CƠ cấu BỆNH TẬT VÀ bảo HIỂM y tế CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại PHÒNG KHÁM đa KHOAC KHU VỰCXUÂN GIANG, HUYỆN sóc sơn, hà nội năm 2017

như xác định trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, áp dụngcơ chế cùng chi trả và quản lý quỹ khám chữa bệnh từ cơ sở y tế ban đầu...Tuy nhiên, các biện pháp trên vẫn chỉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG

CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM

ĐA KHOAC KHU VỰC XUÂN GIANG, HUYỆN SÓC SƠN,

HÀ NỘI NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG

CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM

ĐA KHOA KHU VỰC XUÂN GIANG, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ

NỘI NĂM 2017

Chuyên ngành : Y tế công cộng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM HUY TUẤN KIỆT

HÀ NỘI - 2018

Lời Cảm Ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các

bộ môn, các Phòng, Khoa của Trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, người thầy trực tiếp truyền thụ kiến

thức cho tôi, hướng dẫn tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Phòng Khám đa khoa khu vực Xuân Giang huyện Sóc Sơn, Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập

số liệu và hoàn thành luận văn này.

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, anh, chị, em, bạn bè, người thân đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá học này.

Xin trân trọng cảm ơn

Nguyễn Thị Thúy Hường

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thúy Hường, học viên lớp Cao học Y tế Công cộng,

khóa học 2016-2018 tại Trường Đại học Thăng Long xin cam đoan:

1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của

PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt.

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và

khách quan, do tôi thu thập và thực hiện

3 Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ

một tạp chí hay một công trình khoa học nào

Sóc Sơn, ngày tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thúy Hường

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ……… …….i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh tật và cơ cấu bệnh tật 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh tật 3

1.1.2 Phân loại bệnh tật 3

1.1.3 Cơ cấu bệnh tật 6

1.1.4 Cơ cấu bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam 7

1.2 Bảo hiểm Y tế Việt Nam 9

1.2.1 Định nghĩa Bảo hiểm y tế Việt Nam 9

1.2.2 Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam 9

1.2.3 Bảo hiểm y tế chi trả cho Phòng Khám 12

1.3 Điều trị ngoại trú tại Phòng khám 15

1.4 Giới thiệu Phòng khám đa khoa Xuân Giang 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 22

2.3.3 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu 23

2.3.4 Quy trình thu thập số liệu 25

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu 26

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 26

2.4 Sai số và các biện pháp khắc phục 26

2.5 Hạn chế của đề tài nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 28

3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 29

3.1.3 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới tính 29

3.1.4 Phân bố đối tượng theo nhóm đối tượng/ loại thẻ 31

3.2 Cơ cấu bệnh tật điều trị ngọai trú tại phòng khám năm 2017 33

3.2.1 Phân bố điều trị ngoại trú theo chương/ nhóm bệnh ICD-10 33

3.2.2 Phân bố điều trị ngoại trú một số bệnh phổ biến tại Phòng khám 34

3.2.3 Phân bố điều trị ngoại trú 5 bệnh phổ biến nhất theo nhóm tuổi 35

3.2.4 Phân bố điều trị 5 nhóm bệnh phổ biến nhất theo giới tính năm 2017 36

3.3 Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho 5 bệnh có tỷ lệ mắc cao điều trị ngoại trú tại phòng khám được nghiên cứu năm 2017 37

3.3.1 Chi phí y tế chi trả cho 5 nhóm bệnh điều trị phổ biến 39

3.3.2 Mức trung bình chi trả BHYT theo hạng thẻ khám chữa bệnh ban đầu cho 5 bệnh phổ biến 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Cơ cấu bệnh tật điều trị tại phòng khám 49

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế tại phòng khám 49

4.1.2 Cơ cấu bệnh tật trong nghiên cứu 54

4.2 Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho 5 bệnh điều trị phổ biến tại phòng khám đa khoa ku vực Xuân Giang 56

4.2.1 Chi phí điều trị bệnh chung nhóm các bệnh phổ biến 56

4.2.2 Mức BHYT chi trả cho 5 nhóm bệnh điều trị phổ biến 58

4.3 Hạn chế đề tài 62

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế tại Việt Nam 10

Bảng 1.1 Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho Phòng khám 12

Bảng 2.1 Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu 23

Bảng 2.2 Nhóm tuổi trong nghiên cứu được phân chia như sau 24

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh điều trị ngoại trú BHYT theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT theo giới tính 29

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT theo giới tính và nhóm tuổi 29

Bảng 3.4: Phân bố nhóm đối tượng ngoại trú BHYT sử dụng dịch vụ 31

Bảng 3.5: Phân bố 5 nhóm đối tượng phổ biến điều trị ngoại trú BHYT theo chương/nhóm bệnh sử dụng dịch vụ năm 2017 33

Bảng 3.6: Bệnh phổ biến điều trị ngoại trú sử dụng thẻ BHYT năm 2017 34

Bảng 3.7: Phân bố 5 bệnh phổ biến nhất theo nhóm tuổi năm 2017 35

Bảng 3.8: Phân bố 5 nhóm bệnh phổ biến theo giới tính năm 2017 36

Bảng 3.9: BHYT chi trả cho 10 bệnh phổ biến điều trị phổ biến 37

Bảng 3.10: BHYT chi trả cho 5 bệnh phổ biến điều trị phổ biến 38

Bảng 3.11: Chi phí y tế chi trả cho 1 lần điều trị bệnh viêm họng cấp 39

Bảng 3.12: Chi phí y tế chi trả cho 1 lần điều trị bệnh viêm mũi họng cấp 40

Bảng 3.13: Chi phí y tế chi trả cho 1 lần điều trị bệnh viêm phế quản 41

Bảng 3.14: Chi phí y tế chi trả cho 1 lần điều trị bệnh thoái hóa thân đốt sống 42

Bảng 3.15: Chi phí y tế chi trả cho 1 lần điều trị bệnh điều trị tăng huyết áp vô căn 43

Bảng 3.16 Mức trung bình chi trả BHYT đối với bệnh viêm họng cấp theo hạng thẻ khám chữa bệnh ban đầu 44

Bảng 3.17 Mức trung bình chi trả BHYT đối với bệnh viêm mũi họng cấp theo hạng thẻ khám chữa bệnh ban đầu 45

Bảng 3.18 Mức trung bình chi trả BHYT đối với bệnh viêm phế quản theo hạng thẻ khám chữa bệnh ban đầu 46

Bảng 3.19 Mức trung bình chi trả BHYT đối với bệnh thoái hóa thân đốt sống theo hạng thẻ khám chữa bệnh ban đầu 47

Bảng 3.20 Tỷ lệ trung bình chi trả BHYT đối với bệnh tăng huyết áp vô căn theo hạng thẻ khám chữa bệnh ban đầu 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm

BHYT bắt buộc và tự nguyện 11Biểu đồ 2.2 Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010 11

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm Y tế

BHXH Bảo hiểm Xã hội

BYT-BTC Bộ Y tế

BTC Bộ Tài chính

QH Quốc hội

KCB Khám chữa bệnh

QTCM Quy trình chuyên môn

ICD 10 Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD10

TTLT Thông tư liên tịch

TTLB Thông tư liên Bộ

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tài chính cho y tế ở mỗi Quốc gia quan tâm đến nguồn tiền và chi tiêucho các hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân Ở Việt Nam, nguồn tiềnchi trả cho cung cấp dịch vụ y tế và hoạt động y học dự phòng đến từ ngânsách Nhà nước, bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế tư nhân và tiền cá nhân củangười bệnh/ gia đình

Cân đối nguồn tiền và nhu cầu tài chính để cung cấp dịch vụ y tế chấtlượng cao đến người dân một cách công bằng, hiệu quả và trong xu thế pháttriển hiện đang là một vấn đề thách thức đối với Việt Nam khi mà chi phí y tếngày càng gia tăng Ngay cả các quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật Bản và Tây

Âu cũng phải tìm kiếm các giải pháp để hạn chế tốc độ gia tăng chi phí y tế.Chi phí y tế gia tăng do nhiều nguyên nhân, trong đó phải kể đến sự thay đổi

mô hình bệnh tật, sự phát triển của kỹ thuật y học trong điều trị bệnh, phátminh ra nhiều thuốc mới, phát triển các dịch vụ kỹ thuật … và phương thứcthanh toán cũng là một trong những nguyên nhân làm gia tăng chi phí y tế Vìvậy, tìm kiếm những mô hình tài chính phù hợp và lựa chọn phương thứcthanh toán chi phí khám chữa bệnh hiệu quả là một phần quan trọng trongviệc sử dụng hiệu quả nguồn tài chính y tế và thực thi chính sách bảo hiểm y

tế [14]

Ở Việt Nam, từ khi thực hiện chính sách bảo hiểm, phương thức thanhtoán chủ yếu được áp dụng là theo phí dịch vụ Phương thức thanh toán này

có nhiều khe hở quản lý làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y

tế và chi phí quản lý hành chính, dẫn tới mất cân bằng thu chi quỹ bảo hiểm y

tế Liên tục trong 3 năm (2005- 2007), Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam đã bị bộichi hàng trăm tỷ đồng, năm sau nhiều hơn năm trước Để khắc phục nhượcđiểm của phương thức thanh toán này, hàng loạt các biện pháp đã được thựchiện nhằm nâng cao khả năng kiểm soát và hạn chế sự gia tăng chi phí y tế

như xác định trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, áp dụng

cơ chế cùng chi trả và quản lý quỹ khám chữa bệnh từ cơ sở y tế ban đầu Tuy nhiên, các biện pháp trên vẫn chỉ mang tính giải pháp tình thế, chưa giảiquyết được cơ bản những nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch

vụ, quỹ bảo hiểm y tế vẫn tiếp tục bị mất cân đối và đe dọa sự tồn tại củachính sách bảo hiểm y tế [15]

Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật thay đổi, chuyển từ điều trị các bệnh cấptính sang các bệnh mạn tính, gia tăng các bệnh về đường hô hấp và ung thư,tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính không chỉ đối với người bệnh màcòn đối với Phòng Khám và bên chi trả thứ ba như Bảo hiểm Y tế Năm 2008,Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được ban hành đã tạo điều kiện choviệc mở rộng độ bao phủ Bảo hiểm Y tế, cũng như quy định cụ thể cơ chế bảo

vệ tài chính cho những đối tượng dễ bị tổn thương, bao gồm: người nghèo,người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi,… nhằm giảm thiểu mức chi phí y tế màngười dân phải bỏ tiền túi, tránh dẫn đến chi phí thảm họa

Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang thực hiện chăm sóc sức khỏeban đầu cho người dân Huyện Sóc Sơn Khu vực Sóc Sơn là khu vực ngoạithành đang trong quá trình đô thị hóa, phát sinh các vấn đề về y tế, môi trườngcần phải quan tâm Đô thị hóa kéo theo dòng người di cư hình thành các bệnhngoài thống kê, mô hình bệnh tật thay đổi… Ảnh hưởng trực tiếp tới chínhsách y tế của vùng cũng như chi trả Bảo hiểm y tế đối với người dân Phòngkhám Xuân Giang chủ động kiểm soát chi phí, thực hiện thanh toán theo chiphí dịch vụ chi trả các bệnh phổ biến được khám và điều trị ngoại trú Với lí

do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Cơ cấu bệnh tật và Bảo hiểm Y tế

chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả cơ cấu bệnh tật của người bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, Huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017.

2 Mô tả chi phí Bảo hiểm y tế chi trả cho 5 bệnh có tỷ lệ mắc cao điều trị ngoại trú tại phòng khám đa khoa được nghiên cứu năm 2017.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2 Phân loại bệnh tật

1.1.2.1 Phân loại theo 3 nhóm bệnh

Theo cách phân loại này bệnh tật được chia thành ba nhóm chính:

Cách phân loại này số liệu đơn giản, tương đối chính xác do số liệu đủlớn Nó rất thích hợp cho việc so sánh giữa các quốc gia, các vùng miền cũngnhư có cái nhìn bao quát chung về mô hình bệnh tật của một đất nước, là mộtchỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, vùng miền đó Nó

có tính chất dự báo xu hướng bệnh tật tương lai và giúp chúng ta có cái nhìntổng thể để hoạch định chính sách ở tầm vĩ mô [37], [48].

1.1.2.2 Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất

Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhómbệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo từng lứa tuổi tùy vào từng tác giảhoặc yêu cầu của nghiên cứu

Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức

độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó

có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắcbệnh và tử vong của các bệnh đó [48]

1.1.2.3 Phân loại theo ICD 10

Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin y

tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật Quanhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tếbệnh tật lần thứ X vào năm 1992 Bảng phân loại này được tổ chức y tế thếgiới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983

Đặc điểm nổi bật của ICD 10 là phân loại theo từng chương bệnh, trongmỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thànhcác tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tínhchất đặc thù của bệnh Như vậy một bệnh theo ICD 10 được mã hóa bởi 3

ký tự chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủđiều kiện) Với điều kiện của Việt Nam và một số nước đang phát triểnWHO chỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu cóthể vận dụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợpvới từng chuyên khoa

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đầy đủ,chi tiết Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý, bảohiểm y tế có cái nhìn bao quát toàn diện và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ

đó đưa ra các chiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quảcủa các chương trình chăm sóc sức khỏe đã và đang được triển khai Nó giúpcác bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể mô hình bệnh tật của đơn vị mìnhđang công tác Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xâydựng mô hình bệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bảnthân ICD10 đã bao hàm các cách phân loại đó.

Phân loại theo ICD 10 giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá môhình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các Phòng Khám, từ đó đưa

ra các đầu tư đúng đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằmcải thiện tình trạng của từng bệnh lý cụ thể, nhất là khi kinh phí chi cho ngành

y tế còn hạn hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn

Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kêphải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn, cũng như đòi hỏi các bác sỹ lâmsàng cần có chẩn đoán chính xác, chi tiết Điều này có thể khắc phục đượcbằng việc nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sỹ lâm sàng và đào tạo, tậphuấn cho những người trực tiếp mã hóa bệnh

Toàn bộ danh mục được xếp thành hai mươi mốt chương bệnh, ký hiệu

từ chương I đến chương XXI đánh theo ký tự la mã theo các nhóm bệnh Mỗichương được phân chia thành nhiều nhóm Trong mỗi nhóm sẽ bao gồm cácbệnh Mỗi tên bệnh lại được phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnhhay tính chất đặc thù của bệnh đó [22], [37], [48]

Bộ mã ICD – 10 gồm 4 ký tự:

- Ký tự thứ nhất (chữ cái): Mã hóa chương bệnh

- Ký tự thứ hai (số thứ nhất): Mã hóa nhóm bệnh

- Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): Mã hóa tên bệnh

- Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba sau dấu (.): Mã hóa một bệnh chi tiết theonguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của nó

Ví dụ: một bệnh có mã J02.9 Tra cứu theo hệ thống phân loại sẽ được

dịch mã như sau:

1.1.3.1 Khái niệm cơ cấu bệnh tật

Cơ cấu bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấu phầntrăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộng đồng đótrong giai đoạn đó Từ cơ cấu bệnh tật người ta có thể xác định được các nhómbệnh phổ biến nhất; các nhóm bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất để có cơ sở xâydựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu dài cho cộng đồng đó.Thống kê bệnh tật và tử vong tại Phòng Khám thể hiện trình độ, khả năng chẩnđoán, phân loại người bệnh theo các chuyên khoa để đảm bảo điều trị có hiệuquả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ, chăm sóc người bệnh của PhòngKhám bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới có thể tiên lượng, điều trị đúng

và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong, tiết kiệm chi phí thuốc men vàcác phương tiện khác Thống kê bệnh tật và tử vong là đặc thù riêng của ngành

y tế và là nội dung quan trọng của quản lý bệnh tật và tử vong [11]

1.1.3.2 Phương pháp nghiên cứu cơ cấu bệnh tật.

Nghiên cứu cơ cấu bệnh tật chủ yếu tiến hành trong Phòng Khám dựavào hồ sơ lưu trữ tại các Phòng Khám theo bệnh án mẫu thống nhất toànngành y tế Đối với Phòng Khám nghiên cứu cơ cấu bệnh tật chủ yếu với cácbệnh điều trị ngoại trú, cũng sử dụng chung mẫu thống nhất toàn ngành y tế

Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảmbảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việcxây dựng cơ cấu bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theo nhữngtiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm Chẩn đoán này phụ thuộcvào trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụ chẩnđoán của từng cơ sở y tế

Độ tin cậy của chẩn đoán trong Bệnh viện cao hơn hẳn so với các đơn vịkhác như Phòng khám do được Bác sĩ chuyên khoa, Giáo sư có kinh nghiệmxác định, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị, xét nghiệm cận lâm sàng và cácphương tiện chẩn đoán khác Việc theo dõi người bệnh liên tục giúp củng cốchẩn đoán, phát hiện ra các bệnh kèm theo và đánh giá được hiệu quả điều trị.Các kết quả thống kê thường là hồi cứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi

ra viện, phụ thuộc người làm công tác thống kê ghi chép, sắp xếp mã số, do đó

có thể có một số khác biệt về chất lượng giữa các bệnh án và cách phân loạibệnh tật giữa các Phòng Khám trung ương và địa phương hay Phòng Khám

Do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vật chất, các Bệnh viện, phòng khám haytrung tâm y tế chỉ có thể tiếp nhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiềubệnh chỉ điều trị ngoại trú nên cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện hay Phòng khámkhông phản ánh hết thực chất tình hình sức khỏe của nhân dân Một số bệnhmạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trong năm làm con số thống kê cũng

bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng

xa do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y tế còn nhiều khó khăn, một lượngkhông nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủ điều kiện để nằm viện, tự chữa ởnhà làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùng miền thay đổi mà không phảnảnh được thực chất mô hình bệnh tật chung của toàn quốc

Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng có nhiềuPhòng Khám tư, phòng khám tư, nhiều dược sĩ, dược tá tham gia điều trị tạiquầy thuốc của mình kéo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điều trịlàm ảnh hưởng tới việc xác định cơ cấu bệnh tật thực tế [11], [22], [48]

1.1.4 Cơ cấu bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.4.1 Cơ cấu bệnh tật trên thế giới

Trên thế giới thường có 3 cơ cấu bệnh tật:

- Cơ cấu bệnh tật ở các nước chậm phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm

tỷ lệ cao

- Cơ cấu bệnh tật ở các nước phát triển: Bệnh tim mạch, đái tháo đường

và bệnh lý người già là chủ yếu

- Cơ cấu bệnh tật ở các nước đang phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm tỷ

lệ thấp, bệnh mạn tính và không nhiễm trùng là chủ yếu

Cơ cấu bệnh tật được cụ thể hóa ở các nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp,phụ thuộc vào từng khu vực, có sự khác biệt giữa ghi nhận tại cộng đồng vàghi nhận tại cơ sở điều trị, và cũng khác biệt giữa các cơ sở điều trị [33], [37]

Cơ cấu bệnh tật thường tập hợp và đánh giá dựa trên dịch tễ học lâmsàng, chuyên ngành dịch tễ học lâm sàng là ngành chuyên sâu nghiên cứu nộidung này

1.1.4.2 Cơ cấu bệnh tật tại Việt Nam

Tại Hội nghị chuyên đề về công tác Y tế dự phòng, Bộ Y tế cho biết nếunhư trước kia chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng thì nay cơ cấu bệnh tật đã hoàntoàn thay đổi: chỉ có 27% là các bệnh do vi trùng gây nên, có đến 62% các bệnhkhông phải do vi trùng (các bệnh lây nhiễm do siêu vi trùng)[22], [48]

Cơ cấu bệnh tật nước ta đan xen giữa bệnh nhiễm trùng, bệnh cấp tính vàbệnh mãn tính Xu hướng bệnh không nhiễm trùng và mãn tính ngày càngcao Nguyên nhân biến đổi này là:

- Phát triển xã hội với xu thế công nghiệp hóa tạo ra nhiều ngành nghề và

đó là các bệnh nghề nghiệp; đô thị hóa làm tăng tai nạn giao thông, các tai nạnlao động, sinh hoạt chấn thương và ngộ độc Sự buông lỏng quản lý gây cácbệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, ngộ độc thực phẩm Ô nhiễm môitrường gia tăng các bệnh ung thư, bụi phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, cácbệnh mạn tính gây gánh nặng cho xã hội và người bệnh

- Thống kê của WHO thì tuổi thọ trung bình người Việt Nam đã tăngnhiều, do vậy tỷ lệ bệnh tim mạch, thoái hóa khớp cũng tăng

Mức sống người dân càng cao làm cho các bệnh đái tháo đường, timmạch, tăng huyết áp gia tăng Hội chứng chuyển hóa và tai biến mạch não,mạch vành cũng tăng theo Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em đã giảm

nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng, nhưng tình hình lao và bạn đồng hànhHIV/AIDS tiếp tục gia tăng Bệnh suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến [40].Theo thống kê Bộ Y tế [11], [14]:

- Tình hình các bệnh lây nhiễm đã giảm rõ rệt, dân số đang lão hóanhanh; những bệnh lây nhiễm mới như HIV/AIDS và các loại dịch bệnh mớitiềm tàng như cúm gia cầm, Cúm A H5N1 và Cúm A H1N1 (2009) có khả năngtác động mạnh tới xu hướng này trong 5 -10 năm tới

1.2 Bảo hiểm Y tế Việt Nam

1.2.1 Định nghĩa Bảo hiểm y tế Việt Nam

Theo Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộcđược áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sócsức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [28]

1.2.2 Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam

Luật Bảo hiểm Y tế 2008 và các văn bản dưới Luật, Luật bảo hiểm Y tếsửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai vàthực hiện BHYT ở Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT từng bước được mởrộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng vàbảo đảm Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi đãđược Nhà nước cấp BHYT, sự tiếp cận các dịch vụ y tế của những đối tượngnày đã được cải thiện rõ rệt Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả nước, đã cóhơn 70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số Từ chỗ cảnước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuốinăm 2015, địa phương thấp nhất đã đạt tỷ lệ bao phủ 69% dân số Tỷ lệ baophủ chung của cả nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao[13], [23]

Bảng 1.1 Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế tại Việt Nam [3]

Đơn vị tính: nghìn người

Năm bình quân * Dân số

Số người có thẻ BHYT Tổng số % so với

dân số Bắt buộc

Người nghèo

Tự nguyện

- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.

-* Dân số bình quân: Dân số theo điều tra dân số hàng năm của Tổng Cục dân số và KHH gia đình của cả nước.

Đơn vị : triệu người

Tự nguyện

Biểu đồ 1.1 Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm

BHYT bắt buộc và tự nguyện [3]

Biểu đồ 2.2 Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010 [3]

Nguồn: - Số liệu từ năm 1993 - 2006 theo Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện chính sách BHYT (1992 – 2007) của Bộ Y tế.

- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của BHXH Việt Nam.

- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.

1.2.3 Bảo hiểm y tế chi trả cho Phòng Khám

1.2.3.1 Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho Phòng Khám

Phương thức bảo hiểm y tế chi trả chi phí dịch vụ Phòng Khám là cáchthức để ngân sách từ Quỹ bảo hiểm hoàn trả phần chi phí của Phòng Khám đã tiêutốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế.Mỗi phương thức hoàn phí đều có những ưu điểm, hạn chế và có ảnh hưởng khácnhau đến tính hiệu quả sử dụng nguồn lực, chất lượng dịch vụ được bệnh việncung cấp và mức độ sử dụng dịch vụ của người dân [4], [5], [39], [42], [44]

Bảng 1.1: Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho Phòng khám

Hê thống

chi trả

BHYT

Căn cứ cho việc

Quỹ theo

dòng ngân

sách

Các dịch vụ / qui trình dịch vụ trong khoảng thời gian

cụ thể

Cho phép quản lý tập trung cao

Hiệu quả thấp

Khoán tổng

quỹ BHYT Các dịch vụ hoặc các trường hợp

(bất kỳ loại nào) trong một giai đoạn xác định

Cho tính năng động cao Nguy cơ hạn chế thái quá dịch vụ cần thiết

Phí theo dịch

vụ chi trả

BHYT

Quy trình và dịch

vụ đơn lẻ Thúc đẩy năng suấtcung cấp dịch vụ

nói chung (đặc biệt

là dịch vụ có lợi nhuận lớn)

- Gia tăng lạm dụng dịch vụ gây lãng phí nguồn lực

- Không hỗ trợ kiểm soát gia tăng chi phí y tế Định xuất

chi trả

BHYT

Tất cả các dịch vụ

y tế cho một người cho một giai đoạn

cụ thể, thường là 1 năm

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ và loại bỏ lạm dụng dịch vụ

do bên cung cấp

-Chuyển gánh nặng hành chính và rủi ro tài chính sang phía Phòng Khám – Nguy cơ vỡ quỹ lớn

- Nguy cơ hạn chế thái quá dịch vụ cần thiết Chi trả trọn

gói theo ca

bệnh/trường

hợp bệnh

Từng trường hợp bệnh/ ca bệnh cụ thể

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ và loại bỏ lạm dụng dịch vụ

do bởi bên cung cấp

- Yêu cầu chi phí đầu tư cho xây dựng mức phí

và cập nhật liên tục

- Kiểm soát các chi phí thay đổi theo mô hình bệnh tật

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ Phòngkhám ở Việt Nam là phí dịch vụ chi trả BHYT và định xuất [23] Tại Phòngkhám đa khoa Xuân Giang đang áp dụng phí dịch vụ chi trả BHYT chưa ápdụng chi trả BHYT theo định suất.

1.2.3.2 Phí dịch vụ chi trả Bảo hiểm y tế

Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặcBHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà Phòng Khám đã cung cấp theo mức phí

ấn định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ Ưu điểm nổibật nhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ Phòng Khám và

xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế.Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng làphương thức phí theo dịch vụ chi trả khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cungcấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [4], [39] Phương thứcnày còn được xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chiQuỹ BHYT hiện nay Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụtrực tiếp là rất cao [23]

Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầuthực hiện thanh toán cho bệnh viện Phương thức này phản ánh chính xác hơncác công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêuhao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp

có động cơ làm việc nhiều giờ hơn và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sửdụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nôngthôn), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia, Myanmar và Cộng hòaDân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, Đan Mạch,Haiti, Vương quốc Anh) [5]

Ở Việt Nam, ngay từ năm 1995, Chính phủ cho phép các cơ sở y tế cônglập thu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo bù chi phí do nhànước đầu tư Luật Bảo hiểm Y tế Việt Namm quy định “Thanh toán theo giádịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế,dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh” Cơ sở bảo hiểm y tế chitrả chi phí cho Phòng Khám dựa trên khung viện phí Các khung viện phí banhành theo chính sách theo thời gian bao gồm [7], [8], [9], [16], [45]:

- Khung viện phí theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995hướng dẫn thực hiện về thu một phần viện phí

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số BLĐTB&XH về việc thu một phần viện phí do Bộ Y tế - Bộ Tài chính - BộLao động Thương binh và Xã hội ban hành, để bổ sung thông tư liên Bộ số14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Lao động Thươngbinh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu mộtphần viện phí

03/2006/TTLT-BYT-BTC Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT03/2006/TTLT-BYT-BTC BYT03/2006/TTLT-BYT-BTC BTCban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trongcác cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước Khung viện phí ban hànhkèm theo Thông tư 04 có quy định mức giá trần Sở Y tế các tỉnh ban hànhkhung giá quy định mức giá cố định cho các cơ sở y tế tại tỉnh

1.2.3.3 Định suất chi trả Bảo hiểm y tế

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khámbệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng kýtại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời giannhất định

Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoảnnhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sởcung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi

phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xácđịnh (thường là 01 năm) Định xuất thường được áp dụng cho các nhà cungcấp dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động cơ của định suất làhạn chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trongviệc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soátchi phí và hạ giá thành dịch vụ.

Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ vớichất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗithành viên tham gia quỹ đó Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt rayêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo/ ước tính ngân sáchmột cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trảtrực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT

Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai thí điểm việcthanh toán theo định suất tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh (KCB) banđầu Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các BV trong điềuhành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xétnghiệm để tiết kiệm chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB Nhưng thực tế,tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB Trong thực tế điều kiện ởViệt Nam khi bộ phận người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp còn chiếm đa số

và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của Phòng Khám thì phươngthức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [10], [32]

1.3 Điều trị ngoại trú tại Phòng khám

Khám ngoại trú là việc chăm sóc và điều trị y tế mà bệnh nhân khôngcần ở lại qua đêm tại cơ sở y tế Dịch vụ khám ngoại trú bao gồm cả thămkhám chuyên sâu cũng như các hình thức kiểm tra sức khỏe tổng quát và đánhgiá lâm sàng

Ngay cả các thủ thuật phức tạp như tiểu phẫu không gây mê tổng quát cũng

có thể điều trị ngoại trú, trong trường hợp quá trình điều trị hoàn tất trongngày Ngoài ra, chăm sóc phục hồi chức năng cũng được tính là điều trị ngoạitrú [38]

- Khi kê đơn phải thực hiện đúng quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ sơbệnh án và kê đơn điều trị

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và luyệntập phục hồi chức năng

- Người bệnh đang điều trị ngoại trú, nếu tình trạng diễn biến xấu phảichuyển tuyến trên hoặc bệnh viện Đa khoa tỉnh và khi cần được điều trị tiếptục thì phải đăng ký điều trị ngoại trú lại từ đầu

- Tại phòng tiêm, điều trị ngoại trú phải có đủ các phương tiện dụng cụthuốc cấp cứu chống sốc phản vệ kịp thời, có phác đồ chống sốc phản vệ treođúng nơi quy định

-Tiếp nhận người bệnh đến đăng ký tiếp tục theo dõi, điều trị ngoại trú

- Cơ sở theo dõi; điều trị người bệnh ngoại trú và có kế hoạch tiếp tụcgiám sát định kỳ theo dõi sức khoẻ, kết quả điều trị tại gia đình

- Kết hợp gia đình và y tế cơ sở, chăm sóc điều trị và theo dõi ngườibệnh tập luyện phục hồi chức năng tại nhà

- Phát hiện kịp thời tình trạng người bệnh có những diễn biến xấu tạicộng đồng và xử lý theo chuyên khoa

- Có thể kết hợp với các cơ sơ hành nghề y tế tư nhân theo dõi điều trịtại nhà theo hướng dẫn của y, bác sỹ chuyên khoa.

- Ghi vào sổ quản lý bệnh nhân tại để đổi sổ vào cuối tháng khi đi quyếttoán thuốc tại Phòng khám ,lưu và kiểm tra quá trình sử dụng thuốc trong điềutrị của bệnh nhân

- Báo cáo định kỳ theo mẫu hàng tháng, quý, năm theo quy định

Quy trình Cấp phát thuốc cho bệnh nhân

- Cấp thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú theo đơn, cấp định kỳ ghitrên đơn tại sổ y bạ

- Khi cấp thuốc cho bệnh nhân cán bộ phụ trách phải theo đúng chỉ địnhcủa Bác sỹ chuyên khoa đã chỉ định trong hồ sơ bệnh án ngoại trú Không đượctuỳ tiện thay đổi liều dùng Ghi đúng hàm lượng, số lượng thuốc cấp trong 15ngày vào Bệnh án, sổ điều trị ngoại trú của bệnh nhân (Ghi rõ liều dùng hàngngày và thời gian uống thuốc) và phiếu cấp thuốc theo mẫu của bệnh viện Nếucấp vượt quá số thuốc đã chỉ định trong bệnh án sẽ xuất toán và cán bộ phụ tráchchương trình huyện, xã phải hoàn toàn chịu trách nhiệm

- Cán bộ cấp thuốc (Dược sỹ, thủ kho) khi có phiếu được cán bộ phụtrách viết cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đến lĩnh thuốc Phải ghivào danh sách cấp thuốc và yêu cầu người nhận ký và ghi rõ họ tên vào phiếulĩnh thuốc và danh sách cấp thuốc

- Danh sách cấp thuốc trước khi đóng dấu phải được phô tô, lưu trữphục vụ các phòng ban liên quan

- Phiếu cấp thuốc được kiểm tra quyết toán thuốc hàng tháng; làm căn

cứ pháp lý và được lưu tại khoa dược bệnh viện theo đúng quy chế dược.Phiếu lĩnh thuốc phải có đủ các chữ ký: Chữ ký đóng dấu của cán bộ phụtrách; người cấp và người nhận ký và phải ghi rõ họ tên

Điều trị ngoại trú vẫn được hưởng BHYT chi trả căn cứ theo Điều 11 củathông tư 40/2015/BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục cácbệnh điều trị ngoại trú thường xuyên được Bộ Y tế cập nhật và phối hợp chặt chẽvới BHXH để bổ sung, hoàn thiện phương thức chi trả cho người bệnh

1.4 Giới thiệu Phòng khám đa khoa Xuân Giang

Phòng khám đa khoa Xuân Giang trực thuộc Trung tâm Y tế huyện SócSơn, nằm ở phía Đông của huyện, được xây dựng trên diện tích mặt bằng10.000m2, với 3 khối nhà chính, gồm 40 phòng với tổng diện sử dụng3.900m2, đơn vị đã bố trí các phòng khám bệnh theo các chuyên khoa, phòng

kỹ thuật, phòng thủ thuật, phòng hồi sức cấp cứu, khu xét nghiệm, thăm dòchức năng, chẩn đoán hình ảnh, khu lưu bệnh nhân,liên hoàn khép kín.Ngoàikhối nhà chính, có tường xây bao quanh, nhà bảo vệ, nhà để xe nhân viên, nhà

để xe cho người bệnh, hệ thống điện nước đảm bảo đáp ứng cho hoạt độngcủa phòng khám

Phòng khám được giao phụ trách công tác khám chữa bệnh, phòngchống dịch cho 06 xã: Xuân Giang, Việt Long, Đức Hòa, Đông Xuân, Kim

Lũ và Xuân Thu với tổng số dân cư khoảng 109.150 người

Hiện tại Phòng khám đang có các loại máy móc như sau:

2 Máy siêu âm màu GE.F6 01

3 Máy siêu âm Aloka (đen trắng) 01

5 Máy xét nghiệm sinh hoá tự động 02

7 Máy xét nghiệm nước tiểu 01

9 Máy nội soi tiêu hoá 01

10 Máy nội soi tai mũi họng 01

11 Máy nội soi cổ tử cung 01

12 Kính sinh hiển vi khám mắt 01

14 Máy nội soi tai mũi họng 01

15 Máy nội soi cổ tử cung 01

… và nhiều trang thiết bị khác phục vụ cho công tác khám chữa bệnh

Với những chức năng, nhiệm vụ:

Thực hiện sơ cứu, cấp cứu khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năngtheo quy định của cấp có thẩm quyền và giấy phép hoạt động Khám bệnh,chữa bệnh cho các trường hợp bệnh nhân tự đến, bệnh nhân được chuyểntuyến, bệnh nhân do cơ sở khám bệnh tuyến trên chuyển về để tiếp tục theodõi, điều trị, chăm sóc phục hồi chức năng;

Chuyển tuyến theo quy định của pháp luật, khám sức khoẻ và chứngnhận sức khoẻ theo quy định; Tham gia khám giám định y khoa, khám giámđịnh pháp y khi được trưng cầu

Cụ thể các chuyên khoa phòng khám đang thực hiện khám chữa bệnhnhư sau:

- Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh: thực hiện các xét nghiệm, chẩn

đoán hình ảnh phục vụ cho các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật theo chứcnăng, nhiệm vụ của phòng khám và nhu cầu của người dân; tổ chức các biệnpháp đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm và an toàn bức xạ theoquy định:

+ Siêu âm bụng tổng quát, Siêu âm sản phụ khoa( cả đầu dò âm đạo),Siêu âm tim Doppler qua thành ngực, mạch cảnh, mạch tạng, phần mềm,tuyến giáp, tuyến vú

+ Chụp XQ kỹ thuật số: chụp ngực, chụp hệ xương, chụp xoang, dạ dày…

- Nội soi tiêu hoá, Nội soi tai mũi họng, Nội soi cổ tử cung

- Đông y (Y học cổ truyền, phục hồi chức năng)

- Lồng ghép với phòng khám Bác sỹ gia đình, quản lý các bệnh mạn tínhkhông lây nhiễm như: Huyết áp, Đái tháo đường, COPD

- Dược – Trang thiết bị y tế

Tổng số các kỹ thuật được phê duyệt là: 1.776 kỹ thuật

Công tác phòng chống dịch:

Thực hiện các hoạt động phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm, HIVAIDS, bệnh không lây nhiễm, bệnh chưa rõ nguyên nhân; tiêm chủng phòngbênh; kết hợp với trạm y tế xã khám sức khoẻ học đường; phòng chống cácyếu tố nguy cơ, tác động lên sức khoẻ, phát sinh, lây lan dịch bênh; quản lý vànâng cao sức khoẻ cho người dân

Thực hiện các hoạt động bảo vệ môi trường; vệ sinh và sức khoẻ laođộng, phòng chống các bệnh nghề nghiệp, tai nạn thương tích

Thực hiện các hoạt động phòng chống ngộ độc thực phẩm: phòng chốngcác bệnh truyền qua thực phẩm cho người dân và thực hiện các nhiệm vụ khác

về an toàn thực phẩm theo quy định của pháp luật theo sự phân công, phân cấp

Vệ sinh quang cảnh môi trường, thực hiện cơ cở y tế xanh – sạch- đẹp

Công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ: cung cấp thông tin về chủtrương, chính sách pháp luật của Đảng,nhà nước về y tế, tổ chức các hoạtđộng truyền thông giáo dục sức khoẻ về y tế, chăm sóc sức khoẻ trên địa bàncho người dân

Thực hiện đào tạo liên tục, tại chỗ cho nhân viên của phòng khám và cácđơn vị trong cụm

Thực hiện việc bảo quản, cấp phát, sử dụng và tiếp nhận thuốc, vácxin,sinh phẩm y tế, hoá chất, trang thiết bị phục vụ cho hoạt động chuyên môntheo sự chỉ đạo của Trung tâm và quy định của pháp luật.

Triển khai các dự án, chương trình y tế theo sự phân công, phân cấp củaTrung tâm Thực hiện kết hợp quân dân y theo tình hình của địa phương.Thực hiện công tác khám chữa bệnh kết hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội

để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của Trung tâm và củapháp luật

Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộ khoahọc kỹ thuật về các lĩnh vực liên quan

Thực hiện quản lý nhân lực, tài chính, tài sản theo phân cấp và theo quyđịnh của pháp luật

Thực hiện các chức năng quyền hạn khác do giám đốc Trung tâm và Uỷban nhân dân Huyện giao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở dữ liệu ngân hàng bệnh tật và chiphí khám chữa bệnh được BHYT chi trả đối với bệnh nhân bảo hiểm điều trịngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang năm 2017 ;

Nghiên cứu tập hợp dữ liệu là các bệnh án của người bệnh tới Phòngkhám đăng ký điều trị ;

Nghiên cứu tiến hành tập hợp các phiếu chi trả BHYT mã hóa thành cácbản ghi;

Nghiên cứu tập hợp cơ sở dữ liệu thứ cấp, không tiếp xúc trực tiếp vớibệnh nhân thăm khám, điều trị

Nghiên cứu tập hợp cơ sở dữ liệu từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đếnngày 31 tháng 12 năm 2017 tại Phòng Tài chính – kế toán

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám đa khoa khu vực XuânGiang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội

Thời gian nghiên cứu từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 08 năm 2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang số liệu hồi cứu

Chi phí khám chữa bệnh được ước tính từ quan điểm của người chi trả

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn toàn bộ dữ liệu về chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh nhânBảo hiểm Y tế điều trị ngoại trú khoảng 48.000 hồ sơ

Dữ liệu được cập nhật từ phòng tài chính của Phòng Khám đa khoaXuân Giang

Dữ liệu thanh toán BHYT dựa trên mã bệnh mà người bệnh tới điều trị

được Phòng Tài chính kế toán tập hợp trên “Phiếu thanh toán khám chữa

bệnh”, “ Phiêu yêu cầu xét nghiệm”, “Phiếu cấp phát thuốc”

2.3.3 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu

Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu

thu thập

Thông tin chung

Tuổi Tỷ lệ% theo nhóm tuổi nghiên cứu Hồ sơ bệnh

án, ngân hàng

dữ liệu

Giới tính Tỷ lệ% đối tượng nghiên cứu

Số lượt khám chữa bệnh

Tỷ lệ% xuất hiện các bệnh phổ biến trong khu vực

Tỷ lệ hiện mắc của 5 bệnh phổ biến nhất theo ICD-10

Là tổng các khoản chi mà BHYT

đã chi cho một đợt điều trị của nhóm bệnh.

thăm dò chức năng

Số tiền chi cho xét nghiệm chẩn đoán bệnh

Tiền chẩn đoán hình ảnh

Số tiền chi cho chẩn đoán hình ảnh phục vụ chẩn đoán bệnh

Tiền vật tư tiêu hao Số tiền chi cho vật tư tiêu hao Chi phí cho nhóm

bệnh

Số tiền trung bình, theo cấu phần chi cho mỗi bệnh trong nhóm bệnh

có tỷ lệ mắc cao.

Nhóm tuổi trong nghiên cứu

Bảng 2.2 Nhóm tuổi trong nghiên cứu được phân chia như sau

Giới tính trong nghiên cứu

Nghiên cứu quan tâm tới giới tính nam, nữ, tính tỷ lệ dân số tạikhu vực, tìm mối tương quan giữa giới tính với các yếu tố khác nhưtuổi, dân tộc… và tần suất xuất hiện bệnh

Lượt khám bệnh, chữa bệnh

Lượt khám bệnh, chữa bệnh được tổng hợp, phân chia theo nhómtuổi, giới tính, thẻ BHYT, lượt KCB được tập hợp trên Ban thống kêthuộc Phòng tài chính của Phòng khám

Tỷ lệ hiện mắc được ghép nhóm trong ICD 10

- Nghiên cứu tập hợp và tính tỷ lệ hiện mắc các bệnh có tính phổbiến tại khu vực phòng khám Tỷ lệ hiện mắc có mối quan hệ với nhómtuổi, giới tính và thẻ BHYT nơi đăng ký KCB ban đầu của đối tượngnghiên cứu

- Tỷ lệ hiện mắc được ghép nhóm làm cơ sở thanh toán của BHYTđối với đối tượng hưởng BHYT

Tổng chi phí khám chữa bệnh

Tổng chi phí là tất cả các loại chi phí mà Phòng Khám hay cơ sởKCB cung cấp dùng để điều trị cho người bệnh Tổng chi phí dựa trên

thực tế tập hợp của cơ sở KCB theo đối tượng sử dụng, các đối tượngkhác nhau sẽ điều trị và sử dụng dịch vụ khác nhau tùy tính chất củabệnh tật, mức chi phí khác nhau trên cùng một loại bệnh Tổng chi phí

mà Phòng Khám hay cơ sở KCB chữa trị cho người bệnh tới khỏi bệnhhoặc duy trì trì theo từng đợt điều trị

Thuốc, thủ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư tiêu hao

Thuốc trong điều trị khám chữa bệnh là một chi phí cố định chiếmcấu phần khoảng 30% - 35% cơ cấu dịch vụ BHYT thanh toán Ngườibệnh điều trị tùy tính chất bệnh sẽ được bảo hiểm y tế chi trả tiền thuốctheo tỷ lệ đã được thông qua với BHXH, BHXH xây dựng khung chitrả tiền thuộc trong cấu phần thanh toán đối với đơn vị đăng ký, do vậyphần vượt khung chi trả sẽ do đối tượng sử dụng dịch vụ chăm sócKCB thanh toán

Tương tự như thuốc các cấu phần khác trong điều trị cũng đượcBHXH xây dựng và chi trả theo khung, phần chi vượt khung sẽ do đốitượng chi trả

2.3.4 Quy trình thu thập số liệu

2.3.4.1 Công cụ thu thập số liệu

Biểu mẫu thu thập được thiết kế bao gồm các thông tin sau:

- Thông tin cá nhân bệnh nhân: năm sinh, giới tính, dân tộc, nơi đăng kýKCB ban đầu

- Thông tin về thẻ bảo hiểm y tế

- Thông tin về bệnh tật: theo mã ICD-10

- Thông tin về chi phí: bao gồm các chi phí về khám, thuốc, truyền máu,

thủ thuật – phẫu thuật; xét nghiệm, vật tư tiêu hao

2.3.4.2 Quy trình thu thập số liệu

Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu về chi phí thanh toán chobệnh nhân BHYT tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang Các số liệusau khi được Phòng khám cho phép tiếp cận sẽ được trích xuất vào biểu mẫuđược thiết kế sẵn, nhằm kiểm soát được chất lượng số liệu.

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập và làm sạch bằng phần mềm Excel, sau đó phân tíchbằng phần mềm Excel và SPSS 23.0

Thống kê mô tả bao gồm: trung bình, trung vị cho các biến số liên tục và

tỷ lệ phần trăm cho các biến số phân hạng

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được hội Y đức Đại học Thăng Long thông qua

Bảo hiểm Y tế cơ quan đồng ý cho sử dụng ngân hàng dữ liệu làm chấtliệu nghiên cứu để hồi cứu thông tin

Mọi thông tin được thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu và khôngphục vụ cho mục đích khác Các thông tin cá nhân có thể xác định danh tínhcủa bệnh nhân được xóa nhằm đảm bảo các thông tin này không bị tiết lộ

Phân bố giới tính theo tuổi Tiến hành phân tổ nhóm tuổi theo giới

tính đối với 5 nhóm bệnh phổ biến phục

vụ nghiên cứu

4 Tập hợp chi phí Tiến hành tập hợp chi phí cả năm sau đó

lọc cơ sở dữ liệu thanh toán 5 nhóm bệnhphổ biến nhất theo các chi phí đã định

sẵn, làm sạch các chi phí không phục vụnghiên cứu

2.5 Hạn chế của đề tài nghiên cứu.

- Nghiên cứu tiến hành trên một địa bàn huyện của thành phố, số liệuchưa có tính khái quát cho khu vực;

- Cơ sở dữ liệu chọn lọc có chủ đích, loại bỏ các chi phí không phục vụnghiên cứu, số liệu có ý nghĩa đại diện cho địa điểm nghiên cứu;

- Nghiên cứu sử dụng phân tầng nhóm tuổi không đồng đều sẽ cho kếtquả nghiên cứu sai lệch, từ đó đưa ra nhận định hay kết luận không chính xác,không thể dùng để suy rộng cho cộng đồng;

- Nghiên cứu chỉ giới hạn trong 5 nhóm bệnh có tần suất mắc cao nhất, bỏqua các bệnh hay nhóm bệnh khác, kết quả chỉ có ý nghĩa đối với các bệnh đó;

- Nghiên cứu trên 5 bệnh có tính chất phổ biến nhất đã lược bỏ mối liên

hệ giữa các bệnh mà người bệnh có thể mắc phải trong quá trình khám chữabệnh tại Phòng khám;

- Nghiên cứu chỉ quan tâm tới nhóm người bệnh sử dụng thẻ BHYTtrong điều trị, bỏ qua đối tượng sử dụng dịch vụ tại phòng khám, kết quảnghiên cứu sẽ bị sai số khi kết luận

- Nghiên cứu chỉ quan tâm tới mối quan hệ chi phí phòng khám và chitrả BHYT thông qua cơ chế giám sát, không tính được giá dịch vụ cụ thể đểphân bổ ra chi phí dịch vụ, việc phân bổ giá dịch vụ (chi phí) chỉ mang tínhchất tương đối do áp dụng các thông tư, nghị định hướng dẫn thi hành của BộTài chính và Bộ Y tế Mối quan hệ giữa chi phí và chi trả BHYT là mối quan

hệ nhân quả có tính tương đối

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh điều trị ngoại trú BHYT theo nhóm tuổi

- Nhóm người bệnh điều trị từ 19-60 tuổi chiếm 24,8%, đứng vị trí thứ 2

- Nhóm người bệnh điều trị trên 60 tuổi có 17.019 lượt chiếm 36,6%;Năm 2017

- Nhóm người bệnh điều trị trên 60 tuổi có 17.376 lượt chiếm 36,2%, caonhất trong các nhóm tuổi điều trị được tập hợp;

- Nhóm người bệnh điều trị từ 7-18 tuổi có 2.784 lượt chiếm 5,8%, tỷ lệthấp nhất trong nhóm tuổi điều trị;

- Nhóm người bệnh còn lại có tỷ lệ khám chữa bệnh từ 26 -30% trongtập hợp

Qua hai năm xem xét thì số lượng người bệnh sử dụng thẻ BHYT năm

2017 cao hơn so với năm 2016 (48.000 lượt so với 46.500 lượt)

3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT theo giới tính

Giới tính Năm 2016 Năm 2017

Năm 2017 tỷ lệ nam điều trị vượt trên 50% trên tổng số lượt, cao hơn sovới nữ; cụ thể số lượt điều trị nam chiếm 56,1% so với 43,9% của nữ;

Như vậy, qua 2 năm xem xét tỷ lệ nam điều trị cao hơn so với nữ

3.1.3 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới tính

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT theo giới tính và nhóm tuổi

Số lượt %