Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được dùng trongghép thận gồm: Chụp X quang, Siêu âm, Chụp cắt lớp vi tính, Chụp cộnghưởng từ và Y học hạt nhân

-Tính truyền thẳng và đâm xuyên: Tia X truyền thẳng theo mọi hướng

và có khả năng xuyên qua vật chất, qua cơ thể người Sự đâm xuyên này càng

dễ dàng khi cường độ càng tăng

-Tính hấp thụ: Sau khi truyền qua vật chất thì cường độ chùm tia bị giảmxuống do một phần năng lượng bị hấp thu Đây là cơ sở của các phương phápchẩn đoán X quang và liệu pháp X quang Sự hấp thu này tỷ lệ thuận với:

+ Thể tích của vật bị chiếu xạ: vật càng lớn thì tia X sẽ bị hấp thụ càng nhiều.+ Bước sóng của chùm tia X: bước sóng càng dài tức là tia X càng mềmthì sẽ bị hấp thụ càng nhiều.

+ Trọng lượng nguyên tử của vật: Sự hấp thụ tia X tăng theo trọng lượngnguyên tử của vật bị chiếu xạ

+ Mật độ của vật: số nguyên tử trong một đơn vị thể tích nhất định củavật càng nhiều thì sự hấp thụ tia X càng tăng

-Đặc tính truyền thẳng, đâm xuyên và hấp thụ của tia X là những đặctính quan trọng trong tạo hình X quang

-Tính chất quang học: giống như ánh sáng tia X cũng có những hiệntượng quang học như; khúc xạ, phản xạ, nhiễu xạ và tán xạ Những tính chấtnày tạo nên tia thứ trong cơ thể khi nó xuyên qua và gây nên giảm độ tươngphản trên các phim chụp Để chống lại hiện tượng này người ta dùng loa khutrú, đóng nhỏ chúm tia, lưới lọc…

-Tính chất gây phát quang: dưới tác dụng của tia X một số muối trở nênphát quang như clorua, Na, Ba, Mg, Li… và có chất trở nên sáng nhưTungstatcadmi, platino – cyanua Bari các chất này được dùng để chế tạo mànhuỳnh quang ứng dụng trong chiếu X quang, tấm tăng quang

-Tính chất hóa học: tính chất hóa học quan trọng nhất của tia X là tácdụng lên muối bromua bạc trên phim, giấy ảnh làm cho nó biến thành bạc khichịu tác dụng của các chất khử trong thuốc hiện hình Nhờ tính chất này mà

nó cho phép ghi hình X quang bộ phận cơ thể lên phim và giấy ảnh

-Tác dụng sinh học: khi truyền qua cơ thể tia X có những tác dụng sinhhọc Tác dụng này sử dụng trong điều trị đồng thời nó cũng gây nên nhữngbiến đổi có hại cho cơ thể

2 Các kỹ thuật X quang sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh.[1]

a Chiếu X quang

Chùm tia X quang sau khi truyền qua vùng thăm khám của cơ thể thì suygiảm do bị hấp thụ bởi các cấu trúc Sự suy giảm này phụ thuộc vào độ dày,

mật độ của các cấu trúc nà nó đi qua Cuối cùng, chùm tia tác dụng lên chấthuỳnh quang trên màn chiếu và các bộ phận của cơ thể vùng thăm khám đượchiện trên màn chiếu Việc phân tích hình ảnh chẩn đoán được tiến hành cùngthời điểm phát tia trên màn chiếu của máy X quang Chùm tia X sử dụng khichiếu có độ đâm xuyên trung bình (từ 70 – 80 KV) và cường độ thấp (khoảng1,5 – 3 mA).

Sự phát huỳnh của màn chiếu không đủ sáng, vì thế việc chiếu điện phảilàm trong buồng tối và để quan sát tốt hơn cần thích nghi mắt trong buồng tốikhoảng 10 – 15 phút trước khi chiếu

Hiện nay, phương pháp chiếu X quang để chẩn đoán hầu như không cònđược áp dụng Tuy nhiên, trong X quang can thiệp, X quang mạch máu, Xquang tiêu hóa phương pháp chiếu X quang vẫn được sử dụng nhưng việc ghihình được thực hiện bằng X quang tăng sáng truyền hình Phương pháp chiếu

X quang tăng sáng truyền hình cho chất lượng hình ảnh cao hơn, cường độsáng cao hơn, vì vậy nó được tiến hành trong phòng sáng bình thường và chophép giảm liều tia X hơn, an toàn hơn cho cả bệnh nhân và bác sỹ chẩn đoánhình ảnh

b Chụp X quang

-Kỹ thuật

Khác với chiếu, sự ghi hình X quang của các bộ phận thăm khám đượcthực hiện trên phim hoặc giấy ảnh Để ghi được hình trên phim X quang thìtia X phải được phát xạ với một hiệu điện thế cao (50- 150 KV) và với cường

độ dòng điện qua bóng X quang lớn (100 – 200 mA, các máy hiện đại ngàynay có thể lên đến 500 thậm chí 1000 KV) Hai yếu tố này nhằm đảm bảo cho

sự ghi hình nhanh tránh được hình nhiễu của cơ quan vận động và phù hợpvới thời gian nín thở của bệnh nhân

Phim X quang có cấu tạo cơ bản là hai mặt được tráng bởi nhũ tươngmuối bạc Phim được ép vào giữa hai tấm tăng quang đặt trong cassette Bề

mặt tấm tăng quang được phủ một lớp chất huỳnh quang (thường là Tungstatcadmi) Dưới tác dụng của tia X các lớp huỳnh quang này sẽ phát quang vàtác dụng lên phim để ghi hình bộ phận thăm khám mà nó truyền qua Tia Xchỉ tác dụng lên phim khoảng 10% còn 90% tác dụng này là do ánh sánghuỳnh quang phát ra từ tấm tăng quang Vì vậy nhờ tấm tăng quang mà thờigian chụp có thể giảm đi rất nhiều Hiện nay, với tấm tăng quang có độ nhạycao thì thời gian và cường độ chụp còn giảm hơn nữa.

-Các phương pháp chụp X quang

+ Chụp X quang không chuẩn bị bao gồm các kỹ thuật chụp X quang các

bộ phận của cơ thể như: xương, khớp, ổ bụng, sọ não, cột sống … không sửdụng chất cản quang

+ Chụp X quang có chuẩn bị được dùng cho những kỹ thuật chụp Xquang quy ước có sử dụng chất cản quang

Ngoài ra, trước đây để cố gắng làm tăng khả năng chẩn đoán người ta cóthể sử dụng các kỹ thuật chụp X quang như: chụp cắt lớp thường quy, chụp Xquang động, chụp huỳnh quang … Tuy nhiên, ngày nay với sự ra đời và pháttriển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như: chụp cắt lớp vi tính,cộng hưởng từ thì các kỹ thuật này hầu như không được sử dụng nữa Đồngthời các kỹ thuật chụp X quang mạch máu và X quang can thiệp được táchthành một chuyên nghành riêng được gọi là X quang mạch máu và can thiệp

3 Các phương pháp chụp X quang mạch máu [2],[ 3]

a Chụp mạch theo đường tĩnh mạch: Bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạchcho phép thấy được tĩnh mạch cản quang phía sau và tĩnh mạch chủtương ứng Cản quang của động mạch rất kém do thuốc bị pha loãngnhiều (ngay cả khi tăng khối lượng thuốc hay đặt ống thông ở tĩnh mạchchủ dưới), với chụp động mạch theo đưỡng tĩnh mạch

b Chụp động mạch chủ qua đường thắt lưng: Bệnh nhân nằm xấp chọc kimqua đường thắt lưng trái vào động mạch chủ bụng ngang mức D12, bơm

thuốc cản quang cho phép nghiên cứu động mạch chủ bụng và độngmạch chi dưới Nếu bệnh nhân mắc bệnh giảm đông máu thì chống chỉđịnh phương pháp này.

c Chụp động mạch bằng phương pháp chọc kim trực tiếp vào động mạch:Chọc dò động mạch cần chụp sau đó bơm thuốc cản quang rồi chụp Cóthể bơm xuôi dòng hay ngược dòng làm cản quang phía trên rồi xuốngdưới

d Chụp mạch bằng phương pháp Seldinger: Seldinger là người đầu tiên sửdụng phương pháp này năm 1953 Hiện nay, nó được sử dụng rất rộngrãi trong chụp mạch vì là thủ thuật dễ tiến hành, ít tai biến còn baphương pháp trên hầu như không còn được áp dụng

Kỹ thuật

-Dụng cụ: ống thông, dây dẫn, kim chọc, cổ nối, dao, bơm tiêm

-Vị trí: đưa ống thông vào lòng mạch thường là động mạch đùi dưới nếplằn bẹn 1 - 2 cm (ngoài ra có thể là động mạch nách, động mạch cảnh hayđộng mạch cánh tay)

-Tiến hành:

+ Gây tê tại chỗ

+ Rạch da 3 – 4 cm tại chỗ sẽ đưa ống thông vào

+ Cố định động mạch đùi đang đập ngay trên nếp lằn bẹn bằng hai ngóntay trỏ và giữa, tay kia cầm kim xuyên qua chỗ rạch da hướng kim lên trên vềđoạn động mạch đã cố định một góc 300 – 450 so với mặt da, khi chọc chúngđộng mạch thì máu sẽ phun ra, nếu kim xuyên qua cả hai thành mạch thì từ từrút kim ra đến khi máu phụt ra

+ Khi kim đã trong lòng mạch thì một tay cố định kim, tay kia đưa đầumềm của dây dẫn vào sâu lòng mạch 20 – 25 cm qua chỗ phân đôi của độngmạch chủ ra hai động mạch chậu gốc

+ Một tay rút kim ra, tay kia đè lên dây dẫn để nó không bị rút ra theokim và không chảy máu chỗ chọc dò.

+ Luồn ống thông động mạch ôm lấy dây dẫn vào sâu lòng mạch

+ Rút dây dẫn ra để lại ống thông, trong khi làm thủ thuật cứ 5 – 10 phútrửa ống thông một lần bằng nước muối có pha Heparin để tránh tắc ống thông.+ Sau khi làm xong thủ thuật một tay đè lên chỗ chọc, tay kia từ từ rútống thông ra khỏi mạch và tiếp tục đè lên mạch đến khi không còn máu chảy

ra nữa (10 – 15 phút) nếu máu vẫn chảy có thể dùng Protamine sulphat 50 mgtương đương 5000 đv heparin Sau khi máu ngừng chảy thì băng ép chỗ chọckim, bệnh nhân nằm nghỉ bất động chân duỗi thẳng ít nhất 6 giờ

4 Ứng dụng chụp X quang trong ghép thận.[4],[ 5]

a Người cho thận

-Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

+ Xác định sơ bộ hình thái bộ máy tiết niệu

+ Phát hiện sỏi hệ tiết niệu cản quang >5 mm, định khu vị trí sỏi, phânbiệt sơ bộ sỏi hệ tiết niệu hay ở ngoài (chụp nghiêng)

+ Phát hiện các tổn thương xương phối hợp

Tuy nhiên, trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị nhìn không thấy sỏikhông cản quang hay sỏi cản quang kích thước nhỏ

-Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quangtiêm đường tĩnh mạch (Telebrix 380)

+ Chụp sau tiêm thuốc 1 phút để xem xét nhu mô thận

+ Phim chụp xem xét bài xuất của thận thì chụp từ phút thứ 3 sau tiêmthuốc

+ Phim chụp xem xét hình thái các đài bể thận và niệu quản nên chụpsau phút thứ 5 đến 15 tính từ khi tiêm thuốc

+ Chụp phim ở phút thứ 15 – 25 sau tiêm thuốc ở tư thế đứng sau khi đitiểu nhằm nghiên cứu thay đổi vị trí 2 thận và sự ứ đọng nước tiểu nếu có

+ Chụp các phim muộn: sau 2 – 24 giờ tiêm thuốc để đánh giá chức năngthận còn hay đã câm.

II Siêu âm

1 Lịch sử phát triển.[1],[ 6]

- 1889 D’ arsonval (Pháp) đo sự dẫn truyền của sóng siêu âm ở môngười sống

- 1900 P.Curie (Pháp) tìm ra hiệu ứng áp diện được áp dụng vào sự phát

xạ của siêu âm

- 1914 Longevin (Pháp) nghiên cứu sự dẫn truyền của siêu âm trong nước

- 1929 Sokolov (Nga) mô tả một phương pháp dùng siêu âm để phát hiệncác vết nứt trong kim loại

- 1945 Firestone (Mỹ) cũng dùng siêu âm để rò các vết nứt trong kim loại

- Trong chiến tranh thế giới thứ 2 (1939-1945) siêu âm được áp dụng vàoviệc rò tìm tàu ngầm và được gọi là Sonar Trong y học sau chiến tranh siêu

âm được áp dụng vào điều trị sớm hơn chẩn đoán Năm 1950 hội nghịErlangen (CHLB Đức) đã tổng kết kinh nghiệm điều trị bằng siêu âm

- Về mặt chẩn đoán, năm 1940 Dussik (Áo) đã thử ghi hình hộp sọ bằngnăng lượng còn lại của chùm siêu âm sau khi xuyên qua hộp sọ, nhưng khôngđạt kết quả mỹ mãn.

- Năm 1950, Viện nghiên cứu của hải quân Mỹ đã thử rò sỏi mật bằngmáy Sonar Sau đó bắt đầu các công trình nghiên cứu về áp dụng siêu âmchẩn đoán bằng những kiểu khác nhau: siêu âm kiểu A, siêu âm kiểu B siêu

âm kiểu TM và siêu âm Doppler, siêu âm 3D và 3D thời gian thực hay siêu

âm 4D

2.Tính chất vật lý của siêu âm [1]

Sóng siêu âm là sóng cơ học có tần số >20000 Hz, tai người không ngheđược, có định hướng, dễ hội tụ và có bước sóng ngắn

Chùm sóng siêu âm sử dụng trong chẩn đoán được tạo ra theo phươngpháp áp điện Một số vật liệu khi chịu tác động của một dòng điện biến thiên

sẽ bị biến dạng cơ học và phát ra sóng siêu âm Ngược lại, nếu sóng siêu âmtác động lên loại vật chất này sẽ sinh ra một dòng điện biến thiên có cùng tần

số với tần số của sóng siêu âm tác động lên nó Tính chất vật lý này được gọi

là hiệu ứng áp điện thuận nghịch và đây cũng là nguyên lý cấu tạo chung củađầu rò siêu âm, đầu rò vừa phát sóng siêu âm vừa thu sóng phản hồi trở về.Các vặt liệu có tính chất này là thạch anh, titanat bari, titanat zirconat bari.Trong đó các hợp chất titanat có hệ số áp điện cao hơn thạch anh 300 lần, chỉcần hiệu điện thế 100V là đủ để gây ra hiện tượng rung và phát sóng siêu âm.Sóng siêu âm được phát ra theo 2 cách: phát liên tục thường được dùngtrong siêu âm Doppler Phát gián đoạn theo dạng hình sin với thời gian mỗisung là 2 micro giây và mỗi giây có 500-1000 xung được dùng trong siêu âmkiểu A, B, TM

Chùm sóng siêu âm dùng trong chẩn đoán thường có tần số 1MHz –10MHz cường độ 5 – 10 milliwatt cho mỗi cm2

3 Sự tạo hình của siêu âm.[1]

Sự tạo hình siêu âm dựa trên tính chất vật lý của nó là: tính chất phản xạ,tán xạ và truyến qua của sóng siêu âm khi tương tác với môi trường vật chất;tính chất bị hấp thụ khi truyền qua các môi trường này

Trong chẩn đoán bằng siêu âm người ta thu chùm tia phản xạ (còn gọi là

âm vang) quay trở lại đầu rò và hiệu ứng áp điện thuận nghịch sẽ tạo ra nhữnghiệu điện thế biến thiên tùy theo tần số sóng âm phản xạ Từ tín hiệu đó qua

bộ phận sử lý sẽ chuyển thành tín hiệu quang và cuối cùng tạo nên hình ảnhsiêu âm của các cấu trúc thăm khám

4 Ứng dụng của siêu âm trong ghép thận.[6],[ 7],[ 8]

Để đánh giá thành công của ghép thận, ngoài việc theo dõi sự cải thiệntriệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng của suy thận thì việc thăm khám hình ảnhcủa thận ghép cũng rất quan trọng Với sự phát triển vượt bậc của các kỹthuật, siêu âm Doppler thận đã trở thành thăm khám hình ảnh được sử dụnghàng đầu trong việc dánh giá, theo dõi thận ghép Có lợi thế là một thămkhám an toàn, tương đối rẻ tiền, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh, đánhgiá tưới máu thận mà không cần chất tương phản tĩnh mạch hoặc bức xạ ionhóa với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao

Siêu âm Doppler là nghiệm pháp thăm dò mạch máu dựa trên hiệu ứngdoppler Qua siêu âm Doppler màu giúp xác định lưu lượng máu qua thận Cóthể đo dược kích thước mạch máu, tốc độ dòng chảy [9]

a Động mạch thận

Xuất phát từ mặt trước bên của động mạch chủ bụng, dưới động mạchmạc treo tràng trên 0,5 – 1 cm Trong nhiều trường hợp lỗ động mạch thậnphải nằm cao hơn lỗ động mạch thận trái Động mạch thận phải chạy sautĩnh mạch chủ bụng trước khi vào rốn thận, động mạch thận trái chạy thẳng

về rốn thận

Các động mạch thận chia ra các nhánh trước và sau bể thận Các nhánhnày khi vào thận thành các động mạch liên thùy rồi tận cùng thành các độngmạch cung chạy vòng cung ở ranh giới giữa tủy và vỏ thận [10],[ 11].

Các động mạch phụ gặp ở khoảng 1/3 các thận, xuất phát từ động mạchchủ bụng chạy về thận, chúng có thể xuất phát ở trên hay dưới động mạchthận chính, có thể chạy ở trước hay sau tĩnh mạch chủ dưới [12]

Khi siêu âm, với các lát cắt theo mặt phẳng ngang có thể quan sát được

lỗ xuất phát của các động mạch thận 2 bên

Các lát cắt ngang ở mức L1 – L2 dưới động mạch mạc treo tràng trên cóthể thấy 2 động mạch thận, động mạch thận phải xuất phát ở vị trí 10h – 11h,động mạch thận trái ở vị trí 4h – 5h Hai động mạch thận ít khi nằm ngangmức với nhau nên thường chỉ thấy động mạch từng bên một Hay để đầu dòbên trái chếch sang phải để thăm dò động mạch thận phải và ngược lại, đểthăm khám dễ dàng và giảm góc Doppler Bên trái có thể nhầm động mạchthận trái với động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch lách, bên phải cóthể nhầm với động mạch gan, những động mạch này dễ phân biệt trên siêu âmDoppler vì chúng có phổ Doppler khác nhau

Thận hai bên nằm theo hướng chếch từ trước ra sau, từ trong ra ngoài, từtrên xuống dưới Các lát cắt theo trục lớn của thận cho phép nghiên cứu tốtnhất các động mạch gian thùy thận nhưng không thể nghiên cứu lỗ động mạchthận Cần phải thấy rõ rốn thận và nghiên cứu kỹ các nhánh mạch vùng rốnthận để phát hiện các động mạch phụ của thận Nghi ngờ thận có động mạchphụ khi thấy động mạch chính không cho các nhánh cực hay phát hiện cácnhánh phụ từ động mạch chủ bụng đi vào thận Các động mạch phụ của thận

có thể xuất phát từ rất xa động mạch chính của thận nên siêu âm hay có âmtính giả

Trên siêu âm Doppler màu, động mạch có vị trí càng gần lỗ động mạchmàu càng sáng (tốc độ dòng máu lớn) và càng xa lỗ động mạch thì càng sẫmmàu trên cùng một thang màu (tốc độ dòng máu giảm dần).

b Tĩnh mạch thận [12]

Được tạo thành do sát nhập các nhánh tĩnh mạch tại vùng rốn thận Tĩnhmạch thận trái thường nhận thêm tĩnh mạch thượng thận ở trên và tĩnh mạchtinh ở dưới sau đó bắt chéo trước động mạch chủ bụng, chạy sau tĩnh mạchmạc treo tràng trên để đổ vào thành trái của tĩnh mạch chủ dưới Đôi khi tĩnhmạch thận trái chia thành 2 nhánh chạy trước và sau động mạch chủ bụnghoặc chạy phía sau động mạch này

Tĩnh mạch thận bên phải ngắn hơn bên trái, bắt đầu từ rốn thận chạy thẳngđến thành phải của tĩnh mạch chủ dưới, thường không nhận thêm nhánh phụnào Các nhánh tĩnh mạch thận phụ bên phải đổ thẳng về tĩnh mạch chủ dưới.Trên các lớp cắt ngang thì tĩnh mạch thận nằm trước động mạch thận, tĩnhmạch thận trái bắt chéo trước động mạch chủ bụng và động mạch thận trái.Màu của tĩnh mạch thận được mã hóa ngược với màu của động mạchthận (ngược chiều dòng chảy), thường được phủ đều, chênh lệch mà trong hệthống tĩnh mạch thận thường không rõ ràng như trong hệ động mạch (do tốc

độ dòng chảy thấp)

c Một số thông số siêu âm Doppler thận ghép

Doppler màu giúp đánh giá nhanh chóng toàn bộ hình ảnh tưới máu thậncủa động mạch và tĩnh mạch Nó cho thấy các đoạn của động mạch thận;đoạn thận, nhánh trước và sau bể thận, đoạn liên thùy, các động mạch cung vàcác tĩnh mạch cùng tên Doppler màu giúp phân biệt các mạch thận với cácđài bể thận giãn nhẹ, hiện tượng giãn này thường gặp và có thể xảy ra do hậuquả của phù nề ở chỗ nối niều quản

Các chỉ số Doppler được tính toán tại động mạch chậu, lỗ động mạchthận ghép, thân động mạch thận ghép, động mạch vùng bể thận, động mạch

nhu mô thận (giá trị trung bình của động mạch liên thùy vị trí 1/3 trên, giữa vàdưới.

Tốc độ đỉnh tâm thu (Vp) (cm/s): <200 cm/s, giảm dần từ lỗ động mạchđến thân và bể thận.Tốc độ đỉnh tâm thu ở nhu mô thận trung bình khoảng 32cm/s, dao động từ 20 -52 cm/s Trong giai đoạn sớm sau ghép, tốc độ đỉnhtâm thu tại động mạch thận thay đổi dần theo thời gian [13],[ 14] Tốc độ đỉnhtâm thu >300 cm/s được cho là dấu hiệu đặc hiệu và là dấu hiệu sớm nhất củachẩn đoán hẹp động mạch thận ghép Nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ số tốc độđỉnh tâm thu trong tuần đầu tiên sau ghép liên quan đến chức năng thận saughép như: Ledkowska (2007) nghiên cứu 41 bệnh nhân cho thấy tốc độ đỉnhtâm thu động mạch nhu mô thận sau ghép ngày thứ 1, thứ 3 có tương quan vớichức năng thận ghép ngày thứ 20 [15]

Tốc độ cuối tâm trương (Vd) (cm/s): Thường khá cao so với tốc độ đỉnhtâm trương nên chỉ số sức cản thường thấp.Tốc độ này dao động từ 20 - 30cm/s ở động mạch thận Ở động mạch nhu mô tốc độ này giảm nhưng khôngbao giờ <0 Trường hợp hẹp động mạch thận ghép tốc độ cuối tâm trươnggiảm ở trước chỗ hẹp và tăng ở sau chỗ hẹp Cùng với tốc độ cuối tâm trương,thông số tốc độ đỉnh tâm thu khi siêu âm Doppler thận tuần đầu sau ghépcũng là một yếu tố tương quan với chức năng thận trong tương lai Nghiêncứu của Enhesari (2014) với 91 bệnh nhân được làm siêu âm Doppler thậntuần đầu tiên sau ghép nhận thấy rối loạn chức năng thận sau ghép 6 tháng(MLCN < 60 ml/p/1.73m2) có tương quan với giá trị tốc độ cuối tâm trương <

9 cm/s [16]

Chỉ số sức cản của Pourcelot (RI: resistive index): được sử dụng rộng rãi

để đo kháng trở của dòng chảy động mạch và được tính trên phổ động mạchcủa Doppler xung

RI = Vp−Vd

Vp

Chỉ số sức cản động mạch thận là 0,65 – 0,75, chỉ số này luôn luôn < 0,8

ở động mạch nhu mô thận, với các vị trí của nhu mô thận RI vượt quá 0,9chứng tỏ có rối loạn chức năng thận ghép

RI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm là chỉ số được chứng minh cómối tương quan với chức năng của thận ghép và có thể được sử dụng như yếu

tố tiên lượng khả năng sống còn của thận ghép trong tương lai

d Biến chứng của ghép thận và hình thái siêu âm doppler của các biếnchứng đó [12]

Bảng 1 Các biến chứng của ghép thận Ngay lập tức

(< 1 tuần)

Sớm (1 – 4 tuần)

Muộn (> 1 tháng)

Nhu mô

- Hoại tử ống thận cấp

-Tái phát bệnh

-Nhiễm trùng

Mạch máu

- Huyết khối tĩnh mạch thận

- Huyết khối động mạch thận

-Huyết khối tĩnh mạch thận

-Hẹp động mạch thận

Đường niệu -Phù niệu quản -Rò nước tiểu

-Tụ dịch tiểu -Hẹp niệu quản

Tụ dịch -Máu tụ

-Tụ dịch bạch huyết

-Giả phình mạch

Bảng 2 Nguyên nhân tăng chỉ số sức cản

- Thải ghép: Thải ghép đồng loại có thể được phân chia làm 2 loại; thảighép kháng thể và thải ghép tế bào Thải ghép trung gian bởi kháng thể luônluôn liên quan đến mạch máu do đó nói một cách chính xác là thải ghép mạchmáu Thải ghép xảy ra trong vòng một tháng sau phẫu thuật có thể được phânloại như; thải ghép cấp tính và thải ghép tăng tốc Thải ghép mạn tính là quátrình thải ghép tiến triển âm ỉ kéo dài hàng tháng hay nhiều năm sau ghép.+ Thải ghép cấp tính

Thải ghép cấp tính được đặc trung về mặt tế bào học bởi thâm nhiễm tếbào lympho và đa nhân vào khoảng kẽ và/hoặc dưới nội mô của thành mạch.Xâm nhập có thể có nhiều mức độ và lan tỏa hoặc khu trú trong thận ghép.Xuất huyết có thể đi kèm phù kẽ trong trường hợp nặng Mạch máu bị thảighép có thể từ nhẹ đến viêm động mạch hoại tử nặng với huyết khối tại chỗ,thiếu máu và hoại tử nhu mô Các dạng nặng hơn của thải ghép cấp mạch máuphối hợp với tỷ lệ mất thận ghép cao hơn

Hình thái siêu âm của thận ghép gồm: Thận ghép to phù nề, giảm âmvang vỏ thận và phù tháp tủy dẫn đến mất sự khác biệt tủy/vỏ, phù trongxoang thận chứa mỡ có thể xóa âm vang phức hợp xoang.

Thải ghép cấp có thể đi kèm phù nề thành của hệ thống bài xuất và vùngnhồi máu nhu mô khu trú, dịch quanh thận do hoại tử và chảy máu

Trong trường hợp nặng, doppler xung đặc trưng cho thấy giảm, mất hoặcđảo ngược dòng chảy tâm trương với RI tăng cao Một đỉnh tâm trương nhẹ

và sớm có thể chỉ ra hiện tượng thải ghép nhưng độ nhạy thấp

+ Thải ghép cấp tính nhanh: Thường xảy ra trong tuần đầu phẫu thuật.Thải ghép cấp tính nhanh kết hợp đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào, mức

độ thấp của các kháng thể lưu hành hoặc tế bào lympho T được cho là nguyênnhân Thải ghép cấp tính nhanh có thể là một hình thức thải ghép nặng bấtthường, có biểu hiện thiểu niệu và nhanh chóng tăng creatinin huyết thanh.Tiên lượng thường không tốt với tỷ lệ mất thận ghép tới 60% Các đặc điểmsiêu âm giống như ở thải ghép cấp và hoại tử ống thận

+ Thải ghép mạn tính: Tiến triển từ vài tháng đến nhiều năm sau ghép là

do kháng thể trực tiếp đến nội mô ghép như một hệ quả của quá trình lặp đilặp lại của quá trình thải ghép cấp Kết quả tiến triển này trong mạch máu củathận ghép phối hợp với suy giảm chức năng thận

Kết quả siêu âm là thận ghép nhỏ với vỏ mỏng và âm vang tăng tươngđối với các tháp tủy Sức cản mạch thường là bình thường hoặc hơi cao Sinhthiết thường được chỉ định để khẳng định chẩn đoán

+ Nhiễm độc Cyclosporine: Thận ghép bị nhiễm độc độc do nồng độCyclosporine cao trong huyết thanh Mặc dù biến chứng này có thể xảy ra bất

cứ lúc nào, thường gặp ở tháng thứ 2 hoặc 3 sau ghép dùng thuốc với liềutăng cao để chống lại đáp ứng lâm sàng Chẩn đoán được xác định khi chứcnăng thận bất thường và biểu hiện nồng độ cyclosporine tăng cao Kết qủasiêu âm không đặc hiệu và có thể bình thường

- Biến chúng mạch máu.

+ Huyết khối tĩnh mạch: Huyết khối tĩnh mạch thận thường hiếm gặptrong ghép thận nhưng cần phẫu thuật khẩn cấp Nó thường xảy ra như là kếtquả của sự chèn ép bên ngoài, gấp xoắn do chiều dài quá mức của tĩnh mạchhoặc di động của thận ghép Hiếm khi các biến chứng kỹ thuật nối mạch cóthể dẫn tới huyết khối Những bệnh nhân này biểu hiện thiểu niệu hoặc vôniệu với creatinine tăng cao ngay trong giai đoạn hậu phẫu

Siêu âm huyết khối tĩnh mạch thận ghép có thể thấy thận to ra với mấtdòng chảy tĩnh mạch trên doppler màu và xung Thân tĩnh mạch thận giãnchứa huyết khối giúp chẩn đoán nhưng không thấy cũng không loại trừ.Doppler động mạch cho thấy hình “chữ U” hoặc cao nguyên đảo chiều kéodài ở thì tâm trương là đặc trưng của huyết khối tĩnh mạch và phối hợp vớimất dòng chảy tĩnh mạch thận giúp khẳng định chẩn đoán

+ Huyết khối động mạch thận: Huyết khối động mạch thận là rất hiếm(dưới 1% thận ghép) hầu hết là hậu quả của các vấn đề kỹ thuật khâu nốimạch máu

Doppler không cho thấy bất kỳ dòng chảy động mạch nào trong thậnghép Chỉnh doppler thang màu tốc độ thấp để chứng tỏ có dòng chảy mạchmáu của tổ chức lân cận, nhưng không có trong nhu mô thận Trong trườnghợp này cần phẫu thuật cắt bỏ thận ghép ngay

+ Hẹp động mạch thận: Khá phổ biến chiếm khoảng 12% các trường hợpghép thận, hầu hết xảy ra trong khoảng 1 cm tại chỗ nối động mạch và thường

là hệ quả của quá trình tăng sản nội mạc chỗ nối này Những phát hiện lâmsàng gợi ý hẹp động mạch thận bao gồm tăng creatinine nhẹ kèm tăng huyết

áp Điều trị được lựa chọn là nong mạch qua da, thành công trên 90% cáctrường hợp, với bình thường huyết áp khoảng 75% Phẫu thuật sửa chữa ítđược chỉ định vì nó có biến chứng và nguy cơ chết thận ghép khoảng 5%