PHÔI THAI HỌC HỆ TIM MẠCH VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH MỘT SỐ DỊ TẬT BẨM SINH TIM

Sau đó do sự phát triển của đoạn hành thất mạnh hơn sự phát triểncủa khoang màng ngoài tim và do 2 đầu của tim được cố định bởi phía trướclà các cung mang, phía sau là vách ngang nên khi

BÙI HẢI NAM

PHÔI THAI HỌC HỆ TIM MẠCH VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH MỘT SỐ DỊ TẬT BẨM SINH TIM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

BÙI HẢI NAM

PHÔI THAI HỌC HỆ TIM MẠCH VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH MỘT SỐ DỊ TẬT BẨM SINH TIM

Thuộc đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh

trong dị tật tim bẩm sinh thường gặp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TIM 2

1.1 Tim nguyên thủy 3

1.2 Sự hình thành tim vĩnh viễn 6

II PHÁT TRIỂN BẤT THƯỜNG 16

2.1 Dị tật do quá trình gấp khúc 17

2.2 Dị tật do ngăn tâm nhĩ 17

2.3 Dị tật ngăn ống nhĩ thất 19

2.4 Dị tật vách liên thất 20

2.5 Dị tật van 21

2.6 Các dị tật liên quan đến sự ngăn - thân nón động mạch 24

III SỰ TẠO RA ĐỘNG MẠCH 27

IV SỰ TẠO RA HỆ TĨNH MẠCH 30

V TUẦN HOÀN TRƯỚC SINH VÀ SAU SINH 31

KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 2: Sự tạo ra vùng tim nguyên phát 3

Hình 3 Sự khép mình của phôi 4

Hình 4: Sự tạo ra ống tim duy nhất từ 2 ống tim nguyên thủy 5

Hình 5 Sự tạo ra quai tim 7

Hình 6 Tim của phôi 30 ngày 8

Hình 7 Ngăn ống nhĩ thất 10

Hình 8 Hình ảnh tim 33 ngày dưới kính hiển vi điện tử quét 10

Hình 9 Quá trình hình thành và phát triển vách nguyên phát .11

Hình 10 Quá trình hình thành và phát triển vách thứ phát 12

Hình 11 Sự hình thành lỗ thứ phát quan sát dưới kính hiển vi điện tử quét 12

Hình 12: Máu từ tâm nhĩ phải qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái 13

Hình 13: Sự hình thành vách liên thất 14

Hình 14 Ngăn thân động mạch tạo ra động mạch chủ và động mạch phổi 15

Hình 15 Tim lệch sang phải kèm theo chứng đảo lộn phủ tạng 17

Hình 16 Bất thường vách liên nhĩ 18

Hình 17 Dị tật khuyết tật vách ngăn nhĩ 18

Hình 18 Các tật tim do ống nhĩ thất 19

Hình 19 Tật khuyết vách liên thất màng 20

Hình 20 Dị tật khuyết vách liên thất 21

Hình 21 Tật tịt van ba lá 21

Hình 22 Hẹp và tịt van động mạch chủ 22

Hình 23 Tật Ebstein 23

Hình 24 Tứ chứng Fallot 24

Hình 25 Tứ chứng Fallot 24

Hình 26 Thân chung động mạch 25

Hình 29 Tật chuyển gốc mạch máu lớn 26

Hình 30 Các cung động mạch và tĩnh mạch 27

Hình 31 Thay đổi của các cung động mạch chủ và động mạch chủ lưng 29

Hình 32 Tuần hoàn trước sinh 32

Hình 33 Tuần hoàn sau sinh 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ tim mạch là cơ quan trong phôi hoạt động sớm nhất, máu bắt đầu lưuthông ở cuối tuần thứ 3 Phôi trong giai đoạn sớm có đủ chất dinh dưỡng lànhờ thẩm thấu các chất từ nội sản mạc tử cung bao quanh Vì phôi lớn nhanhđòi hỏi sự cung cấp các chất dinh dưỡng và thải bỏ các chất thải hiệu qủa hơn.Chính vì vậy hệ tim mạch phát triển rất sớm và trở thành cơ quan cung cấpchất dinh dưỡng chủ yếu cho phôi

Hệ tim mạch có nguồn gốc từ trung mô, các mạch máu ban đầu khôngphân biệt được động mạch hay tĩnh mạch Khi tim bắt đầu co bóp, tùy theohướng máu chảy, các mạch máu mới được biết hóa thành động mạch hay tĩnhmạch, chúng được nối với nhau bởi những mao mạch

Khi hình thành tim trải qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn có thể gây dịtật bẩm sinh ở giai đoạn đấy ví dụ giai đoạn hình thành vách ngăn ống nhĩthất tạo ra ống nhĩ thất phải và ống nhĩ thất trái, tạo ra van 3 lá và van 2 lá, khibất thường sẽ làm khuyết vách liên thất, có thể tịt van 2 lá, van 3 lá Do vậy

để nắm được các bất thường của hệ tim mạch chúng ta cần nắm được các giaiđoạn hình thành của tim và các giai đoạn dẫn đến các dị tật bẩm sinh

I SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TIM

Hệ tim mạch hình thành từ giữa tuần lễ thứ 3 của thai kỳ, khi sự nuôidưỡng nhờ vào sự khuếch tán không còn phù hợp cho phôi nữa Các tế bàotiền thân xuất hiện ở thượng bì phôi ngay đầu trên của đường nguyên thủy.Chúng di cư lộn vào qua đường nguyên thủy đến lá tạng của trung bì tấm bên

và tạo ra đám tế bào hình móng ngựa gọi là vùng tim nguyên phát Các tế bàovùng tim nguyên phát sẽ tạo ra các tâm nhĩ, tâm thất trái và một phần tâm thấtphải Phần còn lại của tâm thất phải, tâm nhĩ và các mạch thì có nguồn gốc từvùng tim thứ phát (ở trung bì lá tạng phía bụng của họng) Sau khi vùng timnguyên phát đã được tạo ra và xác lập vị trí thì các tế bào của vùng tim nàychịu cảm ứng bởi nội bì của họng ở phía dưới khiến chúng trở thành cácnguyên bào cơ tim và các tiểu đảo máu Các tiểu đảo máu kết hợp lại thànhống nội mô hình móng ngựa được bao quanh các nguyên bào cơ tim Khi đóvùng này được gọi là vùng tạo tim và phần khoang trong phôi ở trên nó trởthành khoang ngoài tim

Hình 1: Các mạch máu ban đầu

I.1 Tim nguyên thủy

I.1.1 Sự tạo ra ống tim nội mô

Trong quá trình tạo phôi vị, trung bì phát sinh từ đường nguyên thủy, pháttriển về phía đầu phôi, lan sang hai bên và vòng ra phía trước tấm trước thầnkinh tạo ra diện tim còn gọi là diện mạch nằm ở vùng đầu phôi, hai bên và phíatrước thần kinh có hình cung hay hình móng ngựa

Hình 2: Sự tạo ra vùng tim nguyên phát.

A: Mặt lưng phôi ở cuối giai đoạn tiền đốt phôi( khoảng ngày 18) Các tế bào tim

tiền thân di cư đến tạo ra vùng tim nguyên phát hình móng ngựa ở trung bì lá tạng của trung bì tấm bên Các tế bào vùng tim nguyên phát sẽ tạo ra phần tim bên trái

và phần tim bên phải khác nhau, giúp tạo ra các tâm nhĩ, tâm thất trái và 1 phần tâm thất phải Phần còn lại của tâm thất phải và mạch ra(bao gồm nón tim và thân

động mạch) thì có nguồn gốc từ vùng tim thứ phát.B: Mặt cắt ngang phôi cho thấy

vị trí của các tế bào vùng tim nguyên phát ở trung bì lá tạng C: Mặt cắt dọc đầu

đuôi cho thấy vị trí của khoang ngoài tim và vùng tim nguyên phát [1]

Hình 3 Sự khép mình của phôi [2]

Cũng như trung bì bên của toàn bộ đĩa mầm, trung bì tạo tim cũng tạo thành

2 lá là lá thành và lá tạng ranh giới cho khoang ngoài tim tương lai Ở mỗi phầnbên của diện tim hình cung, trong lá tạng của trung bì tạo tim xuất hiện nhữngđám tế bào trung mô tụ đặc tạo ra một ống tim nội mô nằm gần nội bì

Do sự khép mình của phôi, đĩa phôi lúc mới đầu phẳng sau đó gấp từ 2bên về phía bụng phôi vì vậy 2 ống tim ở hai bên tiến lại gần nhau ở đườngdọc giữa, rồi sát nhập với nhau thành một ống tim duy nhất Như vậy một ốngtim nội mô duy nhất được tạo trong trung mô lá tạng của khoang màng ngoàitim, nằm ở mặt bụng của ruột trước Lúc đầu phần trung tâm của diện timnằm ở phía trước màng họng Do quá trình khép mình của phôi kết quả là ốngtim nội mô nguyên thủy và khoang màng ngoài tim nằm ở phía hongjmangf

họng Khi 2 ống tim nội mô sát nhập với nhau, lá tạng của khoang màngngoài tim tạo ra cơ tim và lá tạng màng ngoài tim Tế bào trung mô nằm sátvới nội mô tạo màng trong tim Tế bào trung mô nằm trên mặt lá tạng sau sẽtạo ra biểu mô lá tạng của khoang màng ngoài tim [3], [4].

Hình 4: Sự tạo ra ống tim duy nhất từ 2 ống tim nguyên thủy [2] I.1.2 Sự phát triển ống tim nguyên thủy

Ống tim phình to nên càng lúc càng nhô vào bên trong khoang ngoài timnhiều hơn Ban đầu ống tim gắn vào mặt lưng khoang ngoài tim bởi 1 nếptrung bì gọi là mạc treo tim lưng có nguồn gốc từ vùng tim thứ phát và chưa

có mạc treo tim bụng Sau đó phần giữa của mạc treo tim tiêu đi tạo ra xoangngoài tim ngang liên thông 2 khoang ngoài tim ở 2 bên, lúc này tim được treo

ở bên trong khoang ngoài tim bởi các mạch máu ở cực trên và cực dưới

Trong lúc các hiện tượng nêu trên diễn ra thì cơ tim dầy lên và chế tiết

ra lớp chất nền ngoại bào giầu hyaluronic acid gọi là chất thạch tim ở giữa cơtim với nội mô Ngoài ra còn có các tế bào trung biểu mô ở vùng dưới củamạc treo tim lưng tạo ra mô tiền lá tạng màng ngoài tim Các tế bào mô tiền látạng màng ngoài tim tạo ra lá tạng màng ngoài tim Như thế ống tim có 3 lớp:nội mạc là lớp lòng của tim, cơ tim là thành cơ của tim và lá tạng màng ngoàitim phủ bên ngoài ống tim Lá tạng màng ngoài tim còn có vai trò tạo ra cácđộng mạch vành bao gồm nội mô và cơ trơn của các mạch vành [3]

Trong quá trình phát triển, ống tim nguyên thủy lồi dần vào khoangmàng ngoài tim Đến tuần thứ 4 của quá trình phát triển phôi, tim có dạng mộtống thẳng được tạo bởi những buồng tim thông với nhau, xếp thành chuỗi dài

gồm 5 đoạn, thứ tự theo hướng đầu đuôi [3]:

- Hành động mạch: là nguồn gốc của mạch máu lớn

- Hành tim (phần tiếp nối): là nơi tiếp nối của động mạch vào tâm thất vàcũng là một phần thất phải

- Tâm thất nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm thất trái và tâm thất phảisau này

- Tâm nhĩ nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm nhĩ trái và tâm nhĩ phảisau này Tâm nhĩ nguyên thủy được phân cách với tâm thất nguyên thuỷ bởiống nhĩ thất

- Xoang tĩnh mạch: góp một phần vào sự tạo ra tâm nhĩ vĩnh viễn và lànơi sát nhập của các tĩnh mạch vào tâm nhĩ

- Trong quá trình phát triển tiếp theo ống tim nguyên thuỷ trở thành timvĩnh viễn có 3 hiện tượng chính xảy ra đồng thời là:

+ Sự dài ra và gấp khúc của ống tim nguyên thuỷ

+ Sự bành trướng không đều của các đoạn ống tim nguyên thuỷ

+ Sự tạo ra các vách ngăn của tim

I.2 Sự hình thành tim vĩnh viễn

I.2.1 Sự dài và gấp khúc của ống tim nguyên thủy

Lúc mới đầu tim là một ống gần như thẳng, có một phần nằm trongkhoang màng ngoài tim( đoạn hành thất) và 2 đầu được cố định bởi mạc treotim lưng Sau đó do sự phát triển của đoạn hành thất mạnh hơn sự phát triểncủa khoang màng ngoài tim và do 2 đầu của tim được cố định bởi phía trước

là các cung mang, phía sau là vách ngang nên khi ống tim nguyên thủy dài ra

nó gấp khúc lại, chỗ gấp ở rãnh nhĩ thất phải và rãnh hành thất trái Do sự gấplại đoạn hành tim và đoạn tâm thất nguyên thủy di chuyển về phía bụng và vềphía đuôi phôi và hơi lệch sang phải Còn đoạn tâm nhĩ và xoang tĩnh mạch đichuyển về phía lưng và phía đầu phôi, hơi lệch sang trái Sự gấp của ống timnguyên thủy tạo ra quai tim Sự tạo quai tim hoàn tất vào ngày thứ 28 Tronglúc tạo ra quai tim, có các chỗ phình hình thành dọc các theo ống tim [3], [5]

Hình 5 Sự tạo ra quai tim.

A: 22 ngày B: 23 ngày C: 24 ngày Tâm thất nguyên thủy đang dời ra phía bụng

và sang phải, còn tâm nhĩ đang dời về phía lưng và sang trái (các mũi tên).[1]

I.2.2 Sự bành trướng không đều của các đoạn ống tim nguyên thủy

Trong quá trình gấp khúc của ống tim nguyên thủy, các đoạn của ống đóbành trướng không đều

Hành động mạch phát triển thành thân động mạch và nón động mạch.Thân động mạch tạo ra rễ và đoạn gần của động mạch chủ và động mạchphổi Nón động mạch sẽ tạo ra phần phễu của hai tâm thất.

Hành tim phát triển tạo ra tâm thất phải

Tâm thất nguyên thủy sẽ phát triển thành tâm thất trái nguyên thủy vì sẽtạo ra phần lớn tâm thất trái vĩnh viễn Đoạn nối hành – thất (rãnh hành - thất)vẫn giữ hẹp như lúc đầu, tạo ra các lỗ liên thất

Tâm nhĩ nguyên thủy phát triển sang 2 bên và ôm lấy đoạn gần bụng hơncủa tim, tức đoạn trên của hành tim và đoạn thân nón động mạch Rãnh nốinhĩ thất vẫn hẹp như lúc ban đầu sẽ tạo ống nhĩ thất làm thông đoạn bên tráicủa tâm nhĩ nguyên thủy với tâm thất nguyên thuỷ [3]

Hình 6 Tim của phôi 30 ngày (mặt cắt chính diện)

Ảnh cho thấy lỗ liên thất nguyên thủy và lỗ tâm nhĩ trái nguyên thủy đổ vào tâm thất trái nguyên thủy Chú ý có vành hành-thất Các mũi tên chỉ chiều máu chảy [1]

I.2.3 Sự tạo ra các vách ngăn tim:

Các vách ngăn chính của tim được hình thành khoảng từ ngày 27 đến ngàythứ 37 của quá trình phát triển, khi phôi đạt chiều dài từ 5mm đến 16- 17mm Cơ

chế 1: tạo ra 2 khối mô tăng trưởng tiến về nhau rồi sát nhập lại chia lòng thành 2ống Cơ chế 2:chỉ tạo ra 1 khối mô tăng trưởng tiến đến chạm vào bề mặt đối diện

ở lòng Sự tạo ra các khối mô này, tức các gờ nội tâm mạc, nhờ vào sự tạo ra vàtích lũy chất nền ngoại bào cùng với sự nhập cư và tăng sinh tế bào Theo đó ởvùng tạo các gờ nội tâm mạc có sự tổng hợp chất nền ngoại bào tạo ra khối mô cóphủ tế bào nội tâm mạc và nhô vào trong lòng Các gờ nội tâm mạc hình thành ởvùng nhĩ thất và vùng nón – thân giúp tạp ra vách liên nhĩ, phần màng của váchliên thất, ống nhĩ thất, các van nhĩ – thất, động mạch chủ, động mạch phổi

Còn 1 cơ chế nữa tạo ra vách ngăn tim không có tạo gờ nội tâm mạc, đó là

có 1 dải mô ở thành của tâm nhĩ hay tâm thất không phình ra trong khi các phầnhai bên nó phình ra khiến tạo ra 1 mào ở giữa 2 vùng phình Khi các vùng phìnhtiếp tục phát triển thêm ở hai bên thì mào này tiến lại gần thành tim và như thế tạo

ra vách ngăn

 Sự ngăn của ống nhĩ thất và sự tạo ra các van 3 lá và van mũ

Lúc đầu buồng tâm nhĩ nguyên thủy thông với cả 2 buồng thất qua ốngnhĩ thất Khoảng cuối tuần thứ 4, trong lòng ống nhĩ thất, trung mô và màngtim xuất hiện 2 gờ gọi là gờ nội tâm nhĩ - thất xuất hiện ở mép lưng (trên) vàmép bụng (dưới) Lúc đầu ống nhĩ – thất chỉ thông với tâm thất trái nguyênthủy và được ngăn cách với hành tim bởi vành hoành - thất Cuối tuần lễ thứ 5của thai kỳ đầu dưới của vành hành – thất dừng lại tại nửa đường đi tới gốc của

gờ nội tâm mạc lưng và không còn nhô ra như trước đó Do đó, ống nhĩ thất to

ra thêm ở bên phải và từ lúc này máu đi qua lỗ nhĩ – thất đổ cả vào tâm thất tráinguyên thủy và tâm thất phải nguyên thủy Ngoài gờ nội tâm mạc lưng và gờnội tâm mạc bụng còn có thêm 2 gờ nội tâm mạc bên xuất hiện ở bên trái vàbên phải của ống nhĩ - thất Cuối tuần thứ 5 gờ nội tâm mạch lưng và gờ nộitâm mạch bụng nhô vào lòng nhiều hơn và sát nhập dính vào nhau, ngăn chiahoàn toàn ống nhĩ - thất tạo ra ống nhĩ - thất phải và ống nhĩ – thất trái

Hình 7 Ngăn ống nhĩ thất

Hình B: Trung mô tăng sinh đẩy nội mô lên tạo thàn gờ nội tâm mạc bụng và lưng Hình C: 2 gờ tiến tới nhau và sát nhập thành vách trung gian

Hình D: Ống nhĩ thất bị ngăn thành 2: phải và trái [2]

Hình 8 Hình ảnh tim 33 ngày dưới kính hiển vi điện tử quét

(Septum primum: vách nguyên phát, Foramen primum: lỗ nguyên phát, Endocardial cushion: vách trung gian, Dorsal mesenchymal cap: gờ nội tâm mạc lưng ) [6]

 Sự tạo ra vách ngăn tâm nhĩ:

- Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thuỷ thành hai tâm nhĩ phải và trái được tiếnhành bằng cách lần lượt tạo ra hai vách ngăn: vách nguyên phát và vách thứphát.Tuy nhiên trong suốt đời sống phôi thai, 2 vách ngăn ấy không ngăn cáchhoàn toàn tâm nhĩ mà còn để lại một con đường cho phép máu lưu thông giữa

2 tâm nhĩ để tạo điều kiện cơ bản cho sự tuần hoàn máu phôi thai

- Vách nguyên phát: xuất hiện vào khoảng cuối tuần thứ 4, phát triển ởphần giữa của nóc tâm nhĩ nguyên thuỷ lan xuống dưới đến gờ nội tâm mạccủa ống nhĩ thất và tại đó nó tạo ra lỗ nguyên phát Chia buồng nhĩ thành nhĩphải và nhĩ trái Về sau lỗ nguyên phát bị khép kín do sự phát triển của gờ nộitâm mạc Trước khi lỗ nguyên phát khép kín, đoạn trên cao của vách nguyênphát tiêu huỷ tạo ra lỗ thứ phát [3]

Hình 9 Quá trình hình thành và phát triển vách nguyên phát [2]

Hình 10 Quá trình hình thành và phát triển vách thứ phát [2]

Hình 11 Sự hình thành lỗ thứ phát quan sát dưới kính hiển vi điện tử quét

(AS: vách ngăn nhĩ; V: tâm thất) [6]

- Vách thứ phát: (cuối tuần thứ 5) cũng phát triển từ nóc của khoang tâmnhĩ xuống và nằm bên phải vách nguyên phát Vách thứ phát không bao giờtrở thành một vách ngăn hoàn toàn, có có một bờ tự do (bờ dưới) Cuối cùng,

bờ dưới tự do của vách thứ phát phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông giữa 2buồng nhĩ thành một khe chéo từ dưới lên trên và từ phảo sang trái, khe đógọi là lỗ bầu dục, làm máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái [3],[7]

Hình 12: Máu từ tâm nhĩ phải qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái [2]

 Sự tạo ra vách ngăn tâm thất

- Vách liên thất nguyên thuỷ xuất hiện ở đoạn đuôi và ở ranh giới giữa hànhtim và tâm thất nguyên thuỷ, nó tạo ra đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn Váchliên thất nguyên thủy tạo ra đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn Sự phát triển nhanhcủa vách liên thất nguyên thủy làm hẹp lối thông giữa các tâm thất và tạm thời tạo ramột lỗ thông liên thất Lỗ này mau chóng bị bịt lại do sự phát triển của vách ngănthân – nón động mạch và vách ngăn ống nhĩ thất về phía bờ tự do và sát nhập với bờ

tự do của vách liên thất nguyên thủy tạo ra đoạn màng của vách liên thất vĩnh viễn

- Hai gờ nội tâm mạc và hai mào thân nón nảy ra từ thành động mạchchủ cộng với bờ tự do của vách liên thất nguyên thuỷ tạo ra đoạn màng củavách liên thất vĩnh viễn

Hình 13: Sự hình thành vách liên thất [2]

 Sự ngăn thân - nón động mạch và sự tạo ra van động mạch chủ

và động mạch phổi [5]:

- Một vách xoắn 225° được hình thành ngăn thân – nón động mạch thành

2 mạch xoắn với nhau là động mạch chủ và thân chung của động mạch phổiphải và trái Sự ngăn thân nón động mạch làm cho tâm thất trái thông vớiđộng mạch chủ, còn tâm thất phải thông với thân chung các động mạch phổiphải và động mạch phổi trái

- Vách ngăn này xuất hiện dưới hình thức hai cái mào gọi là mào thânnón, một mào trước và một mào sau, có đường đi xoắn

- Sự ngăn thân nón động mạch kết thúc bằng sự sát nhập của hai mào đểchia thân nón động mạch làm hai mạch xoắn với nhau, đường kính của lòngmạch thì gần bằng nhau và đó là động mạch chủ và thân chung của các độngmạch phổi phải và động mạch phổi trái

-

Hình 14 Ngăn thân động mạch tạo ra động mạch chủ và động mạch phổi [2]

Ở đoạn dưới, hai mào ấy nằm trong cùng một mặt phẳng với vách liênthất nguyên thuỷ và sát nhập vào vách ấy, góp phần vào việc ngăn tâm thất

 Sự tạo ra van động mạch chủ và van động mạch phổi:

- Ở mặt ngoài thân nón động mạch có hai rãnh (tương ứng với hai mào ởphía trong), rãnh này lõm sâu xuống làm cho động mạch chủ và thân chungcác động mạch phổi phải và động mạch phổi trái bị ngăn cách nhau hoàntoàn

- Ở thành bên các mạch này xuất hiện hai chỗ dày lên tạo thành những

gờ, những gờ này đến tiếp xúc với mào đã gắn vào nhau để tạo ra các van