ĐIỀU TRỊ BỆNH TRỨNG cá THÔNG THƯỜNG BẰNG y học HIỆN đại và y học cổ TRUYỀN

Để quản lý thành công mụn trứng cá cần phải có chiến lược lâu dài:khám và đánh giá toàn diện bao gồm cả tiền sử gia đình và cá nhân, báo cáo về các phương pháp điều trị hiện tại và trước

NGUYỄN THỊ HIỀN

ĐIỀU TRỊ BỆNH TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG BẰNG Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU SÁU

Cho đề tài: Nghiên cứu độc tính và hiệu quả của cốm tan “Ngũ vị tiêu độc ẩm gia giảm” trong điều trị bệnh trứng cá

thông thường thể vừa

Chuyên ngành : Da liễu

Mã số : 62720152

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

DHEAS Dehydroepiandrosterone sulfate

I ĐIỀU TRỊ TRỨNG CÁ THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 9

1 Phác đồ điều trị trứng cá thông thường 10

2 Điều trị tại chỗ 11

2.1 Retinoids 11

2.2 Benzoyl peroxide 13

2.3 Kháng sinh 15

2.4 Azelaic acid 17

2.5 Salicylic acid 18

2.6 Vitamin B3 18

2.7 Dapson 18

3 Điều trị toàn thân 19

3.1 Thuốc kháng sinh 20

3.2 Isotretinoin 29

3.3 Hormones 31

3.4 Corticosteroids 38

3.5 Nonhormonal antiandrogens 38

3.6 Zinc 38

3.7 Dapsone 39

3.8 Metformin 40

3.9 Kết luận 40

4 Điều trị bằng laser và ánh sáng 41

4.1 Giới thiệu 41

4.2 Laser 42

4.3 Nguồn ánh sáng nhìn thấy 43

4.4 Photodynamic therapy 43

4.5 Cơ chế trị mụn của ánh sáng 46

4.6 Tổng kết 48

7 Điều trị mỹ phẩm 50

7.1 Giới thiệu 50

7.2 Mỹ phẩm và cosmeceutics 50

7.3 Mỹ phẩm và mụn trứng cá 51

7.4 Cách vệ sinh và làm sạch mụn trứng cá 51

8 Quản lý mụn trứng cá 53

9 Kết luận 54

II ĐIỀU TRỊ TRỨNG CÁ THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 55

1 Thuốc uống 55

1.1 Phế kinh phong nhiệt 55

1.2 Thấp nhiệt uẩnkết 57

1.3 Đàm ứ ngưng kết 58

2 Thuốc bôi ngoài da và phương pháp điều trị khác 59

2.1 Điên đảo tán 59

2.2 Hắc bố hóa độc cao 60

2.3 Chăm sóc da thẩm mỹ 61

2.4 Hào châm 62

2.5 Nhĩ châm 63

2.6 Chính máu giác hơi 64

2.7 Liệu pháp xoa bóp 64

2.8 Mát xa chân 66

IV DẶN DÒ BỆNH NHÂN 66

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1 Phổ tác động của các phương pháp điều trị mụn trứng cá toàn

thân chọn lọc 20 Bảng 2 Liều dùng cho người lớn dùng kháng sinh cho bệnh mụn trứng cá.22 Bảng 3 Cơ chế hoạt động của các liệu pháp hormon khác nhau đối với

mụn trứng cá 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trứng cá (Acne) là một bệnh da thông thường, gây nên do tuyến bã tăngtiết một cách quá mức kèm theo viêm nhiễm nang lông, tuyến bã Bệnh xuấthiện sớm trong giai đoạn dậy thì 12-13 tuổi, phổ biến ở người trưởng thành(80%)[1 Nghiên cứu học sinh ở Glasgow, Scot-land vào năm 1989 đã chothấy mức độ mắc bệnh trứng cá là 100% ở bé trai 16-17 tuổi và 85-100% ởcác bé gái 16 tuổi Một nghiên cứu từ Hoa Kỳ chỉ ra rằng sự phổ biến mắcbệnh trứng cá của thanh thiếu niên hầu như 100% Tuy nhiên, chỉ có khoảng20% người bệnh cần sự giúp đỡ của bác sĩ [2] Theo thống kê của Bệnh viện

Da liễu Trung ương trong 3 năm (từ năm 2007 tới năm 2009) số lượt bệnhnhân trứng cá đến khám chiếm 13,6% tổng số bệnh da [4]

Biểu hiện lâm sàng của bệnh trứng cá rất đa dạng với nhiều dạng tổnthương khác nhau: vi nhân trứng cá, nhân đầu trắng, nhân đầu đen, sẩn, mụn

mủ, cục, nang Dựa vào hình thái, triệu chứng lâm sàng và tính chất củabệnh, người ta chia bệnh trứng ra làm nhiều thể khác nhau: trứng cá thôngthường, trứng cá do thuốc, trứng cá sẹo lồi, trứng cá kê hoại tử Trong đótrứng cá thông thường chiếm đa số

Sinh bệnh học bệnh trứng cá thông thường (TCTT) về cơ bản đã rõ, bệnhthường gây ra bởi các nguyên nhân: Tăng tiết bã, dày sừng cổ tuyến bã, thâmnhiễm viêm, nhiễm vi khuẩn, kèm theo các yếu tố liên quan khác thúc đẩy sựphát triển của bệnh như: thời tiết, thức ăn, thói quen sinh hoạt Bệnh khônggây biến chứng nguy hiểm nhưng diễn biến thường kéo dài, vị trí thương tổn

ở vùng mặt là chủ yếu, dẫn đến ảnh hưởng về thẩm mỹ cũng như chất lượngcuộc sống của bệnh nhân [3][4]

Do căn nguyên của bệnh trứng cá rất phức tạp nên có nhiều phương phápđiều trị khác nhau Các phương pháp đều nhằm mục đích: diệt khuẩn, chốngtăng tiết chất bã, chống sừng hóa cổ nang lông và chốngviêm Điều trị trứng

cá có thể dùng thuốc hoặc không dùng thuốc Vì trứng cá là bệnh mãn tínhnên dùng thuốc điều trị có thể chia làm hai giai đoạn: giai đoạn tấn công vàgiai đoạn duy trì Điều trị không dùng thuốc bao gồm laser, ánh sáng, lột dahoá học, loại bỏ nhân mụn,… Tuy nhiên, đây không phải là phương pháp trịmụn chính

Nhằm có những hiểu biết sâu sắc và toàn diện các phương pháp điều trịtrứng cá tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “ Điều trị bệnh trứng cá theo yhọc hiện đại và y học cổ truyền ”

I ĐIỀU TRỊ TRỨNG CÁ THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

Trứng cá là bệnh da mãn tính, sau giai đoạn điều trị tấn công cần điều trị

duy trì Giai đoạn điều trị tấn công nhằm làm sạch các tổn thương đang tồn tại,ngăn ngừa tổn thương mới và sẹo xấu, vết thâm, tránh các tác động tiêu cực đếnchất lượng cuộc sống Giai đoạn điều trị duy trì nhằm phòng ngừa tái phát

Để quản lý thành công mụn trứng cá cần phải có chiến lược lâu dài:khám và đánh giá toàn diện bao gồm cả tiền sử gia đình và cá nhân, báo cáo

về các phương pháp điều trị hiện tại và trước đó, đáp ứng với những phươngpháp điều trị gì; tư vấn và giáo dục cho bệnh nhân chi tiết để bệnh nhân hiểu

rõ là hầu hết các trường hợp mụn khỏi một cách tự nhiên khi bệnh nhân quathời niên thiếu bước vào tuổi trưởng thành Tuy nhiên, ngay cả những trườnghợp nhẹ cũng có thể kéo dài 4-6 năm và trong trường hợp nặng nếu để tựnhiên có thể vượt quá 12 năm Bệnh nhân cần được biết rằng những phươngpháp điều trị hiện tại có thể hạn chế đáng kể thời gian mắc bệnh, bệnh trứng

cá đáp ứng điều trị chậm cần kiên trì và tuân thủ tốt nguyên tắc điều trị Bệnhnhân cần được khám lâm sàng cẩn thận và cần xem xét đến khía cạnh tâm lý

xã hội [42][43] Bác sĩ cần đưa ra những mục tiêu và kết quả dự kiến; kỳvọng của bệnh nhân cũng cần được tính đến Tờ rơi hướng dẫn cho bệnh nhân

là một công cụ rất có giá trị

Dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh trứng cá đưa ra bốnnguyên tắc điều trị chính là [5],[28][29]

- Điều chỉnh những thay đổi về sừng hóa nang lông

- Giảm hoạt động tiết bã

- Giảm sự phát triển của vi khuẩn, đặc biệt là P.acnes, ức chế sự sảnxuất các sản phẩm viêm nhiễm ngoại bào (trực tiếp hoặc gián tiếp) thông quaviệc ức chế sự phát triển của vi khuẩn

- Chống viêm

1 Phác đồ điều trị trứng cá thông thường [44, 49]

Kháng sinh taị chỗ (1)

Uống kháng sinh+Retinoid tại chỗ BPO

Uống kháng sinh+

Retinoid BPO

Uống isotretinoin

có thể uống đồng thời Coticoid Thay thế

Thay thế uống kháng sinh(2)+

Retinoid tại chỗ

BPO /Azelaic acid

Uống Isotretinoin

có thể thay thế uống

KS (3)+ retinoid tại chỗ BPO / Axit Azelaic

Dapsone + kháng sinh liều cao - Bôi Retinoid tại chỗ + BPO

Uống thuốc tránh thai hoặc kháng Andogen

Uống thuốc tránh thai hoặc kháng Andogen

Uống thuốc tránh thai hoặc kháng Andogen.

Nặn trích

comedo

Nặn trích Tiêm corticoid

Nặn trích tiêm Corticoid Loại trừ vi khuẩn

Gram âm Folliculitis

Loại trừ vi khuẩn Gram âm folliculitis

Ở BN nữ: loại trừ rối loạn tuyến thượng thận và buồng trứng

Loại trừ sử dụng steroid và thuốc làm trầm trọng thêm TC Retinoid tại

chỗ BPO

Retinoid tại chỗ

BPO

Retinoid tại chỗ BPO

Adapted from Gollnick H, Cunli e W, Berson D, et al J Am Acad Dermatol 2003;49(1 Suppl):S1–37.

Benzoyl peroxide (1)

Clindamycin (1)

Uống minocycline (1)Uống doxycycline (1)

Phương pháp điều trị chung cho trứng cá vulgaris Chìa khóa điều trị dựatrên bằng chứng: (1) thử nghiệm kiểm soát tương lai; (2)

2 Điều trị tại chỗ[5],[7][49].

Các phương pháp điều trị tại chỗ được khuyến cáo cho điều trị mụntrứng cá nhẹ hoặc trung bình Các sản phẩm được sử dụng nhiều nhất làkháng sinh, retinoid và các chất khác như bezoyl peroxide, axit azelaic, axitsalicylic và dapsone Không có phương pháp tại chỗ đơn lẻ nào có thể giảiquyết được cả bốn yếu tố sinh bệnh học gây ra bệnh trứng cá Vì lý do này,người ta nhận ra rằng nếu kết hợp nhiều phương pháp điều trị sớm có thểkiểm soát đồng thời hai đến ba yếu tố sinh bệnh học gây ra bệnh trứng cá

2.1 Retinoids

Retinoids làm bình thường hóa lớp sừng và sự gắn kết giữa các tế bàosừng, giảm comedo và ngăn chặn sự hình thành comedo mới Retinoid tạichỗ cũng có đặc tính kháng viêm do đó có thể được sử dụng trong đơn trị liệucho mụn trứng cá ở thể comedo và sẩn trứng cá viêm nhẹ

Ngoài ra, sử dụng kết hợp với một retinoid tại chỗ có thể nâng cao hiệuquả của benzoyl peroxit và kháng sinh tại chỗ bằng cách tăng sự xâm nhậpcủa các loại thuốc đó vào các nang bã nhờn Retinoids bôi sử dụng cho mụntrứng cá bao gồm tretinoin, adapalene, tazarotene Hiện nay, một số nước

dùng retinoids đường bôi thường kết hợp giữa tretinoin hoặc adapalene vớiclindamycin hay adapalene với benzoyl peroxide.

Các tác dụng phụ thường gặp nhất của retinoids là kích ứng da tại chỗ dẫnđến đỏ da, khô da, bong tróc và tạo vẩy Mụn mủ bùng phát thỉnh thoảng xảy ratrong 3-4 tuần đầu điều trị bằng retinoid bôi và trở về bình thường khi tiếp tục

sử dụng Mỏng lớp sừng và dễ kích ứng cũng có thể làm tăng tính nhạy cảm của

da với ánh nắng Do đó, cần được tư vấn sử dụng kem chống nắng

Tretinoin-một chất chuyển hóa tự nhiên của retinol, là chất tiêu comedo,

là lựa chọn đầu tiên được sử dụng để điều trị mụn trứng cá Bởi vì tretinoinnhậy cảm với ánh sáng cần phải dùng ban đêm Để làm giảm khả năng kíchứng, điều trị thường bắt đầu với một công thức nồng độ thấp sau đó tăng dầntheo sức chịu đựng, gia tăng từng bước thường được thực hiện trong khoảngthời gian 3-4 tuần

Hiện nay có 6 nồng độ và 3 dạng bào chế: kem ( 0,025%, 0,05% và0,1%); gel ( 0,01% và 0,025%); dung dịch ( 0.05%) Gần đây, có công thứcmới để có sự hấp thụ vượt trội, hai trong số đó là tretinoin microsphere( Retin-A 0.1% gel) và trùng hợp tretinoin ( Avita 0,025% cream và gel).Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ học không cho thấy biểu hiện tăng nguy

cơ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ sử dụng tretinoin bôi trong batháng đầu thai kỳ nhưng có một vài trường hợp lẻ tẻ dị tật bẩm sinh đã đượcbáo cáo Và thực tế là retinoid đường uống được biết gây ra quái thai nên việc

sử dụng bôi tretinoin thời kỳ mang thai được ngăn cản Tuy nhiên, chế độ ănuống nhiều vitamin A dẫn đến mức retinoid cao trong huyết thanh hơn so vớikhi bôi tretinoin

Adapalene là retinoid thế hệ ba, có thể là kem, gel, dung dịch và gạc với

nồng độ 0,1% Adapalene là dẫn xuất ổn định về mặt hoá học của axitnaphtoic, chủ yếu là gắn kết với các thụ thể của hạt nhân retinoid RARγ trong

khi tretinoin liên kết với cả hai RARα và RARγ Thụ thể RAR có ba phântyp: thụ thể RARα được tìm thấy ở hầu hết các mô ; thụ thể RARγ được tìm

thấy trong lớp biểu bì, thụ thể RAR β được đặc biệt tìm thấy trong nguyên

bào sợi của da, Mặc dù các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy adapalene

có đặc tính tiêu comedo nhẹ hơn so với tretinoin nhưng nó cũng ít kích ứnghơn Không giống như tretinoin, adapalene ổn định với ánh sáng và chống lại

sự oxy hóa của benzoyl peroxide

Tazarotene là một retinoid tổng hợp, khi bôi, nó được chuyển hoá thành

chất có hoạt tính, axit tazarotenic Giống như adapalene, chất chuyển hóa nàyliên kết với RARγ nhưng không gắn với RARα rất hiệu quả trong việc điềutrị mụn trứng cá comedo và viêm Tazarotene chống chỉ định khi mang thai,

do đó tư vấn tránh thai nên được cung cấp cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ Tazarotene có sẵn dưới dạng gel hoặc kem với nồng độ 0,05% hoặc 0,1%

2.2 Benzoyl peroxide

Benzoyl peroxide là tác nhân oxy hoá mạnh mẽ, có nguồn gốc từchlorhydroxyquinolin, một sản phẩm phụ của than đá, nó bao gồm các tinhthể màu trắng hoà tan trong dung môi hữu cơ, không hoà tan trong nước, nó

dễ hấp thụ lipid nên dễ xuyên qua tầng da ngoài cùng xâm nhập vào nanglông tuyến bã

Benzoyl peroxide khi bôi vào da sẽ phân huỷ thành acid benzoic vàoxygen

Benzoyl peroxide tiêu diệt cả vi khuẩn và nấm men, nó có tác dụng diệt

khuẩn mạnh làm giảm P acnes trong nang lông Cove và Holland đã nghiên cứu

ảnh hưởng của benzoyl peroxide đối với một số sinh vật thông thường của da vàcho thấy nó có độc tính với Propionibacterium acnes, propionibiacterium capitis,propionibacterium avidum, propionibacterium granulosum, staphylococcusepidermidis, staphylococus hominis và nấm lây nhiễm trên bề mặt da Tính

chất kháng khuẩn của BPO là do sự phát triển các gốc tự do, nó oxy hóa cácprotein trong màng tế bào vi khuẩn Kết quả, nó có hiệu quả ức chế vi khuẩnnhanh hơn và lớn hơn kháng sinh tại chỗ Hơn nữa, benzoyl peroxide ức chế giảiphóng các gốc tự do (ROS) từ các bạch cầu đa nhân theo cách điều chỉnh liều.Thông qua tác dụng độc hại này đối với bạch cầu trung tính ở các nang lôngtuyến bã, benzoyl peroxide ngăn ngừa sự phát tán tín hiệu tăng cường viêm.Benzoyl peroxide có tác dụng tiêu sừng nhẹ và đặc biệt hiệu quả khi sửdụng kết hợp với các liệu pháp khác Ngược với kháng sinh bôi tại chỗ, vikhuẩn kháng benzoyl peroxide không được báo cáo Một số thuốc kết hợpbenzoyl peroxide với clindamycin, erythromycin hoặc adapalene, sự kết hợpnày giúp dung nạp thuốc tốt hơn, giúp làm tăng hiệu quả điều trị trứng cá vàngăn chặn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Tác dụng phụ thường gặp nhất là kích ứng da và tẩy trắng lông tóc, quần

áo Tác dụng phụ gây kích ứng da biểu hiện đỏ da, khô và ngứa, nó xảy ra chủyếu trong những ngày đầu điều trị và giảm dần khi tiếp tục sử dụng

Phản ứng có thể thấy rõ hơn ở bệnh nhân viêm da dị ứng Kết hợp vớikháng sinh tại chỗ, benzoyl peroxide gây ra đỏ da ít hơn khi dùng đơn độc[15] Tỷ lệ báo cáo về viêm da tiếp xúc dị ứng khác nhau giữa các nồng độ từ0,2% đến 1%[16,17]

Benzoyl peroxide có các dạng kem, gel, bánh có nồng độ 2,5-10% Bệnh

nhân có da nhờn nên sử dụng gel, nước rửa hoặc dung dịch có tác dụng làmkhô da Ngược lại, bệnh nhân có da khô hoặc nhạy cảm thích công thức dạngkem hơn Các chế phẩm có tá dược nước ít kích ứng da hơn các chế phẩm cóchứa cồn Tuy nhiên, nước và các dung môi bay hơi khác trong khi bay hơi cóthể để lại dư lượng các hạt benzoyl peroxit, nó có thể gây kích ứng da.Hydrophase chứa dimethyl-isosorbide có thể được sử dụng để giúp phân huỷcác tinh thể benzoyl peroxit và tránh gây kích ứng Một số các tá dược khác,

chẳng hạn như hệ thống phân phối vi hạt hoặc microsponge, cũng có thể giúpgiảm bớt sự kích ứng do benzoyl peroxide [14/104]

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, trên 153 bệnh nhân bị mụn trứng cá

từ nhẹ đến trung bình benzoyl peroxit 2,5% được dung nạp tốt hơn 10%, sovới công thức 10%, không có sự khác biệt về khả năng dung nạp giữa côngthức 2,5% và 5%.[10-12]

Liên minh toàn cầu về mụn trứng cá xác định sự kết hợp của benzoylperoxide với retinoid tại chỗ là phù hợp nhất cho các bệnh nhân có mụn trứng cá

từ nhẹ đến trung bình Các retinoid tại chỗ có thể được sử dụng vào buổi tối, vàbenzoyl peroxide hoặc kháng sinh tại chỗ có thể được áp dụng trong buổi sáng,

để giảm thiểu nguy cơ có thể bất hoạt một trong hai thuốc hoặc cả hai

2.3 Kháng sinh

Thuốc kháng sinh có thể dùng được như các dung dịch, lotion, gel, vàmiếng đệm bão hòa Trong trường hợp đặc biệt clindamycin, một dẫn xuấtsemisynthetic của lincomycin có sẵn như là 1% gel, lotion, hoặc solutoin.Erythromycin là một macrolide có dạng gel, dung dịch hoặc thuốc mỡ 2-4%.Chúng được dung một cách đơn độc cũng như trong kết hợp cố định vớibenzoyl peroxide Erythromycin và clindamycin có phổ kháng khuẩn rộngnhất được dùng là kháng sinh tại chỗ cho điều trị mụn Tetracyclines bôi ítđược sử dụng hơn và không còn được khuyến cáo nữa

Cơ chế chính của hoạt động kháng sinh tại chỗ là ức chế sự viêm do vikhuẩn gây ra chứ không phải là tác dụng diệt khuẩn trực tiếp Thực tế, cơ chế hoạtđộng chính xác chưa được làm rõ ràng Nó đã được chứng minh rằng kháng sinhtại chỗ có thể làm giảm tỷ lệ axit béo tự do tiền viêm trong lipid bề mặt bằng cách

ức chế cả hoạt tính lipase và sản xuất lipase bởi Propionibacterium acnes

Dữ liệu liên quan đến tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh tại chỗ đangtranh cãi Thật vậy, erythromycin và tetracyclines không làm giảm đáng kể sốlượng P Acnes ở bề mặt và nang lông

Trong số những bệnh nhân được điều trị lâu dài, việc sử dụng thuốckháng sinh tại chỗ và toàn thân liên quan đến sự giảm nhạy cảm với khángsinh và sự xuất hiện của các dòng kháng kháng sinh của P Acnes trongkhoảng 25% trường hợp.

Lợi ích phổ biến nhất của thuốc kháng sinh tại chỗ là tỷ lệ kích ứng rấtthấp của chúng Điểm bất lợi lớn nhất là sự phát triển vi khuẩn đề kháng đốivới P Acnes và Staphylococcus aureus Để khắc phục vấn đề này,clindamycin và erythromycin đã tăng nồng độ (từ 1% -4%) và được pha vớikẽm hoặc kết hợp với benzoyl peroxit hoặc retinoid Tỷ lệ lan rộng của vikhuẩn propionibacteria kháng erythromycin đã dẫn đến việc điều tra hiệu quảlâm sàng và vi khuẩn học của các kháng sinh khác

Các khuyến cáo đồng thuận mới nhất từ liên minh toàn cầu về mụn trứng

cá cho thấy tầm quan trọng của liệu pháp phối hợp với kháng sinh tại chỗcộng với retinoid tại chỗ được sử dụng càng sớm càng tốt Các nghiên cứulâm sàng đã làm giảm rõ rệt đáng kể cả mụn trứng cá viêm và mụn trứng cánhân với phương pháp điều trị kết hợp

Kem nadifloxacin 1% là một fluoroquinlone tổng hợp phổ rộng, nó cókhả năng kháng vi khuẩn hiếu khí Gram âm và Gram dương và vi khuẩn kịkhí bao gồm P.acne và Staphylococcus Ngoài ra, nó có hoạt tính kháng khuẩnmạnh chống lại methicillin và nhạy cảm với S aureus (MRSA và MSSA),không có đề kháng chéo với các kháng sinh fluoroquinlone khác Kemnadifloxacin 1% có hiệu quả và an toàn như là erythromycin 2% Rất thấp sốlượng vi sinh vật đề kháng nadifloxacin được phát hiện

Nói chung, kháng sinh tại chỗ không nên được sử dụng như đơn trị liệu

do khả năng đề kháng của vi khuẩn, nếu được sử dụng trong thời gian dài.Nên ngừng ngay liệu pháp kháng sinh tại chỗ khi thấy được cải thiện và bất

kỳ trường hợp nào trong vòng 6-8 tuần Các phản ứng phụ bao gồm đỏ da, lột

da, khô, ngứa và ngứa, viêm đại tràng giả mạc đã được báo cáo sau khi điềutrị tại chỗ với clindamycin hydrochloride và clindamycin phosphate, nhưngrất hiếm.

2.4 Azelaic acid (C9-dicarbonic acid)

Azelaic acid là một acid dicarboxylic tự nhiên có trong hạt ngũ cốc Nó

có sẵn trên thị trường dưới dạng kem bôi và gel, đã được chứng minh là cóhiệu quả trong việc trị mụn viêm và comedo Bằng cách ức chế sự tăng trưởng

của P acnes, Azelaic acid làm giảm mụn viêm Nó cũng đảo ngược quá trình

sừng hoá do đó nó có tác dụng tiêu sừng ly giải comedo Tác dụng chốngviêm của Azelaic acid có thể mạnh hơn tiêu comedo Azelaic acid bôi hai lầnmỗi ngày và nó được báo cáo là có ít tác dụng phụ hơn bôi retinoids Ngoài

ra, nó có thể giúp làm giảm tăng sắc tố sau viêm

Giảm mụn viêm và số lượng comedones có thể được nhìn thấy trongvòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị Axit Azelaic cũng có hiệu quả tươngđương với kem tretinoin 0.05%, benzoyl peroxide 5% và thuốc mỡerythromycin 2% Vì có khả năng dung nạp tốt, nên có thể bổ sung hữu íchcho các liệu pháp mụn thông thường, đặc biệt khi có sự không hài lòng vớicác phác đồ chuẩn do kích ứng cục bộ Mặc dù nó có hiệu quả với liệu phápđơn trị nhưng hiệu quả của nó có thể tăng lên khi nó được sử dụng kết hợpvới các thuốc khác như benzoyl peroxide, clindamycin, tretinoin vàerythromycin

Các tác dụng ngoại ý thường gặp nhất là ngứa, sưng, ngứa và ngứa ran.Nổi mề đay, khô, bong gân, giảm sắc tố và tăng sắc tố cũng đã được báo cáo.Tuy nhiên, axit azelaic đậm đặc gây ra ít tác dụng phụ cục bộ hơn retinoid

2.5 Salicylic acid

Salicylic acid là một thuốc sử dụng rộng rãi chống viêm nhẹ và tiêucomedo Nó cũng là một chất hoá học gây kích ứng da nhẹ làm khô tổn

thương đang viêm Salicylic acid có sẵn trên thị trường nồng độ lên đến 2%trong nhiều công thức dưới dạng gel, kem, nước rửa mặt, xà phòng Tác dụngphụ của salicylic gây ra ban đỏ và vảy da.

2.6 Vitamin B3[45]

Niacinamide là dẫn chất của Vitamin B3 có tác dụng dịu da, giảm viêm

và giảm sản xuất bã nhờn

2.7 Dapson

Dapsone là một sulfone tổng hợp, nó đã có hơn 60 năm và được sử dụng

để điều trị một số rối loạn da, do tính chất kháng khuẩn và chống viêm của

nó Dapsone uống có hiệu quả trong một số trường hợp mụn trứng cá nangcục và đã được sử dụng trước khi isotretinoin uống được giới thiệu và chấpnhận phổ biến Do những tác động huyết học bất lợi (methemoglobinemia, tanhuyết và giảm bạch cầu hạt chết người) nên nó không được sử dụng rộng rãitrong điều trị mụn trứng cá

Tuy nhiên, dạng thuốc bôi (dapsone 5% gel) gần đây đã được phát triển

và được chấp nhận ở Mỹ dựa trên hai nghiên cứu ngẫu nhiên và nghiên cứugiả dược có kiểm soát.[] Nó có hiệu quả điều trị tổn thương viêm lớn hơnnhiều so với tổn thương không viêm Sự an toàn của nó đã được thiết lậptrong một nghiên cứu mở rộng 12 tháng []

Với những tổn thương không viêm người ta thường kết hợp dapson gel5% với retinoid như là tazzarotene cream 0.1% có thể có ích trong điều trịtrứng cá []

3 Điều trị toàn thân [49]

Điều trị toàn thân thường được khuyến cáo ở những bệnh nhân có mụntrứng cá mức độ trung bình đến nặng, trứng cá kháng các phương pháp điều trịtại chỗ và trong trường hợp trứng cá có khả năng gây sẹo [] Lựa chọn phươngpháp điều trị đầu tiên nên dựa vào mức độ nặng của bệnh, bất kể tuổi của bệnh

nhân Các yếu tố khác cũng nên được xem xét, chẳng hạn như mang thai thì điềutrị toàn thân thường không được sử dụng Nói chung, trị liệu toàn thân cho mụntrứng cá bao gồm việc sử dụng kháng sinh, isotretinoin và hormon.

Thuốc kháng sinh toàn thân được chỉ định cho mụn viêm từ mức độ vừađến mức độ nặng, nó thường được kết hợp với những thuốc bôi tại chỗ có tácdụng làm giảm bớt sự tắc nghẽn nang lông Tetracyclines và macrolidethường là thuốc kháng sinh được lựa chọn Thời gian điều trị với kháng sinhtại chỗ hoặc toàn thân cần được hạn chế để ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc.Isotretinoin uống chỉ nên lựa chọn trong điều trị mụn trứng cá nangcục/trứng cá mạch lươn, ở những bệnh nhân đã thất bại với phương pháp điềutrị thông thường hoặc có sẹo hoặc có mụn trứng cá mãn tính tái phát Nhữngngười có tâm lý nặng nề do mụn phải cẩn thận khi sử dụng thuốc vì bản thânisotretinoin có liên quan với những rối loạn tâm lý, trầm cảm

Hormon đại điện cho phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân nữ.Chúng hữu ích ở cả phụ nữ có nồng độ androgren bình thường và nồng độandrogen cao Chúng thực sự có ích cho những phụ nữ tiết dầu nặng, chứngrụng tóc androgen rõ rệt trên lâm sàng, hội chứng SAHA (tiết dầu / mụn trứng

cá / rậm lông/ hói đầu), mụn trứng cá muộn và những người có buồng trứng

đa nang hoặc u tuyến thượng thận

Liệu pháp toàn thân thay thế bao gồm dapsone, kẽm, hoặc metformin.Uống kẽm cũng có thể được xem là một lựa chọn an toàn cho phụ nữ mangthai và những bệnh nhân nhạy cảm với ánh sáng, khó lựa chọn các phươngpháp điều trị truyền thống khác

Cơ chế tác dụng và phổ tác động đối của các phương pháp điều trị toànthân phổ biến nhất được trình bày trong Bảng 1

Bảng 1 Phổ tác động của các phương pháp điều trị mụn trứng cá toàn

thân chọn lọc

Drug Keratolytic

/comedolytic Antibacterial

inflammatory

Anti-Decreasesebumproduction

++ tác độngvừa phải

+++ tác độngmạnh

3.1 Thuốc kháng sinh

Thuốc kháng sinh uống được lựa chọn là tetracyclines (tetracycline,dozycycline, minocycline, lymecycline), macrolides (erythromycin,azithromycin), clindamycin, trimethoprim và cotrimoxazole Không có cácnghiên cứu thích hợp cho việc sử dụng ampicillin, amoxicillin hoặccephalexin Levofloxacin đường uống có hiệu quả cho viêm mụn trứng cá vàđạt được nồng độ cao trong tổn thương mụn trứng cá

Thuốc kháng sinh hoạt động chủ yếu thông qua việc giảm vi khuẩn dathường trú, tương tác với sự phát triển và / hoặc sự trao đổi chất củaPropionibacterium acnes trên da, trong nang lông và staphylococcus aureus.Nhiều tác dụng của thuốc kháng sinh độc lập với các chất kháng khuẩn của chúng

Ức chế lipase vi khuẩn, chuyển đổi di và triglycerides thành các axit béo

tự do, làm tăng quá trình nạo lông nang là một trong những kết quả có thể xảy

ra Nhiều tác dụng khác có tác dụng chống viêm bao gồm ức chế bạch cầutrung tính, giảm các cytokine gây viêm (TNF-α, IL-1, IL-6), tăng tiếtcytokines chống viêm (IL-10), sự ức chế độc lập liều sự gia tăng lymphocyte,giảm sự bổ sung C3 fractiono (chỉ cho tetracyclines), ức chế chức năng đạithực bào, điều chế αMSH (minocycline), và ngăn ngừa sự phóng thích cácoxy hoạt tính

Mặc dù P Acnes rất nhạy cảm với một số thuốc kháng sinh trong ốngnghiệm, nhiều loại trong số này không thể xâm nhập vào các vi tiểu đườngchứa đầy chất lipid trong cơ thể Do đó, thuốc kháng sinh lipophilic nhưerythromycin, clindamycin, tetracycline, doxycycline, và minocycline làthuốc kháng sinh được lựa chọn để điều trị viêm mụn trứng cá.

Liều dùng thuốc kháng sinh đường uống đối với mụn trứng cá phụ thuộcvào thuốc kháng sinh (bảng 2) Mối quan tâm lớn nhất đối với việc sử dụngkháng sinh đường uống là sự phát triển của sự đề kháng của vi khuẩn vớihiệu quả của thuốc Đạt được một hiệu quả lâm sàng với kháng sinh đườnguống nói chung đòi hỏi phải có từ 4 đến 8 tuần điều trị Khi những tổn thươngviêm mới giảm, liều lượng kháng sinh toàn thể có thể được hạ xuống hoặcngưng Vào thời điểm đó, nên bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị tại chỗ, vì tácdụng của thuốc kháng sinh được tăng cường khi kết hợp với tretinoin, benzoylperoxide hoặc acid azelaic

Mặc dù thuốc kháng sinh đường uống nói chung dung nạp tốt nhưngchúng có thể có các phản ứng phụ tiềm ẩn, bao gồm đau bụng, tiêu chảy, buồnnôn, đau đầu, candida âm đạo, và nhạy cảm với ánh sáng qua da Hơn nữa,một số kháng sinh không thể được sử dụng ở phụ nữ mang thai do nguy cơ dịtật thai nhi Cuối cùng, họ có thể có một tương tác tiềm năng vớicontraceptivese uống Tetracyclines làm giảm hệ vi khuẩn đường ruột cầnthiết cho sự thủy phân của ethinyl estradiol liên hợp được bài tiết vào mật, do

đó tuần hoàn ruột kết gián đoạn và hoạt tính estrogen giảm Phụ nữ dùngthuốc ngừa thai (đặc biệt là các thuốc chứa ít hơn 50μg estrogen) cần đượcthông báo về khả năng tương tác này

Bảng 2 Liều dùng cho người lớn dùng kháng sinh cho bệnh mụn trứng cá

dose Tetracycline 500 mg twice daily 500 mg daily

Doxycycline Up to 100 mg twice daily Up to 100 mg

daily Minocycline Up to 100 mg twice daily Up to 100 mg

daily Erythromycin 1 g twice daily Up to 1 g daily Azithromycin

500 mg daily for 4 days per month for a total of

12 weeks or 500 mg daily for 3 consecutive days every week for 4 weeks (pulse)

Not established

Cotrimoxazole 800 mg sulfamethxazole/ 160 mg

trimethoprim tablet twice day

Up to 1 tablet daily

 Tetracyclines

Tetracycline như một tác nhân thế hệ đầu tiên vẫn còn được sử dụng vìhiệu quả chấp nhận được và chi phí thấp Minocycline, doxycycline, vàlymecycline, thuốc tăng trưởng thứ hai, có nhiều mô xâm nhập, lipid solubelnhiều hơn và hấp thu tốt hơn từ đường tiêu hóa Sự hấp thụ của chúng không

bị giới hạn bởi thức ăn Liều khởi đầu của tetracyclines thường có thể đượcgiảm hoặc ngưng sau khi nhận được một phản ứng thỏa đáng Có thể duy trìliều lượng đầy đủ và điều trị mạn tính, vô hạn

Tetrcyclines có hiệu quả trong việc giảm P Acnes và cũng chứng minhtính chống viêm Các chất này biểu hiện hoạt tính bổ sung bằng cách giảmlượng keratin trong các nang chứa chất nhờn và bằng cách ức chế hóa trị,nhiễm thực bào, kích thích bổ sung bằng cách thay thế và miễn dịch qua trunggian tế bào Tetracyclines cũng có liên quan với các tế bào viêm và vi khuẩn,dẫn đến nồng độ thuốc cao hơn ở các vùng mô viêm

Tetracyclines thế hệ thứ hai gây ra đáp ứng lâm sàng nhanh hơn so vớinhững người thế hệ thứ nhất Trong tất cả các thành viên của lớp này,minocycline có nhiều khả năng gây ra các phản ứng phụ Các phản ứng phụnhẹ gồm buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy và candida Viêm thực quản và loétthực quản có thể xuất hiện nếu các thuốc tetracycline có thể bao gồm tương

tác thuốc và thực phẩm với các sản phẩm sữa, độc gan (vàng da và nhiễmmỡ), rối loạn máu trong máu (thiếu máu, giảm tiểu cầu máu, tăng bạch cầu áitoan, giảm bạch cầu trung tính) và hiếm khi tăng huyết áp trong lành nội tâmbiểu hiện như chóng mặt, buồn ngủ, nhức đầu, buồn nôn, nôn mửa, sợ ánhsáng, ngoại hình và chứng papilledema giải quyết khi ngưng dùng thuốc Dotăng nguy cơ phát triển tăng huyết áp trong sọ, nên không nên phối hợptetracycline với retinoid hệ thống.

Tetracyclines có thể gây độc phototoxicity do đó một kế hoạch bảo vệtránh ánh nắng nên được sử dụng Chống chỉ định tuyệt đối cho việc sử dụngvới những trường hợp quá mẫn, suy giảm chức năng gan hoặc thận, mang thai

và cho con bú Chúng nên được sử dụng ở trẻ em dưới 8 tuổi chỉ trong trườnghợp đặc biệt, vì chúng có thể dẫn đến sự đổi màu của răng trong thời kỳ trước

và hạn chế sự phát triển của xương lâu dài ở những cá nhân không tăngtrưởng xương Ngoài ra, lupus ban đỏ hệ quang điện có thể bị tràn thêm bởitetracyclines và ánh sáng mặt trời

 Doxycycline

Doxycycline có hiệu quả hơn và sản xuất và sản sinh ít kháng khuẩn hơntetracycline Việc sử dụng kháng sinh phụ là một phương pháp gần đây nhằmgiảm thiểu nguy cơ phát triển kháng khuẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân cần điềutrị mạn tính Liều khởi đầu của người lớn thường là 100-200 mg / ngày sau khicải thiện 50 mg / ngày theo liều duy trì, không giống như tetracyclin, có thể dùngvới thực phẩm mà không làm giảm đáng kể sự hấp thụ và hiệu quả

Doxycycline có thể có liên quan đến sự nhạy cảm với ánh sáng và có thểgây nấc hoặc thậm chí là chứng meidastinitis do rối loạn thực quản Bệnh lậu

và rối loạn nhịp tim, tình trạng phân tán da, giải phóng, và hội chứng JohnSon cũng đã được báo cáo

Stevens-Minocycline

Liều dùng cho người lớn ở minocycline là 100-200 mg mỗi ngày trong 4tuần, tiếp theo là 50-100 mg mỗi ngày Minocycline có hiệu quả hơntetracyclin vì độ tan của lipid càng cao và tăng sự thâm nhập vào các mô vànang chứa chất bã Dựa trên chi phí và các phản ứng phụ tiềm ẩn,minocycline không nên được sử dụng như là một tetracycline lựa chọn đầutiên cho mụn trứng cá.

Trong số các tetracyclines, minocycline có một đặc điểm và seriou tácdụng phụ Chỉ có minocycline chứa và chuỗi amino acid tạo thành các chấtchuyển hóa có phản ứng Do đó nó độc nhất gây độc cho tiền đình, tăng sắc tố

da trên 4 loại khác nhau (I: màu xanh đen đậm đặc đến các vùng sẹo hoặcviêm trên mặt, II: màu da xanh xám bao quanh da bình thường ở chân và cánhtay, III : khuếch tán màu nâu nhạt của da bình thường ở vùng tiếp xúc với ánhnắng mặt trời, IV: màu sắc xám xịt màu xanh da trời trong mụn trứng cá ởphía sau) Sự đổi màu của sữa mẹ và lợi, hội chứng lupus ban đỏ toàn thân,viêm thận kẽ, hội chứng quá mẫn, viêm da tróc da, phản ứng leukemoid, bệnhhuyết thanh có biểu hiện phát ban và chứng arthralgia, chứng nhồi máu cơ tim

và các triệu chứng depersonalization

 Lymecycline

Lymecycline là tetracycline thế hệ thứ hai liên kết với lysine axit amin

Nó có hiệu quả như doxycycline và minocycline Nó được dùng cho nhữngngười lớn buồng trứng với liều 150-300 mg mỗi ngày 30 phút trước bữa ăn

Nó được dung nạp tốt và không có chất chuyển hóa phản ứng chức năng cũngnhư minocycline

 Macrolit

Erythromycin và kháng sinh mới hơn như azithromycin ức chế tổng hợpprotein vi khuẩn và cũng có tính chất chống viêm Việc sử dụng chúng chỉgiới hạn ở những trường hợp tetracyclines bị chống chỉ định hoặc không dungnạp, do sự gia tăng kháng thuốc đối với erythromycin và các thuốc macrolide

khác Chống chỉ định dùng thuốc ergotamine / dihydroergotamine (vớiroxithromycin) hoặc terfenadine, astemizole hoặc cisapride (vớierythromycin), rối loạn gan hoặc suy thận cấp độ cao

 Erythromycin

Erythromycin có thể được sử dụng ở những bệnh nhân cần kháng sinhtoàn thân nhưng không thể dung nạp tetracyclines Oral erythromycin là mộtđiều trị mụn trứng cá chấp nhận được trong thời kỳ mang thai, ở phụ nữ đang

cố gắng mang thai ở phụ nữ cho con bú hoặc trẻ vị thành niên và vị thànhniên so với tetracyclin, erythromycin có hiệu quả như nhau nhưng tỷ lệ khởiphát rsistance của vi khuẩn cao hơn

Liều dùng cho người lớn thường là 500 mg với bữa ăn Nó có một tácdụng phụ bất lợi hơn khi so sánh với tetracycline Các phản ứng phụ có thểxảy ra là rối loạn dạ dày-ruột như buồn nôn, nôn, đau bụng, thiếu ăn, tiêuchảy và biếng ăn Các biến chứng rất hiếm gặp là viêm đại tràng giả mạc,viêm tụy, viêm gan cholestatic, làm trầm trọng thêm chứng nhồi máu cơ tim.Các phản ứng dị ứng và độc tính mắt

 Azithromycin

Azithromycin kháng sinh azalit và dẫn xuất của erythromycin là mộtphương pháp điều trị thay thế an toàn và hiệu quả cho mụn trứng cá Liềudùng azithromycin mỗi tháng 500mg / ngày trong 4 ngày / tháng đối với 12tuần là hiệu quả như dozycycline hàng ngày Hơn nữa, một nghiên cứu dùngliều khác đã xác nhận rằng azithromycin (50mg / ngày) 2 ngày liên tiếp mỗituần vào tháng thứ ba) ít nhất có hiệu quả như doxycycline (hai lần một ngàytrong tháng đầu tiên và một lần một ngày đối với lần thứ hai và tháng thứ ba)trong điều trị mụn trứng cá Việc tuân thủ liều lượng xung cao Không cóphản xạ hoặc kháng thuốc đã được báo cáo để thực hiện theo kiến thức củachúng tôi

 Clindamycin

Clindamycin cũng cung cấp hiệu quả trong viêm mụn trứng cá ở liều300mg 3 lần / ngày nó không phải là utinized để điều trị dài hạn vì có thểinductioni của viêm đại tràng giả mạc Vì nguy cơ này clindamycin đượcdành riêng cho sử dụng có chọn lọc cao khi các vấn đề về rủi ro / lợi ích đượcgiải quyết đầy đủ Các tác dụng phụ khác bao gồm tiêu chảy ở 5-20% bệnhnhân và xuất tinh Chống chỉ định trong thời kỳ mang thai

 Contrimoxazole và trimethoprim

Cotrimoxazole (sulfamethxazole / trimethprim) hoặc trimethprim đơnthuần có thể được sử dụng khi tetracycline và erythromycin không được dungnạp hoặc trong trường hợp kháng thuốc Liều dùng cho người lớn thường là 2viên / ngày đối với cotrimoxazole (800 mg sulfamethoxazole và 1620 mgtrimethoprim) và 300 mg ngày hai lần đối với trimethoprim.Tác dụng phụ ítgặp nhưng nghiêm trọng bao gồm rối loạn dạ dày ruột, độc thận, rối loạn máu,độc chết người, và các phản ứng dị ứng trầm trọng

 Kháng kháng sinh

Kháng sinh kháng sinh là một vấn đề lớn và một vấn đề quan trọng cầnxem xét trong điều trị mụn trứng cá dài hạn Vào cuối những năm 1980, cácdòng kháng đã xuất hiện và hiện nay, các chủng kháng lại đang dound trongmột tỷ lệ lớn hơn của bệnh nhân, với kháng đakháng phổ biến rộng rãi trongmột số điều kiện Kháng thuốc kháng sinh có thể tự biểu hiện qua phản ứnggiảm, không đáp ứng, hoặc tái phát, ngay cả khi sử dụng kháng sinh hợp lý

Vi khuẩn có khả năng kháng thuốc kháng sinh thông qua một số cơ chế:hấp thu các yếu tố di truyền di động như plasmid có thể truyền giữa các loài

và hiếm khi, qua các chi, sản xuất các enzym khử hoạt tính kháng sinh; biểuhiện của một máy bơm đùn thuốc từ tế bào vi khuẩn Hơn nữa, các đột biến

điểm trong DNA của vi khuẩn có thể dẫn tới những thay đổi trong các mụctiêu ARN của kháng sinh, hoạt động như một loại ngụy trang cho vi khuẩn.Với việc sử dụng rộng rãi và đôi khi sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi,tiềm năng áp lực tuyển chọn và khả năng chuyển gen kháng bệnh tới các vikhuẩn gây bệnh tiềm ẩn cơ chế kháng thuốc mới tiếp tục phát triển trong P.Acnes Tỷ lệ kháng thuốc kháng P.acnes đã tăng từ 20% năm 1978 lên 62% vàonăm 1996 Các chủng P Acnes kháng erythromycin và clindamycin là có thể Các chủng kháng P.romnes Erythromycin có mặt ở 51% bệnh nhân điềutrị với erythromycin toàn thân, so với 3% đối tượng điều trị không được điềutrị Gluconat kẽm đồng thời làm giảm tính kháng P.acnes đối vớierythromycin Có thể thấy kháng chéo giữa tetracycline và doxycycline vàgiữa tetracycline và minocycline Tetracycline / doxycycline kháng P.acnes đãđược tìm thấy là nhạy cảm với minocycline nếu liều là 100 mg / ngày

Tuy nhiên, P.acnes kháng minocycline cũng đã được báo cáo ở Ý sức đềkháng với tetracyclines đã không được báo cáo cho đến nay Điều đáng chú ý

là các khóa học về minocycline đối với mụn trứng cá bị hạn chế trong ngắnhạn (2 tháng) theo hướng dẫn của Ý có thể hạn chế sự phát triển của khángchiến Các tetracyclines khác đã được quy định tương đối ít hơn quy định chomụn trứng cá với sử dụng tetracyclines quốc gia cho tất cả các chỉ số thấpnhất trong Liên minh châu Âu

Thuốc kháng sinh đường uống dẫn đến sự đề kháng không chỉ trong cácmầm bệnh gây ra bởi mụn trứng cá, mà còn đối với các ký sinh vật khác cóthể được kê toa erythromycin, bao gồm cả Streptococus Group, Chlamydia,Legionnella và Campylobacter Khả năng đề kháng kháng sinh củaStaphylococcus epidermidis có thể chuyển sang Staphylococcus aureus Điềunày có thể dẫn đến thất bại điều trị mụn trứng cá và kháng khuẩn ở các vị trígiải phẫu khác và trong môi trường của bệnh nhân

Liệu pháp kháng sinh lâu dài trong mụn trứng cá đã chứng tỏ là gây ra

sự đề kháng của tụ cầu coagulase, bệnh hóc môn gramobytic hiếu khí cấuthành hệ vi khuẩn chủ yếu trên da người Hơn nữa, sự kháng thuốc kháng sinhxuất hiện nhanh hơn trong các vi khuẩn nhân tạo nhanh chóng, ví dụ như vikhuẩn tụ cầu, hơn là trong các vi khuẩn gây sao chép chậm hơn, như P Acnes

Vì vậy, những bệnh nhân bị nhạy cảm với kháng sinh P Acnes có thể đượckết hợp với staphylococci coagulase, có tác dụng đói với nhiễm trùng nghiêmtrọng ở một số bệnh nhân cụ thể

Sự khác nhau về mẫu kháng thuốc của P Acnes có thể phản ánh việc sửdụng kháng sinh uống và tại chỗ khác nhau Một mức độ kháng thuốc caođược tìm thấy ở Mỹ, việc sử dụng kháng sinh rất phổ biến, ngoại trừ ThụyĐiển và Anh, tỷ lệ kháng với tetracycline đường uống là tương đối thấp ởchâu Âu Các kiểu gen kháng bệnh ban đầu được xác định ở Anh được phân

bố rộng rãi khắp châu Âu, cho thấy việc truyền P kháng sinh kháng sinh P.Acnes nên được xem xét Dùng kháng sinh tăng cường sự phát triển củakháng thuốc kháng sinh đối với bệnh nhân hồi phục

Đề xuất để ngăn chặn sự phát triển của kháng chiến bao gồm:

Dùng kháng sinh đường uống chỉ dành cho mụn trứng cá từ vừa đếntrung bình

• Ngừng liệu pháp kháng sinh đường uống nếu có các tổn thương viêmmới, bởi vì sự thiếu đáp ứng có thể báo trước sự đề kháng của vi khuẩn

• Khuyến khích sử dụng kháng sinh như đơn trị liệu và thích trị liệu kếthợp với retinoids tại chỗ, có tính kháng khuẩn và chống viêm, và / hoặcbenzoyl peroxide hoặc axit azelaic và gợi ý kích thích hoóc môn ở nữ giới(nếu thích hợp)

• Sử dụng benzoyl peroxit trong thời gian 5-7 ngày giữa các loại khángsinh khác nhau như là giảm thiểu sự phát triển của các vi khuẩn kháng thuốc

3.2 Isotretinoin

Retinoids có thể là nền tảng của việc điều trị cho hầu hết các bệnh nhân

bị mụn trứng cá bởi vì chúng ảnh hưởng đến sự phát triển và sự khác biệt củacác tế bào tử cung, cản trở hoạt động của tuyến nhờn và có hiệu quả miễndịch và các hiệu ứng chống viêm nội tại Retinoids là các dẫn chất vitamin Atổng hợp hoạt động trên tổn thương ban đầu

Isotretinoin (13 - cis retinoic acid) là một retinoid toàn thân là liệu phápđơn trị liệu là liệu pháp điều trị thứ hai cho chứng suy đa nang trầm trọng Nó

là tác nhân gây ức chế hiệu quả nhất ảnh hưởng đến tất cả các yếu tố sinh lýliên quan đến mụn trứng cá viêm, bao gồm giảm kích thước của tuyến bãnhờn, làm giảm sản sinh bã và thay đổi thành phần bã nhờn, ức chế sự pháttriển của P Acnes trong nang lông và viêm, và thay đổi mô hình keratinizationtrong nang lông

Isotretinoin uống phải được cân nhắc khi thử nghiệm ở những bệnh nhân

bị mụn trứng cá có chứng mụn trứng cá / loãng xương trầm trọng, mụn trứng

cá kháng các phương pháp điều trị thông thường khác với thuốc kháng khuẩntoàn thân và liệu pháp tại chỗ ở những người có nguy cơ cao bị sẹo vĩnh viễnhoặc mụn trứng cá tái phát mạn tính và với tình trạng tâm lý nặng Do đó,isotretinoin nên được sử dụng ở những bệnh nhân được lựa chọn và tránh ởnhững người dưới 12 tuổi

Liều hàng ngày được tính theo trọng lượng của bệnh nhân và từ 0,5 đến1mg / kg / ngày, nhưng liều tích lũy được thực hiện bởi bệnh nhân trong suốtquá trình điều trị có thể là yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả dài hạn Đểtránh tái phát, nên dùng liều tích luỹ từ 100 đến 150mg / kg

Một đợt điều trị 6 tháng là đủ cho một tỷ lệ phần trăm bệnh nhân cao.Liều ban đầu là 1mg / kg / ngày trong 3 tháng, giảm xuống còn 0,5mg, và nếu

có thể đến 0,2 mg / kg / ngày trong 3-9 tháng bổ sung có thể tối ưu kết quảtrọn gói Nói chung, sau 2-4 tuần điều trị, có thể mong đợi giảm 50% mụn

mủ Lông rõ ràng nhanh hơn nấm hoặc nốt Cải tiến vẫn tiếp tục trong giaiđoạn sau điều trị

Phác đồ isotretinoin liều thấp liều thấp (0.15-0.40 mg / kg / ngày) vàcông thức isotretinoin micronized đại diện cho một số xu hướng đang pháttriển Ở những bệnh nhân suy thận nặng, nên bắt đầu điều trị với liều thấphơn, như 10mg / ngày Dùng chung với steroid lúc khởi phát da có thể hữu íchtrong những trường hợp nặng để phòng bệnh trở nên tồi tệ hơn

Ở phụ nữ có thai, cần phải có biện pháp tránh thai vì lý do gây quái thaiđáng kể cho isotretinoin Việc ngừa thai được khuyến cáo 1 tháng trước khibắt đầu điều trị, trong suốt thời gian điều trị và 1 tháng sau khi ngưng dùng.Cần sử dụng ít nhất một, và tốt hơn là hai hình thức ngừa thai bổ sung, baogồm cả một phương pháp rào cản Thử thai là bắt buộc trước và trong suốt (4tuần một lần) và 5 tuần sau khi kết thúc điều trị Chỉ định isotretinoin đối vớinhững người phụ nữ mang thai nên được giới hạn trong 30 ngày điều trị vớiviệc tiếp tục điều trị cần phải có toa thuốc mới Mặc dù chi phí ban đầu củaliệu pháp với isotretinoin có thể có chi phí hiệu quả hơn so với điều trị khángsinh lâu dài

Tác dụng phụ của isotretinoin rất nhiều, thường xuyên và thường phụthuộc vào liều Khoảng 90% bệnh nhân dùng liệu pháp isotretinoin bị cáctriệu chứng da dƣỡng Làm khô niêm mạc miệng, mũi và mắt là một vấn đềphổ biến với sự liên quan tương đối hiếm có của niêm mạc genitoanal.Cheilitis và tổn thương da xảy ra ở hơn 80% bệnh nhân Ít gặp hơn, niêm mạcmạc và niêm mạc miệng bị ảnh hưởng

Các rối loạn trong quá trình trao đổi chất lipid cũng có thể xảy ra, dẫnđến một sự kết hợp tạm thời của cholesterol huyết thanh và triglycerides.Tăng phosphatase cratinine và glucose máu, cũng như nhạy cảm với ánh sáng,cerebri giả, mô hạt thừa, "pseudo" mụn fulminans, gan to bằng các xét

nghiệm chức năng gan bất thường, thay đổi xương, chứng arthralgias, độcứng cơ và đau đầu đã xảy ra trong quá trình sử dụng istretinoin

Các enzyme gan và lipid huyết thanh phải được theo dõi thường xuyên,đặc biệt ở đường cơ sở và vào tuần 4 và 8 Tăng lipide máu, đái tháo đường

và loãng xương trầm trọng là chống chỉ định đối với việc bắt đầu điều trị bằngisotretinoin Isotretinoin có thể có liên quan đến sự thay đổi tâm trạng, trầmcảm và các phản ứng phụ tâm thần khác, mặc dù các bằng chứng cho đến nayvẫn gây tranh cãi bởi vì trầm cảm nghiêm trọng liên quan đến trầm cảm Bệnhnhân cần được tư vấn và sàng lọc trầm cảm trước và trong khi điều trị

3.3 Hormones

Tăng sản xuất bã nhờn ở bệnh nhân bị mụn trứng cá có thể là do sự giatăng androgen tuần hoàn hoặc tăng tính phản ứng của các đơn vị đạn bay đểandrogens hoặc cả hai Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân bị mụn trứng cákhông thấy bất thường nội tiết Thực sự, mụn trứng cá dai dẳng hoặc nghiêmtrọng có thể là dấu hiệu lâm sàng duy nhất của sự dư thừa androgen ở phụ nữ.Bệnh nhân nữ có thể được hưởng lợi từ liệu pháp hormon bằng thuốcngừa thai uống Liệu pháp nội tiết được thiết kế để làm giảm sự sản sinh bãnhờ giảm lượng androgen trong máu và trong cơ thể bằng cách chống lại sựkích thích androgen của tuyến sinh dục

Liệu pháp nội tiết rất hữu ích ở những phụ nữ không đáp ứng điều trịthông thường hoặc có các dấu hiệu lâm sàng của chứng tăng cholesterol hoặchội chứng buồng trứng đa nang ở phụ nữ Với mụn trứng cá muộn, và đểtránh thai trong quá trình điều trị bằng isotretinoin

Liệu pháp nội tiết dùng cho bệnh nhân mụn trứng cá bao gồmantiandrogens (cyproterone acetate, chlormadinone acetate, spironolactone,drospirenone, flutamide), estrogens và các thuốc ngăn chặn sự sản sinh ra

hormone hormone buồng trứng và tuyến thượng thận, thuốc corticosteroid(bảng 3)

Bảng 3 Cơ chế hoạt động của các liệu pháp hormon khác nhau đối với

cách ức chế sự phóng thích gonadotropin tuyến yên qua mộtvòng lặp phản hồi tiêu cực

Kích thích tổng hợp gan globulin gắn kết hormon sinh dụcFlutamide Chặn các thụ thể androgen

Spironolactone Block androgen recptors

Inhibits 5α –reductaseThuốc ngừa

Chống sản xuất androgen tuyến thượng thận

GnRH agonists Chặn sản xuất androgen buồng trứng

Do nguy cơ bị dị dạng nặng ở bào thai đang phát triển nên liệu pháp hócmôn là tuyệt đối không được chỉ định ở những phụ nữ muốn có thai Nhữngchống chỉ định khác đối với liệu pháp hoc môn chống ung thư đang hút thuốc

ở bệnh nhân trên 35 tuổi, tiền sử huyết khối hoặc thuyên tắc phổi, tăng huyết

áp động mạch không kiểm soát, tiểu đường với biến chứng thứ phát, nhức đầu

dữ dội và bệnh gan

Thật thú vị, các tác nhân không hormonal, chẳng hạn như ketoconazole

và cimetidine, có hoạt tính chống ung thư yếu, nhưng không có bằng chứng

để hỗ trợ điều trị mụn trứng cá

 Kháng Androgen

Hoạt động như các chất ngăn chặn thụ thể androgen ức chế trực tiếp việcgắn kết dihydrotestosterone (DHT) với thụ thể của nó một cách cạnh tranh.Chúng bao gồm cyproterone acetate, chlormadinone acetate Spironolactone,nên chỉ được sử dụng ở phụ nữ vì các tác nhân này có thể dẫn đến thay đổi ởnam giới Thuốc kháng androgen nên tránh trong thời kỳ mang thai

 Cyproterone acetate

Cyproterone acetate (CPA) là chất được sử dụng rộng rãi nhất trongnhóm này Nó là một chất chống ung thư tuyến tiền liệt hoạt động bằng cáchngăn chặn sự gắn kết của DHT với thụ thể của nó, ức chế sự tổng hợp hormonkích thích nang trứng và hoocmon luteinizing, ngăn chặn các chức năng củabuồng trứng và làm giảm nồng độ androgen huyết thanh và làm giảm hoạtđộng của 5α reductase, chuyển đổi testosterone trong DHT

CPA là loại thuốc chống ung thư duy nhất có tác dụng kháng sinh bằngcách ức chế rụng lông nó không có ở Mỹ Ở Châu Âu, CPA được sử dụngrộng rãi để điều trị mụn trứng cá có hoặc không có dấu hiệu tăng đạm nhưmột dạng thuốc ngừa thai từ 2 mg đến 100 mg mỗi ngày kết hợp với ethinylestradiol 35 μg hoặc 50μg Điều trị bằng CPA có thể bắt đầu vào ngày đầu kỳkinh nguyệt

Tác dụng phụ của vô kinh và bệnh thiếu máu cục bộ là do teo nội mạc tửcung phụ thuộc liều Các phản ứng phụ khác là đau ngực và mở rộng, buồnnôn / nôn, giữ nước, phù chân, nhức đầu, và melisma CPA cũng liên quanđến chứng mệt mỏi, rối loạn chức năng gan, thở dốc và rối loạn đông máu

Chlormadinone acetate

Chlormadinone acetate (CMA) (2 mg), một mình hoặc kết hợp với 50

μg ethinyl estradiol hoặc 50μg mestranol trong thuốc tránh thai, là cách thaythế cho CPA và có ở một số nước châu Âu Nó tốt hơn so với CPA

Spironolactone

Spironolactone là một tổng hợp steroid gắn với thụ thể androgen, cạnhtranh với dihydrotestosterone và ức chế 5 - reductase, giảm sản xuất bã.Spironolactone, không thích hợp ở nam giới, chưa được chấp thuận chữa mụn

ở trẻ em gái và phụ nữ với trị liệu thông thường trị mụn trứng cá Nó có thểđược sử dụng ở liều từ 50 đến 2000 mg một lần mỗi ngày Thông thường, nóđược sử dụng ở những quốc gia không có các loại thuốc chống ung thư khác.Tác dụng phụ là liều phụ thuộc và có thể hạ thấp bằng cách khởi tạo liệupháp với liều thấp đến 25mg / ngày Chúng bao gồm kinh nguyệt không đều, đaungực, nhức đầu, chứng gynecomastia và mệt mỏi Tăng kali máu tiềm ẩn là mộtphản ứng phụ được biết đến và có thể tăng lên khi sử dụng các thuốc dùngchung, các thuốc lợi tiểu khác, uống thêm kali uống hoặc ăn thực phẩm giàu kalinhư chuối Tác dụng phụ có thể giảm bằng phối hợp với thuốc chống trầm cảmuống cho phép sử dụng liều spironolactone thấp hơn Mặc dù liên kết với cáckhối u ở ngực rất yếu, spironolactone không được chống chỉ định ở những phụ

nữ có nguy cơ cao bị ung thư vú Điều trị bằng spironolactone là phụ nữ mangthai có thể dẫn đến bất thường ở thai nhi, như chứng hạ đường huyết

 Drospirenone

Drospirenone, progestin có nguồn gốc từ spironolactone, gần đây đãđược giới thiệu ở Châu Âu và có thể chứng minh là một sự cân nhắc khác đốivới spironolactone và CPA với ethinyl estradiol Nó có thể được sử dụng đểcải thiện mụn trứng cá, mẫn cảm, và sự liên quan đến chất lưu giữ estrogenliên quan đến một số thuốc ngừa thai uống

 Flutamit

Flutamide được chấp thuận để điều trị chứng phì đại tuyến tiền liệt, ungthư tuyến tiền liệt, và tình trạng xơ cứng, là một loại thuốc chống ung thư phisteroid ngăn chặn thụ thể androgen Nó ức chế sự gắn kết của 5α - DHT vớiprotein thụ thể của nó và sự dịch chuyển hạt nhân của thụ thể

Nó cũng có thể đẩy nhanh việc chuyển đổi androgens hoạt tính sang cácchất chuyển hóa không hoạt động Nó được sử dụng kết hợp với thuốc ngừathai uống trong điều trị bằng sinh học và mụn trứng cá cho nữ giới Liềuthường là 250-500 mg hai lần mỗi ngày trong vòng 6 tháng

Việc sử dụng flutamide cho mụn trứng cá bị hạn chế do nguy cơ viêmgan gây tử vong và không gây tử vong, cần theo dõi chức năng gan trong khiđiều trị Nên tránh mang thai do nguy cơ nữ hóa nam giới Các chất ngăn chặn

sự sản sinh androgen của tuyến tiền liệt và tuyến thượng thận

Thuốc ngăn chặn sản xuất androgen ở tuyến thượng thận và buồng trứng

 Estrogens

Estrogens được chỉ định ở bệnh nhân nữ có bằng chứng lâm sàng vềchứng tăng sinh, như chứng rụng tóc androgen hoặc hội chứng SAHA.Estrogens ức chế sự sản sinh buồng trứng của adrogens và kích thích tổng hợpgan globulin gắn kết hormone giới tính (SHBG) làm giảm testosterone tuầnhoàn miễn phí

Do liều lượng estrogen cao cần thiết cho việc ức chế sản xuất bã nhờn, ítnhất 100μg, nên việc sử dụng nó ở bệnh nhân nữ có tính chọn lọc cao Liềuyêu cầu lớn hơn liều cần thiết để ngăn chặn sự rụng trứng Phản ứng với0,035-0,050μg ethinyl estradiol hoặc este của nó có thể xảy ra, nhưng liều caohơn thường là cần thiết khám vú và xét nghiệm Pap smears nên được khuyếncáo để theo dõi phụ nữ điều trị estrogen mạn tính; các tác dụng phụ nghiêmtrọng khác, chẳng hạn như đông máu và tăng huyết áp là có thể, nhưng hiếm ởtrẻ khỏe mạnh trẻ

 Oral contraceptives

Oral contraceptives có chứa estrogen, thường là ethinyl estradiol, và mộtprogrestin, được sử dụng như là phương pháp điều trị thay thế cho mụn trứng

cá ở phụ nữ không đáp ứng với liệu pháp thông thường, với các dấu hiệu lâmsàng của tăng cân hoặc hội chứng buồng trứng đa nang cho phụ nữ bị mụntrứng cá muộn, và để tránh thai trong quá trình điều trị với isotretinoin họlàm giảm testosterone tự do bằng cách tăng SHBG dẫn đến sự giảm sản lượng

bã nhờn và ức chế sản sinh androgen bằng buồng trứng bằng cách ức chế sựrụng trứng

Các progestins chứa trong thuốc ngừa thai uống bao gồm estranges vàgonanes, là dẫn xuất của 19-nortestosterone, cyproterone acetate và progestinmới, drospirenone Phản ứng chéo với các thụ thể androgen và do đó có thểlàm trầm trọng thêm mụn trứng cá và các rối loạn khác có liên quan vớiandrogens Mức độ progestin cần thiết để tạo ra các hiệu ứng androgenic caohơn đáng kể so với thuốc ngừa thai uống Hơn nữa, thế hệ thứ hai (ethynodioldiacetate, norethindrone, levonorgestrel) và progestins thế hệ thứ ba(norgestimate, desogestrel, gestodene) có hoạt tính androgen thấp nhất

Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc tránh thai bao gồm nôn / ói mửa,đau ngực, nhức đầu, chảy máu đột ngột, phù nề hệ thống tĩnh mạch ở các chidưới, giảm, phù nề hệ thống tĩnh mạch ở các chi dưới, giảm ham muốn, tăngthèm ăn, ánh sáng đạt được Một đợt bùng phát viêm mồ hôi thoáng qua cũng

có thể đi kèm với việc bắt đầu điều trị

Thromboembolism, một trong những tác dụng phụ nghiêm trọng nhấtcủa thuốc ngừa thai uống, đã được giảm đi khi dùng liều thấp estrogen được

sử dụng trong các công thức hiện đại Thuốc tránh thai uống cũng làm tăngnguy cơ phát triển ung thư vú, đồng thời mang lại hiệu quả bảo vệ chống lạiung thư buồng trứng và ung thư nội mạc tử cung

Nguy cơ cao hơn ở những phụ nữ có tiền sử cao huyết áp, bệnh mạchnão, chứng huyết khối, tắc mạch vành, đái tháo đường hoặc chứng đau nửa