GIẢI PHẪU THỰC QUẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

Khoang sau tạngđứng về mặt lâm sàng quan trọng hơn khoang trước tạng bởi vì hầu hết các biếnchứng thủng do thăm dò TQ bằng dụng cụ đều xẩy ra ở phía trên chỗ hẹp đượctạo ra bởi cơ thất m

GIẢI PHẪU THỰC QUẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 9 trong số những ung thưthường gặp nhất trên thế giới nói chung và đứng hàng thứ 5 trong số các ungthư hay gặp ở các nước có nền công nghiệp phát triển Tại Pháp, UTTQchiếm khoảng 15% tổng số các u ác tính của ống tiêu hoá Tại Việt Nam, theotài liệu mới nhất được công bố năm 2006 của bệnh viện K Hà Nội thông quamột nghiên cứu dịch tễ học trên toàn quốc [1] thì UTTQ đứng hàng thứ 5trong số các ung thư nói chung

Ung thư thực quản, mặc dù được xếp trong nhóm điều trị đa phươngthức (multimodality therapy), nhưng phẫu thuật cắt bỏ u triệt căn vẫn là lựachọn hàng đầu khi còn khả năng cắt được u

Phẫu thuật cắt TQ do ung thư là một phẫu thuật lớn, khá phức tạp, cả về

kỹ thuật lẫn gây mê hồi sức, với nhiều thì mổ và đường mổ phối hợp (bụng,ngực, cổ)

Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hóa, trải dài từ hạ hầu, đi quavùng cổ, khoang ngực và tận cùng ở tâm vị trong khoang bụng dưới cơ hoành.Trên đường đi như vậy, TQ liên quan chặt chẽ với rất nhiều tạng, bộ phậnquan trọng như thần kinh, mạch máu, bạch mạch (tĩnh mạch đơn), rất dễ bịtổn thương trong quá trình phẫu tích giải phóng thực quản và u ung thư

Ngày nay tuy đã có rất nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật mổ xẻ nhưng dù

là mổ bằng kỹ thuật nào, mổ mở hay mổ nội soi, thì việc phẫu tích nạo vét

hạch là công đoạn rất quan trọng Trong khi đó hệ thống hạch bạch huyết của

TQ lại trải dài suốt cả 3 vùng: cổ, ngực và bụng Chính vì thế việc nắm vữngcấu trúc giải phẫu của TQ là rất quan trọng đối với phẫu thuật viên mổ ungthư TQ

Chuyên đề này được thực hiện nhằm 2 mục tiêu chính sau đây:

1 Mô tả cấu trúc giải phẫu TQ và liên quan tại mỗi vùng cụ thể

2 Mô tả đặc điểm của mạng mạch cấp máu của TQ và hệ thống hạch bạch huyết của thực quản

I CẤU TRÚC GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ CÁC LIÊN QUAN

1.1 Hình dáng, kích thước và vị trí

Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá TQ tận cùng bằng cách

mở vào chỗ phình to nhất, đó là dạ dày Khi nghỉ ngơi, TQ xẹp xuống tạothành một ống cơ mềm dẹt ở 1/3 trên và giữa, với đường kính đo được là2,5x1,6cm Phần thấp TQ là ống tròn, đường kính là 2,5x2,4cm [2]

Thực quản bị đè ép từ ngoài vào bởi một số tạng lân cận như mạchmáu, cơ tạo ra các chỗ hẹp của TQ, có thể nhận biết qua theo dõi trên mànhuỳnh quang tăng sáng (Xquang) khi cho BN uống barit hoặc soi TQ ốngmềm (endoscopy) [2],[3] Quai ĐM chủ ngực đi ở bên trái và trước bên tạothành chỗ đè ấn rõ nhất vào TQ, tâm nhĩ trái và phế quản gốc bên trái cũng tì

đè vào TQ ở điểm cách cung răng trên (CRT) 22cm Cũng có khi xảy ratrường hợp đè ấn do cơ hoành, nhưng thường thấy nhiều hơn là do 2 cơ thấttrên và dưới của TQ Bằng cách đo áp lực trong lòng TQ có thể xác định được

vị trí của các chỗ đè ép này là ở phần đầu TQ cách CRT 14-16cm và tại chỗ

Hình 1.1.

Phân chia các đoạn TQ theo cách cổ điển và các mối tương quan định khu đối với đốt sống cổ và đốt sống ngực Chiều dài ước lượng mỗi đoạn và 3 chỗ hẹp của TQ được thể hiện trên hình vẽ Gần đây, Diamant (1989) phân chia các đoạn TQ theo chức năng sinh lý Dựa trên cơ sở bào thai học và hướng đi chính của dòng chảy bạch huyết, Siwert (1990) đã chia đoạn TQ tại ngã ba khí-phế quản thành một đoạn riêng để hoạch định các chiến lược điều

trị thích hợp.

(Nguồn Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996)) [10]

Để phục vụ cho việc tính toán đoạn dạ dày hay ruột đưa lên làm THTQsau khi đã cắt bỏ thực quản, người ta cũng đã đo chiều dài khoảng cách từ sụnmóng tới trục ĐM tạng ở khoang bụng, tuỳ theo đường đi qua ngực có các số

đo tương ứng sau đây Qua trung thất sau: 30cm, qua đường sau xương ức: dài32cm và dưới da trước xương ức có đường đi dài nhất: 34cm [7] Không có

sự khác biệt giữa nam và nữ về các độ dài này

1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản

Không giống như cấu trúc của ống tiêu hoá, TQ không có mạc treo vàcũng không có lớp áo thanh mạc phía ngoài cùng Do vị trí nằm ở trung thất

và được bao quanh bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo (hình 1-2), TQ có thể diđộng dễ dàng theo chiều ngang cũng như chiều dọc Động tác hít thở có thểlàm TQ dịch chuyển theo trục dọc, từ đầu đến cuối và ngược lại, một độ dàitrên vài milimet Và động tác nuốt cũng có thể làm cho TQ cong ưỡn tối đamột khoảng tương đương với chiều cao của một đốt sống [9] Từ những nhậnxét trên đây, có thể có những ứng dụng hữu ích trong ngoại khoa: Có thể phẫutích mò (blunt dissection) để giải phóng TQ khỏi trung thất nếu TQ không bịgiữ cố định bởi các mô ung thư xâm lấn [8],[10],[11],[12]

Cũng còn một đặc điểm giải phẫu khác nữa cho phép ứng dụng trongphẫu thuật (phẫu tích mò TQ), đó là: Bao quanh TQ là một lớp cân mạc rất rõ

và chắc Khối mô liên kết trong đó có TQ và khí quản đi qua được bao quanh

ở phía trước bởi lá cân trước khí quản và ở phía sau bởi lá cân trước cột sống

Ở phần trên khoang ngực, 2 lá cân này liên kết với nhau tạo thành áo xơquanh động mạch cảnh (carotides) Như vậy khoang trước và khoang sau giữacác lá cân này đã tạo ra một cấu trúc liên thông giữa cổ và khoang ngực, điều

đó sẽ tạo ra đường lan truyền nhiễm khuẩn rất nhanh xuống trung thất (hình1-2) Khoang trước khí quản (còn được gọi là khoang trước tạng) ôm bọc cáccấu trúc mạch của trung thất và được giới hạn ở phía xa bởi mô sợi của màngtim Nhiễm khuẩn từ một tổn thương ở mặt trước TQ có thể lan truyền quađường này

Hình 1.2

Giải phẫu định khu TQ từ cổ (1) đến chỗ nối TQ-DD (6) Sơ đồ cắt ngang trung thất cho thấy TQ và các cấu trúc xung quanh (giống như hình ảnh chụp cắt lớp) Thấy rõ mối liên quan chặt chẽ về vị trí giữa TQ, khí quản, các bình diện đốt sống và cân mạc Các đường vẽ đậm là các cân trước đốt sống và trước tạng (mũi tên) Các hình tròn giống tổ ong là để diễn tả mô đệm dạng

dưới chỗ ngã ba khí-phế quản, khoang này có thể bị bít lại Khoang sau tạngđứng về mặt lâm sàng quan trọng hơn khoang trước tạng bởi vì hầu hết các biếnchứng thủng do thăm dò TQ bằng dụng cụ đều xẩy ra ở phía trên chỗ hẹp đượctạo ra bởi cơ thất móng-hầu nằm ở phần sau hạ hầu [3].

Tại đây, cũng như trong khoang ngực, không có hàng rào ngăn sự lantruyền của nhiễm khuẩn vào trung thất Rách thực quản hay xì rò miệng nối

TQ cũng có thể đi xuống theo bình diện này dẫn đến viêm trung thất Tìnhtrạng này cần được chẩn đoán và xử trí nhanh vì tiên lượng phụ thuộc chủ yếuvào việc điều trị sớm hay muộn

1.3 Các cấu trúc nâng đỡ và chằng giữ thực quản

Toàn bộ TQ được giữ ổn định bởi các cấu trúc xương, sụn hoặc cânmạc (hình 1.3)

Hình 1.3: Hệ thống chằng giữ thực quản

Đầu trên TQ được giữ cố định bởi các đầu bám tận của các dải cơ dọc

TQ vào cấu trúc sụn của hạ hầu (1) thông qua gân móng-TQ (2) Cơ vòngđược cố định bởi sự nối tiếp liên tục với cơ co thanh quản dưới (inferiorlaryngeal constrictor muscles) (1), cơ này bám tận vào xương sàng

(sphenoide) bằng một dải cân Có những màng mỏng kết nối TQ với khí quản,phế quản, màng phổi, và cân trước đốt sống (3 và 4) Hệ thống chằng giữ ởđầu dưới khá di động nhờ lá cân hoành-TQ (5), ngoài ra còn có thêm hệ thốngcác dây chằng sau dạ dày như dây chằng vị-tỳ, hoành-cổ, hoành-dạ dày (6) vàmạc nối nhỏ (6) Hệ thống các dây chằng này khá lỏng lẻo

Tại đầu trên TQ, lớp áo cơ bên ngoài TQ được giữ chắc vào mạt sau (nơi

có gờ sụn móng) bởi gân cơ TQ-móng (hình 1-4)

Hình 1.4

Thành sau của hầu (pharynx) (4) và TQ (7 và 8) được cắt mở theo đường giữa Các cấu trúc được thấy trên tiêu bản (A) và hình vẽ sơ đồ (B) Để thấy rõ cấu trúc của hạ hầu, đã kéo gạt các mô che lấp sang 2 bên và lấy bỏ đi lớp niêm mạc ở chính giữa thấy rõ gân móng-TQ (6), gân này nối tiếp lớp cơ dọc TQ (8) với sụn móng (2) Các nhánh tận của dây thần kinh quặt ngược bên trái (9) được phẫu tích làm rõ, nằm ở phía bên của gân móng-TQ Sụn giáp (1).

(Nguồn: Liebermann-Meffert, Munich) [14]

Năm 1883, Laimer [15] trong một nghiên cứu về giải phẫu TQ có mô tảmột cấu trúc mô sợi rộng bản kết nối khí quản, thực quản và màng phổi (chitiết này được mô phỏng lại trong cuốn atlas của Netter năm 1971), nhưng một

số tác giả khác khác không thể chứng minh được sự tồn tại của cấu trúc nàytrong các công trình nghiên cứu mới đây [16] Thay vào đó, các tác giả này lạithấy rằng ở đoạn giữa cổ và chỗ phân chia khí-phế quản có tồn tại nhữngmàng cân rất mảnh mai, lượn sóng; các mảnh cân này có độ dày 170µm, caokhoảng 3-5mm, xoè rộng ra tới 1,5cm theo hướng chếch từ trên xuống dưới.Các cấu trúc này neo giữ thành TQ vào khí quản, màng phổi, cân trước đốtsống và các mô bao quanh của trung thất sau (hình 1-3, 1-5A và 1-5B) Cáccân mạc được cấu tạo bởi các sợi chun và collagen (hình 1-5A) và có thể cóxen kẽ các sợi cơ thưa thớt tập trung quanh chỗ phân chia khí-phế quản [16].Mặc dù đa số các cân mạc này dễ bị đứt rách nhưng khi phẫu tích TQ vẫn cóthể xước xé vào các cấu trúc mà cân mạc này bám vào vì ở một số người cânmạc này có bề dày tới 700µm và bám ngập rất chắc vào thành TQ (hình 1-5A) Vì không tiên đoán được khả năng làm xước rách vì thế có ý kiếnkhuyên nên dùng ống soi trung thất để phẫu tích nửa trên TQ thay vì phẫu tích

mò trong phẫu thuật cắt TQ qua khe hoành Với cách làm này có thể giảmđược nguy cơ rách màng phổi, rách khí quản và tránh được biến chứng tràndịch dưỡng chấp trong khoang màng phổi (chylothorax) [16],[17]

Ở phía dưới chỗ TQ đi qua cơ hoành (tại khe TQ-hoành) có 2cột trụhoành ôm quanh Cấu trúc giải phẫu này đã được Postlethwait [2] mô tả rất kỹ

và cũng đã được trình bày trong cuốn Gray’s Anatomy [18] Chỗ bám tận vào

mặt trước bên của 3 hoặc 4 đốt sống lưng đầu tiên và cách sắp xếp các thớ sợi

có thể tạo ra các hình dạng khác nhau của khe hoành Hình dạng này chịu ảnhhưởng của động tác thở, nuốt và sự thay đổi áp lực trong khoang ngực bụng

Cơ hoành bám vào các đốt sống lưng, xương sườn, xương ức và phầncân rộng trung tâm Cân trung tâm này được cấu tạo bởi các sợi xơ xoắn vàonhau Phần màng thường rộng hơn so với những gì ta thường thấy mô tả trong

y văn và cột trụ hoành trái có thể được cấu tạo bởi mô xơ hơn là khối cơ (hình1-6) [16],[18]

Hình 1.5

Minh hoạ các màng cân sợi mảnh mai gắn kết TQ (1), khí quản (2), màng phổi (3), màng khí quản (4) và cấu trúc sụn (5) Tại chỗ bám tận, các thành phần sợi xoè ra như các dẻ quạt hình các ngón tay xuyên vào giữa các bó cơ của TQ (mũi tên) và vào phần màng của khí quản (2 mũi tên) Cấu trúc này, kết hợp tính đàn hồi của các màng, chắc chắn sẽ tạo ra sự điều chỉnh thích hợp trong quá trình vận động của TQ Trong trường hợp có động tác đẩy nhanh (nuốt), các sợi sẽ kéo căng các mô, nơi mà chúng bám vào.

(Nguồn: Huber, Haeberle và Liebermann-Meffert, Munich)

Lá cân trên cơ hoành và mặt trong khoang ngực tận cùng ở mép trungtâm của cơ hoành để tạo ra cân hoành-TQ (phrenoesophageal membrane), cònđược gọi là dây chằng Laimer hay màng Allison (hình 1-7) Về mặt đại thể,cân hoành-TQ được nhận biết nhờ mép dưới rất rõ và có màu vàng nhạt, ngay

cả khi có viêm quanh TQ nặng Lá cân này được cấu tạo bởi các thành phầnsợi chun và sợi collagen với tỷ lệ ngang nhau, đảm bảo tính gấp mở dễ dàng

Vì có nguồn gốc là cân mạc (fascia), cân hoành-TQ nói chung tương đối chắckhoẻ Nó tách chẽ ra thành 2 lá (hình 1.8) Một lá hướng lên trên ôm quanhkhe hoành độ 2-4cm Tại đây các sợi chun và collagen xuyên qua lớp cơ TQ

để tới bám vào lớp dưới niêm mạc [19] Còn một lá nữa thì đi xuống phíadưới, ngang qua tâm vị tới vùng đáy dạ dày (fundus) để hoà nhập vào lá thanhmạc dạ dày, dây chằng gan-dạ dày và mạc nối nhỏ (hình 1.2, 1.3 và 1.7) Mặc

dù có một vài chỗ bám dính nhờ mô liên kết lỏng lẻo, cân hoành-TQ vẫnđược coi là tách biệt hẳn với lớp áo cơ TQ của vùng nối giữa TQ-dạ dày, tạiđây nó cuốn gấp lại tạo thành một màng cổ rộng (hình 1.7) Cách sắp xếp nàycho phép đoạn tận cùng TQ có thể chuyển động lên xuống qua khe hoànhgiống như trong bao gân cơ [20] Khi tuổi đã cao, các sợi chun sẽ được thaythế bằng các mô collagen không chun dãn và sự dính kết của cân hoành-TQvào phần thấp TQ trở nên lỏng lẻo hơn [19] Điều này dẫn đến mất tính gậpgấp của cân Khi các cấu trúc treo giữ tâm vị và phần trên dạ dày bị mất đi,cộng với khe hoành bị rộng ra, sẽ dẫn đến hiện tượng trồi tụt vùng nối TQ-dạdày và tâm vị lên cao, thậm chí có thể cả một phần dạ dày chui lên trung thất

Sự bất thường trong cấu trúc treo giữ cân hoành-TQ ở người trẻ tuổi và sựhiện diện quá mức bình thường của mô mỡ tại khoang giữa cân hoành-TQ và

cơ tâm vị, sẽ tạo ra hiện tượng thoát vị lỗ hoành (hiatal hernia) [19]

Hình 1.6: Cơ hoành và lỗ thực quản nhìn từ phía bụng lên

Hình 1,7

Cân hoành-TQ Phần dưới của cân bám vào phình vị Phía bên trái, cơ hoành được giữ bởi 1 dải cân gồm 2 chẽ Thấy rõ dải mô sợi của cơ hoành (mũi tên dài) và các mô kỡ bám vào lá cân này (mũi tên ngắn) Cân hoành-

TQ ôm cuốn quanh chỗ nối TQ-dạ dày bởi 1 màng sợi rộng hình cổ áo

(Nguồn: Liebermann-Meffert, Munich) [14]

1.4 Liên quan của thực quản [21],[22],[23],[24]

1.4.1 Phần thực quản cổ

Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng Trục tạngnằm trong bao tạng và chiếm vùng giữa dưới sụn nhẫn

1.4.1.1 Liên quan trong bao tạng

- Phía trước: Thực quản nằm sau khí quản, liên quan với khí quản bởi

mô liên kết và cơ khí quản-thực quản Việc bóc tách 2 cơ quan này thường dễdàng trong các điều kiện bình thường [24] Thực quản nằm vượt ra ngoài bờtrái của khí quản và tạo ra một khe giữa khí quản và thực quản Trong khe này

có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên

- Hai bên, thực quản liên quan với:

+ Hai thuỳ trái và phải của tuyến giáp

+ Các tuyến cận giáp nằm ở các vị trí khác nhau ở mặt sau tuyến giáp

+ Quai thứ 2 của động mạch giáp dưới, quai này chia 3 nhánh tậnnằm ở mặt sau dưới của tuyến giáp

+ Hai dây thần kinh quặt ngược: Thần kinh quặt ngược phải nằm dọcsau bên của khí quản, thần kinh quặt ngược trái nằm ở khe trướcgiữa khí quản- thực quản Thần kinh quặt ngược đặc biệt là thầnkinh quặt ngược trái rất dễ bị tổn thương khi phẫu tích vào thựcquản Do vậy, cần rất thận trọng và phải đi sát thực quản để tránhlàm tổn thương thần kinh [23],[24]

- Phía sau: Thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi mộtlớp mô liên kết lỏng lẻo nên việc phẫu tích vào khoang sau thực quản thườngrất dễ dàng Khoang này tiếp nối trực tiếp với khoang trung thất sau nên các ổap-xe sau thực quản cổ rất dễ lan xuống trung thất sau [24]

Hình 1.,8

Sơ đồ cấu trúc mô và các hệ thống chằng giữ đoạn nối TQ-DD Thực quản

mở vào dạ dày theo BCN và BCL Phía bên trái là hình ảnh bên trong lòng dạ dày với các nếp niêm mạc Cũng thấy rõ các cấu trúc sợi kết nối cân hoành-

TQ với lớp áo cơ của đoạn cuối TQ (Nguồn:Owen Korn, Munich and Santiago di Chile)

1.4.1.2 Liên quan ngoài bao tạng

- Phía trước: Theo trục tạng, thực quản liên quan với các lớp cân cơ baophủ ở vùng dưới móng, gồm cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ ứcđòn chũm

- Phía sau: Mặt sau thực quản là khoang sau tạng Khoang này nối tiếpvới khoang sau hầu, khoang được giới hạn hai bên bởi các lam dọc củaCharpy và phía sau bởi cân trước cột sống Lớp cân này phủ lên lớp cơ trướccột sống, các lớp cơ này phủ lên mặt trước cột sống cổ và lưng

Hình 1.9: Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái)

1 Xương móng 2 Cơ vai móng 3 Sụn giáp 4 Cơ ức đòn móng.

5 Cơ ức giáp 6 TM giáp giữa đã cắt 7 ĐM giáp dưới 8 Tuyến cận giáp dưới 9 Khí quản 10 TK quặt ngược 11 Thực quản 12 TM cảnh trong 13 Giải nhẫn-hầu của cơ thắt dưới 14 Cơ ức đòn chũm 15 ĐM cảnh gốc 16.

Nhánh xuống của TK dưới lưỡi 17 Cơ thắt dưới (Nguồn: J Mourot và D Bastian) [23]

- Liên quan phía trước bên của thực quản:

+ Bó mạch thần kinh cảnh nằm trong bao cảnh, đi từ dưới lên ở phíangoài và hơi trước thực quản Động mạch cảnh gốc ở trong, tĩnh mạchcảnh trong ở ngoài, thần kinh X nằm trong khe sau của bao cảnh

+ Đi kèm theo bó mạch cảnh là chuỗi hạch, nằm ở trước ngoài củatĩnh mạch, các nhánh thần kinh tim trên của thần kinh X và thầnkinh giao cảm, các rễ của đám rối thần kinh

Hình 1.10: Thiết đồ cắt ngang cổ 7

1 TM cảnh ngoài 2 Cơ vai móng 3 Cơ ức đòn chũm 4 Cơ bám da cổ.

5 Cơ ức giáp 6 Cơ ức đòn móng 7 Thực quản 8 Khí quản 9 Tuyến giáp.

10 Nhánh trên của quai cổ 11 ĐM cảnh trong 12 TM cảnh trong 13 Thần kinh X 14 Hạch 15 Thàn kinh hoành 16 ĐM giáp dưới 17 Cơ trước cột sống 18 Khoang sau TQ 19 Dây chằng khí-thực quản 20 TK quặt ngược.

21 ĐM, TM đốt sống 22 Hạch giao cảm cổ giữa 23 Cơ thang trước 24 Lá

trước cột sống (Nguồn: J Mourot và D Bastian)[23]

+ Bó mạch cảnh bắt chéo phía sau, dưới củ Chassaignac 1cm bởiđoạn nằm ngang của động mạch giáp dưới Đoạn động mạch nàycản trở đường vào trước bên của thực quản Do vậy, khi đi vào thựcquản cổ qua đường trước bên có thể cắt động mạch này mà khôngảnh hưởng đến sự cấp máu cho tuyến giáp [24],[25]

+ Sau nữa, cần thận trọng với thần kinh giao cảm cổ, bó mạch đốtsống và đặc biệt là quai của ống ngực ở bên trái từ ngực đi lên, táchkhỏi sườn sau trong của động mạch dưới đòn trái, vòng ra phíatrước đổ vào hợp lưu Pirogoff và bắt chéo gần sát bờ trái của thựcquản Khi phẫu tích thực quản cổ về phía trung thất có thể làm tổnthương ống ngực.

+ Nông nhất là các thành phần ở phía trước ngoài của rãnh cảnh gồm:

da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vaimóng và tạo ra đường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ

bờ trước cơ ức đòn chũm trái thường được sử dụng để đi vào thựcquản cổ hơn là đường mổ cổ bên phải [23],[24],[26],[27],[28],[29]

1.4.2 Phần thực quản ngực

Phần ngực là đoạn dài nhất (16-18cm) và nằm sâu nhất trong lồngngực, tạo ra trục tạng của trung thất sau Phần ngực, thực quản có thể đượcchia thành 2 hoặc 3 đoạn, các đoạn được giới hạn bởi quai động mạch chủ vàquai tĩnh mạch đơn ở ngang mức đốt sống ngực 4 Về liên quan, chúng tôitrình bầy liên quan của thực quản trên suốt chiều dài của nó

1.4.2.1 Liên quan phía trước

Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính: khíquản, phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản-phổi, tim và màng ngoài tim

- Liên quan với khí quản và phế quản gốc trái:

Cũng như ở cổ, thực quản nằm sau khí quản và nằm vượt qua bờ tráicủa khí quản Trong khe thực quản-khí quản, thần kinh quặt ngược trái đi từdưới lên

Thấp hơn, ngã ba khí-phế quản bị quai động mạch chủ đẩy lệch sang phải.Thực quản bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái Việc phẫu tích thực quản ởvùng này cần phải rất thận trọng vì có quai thần kinh quặt ngược trái, các mạch

máu của thực quản xuất phát từ quai động mạch chủ (động mạch bắt chéo), cácmạch máu của phế quản, các dải xơ, cơ của cơ khí-phế quản- thực quản.

Ở xa hơn, trước khí quản, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái đi lên và haithân tĩnh mạch cánh tau đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ trên Cuối cùng, nằmtrước hai bình diện mạch máu, sau xương ức còn có tuyến ức hoặc vết tíchcủa nó, cục mỡ sau xương ức

- Hình thoi giữa phế quản-phổi và cửa sổ chủ-phổi: Khoang hình thoinày được tạo ra ở dưới quai động mạch chủ bởi ngã ba khí phế quản, bị lệchsang phải và chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, bị lệch sang trái và ratrước Khoang này chứa hạch bạch huyết , hạch ngã ba khí phế quản, các hạchnày to có thể gây ra nuốt nghẹn

- Tim và màng tim: Xuống thấp hơn, thực quản nằm sau màng tim và tiếpxúc với màng tim, nhưng việc giải phóng thực quản ra khỏi màng tim thường dễdàng Qua màng tim, thực quản liên quan với mặt sau của tiểu nhĩ trái giữa chỗ

đổ vào của hai nhóm tĩnh mạch phổi phải và trái Tiểu nhĩ trái nằm trên nhất vàsau nhất của 4 buồng tim Khi nhĩ trái to sẽ đè vào thực quản

- Dưới cùng, thực quản tách khỏi màng tim và liên quan với mộtkhoang mỡ, khoang Portal Khoang này được giới hạn bởi màng tim, thựcquản, phần đổ ra sau của cơ hoành

1.4.2.2 Liên quan phía sau

Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột sống

- Cột sống ngực: Thực quản gần như tiếp súc với cột sống ở phía trêncủa đốt sống ngực 4 (D4) Xuống dưới, thực quản tách xa dần cột sống vàcách cột sống 3cm về phía trước đốt sống ngực 10, chỗ chui qua lỗ cơ hoành.Mặt trước bên của cột sống ngực được phủ bởi dây chằng chung trước cộtsống và trước nữa là cơ dài cổ đi xuống tận D3

- Các mạch máu trước cột sống: Phía dưới của D4 có hai bình diệnmạch máu chạy ngang và chạy dọc trung thất sau

+ Các mạch máu chạy ngang: Các mạch máu nằm ngang đi qua đườnggiữa để đổ vào các trục mạch máu chạy dọc gồm các động mạch liênsườn sau phải xuất phát từ động mạch chủ bụng nằm ở bên trái Mộthoặc nhiều tĩnh mạch liên tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch liên sườn 8 trái

đi sang và đổ vào thân tĩnh mạch đơn lớn nằm ở bên phải

+ Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm:

ĐM chủ: Nằm cạnh cột sống, bắt đầu từ D4-D5, đi theo hướng chếchxuống dưới, ra trước và vào trong, đi dần vào mặt trước cột sống, nằm trướccột sống, hơi lệch trái ở chỗ chui qua lỗ cơ hoành (lỗ cơ hoành của ĐM chủ)

TM đơn đi lên ở bên phải của mặt trước cột sống, nằm sát cột sống tớiD4, D5 Tại đây, TM đơn uốn cong ra trước tạo ra quai TM đơn và đổ vào TMchủ trên TM đơn tạo ra với TM chủ xuống một tam giác Thực quản đi quavùng này và tạo ra một đường phân giác giữa chúng Trên thực tế, TM đơnkhông phải đi lên theo một đường thẳng đứng, gần như thẳng đứng từ D12đến D7, D8 và rồi hơi chếch sang phải từ D8 đến D4

Trên bờ trái của cột sống có TM bán đơn trên và dưới và thân của các

TM liên sườn trái trên Các TM bán đơn đổ vào TM đơn bởi một hoặc hai liên

TM đơn nằm trước thân đốt sống D8

Ống ngực được tạo ra từ 3 nhánh dọc lớn ở trung thất sau và đi lên,nằm giữa TM đơn lớn và ĐM chủ xuống ống ngực nằm ở sau trong của trục

ĐM, được tạo ra bởi ĐM chủ ngực, sau đó là ĐM dưới đòn trái; ống ngực đilên đến nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu Pirogoff, ống ngực nằmsau thực quản ở đoạn 2/3 dưới, sau đó chuyển dần sang bên trái của thực quản

ở đoạn trên quai ĐM chủ và TM đơn

Ở 1/3 dưới, ống ngực nẳm trước cột sống và cách xa thực quản nên khiphẫu tích và cắt thực quản 1/3 dưới thường ít có nguy cơ làm tổn thương ốngngực Nhưng ở 1/3 giữa, đặc biệt ở 1/3 trên của trung thất, ống ngực đi sátthực quản, đặc biệt ở khe trên của lồng ngực và nền cổ nên cần phải hết sứcthận trọng khi phẫu tích thực quản ở vùng này.

- Túi cùng sau thực quản của màng phổi: ở dưới của 2 quai ĐM chủ vàquai TM đơn, màng phổi trung thất luồn vào sau thực quản và trước các mạchmáu lớn chạy dọc tạo ra 2 túi cùng màng phổi sau thực quản Túi cùng giữathực quản và tĩnh mạch đơn nằm bên phải thường rất sâu, còn túi cùng giữathực quản và ĐM chủ nằm bên trái thường nông Các túi cùng được nối vớinhau phía sau thực quản bởi dây chằng liên màng phổi của Morosow

1.4.2.3 Liên quan bên trái

Liên quan bên trái của thực quản được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắtchéo với quai ĐM chủ

- Đoạn bắt chéo quai ĐM chủ:

Quai ĐM chủ bắt chéo ngang qua thực quản và lồi cao lên dưới màngphổi Quai ĐM chủ chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3trên, tạo ra một vật cản ở bờ trái thực quản 1/3 giữa Việc phẫu tích thực quản

ở vùng này bằng đường mổ ngực trái cần tháo bắt chéo giữa thực quản và ĐMchủ, một thủ thuật rất khó Phần cuối của quai ĐM chủ ép vào bờ trái của thựcquản và tạo ra chỗ hẹp của thực quản ở vùng này Tại đó thực quản và quai

ĐM chủ liên quan rất chặt chẽ bởi cơ động mạch-thực quản Sự liên quan của

2 cơ quan này trở nên phức tạp và nguy hiểm hơn khi phẫu tích vào thực quản

ở vùng này vì có thần kinh quặt ngược trái tách ra từ thần kinh X trái, quặtngược luồn dưới quai ĐM chủ và những nhánh bên của quai ĐM chủ đi tớithực quản và khí phế quản [22],[23],[24],[25]