ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, và điều TRỊ TRÀN mủ MÀNG PHỔI

Để hạn chế và khắc phụcnhững biến chứng này TMMP cần được điều trị sớm và tịch cực, toàn diện vàtheo đúng giai đoạn bao gồm các biện pháp: kháng sinh, chọc hút mủ màngphổi, dẫn lưu mủ mà

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU

HÀ NỘI – 2018LỜI CẢM ƠN

Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi được học tập và nghiên cứu tại quý viện.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Trưởng bộ môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy hướng dẫn đã chỉ bảo, giúp đỡ và cho tôi những bài học, kinh nghiệm quý báu trong quá trình làm đề tài tại Trung tâm Hô Hấp.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: Bố, mẹ, những người thân và bạn bè đã luôn chia sẽ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện cho tôi trong sốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018

Phạm Đức Trọng

LỜI CAM ĐOAN

của GS.TS Ngô Quý Châu.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được

công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Phạm Đức Trọng

BCĐN : Bạch cầu đa nhân

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CLVT : Cắt lớp vi tính

TMMP : Tràn mủ màng phổi

DMP : Dịch màng phổi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi 4

1.1.1 Giải phẫu 4

1.1.2 Về mô học màng phổi 5

1.1.3 Sinh lý học màng phổi 5

1.2 Nguyên nhân TMMP 7

1.2.1 Nguyên nhân 7

1.2.2 Yếu tố thuận lợi 8

1.2.3 Căn nguyên vi sinh 8

1.3 Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP 9

1.3.1 Giải phẫu bệnh 9

1.3.2 Cơ chế sinh bệnh 11

1.4 Đặc điểm lâm sàng 11

1.4.1 Tuổi 11

1.4.2 Triệu chứng toàn thân 11

1.4.3 Triệu chứng cơ năng 12

1.4.4 Triệu chứng thực thể 12

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 13

1.5.1 Xét nghiệm dịch màng phổi 13

1.5.2 Xét nghiệm máu 14

1.5.3 Xquang ngực thẳng 14

1.5.4 Siêu âm màng phổi 15

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 16

1.6 Điều trị 16

1.6.1 Nguyên tắc điều trị 16

1.6.2 Điều trị cụ thể 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 21

2.2.3 Quy trình mở màng phổi dẫn lưu mủ sau khi đánh dấu vị trí dưới siêu âm khoang màng phổi 26

2.2.4 Quy trình mở màng phổi dẫn lưu mủ sau khi đánh dấu vị trí mở dưới chụp cắt lớp vi tính ngực 30

2.2.6 Bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi qua sonde dẫn lưu 37

2.3 Xử lý số liệu 42

2.4 Đạo đức nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 44

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 44

3.1.2 Phân bố theo giới 45

3.1.3 Thời gian khởi phát bệnh 45

3.1.4 Nguyên nhân 46

3.1.5 Triệu chứng lúc nhập viện 46

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 47

3.1.7 Yếu tố thuận lợi và bệnh đồng mắc 48

3.1.8.Xét nghiệm máu 49

3.1.9 Dịch màng phổi 50

3.1.10 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh 53

3.2.1 Chuẩn bị trước khi mở 59

3.2.2.Tiến hành thủ thuật 61

3.2.3 Kiểm tra sau đặt sonde dẫn lưu 63

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn mủ màng phổi 65

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 65

4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 69

4.1.3 Kết quả điều trị 74

4.2 Áp dụng bảng kiểm mở màng phổi trong tràn mủ màng phổi 77

4.2.1 Chuẩn bị trước khi tiến hành 77

4.2.2.Tiến hành thủ thuật 78

KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổ 44

Bảng 3.2 Thời gian khởi phát 45

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể 47

Bảng 3.4 Hút thuốc và uống rượu 48

Bảng 3.5: Số lượng trung bình bạch cầu máu trước và sau điều trị của bệnh nhân tràn mủ màng phổi 49

Bảng 3.6 Tế bào dịch màng phổi 51

Bảng 3.7: Tỷ lệ các loại vi khuẩn nuôi cấy từ dịch màng phổi 52

Bảng 3.8 So sánh số lượng DMP trước và sau điều trị trên siêu âm màng phổi.54 Bảng 3.9 Tình trạng vách hóa khoang màng phổi 55

Bảng 3.10: Tổn thương trên nội soi phế quản 56

Bảng 3.11 Ngày điều trị bệnh nhân 56

Bảng 3.12 Loại kháng sinh dùng trong điều trị 57

Bảng 3.13.Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 57

Bảng 3.14 Cách phối hợp kháng sinh 58

Bảng 3.15: Đánh giá kết quả điều trị nội khoa 59

Bảng 3.16: Kiểm tra chỉ đinh và sự cam kết đồng ý gia đình và bệnh nhân 59

Bảng 3.17 Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn trước, trong mở màng phổi 61

Bảng 3.18 Sonde dẫn lưu màng phổi 62

Bảng 3.19 Tai biến trong khi đặt sonde dẫn lưu màng phổi 62

Bảng 3.20: Tai biến sau khi đặt sonde dẫn lưu 63

Bảng 3.21 Thể tích dịch trong giờ đầu và màu dịch dẫn lưu 63

Bảng 3.22 Loại xét nghiệm dịch màng phổi 64

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân tràn mủ màng phổi 46

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lúc nhập viện 46

Biểu đồ 3.4 Bệnh đồng mắc 48

Biểu đồ 3.5: Màu sắc mủ màng phổi 50

Biểu đồ 3.6: Mùi của mủ màng phổi 50

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn trong dịch màng phổi 51

Biểu đồ 3.8 Vị trí tràn dịch màng phổi trên x quang ngực thẳng 53

Biểu đồ 3.9: Mức độ DMP trên Xquang ngực thẳng 53

Biểu đồ 3.10 So sánh số lượng dịch trên Xquang trước và sau điều trị mủ màng phổi 54

Biểu đồ 3.11: Tổn thương nhu mô trên phim cắt lớp vi tính 55

Biểu đồ 3.12: Mở màng phổi sau khi đánh dấu vị trí mở dưới siêu âm khoang màng phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực 60

Biểu đồ 3.13: Mức độ đau sau đặt sonde dẫn lưu 64

Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi số lượng vừa trên xquang ngực thẳng 24 Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên CT ngực 25 Hình 1.4: Tràn dịch màng trên siêu âm màng phổi 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màngphổi hay còn gọi là viêm mủ màng phổi hoặc mủ màng phổi Đây có thể làlớp mủ thực sự nhưng có khi là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưngbao giờ cũng chứa bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, thành phần cơ bảncủa mủ [1]

Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong các tác nhân TMMP thì vikhuẩn là nguyên nhân chủ yếu Khoảng 50% là tiên phát, còn lại là nhiễmtrùng thư phát từ các tạng kế cận: Phổi, trung thất, gan, tim hoặc tràn dịchmàng phổi dịch thấm bội nhiễm hoặc ổ di bệnh do nhiễm khuẩn huyết Ở Anh

và Mỹ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tỷ lệ mắc mỗi năm 8-15 người /1000dân, 40-57% số này có biến chứng tràn dịch màng phổi và khoảng 5-10% tiếntriển thành mủ màng phổi [2] Nó cũng phổ biến ở người già và trẻ nhỏ[3].Vào thập niên thứ 6 và thứ 7 bệnh xuất hiện nhiều ở người lớn [4], tràn dịchmàng phổi cận phổi và mủ màng phổi xuất hiện với tỷ lệ 3,3/100000 trẻ emmỗi năm [5] Sự gia tăng tỷ lệ TMMP cũng như sự thay đổi về phân bố theo

độ tuổi đối với bệnh nhân cao tuổi cũng đã được báo cáo [6] Một nhiên cứu

về TMMP ở Canada từ năm 1995-2003 cho thấy tỷ lệ mắc trong độ tuổi 20-40tuổi là 2-6/100000 người, độ tuổi từ 75-79 tuổi là 19/100000 người [7] Trongmột nghiên cứu ở Đài Loan từ năm 1999-2008 tỷ lệ mắc tăng ở độ tuổi > 65tuổi là 9,5% [8] Bởi vì sự gia tăng của độ tuổi, bệnh nhân mắc TMMP códiễn biến phức tạp bởi vì sự phối hợp của nhiều bệnh Ước tính 40-58% bệnhnhân có mắc ít nhất 1 bệnh phối hợp[8][9] Bệnh này có tỷ lệ tử vong tươngđối cao thay đổi đáng kể theo độ tuổi Tỷ lệ tử vong trong khoảng 30 ngàynằm viện 2-7% ở độ tuổi < 45 tuổi, tăng 20-25% ở bệnh nhân > 75 tuổi[8][9].Bệnh diễn biến cấp tính với các biểu hiện rầm rộ như sốt cao, đau ngực, khó

thở, ho, ộc mủ hoặc diễn biến mạn tính có thể do TMMP giai đoạn cấp khôngđược phát hiện cũng có thể do điều trị không có kết quả Hậu quả là dày dínhmàng phổi, vách hóa màng phổi gây biến dạng lồng ngực ảnh hưởng tới chứcnăng hô hấp Theo Nguyễn Nhất Linh (1995) dày dính màng phổi là di chứngrất thường gặp sau TMMP chiếm tới 96% [10] Để hạn chế và khắc phụcnhững biến chứng này TMMP cần được điều trị sớm và tịch cực, toàn diện vàtheo đúng giai đoạn bao gồm các biện pháp: kháng sinh, chọc hút mủ màngphổi, dẫn lưu mủ màng phổi, chống dính màng phổi bằng thuốc tiêu sợi huyết,nội soi lồng ngực, phẫu thuật bóc ổ cặn màng phổi, phục hồi chức năng hôhấp sớm cho bệnh nhân

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị TMMP như kháng sinh, chọchút mủ màng phổi, dẫn lưu màng phổi mang lại nhiều kết quả khả quan chobệnh nhân Tuy nhiên, TMMP vẫn là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm donhững thay đổi về vấn đề vi khuẩn hoc, tình trạng kháng kháng sinh, vànhững khó khăn trong điều trị đặc biệt là các nước phát triển ở Mỹ, Anh lànhững nơi có nền y học phát triển, hàng năm có khoảng 65.000 trường hợpnhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới 20%, chi phí điều trị khoảng 500triệu bảng[11] Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong từ 6,5%-35,7%[12]

Để hạn chế tỉ lệ tử vong hoặc tỉ lệ phải can thiệp ngoại khoa cần kếthợp nhiều biện pháp như: kháng sinh, dẫn lưu mủ màng phổi dưới hướng dẫnsiêu âm hay cắt lớp vi tính, bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi(streptokinase, altelase) trong trường hợp vách hóa giúp dẫn lưu mủ màngphổi tốt hơn Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những nhược điểm nhấtđịnh như thuốc tiêu sợi huyết có thể gây phản ứng dị ứng, sốt, chảy máu màngphổi, dị ứng với kháng sinh đang dùng gây shock phản vệ thậm chí tử vong.Các bước trong quy trình mở màng phổi đã được Bộ Y tế quy định rất rõ ràngtrong cuốn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp”

Tuy vậy việc chấp hành các bước trong quy trình, việc theo dõi các diễn biếnkết quả của phương pháp điều trị này vẫn còn một số vấn đề cần quan tâm.Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về việc tuân thủ thực hiện cácbước trong quy trình mở màng phổi ở nước ta hiện nay Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị tràn mủ

màng phổi” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn mủ màng phổi tại

Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017-9/2018

2 Nhận xét kết quả điều trị tràn mủ màng phổi và áp dụng bảng kiểm mở

màng phổi trong điều trị tràn mủ màng phổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi

1.1.1 Giải phẫu

- Màng phổi là bao thanh mạc bọc lấy phổi màng phổi bao gồm lá thành

và lá tạng, giữa 2 lá màng phổi là khoang ảo gọi là khoang màng phổi

+ Màng phổi tạng: Lá thanh mạc bao bọc và dính chặt vào nhu môphổi, lách vào giữa các khe liên thùy và ngăn cách các thùy với nhau Ởquanh rốn phổi, màng phổi tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi tạng Mặttrong áp sát nhu mô phổi, mặt ngoài nhẵn bóng áp vào lá thành [13]

+ Màng phổi thành: Lá thanh mạc phủ mặt trong lồng ngực, mặt trên

cơ hoành, mặt bên trung thất Phần màng phổi trùm lên đỉnh phổi gọi là vòmmàng phổi Góc giữa các phần của màng phổi (tương ứng với bờ phổi) gọi làngách màng phổi bao gồm ngách sườn-hoành, ngách sườn-trung thất, ngáchhoành-trung thất [13]

+ Tổng diện tích 2 lá màng phổi mỗi bên là 1m2 Bình thường 2 lámàng phổi áp sát, chỉ tách xa nhau khi có dịch hoặc khí tràn vào

- Phân bố bạch mạch và mạch máu:

+ Cấp máu cho lá tạng là các nhánh của động mạch phổi Các mao tĩnhmạch đổ về tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phếquản Hệ bạch huyết đổ về hạch bạch huyết rốn phổi

+ Cấp máu cho lá thành là động mạch vú trong, động mạch liên sườn vàđộng mạch hoành, các động mạch này xuất phát từ động mạch chủ Máu từmao mạch ở lá thành đổ về tĩnh mạch liên sườn Hệ bạch huyết đổ về hạchbạch huyết trung thất

- Phân bố thần kinh

+ Là thành có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thầnkinh hoành, thần kinh liên sườn, thần kinh X

+ Lá tạng được phân bố rất ít dây thần kinh, trừ khu vực rãnh liên thùy,thần kinh chi phối là các nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm.

+ Trong các bệnh lý màng phổi (như viêm màng phổi, tràn dịch màngphổi) sẽ kích thích dây thần kinh lá thành màng phổi gây cảm giác đau trênlâm sàng

1.1.2 Về mô học màng phổi

- Cấu trúc màng phổi là màng liên kết từ gồm 3 lớp:

+ Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trungbì): Lớp biểu mô cấu tạo gồm lớp tế bào dẹt Nhờ lớp tế bào này mà lá thành,

lá tạng trượt lên nhau dễ dàng Các tế bào này có thể bong ra rơi vào khoangmàng phổi

+ Lớp dưới biểu mô: Lớp liên kết mỏng chứa sợi võng, sợi chun mảnh,không có tế bào và mạch máu Trường hợp bệnh lý lớp biểu mô này dày nên

và có hiện tượng tăng sinh nhiều mạch máu

+ Lớp xơ chun: Lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giápvới mô liên kết kém biệt hóa nhiều mạch máu và giàu

1.1.3 Sinh lý học màng phổi

- Khoang màng phổi là một khoang ảo, kín, có áp lực âm -3 cmH2O đến-8 cmH20, có lớp dịch mỏng từ 10-20 μm (thể tích dịch màng phổi sinh lý 1-10ml) Lớp dịch giúp cho hai lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng trong độngtác hô hấp Hàng ngày lượng dịch tiết và tái hấp thu trong khoang màng phổikhoảng 800-1000ml Hai khoang màng phổi tách biệt nhau và tách biệt vớimàng ngoài tim

- Quá trình tiết dịch và tái hấp thu ở màng phổi được cân bằng đảm bảocân bằng động về thể tích và thành phần dịch màng phổi [14] Cân bằng nàytuân theo phương trình Starling phụ thuộc: Áp lực thẩm thấu, áp lực keohuyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi màng phổi Ở lá thành áp lựcthủy tĩnh khoảng 30 cmH2O, áp lực khoang màng phổi khoảng -5 cmH2O,

tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 35 cmH2O Áp lực keotrong lòng mạch là 35 cmH2O, áp lực keo dịch màng phổi 6 cmH2O, tổngcộng áp lực keo kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH2O Do vậy cân bằng củacác áp lực (35-29=6) có hướng kéo nước từ màng phổi thành vào khoangmàng phổi Ở lá tạng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch khoảng 16 cmH2O, áplực keo trong lòng mạch và trong dịch màng phổi giống ở lá thành nên tổng

áp lực kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH2O Cân bằng các áp lực có hướngkéo nước từ khoang màng phổi vào trong lòng mao mach phổi tạng Vì vậydịch được thấm ra từ lá thành và được hấp thu vào lá tạng [15]

- Ngoài ra dịch màng phổi được hấp thu bởi hệ thống bạch mạch ở láthành: Dịch màng phổi, protein, tế bào ra khỏi khoang màng phổi qua các lỗ

vi thể thông với mạng lưới bạch huyết dưới lá thành

- Tràn dịch màng phổi xảy ra khi các điều kiện trên thay đổi như:

+ Tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch màng phổi do suy tim, tràndịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim

+ Do hệ mạch bị đè ép, tắc nghẽn trong hội chứng tĩnh mạch chủ trên,các khối u trong lồng ngực, các nang, các kén trong lồng ngực, chấn thương

+ Do giảm áp lực keo trong lòng mạch: Hội chứng thận hư, xơ gan, suydinh dưỡng, viêm ruột non gây giảm protein máu

+ Do tăng tính thấm mao mạch: phù viêm, bệnh dị ứng miễn dịch

+ Do các nguyên nhân từ ổ bụng: tràn dịch màng bụng

- Trong dịch màng phổi bình thường có 1000-5000 tế bào/ml (bạch cầuđơn nhân 30-70%, bạch cầu lympho 2-30%, bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mômàng phổi 3-70%[16] Dịch màng phổi chứa protein như dịch kẽ, bicarbonatecao hơn, natri thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ huyết tương[17]

1.2 Nguyên nhân TMMP

1.2.1 Nguyên nhân

- Có thể là nguyên phát, nhưng thường là thứ phát sau bệnh lý nơi khác như+ Bệnh ở phổi như viêm phổi, áp xe phổi, ung thư phổi bội nhiễm, dịvật ở phổi, nấm phổi, tắc động mạch phổi bội nhiễm… lúc này quá trình viêm

nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường bạch mạch, mạch máu hoặc vỡtổn thương trực tiếp vào khoang màng phổi.

+ Bệnh ở trung thất như dò khí phế quản, dò thực quản, áp xe hạch trung thất.+ Bệnh ở thành ngực như viêm xương sườn, viêm đốt sống lưng, áp xe vú.+ Bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng như áp xe dưới cơ hoành, áp xegan, áp xe quanh thận

+ Bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết

+ Bội nhiễm sau các can thiệp vào lồng ngực hoặc sau các chấn thương,vết thương gây tràn máu màng phổi

- Theo Seaton, TMMP do viêm phổi là hay gặp nhất (60%), tiếp theo làcác nguyên nhân rò phế quản màng phổi sau phẫu thuật cắt phổi, rò thựcquản, áp xe dưới hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực và cột sống[18]Hàng năm tại Anh có khoảng 50000 người bị TMMP trong đó hơn 40% là doviêm phổi[16] Khoảng 70% TMMP xuất hiện sau viêm phổi Viêm màngphổi dẫn đến tràn dịch màng phổi cận phổi và sự xâm nhập vi khuẩn vàokhoang màng phổi Vì vậy, yếu tố nguy cơ viêm phổi, bao gồm viêm phổi dohít phải (đặt ống nội khí quản trên bệnh nhân đột quỵ), suy giảm miễn dịch(bệnh lý huyết học, liệu pháp hóa chất, HIV, suy dinh dưỡng, nghiện rượu.Nguyên nhân TMMP khác như do thầy thuốc (< 20%), chấn thương (3%) nhưchảy máu khoang màng phổi không dẫn lưu gây nhiễm trùng thứ phát TMMP

có thể hình thành sau can thiệp vào khoang màng phổi như phẫu thuật lồngngực (12%) hoặc thủ thuật y khoa như đặt sonde dẫn lưu khoang màng phổi,chọc hút khoang màng phổi[19] Tại Viêt Nam theo Bùi Xuân Tám (1981)nguyên nhân gây TMMP hay gặp là viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp

xe gan, áp xe dưới cơ hoành, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút màng phổikhông vô khuẩn Nghiên cứu của Hà Thanh Sơn tại Trung tâm Hô Hấp Bệnhviện Bạch Mai vào năm 2005 trên 50 bệnh nhân TMMP nguyên nhân do viêmphổi chiếm 50%, nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, chọc hút màng phổi14%, nguyên nhân khác 12%[20]

1.2.2 Yếu tố thuận lợi

Bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch: Nghiện rượu, đái tháo đường,HIV/AIDS, bệnh phổi mạn tính, bệnh ác tính, là các nguyên nhân thuận lợidẫn đến bệnh nhiễm trùng trong đó có TMMP

1.2.3 Căn nguyên vi sinh

Vi khuẩn gây TMMP gồm TMMP do lao và TMMP không do lao Bệnhnhân thường được dùng kháng sinh trước khi nhập viện nên tỷ lệ nuôi cấy vikhuẩn dương tính không cao, tỷ lệ nuôi cấy không xác định vi khuẩn tùy từngtác giả, nhưng khoảng 25%-35% Trước khi kháng sinh ra đời, vi khuẩnstreptococcus là loại vi khuẩn thường xuyên được phân lập nhất trong TMMP.Nhưng khảo sát hiện nay cho thấy sự ra tăng của vi khuẩn yếm khí, tụ cầuvàng…Trẻ em và những người bị chấn thương thường bị TMMP do S.aureus,trong khi bệnh nhân đã nằm điều trị lâu dài hoặc người bị bệnh HIV thường bịTMMP do vi khuẩn Gram âm, Mycobacteria và nấm [21], [22] Trong mộtnghiên cứu tại Australia từ năm 2006-2011 cho thấy TMMP do vi khuẩn cộngđồng thì chủ yếu do streptococcus (33,8%), đặc biệt nhóm viridansstreptococci (27,5%), bao gồm Streptococcus anginosus (13,8%) S aureus lànguyên nhân phổ biến TMMP do vi khuẩn bệnh viện (12,8%) và cũng thấy ởTMMP do vi khuẩn cộng đồng (9,2%) Tụ cầu vàng kháng methicillin khôngthường thấy ở cả 2 nhóm: 1,3% ở nhóm vi khuẩn cộng đồng so với 4% nhóm

vi khuẩn bệnh viện Vi khuẩn gram âm cũng thường thấy ở nhóm vi khuẩnbệnh viện với tỷ lệ 32,8% so với 21,7% nhóm vi khuẩn cộng đồng[23]

1.3 Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP

1.3.1 Giải phẫu bệnh

- Qua 3 giai đoạn

+ Viêm màng phổi lan tỏa: Giai đoạn màng phổi xung huyết mạnh,trong khoang màng phổi có ít dịch lưu hành tự do

+ Giai đoạn khu trú (giai đoạn hóa mủ): Mủ tích tụ sau 1-3 tuần và khutrú ở các vùng thấp Fibrin lắng đọng gây ra dày dính màng phổi, và vách hóamàng phổi

+ Giai đoạn xơ hóa và co rút (giai đoạn đóng kén): Sau 6 tuần viêm

mủ, màng phổi tăng xơ dày 2-3cm Ổ cặn màng phổi hình thành, màng phổi

co rút làm khoang liên sườn hẹp lại Hậu quả cuối cùng là của TMMP là dàydính màng phổi khó hồi phục Do vậy chỉ có thủ thuật bóc màng phổi giảiphóng phổi mới xử lý được biến chứng này

Viªm mñ mµng phæi

Do thầy Thuốc

Nhiễm khuẩn trong ngoài lồng ngùc

Nhiễm khuẩn trong

lồng ngùc

Vết thương (dao, đạn…) gan

Cắt phổi Gâyrò thựcquản Chọc dò lồng ngực Sinh thiết gan

Áp xe dưới

cơ hoành

áp xe gan Viêm trung

thất

Sơ đồ 1.1: Sinh lý bệnh học của MMP Theo Seaton A Seaton D., Leitch AG – 1989 [14]

là 57±17 tuổi [26] Theo Brim F và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 601 bệnhnhân thì nam giới chiếm 71,4%, độ tuổi trung bình là 63 tuổi[23].

1.4.2 Triệu chứng toàn thân

1.4.3 Triệu chứng cơ năng

- Ho: Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra mủ

- Đau ngực: Đau bên bệnh, đau liên tục, đau tăng lên khi ho, khi hít vàosâu, đau xuyên ra sau lưng,và lên nách (đau kiểu màng phổi)

- Khó thở 2 thì, tăng lên tùy theo tiến triển của bệnh

- Chọc dịch màng phổi: Dịch màng phổi có tính chất sau

+ Màu hơi đục hoặc có sợi vẩn

+ Mủ có thể xanh, đục, vàng hoặc màu chocolate

+ Mủ có mùi thối trong trường hợp vi khuẩn yếm khí, không mùi trongtrường hợp vi khuẩn ái khí

1.4.4 Tràn mủ màng phổi cấp tính

Khởi đầu thường đột ngột rầm rộ nhưng có khi khởi đầu bằng nhữngtriệu chứng không rõ ràng như bị cảm cúm thông thường Nhiều khi vì mủmàng phổi là thứ phát do các bệnh khác dẫn đến nên khó xác định chính xácthời gian khởi phát bệnh

Giai đoạn toàn phát có thể thấy:

+ Đau ngực, khó thở, ho khan

+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thởhôi, đau đầu, mất ngủ, kém ăn, gầy sút

+ Hội chứng 3 giảm do tràn dịch khoang màng phổi

+ Bạch cầu tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, CRP,procalcitonin, máu lắng tăng cao

+ Xquang ngực thẳng, siêu âm khoang màng phổi, cắt lớp vi tính ngựcphát hiện tràn dịch khoang màng phổi

+ Chọc hút dịch khoang màng phổi: Chẩn đoán xác định, đồng thời xácđịnh vi khuẩn trong mủ và làm kháng sinh đồ.

+ Hội chứng 3 giảm

+ Số lượng bạch cầu tăng vừa, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm.+ Xquang ngực thẳng và cắt lớp vi tính ngực thường thấy có ổ cặn vùngdưới và sau của khoang màng phổi

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng

1.5.1 Xét nghiệm dịch màng phổi

- Xét nghiệm nuôi cấy dịch màng phổi: Xét nghiệm nuôi cấy tìm cănnguyên vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, vấn đề sử dụngkháng sinh của bệnh nhân trước hay sau lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm

Tỷ lệ không xác định vi khuẩn tùy thuộc từng tác giả khoảng 1/3-1/4 trườnghợp Nguyên nhân hay gặp vi khuẩn ái khí đặc biệt vi khuẩn Gram dươngthuộc nhóm Streptococcal và Staphylcocal như Streptococcus pneumoniea,Staphylcocus aureus, Hemophinus influenzea[27]

- Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi: Chủ yếu là BCĐN thoái hóa, đạithực bào tăng cao, tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán đây là dịch mủ NguyễnNgọc Hùng nghiên cứu đặc điểm tế bào học trong những trường hợp TMMPthấy BCĐN thoái hóa chiếm ưu thế tuyệt đối trên các phiến đồ, tế bào nguyênvẹn ít [28]

- Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi: Không làm trong trường hợp dịch

mủ điển hình, chỉ làm khi dịch trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm haydịch tiết giúp định hướng chẩn đoán sớm nguyên nhân hoặc chẩn đoán sớm

Chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng như số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ

lệ BCĐNTT tăng, CRP tăng Có thể thấy tình trạng thiếu máu nếu nung mủkéo dài

1.5.3 Xquang ngực thẳng

- Là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng,đánh giá các bệnh phổi-phế quản lồng ngực Giúp xác định tràn dịch màngphổi, vị trí tràn dịch, mức độ tràn dịch

 Mức độ nhiều: Hình mờ toàn bộ nửa lồng ngực bên tràn dịch, khoangliên sườn bên tràn dịch rộng ra, chỉ còn một ít khoảng sáng vùng đỉnh phổi, tim

và trung thất bị đẩy sang bên đối diện Lượng dịch trung bình có thể trên 2l

Tràn dịch màng phổi thể khu trú: Tùy theo vị trí mà có những vùng mờtương ứng

 Tràn dịch rãnh liên thùy: Đám mờ đều hình thoi hoặc thấu kính lồi 2mặt hoặc hình chiếc vợt nằm tương ứng rãnh liên thùy.

 Tràn dịch màng phổi vùng nách: Đám mờ đều hình thoi nằm sátvùng nách

 Ngoài ra có thể thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi khác như khối

u, viêm phổi, xẹp phổi…

1.5.4 Siêu âm màng phổi.

 Cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, số lượng, vị trí tràndịch, các ổ dịch, dày dính màng phổi

 Dấu hiệu tràn dịch màng phổi:

+ Khoảng trống siêu âm giữa 2 lá màng phổi, khi tràn dịch nhiều cóhình ảnh nằm ngang

+ Hình ảnh trống âm bất cứ vị trị nào trong tràn dịch màng phổi khu trú.+ Tràn dịch màng phổi có vách ngăn: Hình ảnh trống âm hoàn toànhoặc ổ thưa âm kích thước không đều cắt nhau bởi các lớp tăng âm nằm trongkhoang màng phổi

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

- Có giá trị chẩn đoán trong TMMP số lượng ít, khu trú như viêm mủtrên thể hoành, thể rãnh liên thùy, thể trung thất Số lượng, kích thước ổ dịch,mức độ đặc của dịch ở mức độ nào

- Phát hiện tổn thương màng phổi kín đáo bị che lấp bởi dịch mà trên xquang thường không thấy: Mức độ dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi,vách hóa màng phổi, mảng hoặc nốt vôi hóa màng phổi

- Phát hiện tổn thương nhu mô phối hợp: Viêm phổi, áp xe phổi, giãn phếnang, xẹp phổi, hình ảnh hạch bạch huyết rốn phổi, trung thất.

1.6 Điều trị

1.6.1 Nguyên tắc điều trị [30]

- Mọi trường hợp phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, tại các đơn vị

có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi Trường hợp nặng như shock nhiễmkhuẩn, suy hô hấp phải được điều trị tại khoa hồi sức tích cực

- Dẫn lưu mủ sớm, phối hợp bơm rửa màng phổi hàng ngày với natriclorua 0,9% kết hợp với betadine hoặc bơm thuôc tiêu sợi huyết vào khoangmàng phổi nếu có điều kiện trong trường hợp mủ màng phổi vách hóa nhiều

- Kháng sinh liều cao, phối hợp ít nhất 2 loại, dùng đường truyền tĩnhmạch ít nhất trong vòng 4-6 tuần

- Đảm bảo dinh dưỡng, phục hồi nước và điện giải

- Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, bệnh hô hấp phối hợp

- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng hô hấp sớm

1.6.2 Điều trị cụ thể [30]

- Dẫn lưu mủ

+ Chỉ định

 Nhìn bằng mắt thường thấy dịch màng phổi là dịch mủ đại thể

 Tế bào học: Trong dịch màng phổi có bạch cầu đa nhân thoái hóa

 Nhuộm Gram dịch màng phổi thấy vi khuẩn, cấy dịch màng phổi phânlập được vi khuẩn

 Sinh hóa: pH < 7,2, glucose < 60mg/dl

 Thận trọng trong trường hợp: Rối loạn đông máu nặng, ổ mủ nhỏ, ổ mủgần trung thất

 Bơm thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase hoặc Alteplase) vào khoangmàng phổi: Sau khi rửa khoang màng phổi, ở nơi có điều kiện có thểbơm vào khoang màng phổi 300.000 đơn vị streptokinase hoặc 5mgAlteplase x 1 lần/ ngày trong 5 ngày liên tiếp, kẹp ống dẫn lưu 2-4 giờ,sau đó mở kẹp, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín Việc bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi giúp dẫn lưu dễ dàng hơn

- Liệu pháp kháng sinh

+ Tất cả bệnh nhân TMMP phải được điều trị kháng sinh Kháng sinhphải được chỉ định sớm không chờ kết quả xét nghiệm vi sinh vật Lựa chọnkháng sinh dựa trên kinh nghiệm trên cơ sở những căn nguyên vi sinh haygặp, các đặc điểm lâm sàng và tính chất dịch mủ

+ Kháng sinh có thể dùng

 Penicillin G 10-50 triệu đơn vị tùy thuộc tình trạng, cân nặng bệnhnhân pha truyền tĩnh mạch 3-4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh

nhóm aminoglycosid: Gentamycin 3-5mg/kg/ngày hoặc amikacin15mg/kg/ngày.

 Nếu nghi ngờ vi khuẩn tiết betalactamase thay penicillin G bằngamoxicillin+acid clavunalic hoặc ampicillin+sulbactam, liều dùng 3-6g/ngày

 Nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram âm thì dùng thêm cephalosporin thế hệ 3như ceoftaxim 3-6g/ngày kết hợp với kháng sinh aminoglycosid vớiliều lượng nêu trên

 Nghi ngờ vi khuẩn kị khí thì kết hợp nhóm betalactam+acid clavunalicvới metronidazol liều 1-1,5g/ngày hoặc penicillin G 10-50 triệu kết hợpmetronidazol 1-1,5g/ngày hoặc penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợpclindamycin 1,8g/ngày

 Nguyên nhân là vi khuẩn bệnh viện khi chưa có kết quả kháng sinh đồ:ceftazedim 3-6g/ngày hoặc piperacillin+tazobactam 4,5g x 3 lần/ngàyhoặc imipenem, meropenem kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosidhoặc quinolon, metronidazol Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâmsàng và kháng sinh đồ

 Nếu nghi ngờ do tụ cầu: Oxacillin 6-12g/ngày hoặc vancomycin 2g/ngày kết hợp amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc

1- Nếu do amip dùng metronidazol 1,5g/ngày kết hợp kháng sinh khác+ Đánh giá sau 1 tuần điều trị

 Tiến triển tốt

 Hết sốt hết khó thở

 Lượng mủ ra ống dẫn lưu giảm

 Tổn thương trên x quang phổi giảm, tiếp tục kháng sinh đủ 4-6 tuần

 Tiến triển không tốt

 Còn sốt

 Ống dẫn lưu ra mủ kéo dài

 X- quang ngực không cải thiện

 Thay kháng sinh dựa trên vi khuẩn cấy từ mủ màng phổi và kháng sinh

đồ nếu có, tìm các ổ mủ trong khoang màng phổi chưa được dẫn lưu

- Điều trị triệu chứng

+ Cho paracetamol nếu sốt ≥ 38,5 độ

+ Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng

+ Thở oxy nếu có suy hô hấp

+ Điều trị shock nhiễm khuẩn nếu có

+ Bồi phụ nước điện giải

+ Dùng thêm vitamin B1, B6 liều cao nếu có tiền sử nghiện rượu

- Nội soi can thiệp khoang màng phổi

Những cơ sở có điều kiện nên tiến hành nội soi can thiệp khoang màngphổi sớm để sớm giải phong ổ mủ, bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện và

xử lý lỗ dò phế quản-màng phổi và có thể bóc màng phổi qua nội soi

- Điều trị ngoại khoa

+ Khi dùng dẫn lưu và kháng sinh thất bại sau 4-6 tuần

+ Mủ màng phổi có dò phế quản-màng phổi

+ Phẫu thuật bóc vỏ màng phổi khi màng phổi dày dính nhiều gây hạn chếchức năng hô hấp (lâm sàng bệnh nhân khó thở và rối loạn thông khí hạn chế)

- Phục hồi chức năng hô hấp

Tập sớm để mủ thoát ra ngoài dễ dàng hơn Đề phòng dày dính màngphổi về sau Có thể thực hiện sau 1 ngày đặt ống dẫn lưu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân TMMP được chẩn đoán vàđiều trị nội trú tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 09/2017-09/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán tràn mủ màng phổi với các tiêu chuẩn chẩn

đoán xác định như sau:

+ Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng: Sốt, đau tức ngực

Triệu chứng toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng

Triệu chứng thực thể: Hội chứng 3 giảm trên lâm sàng

Cận lâm sàng: Bilan viêm tăng cao gồm bạch cầu, CRP,

procalcitonin tăng cao hình ảnh tràn dịch màng phổi trênxquang hoặc siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính

+ Chọc hút dịch màng phổi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

 Dịch mủ điển hình mùi thối hoặc không thối

 Tế bào học chẩn đoán dịch viêm mủ (chủ yếu là BCĐNTT thoái hóa)

 Nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch màng phổi có vi khuẩn

 Dẫn lưu màng phổi theo tiêu chuẩn Light (2006)[31] được chỉ địnhtrường hợp sau:

 Dịch màng phổi là dịch mủ

 Nuôi cấy vi khuẩn hoặc nhuộm gram dịch màng phổi dương tính

 pH dịch màng phổi < 2

 Dịch màng phổi khu trú hoặc dày lá thành màng phổi

 Dịch màng phổi từ số lượng trung bình đến nhiều

- Bệnh nhân tràn mủ màng phổi được mở màng phổi dẫn lưu mủ.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên

+ Xét nghiệm lao dương tính: AFB đờm, AFB dịch màng phổi, PCR-TBhoặc cấy MGIT dịch màng phổi, dịch phế quản dương tính.

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện.

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

- Nghiên cứu trên các bệnh nhân TMMP vào điều trị tại Trung Tâm Hô

Hấp, mỗi bệnh nhân sẽ được học viên khai thác bệnh sử, thăm khám lâmsàng, khảo sát cận lâm sàng thu tập số liệu theo mẫu bệnh án mẫu, đánh giá

mở màng phổi thông qua bảng kiểm

- Nghiên cứu về lâm sàng:

+ Tiền sử bệnh tật: Bệnh tại phổi (viêm phổi, áp xe phổi,lao phổi,hen phế quản, COPD, giãn phế quản, chấn thương phổi, dị vậtđường thở, dị vật, sặc) và bệnh ngoài phổi (nghiện hút, nghiệnrượu, đái tháo đường, bệnh tim mạch)

+ Tính chất khởi phát: Cấp tính (triệu chứng xảy ra đôt ngột như sốtcao rét run, đau tức ngực, khó thở), mạn tính (thường triệu chứng diễn biếntrên 2 tháng các triệu chứng không còn rầm rộ như cấp tính)

+ Triệu chứng toàn thân

 Mức độ sốt: Sốt nhẹ (37-38 độ C), sốt vừa (38-39 độ C), sốt cao (>39

độ C)

 Tính chất sốt:

 Sốt liên tục: Nhiệt độ trong ngày dao động ít, khoảng 1 độ C

 Sốt thành cơn: Trong ngày có những cơn sốt rõ rệt xen kẽ thờigian hoàn toàn không sốt

 Sốt dao động: Khi nhiệt độ trong ngày (lấy nhiệt độ hàng giờ)dao động > 1 độ C

 Tình trạng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

+ Triệu chứng cơ năng

 Đau ngực

 Màu sắc dịch: Trắng, vàng, xanh, nâu.

 Mùi dịch: Thối, không thối

- Nghiên cứu về xét nghiệm

+ Xét nghiêm máu: Số lượng BCĐN, BCĐNTT, CRP

+ Xét nghiệm dịch màng phổi: Tế bào dịch màng phổi, hóa sinh dịchgồm phản ứng Rivalta, định lượng protein, nuôi cấy tìm vi khuẩn, AFB, PCR-MTB, MGIT

+ Nội soi phế quản

 Tìm tổn thương trong phế quản: Hẹp, phù nề, dị vật, u

 Lấy dịch phế quản làm xét nghiệm: Nuôi cấy vi khuẩn, xét nghiệmPCR-MTB, MGIT

 Mức độ nhiều: Hình mờ toàn bộ nửa lồng ngực bên tràn dịch, khoangliên sườn bên tràn dịch rộng ra, chỉ còn một ít khoảng sáng vùng đỉnh phổi, tim

và trung thất bị đẩy sang bên đối diện Lượng dịch trung bình có thể trên 2 lít

Tràn dịch màng phổi thể khu trú: Tùy theo vị trí mà có những vùng mờtương ứng

 Tràn dịch rãnh liên thùy: Đám mờ đều hình thoi hoặc thấu kính lồi 2mặt hoặc hình chiếc vợt nằm tương ứng rãnh liên thùy.

 Tràn dịch màng phổi vùng nách: Đám mờ đều hình thoi nằm sátvùng nách

+ Yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo

+ Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

+ Triệu chứng khi vào viện

+ Triệu chứng lâm sàng

 Sốt, ho, khó thở, đau ngực, khạc đờm

 Triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm máu, xét nghiệm dịch màngphổi, chụp x quang phổi chuẩn, siêu âm màng phổi, chụp cắt lớp vi tínhlồng ngực

Hình 1.1.Tràn dịch màng phổi số

lượng nhiều trên xquang ngực thẳng

Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi số lượng vừa trên xquang ngực thẳng

Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi

trên CT ngực

Hình 1.4: Tràn dịch màng trên

siêu âm màng phổi

+ Diễn biến các triệu chứng

 Thời gian từ khi nhập viện đến khi hết sốt, giảm các triệu chứng khác

 Thời gian nằm viện

 Thời gian đặt dẫn lưu

 Xét nghiêm trước và sau điều trị

Thất bại: Tiếp tục gia tăng các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm liênquan, cuối cùng phải đòi hỏi phẫu thuật.

Tái phát: Sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng sau khi dẫn lưu đã được rút

 Kết quả điều trị: Khỏi, đỡ, đỡ kèm biến chứng, thất bại, tử vong

2.2.3 Quy trình mở màng phổi dẫn lưu mủ sau khi đánh dấu vị trí dưới siêu âm khoang màng phổi

2.2.3.1 Chỉ định: Tràn mủ màng phổi thể tự do hoặc khu trú vị trí thuận lợi 2.2.3.2 Chống chỉ định:

Không có chống chỉ định tuyệt đối

Một số trường hợp cần lưu ý khi dẫn lưu màng phổi:

Rối loạn loạn đông máu: Tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc số lượng tiểucầu < 50 G/L

Rối loạn huyết động

+ Săng vô khuẩn và 02 găng tay (vô khuẩn)

+ Dung dịch sát khuẩn: cồn iode 1,5%, cồn 70 độ

+ Thuốc tê: xylocain (lidocain) 2% x 4 ống

+ Atropin 1/4mg x 2 ống

+ Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg,

bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy

+ 1 bơm tiêm 20ml, 5 gói gạc N2, một lưỡi dao mổ, 1 kim 20G, 2 bộ kimchỉ khâu

+ Người bệnh ký cam kết đồng ý làm kỹ thuật.

+ Động viên người bệnh yên tâm và không để người bệnh quá đói khi làm kỹ thuật

+ Cho người bệnh đi vệ sinh trước khi làm kỹ thuật

- Thực hiện kỹ thuật

+ Trải săng có lỗ vô khuẩn, bộc lộ vị trí mở màng phổi.

+ Gây tê tại chỗ từng lớp từ da đến lá thành màng phổi với Xylocain 2%.+ Đặt và cố định dẫn lưu:

 Rạch da và cân dọc theo bờ trên xương sườn dưới, đường rạch bằngđường kính ngoài của ống dẫn lưu và thêm 0,5cm

 Dùng pince cong, không mấu tách dần qua các lớp: Dưới da, cân, cơ,

cơ liên sườn Đầu pince luôn đi sát bờ trên xương sườn dưới để tránhlàm tổn thương bó mạch-thần kinh liên sườn Dùng mũi pince chọcthủng khoang màng phổi

 Đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi qua lỗ vừa mở, rút lòng sắt củaống dẫn lưu ra

 Cố định ống dẫn lưu màng phổi vào da bằng mũi khâu chữ U và khâuchỉ chờ để thắt lại sau khi rút ống dẫn lưu

 Nối ống dẫn lưu màng phổi với bộ hút dẫn lưu kín một chiều

Hút dẫn lưu dịch trong khoang màng phổi với áp lực -20cmH2O Theodõi tình trạng đau ngực, khó thở, lượng dịch ra qua sonde dẫn lưu để điềuchỉnh áp lực hút cho phù hợp, sao cho nhu mô phổi giãn nở tốt

2.2.3.5 Theo dõi các diễn biến trong và sau dẫn lưu.

- Tình trạng toàn thân người bệnh

+ Trong khi làm thủ thuật: Đo mạch, huyết áp, tần số thở, theo dõi vẻ mặt

và xem người bệnh có dễ thở không, có đau ngực không

+ Sau khi làm thủ thuật cũng kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở và chụplại x quang ngực đánh giá kết quả thủ thuật

- Theo dõi dẫn lưu

+ Sau khi ống dẫn lưu nối với hệ thống hút với áp lực phù hợp, hút hếtlượng dịch và tính lượng dịch ra theo giờ.

+ Nếu dẫn lưu không có dịch ra, kiểm tra dẫn lưu có thông không Nếucột dịch trong ống dẫn lưu dao động theo nhịp thở người bệnh, ống dẫnlưu vẫn thông và dịch đã hết

+ Kiểm tra phổi có nở ra không sau khi dẫn lưu bằng cách: Khám lâmsàng, chụp x quang ngực kiểm tra, để đánh giá kết quả của thủ thuật

- Rút dẫn lưu

+ Chỉ định rút dẫn lưu khi lượng dịch hút ra <50ml/24h và dịch dẫn lưutrong Khi rút dẫn lưu cần theo đúng quy trình dựa trên kết quả triệuchứng lâm sàng và hình ảnh x quang ngực

+ Kỹ thuật rút ống:

 Khi rút bỏ dẫn lưu phải được hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ống

để loại bỏ nốt phần khí và dịch còn sót lại trong ống cũng như trongkhoang màng phổi

 Người phụ thắt chỉ chờ ngay sau khi ống được rút bỏ, sát khuẩn bằngBetadin, băng lại cẩn thận

2.2.3.6 Tai biến và xử trí tai biến

- Chảy máu và đau tại chỗ do chọc phải bó mạch thần kinh liên sườn:Theo dõi sát, can thiệp ngoại khoa (nếu cần)

- Chọc nhầm vào các tạng lân cận (phổi, gan, lách, dạ dày ), để tránh cầnphải nắm vững vị trí giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổidựa vào phim chụp x quang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu

âm khoang màng phổi

- Choáng ngất: Là tai biến thường gặp, do người bệnh quá sợ hoặc làmthủ thuật lúc người bệnh đang đói Cần giải thích rõ cho người bệnhtrước khi làm thủ thuật để người bệnh phối hợp tốt, và cho ăn nhẹ trướckhi làm thủ thuật Khi xảy ra choáng ngất cần

+ Ngừng ngay thủ thuật, cho người bệnh nằm nghỉ

+ Theo dõi mạch, huyết áp

+ Truyền dịch

+ Thở oxy nếu cần.

- Phù phổi cấp: Có thể xảy ra khi hút áp lực cao, dịch hoặc khí ra quánhanh và nhiều Điều trị: Lợi tiểu, thở oxy, thở CIPAP

- Nhiễm trùng do không tuân thủ đúng quy tắc vô trùng trong thủ thuật,

có thể gây ra mủ màng phổi Điều trị bằng kháng sinh toàn thân kết hợpvới chọc rửa, dẫn lưu màng phổi

2.2.4 Quy trình mở màng phổi dẫn lưu mủ sau khi đánh dấu vị trí mở dưới chụp cắt lớp vi tính ngực.

2.2.4.1 Chỉ định: Tràn mủ màng phổi khu trú, vị trí mà siêu âm màng phổi

khó đánh giá

2.2.4.2 Chống chỉ định:

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Một số trường hợp cần lưu ý khi dẫn lưu màng phổi:

+ Rối loạn đông máu, cầm máu: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc sốlượng tiểu cầu < 50G/l

+ Rối loạn huyết động

+ Tổn thương da thành ngực vùng định mở màng phổi