MỘT số HIỂU BIẾT về UNG THƯ vú GIAI đoạn MUỘN

Tuy nhiên, nguy cơ di căn não tại thời điểm 10 nămsau điều trị khác nhau ở những dưới nhóm khác nhau: dù có tỷ lệ cao di căn não đã được báo cáo nhưng việc điều trị thuốc đíchlàm tăng ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO VĂN TÚ

MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ UNG THƯ VÚ

GIAI ĐOẠN MUỘN

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

Hà Nội - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-ĐÀO VĂN TÚ

MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ UNG THƯ VÚ

GIAI ĐOẠN MUỘNCÁN BỘ HƯỚNG DẪN: PGS.TS BÙI DIỆU

Thuộc đề tài: Một số đặc điểm sinh học phân tử c

ủa ung thư vú di căn não

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 62720149

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

Hà Nội - 2018

UTBM Ung thư biểu mô

UTV Ung thư vú

MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỞ ĐẦU

Ung thư vú là vấn đề lớn của ngành y tế trên toàn thế giới Năm

2008, 128.737 trường hợp tử vong do ung thư vú được ghi nhận ở châu

Âu, 193.497 ở châu Á và 45.563 trường hợp ở Bắc Mỹ((http://globocan.iarc.fr)

Mười đến 35% bệnh nhân ung thư vú sẽ di căn xa [1, 2], phần lớn

là di căn gan, di căn phổi, di căn xương và di căn não Bệnh lý ung thư

vú di căn có tiên lượng xấu với thời gian sống thêm trung bình từ 8,8đến 34,4 tháng [3] Di căn não chiếm tỉ lệ lớn nhất khi chẩn đoán cáckhối u sọ não, phát triển từ 15 đến 40% các trường hợp ung thư vú giaiđoạn di căn Thời gian sống thêm trung bình của các bệnh nhân ung thư

vú di căn não thấp hơn 15 tháng [4] Đây là một thử thách lớn trongđiều trị ung thư vú giai đoạn di căn

Hai dưới nhóm mô bệnh học của ung thư vú (nhóm biểu hiện quámức thụ thể HER2 và nhóm không biểu hiện cả thụ thể nội tiết cũngnhư thụ thể HER2 - Triple negative ) làm tăng nguy cơ di căn não, ghinhận ti lệ từ 20 đến 48% [5, 6] Tỉ lệ di căn não tăng lên có thể liênquan đến các thuốc hiện nay vẫn kém hiệu quả trong việc đi qua hàngrào máu não mặc dù khả năng kiểm soát các khối u di căn khác đã đạtnhững bước tiến đáng kể Tuy nhiên, cơ chế di qua hàng rào máu nãocủa các tế bào ung thư còn chưa được biết rõ

Dấu ấn sinh học phân tử của các tổn thương di căn đã được ghinhận với biểu hiện quá mức các gen liên quan đến sự tăng trưởng và dicăn của các tế bào ung thư, như prostaglandin-synthesizing enzymecyclooxygenase-2 (COX2), collagenase-1 (MMP1), angiopoietin-like 4

(ANGPTL4), TGF-b, TGF-b-binding protein (LTBP1), fascin-1(FSCN1), RARRES3 (ref 5),heparin-binding EGF (HBEGF),epiregulin (EREG) ST6GALNAC5 [7] Trong ung thư vú, giải trình tựgen của các khối u nguyên phát đã được thực hiện nhằm xác định dấu

ấn sinh học dự báo di căn não [7] Nhưng, theo hiểu biết của chúng tôi,chưa có phân tích giải trình tự nào được thực hiện trên mẫu lấy từ cáctổn thương di căn não hoặc từ các tổn thương di căn khác Khối unguyên phát không đồng nhất ở cả mức độ tế bào và mức độ phân tử [8,9], trong đó có những dòng tế bào u ác tính hơn, kháng với điều trị banđầu thường được chọn lọc phát triển và di căn xa Những tế bào ungthư này có thể chỉ là một phần nhỏ trong khối u nguyên phát, nhữngphân tích giải trình tự tập trung vào những tế bào này cần được thựchiện

Những cộng đồng dân cư khác nhau có những kết quả điệu trịkhác nhau sau một phương pháp điều trị ung thư, cơ bản liên quan đến

sự khác nhau giữa các chủng tộc với sự phân bố riêng về đa dạng gen

Cụ thể, trong ung thư phổi có sự lưu hành lớn những đột biến sinhdưỡng của các thụ thể của yếu tố phát triển biểu mô (epidermal growthfactor receptor – EGFR) trong các bệnh nhân người Châu Á không hútthuốc [8, 10] Một vài trong số các đột biến này là yếu tố dự báo tin cậycho sự đáp ứng với thuốc ức chế EGFR Tyrosine Kinase như làGefitinib và Elortinib [11-13]

Chính vì những lý do đã nêu mà nghiên cứu ung thư vú di căn đặc biệt là di cănnão trở nên cấp thiết Tiểu luận tổng quan được nhóm nghiên cứu thực hiện vớimục đích tổng hợp những kiến thức từ cơ bản đến cập nhật những thông tin mới

từ chẩn đoán đến điều trị bệnh ung thư vú di căn, xây dựng cơ sở cho đề tài

nghiên cứu sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học

1.1.1 Dịch tễ học ung thư vú

UTV là loại ung thư (UT) có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhângây tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh UT ở phụ nữ toàn cầu Tỷ lệmắc bệnh thay đổi giữa các vùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc caonhất ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Australia/ New Zealand (trên80/100.000 dân), trong khi đó Châu Á, Sub-Saharan Africa là nơi có tỷ

lệ mắc thấp nhất (dưới 40/100.000 dân) [14]

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn

2005-2008, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi 40,3,4/100.000 dân, đứng đầutrong các loại UT ở nữ [15]

1.1.2 Yếu tố nguy cơ di căn não

Ở các giai đoạn khác nhau, nguy cơ di căn thần kinh trung ương

(TKTW) cũng rất khác nhau Dưới 3% BN UTV giai đoạn sớm di cănnão[16, 17] Ngược lại, có tới 10-16% BN UTV giai đoạn cuối có triệuchứng di căn não [16, 18, 19] Các yếu tố khác tăng nguy cơ di căn nãobao gồm: dưới 40 tuổi, đã có di căn phổi và người Mỹ gốc Phi [16, 18,

36 BN (2,5%) [17] Tuy nhiên, nguy cơ di căn não tại thời điểm 10 nămsau điều trị khác nhau ở những dưới nhóm khác nhau:

dù có tỷ lệ cao di căn não đã được báo cáo nhưng việc điều trị thuốc đíchlàm tăng nguy cơ di căn não không rõ ràng vì trastuzumab có tác dụnggiảm tỷ lệ tái phát khi điều trị bổ trợ nên tỷ lệ di căn não cao có thể liênquan tới thời gian sống thêm của BN được cải thiện, hơn nữatrastuzumab không thể qua được hàng rào máu não [31]

Mối tương quan giữa trastuzumab và di căn não được chứng minh

ở những ví dụ sau:

● Một nghiên cứu phân tích gộp năm 2011 về điều trị bổ trợtrastuzumab, tỷ lệ di căn não tăng khi sử dụng trastuzumab (odds ratio1.58, 95% CI 1.08-2.30) [20] Tuy nhiên, tỷ lệ di căn não thấp ở cảnhóm BN điều trị trastuzumab và nhóm chứng

● Một nghiên cứu ở 3400 BN tham gia thử nghiệm ngẫu nhiênHERA, một nhóm được điều trị bổ trợ trastuzumab và một nhóm theo

dõi, tỷ lệ tái phát tại TKTW rất thấp (2% ở cả hai nhóm) [38] Hơn nữa,điều trị bổ trợ trastuzumab được chứng minh có tác dụng giảm tỷ lệ táiphát tại TKTW ở những năm tiếp theo so với nhóm không điều trịtrastuzumab (47% và 57%), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩathống kê (p=0,06)

● Tỷ lệ tử vong do di căn não ở 122 BN di căn HER (+) đượcđiều trị trastuzumab là 35% Các triệu chứng TKTW có ngay từ khiđược chẩn đoán hoặc mới xuất phát trong quá trình điều trị lần lượt

là 9 BN (21%) và 34 BN ( 79%) [28]

Tỷ lệ di căn não tăng lên ở nhóm BN UTV có bộ ba âm tính.Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tử vong cộng dồn trong 5 năm do di cănnão tại thời điểm chẩn đoán hoặc tái phát ở giai đoạn I, II, III lần lượt là3%, 5%, 10% [35] [18] Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong do dicăn não dao động trong khoảng từ 25% đến 46% [21, 36]

1.1.3 Tiên lượng ung thư vú di căn não

Những nghiên cứu hồi cứu chứng minh rằng tiên lượng BN UTV

di căn não ngày càng cải thiện, đó là kết quả của việc điều trị hóa chất

và kiểm soát bệnh ngoài hệ TKTW tốt hơn Những BN di căn não đượcđiều trị bằng xạ toàn não có thời gian sống thêm trung bình dưới 6tháng [39, 40] Ngược lại, một nghiên cứu hồi cứu khác ở 112 BN UTV

di căn não từ 1997 đến 2007, thời gian sống thêm trung bình là 14,4tháng, trong khi đó thời gian sống thêm trng bình ở những BN cóHER2(+) là 23,1 tháng Nếu BN được điều trị bằng trastuzumab, thờigian sống thêm được cộng thêm khoảng 3 tháng [26, 41] Các nghiêncứu khác cũng có kết quả tương tự [27, 28, 32, 42-45] Tiên lượng ởnhóm BN triple negative rất xấu [36, 45-47]

Hệ thống phân loại tiên lượng giúp định nghĩa nhóm BN tiênlượng tốt và xấu, từ đó có những điều trị phù hợp với từng nhóm BN.Bao gồm hệ thống tiên lượng của các nhà xạ trị (RTOG) (recursivepartitioning analysis - RPA) và đánh giá tiên lượng theo từng bệnh

● RPA dựa vào PS, tuổi, vị trí u nguyên phát và sự có mặt hay khôngcủa di căn ngoài não Trong 117 BN UTV được xạ toàn não, có 2 BN ởRPA loại 1, còn lại lớp 2 và lớp 3 khoảng 50% số BN BN ở RPA lớp 2 cóthời gian sống thêm trung bình dài hơn BN ở RPA lớp 3 (8 so với 3 tháng)[48]

● Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng yếu tố mô học là một yếu tốtiên lượng BN di căn não [49]

● GPA cho UTV (bảng 7) bao gồm: PS, tuổi, dưới nhóm UTV(dựa vào ER, PR, Her-2) [49] Thời gian sống thêm lần lượt như sau

một số các phương pháp khác như sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinhthiết 48 giờ được áp dụng tuỳ theo từng trường hợp Phương pháp sinhthiết ngoài ý nghĩa để chẩn đoán xác định còn có giá trị để đánh giátrình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR) và Her-2/neu nhằm định hướng chophương pháp điều trị nội tiết, hoá chất, điều trị đích và để tiên lượngbệnh.

1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn (theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ 2010)

1.2.3 Chẩn đoán mô học và hoá mô miễn dịch

1.2.3.1 Chẩn đoán mô học

Phân loại mô bệnh học các khối u nguyên phát ở vú bao gồm cáckhối u tại chỗ, các khối u xâm nhập, phân loại độ mô học theo Scarff -Bloom -Richardson (SBR): áp dụng cho ung thư biểu mô ống xâm nhập.Phân độ này dựa vào sự hình thành ống nhỏ, mức đa hình thái nhân vàhoạt động nhân chia

1.3.3.2 Hoá mô miễn dịch trong ung thư vú

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu (ERBB2)

Tiền gen Her-2/neu nằm trên nhiễm sắc thể 17 (17q21) mã hóa thụthể yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu được bộc lộ hoặc khuyếch đạitrong khoảng 20-25% các trường hợp ung thư vú xâm nhập Sự bộc lộhoặc khuyếch đại quá mức Her-2/neu nhìn chung liên quan đến tiên

lượng xấu [18] Việc xác định tình trạng Her-2/neu có vai trò quantrọng trong điều trị ung thư vú, đặc biệt hóa trị và điều trị đích Kỹthuật hóa mô miễn dịch (IHC) và kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳng quang(Fluescent in situ hybridization - FISH) là hai phương pháp rất quantrọng và phổ biến trong việc đánh giá tình trạng Her-2/neu Nhuộm hoá

mô miễn dịch là phương pháp bán định lượng đánh giá mức độ bộc lộthụ thể yếu tố phát triển Her 2 neu qua thang điểm (0, 1+, 2+, 3+).Nhuộm hoá mô miễn dịch được thực hiện trên các khối parafin, đây làphương pháp đánh giá không tốn nhiều thời gian và có chi phí thấp, tuynhiên kết quả của phương pháp này có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu

tố như quy trình cố định bệnh phẩm, phương pháp đánh giá và cáckháng thể được chọn lọc sử dụng cũng như hệ thống tính điểm Ngượclại, FISH là phương pháp định lượng, đo được số lượng bản sao chépgen ERBB2 trên mỗi tế bào ung thư Kết quả của FISH là dương tínhhay âm tính và phương pháp này được coi là có độ chính xác cao hơnIHC nhưng mất hiều thời gian để đánh giá và giá thành cao hơn IHC.Hiện tại một số trung tâm ở Việt Nam có thể làm được xét nghiệmFISH Her 2 neu được coi là dương tính khi có kết quả nhuộm hóa mômiễn dịch IHC (+++) hoặc FISH dương tính

1.2.4 Chẩn đoán di căn não

1.2.4.1 Lâm sàng

Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Liệt khu trú: liệt dây thần kinh sọ não, liệt dây thần kinh vận động,liệt nửa ngưởi Trường hợp tổn thương di căn tiến triển nặng có thể dẫnđến liệt tứ chi…

Hội chứng màng não do hiện tượng tế bào u xâm lấn màng não, chẩnđoán xác định bằng chọc dịch não tủy, tìm tế bào ung thư trên tiêu bản tếbào học.

Rối loạn hành vi, lời nói, rối loạn trị nhớ đều có thể gặp do tổnthương di căn ảnh hưởng đến các vùng chức năng

1.2.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cắt lớp vi tính: Xác đinh hình ảnh khối choán chỗ nội sọ, đặcđiểm đè dẩy, phù nề, chẩn đoán mứa độ lan tràn của tổn thương di căn.Cộng hưởng từ: Nguyên tắc cũng là phương pháp chẩn đoán hìnhảnh xác định tổn thương khôi choán chỗ nội sọ, tuy nhiên có nhiều lợithế hơn chụp cắt lớp vi tính như có thể xác định các tổn thương nhỏ,chẩn đoán sớm tổn thương di căn não ngay cả khi chưa có triệu chứng,xác định tình trạng phù não tốt giúp gợi ý cho điều trị Hơn nữa, cộnghưởng từ với những kĩ thuật đặc biệt, sử dụng các xung khác nhau tiếpcận chẩn đoán bản chẩn của khối choán chỗ, tính chất ác tinh hay lànhtình qua đố định hướng sớm chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt với các tổnthương lành tính

1.2.4.3 Sinh thiết tổn thương di căn não

Hiện nay phương pháp này đã được sử dụng trên thế giới để chẩnđoán cũng như điều trị ung thư vú di căn não cũng như một số loại ungthư khác di căn não

Nếu tổn thương dưới 3 ổ thì có bệnh nhân thường được phẫuthuật, qua đó bệnh phẩm sẽ được lấy vừa để điều trị triệt để, vừa đểchẩn đoán xác định dự vào mô bệnh học đây là tiêu chuẩn vàng cho cácchẩn đoán ung thư học

Nếu tổn thương nhiều trên 3 ổ, chỉ định phẫu thuật lấy u thườngkhông đặt ra, tuy nhiên những bệnh nhân có giãn não thất nhiều, gâytăng áp lực nội sọ thì có thể có chỉ định phẫu thuật dẫn lưu não thất,thông qua phẫu thuật này bệnh nhân cũng có thể được lấy bệnh phẩm

để đưa ra chẩn đoán xác đinh

Những trường hợp tổn thương không điển hình để chẩn đoán dựtrên hình ảnh, sinh thiết vẫn là lựa chọn để đưa ra chẩn đoán đúng, địnhhướng phương pháp điều trị đối với di căn não hay là điều trị cho cácbệnh lành tính ở thần kinh trung ương khác

1.3 Điều trị ung thư vú

1.3.1 Điều trị ung thư vú giai đoạn 0

- Ung thư thể tiểu thuỳ tại chỗ: Nhìn chung, việc lựa chọnphương pháp điều trị dựa vào xem xét các yếu tố nguy cơ ở từngtrường hợp cụ thể Các bệnh nhân có thể được điều trị phẫu thuật cắttuyến vú hoặc phẫu thuật bảo tồn tuyến vú kết hợp với xạ trị hậuphẫu và điều trị nội tiết khi thụ thể nội tiết dương tính

- Ung thư vú thể ống tại chỗ: Phẫu thuật bảo tồn kết hợp với tia xạhậu phẫu được coi là phương pháp điều trị chuẩn mực cho ung thư vú thểnày [50]

1.3.2 Điều trị ung thư vú giai đoạn I

Phương pháp phẫu thuật được áp dụng cho bệnh nhân này là phẫuthuật bảo tồn hoặc phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên Xạ trị hậuphẫu được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn

Các trường hợp chưa di căn hạch vùng, việc điều trị bổ trợ bằnghoá chất được cân nhắc dựa trên các yếu tố tuổi, tình trạng thụ thể nộitiết, Her-2/neu Liệu pháp nội tiết được dùng cho các trường hợp có thụ

thể nội tiết dương tính Phương pháp điều trị này cũng được áp dụng đadạng từ điều trị nội tiết bằng phẫu thuật cắt buồng trứng đến tia xạ vàovùng này làm teo buồng trứng thay cho phẫu thuật đến dùng các thuốctranh chấp với thụ thể estrogen tại buồng trứng như tamoxifen hoặc cáctác nhân chặn men aromatase như anastrozol, letrozol Trên thực tế lâmsàng người ta có thể kết hợp cả hai phương pháp điều trị nội tiết như cắtbuồng trứng kết hợp với uống tamoxifen Các trường hợp có yếu tốphát triển biểu mô dương tính qua nhuộm bằng FISH hoặc IHC có thểkết hợp với điều trị đích bằng trastuzumab trong 1 năm nếu có điềukiện [32, 37, 50, 51].

1.3.3 Điều trị ung thư vú giai đoạn II

Điều trị ung thư vú giai đoạn này về cơ bản được áp dụng như giaiđoạn I Tuy nhiên ở giai đoạn này tỷ lệ điều trị bằng phương pháp bảotồn được áp dụng với tỷ lệ nhỏ hơn [50-52]

1.3.4 Điều trị ung thư vú giai đoạn III

Ung thư vú giai đoạn này được chia làm 2 loại chính: loại mổđược ngay và không mổ được Đối với các trường hợp u chưa dính sátvào thành ngực, hạch nách còn di động chưa dính vào các tổ chức xungquanh nên tiến hành phẫu thuật ngay sau đó tiếp tục điều trị bằng hoáchất, tia xạ diện thành ngực bên có u 50Gy và nội tiết trị liệu được ápdụng đối với các trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính Các trườnghợp không thể tiến hành mổ ngay do u đã dính vào thành ngực, hạchnách dính nhau và dính vào các tổ chức xung quanh, bệnh nhân đượcđiều trị hoá chất bổ trợ trước từ 3-6 đợt Nếu bệnh đáp ứng với hoá chất

sẽ chuyển bệnh từ giai đoạn không mổ được sang giai đoạn mổ được.Bệnh nhân được phẫu thuật sau hoá chất bổ trợ trước Tia xạ được ápdụng sau phẫu thuật Điều trị nội tiết được áp dụng đối với các trường

hợp có thụ thể nội tiết dương tính Trong trường hợp bệnh không đápứng với hoá chất có thể chuyển sang điều trị tia xạ hoặc chuyển phác đồhóa chất khác nhằm giảm kích thước và mức độ xâm lấn của u và hạchsau đó tiến hành phẫu thuật Các trường hợp có thụ thể yếu tố phát triểnbiểu mô dương tính có thể được điều trị bổ sung kháng thể đơn dòngtrastuzumab trong thời gian 1 năm [12], [51-53].

1.3.5 Điều trị ung thư vú giai đoạn IV

Đối với UTV giai đoạn này, điều trị hệ thống bằng hoá chất, nộitiết, sinh học đóng vai trò chủ đạo

Bệnh nhân giai đoạn này được chia làm 2 nhóm chính là nhómnguy cơ thấp và nhóm nguy cơ trung bình và cao

Nhóm nguy cơ thấp

Nhóm nguy cơ thấp bao gồm các bệnh nhân tái phát di căn sau mộtkhoảng thời gian dài sau điều trị, có thụ thể nội tiết dương tính, chỉ có dicăn xương đơn độc và chưa di căn vào nội tạng

Điều trị bệnh nhân nhóm này nên khởi đầu bằng nội tiết trị liệu.Nếu bệnh nhân chưa được điều trị trước đó bằng tamoxifen thì bắt đầuđiều trị bằng thuốc này có thể kết hợp hay không với cắt buồng trứng ởcác trường hợp chưa mãn kinh Nếu đã được điều trị tamoxifen trước đóthì nên chuyển sang điều trị bằng các tác nhân chặn men aromatase (AI)như anastrozol, letrozol, ngoài ra có thể dùng một số tác nhân khác nhưexemestane, fulvestrant, megestrol acetate Các trường hợp có thụ thểnội tiết dương tính trên phụ nữ đã mãn kinh có thể điều trị ngay bằng cácthuốc AI Qua một số nghiên cứu cho thấy điều trị ngay bằng AI có hiệuquả cao hơn so với tamoxifen

Các trường hợp kháng với điều trị nội tiết có thể điều trị bằng hoáchất phác đồ FAC (5-FU, adriamycin, và cyclophosphamid), TAC

(docetaxel, adriamycin và cyclophophamid), hoặc dùng taxan,gemcitabin, navelbin, capecitabin đơn thuần.

Nhóm nguy cơ trung bình và cao

Nhóm này bao gồm các trường hợp tiến triển nhanh, hoặc có dicăn vào nội tạng, hoặc kháng với điều trị hệ thống trước đó

Các trường hợp này được ưu tiên dùng hoá chất Phác đồ được lựachọn ban đầu là phác đồ có anthracyclin như FAC, AC, EC, TA, TE nếubệnh nhân chưa được điều trị với anthracyclin trước đó Các trườnghợp tái phát sau khi dùng phác đồ này được khuyến cáo chuyển sangphác đồ phối hợp có taxan, gemcitabin, nalvenbin…

Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chính thứccho

phép sử dụng kháng thể đơn dòng trastuzumab (herceptin) cho điều trịUTV di căn có biểu lộ quá mức yếu tố phát triển biểu mô [50, 54-57]

1.4 Điều trị đích trong ung thư vú

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô ở người Her 2 neu là một thụ thểtyrosine kinase, xuất hiện trong khoảng 20-25% bệnh nhân ung thư vú

do gen ERBB2 nằm trên NST 17 quy định (17q21) Her 2 neu dươngtính liên quan đến bệnh có tiên lượng xấu và là yếu tố quyết định đếnđiều trị đích với các thuốc kháng thụ thể yếu tố phát triển biểu mô [34,

39, 47, 50, 54, 58-66] Có 2 thuốc được nghiên cứu và đã đưa vào sửdụng trong điều trị ung thư vú đó là trastuzumab, lapatinib,pertumumab và TDM1 trong đó chỉ có trastuzumab được chứng nhậntrong điều trị bổ trợ ung thư vú tuy nhiên thuốc này chỉ thực sự có hiệuquả trên những bệnh nhân có bộc lộ quá mức thụ thể yếu tố phát triểnbiểu mô Her 2 neu [37, 52, 53, 55, 67] Hiện nay trên thế giới có 2

phương pháp được áp dụng rộng rãi để đánh giá mức độ bộc lộ của Her

2 neu đó là phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch (IHC) đánh giá mức

độ biểu hiện protein và phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH)đánh giá mức độ khuyếch đại gen Một số phương pháp có thể sử dụngthay thế đó là nhuộm huỳnh quang tại chỗ chất nhiễm sắc (CISH) vàthời gian thực phản ứng chuỗi polymerase (RT-PCR) [55, 60] Her 2neu được coi là dương tính khi IHC (+++) hoặc FISH dương tính Theohướng dẫn thực hành của mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (NCCN),trastuzumab được áp dụng điều trị bổ trợ cho tất cả các bệnh nhân UTV

có u vú kích thước từ 1 cm trở lên, hạch nách âm tính hay dương tính

và có thụ thể Her 2 neu dương tính [37, 50-52]

1.5 Điều trị ung thư vú di căn não

1.5.1 Phương pháp điều trị tại não

1.5.1.1 Điều trị bệnh nhân mới phát hiện di căn não

Tiếp cận điều trị đầu tiên ở những BN di căn não phụ thuộc vàoloại ung thư nguyên phát, tiên lượng BN [68] Một loại cách tiếp cận sẽđược liệt kê sau đây:

● Với các BN tiên lượng tốt ( KPS ≥ 70%, tuổi < 65, đã kiểm soátđược u nguyên phát và không có di căn ngoài TK sọ hoặc đã được kiểmsoát) có chỉ định điều trị mạnh tay

• Nếu chỉ có di căn não đơn ổ nên PT cắt bỏ nhân di căn nếu kỹ thuậtthuận lợi sau đó BN nên được xạ trị toàn não để giảm tỷ lệ tái phát

• Nếu có nhiều nhân di căn não hoặc với những BN không thể PT,SRS có chỉ định nếu kỹ thuật thuận lợi Một số chuyên gia khuyếncáo nên xạ trị toàn não sau SRS để giảm nguy cơ tái phát, nhưngmột số chuyên gia khác thì không Nếu không thể tiến hành đượcSRS, BN nên được xạ trị toàn não