TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT ĐỔI HƯỚNG DÒNG CHẢY FRED TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG PHỨC TẠP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÁI BÌNH TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT ĐỔI HƯỚNG DÒNG CHẢY FRED TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG PHỨC TẠP Thầy hướng dẫn: GS.TS .Phạm Min

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI BÌNH

TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT ĐỔI HƯỚNG DÒNG CHẢY FRED TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG PHỨC TẠP

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN THÁI BÌNH

TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT ĐỔI HƯỚNG DÒNG CHẢY FRED TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG PHỨC TẠP

Thầy hướng dẫn: GS.TS Phạm Minh Thông

Thuộc đề tài: Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của

stent đổi hướng dòng chảy FRED trong điều trị phình động mạch cảnh trong phức tạp

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62720166

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO 3

1 Giải phẫu động mạch cảnh trong: 3

2 Động mạch đốt sống - thân nền 4

3 Đa giác Willis 6

II ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 7

1 Dịch tễ 7

2 Cơ chế bệnh sinh 8

3 Phân loại phình mạch não 9

III CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 12

1 Phình động mạch não chưa vỡ 12

2 Phình động mạch não vỡ 13

IV CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 15

1 Đánh giá túi phình mạch não 15

2 Đánh giá hiệu ứng khối của các túi phình lên các cấu trúc nhu mô não 17

3 Hình ảnh các dạng chảy máu do vỡ phình mạch não 18

3.1 Chảy máu dưới nhện 18

3.2 Chảy máu dưới nhện kết hợp chảy máu nhu mô 19

3.3 Chảy máu dưới nhện kết hợp chảy máu não thất 20

3.4 Hình ảnh co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện 20

V CÁC HÌNH THÁI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO PHỨC TẠP 21

1 Túi phình kích thước lớn và khổng lồ 21

2 Túi phình cổ rộng 23

3 Túi phình dạng bọng nước “blister like aneurysm”: 24

4 Phình tái thông sau điều trị 25

5 Phình động mạch não hình thoi: 25

6 Đa túi phình trên một mạch mang 26

1 Điều trị nội khoa, hồi sức cấp cứu 27

2 Phẫu thuật: 30

3 Điều trị PĐMN bằng can thiệp nội mạch: 31

4 Can thiệp nội mạch điều trị PĐMN phức tạp bằng stent đổi hướng dòng chảy 37

4.1 Đánh giá hiệu quả điều trị phình mạch não 42

VII LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG STENT ĐHDC 46

1 Trên thế giới 46

2 Tại Việt nam 52

NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN THÁCH THỨC 54

KẾT LUẬN 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Y

Hình 1: Phân chia giải phẫu của ĐM cảnh trong trên sơ đồ (a) và trên hình

ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (b) theo phân loại NYU đề xuất 4

Hình 2: Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống – thân nền 5

Hình 3: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ 7

Hình 4: Sơ đồ vi thể túi phình thiếu hụt lớp áo giữa 9

Hình 5: Phân bố phình quanh đa giác Willis 9

Hình 6: Túi phình cổ rộng và cổ hẹp 10

Hình 7: BN có đa túi phình 12

Hình 8: Hình ảnh phình ĐM thân nền trên CLVT (a) rất tương thích với hình ảnh chụp mạch DSA (b) 16

Hình 9: Hình ảnh túi phình ĐM thông trước tái thông sau nút mạch bằng VXKL Kiểm tra thấy có dòng chảy trong túi (a,b) tương ứng với hình ảnh chụp mạch DSA (c) 16

Hình 10 Hình ảnh túi phình khổng lồ vị trí động mạch mắt, chèn ép thần kinh thị bên phải (A, C), thị lực mắt phải giảm 17

Hình 11: Hình ảnh XHDN trên CLVT (a) và trên CHT với các chuỗi xung T1W (b), FLAIR (c), T2* (d) 18

Hình 12: Hình CLVT vỡ túi phình não giữa, hình thành khối máu tụ thái dương phải và XHDN Đường giữa bị đẩy lệch sang trái [18] 19

Hình 13 Hình ảnh XHND kèm Chảy máu não thất trên CLVT (a), chụp mạch DSA phát hiện phình ĐM thông trước vỡ (b) 20

Hình 14 Hình ảnh co thắt động mạch não sau (a), động mạch não giữa (b,c) sau XHDN 21

Hình 15: Túi phình khổng lồ động mạch cảnh trong phải trước và sau điều trị bằng stent ĐHDC 22

Hình 16: Hình ảnh phình động mạch não cổ rộng 23

Hình 17: Phình “bọng nước” 24

Hình 18: Phình hình thoi động mạch đốt sống trước (a) và sau (b) khi đặt stent PED Nhồi máu thân não trên hình ảnh CHT (c) 26

đơn thuần 32Hình 21: Sơ đồ minh hoạ nút túi phình bằng VXKL có bóng chẹn cổ 33Hình 22: Sơ đồ đặt stent chẹn ngang cổ và thả VXKL trong túi phình 34Hình 23: Hình ảnh nút túi phình đỉnh thân nền sử dụng giá đỡ Trispan [63] 34Hình 24: Dụng cụ nút mạch mới WEB hình lồng được thả vào trong túi

phình ĐM não giữa 35Hình 25: Dụng cụ nút mạch mới dạng hình búi (Media) được thả vào trong

lòng túi phình 36Hình 26: Test nút mạch mang, gây tắc tạm thời ĐM cảnh trong trái và bơm

thuốc chụp ĐM cảnh trong phải Dòng chảy động mạch (a) và tĩnhmạch (b) hai bên cân xứng 37Hình 27: Lát cắt ngang vi thể qua cổ túi phình (a) cho thấy đã hình thành

lớp nội mạc bao phủ trên stent sau 6 tháng Tại vị trí các lỗ động mạch thắt lưng và động mạch đốt sống (b,c) không thấy lớp nội mạch che phủ 38Hình 28: Hình ảnh sự thay đổi về hình dạng các mắt lưới stent Pipeline đường

kính 4,25mm khi nằm trong các đoạn ống có đường kính khác nhau39Hình 29: Stent FRED (Flow redirection endoluminal divice system)

(Microvention) 40Hình 30: Stent FRED sau khi đặt và kiểm tra 40Hình 31: Minh họa mức độ tắc của túi phình sau điều trị can thiệp nội mạch

theo bảng phân loại của Roy – Raymond 42Hình 32: Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent 44Hình 33: Minh họa bảng phân loại OKM 45Hình 34: Ứng dụng ống thông đầu mềm tiếp cận xa trong can thiệp thả đặt

stent ĐHDC khi ĐM cảnh trong xoắn vặn 51Hình 35: Ứng dụng tiếp cận đối bên qua động mạch thông trước trong xử trí

stent ĐHDC không nở tốt: 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Não bộ được cấp máu bởi hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạchđốt sống thân nền Hệ động mạch cảnh trong gồm hai động mạch đối xứng ở haibên, tách ra từ động mạch cảnh chung và cấp máu chủ yếu cho bán cầu đại nãohai bên Hệ đốt sống thân nền gồm hai động mạch đốt sống chập lại thành độngmạch thân nền, cấp máu cho thân não, tiểu não và thuỳ chẩm hai bên [1] [2] Hai

hệ này được nối thông với nhau qua vòng nối đa giác Willis ở nền sọ

Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh lý khá thường gặp (2,3 - 5%dân số) [3] và có xu hướng tăng lên cùng với tuổi thọ trung bình của nước ta

Về cơ bản, các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, phương pháp điều trị vàtiên lượng phụ thuộc vào trạng thái chưa vỡ hoặc đã vỡ của túi phình Cácphương tiện chẩn đoán chính đối với bệnh lý mạch não ngày nay là cắt lớp vitính đa dãy (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao (từ 1.5T) Chụpmạch số hóa xóa nền (DSA) được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán vớikhả năng xoá nền, dựng hình 3D và khảo sát dòng chảy nhưng do tính chất xâmlấn nên chủ yếu được áp dụng trong can thiệp điều trị

PĐMN chưa vỡ thường có triệu chứng khá mờ nhạt không đặc hiệu,trong khi PĐMN vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nềcho bản thân, gia đình và xã hội [4]

Điều trị PĐMN bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị căn nguyên loại

bỏ túi phình khỏi tuần hoàn não Hồi sức nội khoa có vai trò quan trọng trongđiều trị triệu chứng phình mạch não vỡ Điều trị căn nguyên túi phình hiện nay

có hai phương pháp chính là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch

Tuy vậy có nhiều dạng hình thái phình động mạch não phức tạp như túiphình khổng lồ, phình cổ rộng, phình hình bọng nước (blister-likeaneurysm), phình tái thông sau điều trị, phình hình thoi hoặc đa túi phìnhtrên một mạch mang Với các hình thái phình mạch não phức tạp thì các

phương pháp điều trị trên đều gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tai biến cũngnhư tái phát cao sau điều trị, trong khi kỹ thuật gây tắc mạch mang khôngphải trường hợp nào cũng thực hiện được Mục tiêu làm tắc hoàn toàn túiphình đồng thời bảo tồn mạch mang là nhu cầu thực tiễn được đặt ra

Kết quả nghiên cứu stent Pipeline NED thực nghiệm trên thỏ năm 2007của Kallmes và cộng sự [5] đã mở ra một hướng điều trị mới cho các dạngphình phức tạp Các thế hệ stent ĐHDC tiếp theo ra đời cùng với nguyên lýcấu tạo: có các sợi kim loại đan dày (che phủ khoảng 30 - 35% diện tích thànhstent), và liên tục được cải tiến theo hướng dễ sử dụng hơn, có thể thu hồi nếu

vị trí đặt stent chưa đạt yêu cầu

Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy đây là phương pháp điều trị antoàn và tỷ lệ thành công rất cao với các túi phình động mạch não phức tạp với tỷ lệtắc hoàn toàn túi phình lên tới 93-95% [6-9], tỷ lệ tai biến thấp, từ 2,3-5,6%

Ở Việt Nam, stent ĐHDC bắt đầu áp dụng từ 2009 tại khoa Chẩn đoánhình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai Các báo cáo về hiệu quả của phương phápnày là khá ít, Vũ Đăng Lưu và cs đã điều trị PĐMN phức tạp bằng stentĐHDC cho kết quả tốt [10, 11] với tỷ lệ tắc hoàn toàn túi phình sau 1 nămtrên 90%

Stent Fred (Microvention) là loại stent ĐHDC hai lớp đã được áp dụngtrên thế giới từ năm 2012, đã bắt đầu đưa vào sử dụng ở Việt Nam với ưu điểm

là có thể thu hồi lại sau khi đã đặt tới 80% chiều dài stent, độ ổn định cao hơnkhi đặt, tăng hiệu quả gây tắc túi phình Hiện nay đã được một số tác giả nướcngoài nghiên cứu nhưng chưa có đánh giá nào tại Việt Nam

I GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO

Não bộ được cấp máu bởi động mạch cảnh trong hai bên và hệ đốt sống

- thân nền, hai hệ mạch này nối thông với nhau qua vòng nối đa giác Willis ởnền sọ

1 Giải phẫu động mạch cảnh trong:

Động mạch cảnh trong về cơ bản cấp máu cho phần bán cầu đại nãotrước và cùng bên, trong một số trường hợp cấp máu cho thùy chẩm quađộng mạch thông sau hay cấp máu cho thùy trán bên đối diện qua độngmạch thông trước, tùy theo biến thể giải phẫu Đường kính động mạch cảnhtrong lớn dần theo tuổi và khi trưởng thành đạt đường kính khoảng 4,66

±0,78 m ở phụ nữ và 5,11±0,87 mm ở nam giới [2, 12-14]

Có nhiều cách phân đoạn ĐM cảnh trong khác nhau, trong đó bảngphân đoạn của nhóm nghiên cứu trường đại học New York (NYUClasssification)[15] dựa trên nguyên tắc phân đoạn dựa theo nhánh bên củađộng mạch cảnh trong ngày càng được các nhà can thiệp điện quang sửdụng nhiều hơn Phân loại này chia động mạch cảnh trong thành 7 đoạn:

- Đoạn cổ: là đoạn tính từ gốc ĐM cảnh trong lên tới xương đá Đoạnnày ĐM cảnh trong liên quan với các cấu trúc phần mềm vùng cổ

- Đoạn xương đá: Đoạn ĐM cảnh trong nằm trong xương đá Đoạnnày ít khi gặp túi phình, nếu có thường là phình hình thoi hoặc giả phìnhsau chấn thương vỡ xương đá

- Đoạn xoang hang: ĐM cảnh trong đi qua trung tâm xoang hang,liên quan với xoang hang và với các cấu trúc ở thành bên xoang hang nhưcác dây vận nhãn III, IV, VI, nhánh V1, V2

- Đoạn động mạch mắt: là đoạn có nhánh ĐM mắt tách ra nuôi nhãncầu, tương ứng với đoạn cong tại mỏm yên trước, đa số có vòng nối tựnhiên với hệ cảnh ngoài

- Đoạn động mạch thông sau: là đoạn có nhánh động mạch thông sau,nối thông với ĐM não sau thuộc hệ sống nền Một số trường hợp biến thể

giải phẫu bất sản đoạn P1 thì đây là nguồn cấp máu cho thuỳ chẩm

- Đoạn động mạch mạch mạc trước: là đoạn có nhánh ĐM mạch mạctrước, trên đường đi nuôi một phần nhu mô não thuộc thùy thái dương, baongoài và đồi thị trước khi cấp máu cho đám rối mạch mạc, do vậy đây lànhánh quan trọng cần bảo tồn

- Đoạn tận: tách ra nhánh động mạch não trước và động mạch nãogiữa: đây là hai nhánh lớn nhất của động mạch cảnh trong Một số trườnghợp biến thể giải phẫu đoạn A1 của động mạch não trước thiểu sản hoặc bấtsản, chỉ có nhánh não giữa

a

b

Hình 1: Phân chia giải phẫu của ĐM cảnh trong trên sơ đồ (a) và trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (b) theo phân loại NYU đề xuất [15]

2 Động mạch đốt sống - thân nền

Chức năng của hệ động mạch đốt sống - thân nền là cấp máu cho phầnnão sau (bao gồm đồi thị, thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy tháidương của đại não) và một phần tủy cổ

a ĐM đốt sống:

Từ động mạch dưới đòn, hai động mạch đốt sống tách ra và đi lên quacác lỗ ngang của đốt sống cổ và đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm Ngangmức bờ dưới cầu não, hai động mạch đốt sống hợp lại để trở thành động mạchthân nền, rồi lại tách ra thành hai nhánh tận là động mạch não sau ngang mức

bờ trên cầu não

Về cơ bản, động mạch đốt sống được chia thành 4 đoạn:

- Đoạn V1: Từ nguyên ủy tới lỗ ngang của thân đốt sống C6

- Đoạn V2: Từ lỗ ngang thân đốt C6 tới lỗ ngang thân đốt C2

- Đoạn V3: Từ lỗ ngang C2 tới màng cứng

- Đoạn V4: Từ màng cứng tới hợp lưu với ĐM đốt sống bên đối diện

Hình 2: Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống – thân nền [16]

a Hình vẽ động mạch đốt sống

b Hình CLVT dựng 3D động mạch đốt sống hai bên, hướng mặt phẳng đứng ngang

Bình thường, có hai động mạch đốt sống hợp lưu với nhau thành độngmạch thân nền tuy nhiên một số trường hợp có thiểu sản hoặc bất sản động mạchđốt sống bên đối diện

b Động mạch thân nền:

ĐM thân nền nguyên uỷ từ hợp lưu của hai động mạch đốt sống, nằmhoàn toàn nội sọ và trong khoang dưới nhện, trước thân não, liên quan chặt chẽvới các dây thần kinh sọ Các nhánh chính của động mạch thân nền bao gồm:

- Động mạch tiểu não trước dưới

- Các nhánh nuôi cầu não

- Động mạch tiểu não trên

- Nhánh tận: Động mạch não sau hai bên

ĐM thân nền tách ra rất nhiều nhánh xiên kích thước rất nhỏ nuôi vùngthân não và tuỷ cổ, đây là các nhánh mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ

do đó là các nhánh rất quan trọng

3 Đa giác Willis

Là một vòng nối đặc biệt hình đa giác, liên kết tuần hoàn hệ thống cảnhtrong và hệ sống nền, được Thomas Willis (1621-1675) mô tả lần đầu tiên từhơn 400 năm trước Vòng nối này nằm ở khoang dưới nhện trong bể giancuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu tuyến yên và các cấu trúc kháccủa hố gian cuống

Ở phía trước: hai động mạch não trước nối với nhau qua động mạchthông trước Ở phía sau: Các động mạch cảnh trong nối với động mạch nãosau cùng bên qua động mạch thông sau

Hình 3: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ [17]

Nếu đầy đủ, đa giác Willis có 9 cạnh Thực tế, có thể khuyết thiếu 1hoặc vài cạnh và các cạnh của đa giác Willis cũng có khẩu kính rất khác nhau

II ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

1 Dịch tễ

Phình động mạch não là tình trạng bệnh lý mắc phải giãn khu trú mạchmáu não tạo thành dạng hình túi hoặc hình thoi Đa số phình mạch não nằm ởcác ĐM lớn và quanh đa giác Willis

Phình hình túi hệ tuần hoàn não trước chiếm khoảng 85-95% tổng số

ca Trong khi phình dạng hình thoi hoặc phình bóc tách gặp nhiều hơn ở hệđốt sống – thân nền [18]

Tỷ lệ chảy máu dưới nhện có nguyên nhân do vỡ phình chiếm khoảng

70 – 80% các trường hợp PĐMN vỡ có thể gây ra các dạng chảy máu khácnhư chảy máu trong nhu mô não, chảy máu não thất và chảy máu dưới màngcứng Các túi phình khổng lồ (kích thước >25mm) chiếm tỷ lệ khoảng 3-5%

Hàng năm tại Mỹ, số người bị XHDN lên tới 30000 người, tới 60% để lại

di chứng thần kinh nặng nề hoặc tử vong Khoảng 50% số bệnh nhân không tử

vong hồi phục hoàn toàn Biến chứng chính dẫn tới tiên lượng nặng cho bệnhnhân là co thắt mạch não sau chảy máu não, chiếm tỷ lệ khoảng 20 -50%

Tỷ lệ phình mạch não ở Phần Lan và Nhật Bản là cao nhất trên thế giới,lên tới 10,5/100.000 người [18]

2 Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều giả thuyết hình thành túi phình

- Do sự bất thường về thành mạch: trên hình ảnh vi thể, thành túi phìnhthiếu lớp áo giữa (chứa các sợ chun co giãn), điều này làm yếu khu trú thànhmạch, lâu dài dần hình thành túi phình dưới sự ảnh hưởng của áp lực máu [19]

- Do dòng chảy cuộn xoáy tự nhiên ở các vị trí ngã ba, do vậy ta haygặp các túi phình ở vị trí này

- Do mắc các bệnh thành mạch: các yếu tố xơ vữa động mạch, viêm độngmạch do nấm hoặc vi khuẩn dễ dẫn tới hình thành một hoặc nhiều túi phình

- Yếu tố di truyền: Mặc dù chưa được chứng minh cơ chế một cách rõràng, tuy nhiên PĐMN chiếm tỷ lệ cao hơn ở các bệnh nhân mắc các hộichứng sau: Bệnh gan thận đa nang khoảng 10 -15%, Bệnh bất thường xơ cơ,

Dị dạng thông động tĩnh mạch, Hội chứng Osler-Weber-Rendu, Hẹp eo độngmạch chủ, Thiếu hụt a1- antitrypsin [20], Hội chứng Moyamoya, Marfan,Ehlers-Danlos type IV, Neurofibromatosis type I …[14], Khoảng 7-20%người mắc PĐMN có người cận huyết CMDN do PĐMN [14]

Do vậy những người mắc các hội chứng trên cần được tầm soát PĐMN

- Yếu tố nguy cơ khác: Các yếu tố sau được chứng minh là có liênquan với bệnh PĐMN: Tăng huyết áp, Hút thuốc, Lạm dụng rượu, Thiếu hụtEstrogen, Tăng cholesterol máu, Hẹp mạch cảnh

Các yếu tố này làm thoái hóa như biến đổi siêu cấu trúc lớp áo ngoài vàlớp áo trong, xơ cứng mạch nhỏ nuôi thành mạch làm yếu thêm thành mạch

và hình thành lên PĐMN

Hình 4: Sơ đồ vi thể túi phình thiếu hụt lớp áo giữa [ 17 ]

3 Phân loại phình mạch não

Có nhiều cách phân loại PĐMN khác nhau, nói chung có thể phân loạidựa trên vị trí, hình thái, kích thước, trạng thái và số lượng túi phình

a Phân loại theo vị trí:

Phình thuộc hệ ĐM cảnh hoặc hệ ĐM đốt sống thân nền, tên túi phìnhđược gọi theo tên vị trí của nó, VD: phình ĐM thông trước, phình ĐM thôngsau, phình đỉnh ĐM thân nền…

85% PĐMN nằm ở vùng đa giác Willis, trong đó vị trí ĐM thôngtrước chiếm 35% PĐMN, theo sau là vị trí ĐM cảnh trong (30%, bao gồm

cả vị trí gốc ĐM mắt và gốc thông sau) [2, 14, 21]

PĐMN thường nằm ở các nhánh mạch chính, các chỗ chia đôi của đagiác Willis Phình mạch có thể gặp ở các vị trí ít hơn như động mạch tiểu nãosau dưới (PICA), động mạch viền trai (đoạn A2) Rất hiếm gặp vi phìnhmạch ở nhánh tận (thường do nấm)

Hình 5: Phân bố phình quanh đa giác Willis [ 17 ]

b Phân loại theo hình thái:

Có 3 dạng khác nhau: Phình hình túi, hình thoi và phình bóc tách.Trong đó phình hình túi chiếm khoảng 90% các trường hợp

Các phình hình túi có thể có bờ trơn nhẵn hoặc có các núm nhỏ (daugter sac)Nếu cổ túi phình > 4mm hoặc tỷ lệ cao túi phình / đường kính cổ túi

a Túi phình cổ rộng ĐM cảnh trong phải, ĐK cổ 5.3mm [24]

b Túi phình cổ hẹp vị trí ĐM thông trước [25]

Phình hình thoi chủ yếu nằm ở hệ đốt sống, thân nền, thường do xơvữa, với các phình hình thoi bóc tách, thường có nguyên nhân do chấn thương

Giả phình thường có hình túi, cấu trúc xung quanh có thể là máu tụ,màng não, nhu mô não

c Phân loại theo kích thước:

Bao gồm vi phình mạch của các nhánh xiên (<1mm), Phình kích thướcnhỏ (<7mm), kích thước lớn (7-25mm), khổng lồ (>25mm)

Vi phình mạch thường gặp ở các nhánh tận của động mạch xiên ở vùngnhân xám trung ương, phình các vị trí này thường khó chẩn đoán và điều trị.Hay vỡ ở bệnh nhân có cao huyết áp, dẫn tới chảy máu trong nhu mô nãohoặc chảy máu vào não thất

PĐMN có tính chất tiến triển, từ ban đầu từ thành mạch có đường kính

và hình thái bình thường Theo thời gian, dưới tác động của dòng chảy, huyết

áp trong lòng mạch mà thành mạch đoạn bất thường giãn to dần Phình cácmạch lớn thường có kích thước lớn hơn phình của các mạch nhỏ, Nguy cơ vỡ

có sự khác biệt đáng kể đối với các túi phình >7mm so với các túi phình <7mm, ngoại trừ phình của ĐM thông trước hoặc ĐM thông sau

Các túi phình khổng lồ (đường kính > 25mm) nguy cơ vỡ lên tới 6%mỗi năm

d Phân loại theo trạng thái túi phình: vỡ, chưa vỡ, tái phát sau điều trị…

Với PĐMN chưa vỡ, bệnh nhân được phát hiện tình cờ qua thăm khámbằng các phương pháp có khả năng chẩn đoán bệnh lý mạch máu não nhưchụp mạch bằng CLVT, chụp CHT Triệu chứng có thể do chèn ép cấu trúc lâncận như sụp mi trong phình thông sau chèn ép dây III, giảm khứu giác trongphình mạch thông trước chèn ép hành khứu, chèn các dây IX, X, XI trongphình PICA, V4 hệ thân nền Một số trường hợp túi phình lớn ĐM đốt sống

có thể chèn ép thân não gây liệt hoặc yếu nửa người…Khá nhiều trường hợpphát hiện tình cờ mà không có triệu chứng thần kinh đặc biệt, BN đi khámbệnh vì lý do khác không liên quan tới PĐMN [26], [27]

Một số đặc điểm của túi phình có nguy cơ vỡ cao:

- Kích thước > 7mm đối với phình của ĐM cảnh trong và ĐM đốtsống, thân nền

- Bờ túi phình có nhiều núm, thuỳ múi

- Vị trí phình ở ĐM thông trước, thông sau

- Phình dạng bóc tách…

e Phân loại theo số lượng:

Hầu hết các trường hợp bệnh nhân có 1 túi phình mạch não Đa túi phình(từ 2 túi trở lên) gặp trong khoảng 20-30% các bệnh nhân PĐMN Các túi phình

có thể nằm trên cùng 1 mạch mang hoặc nằm trên nhiều mạch khác nhau

Trong trường hợp đa túi phình, chẩn đoán túi phình nào vỡ, túi phìnhnào chưa vỡ phải dựa vào một số đặc điểm: Túi phình to, bờ thùy múi, lân cận

vị trí máu tụ nhu mô hoặc vị trí máu dưới nhện dày nhất, ưu thế nhất… để ưutiên điều trị trước [20], [14]

Nếu có nhiều túi phình nằm trên cùng một đoạn mạch (VD ĐM cảnhtrong), thì nên ưu tiên điều trị bằng phương pháp đặt stent ĐHDC, vì có thểgiải quyết được các túi phình trong cùng 1 lần can thiệp, đồng thời chi phíđiều trị cũng không khác biệt nhiều so với điều trị bằng phương pháp khác

Hình 7: BN có đa túi phình

1 túi ở đầu gần ĐM não trước phải, 1 túi khác ở đầu gần ĐM não trước trái, túi phình thứ 3 ở vị trí M1-2 trái Phẫu thuật khẳng định túi phình ở ĐM não trước trái là túi phình vỡ (là túi phình to nhất và hình thái thùy múi) [14].

III CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

phình và phải là những túi phình có kích thước đủ lớn mới gây ra các dấy hiệunày: Phình vị trí ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước thường chèn ép gây liệtdây III, dẫn tới sụp mi cùng bên Phình vị trí đoạn tận của ĐM đốt sống có thểchèn ép các dây IX, X, XI, XII gây triệu chứng vùng hầu họng Phình vị trí

ĐM đốt sống ngang lỗ chẩm có thể chèn ép tuỷ cổ dẫy tới tê yếu nửa ngườihoặc toàn bộ

Đau đầu thường do túi phình kích thích màng não, thường gặp ở các túiphình cảnh trong đoạn xoang hang và đoạn ngay sát ĐM mắt [27] Nhiều BN

có PĐMN trước khi vỡ có thể có các dấu hiệu tiền triệu như đau đầu tăng lên,đau khác thường, kéo dài 1-2 ngày đến 1-2 tuần không giảm, thuốc giảm đauthông thường không đỡ, kèm theo buồn nôn, nôn, đau cổ hoặc dấu hiệu chèn

ép tăng lên Nguyễn Văn Vĩ nhận thấy dấu hiệu tiền triệu của vỡ túi phình haygặp nhất là đau đầu (100%), nôn, buồn nôn gặp trong 78,2% [28] Các dấuhiệu thần kinh thoảng qua như mất thị lực, liệt dây III, yếu nửa người… Chẩnđoán được ở giai đoạn này rất quan trọng, điều trị sớm tránh được thảm họa

vỡ thực sự, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng [28]

Một số ít các trường hợp bệnh nhân đến vì đột quỵ tắc mạch não, mặc

dù chưa chứng minh được rõ ràng, tuy nhiên các túi phình lớn có dòng cuộnxoáy bên trong nên dễ hình thành cục huyết khối và có thể bong ra gây tắcmạch não từng đợt

- Đau đầu đột ngột, dữ đội, ngày càng tăng (97,8%)

- Buồn nôn hoặc nôt vọt (96,3%)

- Cứng gáy, sợ ánh sáng, tiếng động (97,8%)

- Co giật, động kinh ở bệnh nhân XHDN chiếm 6% đến 18%, 1,5%động kinh sau phẫu thuật dù có điều trị phòng ngừa chống động kinh Độngkinh không co giật có thể chiếm 19% bệnh nhân XHDN lơ mơ hay hôn mê

- Do khối máu tụ chèn ép các dây thần kinh sọ hoặc các cấu trúc não.Dấu hiệu ngoại tháp, liệt III, VI, nuốt khó, liệt nửa người, bán manh…

- Rối loạn ý thức: từ lơ mơ tới hôn mê, đánh giá theo thang điểmGlasgow

- Rối loạn ngôn ngữ: Khi có chèn ép thùy thái dương

- Soi đáy mắt có phù gai thị (do tăng áp lực nội sọ)

- Dấu hiệu thần kinh thực vật: Thay đổi nhịp tim, nhịp thở, huyết áp,thân nhiệt

Bệnh nhân sau xuất huyết dưới nhện thường có mạch nhanh và huyết

áp tâm thu rất cao từ 180 – 200 mmHg, do đó nguy cơ vỡ lại rất cao

Đánh giá mức độ nặng nhẹ và tiên lượng theo các triệu chứng lâm sàng dựavào thang điểm Hunt -Hess

Bảng 1.1: Thang điểm Hunt-Hess [30]

0 Túi phình chưa vỡ, không triệu chứng 0

1 Không có triệu chứng hoặc chỉ đau đầu và cứng gáynhẹ 1

1a Không có triệu chứng màng não hay não cấpnhưng có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh 1

2

Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ, nhưng

không có dấu hiệu thần kinh khu trú, trừ liệt các

dây thần kinh sọ

5

3 Lơ mơ, nhầm lẫn, ngủ gà hoặc dấu hiệu thần kinhkhu trú (liệt nửa người, mất cảm giác nửa người) 19

4 Mất ý thức, liệt nửa người, co cứng mất não, rốiloạn thần kinh thực vật 42

Chọc dịch não tủy:

Là phương pháp thủ thuật lâm sàng khi triệu chứng của bệnh nhân kháđiển hình mà không có sự tương xứng với chẩn đoán hình ảnh Phương phápnày cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá màu sắc của dịch não tuỷ, nếu có máu,dịch não tuỷ sẽ chuyển sang hồng nhạt, không đông Áp lực của dịch não tuỷtăng khi chảy máu dưới nhện, thấy dịch chảy nhanh

Dịch chọc ra được đưa đi phân tích thành phần, tìm kiếm hồng cầu,bạch cầu, hạt sắc tố Xanthocromine [31]

Chọc dịch não tuỷ cũng không chẩn đoán chính xác được nguyên nhân là

do vỡ PĐMN hay do các nguyên nhân xuất huyết não khác như vỡ dị dạng thôngđộng tĩnh mạch não, dò động tĩnh mạch màng cứng, chấn thương, vỡ [32]

IV CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

1 Đánh giá túi phình mạch não

Trong thăm khám chẩn đoán hình ảnh, CLVT, CHT và DSA, mạch máucần được dựng hình theo các chiều khác nhau (MPR) và dựng hình thể tích(VR) Nếu phát hiện túi phình cần xác định nằm trên mạch nào, các thông sốcần đo gồm: đường kính ngang túi, đường kính cổ túi và chiều cao túi Đốivới các túi phình phức tạp xác định phải đặt stent ĐHDC thì đánh giá kíchthước mạch mang trước và sau vị trí túi phình có ý nghĩa quan trọng trongviệc lựa chọn stent thích hợp Đối với phình hình thoi, yêu cầu đánh giáđường kính ngang lớn nhất, chiều dài đoạn mạch tổn thương và cổ trên, dướichỗ phình

Độ đặc hiệu và độ chính xác trên máy 64 dãy trong phát hiện phìnhmạch não lần lượt là: 94.5%, 97.6% và 95.5% [33]

Cộng hưởng từ có từ lực cao (từ 1.5T trở lên) cũng có độ nhạy 98%) và độ đặc hiệu rất cao (96-98%) trong chẩn đoán phình ĐM não [18]

(90-Nói chung, để tầm soát, đánh giá túi phình thì CLVT đa dãy (từ 64 dãytrở lên ) và CHT từ lực cao (từ 1.5T trở lên) có độ tương thích về hình ảnh rất

cao với chụp mạch số hoá xoá nền và đủ để đưa ra các quyết định chiến lượcđiều trị (phẫu thuật hay can thiệp, nút tắc bằng VXKL hay đặt stent ĐHDC)[33], [34], [31].

2 Đánh giá hiệu ứng khối của các túi phình lên các cấu trúc nhu mô não:

Nhu mô não và các cấu trúc dây thần kinh sọ xung quanh túi phình cóthể bị chèn ép, đặc biệt với các túi phình khổng lồ Chụp CLVT và đặc biệt làCHT có thể đánh giá sự thay đổi các cấu trúc quanh túi phình rất dễ dàng,trong khi chụp DSA chỉ quan sát được lòng mạch và sự dịch chuyển vị trí củacác cuống mạch [35]

Nhu mô não phù biểu hiện tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR xungquanh túi phình Các túi phình nằm ở vị trí hố yên có thể chèn ép dây thầnkinh thị và chéo thị giác dẫn tới giảm thị lực Các túi phình nằm ở vị trí ĐMthông sau có thể chèn ép dây III dẫn tới sụp mi

Hình 10.Hình ảnh túi phình khổng lồ vị trí động mạch mắt, chèn ép thần kinh thị bên phải (A, C), thị lực mắt phải giảm Sau điều trị bằng stent ĐHDC, túi phình giảm kích thước dần và co hoàn toàn sau 18 tháng theo

dõi (D- E), bệnh nhân hồi phục thị lực gần hoàn toàn

Hiệu ứng khối liên quan tới sự phát triển hoặc thoái triển của túi phìnhsau điều trị, do đó theo dõi hiệu ứng khối trên lâm sàng và hình ảnh là rấtquan trọng

Ngày nay, với phương pháp đặt stent ĐHDC, sau điều trị các túi phìnhnhỏ thường giảm kích thước và co lại hoàn toàn, trong khi các túi phìnhkhổng lồ có xu hướng giảm kích thước phần nào, giảm chèn ép lên các cấutrúc não Bệnh nhân tránh phải phẫu thuật hoặc can thiệp nút tắc cuống mạchnuôi như trước kia [32]

3 Hình ảnh các dạng chảy máu do vỡ phình mạch não

3.1 Chảy máu dưới nhện

XHDN biểu hiện trên CLVT là hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trongcác rãnh cuộn não Trên CHT, biểu hiện của XHDN là sự thay đổi tín hiệu củakhoang dưới nhện trên các chuỗi xung khác nhau (tăng tín hiệu trên FLAIR,T1W, giảm tín hiệu trên T2*)

XHDN thường khu trú quanh vị trí túi phình hoặc lan toả trong trườnghợp chảy máu nặng [21]

Bảng 1.3: Thang điểm Fisher

Bậc I Không phát hiện được máu trong khoang dưới nhện

Bậc II Chảy máu lan tỏa khoang dưới nhện nhưng dày < 1mmBậc III Chảy máu lan tỏa khoang dưới nhện nhưng dày > 1mmBậc IV Kêt hợp chảy máu nhu mô não hoặc hệ thống não thất

3.2 Chảy máu dưới nhện kết hợp chảy máu nhu mô

Nhiều trường hợp, túi phình có vị trí vỡ hướng về phía nhu mô não, dẫntới máu chảy ra và tạo thành khối máu tụ trong nhu mô não quanh túi phình,kèm theo XHDN Vị trí khối máu tụ trong nhu mô não cũng là vị trí chỉ điểmcủa tổn thương

Nếu máu tụ lớn gây hiệu ứng khối chèn ép nhu mô não nặng, đè đẩyđường giữa hay gây nguy cơ tụt kẹt cần nhanh chóng phẫu thuật nhằm giải toảchèn ép và kẹp túi phình, trường hợp khó phẫu thuật kẹp túi phình (VD phìnhđỉnh thân nền) cần tiến hành nút mạch bằng VXKL trước, sau đó mở sọ giảm áp

Hình 12: Hình CLVT vỡ túi phình não giữa, hình thành khối máu tụ thái

dương phải và XHDN Đường giữa bị đẩy lệch sang trái [18].

3.3 Chảy máu dưới nhện kết hợp chảy máu não thất

Chảy máu não thất là tình trạng máu từ túi phình vỡ trào vào trong nãothất Máu tụ trong não thất có nguy cơ gây tắc các lỗ Magendie và lỗLuschka, và cống não thất gây ứ nước não thất Đây là các trường hợp tiênlượng nặng, bệnh nhân nhanh chóng hôn mê và nguy cơ tử vong cao

Nhanh chóng điều trị dẫn lưu não thất hoặc dẫn lưu kèm bơm thuốc tiêusợi huyết vào não thất ngay sau can thiệp nút tắc túi phình là chỉ định cần thiết

để giảm áp trong não thất Một số trường hợp xuất hiện ứ nước não thất mạntính do viêm màng não thất dẫn tới dịch não tuỷ không lưu thông được, cầnđặt dẫn lưu não thất - ổ bụng vĩnh viễn [20] [36]

Hình 13 Hình ảnh XHND kèm Chảy máu não thất trên CLVT (a), chụp

mạch DSA phát hiện phình ĐM thông trước vỡ (b) [20]

3.4 Hình ảnh co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện

Co thắt mạch não là hiện tượng xảy ra do các chất giáng hoá của hồngcầu phản ứng gây co thắt thành mạch máu, là phản xạ để cầm máu của cơ thểnhưng gây nguy cơ thiếu máu não sau vỡ PĐMN Tỷ lệ co thắt mạch não cóthể lên tới 59,2% sau XHDN [37]

Hình ảnh co thắt mạch máu là các đoạn mạch thu nhỏ đường kính khu trú

so với các đoạn mạch máu lân cận hoặc bên đối diện [38] Chụp mạch DSA cho

phép đánh giá co thắt mạch não chính xác nhất, do độ phân giải của DSA rất cao

và khả năng xoá các cấu trúc chỉ để lại hình mạch máu CLVT hay CHT cũng cóthể đánh giá co thắt mạch não nhưng độ chính xác thấp hơn

Hình 14 Hình ảnh co thắt động mạch não sau (a), động mạch não giữa

(b,c) sau XHDN [18]

V CÁC HÌNH THÁI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO PHỨC TẠP

Phình động mạch não phức tạp bao gồm những túi phình kích thước lớn

và khổng lồ, túi phình cổ rộng, túi phình tái thông sau điều trị, túi phình dạngbọng nước và túi phình hình thoi, đa túi phình trên một mạch mang Điều trịnhững túi phình này theo phương pháp gây tắc bằng VXKL hoặc phẫu thuật đềukhông thuận lợi và dễ tái phát

1 Túi phình kích thước lớn và khổng lồ

Túi phình khổng lồ là các túi phình có kích thước >25mm Túi phìnhmạch não kích thước lớn là các túi phình có một chiều lớn hơn 10mm [39],[40] Các túi phình này có thể có huyết khối bán phần bên trong Trên hìnhảnh CHT, phần huyết khối tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và hỗn hợptín hiệu trên T2W [41] Các chuỗi xung thường quy và chuỗi xung mạchmáu có tiêm thuốc đối quang từ cho phép đánh giá chính xác kích thướcthực tế của túi phình nhưng chuỗi xung TOF hay hình ảnh DSA chỉ làmhiện hình được kích thước phần có dòng chảy Những túi phình này thườnggây hiệu ứng khối với nhu mô não và các cấu trúc giải phẫu xung quanh

thể hiện bằng sự chèn ép, đè đẩy và gây phù cấu trúc thần kinh, từ đó xuấthiện các triệu chứng lâm sàng tương ứng Các túi phình này khi được điềutrị bằng phương pháp can thiệp nội mạch sử dung VXKL thường có tỷ lệ táithông cao, mức độ tái thông lớn, do phần huyết khối trong túi phình khi tiêu

đi để lại khoảng trống, hơn nữa do thể tích lớn nên để nút tắc hoàn toàn cáctúi phình này cần sử dụng nhiều VXKL dẫn tới chi phí khá cao

Túi phình cổ rộng là túi phình có tỷ lệ cao túi/cổ <1,5 và/hoặc đườngkính cổ ≥4mm [42] Tỷ lệ PĐMN cổ rộng chiếm khá cao trong số phình mạchnão (20-30%) [33] và rất thường gặp ở vị trí động mạch cảnh trong

Điều trị các túi phình cổ rộng vẫn còn là thách thức lớn với can thiệpnội mạch và phẫu thuật do nguy cơ tắc mạch mang cao Với can thiệp nộimạch, do cổ túi phình rộng nên khả năng giữ được VXKL ổn định trong túiphình nếu không sử dụng dụng cụ hỗ trợ là rất khó khăn, nguy cơ không núthết được phần cổ túi hoặc lồi vòng kim loại vào mạch mang là rất cao Cácphương pháp hỗ trợ như sử dụng bóng chẹn cổ hoặc stent hỗ trợ để thảVXKL đã được áp dụng rộng rãi cho thấy kết quả khá tốt, tuy nhiên phươngpháp này khá phức tạp, thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài, cần được thựchiện bởi những bác sĩ can thiệp mạch đã có kinh nghiệm [43, 44]

Hình 16: Hình ảnh phình động mạch não cổ rộng [42]

3 Túi phình dạng bọng nước “blister like aneurysm”:

- Đây là loại phình mạch có hình dạng đặc biệt, giống hình dạng củagiọt nước bám vào thành bên của động mạch và có cổ rộng

- Kích thước của túi phình thường nhỏ dưới 5mm nên chẩn đoán trênCLVT và DSA có ưu thế hơn CHT do hai phương pháp này có độ phân giảikhông gian tốt hơn Trên hình ảnh DSA, các túi phình bọng nước có hình tamgiác với cạnh lớn là cổ túi phình [45]

- Mặc dù có kích thước nhỏ chỉ vài mm, nhưng nguy cơ vỡ gây xuấthuyết não rất cao [46, 47], là một dạng đặc biệt của túi phình cổ rộng, khảnăng thất bại khi điều trị túi phình hình bọng nước bằng VXKL hoặc phẫuthuật đều rất lớn, trong đó tỷ lệ vỡ trong khi phẫu thuật lên tới 30-40% [47]

Vì vậy đây cũng là một trong những chỉ định của đặt stent ĐHDC

a

Hình 17: Phình “bọng nước” (blister like)

Hình chụp mạch 3D (a) và 2D (b): phình hình bọng nước (mũi tên) của động mạch cảnh trong (đoạn động mạch mắt) trên bệnh nhân đã có chảy máu dưới nhện 3 tháng trước Hình chụp mạch 2D sau đặt PED 6 tháng (c) cỡ 3,75mm, dài 12 mm cho thấy túi phình đã tắc hoàn toàn [48]

4 Phình tái thông sau điều trị

Là các túi phình đã được điều trị nhưng có dòng chảy lưu thông bêntrong và xuất hiện lại nguy cơ vỡ Trên thực tế tình trạng tái thông thường gặp

ở những túi phình cổ rộng, những túi phình khổng lồ hoặc những túi phình đã

vỡ được điều trị trước đó [49] Có nhiều cơ chế dẫn tới tái thông, phổ biếnnhất là do phần cổ túi hoặc một phần lòng túi chưa được lấp đầy bởi VXKL,dòng chảy còn lưu thông nên nguy cơ vỡ vẫn còn Trường hợp túi phình cóhuyết khối, sau khi huyết khối trong lòng túi phình tiêu đi để lại khoảng trốngdẫn tới tái thông Hay các VXKL ở đáy thoát ra khỏi đáy túi phình theo thờigian, dẫn tới các VXKL ở vùng cổ di chuyển về phía đáy túi và xuất hiện táithông Với các túi phình được được điều trị theo phương pháp phẫu thuật, một

số ít các trường hợp clip kim loại tuột khỏi cổ túi

Tỷ lệ tái thông gặp ở các túi phình lớn và khổng lồ cao hơn so với cáctúi phình nhỏ, như đã trình bày ở trên

5 Phình động mạch não hình thoi:

Phình động mạch não hình thoi là chỉ định tuyệt đối của stent ĐHDC,đặt biệt là phình hình thoi của động mạch cảnh trong do không phân cácnhánh xiên nuôi não, tuy nhiên tỷ lệ gặp là khá hiếm Tỷ lệ thành công của kỹthuật với phình mạch hình thoi của động mạch cảnh trong không có sự khácbiệt nào với các dạng phình mạch khác

Đa số các PĐMN hình thoi hay gặp ở vị trí V4 của động mạch đốt sống

và động mạch thân nền, với các phình thuộc động mạch đốt sống, phươngpháp điều trị nút tắc mạch mang tỏ ra hiệu quả Trường hợp động mạch đốtsống bên đối diện bị thiểu sản hoặc bất sản thì phương pháp đặt stent ĐHDC

là chỉ định hợp lý Với các phình hình thoi động mạch thân nền, tỷ lệ tắc cácnhánh bên nuôi các cấu trúc quan trọng của thân não khá cao

a b

c

Hình 18: Phình hình thoi động mạch đốt sống trước (a) và sau (b) khi đặt

stent PED Nhồi máu thân não trên hình ảnh CHT (c) [50]

6 Đa túi phình trên một mạch mang

Đây là hình thái phức tạp của bệnh lý phình mạch não, khi có nhiều túiphình nằm cạnh nhau, hoặc đối xứng nhau trên một mạch Một số túi phình cóthể can thiệp được bằng phương pháp thả VXKL tuy nhiên trong có các túiphình thuộc các hình thái phức tạp trên Hoặc trường hợp các có các túi phình

<3mm nằm cạnh các túi phình lớn, khó điều trị bằng phương pháp thả VXKL.Hơn nữa nếu can thiệp riêng rẽ từng túi phình thì thời gian can thiệp khá lâu

và tốn kém, do vậy đặt stent ĐHDC có là phương pháp giúp xử lý các túiphình nằm cạnh nhau trong một lần can thiệp giúp rút ngắn thời gian và đạthiệu quả tốt

VI ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Phình động mạch não là bệnh lý rất phức tạp, đa số hay gặp ở bệnhnhân tuổi trung niên và cao tuổi, trên nền các bệnh lý toàn thân PĐMN có thểchia thành hai nhóm lớn là nhóm phình vỡ và nhóm phình chưa vỡ Về chẩnđoán, điều trị và tiên lượng có sự khác nhau, đòi hỏi sự phối hợp của đachuyên khoa bao gồm hồi sức, nội khoa, phẫu thuật, điện quang can thiệp…

1 Điều trị nội khoa, hồi sức cấp cứu

a Điều trị PĐMN chưa vỡ:

Các trường hợp PĐMN chưa vỡ thường không gây triệu chứng gì.Một số trường hợp PĐMN chưa vỡ có thể gây đau đầu, hoặc có hiệu ứngkhối chèn ép thần kinh khu trú như liệt dây vận nhãn, chèn ép chéo thị giác

Do đó với PĐMN chưa vỡ, về nội khoa chỉ điều trị triệu chứng như giảmđau, duy trì huyết áp ổn định

Một số trường hợp tiên lượng có sử dụng stent chẹn cổ hoặc đổi hướngdòng chảy thì cần điều trị chống ngưng tập tiểu cầu kép do stent là một dị vậtnên có thể dẫn tới sự ngưng tập tiểu cầu trên bề mặt, dẫn tới hình thành cụcmáu đông gây hẹp, tắc stent hoặc tắc các nhánh bên bị che phủ

Phác đồ điều trị chống ngưng tập tiểu cầu trước và sau can thiệp có ýnghĩa lớn đến sự thành công của kỹ thuật đặt stent ĐHDC

- Trước can thiệp và sau can thiệp:

Cho bệnh nhân uống thuốc chống đông kép trong 3-5 ngày (aspirin100mg/ ngày và plavix (clopidogrel) 75mg/ ngày) Sau thủ thuật đặt stent,bệnh nhân thường duy trì tiếp plavix 75mg/ngày trong 3 - 6 tháng và aspirin100mg/ngày trong 6 tháng -1 năm [51]

- Aspirin (acetylsalicyclic acid) acetyl hóa cyclo-oxygenase một cáchkhông thuận nghịch trong suốt cuộc đời của tiểu cầu Aspirin làm ngưng sự sảnxuất thromboxan A2 dẫn tới không hình thành được cục máu đông (7-10 ngày).

- Plavix (Clopidogrel bisulfate) là chất ức chế chọn lọc và không hồiphục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin diphosphat) vào các thụ thể của nótrên bề mặt tiểu cầu, làm cho các thụ thể GP IIb/IIIa không được hoạt hoá, kếtquả là các tiểu cầu không kết dính được với nhau

- Trong can thiệp:

Heparin được dùng với tổng liều khoảng 3500-4000UI trong khi can thiệpvới liều bolus trung bình khoảng 2500UI và liều duy trì theo đường truyền áp lựckhoảng 500 đến 1000 UI/h trong can thiệp nhằm mục đích chống hình thànhhuyết khối trong các ống thông hỗ trợ và vi ống thông khi đưa vào lòng mạch

Một số tác giả sử dụng bộ kit Verify Now để định lượng P2Y12 đểđánh giá hiệu quả của thuốc chống đông trước can thiệp Áp dụng phươngpháp này giúp tránh bỏ sót các trường hợp không đáp ứng với thuốc chốngngưng tập tiểu cầu, tuy nhiên bộ kit này chưa được sử dụng tại Việt Nam

b Điều trị PĐMN vỡ:

PĐMN vỡ gây xuất huyết dưới nhện (XHDN) dẫn tới một loạt các rốiloạn trong não và toàn thân như giãn não thất, co thắt mạch não, gây cơn độngkinh, hạ natri máu, các biến chứng do nằm lâu (viêm phổi bội nhiễm, loét,nhiễm trùng huyết…)

Kiểm soát huyết áp:

Bệnh nhân sau xuất huyết dưới nhện thường có huyết áp tâm thu rất cao

từ 180 – 200 mmHg, do đó nguy cơ vỡ lại rất cao

Do đó việc duy trì huyết áp ổn định, cân bằng giữa nguy cơ vỡ lại vànguy cơ thiếu máu não do co thắt mạch là rất quan trọng Huyết áp tâm thunên được duy trì ở mức 140 – 150mmHg và truyền bơm tiêm điện Nhómthuốc dùng hạ áp trong trường hợp XHDN được khuyến cáo là nicardiphin,labetalol, esmolol

Điều trị co mạch máu não, đảm bảo tưới máu não :

Co thắt mạch não là tình trạng giảm khẩu kính khu trú hoặc lan toả củamạch não, xảy ra do tình trạng xuất huyết não gây kích thích các sợi cơ trơnthành mạch đồng thời do máu tụ chèn ép vào các mạch máu Dẫn tới giảmtưới máu não hoặc biến chứng nhồi máu não sau xuất huyết Sau vỡ phìnhmạch não, tình trạng này gặp ở 30 – 70% các trường hợp, và co thất nặng nhất

ở ngày thứ 5-14

Co thắt mạch não biểu hiện các rối loạn thần kinh khu trú xuất hiện mớisau XHDN, và nên chụp CLVT hoặc CHT để chẩn đoán xác định

Chống động kinh:Động kinh ở bệnh nhân XHDN chiếm 6% đến 18%,

1,5% động kinh sau phẫu thuật dù có điều trị phòng ngừa chống động kinh Độngkinh không co giật có thể chiếm 19% bệnh nhân XHDN lơ mơ hay hôn mê Dùngthuốc chống động kinh để phòng ngừa có thể được xem xét ngay sau XHDN (Class IIa , Level B) Dùng thuốc chống động kinh lâu dài không được khuyếnkhích, nhưng có thể xem xét trên những bệnh nhân có các nguy cơ như đã cótiền sử động kinh, máu tụ trong nhu mô não, nhồi máu, hay túi phình độngmạch não giữa

Chống hạ natri máu:

Nên tránh truyền nhiều dịch nhược trương và làm giảm thể tích nộimạch sau XHDN Theo dõi thể tích nội mạch bằng cách phối hợp: áp lực tĩnhmạch trung tâm, áp lực động mạch phổi, cân bằng dịch, và theo dõi cân nặng,cũng như điều trị giảm thể tích với dung dịch đẳng trương Dùngflurocortisone acetate và muối ưu trương để điều chỉnh hạ Natri máu Một sốtrường hợp, có thể giảm dịch truyền để duy trì tình trạng thể tích tối ưu (ClassIIb, Level B)

Chống tiêu huỷ fibrin làm bền vững cục máu đông quanh túi phình:

Các thuốc chống tiêu huỷ fibrin (antifibrinolytic) sử dụng trong XHDNcòn đang có nhiều tranh cãi