TÁC DỤNG VÔ CẢM TRONG MỔ VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ CẠNH CỘT SỐNG NGỰC KẾT HỢP GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC Ở TRẺ EM

Sự tiện lợi của gây mê tĩnh mạch với kỹ thuật TCI cho các thuốc mê tĩnhmạch đã được một số tác giả so sánh giống như bình bốc hơi với các thuốc mêthể khí [31].. Trong phẫu thuật sẽ

THIỀU TĂNG THẮNG

TÁC DỤNG VÔ CẢM TRONG MỔ VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ CẠNH CỘT SỐNG NGỰC KẾT HỢP GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC Ở TRẺ EM

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018

THIỀU TĂNG THẮNG

TÁC DỤNG VÔ CẢM TRONG MỔ VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ CẠNH CỘT SỐNG NGỰC KẾT HỢP GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC Ở TRẺ EM

Thầy hướng dẫn: PGS.TS Công Quyết Thắng

Cho đề tài: Nghiên cứu tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho

SpO2 (Pulse oxygen saturation) Độ bão hòa oxy máu trộn

TCI (Target Controlled Infusion) Kiểm soát nồng độ đích

TIVA (Total Intravenous Anesthseia) Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn

VAS (Visual Analogue Scale) Điểm đánh giá độ đau

I GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC 3

1.1 Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích 4

1.2 Thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em 6

1.3 Giảm đau toàn thân 12

1.4 Giảm đau đường ngoài màng cứng 14

1.4.1 Giải phẫu khoang ngoài màng cứng vùng ngực 16

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định 17

1.4.3 Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng 18

1.4.4 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22

1.4.5 Biến chứng và tác dụng không mong muốn 22

1.4.6 Các nghiên cứu trên thế giới và Viêt Nam 25

1.5 Gây tê cạnh cột sống ngực 26

1.5.1 Giải phẫu khoang cạnh cột sống ngực 28

1.5.2 Dùng siêu âm hướng dẫn gây tê cạnh cột sống ngực 30

1.5.3 Gây tê liên tục khoang cạnh cột sống ngực 30

1.5.4 Nghiên cứu về gây tê cạnh cột sống ngực 31

1.5.5 Tác dụng không mong muốn của gây tê cạnh cột sống ngực 32

1.6 Gây tê cơ dựng sống 35

1.7 Thuốc tê levobupivacain 36

1.7.1 Dược động học 36

1.7.2 Dược lực học 37

1.7.3 Cơ chế tác dụng và liều dùng 38

II HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC VÀ GÂY TÊ CCSN 38

2.1 Thang điểm đau VAS 39

2.2 Thuốc tê tiêu thụ sau mổ 41

2.2.1 Độ lan tỏa của thuốc tê 41

2.2.2 Hiệu quả giảm đau, lượng morphin sử dụng thêm sau mổ 42

III KẾT LUẬN 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1 Một số ứng dụng lâm sàng của gây tê CCS 27 Bảng 2 Liều dùng levobupivacain trong gây tê phẫu thuật 38

Hình 1 Giọt nước “treo” trên đốc kim 19 Hình 2 Chọc kim theo đường giữa 20 Hình 3 Các thành phần trong khoang cạnh cột sống ngực 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật lồng ngực là phẫu thuật lớn, đau nhất, đau mạnh khi thở, ho,khi vận động, luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ và biến chứng nặng trong và sau mổ.Những thay đổi về sinh lý và sinh lý bệnh do tư thế đặc thù trong mổ lồngngực, do mở lồng ngực, mở trung thất, mở màng phổi Đau sau mở ngực ứcchế phản xạ ho và không thể thở sâu, dẫn đến các biến chứng hô hấp như thiếuoxy máu, xẹp phổi, nhiễm trùng ngực và suy hô hấp, làm chậm sự phục hồi vànếu nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng Nó cũng có thể đóng góp vào sựphát triển của hội chứng đau mãn tính [1]

Do phẫu thuật lồng ngực ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hô hấp vàtuần hoàn, đau trong và sau mổ, làm giảm oxy máu và nhiều bất lợi khác Vìvậy, phải lựa chọn phương pháp vô cảm để làm giảm liều thuốc mê, giảm liềuthuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress cóhại, rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác dụngkhông mong muốn [2],[3],[4],[5]

Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật lồng ngực, có thể dùngđộc lập hay phối hợp [6] Một trong những phương pháp gây mê hiệu quảđược chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê vùng [7],[8] Ở nhiều trungtâm, gây tê ngoài màng cứng (NMC) được coi là tiêu chuẩn vàng để quản lýđau Tuy nhiên, phương pháp này là không thích hợp cho tất cả bệnh nhân và

có những tác dụng không mong muốn như thủng màng cứng, chảy máu,nhiễm trùng, hạ huyết áp, nhịp tim chậm và bí đái [9],[10],[11], [12],[13],[14],[15] Gây tê CCSN gần đây được áp dụng nhiều hơn, đặc biệt dưới sựhướng dẫn siêu âm (HDSA) [16],[17]

Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em, xu hướng mới là kết hợp gây

mê với gây tê vùng dưới sự HDSA, nhằm tăng hiệu quả vô cảm, giảm tác

dụng không mong muốn, giảm sử dụng thuốc giảm đau opioid trong mổ, bệnhnhân được rút nội khí quản (NKQ) sớm, chóng hồi phục [18],[19].

Gây tê CCSN đã được chứng minh là 1 kỹ thuật an toàn và có hiệu quảgiảm đau trong và sau mổ các phẫu thuật ở lồng ngực [20],[21],[22] Tiểu luận

tổng quan: “Tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của gây tê cạnh

cột sống ngực kết hợp gây mê cho mổ ngực ở trẻ em” Nhằm các mục tiêu:

1 Gây mê hồi sức trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em

2 Hiệu quả giảm đau của phương pháp tê cạnh cột sống ngực, ngoài màng cứng trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em

I GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

Các phương thức gây mê cho phẫu thuật lồng ngực bao gồm gây mê tĩnhmạch toàn bộ, hiện nay chủ yếu là dùng propofol với kỹ thuật gây mê nồng độđích (TCI), gây mê với thuốc mê bốc hơi, tê NMC vùng ngực kết hợp với gây

mê Phương pháp gây mê phổ biến nhất hiện nay là dùng một thuốc mê tĩnhmạch tác dụng ngắn như propofol để khởi mê, dùng thuốc giãn cơ và duy trì

mê bằng thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê tĩnh mạch với bơm tiêm điện thôngthường hoặc TCI Nhóm thuốc mê bốc hơi có đặc điểm là đào thải nhanh nêncho phép bỏ máy thở và rút ống nội khí quản sớm Thuốc mê sevofluranđược dùng nhiều hơn vì ngoài các ưu điểm nêu trên, nó còn ít gây rối loạnhuyết động với liều lâm sàng, ít gây kích ứng đường thở, không làm tăng sứccản đường thở

Thuốc giảm đau họ morphin nên được sử dụng để giảm đau cho bệnhnhân trong và sau mổ, làm giảm liều và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc

mê Trong số các thuốc opioids, fentanyl tỏ ra có nhiều hiệu quả do ít ảnhhưởng đến huyết động, tốt cho các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hầu nhưkhông ảnh hưởng đến oxy hoá máu trong giai đoạn thông khí một phổi Thuốcgiãn cơ nên lựa chọn các loại ít gây co thắt khí phế quản, không tích lũy, íttăng tiết như esmeron, tracrium [23],[24]

Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật lồng ngực, có thể dùngđộc lập hay phối hợp Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả đượcchọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê NMC hoặc gây tê CCSN [25] Từ

lâu các tác giả trên thế giới đã ứng dụng thành công gây tê CCSN kết hợp gây

mê cho phẫu thuật lồng ngực, chứng minh được ưu điểm là ổn định huyếtđộng, ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu, giảm liều thuốc mê, giảm đau trong vàsau mổ tốt, giảm được tác dụng không mong muốn [10], [11], [26], [27], [28].Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định tính hiệu quả của gây mê kết hợp như:làm tăng dòng máu tới tim, tái phân phối mạch máu vành, giảm tiêu thụ oxy

cơ tim [29] Ballantyne J.C và CS (1998) [30] cho thấy các biến chứng tạiphổi như nhiễm trùng, xẹp phổi đã được cải thiện rõ rệt

1.1 Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích

Dựa trên những nghiên cứu toàn diện hơn về dược động học của cácthuốc mê tĩnh mạch, kết hợp với các chương trình điều khiển tự động đượcxây dựng theo mô hình dược động học của thuốc đã cho ra đời phương phápkiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI) Các thuốc códược động học ổn định, thời gian tác dụng ngắn (propofol) là thuốc thích hợp

để sử dụng theo phương pháp này Ngày nay, kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng

độ đích đang được sử dụng rất phổ biến

Sự tiện lợi của gây mê tĩnh mạch với kỹ thuật TCI cho các thuốc mê tĩnhmạch đã được một số tác giả so sánh giống như bình bốc hơi với các thuốc mêthể khí [31]

- Dễ dàng điều chỉnh mức độ mê:

Nồng độ đích chọn đầu tiên dựa vào tuổi, xếp loại ASA, thuốc tiền mêvà giảm đau kết hợp Kỹ thuật TCI giúp kiểm soát chính xác hơn độ mê củabệnh nhân bằng cách điều chỉnh nồng độ đích, điều này được các bác sĩ thựchiện rất dễ dàng Càng dễ dàng hơn vì nồng độ đích có sự tương xứng chặtchẽ với độ mê phù hợp với mỗi bệnh nhân cụ thể, với nhiều mức độ kích thíchkhác nhau Sự đáp ứng với liều đầu tiên gợi ý cho quá trình duy trì mê về sau.TCI cho phép các bác sĩ gây mê tăng nồng độ đích khi có kích thích hoặc

trước một thì can thiệp có khả năng gây kích thích nhiều Ngược lại cần giảmnồng độ đích khi đã mê quá sâu hoặc nguyên nhân gây kích thích đã giảmbớt.

- Dễ dàng kiểm soát độ mê theo yêu cầu:

Thay đổi nồng độ đích mới sẽ cho độ mê mới tương xứng Nó cũng chophép nhanh chóng đạt độ mê cần thiết trước các thủ thuật gây kích thích.Đồng thời nhanh chóng giảm độ mê trong thì phẫu thuật ít kích thích hoặccuối cuộc mổ

- Hiển thị nồng độ thuốc trong máu:

Hệ thống cho phép hiển thị giá trị nồng độ thuốc ước tính trong huyếttương hoặc cơ quan đích Hơn nữa nó còn cho phép chúng ta biết thời gianđạt được nồng độ thuốc cần thiết trong máu

- Hiển thị thời gian ước tính bệnh nhân tỉnh:

Một số hệ thống còn cho phép hiển thị thời gian ước tính kể từ thời điểmdừng tiêm truyền cho tới khi đạt được nồng độ thuốc thấp hơn nhất định trongmáu hoặc cơ quan đích Thông thường nồng độ thuốc khi bệnh nhân tỉnh lạitương đương với nồng độ thuốc làm bệnh nhân mất ý thức Vì vậy cho phépước đoán thời điểm kết thúc tiến trình gây mê Bác sĩ gây mê căn cứ vào đó

để cho thuốc nhằm điều chỉnh quá trình hồi tỉnh của bệnh nhân

- Bù lại thuốc khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn:

Khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn, ví dụ như phải thay bơm tiêmhoặc ngừng truyền do bị tắc, hệ thống vẫn tiếp tục tính toán cho đến khi bơmtiêm hoạt động trở lại, tốc độ tiêm sẽ tự động điều chỉnh để bù trừ đến và duytrì nồng độ thuốc đã chọn

- Giảm thời gian tính toán:

Bác sĩ gây mê chỉ cần chọn nồng độ đích của thuốc trong máu, hệ thống

sẽ tự động tính toán và điều khiển tốc độ của bơm tiêm liên tục sao cho đạt

được và duy trì nồng độ thuốc đã đặt ra, cũng có nghĩa là đạt được và duy trìmức độ mê như mong muốn.

- Gây mê ổn định:

Nồng độ thuốc trong máu càng ổn định thì kiểm soát độ mê chính xác,đây là điểm mà TCI vượt trội so với bơm tiêm điện thông thường

- Kiểm soát các thông số chức năng tim mạch và hô hấp:

Kiểm soát tốt nồng độ thuốc trong máu cho phép cải thiện huyết động,

ổn định hô hấp, tránh được ngừng thở và tụt huyết áp

Kỹ thuật TCI được sử dụng cho cả các phẫu thuật thời gian từ ngắn đếndài, Kỹ thuật TCI không làm thay đổi chỉ định sử dụng propofol Nó đượckhuyến khích trong trường hợp đặt NKQ khó, an thần trong tê vùng và tiền

mê TCI duy trì mê ổn định hơn, ít thay đổi huyết động, ít thức tỉnh khôngmong muốn hơn là cho từng liều bolus nhắc lại Thông khí hỗ trợ dễ dàng và

ít nhu cầu thuốc an thần hơn

1.2.Thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em

Thông khí một phổi (0ne Lung Ventilation) gọi tắt là OVL, có nghĩa làtách riêng hai phổi và mỗi phổi hoạt động độc lập với nhau Trong phẫu thuật

sẽ làm xẹp một bên phổi, phổi bên bị xẹp vẫn được tưới máu nhưng khôngđược thông khí đó gọi là hiện tượng shunt, do đó trộn máu không có oxy ởphổi xẹp bên trên với máu có oxy từ phổi dưới dẫn đến thiếu oxy máu Cơ chế

tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằm giảm shunt phổi đó là co mạch máuphổi Co mạch phổi do thiếu oxy máu (HPV) làm hạn chế bớt tưới máu ở phổixẹp không được thông khí [32]

 Sự tương quan thông khí và tưới máu phổi

Trị số của lưu lượng thông khí và lưu lượng tuần hoàn trong một phếnang phải có tương quan hài hòa với nhau thì máu và khí mới tiếp xúc tốt, lúc

đó mới có hiệu suất trao đổi khí tối đa, mối tương quan đó thể hiện bằng tỉ lệ

thông khí - tuần hoàn phổi, ký hiệu là VA/QC Bình thường thông khí phổi là 4lít/ phút, tuần hoàn 5 lít / phút, tỷ lệ VA/QC là 0,8 Lưu lượng thông khí phổitừng vùng khác nhau, lưu lượng tuần hoàn cũng khác nhau và tỷ lệ VA/QC

cũng khác nhau Tính hằng định của tỷ số thông khí trên tưới máu (VA/QC) ởcác vùng khác nhau của phổi có ý nghĩa đặc biệt, tỷ số này ở người khỏe khithở bình thường khoảng 0,8 - 1 Trong điều kiện cân bằng thông khí thì lượng

O2 trong không khí thở vào và lượng CO2 đào thải ra từ phổi trên một đơn vịthời gian bằng lượng O2 từ phế nang vào mao mạch và CO2 từ máu vào phếnang Lượng O2 ở phế nang khuếch tán vào máu và CO2 từ máu vào phế nang

tỷ lệ thuận với lượng máu chảy qua mao mạch của phế nang đó Đối vớingười khỏe bình thường thì tỷ số VA/QC như nhau ở tất cả các vùng phổi, nênthành phần thông khí phế nang cũng như nhau Tỷ số VA/QC là khả năng đặctrưng cho thông khí phổi Tỷ lệ VA/QC bình thường: sự duy trì hằng định cáckhí trong máu ở điều kiện sinh lý PO2 khoảng 96 mmHg và PCO2 khoảng 40mmHg, khi VA giảm thì QC ở đó cũng giảm theo do co mạch tại chỗ, nhờ đómà tỷ lệ VA/QC được duy trì xung quanh mức sinh lý bình thường [101].Tăng tỷ lệ VA/QC: khi một vùng của phổi có tỷ lệ VA/QC tăng tức là cóthông khí mà hầu như không có máu đến, tức là chỉ có một phần không khíđược tiếp xúc trao đổi với máu, còn một phần không được tiếp xúc với máu,phần đó hoạt động như một khoảng chết Giảm tỷ lệ VA/QC: khi một vùng củaphổi có tỷ lệ VA/QC giảm, vùng đó hoạt động như một shunt (mạch nối tắt)tức là máu nghèo O2 vì 1 vùng phổi ko được thông khí, máu về tim trái vẫnnguyên là máu nghèo O2 Đó là các trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn, vùngxẹp phổi [33]

Trong giai đoạn thông khí một phổi, rối loạn hô hấp có thể xảy ra ngay tạiphổi được thông khí Dòng máu đến phổi này nhiều hơn bình thường do tác dụng

của trọng lực và phản ứng co mạch ở bên phổi không được thông khí Phân bố

VA/QC giảm xuống tại phổi được thông khí do các nguyên nhân sau:

- Thể tích phổi giảm do tư thế nằng nghiêng, phổi bị đè xẹp từ các phíatrung thất, ổ bụng và tư thế bàn mổ

- Xẹp phổi do tắc đờm dãi hoặc do giảm thông khí

- Tư thế nằm nghiêng kéo dài gây ứ đọng và thoát dịch tại phổi đưa đếngiảm thế tích phổi, tăng sức cản đường thở

Khi phổi ở phía trên không được thông khí, toàn bộ dòng máu tới phổinày tự trở thành shunt phổi, trong khi shunt phổi đã tồn tại ở phổi ở bên dưới

Vì vậy trong giai đoạn thông khí một phổi có nhiều nguy cơ thiếu O2 nặng, có

sự cách biệt lớn giữa áp lực O2 tại động mạch phổi và phế nang (P(A-a) O2

tăng cao)

Giai đoạn thông khí một phổi, tưới máu tại phổi phía trên còn bị suygiảm nhiều hơn do hiện tượng co mạch phổi và động tác co kéo của phẫuthuật Co mạch phổi là đáp ứng tại chỗ của cơ trơn động mạch phổi làm giảmlượng máu đến vùng phổi có áp lực oxy phế nang thấp, các chất co mạchphóng thích khi thiếu oxy hoặc chính bản thân sự thiếu oxy (qua kênh K+)gây co cơ trơn động mạch phổi Co mạch phổi giúp giữ VA/QC bình thườngbằng cách chuyển máu ra khỏi những vùng phổi kém thông khí, chịu tráchnhiệm cho hầu hết sự tái phân bố tưới máu trong thông khí một phổi Comạch phổi có mức độ và giới hạn, hữu ích nhất khi 30 - 70% trên phổi thiếuoxy Co mạch phổi chính là cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằmgiảm shunt, hạn chế thiếu oxy khi phổi không được thông khí (shunt có thểtăng từ 20 - 30% đến 50% nếu không có cơ chế này) Có nhiều yếu tố ảnhhưởng đến mức độ co mạch phổi trong gây mê: tình trạng thiếu oxy phế nang,

VA/QC thấp hoặc xẹp phổi, giảm nồng độ oxy thở vào (FiO2 giảm) làm tăngsức cản thành mạch ở vùng phổi bình thường vì vậy làm tăng sự di chuyển

máu từ bên phổi lành sang phổi xẹp làm tăng shunt phổi, các thuốc co mạchnhư ephedrin, dopamin gây co mạch ở vùng phổi lành và làm tăng dòngmáu đến vùng phổi xẹp do vậy tăng shunt phổi, nhược thán (PaCO2 giảm) ứcchế trực tiếp phản ứng co mạch phổi trong khi ưu thán làm tăng phản ứng comạch phổi, một số thuốc giãn mạch có tác dụng ức chế trực tiếp co mạch phổinitroprussid, dobutamin, salbutamol, thuốc mê bốc hơi.

Sử dụng FiO2 cao trong thông khí một phổi có tác dụng kích thích phảnứng co mạch ở phổi không được thông khí, làm giảm shunt phổi Tuy nhiên

sử dụng FiO2 cao và kéo dài có thể gây xẹp phổi do hấp thu (absorptionsatelectasis) vì thế có thể làm giảm VA/QC Trong quá trình gây mê từ thôngkhí hai phổi sang thông khí một phổi các thông số của máy gây mê nên đượcgiữ nguyên, tần số thở 12 - 14l/ phút, thể tích khí lưu thông trong khoảng 8 -15ml/kg vì dưới 8ml/kg sẽ dễ bị xẹp ở phổi được lưu thông khí, ngược lại nếutrên 15ml/kg lại gây tăng áp lực đường thở, tăng sức cản mạch máu, do vậylàm tăng dòng máu tới phổi không được thông khí gây tăng shunt phổi TăngFiO2 = 1 nếu SpO2 giảm dưới 95% [34]

 Thiếu oxy trong giai đoạn thông khí một phổi

Thiếu oxy là vấn đề thường gặp trong thông khí một phổi, lượng máuqua phổi không được thông khí là yếu tố quan trọng nhất quyết định nồng độoxy máu động mạch trong suốt quá trình thông khí một phổi Những yếu tốảnh hưởng đến hiện tượng shunt là co mạch phổi do thiếu oxy, áp lực thôngkhí và thể tích khí lưu thông khi thông khí một phổi Trong thông khí mộtphổi để hạn chế thiếu oxy máu trước hết phải duy trì oxy 100% để Vt ở mứcbình thường Nếu Vt cao sẽ gây tăng áp lực đường thở sẽ tăng dòng máu lênphổi phía trên (tăng shunt phổi), tăng tần số thở khoảng 20% đểtránh nhược thán

Trên lâm sàng thì PaO2 giảm trong 15 phút đầu khi chuyển từ chế độthông khí hai phổi sang chế độ thông khí một phổi Lúc này thông khí mộtcách thông thường với oxy 100% có thể không hiệu quả nếu mức độ shuntphổi quá lớn Để khắc phục tình trạng này có thể làm giảm dòng máu đếnphổi không được thông khí (làm giảm shunt), làm giảm thiểu xẹp phổi ở phổikhông được thông khí hoặc cung cấp thêm oxy cho phổi phẫu thuật:

- Kiểm tra lại vị trí ống NKQ hai nòng, hút sạch dịch tiết và đảm bảothông khí

- Thông khí một phổi với PEEP từ 5 đến 10 cmH2O PEEP làm tăngdung tích cặn chức năng nên cải thiện VA/QC ở phổi dưới, tuy nhiên nó cũnglàm thay đổi phân phối máu ở phổi phía trên (phổi không được thông khí) vìthế có thể gây tăng shunt ở phổi này Hiệu quả của PEEP đối với PaO2 không

ổn định, chính vì vậy phải làm xét nghiệm khí máu để theo dõi thường xuyênkhi sử dụng PEEP [35]

Trước khi chuyển từ thông khí một phổi sang hai phổi cần hút sạch đờmdãi, máu ở phể quản của phổi phẫu thuật, bóp bóng bằng tay vài lần với thìthở vào kéo dài và giữ nguyên vài giây để những phế nang không được thôngkhí ở phổi phẫu thuật có điều kiện nở ra hết

 Kỹ thuật thông khí một phổi

- Chỉ định:

+ Mục đích chính của kỹ thuật này là làm xẹp phổi bên phẫu thuật phục

vụ cho phẫu thuật trong khi vẫn thông khí bình thường ở phổi lành

+ Ngăn chặn máu, tăng tiết dịch, mủ của phổi bệnh không tràn sang phổilành khi phẫu thuật

+ Tạo điều kiện thuận lợi để phục vụ cho phẫu thuật cắt một phần hoặctoàn bộ phổi

- Chống chỉ định:

Chống chỉ định khi có cản trở khí phế quản: u vùng khí phế quản, hẹphoặc dị dạng khí phế quản.

Những bệnh nhân được đánh giá là đặt NKQ khó

-Thiết kế của ống nội khí quản 2 nòng:

Việc phân lập thông khí phổi cần thiết phải sử dụng ống nội khí quản 2nòng Thân của ống nội khí quản 2 nòng được chia ra làm hai ống khác biệtnhau (thường là thiết diện hình chữ D), hình dáng bên ngoài của ống có hình

Y Có hai cuff, một cuff ở đầu được đặt trong phế quản, còn một cuff ở gầnđược đặt ở khí quản Ống nội khí quản 2 nòng thường được dùng là Carlens,Robertshaw, White

Ống nội khí quản hai nòng có các cỡ từ 26 đến 41 Thông thường các tácgiả hay chọn cỡ ống 35 - 37 cho nữ và cỡ ống 37 - 39 cho nam [35] Ngoài ra,lựa chọn cỡ ống còn phụ thuộc vào cân nặng của bệnh nhân

- Kỹ thuật đặt ống nội khí quản 2 nòng:

Trước khi đặt nội khí quản 2 nòng cần thiết phải kiểm tra kỹ khí phếquản Sau khi khởi mê và tiêm thuốc giãn cơ bộc lộ thanh môn, đưa đầu nộikhí quản 2 nòng vào qua 2 dây thanh âm, rút bớt Mandrin, xoay ống nội khíquản 2 nòng sao cho đầu hướng về bên phế quản phổi lành, đẩy nhẹ cho đếnkhi có cảm giác chạm carina Bơm hai cuff và nghe để kiểm tra vị trí của đầuống nội khí quản 2 nòng

Kỹ thuật kiểm tra vị trí ống nội khí quản 2 nòng: Khi thông khí nhân tạohai cuff kín, kiểm tra thông khí hai phổi đều như nhau Cặp ống từng bênkiểm tra, bên bị cặp rì rào phế nang mất trong khi đó vẫn nghe rõ ở bên đốidiện (cả thuỳ trên lẫn thuỳ dưới) Trong trường hợp sai lệch vị trí thì tuỳ từngsai lệch mà sẽ có những thay đổi khác nhau

+ Vị trí đúng của NKQ 2 nòng: Đầu ống nằm trên chỗ phân nhánh phếquản thuỳ trên và dưới carina Cuff phế quản nằm trong phế quản đoạn từdưới carina tới chỗ phân nhánh phế quản thuỳ trên

+ Phương pháp định vị nội khí quản 2 nòng bằng nghe: Nếu NKQ 2nòng đặt đúng vị trí:

• Khi chưa cặp ống nghe rì rào phế nang (RRFN) cả 2 phổi đều rõ

• Cặp ống bên nào thì RRFN bên đó mất trong khi bên còn lại vẫn tốt.+ Sai lệch vị trí: do đặt nhầm bên, đặt quá sâu vào bên trái hoặc bênphải, ống NKQ 2 nòng chưa vào tới phế quản

1.3.Giảm đau toàn thân

Đường dùng các thuốc bao gồm: tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da,uống…

 Dùng thuốc đường uống

Sau mổ thuốc dùng đường này thường dùng là thuốc giảm đau khôngthuộc họ morphin Ưu tiên sử dụng thuốc dùng đường này khi phục hồi nhuđộng ruột, thường sử dụng cho phẫu thuật bệnh nhân về trong ngày

- Paracetamol có các biệt dược khác nhau trên thị trường: dạng chỉ cóparacetamol (Dafalgan, Efferalgan), ở dạng kết hợp với morphin tác dụng yếunhư codeine (Dafalgan codeine, Efferalgan codeine, Panadol codeine), ở dạngkết hợp với dextropropoxyphène (Di-Antalvic)

- Kháng viêm không steroid (NSAID): sử dụng có có hiệu quả đáng kểhơn paracetamol ở một số phẫu thuật: Phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng,phẫu thuật ở xương khớp, phẫu thuật sản khoa Tuy nhiên những thuốc này cócác tác dụng giảm đau mạnh nhưng kèm theo các tác dụng phụ

- Paracetamol và NSAID có thể kết hợp với nhau để giảm đau sau mổ.Dùng thuốc đường uống sau giai đoạn điều trị đau cấp (chuyển vềkhoa ngoại)

 Dùng thuốc đường tĩnh mạch

Thuốc giảm đau không thuộc họ morphin

Paracetamol và NSAID được sử dụng đường tĩnh mạch trong các trườnghợp đau mức độ nhẹ đến trung bình hoặc kết hợp với morphin trong cáctrường hợp đau nhiều Với sự kết hợp này cho phép làm giảm liều của thuốcthuộc họ morphine nên giảm tác dụng không mong muốn.

- Paracetamol: Liều của paracetamol 15mg/kg/6 giờ tổng liều không quá

4g/24 giờ, liều thứ nhất và liều thứ hai có thể cách nhau 4 giờ

- Kháng viêm không steroid (NSAID):

Diclofenac (Voltaren): liều 3mg/kg/24giờ chia 2 lần

Kétoprofène (Profenid): 50mg mỗi 6 giờ

NSAID có thể gây nên các tác dụng không mong muốn nên hạn chế sửdụng đường tiêm trong một thời gian dài Ở hậu phẫu được khuyên dùngNSAID trong vòng 48 giờ và tránh dùng cho những bệnh nhân: Bênh lý dạdày tá tràng, rối loạn đông máu, đang điều trị chống đông, suy thận, giảm thểtích tuần hoàn, suy tim, bệnh nhân lớn tuổi, đang dùng các thuốc ức chế menchuyển, bệnh nhân dị ứng với NSAID

Thuốc thuộc họ morphin

Đây là loại thuốc được dùng cho các phẫu thuật được biết có mức độ đaunhiều Morphin là thuốc thường được lựa chọn Hai kỹ thuật được sử dụngsau mổ hiện nay giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) hoặc tiêm ngắtquảng tĩnh mạch, dưới da

- Dùng đường tĩnh mạch: đây là phương pháp đảm bảo giảm đau theo

nhu cầu của bệnh nhân Chuẩn liều morphin:

Tiêm tĩnh mạch 3mg morphin mỗi 10phút cho đến khi đạt mức độ giảmtốt EVA < 30mm

Chuyển qua dùng kỹ thuật PCA hoặc tiêm dưới da mỗi 4giờ

Đánh giá lại mức độ đau vào ngày hôm sau

- PCA:

+ Sau khi chuẩn liều như trên chuyển qua dùng morphin tĩnh mạch bệnhnhân tự điều chỉnh liều qua bơm tiêm điện.

+ Nguyên tắc: Khi đau bệnh nhân bấm nút đã nối với bơm tiêm điện đãcài đặt trước một liều nhỏ morphin, nồng độ huyết tương của morphine duytrì ở nồng độ tối thiểu có hiệu quả và nồng độ tối đa nhưng nhỏ hơn nồng độ

có thể gây nên buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp So với đường dùng dưới da, kỹthuật này giảm đau tốt hơn Tuy nhiên kỹ thuật này không đảm bảo giảm đauhoàn toàn khi ho hoặc tập vận động, trong trường hợp cần tập vận động sớmgiảm đau qua catheter NMC là phương pháp được lựa chọn

+ Chỉ định, chống chỉ định: Khi mức độ đau nhiều cần dùng morphin thì

kỹ thuật PCA được khuyến khích Một vài phẫu thuật gây đau nghiều sau mổ:phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ngực, phẫu thuật tầng trên mạc treo đạitràng ngang Chống chỉ định tuyết đối duy nhất là bệnh nhân từ chối hoặckhông hiểu nguyên tắc của kỹ thuật: bệnh nhân rối loạn tâm thần vận động,bệnh nhân cao tuổi không hiểu cách sử dụng Bệnh nhân suy gan, bệnh nhânsuy thận, bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân tim mạch cũng có thể áp dụng kỹthuật này tuy nhiên phải theo dõi sát ở phòng hồi sức tích cực

+ Đặt khoảng cách thời gian giữa hai lần bơm cho phép xác định tổngliều trong 1giờ, khoảng 4-5mg/h Dùng morphin truyền liên tục có nguy cơquá liều Morphin hòa để đạt 1mg/ml, bắt đầu dùng với liều 1mg, khoảngcách thời gian giữa hai liều 8-10 phút, điều chỉnh khoảng cách thời gian (tănghay rút ngắn) sau 3-4giờ tùy vào hiệu quả giảm đau

+ Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ ức chế hô hấp nặng cần dùng thuốcđối kháng (0.1%) Tỷ lệ nôn, buồn nôn thay đổi từ 10-30%, có thể dùng thuốcchống nôn droperidol (Droleptan) 0.05mg/ml trong cùng bơm tiêm vớimorphin Chậm xuất hiện nhu động ruột do dùng morphin không được mô tả

 Dùng thuốc đường hậu môn

Paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6giờ, dạng viên đạn, hàm lượng 80mg,150mg, 300mg

1.4.Giảm đau đường ngoài màng cứng

Là phương pháp giảm đau hay được chọn lựa ưu tiên trong phẫu thuậtlồng ngực nhất là phẫu thuật cắt thùy phổi [36],[37]

Gây tê NMC là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hành bằng cách đưathuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chế dẫn truyền thần kinh ở mộtvùng nhất định do các rễ thần kinh chi phối

Gây tê NMC đang trở thành một trong những kỹ thuật hữu ích và có tínhlinh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay Nó là kỹ thuật gây tê vùngduy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất kỳ vị trí nào của cột sống và có nhiềuứng dụng trong lâm sàng Gây tê NMC được sử dụng linh hoạt hơn gây tê tuỷsống, cho phép người gây mê có nhiều lựa chọn để vô cảm và giảm đau cũngnhư để chẩn đoán, điều trị nhiều hội chứng hoặc bệnh lý mạn tính Cũng cóthể được sử dụng kết hợp với gây mê nội khí quản, giảm độ sâu gây mê nênlàm ổn định huyết động hơn trong quá trình gây mê Hơn nữa, gây tê NMC cóhiệu quả giảm đau cao trong giai đoạn đau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồiphục nhanh hơn

Gây tê hoặc giảm đau đường NMC làm giảm đáp ứng sinh lý bất lợi dophẫu thuật gây ra (như tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động, ức chế hệ timmạch, tổn thương mô, tăng tốc độ chuyển hoá, rối loạn chức năng phổi và hệmiễn dịch) Gây tê NMC vùng ngực có tác dụng giảm tỷ lệ nhồi máu cơ timvà các biến chứng phổi sau mổ cũng như thúc đẩy nhu động ruột nhanh trởlại; giảm hoạt hoá hệ đông máu

Gây tê NMC đã có lịch sử phát triển cách đây hơn 100 năm Sicard vàCathelin là người đầu tiên thực hiện gây tê khoang cùng từ năm 1901 Tác giả

thấy việc tiêm dung dịch loãng cocain qua khe cùng có hiệu quả trong điều trịđau thần kinh hông to ở mức độ nặng và đã đề nghị thực hiện kỹ thuật nàytrong phẫu thuật Năm 1920, Fidel Pages Mirave, một phẫu thuật viên, đã mô

tả gây tê NMC vùng thắt lưng Năm 1931, Archile Dogliotti đã thực hiệnphẫu thuật vùng bụng bằng gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng ArchileDogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản đột ngột sau khi đầu kim đi qua dâychằng vàng

Tác giả Aburel, Hingson và Edwards cùng thực hiện gây tê NMC liêntục đầu tiên Năm 1947 Tuohy giới thiệu kim Tuohy có đầu cong và nòng đểgiảm nguy cơ bị tắc đầu kim (do tổ chức bịt vào) khi chọc kim gây tê

Trên thế giới, kỹ thuật gây tê NMC được ứng dụng nhiều để kiểm soátđau cấp tính sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới Ở Việt Nam,gây tê ngoài màng cứng cũng đã được nghiên cứu ứng dụng từ những năm

1960 Hiện nay, gây tê NMC được áp dụng rộng rãi để vô cảm cho mổ vàgiảm đau sau mổ Có thể giảm đau đường NMC bằng truyền liên tục(Continuous Epidural Infusion) hoặc giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đườngngoài màng cứng (Patient Controlled Epidural Analgesia) cho phép kiểm soáttốt đau sau mổ

Những cải tiến về trang thiết bị, thuốc và kỹ thuật đã làm cho kỹ thuậtgây tê NMC trở nên phổ biến và được ứng dụng linh hoạt hơn Tính linh hoạtcủa gây tê NMC nghĩa là nó có thể được sử dụng như một kỹ thuật vô cảm,hoặc một kỹ thuật giảm đau kết hợp (có hoặc không lưu catheter) với gây mênội khí quản để giảm đau trong và sau mổ trong các phẫu thuật chi dưới, phẫuthuật vùng đáy chậu, phẫu thuật vùng bụng và ngực

1.4.1 Giải phẫu khoang ngoài màng cứng vùng ngực

Khoang NMC là một khoang kín, giới hạn bởi mặt trên là lỗ chẩm, mặtdưới là túi cùng nằm ở khoang đốt sống cùng 2, giới hạn mặt trước là màng

cứng, mặt sau là dây chằng vàng Khoang NMC vùng ngực kéo dài từ đốtsống ngực 1 (T1) đến đốt sống ngực 12 (T12) Ở vùng ngực, cột sống cong rasau, chỗ cong nhất là T6, các gai sau từ T1 - T9 đều dài và xếp chéo theochiều từ trên xuống dưới còn các gai sau từ T10 - T12 lại xếp theo chiềungang Trong khoang NMC vùng ngực 12 đôi rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sốngqua 24 lỗ gian đốt sống Các rễ thần kinh ở vùng ngực có đường kính nhỏ hơncác rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lưng Khoang NMC vùng ngực có đặc điểmlà một khoang ảo, áp lực âm tính, chứa nhiều tổ chức mỡ, có các rễ thần kinhchạy từ tuỷ sống ra Đặc biệt, khoảng cách từ dây chằng vàng đến màng cứngrất hẹp, chỉ khoảng 1 - 2 mm (ở vùng thắt lưng, khoảng cách này là 3 – 4mm) Hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC không có van, chạy dọc hai bênkhoang NMC, đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới Do đặc điểmgiải phẫu khoang NMC vùng ngực và cấu tạo các gai sau như đã mô tả ở trênnên kỹ thuật gây tê NMC vùng ngực đòi hỏi thật chính xác nếu không sẽ gây tổnthương tuỷ sống, tiêm thuốc vào mạch máu hay gây máu tụ dưới màng cứng dođầu kim đâm vào hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC [38].

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

- Ngoài vô cảm và giảm đau sau mổ cho phẫu thuật vùng ngực, gây têNMC có thể được sử dụng như kỹ thuật vô cảm đơn nhất cho các phẫu thuậtvùng bụng, chi dưới, xương chậu Ưu điểm của gây tê NMC so với gây tê tủysống là khả năng duy trì gây tê liên tục sau khi đặt catheter vào khoang NMC.Chống chỉ định

- Bệnh nhân từ chối.

- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông máu:

Việc tiến kim hoặc luồn catheter vào khoang NMC có thể gây chảy máutrong khoang NMC Những bất thường trong việc tạo cục máu đông có thểdẫn tới máu tụ lớn chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh.

- Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê:

Gây tê NMC tại vùng da nhiễm khuẩn có thể đưa vi khuẩn vào khoangNMC gây nên những biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não tủy hoặc

áp xe khoang NMC

- Tăng áp lực nội sọ:

Tai biến chọc thủng màng cứng ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ cóthể dẫn tới tụt kẹt não

- Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng.

- Nhiễm khuẩn huyết.

- Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị:

Việc ức chế hệ thần kinh giao cảm kết hợp với giảm thể tích tuần hoànchưa được khôi phục có thể gây suy sụp hệ tuần hoàn

- Các bất thường về giải phẫu cột sống: có thể làm cho kỹ thuật gây tê

ngoài màng cứng có luồn catheter không thực hiện được

- Đang điều trị dự phòng heparin

1.4.3 Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

- Vị trí chọc kim: Có thể gây tê NMC tại bất kỳ vị trí nào của cột sống,thông thường hay chọc đường giữa khe liên đốt L4 - L5, L3 - L4 với các phẫuthuật tầng dưới ổ bụng, thận tiết niệu và chi dưới; chọc kim ở khe liên đốt T4

- T5 cho các phẫu thuật ở ngực, T7 - T8, T8 - T9, hoặc T9-T10 cho các phẫuthuật ổ bụng

- Kỹ thuật xác định khoang ngoài màng cứng

Khoang NMC là một khoang hẹp, được gọi là khoang ảo, vì màng cứngvà dây chằng vàng thường nằm sát nhau Do đó, khoang NMC cần được xác

định khi mặt vát của kim đi qua dây chằng vàng, màng cứng sẽ bị xuyênthủng ngay nếu tiến kim thêm 1 chút Để xác định khoang NMC, trong nhiềunăm qua một số kỹ thuật đã được áp dụng Tuy nhiên, sử dụng phổ biến nhấthiện nay là kỹ thuật mất sức cản bằng bơm tiêm khi áp lực được ép vào bíttông Có thể dùng nước muối sinh lý hoặc không khí trong bơm tiêm để cácđịnh mất sức cản, hai cách này được sử dụng rộng rãi như nhau.

Kỹ thuật khác để xác định khoang NMC là kỹ thuật “giọt nước treo”(Hanging drop technique) Trong kỹ thuật này, kim chọc qua da như ở kỹthuật mất sức cản Khi rút nòng kim ra, đốc kim được bơm đầy nước, ngón trỏvà ngón cái của hai tay (mu tay tì vào lưng bệnh nhân) cầm cánh kim và đẩynhẹ để tiến kim từ từ vào sâu hơn Khi đầu kim tiến vào dây chằng vàng tạo

áp lực đẩy giọt nước ra như “treo” trên đốc kim, khi đầu kim đi vào khoangNMC do có áp lực âm nên hút giọt nước vào trong Kỹ thuật giọt nước hiệnnay ít được sử dụng

Hình 1 Giọt nước “treo” trên đốc kimGây tê tại chỗ điểm chọc kim gây tê ở giữa hai mỏm gai sau hai đốt sốngliền kề Tiêm sâu hơn vào đường giữa để gây tê các cấu trúc phía trong Sửdụng kim 21 G để dẫn đường tại vị trí chọc kim

Hình 2 Chọc kim theo đường giữaChọc kim gây tê vào vị trí da vừa được kim 19 G dẫn đường, đi qua dâychằng trên gai với chiều vát của kim hướng về phía đầu Tiến kim vào dâychằng liên gai sâu khoảng 2 - 3 cm cho đến khi có cảm nhận rõ ràng việc tăngsức cản và cảm thấy việc tăng sức cản như là kim đi vào dây chằng vàng(thường đẩy kim qua dây chằng liên gai và đi vào dây chằng vàng trước khilắp bơm tiêm để thử mất sức cản).

Ở mức này, rút nòng kim và lắp bơm tiêm thử mất áp lực vào đốc kim.Nếu như sử dụng mất sức cản bằng nước muối sinh lý thì hút 5-10 ml vàobơm tiêm Giữ bơm tiêm bằng tay phải (cho người thuận tay phải) với ngóncái tỳ lên bít tông Ngón cái và ngón trỏ tay trái giữ chặt cánh ở đốc kim,trong khi mu tay trái tựa vào lưng Sử dụng ngón cái của tay phải để tạo áplưng dương liên tục vào bít tông khi tiến kim qua dây chằng liên gai vào dâychằng vàng Khi đầu kim nằm trong dây chằng liên gai có thể mất một chútnước muối vào mô khi tổ chức mô không có mật độ dày đặc, nhưng vẫn luôn

có sức cản đáng kể lên bít tông Đôi khi sự mất sức cản giả này có thể gây ramột số khó khăn trong việc tìm khoang NMC Khi đầu kim đi vào dây chằng

vàng, thường có cảm giác tăng sức cản rõ rệt, vì dây chằng dai và có mật độdày nhất Với áp lực dương liên tục lên bít tông, tiến kim từ từ cho đến khiđầu kim đi qua dây chằng vàng và nước muối được tiêm một cách dễ dàngvào khoang NMC, đồng thời ngừng tiến kim.

Rút bơm tiêm và luồn nhẹ nhàng catheter qua kim vào khoang NMC.Catheter có đánh dấu chỉ khoảng cách từ đầu dây, cần tiến sâu vào 15-18 cmtính từ đốc kim để đảm bảo đủ chiều dài catheter đã đi vào khoang NMC Rútkim một cách cẩn thận, đảm bảo catheter không đi ra cùng kim Dấu vạch trênkim sẽ chỉ độ sâu của kim từ da tới khoang NMC, khoảng cách này sẽ giúpchúng ta xác định độ dài catheter tính từ da Ví dụ, nếu độ sâu của kim tính từ

da vào khoang NMC là 5 cm, catheter cần rút ra để ở mức 10 cm tính từ da để

có độ dài 5 cm nằm trong khoang NMC, đây là một độ dài thích hợp

Kỹ thuật mất sức cản khi sử dụng không khí có một chút khác biệt Lấykhoảng 5-10 ml không khí vào bơm tiêm, lắp bơm tiêm vào đốc kim khi đầukim đã đi vào dây chằng liên gai Kẹp chặt hai cánh của kim bằng ngón cái vàngón trỏ của hai tay Ấn nhẹ bít tông, nếu có sức cản “bật lại”, tiến kim mộtcách rất cẩn thận, mu hai bàn tay tựa vào lưng để có sự ổn định Sau 2-3 mm,

ấn nhẹ lại bít tông, quá trình này được lặp lại khi tiến kim một cách cẩn trọngtrong mô tổ chức Sức cản tăng một cách đặc biệt khi kim đi vào dây chằngvàng, cần tiến kim thêm 2 mm, thường có tiếng “lạo xạo” đặc trưng khi kim

đi vào dây chằng vàng Khi đó người thực hiện kỹ thuật phải thực sự chú ý vàcẩn trọng, kim chỉ được tiến từng 2 mm một, kim cần dừng lại trước khi nóchạm vào màng cứng Khi đó khí được tiêm vào khoang NMC một cách dễdàng Rút bơm tiêm và luồn catheter như phần trên

Nếu tiêm vào khoang dưới nhện sẽ thành gây tê tủy sống, còn nếu tiêmvào mạch máu với 15 µg adrenaline nhịp tim sẽ tăng trên 20% Khi khẳngđịnh đầu kim nằm trong khoang ngoài NMC bắt đầu tiêm thuốc

1.4.4 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng

Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọckim 3-4 đốt sống, tới khoang CCS qua các lỗ liên đốt, phong bế các dâythần kinh chi phối khu vực tương ứng Thuốc tác dụng lên các dây thầnkinh trong khoang CCS, các hạch thần kinh giao cảm CCS, các rễ thần kinhtủy sống, tủy sống

Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự dichuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạođiện thế hoạt động Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang NMC khuếch tán vàomáu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào máu.Thời gian tác dụng của gây tê NMC phụ thuộc vào đặc tính của thuốc tê,

có hay không phối hợp với adrenalin Nếu pha adrenalin vào dung dịch thuốc

tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang NMC làm chậm hấp thu thuốc nênlàm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê Ngoài ra còn phụ thuộc vào tìnhtrạng mạch máu trong khoang NMC Nếu các mạch máu trong khoang NMC

bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc, nhưng nếu có ứ đọng máu trong cácđám rối tĩnh mạch trong khoang NMC thuốc tê sẽ bị hấp thu nhanh hơn

Mức độ mạnh của giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê sử dụng, cácsợi thần kinh có bọc myelin hay không; khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấpchỉ có các sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao hơn thứ tự bị ức chế làcác sợi cảm giác và vận động

Các yếu tố ảnh hưởng trong gây tê NMC: Vị trí chọc kim, liều lượngthuốc tê, tuổi, chiều cao, trọng lượng của cơ thể và tư thế khi gây tê

1.4.5 Biến chứng và tác dụng không mong muốn

Một số biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra khi gây tê NMC Các phươngtiện hồi sinh tim phổi luôn chuẩn bị sẵn khi thực hiện kỹ thuật gây tê NMC

Tụt huyết áp: Là tác dụng phụ phổ biến nhất khi gây tê ngoài màng cứng

ở trên rốn Đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân mang thai, cả khi chuyển dạ và gây

tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai, cần được điều trị bằng bồi phụ dịch vàthuốc co mạch Triệu chứng xuất hiện hạ huyết áp thường là buồn nôn, có thểxuất hiện buồn nôn trước khi phát hiện ra tụt huyết áp

Ức chế lên cao: Do sử dụng liều lượng thuốc tê lớn tiêm vào khoang

NMC gây ra tụt huyết áp Buồn nôn, nôn, mất cảm giác hoặc liệt lên cao trênngực hoặc thậm chí tới các rễ thần kinh cổ chi phối cánh tay, hoặc khó thở do

ức chế dây thần kinh chi phối cơ gian sườn Những triệu chứng này gây lolắng khó chịu cho bệnh nhân và hầu hết các trường hợp nặng cần khởi mê đặtống nội khí quản để chủ động thông khí và kiểm soát huyết áp Nếu bệnhnhân có đường thở sạch sẽ và đang tự thở thỏa đáng cần được kiểm tra lại vàđiều trị ngay tức thì tình trạng huyết áp thấp Nếu bệnh nhân lơ mơ, nói khó(thể tích khí lưu thông thấp do ức chế dây thần kinh hoành) là những dấu hiệu

ức chế lên cao quá mức và cần xử trí cấp cứu khẩn cấp

Ngộ độc thuốc tê: Có thể xảy ra như là kết quả của sử dụng quá liều

thuốc tê trong khoang NMC Thậm chí một liều thuốc tê trung bình, khi tiêmtrực tiếp vào mạch máu có thể gây ra nhiễm độc Đặc biệt, điều này có thểgặp khi catheter vô tình luồn vào mạch máu trong khoang NMC Vì vậy, cần hútcatheter trước khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC Các triệu chứng thường nốitiếp nhau như nhức đầu nhẹ, ù tai, tê quanh miệng hoặc tê cứng và bệnh nhân cócảm giác lo lắng, sợ hãi, tiếp theo là rối loạn nhận thức, run, co giật, hôn mê vàngừng tim Rất quan trọng để phát hiện sớm các triệu chứng này và ngừng ngayviệc tiêm thuốc tê Điều trị bằng thông khí hỗ trợ, thuốc an thần chống co giậtnhư thiopentan, diazepam và hồi sinh tim phổi nếu cần thiết

Tê tủy sống toàn bộ: Là một biến chứng hiếm gặp khi gây tê NMC Một

liều thuốc tê 10 - 20 ml được tiêm trực tiếp vào dịch não tủy khi tiến kim hoặccatheter vào khoang dưới nhện mà người thực hiện kỹ thuật không nhận biết

được Kết quả gây tụt huyết áp rất sâu, ngừng thở, mất ý thức và giãn đồng tử

do tác dụng của thuốc tê trên não Việc tiêm liều test là cần thiết để phòngngừa biến chứng tê tủy sống toàn bộ Một số trường hợp được mô tả lúc bắtđầu gây tê NMC đã xác định chính xác khoang NMC, nhưng khi tiêm đủ liềugây tê NMC xuất hiện triệu chứng của tê tủy sống toàn bộ Điều này được cholà do đầu catheter di chuyển từ khoang NMC vào khoang dưới nhện, mặc dù

cơ chế chính xác vẫn chưa được biết rõ

Biến chứng chọc thủng màng cứng: Thường dễ nhận ra vì có dịch não

tủy chảy ra đầu kim Biến chứng này gặp với tỷ lệ 1-2 % số ca gây tê NMC vàgặp nhiều hơn với những người chưa có kinh nghiệm Thủng màng cứng làmtăng nguy cơ đau đầu mổ, loại đau đầu này rất nặng và có một số đặc điểmđặc trưng Điển hình là đau vùng chẩm gáy, trước trán, nặng lên khi vận độnghoặc đứng lên ngồi xuống, liên quan tới ánh sáng, buồn nôn và nôn, giảm đikhi nằm nghỉ trên nền phẳng

Tụ máu ngoài màng cứng: Là một biến chứng hiếm gặp nhưng là một

thảm họa tiềm tàng của gây tê NMC Khoang NMC được lấp đầy bởi mạnglưới các đám rối tĩnh mạch Khi tiêm vào những mạch máu này, máu sẽ chảy

ra khoang NMC, có thể phát triển nhanh thành khối máu tụ, chèn ép tủy sốngvà có thể để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân như liệt hai chi dưới Vì lý do

đó, rối loạn đông máu hoặc đang dùng heparin hoặc thuốc chống đông đườnguống từ lâu đã là chống chỉ định tuyệt đối của gây tê NMC

Nhiễm khuẩn: Là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm Vi

khuẩn có thể được đưa vào khoang NMC nếu không đảm bảo vô trùngnghiêm ngặt trong quá trình thực hiện kỹ thuật gây tê Vi khuẩn thường gặpnhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và liên cầu (streptococci) Viêmmàng não, não đã được mô tả khi bị áp xe khoang NMC: ngoài các triệu