Nghiên cứu dị tật bẩm sinh cổ bàn chân và kết quả phục hồi chức năng bàn chân trước khép

Có những dạng tị tật bànchân ảnh hưởng rất lớn đến chức năng và gây tàn tật cho trẻ như bàn chânkhoèo, bàn chân xương sên thẳng trục bẩm sinh, bên cạnh đó có những dị tật cổ bàn chân ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh (DTBS) được định nghĩa là tình trạng bất thường xuấthiện tại thời điểm khi sinh và đã có trước sinh DTBS gồm một loạt các bấtthường với mức độ ảnh hưởng khác nhau Một vài DTBS rất trầm trọng và cóthể dẫn đến tử vong, song một số khác có thể ít nghiêm trọng và có thể điềutrị được với những chăm sóc y tế thích hợp Có khoảng 70% trường hợpDTBS chưa thể giải thích rõ ràng về nguyên nhân; trong một số trường hợpnguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ có thể là yếu tố kinh tế xã hội, nhiễm trùngtrong quá trình mang thai; các yếu tố về di truyền, môi trường (và bao gồmcác yếu tố như thuốc men, rượu, khói thuốc lá) hoặc kết hợp các yếu tố ditruyền và môi trường [34]

DTBS là vấn đề y tế đang được quan tâm trên toàn cầu và là nguyênnhân hàng đầu gây tử vong, các bệnh mãn tính và tình trạng khuyết tật ở trẻ

em tại nhiều nước; gây ảnh hưởng to lớn đến cá nhân, gia đình, hệ thốngchăm sóc sức khoẻ và toàn xã hội Cứ 100 trẻ sinh ra có 3 - 5 trẻ bị DTBS.Ngoài ra, cũng có khoảng 270.000 trẻ tử vong trong vòng 28 ngày tuổi trêntoàn thế giới [50]

Dị tật bàn chân là có rất nhiều dạng khác nhau Có những dạng tị tật bànchân ảnh hưởng rất lớn đến chức năng và gây tàn tật cho trẻ như bàn chânkhoèo, bàn chân xương sên thẳng trục bẩm sinh, bên cạnh đó có những dị tật

cổ bàn chân ảnh hưởng nhiều tới thầm mỹ, ít hoặc lâu dài gây đau và khókhăn trong sinh hoạt hàng ngày

Việc khám sàng lọc trẻ mới sinh để trên thế giới được làm thường quy từvài trục năm nay vì vậy trẻ em của nước họ đã được phát hiện và can thiệpnên có kết quả rất tốt, thay đổi nhiều tới chất lượng sống của trẻ

Ở Việt Nam đã có một đề tài nghiên cứu về dị tật bẩm sinh từ năm 1953đến nay.

Tuy nhiên những nghiên cứu chỉ thống kê các dị tật theo cơ quan bộphận lớn, chưa có bất cứ nghiên cứu nào nghiên cứu về thực trạng dị tật bẩmsinh cổ bàn chân của trẻ sơ sinh

Dị tật cổ bàn chân có rất nhiều loại, và cũng có nhiều biện pháp canthiệp phục hồi khác nhau Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu can thiệp về dịtật bẩm sinh và cổ bàn chân ở Việt Nam là các biện pháp can thiệp khácnhau dành cho bàn chân khoèo, đồng thời cũng không được chẩn đoán vàcan thiệp ngay sau sinh

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu dị tật bẩm sinh cổ bàn chân và kết quả phục hồi chức năng bàn chân trước khép” với hai mục tiêu:

1. Mô tả dị tật bẩm sinh cổ bàn chân của trẻ sơ sinh sống được sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.

2. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng trẻ có dị tật bàn trước chân khép bẩm sinh tại bệnh viện Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội.

1 Sơ lược giải phẫu chức năng cẳng chân, cổ - bàn chân trẻ em [1]

Hình 1 Giải phẫu xương, khớp bàn chân

được chia thành 3 thành phần+ Phần bàn chân trước bao gồm khối xươngbàn chân và các đốt ngón chân

+ Phần giữa bàn chân bao gồm 3 xươngchêm và xương hộp, xương ghe

+ Phần bàn chân sau bao gồm xương gót,xương sên

Khớp cổ chân là một khớp mộng tạo bởi phần thấp phía dưới xương chày

và xương mác với đỉnh của xương sên Khớp cổ chân có chức năng vận động làgấp và duỗi bàn chân (hay là gấp mặt gan bàn chân và gấp mặt mu bàn chân).Khớp dưới sên có trục đơn nối liền xương sên và xương gót cho phépbàn chân nghiêng trong và nghiêng ngoài

Các khớp gian cốt cổ chân bao gồm khớp sên - gót - ghe, khớp gót - hộp,khớp chêm - thuyền và các khớp gian chêm, chúng góp phần vào sự linh hoạt

và mền dẻo của bàn chân trong các hoạt động gấp và duỗi (gấp mặt mu và gấpmặt lòng), dạng và khép, xoay trong và xoay ngoài

Các khớp cổ chân và bàn chân, khớp bàn - đốt, gian - đốt cho phép gấpduỗi bàn chân

Cẳng chân bao gồm xương chày và xương mác

Cùng với xương và khớp còn có một hệ thống gân, cơ dây chằng, mạchmáu thần kinh để đảm bảo cho bàn chân có thể phát triển và đạt được nhữngchức năng bình thường

Các cơ cẳng chân có thể chia thành 3 nhóm:

 Các cơ khu cẳng chân trước bao gồm: cơ chày trước, cơ duỗi dàicác ngón chân, cơ duỗi dài ngón chân cái, cơ mác ba.

 Các cơ khu cẳng chân ngoài bao gồm: cơ mác dài, cơ mác ngắn

 Cơ khu cẳng chân sau bao gồm: cơ tam đầu cẳng chân, cơ ganchân, cơ khoeo, cơ gấp dài các ngón chân cơ chày sau, cơ gấp dàingón cái

2 Sự phát triển và cốt hóa xương bàn chân, cổ chân [2]

2.1 Sự phát triển của bàn chân

Bàn chân phát triển nhanh chóng ở thời kỳ thơ ấu cho đến 5 tuổi khi trẻgái được 1 tuổi, trẻ trai được 1 tuổi rưỡi, bàn chân đạt được bằng nửa bànchân người lớn Sau 5 năm, chỉ số phát triển của bàn chân giảm đi và đến 12tuổi ở nữ giới, 16 tuổi ở nam giới bàn chân đạt được chiều dài như ở tuổitrưởng thành

Ngay từ khi sinh ra, mặc dù bàn chân có kích thức rất nhỏ nhưng đã cấutạo rất phức tạp bao gồm 26 đến 28 xương Ta đã có thể chia bàn thành 3 phầntheo giải phẫu [2]

• Phần sau bàn chân: bao gồm xương gót và xương sên

• Phần giữa bàn chân: bao gồm xương ghe, xương hộp và ba xươngchêm

• Phần trước bàn chân: bao gồm các xương đốt bàn và các xươngđốt ngón chân

Tất cả trẻ em sinh ra với dạng bàn chân bẹt, hầu hết các bàn chân trẻ sơsinh đều có một lớp đệm rất dày ở dưới cung gan chân và sẽ giảm dần rấtchậm cho đến khi bàn chân trưởng thành Cung gan chân chưa có lúc mớisinh và phát triển rất chậm trong suốt thời thơ ấu, thường hình thành xong lúcnăm hoặc sáu tuổi Có một vài bàn chân cần thời gian lâu hơn để hình thànhcung gan chân và không hề gây đau cho trẻ em

2.2 Cốt hóa xương của bàn chân và cổ chân

Trong bào thai, đầu xa của xương đốt bàn chân cốt hóa đầu tiên, theo sau

đó là khối xương bàn chân và cuối cùng là đốt ngón chân gần và giữa

Ở trẻ sơ sinh bình thường có cốt hóa ở trung tâm của xương gót, xươngsên và xương hộp Tuy nhiên xương hộp có thể đến 3 tuần tuổi mới cốt hóa

Sự cốt hóa ở mặt bên xương chêm giữa tháng 4 và 20 tháng tuổi, trungbình xương chêm cốt hóa lúc 2 tuổi, phần giữa xương chêm lúc 3 tuổi vàxương ghe giữa 2 đến 5 tuổi

Chỏm xương gót cốt hóa giữa 4 đến 6 tuổi ở nữ và 5 đến 7 tuổi ở nam.Khi sinh ra, trung tâm đầu xa xương chày đã có sự cốt hóa Trung bìnhhai mắt cá bắt đầu cốt hóa ở nữ lúc 7 tuổi, nam lúc 8 tuổi Sự cốt hóa ở đầu xaxương mác xuất hiện giữa tháng 11 và tháng 18 sau khi sinh

2.3 Sự khác biệt giữa bàn chân của người trưởng thành

và trẻ mới sinh [3]

Cung gan chân Mỏng hơn, ít định hìnhhơn trừ trong bàn chân bẹtThường định hình rõTầm vận động khớp Tầm vận động lớn hơnở người trưởng thành Ít hơn

Điểm cuối tầm vận động Mền, kín đáo khó xácđịnh chính xác Cứng, xác định rõ

3 Thăm khám lâm sàng trẻ sơ sinh phát hiện dị tật hệ vận động [4]

Thăm khám lượng giá phát hiện dị tật ở trẻ sơ sinh quả thực là một thửthách với bác sĩ phục hồi chức năng nhi khoa nói riêng và nhân viên y tế nóichung, bởi vì thật khó để xếp hệ vận động là bình thường ở độ tuổi này Tacần có quy trình thăm khám tỉ mẩn bao gồm quá trình hỏi bệnh kỹ càng đểtránh những bỏ sót đáng tiếc

3.1 Hỏi bệnh

Tất cả các bé cần được hỏi về tiền sử mẹ mang thai, thời gian mang thai,tiền sử sinh gồm cách thức diễn biến trong khi sinh Ví dụ như một cuộcchuyển dạ đẻ khó khăn do thai to có thể là yếu tố nguy cơ của gãy xương đònhoặc liệt đám rối cánh tay, hay ngôi mông có thể tăng nguy cơ rối loạn pháttriển khớp háng (trật khớp háng bẩm sinh) Các bé đều được hỏi phát hiệnbệnh hoặc dị tật của các anh chị mình…

3.2 Khám bệnh

Trẻ cần được khám trong phòng sạch ấm áp, ánh sáng dịu nhẹ Trẻ đượcđặt nằm ngửa Cần đánh giá tình trạng da toàn thân trước tiên, da có nhữngchấm nâu cà phê và bị mòn có thể liên quan đến chứng xơ cứng do lao hoặcrối loạn mô đệm Tầm vận động cổ hạn chế có thể liên quan đến hội chứngKlippel – Feil hoặc tật xơ hóa cơ ức đòn chũm bẩm sinh (đặc biệt là cơ ức đònchũm căng cứng) Xương đòn cần được khám phát hiện có bị gãy không.Khám tầm vận động của vai, khuỷu, hông, gối và cổ chân Nếu cứng và hạnchế ở nhiều khớp có thể bị bệnh viêm cứng đa khớp

Tất cả các trẻ sơ sinh cần được khám sàng lọc rối loạn phát triển khớpháng (trật khớp háng bẩm sinh) bằng nghiệm pháp Ortolani và Balow để pháphiện trật khớp háng, nếu hạn chế dạng háng một phần cần được làm nghiệmpháp Galeazzi Mọi trường hợp có nghi ngờ rối loạn phát triển khớp háng cầnđược chẩn đoán xác định bằng siêu âm khớp háng trước 3 tháng tuổi; chụp

XQ khớp háng khi trẻ ngoài 3 tháng tuổi

Đối với bàn chân, người khám cần lưu ý tư thế cả phần trước và sau củabàn chân Thông thường cung gan chân chưa hình thành lúc mới sinh, nhưngnếu ở sơ sinh đã có cung gan chân rõ cần lưu ý tới những tổn thương tại hệthần kinh trung ương Trẻ cần được kiểm tra cử động bàn chân bằng cách kíchthích dọc bờ ngoài bờ trong của bàn chân

Cần thăm khám các phản xạ nguyên thủy của trẻ sơ sinh Các phản xạnày có từ lúc mới sinh và dần biến mất là biểu hiện phát triển bình thường.Nếu các phản xạ sơ sinh vẫn còn tồn tại sau thời gian dự kiến biến mất có thểchỉ ra sự rối loạn của hệ thần kinh

Phản xạ cầm nắm được mô tả đặt ngón tay hoặc một vật trong lòng bàntay, bàn chân trẻ sơ sinh sẽ kích thích các ngón tay nắm chặt lại phản xạ nắm

có từ sơ sinh và thông thường biến mất trong khoảng từ hai đến bốn thángtuổi, phản xạ gập mặt lòng bàn chân biến mất trong khoảng chín đến mười haitháng tuổi Nếu phản xạ nắm ở tay vẫn còn ở tay sau bốn tháng và còn ở chânsau một năm là dấu hiệu của bại não Vắng phản xạ cầm nắm ở một tay gợi ýliệt đám rối thần kinh cánh tay

Phản xạ Moro được mô tả là phản xạ duỗi cổ đột ngột khi đang đỡ đầutrẻ, đột ngột hạ thấp tay đỡ đầu trẻ sẽ đáp lại bằng duỗi và dạng tứ chi, duỗicột sống duỗi và xòe các ngón tay, tiếp ngay sau là dạng và gấp tứ chi, bàn taytreo trên cơ thể Phản xạ Moro có từ khi mới sinh và sẽ biến mất trong khoảng

ba đến sáu tháng tuổi Nếu Moro còn duy trì ngoài 6 tháng tuổi cần tìm cácnguyên nhân chậm phát triển tinh thần như bại não Phản xạ Moro có thểkhông xuất hiện 1 tay khi sinh trong trường hợp tổn thương dây thần kinhngoại vi hoặc gãy xương hoặc nhiễm trùng

Phản xạ bước chân thể hiện khi ta bế đứng trẻ, các ngón chân chạm đất

và nhún bước như bước chân Phản xạ này biến mất khi bé tròn 2 tháng Nếukhông biến mất đúng thời điểm có thể có thiếu hụt và hệ thần kinh

4 Những biến đổi bàn chân chức năng ở trẻ sơ sinh

4.1 Cơ chế bệnh sinh [5]

Tư thế trong tử cung và các tư thế thói quen trong sinh hoạt của trẻ lànguyên nhân và diễn biến tự nhiên của những biến đổi cổ bàn chân chức năng

ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Trước khi sinh, hai háng gấp và xoay ngoài, khớp gối gấp và các bànchân bị xoay vào trong Do vị trí của các chi trong tử cung, toàn bộ lực xoắn

có liên quan mật thiết với các tư thế này và trẻ mới sinh biểu hiện một vàimức độ xoay ngoài của xương đùi, xoay trong xương chày và bàn chânnghiêng trong

Một vài tư thế nhất định khi ngủ và ngồi trong thời nhũ nhi cũng sẽ tácđộng những lực tiếp tục lên các chân đang phát triển, điều này không những

sẽ ngăn cản sự tự điều chỉnh của cổ bàn chân, mà còn làm tăng biến dạngxoắn vặn mới và những biến dạng chức năng của cổ bàn chân tồn tại mãi.Giãn dây chằng bẩm sinh là tình trạng di truyền đặc biệt gây lên sự quáưỡn của khớp phải chịu tải trọng và sẽ gây những biến đổi cơ học và tạo nênnhững quá tầm của giải phẫu cơ xương

Kết hợp các yếu tố đó lại giúp cho chúng ta có thể hiển được sự biếndạng chức năng và việc thăm khám cẩn thận là rất cần thiết trước khi kết luậnbất cứ một dị tật hoặc là tình trạng bất thường nào Và chúng ta phải phân biệt

rõ sự khác biệt biến dạng chức năng và dị tật

Biến dạng chức năng cổ - bàn chân được phân làm 3 nhóm:

- Biến dạng chức năng theo vị trí tư thế

nẹp nắn chỉnh ban đêm, và những trường hợp khó hơn thì cần nẹp bột chỉnhtrong vài tuần.

5 Các dị tật bẩm sinh cổ bàn chân hay gặp

5.1 Bàn chân khoèo

Hình 2 bàn chân khoèo bẩm sinh hai bên [6]

5.1.1 Hình thái học bàn chân khoèo [6]

Trong bàn chân khoèo, bàn chân hoàn toàn gấp mặt gan chân, phần saubàn chân vẹo trong, phần trước và giữa bàn chân xoay trong và khép Phầntrước bàn chân ở tư thế thuổng Bờ ngoài bàn chân cong, bờ trong bàn chânlõm với nếp lằn da bất thường được nhìn thấy ở mặt gan chân

Gót chân bị kéo và xoay vào trong, có nếp da sâu ở phía sau mặt ngoàicủa khớp cổ chân Khi vận động bằng tay bàn chân cứng, phần trước của bànchân không dạng và xoay ngoài, phần sau bàn chân không thể xoay ngoài đểthoát khỏi vẹo trong Tầm hoạt động của khớp cổ chân bị giới hạn, bàn chânkhông thể gấp mặt mu về tư thế trung gian

Ngón cái ngắn, da ở phía sau ngoài bàn chân và phía trước mắt cá ngoàimỏng với xương sên lồi lệch ở phía dưới da

Chân khoèo không phải là một dị tật phôi thai Một bàn chân pháttriển bình thường có thể biến thành bàn chân khoèo trong 3 tháng thứ nhì củathai kỳ Bàn chân khoèo hiếm khi được phát hiện bằng siêu âm hình ảnhtrước tuần lễ thứ 16 của thai kỳ Vì vậy, giống như loạn sản khớp háng vàvẹo cột sống tự phát, chân khoèo là một biến dạng theo sự phát triển

5.1.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học và dịch tễ học của bàn chân khoèo

Hippocrates [7] là người đầu tiên nghĩ rằng dị tật bàn chân khoèo là donhững áp lực bất thường trong tử cung bà mẹ mang thai tạo nên Gần đây hơn,Browne (1936) [7] là người đứng đầu ủng hộ cho quan điểm chính áp lực bấtthường trong tử cung có thể gây nên bàn chân khoèo Lý thuyết này khôngcòn được đứng vững ở đầu thế kỷ 19 do một vài tác giả nhận thấy không thể

lý giải nguyên nhân do áp lực bất thường tử cung có thể gây nên sự đa dạngtổn thương trong bàn chân khoèo Little (1839) và Guérin (1839) [7] nghĩrằng bàn chân khoèo bẩm sinh là do tổn thương do liệt cơ co thắt bàn chân.Adams (1873) cũng cho rằng trong một vài trường hợp bàn chân khoèo cónguyên nhân là các cơ chế biến dạng méo mó [7] Ketcs gặp 10 trong 196trường hợp ông cho là có di truyền Nutt (1925) cho rằng nguyên nhân bànchân khoèo là do bất thường và gen , thần kinh và xương Stean (1958) tinrằng bàn chân khoèo bẩm sinh là kết quả của chấn thương tổn thương sinh lýhọc do stress trong ba tháng đầu của thai kỳ [7]

Một số tác giả khác nêu lên các yếu tố ngoại lai khác như: mức oxy thấptrong máu, virus, vi sinh vật, loạn sản tủy, bại não, bệnh khớp bệnh thần kinh

cơ, bất thường nhiễm sắc thể, hội chứng Larsen… làm ảnh hưởng đến biếndạng này [8]

Dị tật bàn chân khoèo được phát hiện và mô tả từ thời Ai cập cổ đại(1000 năm trước công nguyên) Tần suất mắc dị tật bàn chân khoèo đã đượccác y văn trên thế giới đề cập đến Tất cả các tác giả đều mạnh mẽ khẳng địnhtật bàn chân khoèo tiền sử gia đình liên quan đến 1/3 dị tật bàn chân và các dịtật khác [7]

Ehrenfried (1929) đã nghiên cứu 232 bệnh nhân có dị tật vào điều trị tại bệnhviện trẻ em ở Boston thấy có 5% dị tật bàn chân khoèo bẩm sinh, trong đó có 69%

là nam, 31% là nữ và dị tật này chiếm 13.4% các dị tật nói chung [7]

Alberman (1965) đã ghi nhận trong 12048 trẻ được sinh ra từ 1958 đến

1961 tại bệnh viện bà mẹ và trẻ em Queen charlotte có 170 trường hợp bànchân dị tật bàn chân, chiếm tỉ lệ 1,4% trong đó 67% là nam, 33% có dị tậtphối hợp Bàn chân khoèo chiếm 21,2% tật bàn chân bẩm sinh, trong đó có33% trường hợp kèm tật bẩm sinh khác, thường là não úng thủy, thoát vị dịchnão tủy, bại não, loạn sản khớp háng [7]

Chung và cộng sự (1969) nghiên cứu trên 801 trường hợp bàn chânkhoèo tại Hawaii từ 1940 đến 1965, nam chiếm 65,49% các trường hợp,55,75% số trường hợp bị hai chân, tỉ lệ có dị tật khác đi kèm chiếm 19,97%trong đó cao nhất là thoát vị dịch não tủy 35 trường hợp, thừa ngón là 12trường hợp, dị tật bàn tay 18 trường hợp, dị tật ngón chân 13 trường hợp, bạinão 15 trường hợp, trật khớp háng bẩm sinh 12 trường hợp, dị tật tim 9 trườnghợp và dị tật cơ 10 trường hợp [9]

Meerdervoort (1976) khám sàng lọc 10000 trẻ sơ sinh da đen gốc namphi tại bệnh viện Pelonomi trong 3 năm phát hiện tỉ lệ bàn chân khoèo3,5/1000 trẻ sơ sinh sống, cao gấp 3 lần tỉ lệ người da trắng trong cùng khuvực [10]

Boo và cộng sự (1990) phát hiện trong 8369 trẻ sơ sinh sống tại bệnh vệsản Kuala Lumpur trong vòng 4 tháng nhận thấy có 5,6/1000 trẻ có dị tật bànchân trong đó có có 4,5/1000 trẻ bị tật bàn chân khoèo, 31,5% số này bịkhoèo 1 chân Tỉ lệ tật bàn chân liên quan chặt chẽ tới cân nặng thấp sau sinhvới p< 0,001 [11] Tỉ lệ bị chân khoèo hai bên cũng thể hiện rõ trong nghiêncứu của Asuquo và cộng sự (2015) với 53,7% [12]

Theo một nghiên cứu dài 16 năm của tác giả Krogsgaard và cộng sự(2006) gồm 936525 trẻ trên toàn bộ Đan mạch có kết luận tỉ lệ xuất hiện bànchân khoèo là 1,2/1000 trẻ sơ sinh sống Trẻ trai có bàn chân khoèo nhiều gấp2,2 lần so với trẻ gái Tỉ lệ trẻ bàn chân khoèo kèm theo dị tật khác là 1,4%,khá thấp với các kết quả nghiên cứu khác [13]

Nghiên cứu của Gurnett và cộng sự (2008) lại đề cập tới nguyên nhângây ra bàn chân khoèo Mặc dù bàn chân khoèo thường vô căn, trong nghiêncứu chỉ ra 76% các trường hợp bàn chân khoèo là vô căn, trong 24 trường hợptìm thấy căn nguyên thì 54% có liên quan tới tổn thương thần kinh trungương [14]

Treadwell MC và cộng sự (1999) đã chẩn đoán dị tật bàn chân khoèotrước khi sinh bằng siêu âm thấy tỉ lệ gặp là 4,3/1000 ca [15]

Ở Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể, nhưng ở Viện nhi trungương mỗi năm có khoảng 70 – 100 trẻ em có dị tật bàn chân khoèo tới khám

và điều trị trên tổng số 1500 trẻ đến điều trị tại khoa PHCN

5.1.3 Các mức độ biến dạng bàn chân khoèo: Đánh giá mức độ biến dạng

bằng điểm Pirani [6]

Cơ sở đánh giá

Bác sỹ Pirani đã lập ra một phương pháp chắc chắn và hợp lý đểđánh giá độ biến dạng trên lâm sàng đối với trẻ dưới 2 tuổi có biến dạngchân khoèo bẩm sinh chưa phẫu thuật Sự đánh giá này có cơ sở khoa học

vì có sự đo lường chắc chắn và hợp lý

Đánh giá mức độ biến dạng cho phép người điều trị (đặc biệt là nhữngngười chưa có kinh nghiệm) biết mình đang ở đâu trên lộ trình điều trị, biếtkhi nào phẫu thuật cắt gân được chỉ định, và để khẳng định với gia đình

về tiến độ điều trị Nó giúp cho sự so sánh kết quả dễ dàng, sự phân nhóm,v.v…

Tính điểm sáu dấu hiệu lâm sàng

0 (bình thường) 0,5 (bất thường vừa) 1 (bất thường nặng)

Tính điểm ở phần giữa bàn chân

Dựa trên 3 dấu hiệu ở bàn chân giữa (MS: Midfoot Score) để đánh giámức độ biến dạng, điểm được tính từ 0 đến 3

Độ cong của bờ ngoài bàn chân (A) Nếp gấp ở mặt trong bàn chân

(B) Mức độ che phủ đầu xương sên (C)

Nếp gấp phía sau (D) Độ cứng của nhón gót (E) Không thấy gót (F)

Hình 4 Tính điểm ở phần sau bàn chân

Sử dụng thang điểm Pirani

Tính điểm: Bàn chân khoèo theo cách thức điều trị Ponseti được tính

điểm mỗi tuần cho HS, MS và điểm tổng

Lập đồ thị: Lập sơ đồ điểm trên đồ thị, dựa vào đường biểu diễn để

biết tình hình bàn chân đang ở đâu trên lộ trình điều trị, cha mẹ trẻ cũng cóthể dễ dàng nhìn thấy được sự tiến bộ (đồ thị A trang đối diện)

Phẫu thuật cắt gân: được chỉ định khi HS>1, MS< 1, và đầu xương

sên bị che phủ

Điều trị bàn chân khoèo theo phương pháp posetti đã được công nhậnhiệu quả và phổ biếu trên toàn thế giới cho can thiệp bàn chân khoèo

Hình 5 Sử dụng thang điểm Pirani 5.2 Bàn chân bẹt

Hình 6 Hình ảnh bàn chân bẹt [16]

5.2.1 Lịch sử nghiên cứu và dịch tễ học bàn chân bẹt

Bàn chân bẹt được đề cập từ hàng trăm năm trước đây, theo truyền thốngngười có cung gan chân cao là được coi là tốt – một dấu hiệu quý tộc, đứchạnh và hạnh phúc Cung gan chân thấp hoặc không có cung gan chân đượccoi là dị dạng, một dấu hiệu của tình trạng sức khỏe yếu kém, và một tìnhtrạng cần được điều trị Quan điểm này xuất phát từ đầu thế kỷ 18 do bác sĩAndry và các đồng nghiệp [17] Andry yêu cầu tất cả các trẻ sơ sinh có bànchân bẹt cần được chỉnh hình để tạo vòm dự phòng bàn chân bẹt khi trưởngthành [17]

Mặc dù dị tật bàn chân bẹt thường là lý do bố mẹ đưa trẻ đi khám nhưng

do thiếu hụt những hiểu biết về bệnh, thiếu hụt những nghiên cứu có nhóm

chứng và còn lẫn lộn trong y văn khi đề cập đến bàn chân bẹt làm cho việckhám sàng lọc và quản lý điều trị còn rất hạn chế

Hiểu biết về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và dịch tễ học là điều cầnthiết [16]

Theo lịch sử bàn chân bẹt được mô tả là thiếu vắng cung gan chân hoặccung gan chân rất thấp kèm theo gót chân vẹo ngoài Có điều rất may mắn làhầu hết các bàn chân bẹt đều là loại linh động, không đau, hoạt động chứcnăng bình thường và không cần phải điều trị [16]

Trong một nghiên cứu của Harry và Beath, phát hiện tật bàn chân củaquân lính Canada, có 23% trong tổng số 3600 lính tuyển dụng có bàn chânbẹt 64% bàn chân bẹt là linh động, không đau đớn và không ảnh hưởng chứcnăng Tác giả kết luận rằng bàn chân bẹt linh động thuộc phổ bàn chân bìnhthường Bàn chân bẹt linh động có gân Achile ngắn hoặc bàn chân bẹt đóngcứng đôi khi dẫn tới đau đớn và tàn phế [18]

Theo y văn, tần suất xuất hiện bàn chân bẹt phụ thuộc vào tuổi giới trọnglượng cơ thể và dân tộc Tần suất xuất hiện bàn chân bẹt ở người trưởng thànhnói chung là 20% Các trẻ sơ sinh lúc chào đời không hề có cung gan chân [19].Theo Staheli và cộng sự hầu hết trẻ em sẽ phát triển hoàn thiện cung ganchân vào khoảng tuổi thứ 5 [20] Trong một nghiên cứu 835 học sinh tại Úc,Pfeiffer và cộng sự [21] đã báo cáo 54% trẻ em ở lứa tuổi lên ba có bàn chânbẹt trong khi chỉ có 26% trẻ em ở lứa tuổi lên 6 có bàn chân bẹt Tần suất xuấthiện bàn chân bẹt ở trẻ em nói chung là 44% và chỉ có dưới 1% là bàn chânbẹt đóng cứng Tác giả cũng cho rằng trẻ nam có bàn chân bẹt gấp hai lần sốtrẻ nữ

Một nghiên cứu cộng hợp gần đây, Evans và Rome [22] đưa ra tỉ lệ bànchân bẹt ở tuổi mầm non là sấp sỉ 45% còn ở trẻ lớn hơn là 15% Bàn chân

bẹt gặp ở trẻ béo phì cao hơn trẻ có cân nặng cân đối gấp 3 lần được rất nhiềutác giả đưa ra trong các nghiên cứu về bàn chân bẹt [21], [22]

5.2.2 Sinh bệnh học bàn chân bẹt

Trong y văn có hai giả thuyết giải thích cho sự hình thành của bàn chânbẹt linh động Duchenne, Jones [23] và một tác giả tin rằng sự duy trì cunggan chân dựa vào sức mạnh của cơ Tuy nhiên, Basmajian và Stecko thì lại tinrằng cung gan chân hình thành dựa trên phức hợp gân và dây chằng cổ bànchân [16] Họ cung cấp bằng chứng cho thấy các cơ hoạt động để duy trì sựcân bằng, đẩy cơ thể về phía trước và điều chỉnh bàn chân phù hợp với địa

hình không bằng phẳng nhưng không xác định được hình dáng của bàn chân.

5.2.3 Phân loại bàn chân bẹt

Dựa trên nghiên cứu các binh lính người Canada, Harris và Beath chiabàn chân bẹt thành ba loại [18]

- Bàn chân bẹt linh động: loại này chiếm hai phần ba bàn chân bẹt, cóđặc điểm là tầm vận động của khớp cổ bàn chân hoàn toàn bình thường vàkhông có triệu chứng và độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt Loại này khôngcần can thiệp gì hoặc có thể cho đi giày có miếng lót hỗ trợ tạo vòm

- Bàn chân bẹt linh động với gân Achile ngắn: loại này chiếm 27% tổng

số bàn chân bẹt với đặc điểm là hạn chế gập mặt mu cổ chân Bệnh nhân cóbàn chân này thường có đau kèm theo Điều trị cho bàn chân bẹt loại này gồmgiày chỉnh hình, kéo giãn gân Achile và tập mạnh cơ chày trước

- Bàn chân bẹt đóng cứng: chiếm chưa tới 9% trong tổng số ca bàn chânbẹt Loại này thường liên quan tới dị tật cổ chân đóng cứng và có triệu chứngđau rõ rệt kèm theo hạn chế mọi tầm vận động của cổ bàn chân Loại này nếuchức năng bị ảnh hưởng nhiều thường chỉ định phẫu thuật chỉnh hình

5.3 Cổ chân đóng cứng

Dị tật Cổ chân đóng cứng là một nguyên nhân quan trọng gây đau chân

và tàn tật ở trẻ vị thành niên Trong cổ chân đóng cứng, khối xương cổ chân bịđóng cứng với nhau qua các mô xơ sợi hoặc liền khối xương với nhau Dị tậtxương sên dính với xương ghe là hay gặp nhất trong dị tật cổ chân đóng cứng.

Sự hiểu biết thấu đáo về toàn bộ đặc trưng lâm sàng của dị tật cổ bàn chânđóng cứng rất quan trọng để phục hồi tầm vận động khớp cổ chân và ngănngừa tàn tật trong tương lai [24]

Hình 7 XQ bàn chân có khớp cổ chân đóng cứng khe khớp hẹp giữa

xương ghe và xương hộp [25]

5.3.1 Lịch sử nghiên cứu và dịch tễ học cổ chân đóng cứng

Cổ chân đóng cứng là một khái niệm được đề cập rất sớm từ năm 1796 bởiBuffon [24]) Cruveillhier là người đầu tiên mô tả tổn thương cấu trúc giải phẫucủa tật cổ chân đóng cứng vào năm 1892 Trong nghiên cứu Landmark năm

1948, Harris và Beath là những người đầu tiên đưa ra chẩn đoán cổ chân đóngcứng như là một nguyên nhân gây bàn chân bẹt đóng cứng

Tỉ lệ xuất hiện tật cổ bàn chân đóng cứng rất khác nhau trong các nghiêncứu đã công bố Tỉ lệ phổ biến sấp xỉ 1% [24], [25]

Tỉ lệ tổng thể của tật cổ bàn chân đống cứng là rất khác nhau trong cáctài liệu Y văn và khoa học Tỷ lệ phổ biến nhất của tật cổ chân đóng cứng là

1% [33], [34] Tuy nhiên, tỉ lệ này được coi là đánh giá thấp hơn rất nhiều

trong thực tế Bởi có rất nhiều cổ chân đóng cứng không có triệu chứng vàkhối dính cổ chân không phải kết dính xương – xương bị bỏ sót trên XQ vàtrong khám xét lâm sàng Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh hiện đại và giảiphẫu bệnh tử thi có đưa ra tần xuất gặp cao hơn nhiều, khoảng 13% [26].Trước khi sự ra đời CT, MRI, nghiên cứu giả phẫu bệnh trên tử thi củaPfitzner (520 đối tượng, năm 1896) được coi là đại diện chính xác nhất của tỉ

lệ xuất hiện thực cổ bàn chân đóng cứng trong cộng đồng với tỉ lệ 6% [26].Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh gần đây của Lysack và Fenton [27] đưa ra tỉ

lệ cổ chân đóng cứng là 5,6% Các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng tỉ lệ cổchân đóng cứng cả hai chân chiếm từ 50% - 68% các trường hợp

Cổ chân đóng cứng thường phân bố đều hai giới Tuy nhiên có một vàinghiên cứu chỉ ra tỉ lệ có nhỉnh hơn ở nam giới Conway và Cowell đưa ra kếtluận đàn ông bị cổ chân đóng cứng gấp 4 lần phụ nữ [28] Menz và cộng sự thìghi nhận số ca phẫu thuật cổ chân đóng cứng ở nam gấp 1,5 lần ở nữ giới [29]

5.3.2 Cơ chế sinh bệnh cổ chân đóng cứng

Cổ chân đóng cứng có thể là bẩm sinh hoặc thứ cấp sau chấn thương,phẫu thuật, viêm khớp, nhiễm trùng và chứng tăng sinh mạch [30], [31] TheoLeboucq (1809), phần lớn các cổ chân đóng cứng (đặc biệt đóng cứng khốigót - ghe) là bẩm sinh Các khối đóng cứng được cho là thất bại của việc táchbiệt và phân chia trong thời kì bào thai [24] Cổ chân đóng cứng có tính chất

di truyền nhưng di truyền biến đổi chứ không đồng nhất giữa các cá thể [32].Các cổ chân đóng cứng cũng liên quan đến các rối loạn bẩm sinh khác, baogồm dị tật khuyết xương mác, dị tật các ngón có màng, đa khớp đóng cứng

bẩm sinh, hội chứng Apert, và hội chứng Nievergelt-Pearlman [41], [42].

5.3.3 Phân loại cổ chân đóng cứng

Cổ chân đóng cứng được phân loại theo hình thái học là xương hay sụnhay sợi liên kết Upasani và cộng sự đã phân loại cổ chân đóng cứng thành 4loại [34]

Loại 1: Liên kết trong khối đóng cứng có bản chất mô liên kết.(formfruste)

Loại 2: Liên kết trong khối có bản chất sợi xơ fibrin

Loại 3: Liên kết trong khối có bàn chất sụn

Loại 4: liên kết trong khối có bản chất xương

Các rất nhiều loại trung gian chuyển tiếp giữa 4 loại trên

5.3.4 Điều trị cổ chân đóng cứng

Việc điều trị chỉ được chỉ định cho tật cổ chân đóng cứng gây đau, bởihiện nay chưa có bằng chứng những tật cổ bàn chân đóng cứng không triệuchứng gây tàn tật [19] Các kiểu điều trị khác nhau cho cổ chân đóng cứngphụ thuộc vào số lượng xương cổ chân bị đóng cứng, mức độ trầm trọng củatriệu chứng và mức độ thoái hóa của các xương cổ chân

- Điều trị bảo tồn được chỉ định đầu tiên cho tất cả các cổ chân đóng cứng.Các phương pháp điều trị ban đầu bao gồm điều chỉnh hoạt động, thuốc chốngviêm không steroid, dụng cụ chỉnh hình hoặc bó bột thử nghiện bột cẳng bànchân thấp với xương gót ở tư thế trung gian từ 4 đến 6 tuần nên được chỉnh địnhtrong các trường hợp Sau tháo bột, có khoảng 30% bệnh nhân không còn triệuchứng đau nữa cổ chân đóng cứng dính gót – ghe đáp ứng với điều trị không canthiệp phẫu thuật hơn sơ với dính sên – ghe [19], [35]

- Điều trị phẫu thuật chỉnh hình được xem xét khi bệnh nhân đau táiphát hoặc đau dai dẳng sau khi điều trị bảo tồn Có rất nhiều kỹ thuật phẫuthuật khác nhau nhưng đa số đều là cắt bỏ khối đóng cứng hoặc khối viêm[28], [36]

5.4 Xương sên thẳng trục

Hình 8 Bàn chân trẻ sơ sinh có tật xương sên thẳng trục [37]

A: Bàn chân trước bị dạng, B: Phần trước và giữa bàn chân bẹt và gập lòng

Dị tật xương sên thẳng trục bẩm sinh là rối loạn bàn chân bẹt đóng cứng

có đặc trưng phần sau bàn chân vẹo ngoài và thuổng, phần giữa bàn chân gậpmặt lòng và phần trước bàn chân dạng do xương ghe bị lạc vị trí xuống dướitrước mặt lưng xương sên Dị tật này không phải luôn luôn được phát hiệnngay sau sinh bởi sự khó khăn khi chẩn đoán phân biệt với các dị tật tư thếkhác [38] Nếu không được điều trị xương sên thẳng trục có thể dẫn tớikhuyết tật đáng kể bao gồm đau chân và mắt cá cũng như sự hình thành dạngdày sừng ở phần da phía trong lòng bàn chân xung quanh vùng phóng chiếucủa xương sên [39], [40] Phẫu thuật chỉnh trục là lựa chọn cơ bản để dự

phòng các biến chứng ngắn hạn và dài hạn của xương sên thẳng trục [41].Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu phát triển cách đây một thập kỷ đã chứng minhthành công trong chỉnh hình đồng thời cũng trách được xâm phạm quá rộng

mô mềm trong phẫu thuật [47], [51], [52], [53].

5.4.1 Dịch tễ học xương sên thẳng trục

Mặc dù tỷ lệ hiện mắc chính xác của xương sên thẳng trục vẫn chưađược biết đến nhưng tỉ lệ hiện có ước tính là 1 trong 10.000 trẻ sinh sống [45].Con số này được đánh giá là quá thấp so với thực tế do thiếu hụt chẩn đoánlúc sơ sinh Hơn nữa tình trạng này rất hiếm, thiếu hụt nhiều nghiên cứu làmcho khó xác định liệu có tương đồng giữa hai giới hay sự theo dõi dọc củabiến dạng này hay không Việc thu nhập thông tin về dạng dị tật này trong cácnghiên cứu lớn và đa trung tâm là điều cần nhấn mạnh vì dự liệu rất cần thiết

để xác định

5.4.2 cơ chế sinh bệnh xương sên thẳng trục

Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân gây dị tật xương sên thẳngtrục chưa được xác định Khoảng một nửa trường hợp dị tật có liên quan đếnrối loạn thần kinh (thần kinh cơ và hệ thần kinh trung ương) [46] hoặc đượcbiết tới kèm theo hoặc không kèm theo các rối loạn gen di truyền và hộichứng bẩm sinh [37] Một nửa các trường hợp còn lại không đi kèm các dị tậtbẩm sinh khác được coi là các trường hợp ngẫu nhiên hoặc bị bệnh Các rốiloạn thần kinh phổ biến nhất liên quan đến xương sên thẳng trục đa cứngkhớp và thoát vị não tủy [46] Các khiếm khuyết di truyền phổ biến nhất baogồm mất một đoạn nhiễm sắc thể 13, 15 [37] Xương sên thẳng trục cũngthường liên quan đến nhiều hội chứng, bao gồm các hội chứng De Barsy,Costello và Rasmussen [37] và các rối loạn chia tách chi bẩm sinh Trong số50% các trường hợp xương sên thẳng trục đơn thuần, có gần 20% trường hợp

có tính chất di truyền, hỗ trợ cho giả thuyết căn nguyên di truyền [37], [38].Không có khiếm khuyết gen duy nhất chịu trách nhiệm trong các dị tật xươngsên thẳng trục [47]

5.4.3 phân loại xương sên thẳng trục

Các hệ thống phân loại hiện tại tập trung vào việc mô tả các dị tật giảiphẫu có hay không có các chẩn đoán liên quan Hệ thống phân loại giải phẫuđược sử dụng rộng rãi nhất được Coleman và cộng sự [39] đề xuất phân thànhhai loại Biến dạng kiểu I được đặc trưng bởi sự trượt và đóng cứng củaxương sên về mặt lưng khớp sên – ghe Biến dạng kiểu II thêm biến dạngtrượt đóng cứng của khớp gót hộp

Các hệ thống phân loại khác tập trung vào việc dị tật xương sên thẳngtrục có độc lập hoặc đi kèm với các dị tật khác không [48], [49]

Khả năng gập mặt lòng và mặt mu của cổ bàn chân cũng được phân loạitheo mức độ xác định, vắng mặt hay nhẹ

Cần lưu ý rằng các hệ thống phân loại hiện tại cố gắng xác định xươngsên thẳng chục ít dựa trên khám lâm sàng so sánh với hình ảnh xq [48], [49]

và việc điều trị cũng không nhất quán Vì vậy chẩn đoán hạn chế gấp mặt mu(được xác định là không có khả năng gấp mặt mu thụ động đạt được 10° vớiđầu gối gập) kèm theo có chẩn đoán xương sên thẳng trục trên XQ sẽ có chỉđịnh chỉnh hình [37]

6 Bàn chân trước khép

6.1 Lâm sàng bàn chân trước khép

Bàn chân có hình hạt đậu, bờ ngoài bàn chân con lồi, sờ thấy đầu gầncủa xương đốt bàn 5 ở bờ ngoài, phần trước bàn chân khép và có thểnghiêng trong, ngón 1 lệch hẳn vào trong, cử động khớp cổ chân và phầnsau bàn chân bình thường Toàn bộ biến dạng bàn chân khép trước là trênmặt phẳng ngang

6.1.1 Nghiệm pháp ngón tay chữ V [50]

Nghiệm pháp ngón tay chữ V có thể được coi là nghiệm pháp sàng lọc khởiđầu bàn chân trước khép

Trong nghiệm pháp này, ta sử dụng hai ngón tay trở và giữa, tay trái khámchân trái, tay phải khám chân phải Gót chân nằm kẹp giữa hai ngón tay, bở trongcủa bàn chân dựa vào ngón tay trỏ, bờ ngoài của bàn chân ở bên cạnh ngón giữabàn tay, bàn chân trước khép có đặc điểm bờ ngoài bàn chân không tiếp xúc chạydọc ngón tay giữa, thấy khoảng cách phần ngón chân và đầu ngón tay giữa

Hình 9 Nghiệm pháp ngón tay chữ v phát hiện bàn chân trước khép [50]

6.1.2 Nghiệm pháp đường chia gót chân [50]

Nghiệm pháp đường chia đôi góc chân được tiến hành bằng cách kẻ mộtđường thẳng đi qua phần chính giữa của góc chân, thông thường đường thẳngnày sẽ đi qua khe đốt ngón hai và đốt ngón 3 bàn chân

Nghiệm pháp này đánh giá được mức độ nặng của bàn chân áp trước

Hình 10 Nghiệm pháp đường giữa gót chân [50]

6.1.3 In dấu bàn chân [51]

In dấu bàn chân là một phương pháp ghi lại dấu bàn chân trên giấy saukhi tô màu bàn chân trẻ Bản in bàn chân trẻ trạng thái tự nhiên, sau khi khíchthích dạng chân và kéo giãn thụ động cho phép đánh giá mức độ nặng và độlinh động của bàn chân

6.1.4 Phân loại bàn chân trước khép bẩm sinh trên lâm sàng [52], [53], [54]

o Phân loại bàn chân trước khép (BCTK) theo Bleck dựa vào đường chiađôi gót chân Đường chia đôi gót chân bình thường nằm giữa ngón 2 vàngón 3 bàn chân

 BCTK nhẹ: khi đường chia đôi gót đi qua ngón chân 3

 BCTK vừa: khi đường chia đôi gót đi qua vùng giữa ngón chân 3 vàngón 4

 BCTK nặng: khi đường chia đôi gót đi qua vùng giữa ngón 4 vàngón 5

o Phân loại bàn chân trước khép theo tính linh động hay đóng cứng củaBCTK

 BCTK kiểu 1: phần trước bàn chân linh động và có thể vận động thụđộng hoặc chủ động dạng nghiêng ngoài quá đường giữa

 BCTK kiển 2: phần trước bàn chân bán linh động, có thể chỉnh thụđộng dạng nghiêng ngoài quá đường giữa nhưng chủ động chỉ tớiđường giữa

 BCTK kiểu 3: phần trước bàn chân đóng cứng không thể điều chỉnhchủ động và thụ động về đường giữa

Trong cả 3 kiểu BCKNT này, tầm vận động của khớp cổ chân phầngót chân và phần giữa bàn chân bình thường

Phân loại BCTK theo Berg

Phân loại BCTK theo Berg

BCTK đơn thuần Chỉ có dấu hiệu phần trước bàn chân trước

khép, phần giữa và phần sau bàn chânkhông bị ảnh hưởng

BCTK phối hợp Phần trước khép, phần giữa lệch ngoàiBàn chân nghiêng lệch (Skew

đã nhấn mạnh vai trò của bàn chân trước khép chính là tác nhân quan trọngdẫn đến những tật bàn chân khác như ngón cái vẹo ngoài, gãy xương đốt bàn

và các dị tật phần sau bàn chân [57]

Việc tính góc khép không được hiện dễ dàng như vậy ở bàn chân của trẻ

em bởi sự cốt hóa không đầy đủ của các xương cổ bàn chân Trong khi phầntrung tâm của xương ghe, xương gót và xương hộp đã cốt hóa ngay sau sinh

thì xương chêm ngoài cốt hóa tại 4 – 20 tháng tuổi, xương chêm giữa cốt hóalúc 2 tuổi và xương chêm trong cốt hóa lúc 3 tuổi lúc này việc tính góc khép

sẽ là góc tạo bởi một cạnh là trục dọc của xương đốt bàn bốn và một cạnh làtrục dọc của xương gót (với điều kiện là xương gót ở vị trí trung tâm khôngvẹo lệch) [57]

Hình 11 Cách tính góc khép của bàn chân trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [57]

Góc khép của bàn chân trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 16 tháng bình thường

có giá trị từ 20 đến 250 còn góc khép của bàn chân trẻ lớn và người có giá trị

là từ 0 - 150 [11], [57], [58]

Vì vậy đối với trẻ lớn và người lớn bàn chân trước khép được phân loạinhẹ, vừa và nặng với các góc khép từ 15 – 20 độ, 21 – 25 độ và trên 250 [11].Còn Berg phân loại bàn chân khép trước thành 4 loại theo vị trí xươnghộp và góc sên – gót [59]

1. Bàn chân khép trước đơn thuần Bình thường Bình thường

2. Bàn chân trước khép phức tạp Dạng Bình thường

3. Bàn chân nghiêng lệch (Skew

foot)

Bình thường >450

4. Bàn chân nghiêng lệch phức

tạp

6.3 Siêu âm bàn chân trong chẩn đoán bàn chân trước khép [60]

- Lợi thế lớn nhất của siêu âm chẩn đoán so với chụp XQ là có thể đánhgiá được tình trạng mô mềm của bàn chân và có thể đánh giá bàn chân ở trạngthái động Đây là can thiệp không xâm lấn và không gây hại cho trẻ

- Kỹ thuật siêu âm có thể điều chỉnh linh động và không gây căng thẳngcho trẻ sơ sinh, ta vẫn có thể dỗ nín trẻ hoặc cho trẻ bú ngay trong khi siêu

âm Em bé được đặt nằm sấp, bàn chân trẻ được cố định bằng một tay củangười siêu âm ở tư thế trung tâm hoặc tự phát Ta có thể điều chỉnh vị trí siêu

âm dựa theo các dấu hiện nghi ngờ trên hình ảnh Tần số siêu âm gợi ý là từ 5– 13 MHz với độ rộng của bàn chân từ 30 – 50 mm là phù hợp

Phân loại bàn chân trước khép qua hình ảnh siêu âm

6.3.1 Bàn chân trước khép đơn thuần

Trên siêu âm, bàn chân trước khép đơn thuần ta thấy hình ảnh xươngchêm trong bị trật ra phía ngoài so với xương ghe đơn thuần Điều này chưa

từ được mô tả trong y văn trước đây Hơn nữa trong bàn chân trước khép đơnthuần có hình ảnh dây chằng đốt bàn và chêm bình thường

Hình 12 Bàn chân trước khép đơn thuần [60]

6.3.2 Bàn chân nghiêng lệch (Skew foot)

Trên siêu âm bàn chân nghiêng lệch ta thấy hình ảnh xương ghe trượtmặt phẳng ngang ra phía bên ngoài so với xương sên đồng thời cũng thấyhình ảnh chêm trong trượt ra ngoài so với xương ghe

Siêu âm có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng bàn chân trước khép đơnthuần và bàn chân nghiêng lệch bằng mối tương quan giải phẫu giữa xươngsên và xương ghe

Nên thăm khám mặt phẳng đứng ngang bờ trong và đứng dọc mặt lưng

để chẩn đoán phân biệt giữa hai bàn chân này

chân trái 27% và chân phải 16% [61] Điều này cũng được khẳng định trong

nghiên cứu của Bohne (1987) Trong 243 trẻ được chẩn đoán có bàn chântrước khép từ năm 1974 – 1984 tỉ lệ dị tật cả hai chân là 74,9%, 80% trẻ đượcchẩn đoán bàn chân trước khép trước 1 tuổi, 10% ca được chẩn đoán trong

năm thứ 2 cuộc đời [62] Tỉ lệ bàn chân trước thấp nhất được chỉ ra trong

nghiên cứu Ruth và cộng sự (1982), trong 52029 ca sinh tại bệnh việnEdinburgh từ 1964 đến 1968, chỉ có 10 ca được chẩn đoán bàn chân trước

6.4 Điều trị bàn chân trước khép

Có rất nhiều quan điểm khác nhau về điều trị Bàn chân trước khép cỉathể được điều trị bằng cách quan sát và kéo giãn, nhưng có khoảng 11 – 14%các trường hợp là cứng đầu và cần phải điều trị Một phác đồ chuẩn về điều trị

là trẻ cần được chẩn đoán và theo dõi bàn chân trước khép trong vòng 4 đến 6tháng sau sinh Nếu bàn chân trước khép tồn tại cần can thiệp điều trị mạnhhơn như nẹp chỉnh hình, bó bột, phẫu thuật

Có một vài nghiên cứu đánh giá kết quả can thiệp bàn chân trước khép

Có một nghiên cứu cộng gộp gần đây đã nhấn mạnh tầm quan trọng của cácđánh giá mức độ nặng ban đầu để có đưa ra các chỉ định phù hợp Đối với bànchân trước khép thể nhẹ, việc quan sát theo dõi dọc được khuyến cáo Bànchân trước khép nặng hơn được khuyến cáo chỉnh bằng băng chun hoặc bằngbột các nghiên cứu này cũng thiết hụt những thử nghiệm ngẫn nhiêu theo dõidọc [65]

Các khuyến cáo và thông tin trong các nghiên cứu khác không đồngnhất và có khi đối lập nhau Một vài nghiên cứu dọc đánh giá hiệu quả củacan thiệp tay kéo giãn với bàn chân trước khép [65]

6.4.1 Phương pháp kéo giãn tại nhà

Những trẻ được thăm khám chẩn đoán có bàn chân trước khép nhẹ, vừađơn thuần sẽ được can thiệp tại nhà Ba mẹ hoặc người chăm sóc trẻ đượchướng dẫn can thiệp trực tiếp và thành thục Họ cũng được cung cấp một bản

in hướng dẫn can thiệp kể cả thời gian thời lượng can thiệp Trẻ được khámlại sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng can thiệp

Kỹ thuật kéo giãn

- Bố mẹ được hướng dẫn kích thích phản xạ dạng bàn chân bằng vuốt dọc bờngoài bàn chân từ phía gót lên ngón chân năm bằng tay hoặc bằng bàn chảiđánh răng

- Bàn chân của trẻ được đặt cố định phần gót chân ở tư thế trung gian Dùngngón tay cố định bờ ngoài bàn chân và ngón tay khác đẩy xương đốt bàn mộtdạng ra ngoài để đầu ngón một đi quá đường trục đốt ngón hai.

- Tránh làm vẹo gót ra ngoài trong khi kéo giãn phần trước bàn chân

- Mỗi lần kéo giãn trong 10 đến 20 giây, nghỉ 10 giây tiếp tục lặp lại, mỗi chântập 5 phút Mỗi ngày tập từ 7 đến 10 lần

6.4.2 Điều trị bàn chân trước khép bằng băng cuốn hoặc băng dính chỉnh trục [66]

Việc chỉnh trục bàn chân trước khép bằng băng cuốn và băng dínhchỉnh trục được cho là kỹ thuật ít cưỡng bức, chi phí rẻ và hiệu quả cho điềutrị bàn chân trước khép nên được lựa chọn điều trị ngay lần đầu tiên [66]

Kỹ thuật chỉnh trục bằng băng cuốn hoặc băng dính được áp dụng chocác bàn chân trước khép

- Băng cuốn được thực hiện theo hướng từ xa đến gần Sau một vài lớp bông,dải băng dính được đặt ở đầu xương đốt bàn một và được cuốn dọc hết bànchân và lên tới quá cổ chân chỉnh trục bàn chân trước khép sau khi cuốn Sau

đó tiếp theo nhiều lớp băng lên tới gần gối để cố định

- Băng cuốn phải đảm bảo duy trì tốt tuần hoàn cổ bàn chân cho trẻ, biểu hiệncác đầu ngón hồng hào, cần kiểm tra lại một lần nữa trước khi trẻ rời khỏiviện Hướng dẫn bố mẹ trẻ theo dõi kiểm tra tại nhà và tháo bỏ băng khi thấytuần hoàn không đảm bảo