MỘT số đặc điểm DỊCH tễ học BỆNH sốt XUẤT HUYẾT DENGUE và HIỆU QUẢ mô HÌNH GIÁM sát CHỦ ĐỘNG của TUYẾN y tế cơ sở VECTOR TRUYỀN BỆNH tại TỈNH BÌNH PHƯỚC

Qua kinhnghiệm triển khai thực hiện ở một số quốc gia, đã cho thấy dùng hóa chất diệtmuỗi chỉ có tính chất tạm thời, trấn an cộng đồng hơn là phòng chống dịch.Mặt khác, sử dụng hóa chất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiều thập kỷ qua, bệnh Sốt xuất huyết vẫn là một trong những bệnhtruyền nhiễm gây dịch xảy ra trên nhiều quốc gia và có xu hướng lan rộng ranhiều vùng khác nhau trên thế giới Các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đớitrong đó Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là hai nơi có tỷ lệ mắc bệnhcao nhất Nếu như năm 2003 chỉ có 8/10 quốc gia trong khu vực Đông Nam

Á có lưu hành dịch sốt xuất huyết thì đến năm 2006, 100% số quốc gia trongkhu vực đã xuất hiện dịch Ước tính mỗi năm có khoảng 390 triệu ca mắcsốt xuất huyết trên toàn thế giới với 96 triệu người có biểu hiện lâm sàngnặng [82]

Thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng đang tìm kiếm những biệnpháp hữu hiệu nhằm khống chế bệnh sốt xuất huyết [80],[105] Qua kinhnghiệm triển khai thực hiện ở một số quốc gia, đã cho thấy dùng hóa chất diệtmuỗi chỉ có tính chất tạm thời, trấn an cộng đồng hơn là phòng chống dịch.Mặt khác, sử dụng hóa chất đã làm cho môi trường bị ô nhiễm nhiều hơn.Trong khi đó, biện pháp tận gốc là phải giảm và triệt nguồn sinh sản củamuỗi, điều này đồng nghĩa với việc kiểm soát bọ gậy một cách có hiệu quả.Nhưng sau nhiều năm thực hiện các biện pháp phòng chống dịch sốt xuấthuyết, bệnh dịch vẫn diễn biến phức tạp, tỷ lệ bệnh luôn tiếp tục gia tăng hàngnăm và không còn mang tính chu kỳ 3, 4 năm như trước đây mà dịch hầu nhưxảy ra mang tính chất thường xuyên hơn Tại Việt Nam, Vụ dịch sốt xuất

huyết Dengue đầu tiên xảy ra ở Việt Nam vào năm 1958 [10] Đến nay, bệnh

SXHD đã trở thành một bệnh dịch lan truyền rộng rãi, là vấn đề y tế quantrọng vì tỉ lệ mắc và tử vong cao nếu không phát hiện, xử trí đúng và phòngchống kịp thời [40],[43],[56],[62] Năm 1999, chương trình Quốc gia phòngchống bệnh SXHD tại Việt Nam được hình thành và đi vào hoạt động với

mục tiêu giảm chết, giảm mắc, không để dịch xảy ra và xã hội hóa hoạt độngphòng chống sốt xuất huyết [4]

Từ khi triển khai chương trình đến nay, thực trạng hoạt động phòngchống sốt xuất huyết cho thấy số tử vong do sốt xuất huyết có chiều hướnggiảm nhưng số mắc không giảm nhiều, thậm chí có thời kỳ còn gia tăng, bùngphát thành dịch lớn Do đó, trong những năm gần đây phòng chống sốt xuấthuyết là vấn đề y tế được nước ta đặt lên hàng đầu

Bình Phước là một trong những tỉnh thuộc khu vực miền Đông Nam

Bộ, nơi có tỷ lệ lưu hành bệnh sốt xuất huyết khá cao Mặc dù, Dự án Quốcgia về phòng chống sốt xuất huyết cũng đã được triển khai phủ khắp cáchuyện Tuy nhiên, bệnh sốt xuất huyết vẫn thường xuyên phát sinh hàng năm,đôi khi phát sinh và lan rộng tại một số xã, phường Sau nhiều năm triển khai

dự án, do nguồn ngân sách hạn chế, mạng lưới cộng tác chỉ triển khai thựchiện khoảng 10% số xã, ưu tiên chọn lựa những xã có tỷ lệ mắc bệnh cao,trình độ dân trí, kinh tế thấp, khó tiếp cận với các phương tiện truyền thôngđại chúng Các xã còn lại sử dụng các y tế thôn ấp thực hiện việc tuyên truyềngiáo dục người dân phòng bệnh sốt xuất huyết lồng ghép vào các nội dunghoạt động khác tại địa phương Do vậy, hoạt động tuyên truyền cho cộngđồng có kiến thức về sốt xuất huyết tương đối đầy đủ và toàn diện nhưngthực hành về phòng chống sốt xuất huyết còn hạn chế do không đủ nguồnlực có cộng tác viên cho tất cả các xã Tuy nhiên, sau năm 2013, Dự ánQuốc gia về phòng chống sốt xuất huyết cũng không còn duy trì mô hìnhcộng tác viên này nữa Hoạt động phòng chống sốt xuất huyết được lồngghép chung trong các hoạt động của trạm y tế Do đó, với giả thuyết xâydựng một mạng lưới tình nguyện viên tại cộng đồng cùng với y tế cơ sở sẽgiúp thay thế mô hình cộng tác viên để thực hiện hoạt động phòng chống sốtxuất huyết tại cộng đồng có hiệu quả, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue và hiệu quả mô hình giám sát chủ động của tuyến y tế cơ sở vector truyền bệnh tại tỉnh Bình Phước” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ sốt xuất huyết Dengue tại tỉnh Bình Phước giai đoạn 2008 - 2016.

2 Đánh giá hiệu quả của mô hình tình nguyện viên giám sát véc tơ truyền bệnh sốt xuất huyết tại tuyến y tế cơ sở giai đoạn 2013-2016.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử phát hiện virus Dengue và vec tơ truyền bệnh

1.1.1 Khái niệm sốt xuất huyết Dengue

Sốt Dengue hay sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiễm virusDengue cấp tính do muỗi truyền và có thể gây thành dịch lớn

1.1.2 Lịch sử phát hiện virus và vec tơ truyền bệnh

Vào những năm 1778 - 1780, những vụ dịch SXHD đầu tiên được ghinhận xảy ra ở Châu Á, Châu Phi và Bắc Mỹ Sự xuất hiện gần như đồng thờicủa các vụ dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng virus gây bệnh cũngnhư vectơ truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới từ hàng trămnăm trước Vào thời gian này SXHD chỉ được xem là một bệnh nhẹ Đến sauchiến tranh thế giới lần thứ II, một vụ đại dịch SXHD xuất hiện ở Đông Nam

Á và từ đó lan rộng trên toàn cầu [108],[110]

Virus Dengue là nguyên nhân chính gây ra bệnh sốt xuất huyết (SXH).Lâm sàng của bệnh đã được biết từ những năm 1800, nhưng mãi đến năm

1944 người ta mới tìm ra virus Virus đầu tiên được Sabin A.B tìm ra trongthế chiến thứ II trong những binh lính ở Calcutta, New Guinea và Hawaii.Các virus được phân lập ở Ấn Độ, Hawaii và một chủng ở New Guinea cókháng nguyên giống nhau được gọi là DEN-1 Ba chủng khác còn lại ở NewGuinea có kháng nguyên khác với chủng trên, được gọi là DEN-2 Sau đó, 2typ huyết thanh khác là DEN-3 và DEN-4 lần lượt được Hammon W MCDtìm ra từ bệnh nhân mắc SXH ở Manila vào năm 1956 Cho tới nay, đã có rấtnhiều virus Dengue được tìm ra ở nhiều nơi trên thế giới, song tất cả đều nằmtrong 4 typ huyết thanh đã phân loại Sự nhiễm với bất kì type nào cũngkhông bảo vệ bệnh nhân khỏi sự nhiễm với 3 type còn lại Nhưng việc bịnhiễm liên tiếp với nhiều type là một trong những tiền đề cho hội chứng sốcDengue [81],[86],[87],[93]

Trước đây, người ta đã nghĩ đến muỗi là tác nhân truyền bệnh SXH,nhưng phải đến năm 1903, Graham mới đưa ra được dẫn chứng cụ thể và tớinăm 1906 Bancroft đã chứng minh vectơ chính truyền bệnh là Aedes aegypti.Những nghiên cứu gần đây ở Philippines, Indonesia và Tây Thái Bình Dương

đã chứng minh Aedes albopictus, Aedes polyneiensis cũng là những vectơtham gia truyền bệnh SXH

Virus Dengue typ II luôn là typ chủ đạo trong các vụ dịch lẻ tẻ Một sốnhận xét của Dar L, Gupta E và Narang P đã cho thấy sự phức tạp của cácvirus Dengue bằng sự xuất hiện của cả 4 dạng virus Dengue typ 1, 2, 3, 4 tạiDelhi Ấn Độ và virus Dengue typ 2 vẫn là typ chủ đạo gây ra vụ dịch năm

2003 ở đây

SXH là bệnh không thuốc đặc trị, chưa có vaccin phòng bệnh, vì vậydiệt vectơ chính là biện pháp hữu hiệu trong phòng chống bệnh Từ lâu, cácquốc gia đã nỗ lực nghiên cứu tìm ra các biện pháp kết hợp diệt muỗi và bọgậy trong phòng chống bệnh SXH

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ

1.2.1.1 Tác nhân gây bệnh.

Virus Dengue gây bệnh SXH do côn trùng truyền bệnh gọi là virusArbo thuộc nhóm Flaviridae Có 4 typ huyết thanh: I, II, III, IV Khi vào cơthể, virus nhân lên trong tế bào bạch cầu đơn nhân để gây bệnh Ở mỗi nướchay khu vực có thể gặp cả 4 typ, nhưng trong mỗi vụ dịch tùy theo có typ nổitrội hơn

Hình 1.1: Muỗi Aedes aegypti

Hình 1.2 Vòng đời của muỗi Aedes aegypti

Muỗi trưởng thành

Trứng Cung quăng

Bọ gậy

1.2.1.2 Nguồn truyền nhiễm:

Nguồn truyền nhiễm chính là bệnh nhân Trong đó nhóm người mắcthể nhẹ, ít được phát hiện là nguồn bệnh quan trọng Các nhà nghiên cứu ởMalaixia đã chứng minh được loài khỉ hoang dại là nguồn bệnh trong tựnhiên, nhưng chưa có bằng chứng từ khỉ truyền cho người

1.2.1.3 Đường lây truyền:

- Bệnh không lây truyền trực tiếp từ người sang người mà qua muỗi

Aedes đốt người bệnh rồi truyền virus sang người lành qua vết đốt Ở Việt

Nam có hai loài muỗi truyền bệnh chính là:

+ Muỗi Ae aegypti.

+ Muỗi Ae albopictus.

Trong đó quan trọng nhất là Ae aegypti.

Aedes aegypti là loại muỗi vằn, có nhiều ở thành phố, thị xã, khu đông

dân cư, thích trú đậu trong nhà, ưa đốt người, đốt dai (đốt nhiều lần đến khino), sau khi đốt thì đậu ở nơi tối, đốt chủ yếu ban ngày, đặc biệt lúc sáng sớm

và chiều tối (còn gọi là muỗi ngày), bay xa khoảng 400m, đậu cao từ 2m trởxuống, thích đậu ở chỗ tối, mát, ở các giá thể sẫm màu Sinh sản thuận lợi ởnhững dụng cụ chứa nước gần nhà Nhiệt độ thuận lợi cho trứng phát triển làtrên 26oC (11-18 ngày), ở nhiệt độ cao hơn: 32-35oC chỉ cần 4-7 ngày Muỗicái đẻ trứng trong suốt đời sống của nó khoảng 6 - 7 lần, mỗi lần khoảng 60

- 100 trứng, tuy nhiên trong điều kiện phòng thí nghiệm muỗi có thể đẻ đến

13 lần Muỗi Aedes aegypti nghiên cứu trong phòng thí nghiệm trung bình

sống từ 20 - 40 ngày [74]

1.2.1.4.Tính cảm nhiễm và sức đề kháng

Mọi người chưa có miễn dịch đặc hiệu đều có thể mắc bệnh Trẻ em dễ

bị nhiễm hơn với bệnh cảnh thường nhẹ so với người lớn Sau khi khỏi bệnh

cơ thể sẽ có miễn dịch suốt đời với typ virus Dengue gây bệnh nhưng không

có miễn dịch đầy đủ với các typ virus Dengue khác Nếu bị mắc bệnh lần thứ hai do typ virus Dengue khác, có thể bệnh nhân sẽ bị bệnh nặng hơn và dễ xuất hiện sốc Dengue.

1.2.1.5 Thời kỳ ủ bệnh và lây truyền:

Thời kỳ ủ bệnh từ 3-14 ngày Thông thường từ 5-7 ngày Bệnh nhân lànguồn lây bệnh trong thời kỳ có sốt, nhất là 5 ngày đầu đây là giai đoạn trongmáu có nhiều virus Muỗi bị nhiễm virus từ 8-12 ngày sau khi hút máu và cóthể truyền bệnh suốt đời

1.2.1.6 Điều kiện phát sinh dịch và phân vùng dịch tễ

Dịch SXH trong những năm gần đây có xu hướng lan rộng ra nhiềuvùng khác trên thế giới Đông Nam Á, Tây và Nam Thái Bình Dương lànhững vùng có dịch lưu hành cao Việt Nam là một trong những nước nằmtrong khu vực này

Bệnh SXH tuy có nhiều trường hợp nhẹ, nhưng cũng có nhiều trườnghợp nặng như thể sốc, thể não,… và tỷ lệ tử vong cao (từ 2-3 đến 10% tuỳtheo mỗi nước)

Điều kiện phát sinh dịch

Cần 3 điều kiện:

- Mật độ muỗi Ae aegypti cao (≥ 1 con/nhà và 50% nhà có muỗi).

- Khí hậu, thời tiết thích hợp: Mùa mưa (nhiều ổ nước đọng), nhiệt

độ > 25oC

- Đặc điểm dân cư: Mật

độ dân cư cao, chưa có miễn

dịch hoặc mới tiếp xúc hạn

chế với virus Dengue; trẻ em

chiếm tỉ lệ cao trong tập thể

Điều kiện sinh hoạt vệ sinh

thấp: nhà ở chật chội, ẩm

thấp, tối, thiếu nước dùng

(phải dự trữ nước), có nhiều

cống rãnh ứ trệ, ao tù…

Hình 1.3: Chu trình tái nhiễm SXH

Ở nước ta, SXH được chia thành 3 vùng:

- Vùng 1: có bệnh quanh năm, phát triển mạnh vào mùa hè thu, gặpchủ yếu ở trẻ em (Đồng bằng sông Cửu Long, ven biển miền Trung…)

- Vùng 2: không có bệnh vào những tháng rét nhưng phát thành dịchvào mùa mưa - nóng, gặp cả ở trẻ em và người lớn (Bắc Trung Bộ, đồng bằngBắc Bộ…)

- Vùng 3: bệnh tản phát ở vài tháng mưa - nóng, thường không thànhdịch (Tây Nguyên, miền núi phía Bắc…)

Về type gây bệnh, theo Trương Uyên Ninh và cộng sự khi nhận xét vềmặt huyết thanh học, virus học thì bệnh SD/SXHD xuất hiện tại Việt Namtrong giai đoạn từ 1987 đến 2007 tại một số tỉnh miền Bắc và miền Trung thìcác typ virus Dengue thường chuyển dịch từ virus Dengue typ 2 sang virusDengue typ 1 rồi đến virus Dengue typ 3 Dự báo trong giai đoạn tới, khi mặtbằng đáp ứng kháng thể của cộng đồng dân cư đối với các typ virus Dengue 1

và 2 thì các vụ dịch có thể chuyển sang virus Dengue typ 3, typ 4 nhưng virus

Dengue typ 2 vẫn luôn có mặt và là nguyên nhân chính gây nên dịchSD/SXHD ở Việt Nam

Qua các báo cáo nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương, ViệnPasteur Thành Phố Hồ Chí Minh, cho thấy tại khu vực miền Bắc thì chủ yếulưu hành các typ D1 và D2 Đối với các tỉnh phía Nam thì hầu như luôn xuấthiện cùng lúc 4 typ virus D1, D2, D3, D4 Tuy nhiên, đối với các trường hợpSXHD độ III, IV thì typ virus D1 và D2 vẫn chiếm ưu thế

Trong năm 2011, qua giám sát tại các tỉnh phía nam, kết quả phân lậptyp virus cho thấy số mẫu dương tính với D1 chiếm tỷ lệ cao nhất ( 9,53%) kếđến là D2 ( 6,46%) ; D3 ( 1,89%) và D4 là 4,91%

1.2.2 SXH và vấn đề phòng chống bệnh SXH trên thế giới

Bệnh SXH hiện đã trở thành dịch và đang lưu hành ở trên 100 nước thuộccác khu vực có khí hậu nhiệt đới và Á nhiệt đới, vùng Đông Nam Á và Tây TháiBình Dương, Châu Mỹ, Châu Phi với khoảng 2,5 tỷ người sống trong vùng nguy

cơ dịch Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là hai khu vực chịu ảnhhưởng nặng nề nhất SXH đang là một trong những gánh nặng về sức khoẻ cộngđồng và là mối quan tâm chủ yếu của lĩnh vực y tế công cộng trên toàn thế giới

Số ca mắc SXH liên tục tăng cao trong những năm gần đây Trong giai đoạn từ

1970 đến 1995 trên toàn cầu, số mắc SXH đã tăng 4 lần, Số ca nhiễm SXH hàngnăm ước tính khoảng 50 triệu người, 500.000 trường hợp SXHD phải nhập việnmỗi năm trong đó 90% trường hợp dưới 15 tuổi Tỷ lệ chết trung bình khoảng5% Theo tổ chức Y tế thế giới số ca mắc sốt xuất huyết Dengue được báo cáotrong khoảng thời gian 55 năm qua đã tăng tới 2.427 lần Giai đoạn ghi nhậnbáo cáo đầu tiên 1955-1959 trung bình mỗi năm chỉ có khoảng 908 ca, tuynhiên giai đoạn 1960-1969 có số ca mắc trung bình gấp hơn 15 lần so với giaiđoạn trước đó Và số ca mắc tiếp tục tăng cao [75],[76],[77],[78]

Trong các khu vực chịu gánh nặng về bệnh SXH cho sức khoẻ cộng đồng,vùng có mức độ ảnh hưởng nặng nề nhất là Đông Nam Châu Á và Tây TháiBình Dương Trong đó phải kể đến các nước có tỷ lệ chết và mắc cao trongnhững năm gần đây như Việt Nam, Thái Lan, Indonesia, Malayxia, Philippines,Singapore, Lào, Campuchia [108],[109]

Năm 1987, tại Thái Lan báo cáo có 175.000 ca mắc và 1.000 ca tửvong Đến năm 1996, tại Brazil có 180.000 ca mắc, tiếp theo là các nước như

Mỹ Latinh, các nước Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương đã báocáo có 1.300.000 ca mắc và 3.500 ca tử vong vào năm 1998 Năm 2001, tạiBrazil chu kỳ dịch đã lặp lại và tăng một cách đáng kể so với năm 1996 là gần400.000 trường hợp mắc bệnh, đặc biệt đã thấy các trường hợp xuất huyếtnặng ở người lớn Đến năm 2007, một vụ dịch lớn đã xảy ra tại Singapore,Campuchia, Malaysia, Philippines và Việt Nam với hơn 133.000 trường hợplâm sàng được báo cáo và 850 trường hợp tử vong [110]

Tại Singapore, năm 2004 là năm có số mắc SXH cao nhất kể từ năm 1998,

số mắc ghi nhận lên tới 8.500 trường hợp mắc, cao gấp 2 lần số mắc năm 2003

và là số mắc cao nhất trong 10 năm trở lại đây ở nước này Malayxia cũng ghinhận tới 33.203/58 trường hợp mắc/chết trong năm 2004, số mắc cao nhất kể từnăm 1999 tại nước này Một số nước khác trong khu vực cũng ghi nhận có tỷ lệchết/mắc do SXH cao là Philippines (0,7%), Srilanca (0,6%)

Riêng tại khu vực Đông Nam Á, từ năm 2003, chỉ có 8 quốc gia báo cáo

có cas bệnh SXH thì đến năm 2006 10/11 quốc gia trong khu vực báo cáo cócas bệnh (Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, SriLanka, Thailand anh Timor-Leste) Bhutan báo cáo vụ dịch vào năm 2004, trong

vụ dịch này, tỉ lệ tử vong rất cao (3,55%) Kế đến là Đông Timor báo cáo vụdịch vào năm 2005

Bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến vấn đề kinh tế, xã hội Thứ nhất gánhnặng kinh tế xã hội do bệnh SXH bao gồm các chi phí trực tiếp cho bệnh nhân

nằm viện, thiệt hại kinh tế cho bệnh nhân và người nhà phải nghỉ việc để chămsóc người ốm Thứ hai là thiệt hại do chi phí tốn kém diệt vectơ truyền bệnhtrong các vụ dịch Thứ 3 là thiệt hại về du lịch Các quốc gia khác có số mắccao lần lượt thuộc về các quốc gia tại Châu Mỹ La Tinh và Châu Á Thái BìnhDương [75],[76],[77],[78].

Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới về tác động kinh tế của bệnhSXH cho thấy số liệu ước tính cho điều trị một ca bệnh SXHD là 299 USD tạiCuba, 44 USD tại Nicaragua, 28 USD tại Puerto Rico và 118 USD tại Thái Lan.Chi phí cho ngăn chặn một vụ dịch SXH đã lên tới con số hàng triệu đôla Vụdịch SXH tại Cuba 1981 đã tiêu tốn trên 103 triệu đôla Mỹ, trong đó 43 triệuđôla dành cho các hoạt động diệt vectơ Các chi phí trực tiếp dập dịch tại vụ dịchSXHD ở nước láng giềng Thái Lan năm 1994 bao gồm phí điều trị và diệt muỗicũng lên tới 13 triệu đôla Mỹ Tại Indonesia chi phí cho chiến dịch phòng vàđiều trị SXH năm 2004 là 30 triệu đôla Mỹ

Biểu đồ 1.1 Số trường hợp mắc/chết SXHD ở khu vực Tây Thái Bình

Dương, giai đoạn 1991 - 2011 (Nguồn: WHO Western Pacific Regional Office)

Đến năm 2011, các nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương đã xảy

ra 244.880 trường hợp mắc, trong đó 839 ca tử vong, tỷ lệ chết/mắc là 0,34%

Tại Campuchia, Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines, Marshall, Singapore

và Việt Nam có hơn 1.000 trường hợp mắc vào năm 2011, số trường hợp mắccao hơn so với năm 2010 Bên cạnh đó, có sự biến đổi lớn giữa các quốc giatrong khu vực về phân phối type huyết thanh Tại Campuchia năm 2011 có15.980 trường hợp mắc và 73 trường hợp tử vong với cao điểm dịch vàotháng 7 Nhóm mắc bệnh là nam vị thành niên và người lớn chiếm tỷ lệ caohơn nữ Có sự phân bố đầy đủ 4 type huyết thanh qua kết quả giám sát huyếtthanh và phân lập virus: 77% type DEN - 1; 19% type DEN - 2; 2% typeDEN - 3 và 2% type DEN - 4 Tại Lào có số mắc thấp hơn Campuchia với3.905 trường hợp mắc và 7 trường hợp tử vong với một đỉnh dịch xảy ra trongtháng chín Riêng Philippine năm 2011 đã có số ca mắc cao nhất trong khuvực với 125.975 trường hợp mắc và 654 ca tử vong, cao điểm dịch xảy ra vàotháng 8 Số trường hợp mắc ở nam thanh niên cao hơn nữ thanh niên Không

có sự phân bố đầy đủ 4 type huyết thanh ở quốc gia này, chủ yếu là DEN - 1(44%), DEN - 3 (43%) và DEN - 2 (13%) [109]

Tại khu vực Đông Nam Á, từ năm 2000 đến nay SXH đã lan nhanh ratoàn khu vực Năm 2003, có 8 quốc gia trong khu vực có dịch SXH là:Bangladesh, Ấn Độ, Indonesia, Maldives, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan vàTimor - Leste Tại Nepal đã xuất hiện trường hợp SXH lần đầu tiên vào tháng11/2006 Riêng Hàn Quốc là nước duy nhất của khu vực Đông Nam Á làkhông có SXH Các nước nằm trong khu vực nhiệt đới gió mùa và xích đạonhư Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Timor - Leste xem dịchSXH là một vấn đề y tế công cộng lớn

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0

2500

Số mắc

Số tử vong

Biểu đồ 1.2 Số trường hợp mắc và tử vong ở khu vực Đông Nam Á

(Nguồn: WHO Regional Office for South - East Asia, New Delhi)

Chu kỳ bùng phát dịch SXHD thường xuất hiện lặp lại 5 đến 6 nămmột lần Mặc dù đã có những vụ dịch xuất hiện, nhưng vẫn còn một số lượnglớn người cảm nhiễm luôn tồn tại trong quần thể, lý do là vì có tới 4 chủngvirus gây bệnh và vì số người cảm nhiễm mới luôn gia tăng trong quần thể,thông qua số sinh mới và qua nhập cư từ nơi khác tới

Công tác phòng chống dịch SXH đã được thực hiện thông qua ChiếnLược Phòng Chống Dengue giai đoạn 2008 - 2015 của WHO tại khu vựcĐông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương Chiến lược này nhằm chuẩn

bị đối phó với các mối đe dọa ngày càng tăng của bệnh SXH với nguy cơ lanrộng đến các khu vực địa lý mới và gây tử vong cao trong giai đoạn đầu dịch.Theo báo cáo của WHO, năm 2010 đã xảy ra số trường hợp mắc SXHD caonhất ở khu vực Đông Nam Á tính từ năm 2003 đến nay, số trường hợp mắc

cao nhất là 355.525 trường hợp và tử vong 1982 ca (biểu đồ 1.2) Sau năm

2010 thì xu hướng dịch giảm, có thể do đây là năm chu kỳ dịch Tuổi mắcSXHD có thay đổi, gặp nhiều ở trẻ trên 15 tuổi, tuổi trung bình mắc SXHD là31,59 đến 35,42

Theo WHO, mục tiêu của Chiến lược phòng chống SXHD toàn cầu làgiảm bùng phát dịch trên thế giới Đến năm 2020, giảm tỷ lệ mắc xuống thấpnhất dưới 50% và tỷ lệ tử vong dưới 25% (tính từ năm 2010) [110] Để làmđược điều này thì hiệu quả huy động cộng đồng là một chỉ số đánh giá đãđược chứng minh từ nhiều nghiên cứu về sự thay đổi hành vi của người dân.

1.2.3 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết ở Việt Nam

Gánh nặng bệnh truyền nhiễm luôn là mối đe dọa lớn đối với sức khỏecộng đồng ở tất cả các nước trên thế giới Tại Việt Nam, bệnh SXHD là mộtbệnh truyền nhiễm đã và đang tái nổi, tuy con số tử vong do bệnh này làkhông cao bằng các bệnh truyền nhiễm khác như HIV/AIDS nhưng số mắcbệnh xảy ra hàng năm là không nhỏ, khoản kinh phí hàng năm phải chi trảcho công tác phòng chống bệnh và dập dịch là rất lớn Năm 2011, tổng ngânsách phải bỏ ra cho kế hoạch hoạt động phòng chống bệnh và dập dịch SXHD

là 105 tỷ đồng Chính vì vậy, có thể xem bệnh SXHD là một trong nhữngbệnh truyền nhiễm mang lại gánh nặng rất lớn cho Y tế quốc gia

Hiện nay, SXH đang tồn tại nhiều nguy cơ gây dịch lớn Khi dịch xảy rathường xuất hiện trên địa bàn rộng, gây nên quá tải cho bệnh viện, ảnh hưởngnghiêm trọng đến xã hội, kinh tế quốc gia Môi trường sinh thái hiện nay là điềukiện thuận lợi cho bệnh phát triển do quá trình đô thị hoá, cơ sở hạ tầng thấpkém vì vậy SXH chưa thể khống chế được trong tương lai gần Bệnh có thể gây

ra ở mọi lứa tuổi, tập trung chủ yếu ở trẻ em dưới 15 tuổi, chiếm 90% tổng sốmắc

Các yếu tố nguy cơ của bệnh ngày càng phức tạp và chưa thể kiểm soátđược Các yếu tố tự nhiên như khí hậu, thời tiết nắng nóng hiện tượng Elnino,Elnina trên thế giới tác động đến sự gia tăng của quần thể vectơ SXH Tậpquán trữ nước trong các dụng cụ chứa nước sinh hoạt để đối phó với thời tiếtkhô hạn đặc biệt tại các tỉnh Đồng Bằng Sông Cửu Long là yếu tố làm giatăng quần thể muỗi truyền bệnh SXH và gia tăng nguy cơ xảy ra dịch lớn tại

các địa phương này [13] Việc sử dụng các hoá chất diệt côn trùng khôngkiểm soát làm tăng tính kháng của vectơ truyền bệnh Sự gia tăng các hoạtđộng giao lưu, buôn bán và du lịch giữa các vùng miền trong nước, ngoàinước góp phần làm tăng nguy cơ lan truyền SXH trong cộng đồng Dự báo có

sự biến đổi chủng virus Dengue và có khả năng gây dịch lớn

Theo Đỗ Quang Hà, vụ dịch SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vàonăm 1958 được Chu Văn Tường và Mihow thông báo vào năm 1959, ở miềnNam vào năm 1960 với 60 bệnh nhân nhi tử vong Từ đó bệnh trở thành dịch lưuhành địa phương ở vùng châu thổ sông Hồng, sông Cửu Long và dọc theo bờbiển miền Trung Bệnh không chỉ xuất hiện ở đô thị mà cả ở vùng nông thôn,nơi có muỗi truyền bệnh SXHD Đây là bệnh gây tử vong hàng đầu trongtổng số 24 bệnh truyền nhiễm phải báo cáo theo qui định của Bộ Y tế ViệtNam Sau năm 1963, dịch SXHD đã xảy ra liên tiếp ở 19 tỉnh, thành khu vựcphía Bắc Từ năm 1970 đến năm 1974, tại Hà Nội bắt đầu xuất hiện các vụdịch lẻ tẻ ở một số điểm trong nội thành Hà Nội với số bệnh nhân từ vài chụctới hàng trăm trường hợp phải vào bệnh viện để điều trị Trong thời gian đódịch cũng lan nhanh ra các thành phố, thị xã, thị trấn và cả vùng nông thôn

Trong những năm đầu, SXHD chỉ xuất hiện ở một vài địa phương vớicác ổ dịch nhỏ, số người mắc bệnh ít nhưng tỷ lệ tử vong cao Nhưng về sau,dịch càng lan rộng, với số người mắc bệnh ngày càng nhiều Ðỉnh cao là vàocác năm 1983, 1987 với qui mô toàn quốc Tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả nước

từ năm 1981 đến 1987 là 41,02 ca mắc/100.000 dân đến 462,24 ca mắc/100.000 dân Do công tác điều trị đạt được nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong bắtđầu giảm từ 2,7 ca/100.000 dân trong năm 1983 xuống còn 0,16 ca/100.000dân vào 1994 Tỷ lệ mắc bệnh giữa các năm và giữa các vùng miền trongnước dao động rất khác nhau Tỷ lệ mắc bệnh ở miền Nam thường cao hơnnhiều lần so với miền Trung và miền Bắc Kết quả theo dõi những năm códịch lớn (1983, 1987, 1991) cho thấy miền Nam có 87,2% số huyện thị xuấthiện bệnh; tỷ lệ này ở miền Bắc là 59,5%; miền Trung là 58,7%; Tây nguyênchỉ có 29,5% Kết quả khảo sát những vùng này đều thấy sự hiện diện của

trung gian truyền bệnh là muỗi vằn Aedes aegypti với mật độ cao Càng về

sau, bệnh tập trung chủ yếu ở các tỉnh miền Trung và Nam Đến năm 1995

-1996, tỷ lệ mắc bệnh ở miền Nam cao hơn miền Bắc (66 - 67% so với 2 - 3%)

Tại Việt Nam, vụ dịch SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm

1958, ở khu vực phía nam vào năm 1960 với 60 bệnh nhân SXHD nhi đã tửvong Từ đó bệnh trở thành dịch lưu hành địa phương ở vùng châu thổ sôngHồng, sông Cửu Long và dọc theo bờ biển miền Trung Trước năm 1990,bệnh SXHD mang tính chất chu kỳ tương đối rõ nét, với khoảng cách trungbình 3 - 4 năm Sau năm 1990, bệnh xảy ra liên tục với cường độ và qui môngày một gia tăng Trận dịch SXHD năm 1987 với 378.517 trường hợp mắc

và 904 trường hợp tử vong Sau đó trận dịch lớn thứ hai vào năm 1998, cảnước có 234.920 trường hợp mắc và 377 trường hợp tử vong do SXHD, tỷ lệmắc trên 100.000 dân là 306, tỷ lệ chết trên mắc là 0,19% Giai đoạn từ năm1999-2003, số mắc trung bình hàng năm đã giảm đi chỉ còn 36.826 trườnghợp và số tử vong là 66 trường hợp [10],[11],[12],[72]

Từ năm 2000 đến 2011, tình hình nhiễm SXHD ở Việt Nam không ổnđịnh nhưng thời kỳ cao điểm của dịch SXHD là từ tháng 6 đến tháng 10 hàngnăm Gần như tất cả các ca mắc SXHD và tử vong đều ở các tỉnh phía Nam.Trong giai đoạn từ 2001 đến 2011 có 76,9% ca mắc sốt xuất huyết và 83,3%

ca tử vong do sốt xuất huyết là ở 20 tỉnh phía Nam Khoảng 90% số ca tửvong do SXHD là ở nhóm tuổi dưới 15 Chu kỳ dịch SXHD có khoảng cáchxảy ra muộn hơn một năm so với giai đoạn trước năm 1990, thường xảy ratheo chu kỳ từ 3 đến 5 năm một lần Năm 2000, số trường hợp tử vong doSXHD ở khu vực phía Nam chiếm tỷ lệ trên 80% tổng số tử vong của cảnước Giai đoạn từ năm 1999 - 2003, số mắc trung bình hàng năm đã giảm đichỉ còn 36.826 trường hợp và số tử vong là 66 trường hợp Tuy nhiên từ năm

2004 đến nay số mắc và số tử vong do SXHD có xu hướng gia tăng Năm 2006

cả nước đã ghi nhận 77.818 trường hợp mắc SXHD, trong đó 68 ca tử vong, tỷ

lệ mắc 88,6 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ chết/mắc là 0,09% Đến năm 2010,

số mắc SXHD của cả nước tiếp tục tăng lên, ghi nhận có 128.710 ca mắc, trong

đó 109 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc lên tới 146,69 trường hợp/100.000 dân

và tỷ lệ chết/mắc là 0,85% Đến năm 2011, số trường hợp mắc bệnh đã giảm gầnmột nửa so với năm 2010, nguyên nhân là có thể do số trường hợp mắc bệnhnăm 2010 đã được miễn dịch ở cộng đồng, mặt khác năm 2011 không còn nằmtrong chu kỳ dịch chung của cả nước Hiện nay, bệnh SXHD là một trong mườibệnh truyền nhiễm do véc tơ truyền có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhất trong 10năm trở lại đây, tỉ lệ mắc do SXHD đứng hàng thứ tư và tỉ lệ chết đứng thứnăm Dân số trong vùng SXHD lưu hành có nguy cơ mắc bệnh khoảng 70triệu người [27],[54],[61],[70]

Biểu đồ 1.3 Tình hình mắc và tử vong do sốt xuất huyết ở Việt Nam,

1980 - 2017

Hiện nay, sự biến đổi của khí hậu cũng đã mang tới những thách thứcmới trong việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm Đặc tính của vectơ truyềnbệnh SXHD thích ứng rất tốt với môi trường đô thị và nó sinh sản trong cácDCCN sạch SXHD là bệnh theo mùa và thường liên quan tới thời tiết nóng

và ẩm ướt Tính chất mùa của SXHD đã được nghiên cứu ở nhiều nước trongkhu vực Đông Nam Á chứng minh rằng số trường hợp mắc SXHD ở khu vựcĐông Nam Á tăng theo lượng mưa và quần thể vectơ, trong đó số bệnh nhântăng sau lượng mưa khoảng một tháng Do đó, ảnh hưởng của biến đổi khíhậu lên bệnh SXHD phụ thuộc vào cả 2 yếu tố: lượng mưa và nhiệt độ Trong

đó, nhiệt độ đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền virus Dengue bởi sựảnh hưởng của nó tới việc phân bố, khả năng hút máu của vectơ, giai đoạn ủbệnh trong muỗi và đời sống muỗi trưởng thành Thời gian cần cho virus tớituyến nước bọt muỗi thay đổi theo nhiệt độ và có tầm quan trọng trong việcgây nên sự lưu hành Nhiệt độ cũng ảnh hưởng tới sự trưởng thành của muỗi,nhiệt độ cao trứng nở nhanh hơn Nhiệt độ cao hơn muỗi cần hút máu nhiềuhơn để cung cấp protein cho quá trình sản xuất trứng Nhiệt độ từ 16oC đến

20oC bọ gậy phát triển nhanh, song ở 26oC là nhiệt độ tốt nhất cho sự pháttriển Còn đối với sự phát triển của virus, nhiệt độ phù hợp là 22oC Chínhđiều này đã làm tăng số lượng cá thể bị nhiễm và tăng khả năng truyền bệnhcủa vectơ theo mùa [7]

1.0%

South Nam High land Tây nguyên Central Trung North Bắc

Biểu đồ 1.4 Phân bố ca mắc SXHD theo vùng miền

Bệnh SXHD ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệtgiữa miền Bắc và miền Nam, 84,4% ca SXH xuất hiện ở khu vực phía Nam

Ở miền Bắc thuộc vùng khí hậu á nhiệt đới, bệnh thường xảy ra từ tháng 4đến tháng 11, những tháng khác bệnh ít xảy ra vì thời tiết lạnh, ít mưa, không

thích hợp cho sự sinh sản và hoạt động của muỗi Aedes aegypti Bệnh phát

triển nhiều hơn từ tháng 6 đến tháng 10 và đỉnh cao vào tháng 7, 8, 9 và 10 Ởmiền Nam và Nam Trung bộ bệnh SXHD xuất hiện trong suốt năm với tần sốmắc nhiều hơn vào tháng 4 đến tháng 11, đỉnh cao cũng vào các tháng 7, 8, 9

và 10 Chỉ số mật độ muỗi ở miền Nam cao hơn từ 4 - 9 lần so với khu vựcmiền Bắc [2],[3],[15],[21],[24] Chu kỳ dịch trung bình khoảng từ 3 đến 5năm, dịch có thể lan rộng và có thể ảnh hưởng tới số đông dân cư [5],[53]

Năm 1998, tại khu vực miền Nam đã xảy ra nhiều vụ dịch lớn với455,7 ca mắc/100.000 dân và 347 ca tử vong, tỷ lệ chết/mắc là 0,3% Xuhướng gia tăng tỷ lệ mới mắc bệnh SXHD được ghi nhận kể từ 2005 cho đếnnay Tỷ lệ mắc/100.000 dân có giảm so với năm 1998 (455,7/100.000 dân) vànăm 1997 (319,9/100.000 dân) nhưng tăng so với trung bình các giai đoạn1996-2005 và giai đoạn 2000 - 2005; đặc biệt tăng nhiều nhất là so với giaiđoạn (2003 - 2007) là 31% Điều này cho thấy mục tiêu mà Dự án SXH quốc

gia đưa ra là giảm 15% tỷ lệ mắc/100.000 dân so với giai đoạn 2003 - 2010 đã

là một thách thức lớn cho công tác phòng chống SXH tại khu vực phía Nam[33],[37],[38],[44],[48] Đặc biệt sau 10 năm (1998 - 2007), cả nước đã xuấthiện lại cao điểm dịch lớn, ghi nhận 104.464 trường hợp mắc SXHD, trong đó

88 ca tử vong, tỷ lệ mắc lên tới 122,61 trường hợp/100.000 dân và tỷ lệ chết/mắc

Biểu đồ 1.5 Tình hình mắc, chết SXHD khu vực phía Nam, 1996 - 2012

Trong năm 2008, tại khu vực phía Nam số mắc SXHD là 12.533 ca,trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 70% số mắc Có 08/20 tỉnh có số ca mắcSXHD tăng so với 2007 là Bạc Liêu, Bến Tre, Bình Dương, Bình Phước, CàMau, Đồng Nai, Sóc Trăng, Tiền Giang và thành phố Hồ Chí Minh với hơn3.000 trường hợp mắc SXHD Tỷ lệ chết/sốc (độ III, IV) là 0,97%.Tình hìnhmắc, chết do SXHD giai đoạn 2005 - 2008 tại khu vực phía Nam cho thấychưa có dấu hiệu khả quan Xu hướng số mắc và số tử vong vẫn còn cao.Năm 2008, tỷ lệ mắc/100.000 dân toàn khu vực là 248/100.000 dân, tính từnăm 1998 (giai đoạn bắt đầu triển khai Chương trình mục tiêu phòng chốngSXH quốc gia), đây là năm có tỷ lệ mắc/100.000 dân khá cao, chỉ đứng sau

năm 2007 Năm 2011, tổng số ca mắc SXHD được báo cáo là 60.596 ca,trung bình là 1.165 ca mắc/tuần Kể từ sau tháng 8/2012 thì số ca mắc giảmđều ở các tháng tiếp theo và thấp hơn ngưỡng cảnh báo (đường cong chuẩngiai đoạn 2005 - 2010) Điều này cho thấy hoạt động can thiệp và chống dịchtại khu vực phía nam đã được triển khai kịp thời và có tác động rõ rệt khiếnđường cong dự báo dịch SXHD không tăng cao trong các tháng cao điểm tiếptheo [47],[50],[53],[63],[64].

Biểu đồ 1.6 Phân bố số ca mắc SXHD theo tháng tại các tỉnh khu vực phía Nam năm 2012 so với năm 2011 và đường cong chuẩn 2005 - 2010

Theo nhiều kết quả nghiên cứu ở khu vực phía Nam cho thấy bệnh xuấthiện vào tất cả các tháng trong năm với tần suất thấp nhất ở các tháng 2, 3, 4(chiếm 10,3% số mắc cả năm), có chiều hướng gia tăng từ tháng 5, tăng dầntrong tháng 6 và cao điểm trong các tháng mưa nhiều: 7, 8, 9, 10 Điều nàythể hiện tính phân bố theo mùa của SXHD cho đến nay vẫn không thay đổi.Kết quả này không khác biệt nhiều với khu vực phía Bắc Tại Nghệ An từnăm 2001 - 2010, dịch SXH thường xảy ra ở Nghệ An với chu kì 2 - 3 năm.Dịch xuất hiện vào tháng 5, tăng mạnh ở tháng 7, đạt đỉnh cao tháng 8 - 9,

giảm dần vào tháng 10 - 11 Sự xuất hiện bệnh SXH phụ thuộc vào nhiệt độ,lượng mưa, độ ẩm, các chỉ số về mật độ muỗi, mật độ bọ gậy Từ các năm

2008 đến nay, số mắc SXHD luôn duy trì ở mức cao [9],[29],[42],[71],[73]

Trong một nghiên cứu hồi cứu các trường hợp tử vong do SXHD của

19 tỉnh thành phía Nam năm 2000 cho thấy: Lứa tuổi tử vong tập trung chủyếu ở trẻ dưới 15 tuổi (93%), đặc biệt ở trẻ 5 - 9 tuổi; 81,6% các ca tử vongthuộc các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long; 58,1% số ca tử vong diễn ra trong

24 giờ đầu nhập viện; 93% các trường hợp tử vong diễn ra trong ngày thứ 3đến ngày thứ 6 của bệnh; đa số các ca tử vong xảy ra ở bệnh viện tỉnh(58,1%), kế đến là bệnh viện huyện (37,2%) [5]

Năm 2005, một kết quả nghiên cứu tại Khánh Hòa cũng đã chứng minhcho thấy bệnh nhân mắc bệnh chủ yếu dưới 15 tuổi (chiếm 77,2%), nhóm trên

15 tuổi chỉ chiếm 22,9%, nhóm tuổi mắc cao nhất là 6 -10 tuổi chiếm 32,5%[19] Tuy nhiên, trong một nghiên cứu dịch tễ SXHD tại tỉnh Tiền Giang giaiđoạn 2001 - 2006 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm trên 15 tuổi có xu hướngtăng chiếm 35,7% trong tổng số, so với giai đoạn 1996 - 2000 tỷ lệ này là23,8% Kết quả này cho thấy từ năm 2000 đã có sự biến động về type virus ởcác vùng khác nhau trong khu vực phía Nam [32], [28] Còn ở miền Bắc ViệtNam, nơi có bệnh lưu hành thấp thì tất cả các lứa tuổi đều có thể bị mắc bệnh,85% nhóm tuổi mắc bệnh trên 15 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm trẻ dưới 15tuổi trong cả nước là 69,8%, trong đó ở khu vực phía Nam tỷ lệ này là 86,7%,

ở miền Trung là 71,6% và miền Bắc là 41,1% [57],[63],[65],[67]

1.3 Một số phương pháp kiểm soát vec tơ truyền bệnh sốt xuất huyết

Việc ngăn chặn hoặc làm giảm mức độ lây truyền của virus Denguephụ thuộc hoàn toàn vào việc kiểm soát các véctơ truyền bệnh Có rất nhiềuphương pháp để kiểm soát như phương pháp hóa học, sinh học, các biện phápbảo vệ cá nhân phòng muỗi đốt

1.3.1 Biện pháp hóa học

Nhiều biện pháp phòng chống dịch SXH đã được các nhà dịch tễ họcquan tâm nghiên cứu từ rất lâu Đến những năm 1950, khi có hóa chất diệtcôn trùng, các nhà chuyên môn y tế dự phòng đã tin tưởng rằng sẽ diệt đượchết muỗi để khống chế bệnh SXH Nhưng trên thực tế, hóa chất chỉ tiêu diệtđược muỗi trưởng thành và sau một thời gian (từ 5 đến 7 ngày) thì bọ gậy từcác ổ chứa nước trong và ngoài nhà lại phát triển thành muỗi, và mật độ muỗilại tăng lên Khi có mầm bệnh, thì chính nguồn vectơ này sẽ tiếp tục làm bệnhlây lan và phát sinh rộng ra cộng đồng Điều đáng lo ngại là khi sử dụng hóachất, đã làm cho tâm lý người dân ỷ lại vào các can thiệp của y tế, họ cho rằngphun hóa chất là hết dịch bệnh, không quan tâm đến việc kiểm soát và loại bỏnguồn sinh sản của muỗi trong hộ gia đình Từ đó, dịch vẫn phát sinh và lanrộng qua nhiều thập kỷ [35]

Trước những năm 1960, dịch SXH chỉ xuất hiện ở 9 nước và đến nay,dịch đã lan rộng trên 100 nước và vẫn tiếp tục đe dọa đến nhiều nước kháctrên thế giới Điều này chứng tỏ rằng biện pháp sử dụng hóa chất sau nhiềunăm vẫn không mang lại hiệu quả, song song đó là vấn đề ô nhiễm môitrường sống do sử dụng hóa chất cũng cần được quan tâm Ngoài vấn đề gây

ô nhiễm môi trường thì hiện nay tình hình muỗi Aedes kháng hóa chất cũng làmối lo ngại Vì khi có dịch bệnh xảy ra, việc can thiệp nhanh bằng hóa chất sẽkhông còn hiệu quả Trong năm 2009, viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh

đã tiến hành thử độ nhạy của muỗi Aedes đối với một số hóa chất mang tínhchất chiến lược để chống dịch tại 8 tỉnh thành phía Nam Kết quả cho thấy tỷ

lệ kháng thuốc rất cao Dung dịch DDT 4% bị kháng thuốc gần 100% Dungdịch Permethrin 0,75% và Deltamethrin 0,05% có tỷ lệ muỗi chết sau 24h daođộng từ 0-68% tùy theo khu vực Hiện tại chỉ có Malathion 5% là còn nhạycảm, đảm bảo tỷ lệ muỗi chết sau 24h là 100% [35]

1.3.2 Một số biện pháp sinh học

Các biện pháp sinh học được dùng chủ yếu để loại trừ bọ gậy, cắt đứtchu trình truyền nhiễm của bệnh

1.3.2.1 Hiệu quả của Bacillus thuringinensis varisraelensis

Bacillus thuringiensis var israelensis (Bti) là một trực khuẩn gram (+)

bào tử của nó sản xuất ra tinh chất có độc tính rất cao và nó có thể gây tác hạitrên bọ gậy của muỗi Khi dùng Bti thì môi trường trở nên sạch và Bti đãđược thương mại hóa Tác giả đã so sánh hiệu quả của Bti sản xuất ở labo và

thấy rằng: 20 bọ gậy Aedes aegypti hay Aedes albopictus tuổi 2, tuổi 3 và đầu

tuổi 4, được đặt ở những chén chứa nước với nồng độ Bti biết trước

Nghiên cứu đã sử dụng 6 nồng độ Bti thích hợp khác nhau cho mỗichén, sau 24 giờ ở 270C số bọ gậy còn sống ở mỗi chén sẽ được xác định bởiđường cong tỉ lệ chết Tác giả ghi nhận 6 nồng độ gây chết của Bti đối với bọgậy từ 5% đến 95% Hiện nay, tác giả đang áp dụng những kết quả từ phòngthí nghiệm để áp dụng trong phòng chống SXHD tại thực địa qua việc ghinhận sự thay đổi môi trường sống, mật độ của bọ gậy, xem xét vai trò của Btitrong việc kiểm tra chương trình phòng chống SXH Năm 2013, Boyce R vàcộng sự đã tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này [79] Một số nghiên cứu khác ởThái Lan cũng đang sử dụng Bti như một dạng phun diệt côn trùng kết hợpvới các phương pháp giám sát khác để kiểm soát SXH như bẫy trứng

1.3.2.2 Nghiên cứu sinh học của rệp nước thuộc họ Corixidae, dùng làm thiên địch của bọ gậy Aedes aegypti

Theo nghiên cứu của Pankaew Rattanasingunchan (văn phòng giám sátcác côn trùng truyền bệnh ở Khon Kaen, Thái Lan), rệp nước thuộc họ

Corixidae là loại côn trùng sống dưới nước, thường sống ở ao, hồ và những

vật chứa nước có thực vật, những lu khạp dùng ở ngoài nhà Ðây cũng là

những nơi sinh sản và phát triển của bọ gậy Aedes aegypti Chu trình sống của

Rệp nước từ trứng đến các giai đoạn ấu trùng và con trưởng thành còn đangđược tìm hiểu thêm, tác giả ghi nhận, cần 26 đến 100 ngày đề hoàn tất vòngđời của rệp nước và gồm 5 giai đoạn; mỗi giai đoạn rất cần bọ gậy tuổi 1 và

tuổi 2 để làm thực phẩm, như vậy mức độ ăn bọ gậy của rệp nước mỗi ngàykhá cao Hiện thử nghiệm này còn đang được nghiên cứu tiếp.

1.3.2.3 Ứng dụng khả năng ăn bọ gậy của ấu trùng chuồn chuồn

Theo Joan H.Bryan ở Ðại học Quensland, khi theo dõi và giám sát tìnhhình bệnh SXH ở tỉnh Khon Kaen -Thái Lan, tác giả đã ghi nhận: ở đây vật

chứa nước chính có bọ gậy Aedes aegypti là các bể xi măng chứa nước ở nhà

tắm, thường mật độ bọ gậy ở đây cao nhất khoảng trên 100 con [99],[100].Những vật chứa nước này thường có thực vật sinh sống, phát triển và chỉ sốcôn trùng trong các vật chứa nước này khá cao ở các trường học Bởi vì, ởnhững bể nước xi măng, mực nước sâu và tối khó có thể nhìn thấy lăngquăng, do đó việc áp dụng các biện pháp diệt bọ gậy bằng thuốc sát trùngtương đối khó Hiệu quả của ấu trùng chuồn chuồn cũng đã được sử dụngthành công ở Myanma, có thể sử dụng để kiểm tra ở trong những vật chứanước như ở các bể xi măng Do chi phí sử dụng không đắt tiền, nên phươngpháp này đang được quan tâm áp dụng trên cộng đồng trong PCSXH

1.3.2.4 Sử dụng nấm Ascogregarina sp trên Aedes albopictus

Tác giả Kobayaski ở khoa côn trùng Y học và phòng thí nghiệm vi sinh

ở Viện quốc gia các bệnh truyền nhiễm ở Tokyo, Nhật Bản nghiên cứu về

nấm Ascogregarina spp Đây là một nguyên sinh động vật sống ký sinh gây

nhiễm trên nhiều loại muỗi Tác giả đã thu thập được bọ gậy của muỗi từnhững vật chứa nước nhân tạo do con người sử dụng ở Nhật từ năm 1999 -

2000 và đã theo dõi độ nhiễm ở bào tử động trên bọ gậy; tác giả cũng đã lấyđược các giai đoạn ấu trùng của giai đoạn ký sinh từ cung quăng trong các lu

sau khi thử cho nhiễm ở các ấu trùng của Aedes aegypti Giai đoạn trưởng thành của bào tử nấm Ascogregarina sp được xác định ở Aedes albopictus

được tìm thấy ở Okinawa, Kyoto, Fukui, Kanagawa, Saitama, Fukushima,Iwate và Akita Số lượng ký sinh sẽ thay đổi tùy vùng và tùy môi trường sốngcủa bọ gậy Hiện nay, thử nghiệm đang được tiếp tục nghiên cứu để xác định

rõ hiệu quả sinh học cũng như sự vận nhiễm trên các giai đoạn phát triển củacác loài muỗi gây bệnh [101].

1.3.2.5 Sử dụng Mesocyclop trong kiểm soát Aedes aegypti truyền bệnh SXH

ở Việt Nam

Theo Vũ Sinh Nam, Trần Đắc Phu và một số tác giả khác, Mesocyclop

(copepods) có thể dùng sử dụng như một tác nhân sinh học kiểm soát vectơ

Aedes aegypti [31],[34],[36],[49],[59] Có 9 loại Mesocyclop đã được xác

định ở Việt Nam, môi trường sống thích hợp của chúng là lu, khạp và những

nơi đẻ trứng của Aedes aegypti Những thử nghiệm ở labo về khả năng ăn bọ gậy tuổi 1 Aedes aegypti, mỗi ngày như sau: M pehpeiensis ăn 41 bọ gậy; M aspercornis ăn 37 bọ gậy; M.woutersi ăn 31 bọ gậy; M.thermocyclopoides ăn

22 bọ gậy; M.affinis ăn 21 bọ gậy; M.orgunnus ăn 16 bọ gậy Những ứng dụng trên thực địa cho thấy, sau 17 tháng phóng thả Mesocyclop đã làm giảm quần thề Aedes aegypti đến 92 - 100%, và hiệu quả này còn duy trì thêm vài

tháng sau nữa Phương pháp này sẽ có hiệu quả cao nhất với sự tham gia củacộng đồng Qua các báo cáo về các ứng dụng mới trên các tác nhân sinh học

trong PCSXH, phòng chống tận gốc muỗi Aedes aegypti, tức là diệt bọ gậy từ

các vật chứa nước trong và xung quanh nhà, nơi chứa nước sinh hoạt dongười dân tạo ra [36],[49]

Từ những phát hiện này, trong tương lai chúng ta sẽ đề ra những biệnpháp tiêu diệt bọ gậy thật hiệu quả, phù hợp với từng điều kiện sinh thái củatừng địa phương giúp chúng ta giữ nguyên được tính đa dạng sinh học củamôi trường sinh thái, nghĩa là không áp đặt một loài tác nhân mới nào vào địaphương của mình có thể làm xáo trộn hệ sinh thái mà hiện nay các nhà Sinhthái học trên thế giới đang khuyến cáo

1.3.2.6 Sử dụng tác nhân sinh học Wolbachia

Một trong những nghiên cứu đang được thử nghiệm tại đảo TríNguyên, Việt Nam là dùng vi khuẩn Wolbachia để gây nhiễm vào muỗi, làm

cho muỗi chết sớm và hạn chế vi rút Dengue nhiễm và phát triển được trênmuỗi nhiễm đó Wolbachia là vi khuẩn nội bào, sống trong tế bào côn trùng

và truyền từ thế hệ này sang thế hệ tiếp theo thông qua trứng của côntrùng Wolbachia được tìm thấy tự nhiên trong khoảng hơn 60% các loài côntrùng sống xung quanh con người, bao gồm cả những loài muỗi thường hay

đốt người Tuy nhiên nó lại không tồn tại trong muỗi Aedes aegypti, véc tơ

chính truyền bệnh SXHD Tại Việt Nam, một nhóm nghiên cứu dự án củaViện vệ sinh dịch tễ Trung ương bắt đầu nghiên cứu về Wolbachia từ năm

2006 với sự hỗ trợ của các chuyên gia quốc tế Dự án đã cấy và nhân nuôi

thành công muỗi Aedes aegypti địa phương mang Wolbachia tại phòng thí

nghiệm của Viện Trên cơ sở khoa học và thực tiễn thu được qua các giaiđoạn nghiên cứu từ năm 2006 - 2013, hoạt động thả muỗi Aedes aegyptimang Wolbachia đã được Bộ Y tế phê duyệt vào tháng 4/2014 trên thực địahẹp Đảo Trí Nguyên, Nha Trang, với dân số trên 3.000 dân Vào tháng5/2014, muỗi Aedes aegypti nhiễm Wolbachia đã được tiến hành thả tại từng

hộ gia đình trên đảo Sau 27 tuần thả muỗi Aedes aegypti, tỷ lệ muỗi Aedes

aegypti nhiễm Wolbachia tại đây là 87% Kết quả giám sát quần thể muỗiAedes aegypti tự nhiên vào tháng 5/2015 cho thấy nhiễm trên 95% Như vậy,các kết quả nghiên cứu tại đảo Trí Nguyên đã chứng minh khả năng có thể

xâm nhập vào quần thể muỗi Aedes aegypti tự nhiên của vi khuẩn Wolbachia.

Muỗi mang Wolbachia sau khi thả đã thiết lập và thay thế gần như toàn bộquần thể muỗi Aedes aegypti tự nhiên Ngoài ra, theo kết quả giám sát cabệnh mắc SXH từ giữa năm 2014 đến nay, tại đảo Trí Nguyên không ghi nhận

ổ dịch SXH tập trung hay ca mắc SXH địa phương nào Như vậy, từ việc hạnchế vi rút Dengue nhiễm và phát triển trên muỗi, đến việc thời gian sống củamuỗi rút ngắn lại sẽ tác động hiệu quả tới việc phòng chống bệnh SXHD

1.3.3 Mô hình cộng đồng tham gia phòng chống sốt xuất huyết

Đến thập niên 1980, người ta đã lưu tâm đến việc các hộ gia đình tự ápdụng các biện pháp kiểm soát và diệt bọ gậy, đây là nội dung chính của chiếnlược phòng chống SXH dựa vào cộng đồng Sự hợp tác và tham gia của cộngđồng là yếu tố không thể thiếu trong công tác phòng chống SXH Huy động xãhội là quá trình tập hợp mọi khả năng và nỗ lực có tính khả thi nhằm nâng caonhận thức và yêu cầu của người dân về phòng chống SXHD [41],[45],[49] Một

số mô hình áp dụng thành công như ở Singapore, Cu Ba Các nước này đã ápdụng mô hình từ trên xuống (top-down) trong đó, chính quyền và y tế đề ra cácyêu cầu và người dân phải nghiêm túc thực hiện, chính phủ hoạch định toàn bộ

kế hoạch, cung cấp kinh phí, nguồn lực, kể cả áp dụng các biện pháp hành chínhnhằm làm chuyển biến hành vi của người dân Chính quyền kiểm tra sát sao từng

hộ gia đình và lực lượng tình nguyện viên làm công tác điều tra, diệt lăng quăngcùng người dân Từ những mô hình đó, tình hình bệnh SXH đã giảm rất đáng kể.Hiện nay, các nước như Thái Lan, Campuchia, Brasil,… vẫn đang duy trì ápdụng biện pháp này [99],[100],[101],[105],[112]

Rất nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã đánh giá cao môhình phòng chống SXH dựa vào cộng đồng Campuchia là một trong nhữngnước ở khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắc và tử vong cao Trong hơn mộtthập kỷ qua, tỷ lệ hiện mắc SXH đã không ngừng tăng Riêng trong khoảngthời gian từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2007 đã ghi nhận được gần 35 ngàntrường hợp mắc SD/SXHD trong đó có có 365 trường hợp tử vong Vì vậy,chiến lược dựa vào cộng đồng và tuyên truyền giáo dục phòng chống SXH tạitrường học đã được nước này triển khai rộng khắp và mạnh mẽ [103],[107]

Hướng nghiên cứu về thay đổi kiến thức thái độ và thực hành phòngchống dịch SXH cũng được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu Khi đánh giákiến thức, thái độ và thực hành của người dân Paskitan về phòng chống SXH,tác giả Ahmet và cộng sự cho biết có tới 90% số đối tượng được phỏng vấn

biết về SXH Hơn 80% đối tượng biết SXH là bệnh truyền nhiễm do muỗiđốt Tỷ lệ biết các biện pháp phòng chống như diệt muỗi chiếm 76,3% trong

đó đa phần lựa chọn phương pháp hoá học để diệt muỗi Tỷ lệ biết ngăn chặnmôi trường sống và phát triển của muỗi chiếm tỷ lệ rất thấp chỉ có 17,2%.Một số tác giả của Argentina, Brasil, Mexico Cũng có những nhận địnhtương tự Tỷ lệ biết về bệnh SXH khá cao nhưng kiến thức và thực hành vềphòng chống bệnh còn khá hạn chế Kiến thức, thái độ và thực hành của ngườidân nhiều khi chưa thực sự đồng nhất Kiến thức hiểu biết về bệnh SXHthường đạt được yêu cầu với tỷ lệ khá cao nhưng thái độ và thực hành đúngcủa người dân còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khách quan[83],[99],[113].Một nghiên cứu ở Singapore đã cho thấy ngoài thái độ đúng, thì tuổi và điềukiện kinh tế gia đình cũng ảnh hưởng nhiều đến hành vi đúng của người dân

Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh huy động xã hội và truyền thôngthay đổi hành vi đã mang lại nhiều lợi ích cho chương trình PCSXH như:giảm mức độ lây lan SXHD trong các vụ dịch, giúp các cơ sở y tế không bịquá tải bởi quá nhiều ca bệnh cùng một lúc; giảm tình trạng nhiễm virusDengue nhiều lần; cộng đồng đóng vai trò cốt yếu trong việc nhanh chónghành động khi có dịch bùng phát; đồng thời nâng cao điều kiện y tế môitrường [97],[98],[102],[104],[106],[111] Thực tế đã có rất nhiều kết quảthành công của biện pháp huy động cộng đồng cùng tham gia phòng chốngSXHD [90],[91],[95],[96], cụ thể như:

Cung cấp kiến thức phòng bệnh cho các em học sinh nhằm giúp các em

tự bảo vệ và tham gia truyền thông cho người dân, đặc biệt là những ngườithân trong gia đình là vô cùng quan trọng Cụ thể như một nghiên cứu tạiBucaramanga, Colombia đã đưa chương trình phòng bệnh vào các trườngtrung học phổ thông với chương trình bắt buộc là các học sinh phải tham giathực hiện các chương trình tại cộng đồng trước khi tốt nghiệp Người ta đã

đưa chương trình phòng chống SXHD vào môn Sinh học của học sinh cấp 3,

giới thiệu cho các em biết đặc tính sinh học của Aedes aegypti và cách phòng

chống Các em tham gia với tư cách là giáo dục viên sức khỏe cộng đồng Kếtquả là sau 6 năm triển khai dự án can thiệp có 88% giáo viên, 77% học sinh đãbiết cách phòng bệnh SXHD và chỉ số HI đã giảm từ 18% năm 1998 xuống còn5% năm 2003 Sau 10 năm (1992 – 2001), kết quả của chương trình này cho

thấy số nhà có bọ gậy Aedes aegypti giảm đều đặn (mặc dù đôi lúc có tăng)

Theo một khuyến cáo từ một nghiên cứu tại Puerto Rico, mô hìnhphòng chống SXH nên kết hợp thảo luận nhóm với các thành viên cộng đồng

để hiểu rõ hơn về các ưu tiên của cộng đồng liên quan đến SXHD, làm rõquan niệm sai lầm, và để thúc đẩy việc tạo ra các nhóm cộng đồng có kiếnthức đúng Phối hợp với các ban ngành đoàn thể, các nhóm cộng đồng thăm

hộ gia đình và giải thích cho các hộ gia đình tìm nơi sinh sản của muỗi truyềnbệnh [85],[89],[111]

Ở Việt Nam, trước tình hình diễn biến phức tạp của bệnh, ngay từnăm 1999, dự án quốc gia phòng chống SXH đã được hình thành và đivào hoạt động trên qui mô toàn quốc với mục tiêu là giảm tỉ lệ chết vàmắc bệnh SXH Chiến lược chính của dự án là kiểm soát bọ gậy dựa vàocộng đồng Để thực hiện được chiến lược này, dự án đã tập trung chủ yếu vàogiáo dục truyền thông với cả 2 hình thức là gián tiếp và trực tiếp Truyềnthông gián tiếp được thực hiện thông qua các kênh truyền thông đại chúngnhư: Đài phát thanh, truyền hình, báo chí, tranh ảnh… Bằng hình thức này, dự

án đã cung cấp cho cộng đồng những kiến thức cơ bản nhất về phòng chốngbệnh SXH, với mong muốn sau cùng là người dân tự thay đổi thái độ và hành

vi đúng trong phòng chống bệnh SXH

Tuy nhiên, việc chuyển đổi hành vi của người dân là một vấn đề hếtsức phức tạp Chính vì lý do đó, bên cạnh việc truyền thông gián tiếp, dự án

phòng chống SXH đã triển khai thí điểm hình thức tuyên truyền trực tiếptại cộng đồng, có kiểm tra giám sát với sự giúp đỡ hỗ trợ của chính quyềnđịa phương.

Để triển khai dự án có hiệu quả, chính quyền và y tế các cấp đề ra kếhoạch hành động, người dân sẽ tự thực hiện các biện pháp thích hợp theohướng dẫn để tiêu diệt nguồn vectơ tại hộ gia đình Trong đó, cộng tác viên(CTV) sẽ là khâu trung gian truyền tải các kế hoạch, phương pháp, các kiến thức

cơ bản về phòng chống bệnh SXH, đồng thời giúp người dân tự thực hiện cácbiện pháp cần thiết để loại bỏ những ổ chứa bọ gậy [51],[52] Sau khi được lựachọn, CTV được tập huấn về các kỹ năng cơ bản như: truyền thông phòngchống SXH, cách kiểm soát bọ gậy tại hộ gia đình, các biện pháp xử lý triệt

để ổ bọ gậy Hàng tháng, CTV có nhiệm vụ đến từng hộ gia đình, tuyêntruyền về cách phòng chống bệnh SXH, kiểm tra tình trạng vật chứa, tìm vàphát hiện bọ gậy Trong thời gian đầu, CTV sẽ trực tiếp hướng dẫn, cùng vớicác thành viên trong gia đình thực hiện các biện pháp diệt bọ gậy, loại bỏ nơisinh sống của bọ gậy Giai đoạn sau, tự mỗi người dân sẽ thường xuyên thựchiện các biện pháp này và CTV sẽ là người giám sát thường xuyên hàng thángqua công tác thăm hộ gia đình Hoạt động của CTV sẽ được giám sát bởi banchỉ đạo xã phường Hàng tháng, tổng hợp báo cáo gửi về ban chỉ đạo cấphuyện, tỉnh

Nội dung chính của giáo dục truyền thông phòng chống SXH bao gồm:

- Cách nhận biết các triệu chứng cơ bản của SXH

- Khi bị sốt, nghi ngờ SXH phải đến ngay cơ sở y tế

- Cách chăm sóc bệnh nhân SXH tại nhà

- Thực hiện các biện pháp diệt bọ gậy tại hộ gia đình :

 Đậy kín các vật chứa nước

 Thả cá vào dụng cụ chứa nước

 Thường xuyên súc rửa các vật chứa.

 Dọn dẹp thường xuyên các vật phế thải chung quanh nhà

Như vậy, tại những xã điểm có hoạt động của CTV, người dân sẽ đượccung cấp nhiều và thường xuyên hơn về các kiến thức cần thiết trong phòngchống bệnh SXH so với người dân của những xã không có CTV Như vậy,trên lý thuyết thì tại các xã điểm, hiệu quả phòng chống SXH sẽ cao hơn.Nhưng trên thực tế, vẫn chưa có một đánh giá cụ thể nào một cách khoa học

và chính xác

1.4 Các nghiên cứu về đánh giá hiệu quả hoạt động phòng chống SXH

dựa vào cộng đồng thông qua hoạt động CTV.

Đánh giá hiệu quả hoạt động của CTV là một công việc khá phức tạpbao gồm rất nhiều mặt Từ đầu vào, quá trình thực hiện cho đến kết quả đầu

ra Nhất là quá trình kiểm soát hoạt động của CTV Sự thay đổi về kiến thức,thái độ, hành vi của người dân, sự gia tăng số hộ gia đình không có bọ gậy lànhững biểu hiện phản ảnh trực tiếp nhất, dễ nhận biết và dễ đánh giá nhất.Còn về số trường hợp mắc bệnh thì cần phải có một quá trình lâu dài hơn,không thể qua một thời gian nghiên cứu ngắn mà xác định được Đôi khi, cònnhiều yếu tố khách quan khác ảnh hưởng đến số trường hợp mắc bệnh như:Chu kỳ dịch, sự lưu hành của typ virus, sự biến chủng của virus, hoặc xa hơnnữa là sự thay đổi vectơ chính truyền bệnh, thay đổi về sinh lý và sinh tháicủa vectơ

Để đánh giá được hiệu quả can thiệp, cần tổ chức giám sát định kỳtrong suốt thời gian can thiệp để thấy được sự chuyển biến hành vi của cộngđồng Phương pháp này tuy mang lại hiệu quả cao nhưng đòi hỏi phải có mộtnguồn lực dồi dào: Kinh phí, con người, thời gian Đã có những nghiên cứukhác là so sánh điểm can thiệp và điểm chứng với điều kiện là điểm can thiệp

và điểm chứng có những đặc điểm tương đồng nhau về tình hình bệnh tật, cácyếu tố tự nhiên, kinh tế, xã hội, kết quả điều tra ban đầu…

Các chỉ số đánh giá sự can thiệp của dự án phòng chống SXH thườngtập trung vào:

- Kiến thức, thái độ, hành vi của người dân

- Các chỉ số côn trùng: Chỉ số Breteau, chỉ số nhà có bọ gậy, chỉ số vậtchứa, chỉ số mật độ muỗi

- Tỉ lệ mắc bệnh

Đa số các nghiên cứu chỉ đi sâu vào điều tra sự cải thiện của các chỉ sốcôn trùng thông qua điều tra tại hộ gia đình trước, trong và sau can thiệpkhông khảo sát về hành vi của người dân Một số nghiên cứu khác lại chỉquan tâm đến hành vi của người dân trước, trong và sau can thiệp mà ít quantâm đến các chỉ số côn trùng

Một nghiên cứu tại quận 8, thành phố Hồ Chí Minh về đánh giá kiếnthức, thái độ và thực hành phòng chống SXH của người dân giữa 2 phườngthuộc quận 8, thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Đỗ Nguyễn Thùy Nhi năm

2009 cho thấy hiệu quả hoạt động của CTV trong công tác phòng chống SXHtại phường điểm có CTV hoạt động khác hơn so với phường chứng [39] Mặc

dù kết quả về kiến thức, thái độ, thực hành của người dân tại phường điểm cócao hơn so với phường chứng với kết quả là tỷ lệ người dân có kiến thức đúngtrong phòng chống SXH tại phường điểm là 63,5% cao hơn so với phườngchứng 59% Thái độ đúng đối với việc phòng chống sốt xuất huyết tại phườngđiểm là 61% và thực hành đúng 58% cao hơn so với phường chứng 57% và51,5% Về chỉ số côn trùng: Tỷ lệ HGĐ có bọ gậy là 19% tại phường điểmthấp hơn so với phường chứng 25% Tổng số DCCN tại phường điểm 9% có

bọ gậy và phường chứng là 15% có lăng quăng Tuy nhiên, qua kết quảnghiên cứu cho thấy để đánh giá hiệu quả hoạt động của CTV là một côngviệc khá phức tạp, phải bao gồm đánh giá rất nhiều mặt như quá trình triển

khai hoạt động, hoạt động thực sự của họ, sự chuyển biến kiến thức, thái độ

và thực hành của người dân cũng như việc cải thiện tỉ lệ mắc bệnh, tử vong,hiệu quả kinh tế - xã hội… Trong số các mặt này, sự chuyển biến về kiếnthức, thái độ và thực hành của người dân, sự gia tăng hộ gia đình không có bọgậy là những biểu hiện trực tiếp nhất, dễ nhận biết và dễ đánh giá đối với kếtquả hoạt động của CTV [39]

Một mô hình can thiệp dựa vào CTV tại tỉnh Bến Tre cho thấy sau mộtnăm theo dõi và đánh giá, kết quả đánh giá cho thấy mô hình CTV theo đúngtiêu chuẩn quốc gia đạt được hiệu quả nhất định nhưng chưa cao, chỉ sốnhà có bọ gậy ở xã CTV giảm đáng kể từ 73% xuống còn 48% và chỉ sốBreteau từ 213 xuống còn 104 [60] Một nghiên cứu khác tại tỉnh ThừaThiên Huế từ năm 2002 - 2003, cho thấy tỉ lệ hộ gia đình được thăm hộ giađình giảm tỉ lệ nghịch với số hộ gia đình CTV phụ trách, nhóm CTV quản

lý dưới 50 hộ thì tỉ lệ trên 90% hộ gia đình được thăm hộ gia đình hàngtháng và tỉ lệ 40 - 58% hộ gia đình được thăm hộ gia đình trong nhóm CTVquản lý trên 150 hộ [6],[25]

Tại xã Bình Thành, huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp, một can thiệp

về phòng chống SXHD đã được thực hiện trong giai đoạn 2006 - 2008 chothấy: CTV đã cung cấp kiến thức cho người dân, kết quả là kiến thức đúngcủa người dân về phát hiện các triệu chứng của bệnh, tác nhân truyền bệnh,biện pháp phòng ngừa, biện pháp diệt bọ gậy đã được nâng lên rõ rệt từ 50%trước can thiệp tăng lên 90% sau can thiệp và thực hành đúng về biện phápphòng chống SXHD đã tăng từ 26% trước can thiệp lên 53,3% sau can thiệp.Bên cạnh đó, mạng lưới cộng tác viên cũng đã nhận được sự quan tâm và ủng

hộ của cộng đồng trong công tác phòng chống SXHD [20] Một số nghiêncứu khác tại Đồng Tháp cũng cho kết quả tương tự [8],[14],[55]

Một nghiên cứu khác xây dựng mô hình phòng SXHD dựa trên sự thamgia của cộng đồng và sử dụng tác nhân sinh học Mesocylops tại Kiên Giangvới sự hoạt động tích cực của đội ngũ CTV đã đem lại nhiều kết quả khả

quan Trung bình mỗi tháng một CTV phụ trách thăm hộ gia đình 54 hộ giađình, kiểm tra 278 DCCN, loại bỏ 50 dụng cụ phế thải và tuyên truyền đượccho 90 lượt người Ban chỉ đạo cùng CTV thực hiện tốt việc giao ban đều đặnhàng tháng Kết quả là không có ca bệnh nào xảy ra tại cả 2 điểm triển khai vàđối chứng.

Tại khu vực phía Bắc từ năm 1995-1999, các hoạt động truyền thônggiáo dục sức khỏe phòng chống SXHD thông qua các hoạt động của CTV vàhọc sinh đã được triển khai tại xã Dị Sử, huyện Mỹ Hào, tỉnh Hưng Yên Kếtquả cho thấy, sau 18 tháng can thiệp, kiến thức của người dân từ 31,2% trướccan thiệp tăng lên 70,4% sau can thiệp Các biện pháp được áp dụng phòngbệnh SXHD là thả cá, thả Mesocyclops trong các dụng cụ chứa nước từ 7,2%trước can thiệp tăng lên 83,6% sau can thiệp; áp dụng các biện pháp vệ sinh

môi trường, loại bỏ các vật phế thải, làm giảm nơi sinh sản của muỗi Aedes aegypti từ 29% trước can thiệp tăng lên 53,8% sau can thiệp [38].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Giai đoạn 1 nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học được thực hiện trên toàn

bộ các huyện thị của tỉnh Bình Phước Giai đoạn 2 nghiên cứu can thiệp đượcthực hiện tại 4 xã thuộc huyện Bình Long Trong đó 2 xã can thiệp là ThanhPhú, Phú Thịnh, 2 xã đối chứng là An Lộc và Hưng Chiến

Một số đặc điểm của Tỉnh Bình Phước

Bình Phước là một tỉnh miền núi thuộc phía Tây vùng Đông Nam bộ,diện tích tự nhiên 6.857,35 km2, trong đó đất lâm nghiệp chiếm hơn 50% Ởvào vị trí tiếp giáp giữa đồng bằng và cao nguyên, phía đông giáp các tỉnhĐăk Nông và Lâm Đồng, phía nam giáp các tỉnh Đồng Nai và Bình Dương,phía bắc và tây bắc giáp Tây Ninh và Vương quốc Cam-pu-chia, với chiều dàibiên giới đường bộ là 240km

Khí hậu, thời tiết của tỉnh thuộc khí hậu nhiệt đới cận xích đạo gió mùa,chia 2 mùa rõ rệt: mùa mưa từ tháng 5 đến tháng 10, mùa khô từ tháng 11 đếntháng 4 năm sau Lượng mưa trung bình năm 2.110 mm Nhiệt độ bình quântrong năm từ 25,8 - 26,2 0C Độ ẩm trung bình trong năm từ 80,8 - 81,4%

Bình Phước là vùng chuyển tiếp giữa cao nguyên với đồng bằng nênđịa hình thấp dần từ đông Bắc xuống Tây Nam Các dãy núi và phần lớn đấtbằng được bao phủ bởi những thảm rừng hoặc đồng cỏ rậm rạp; diện tíchrừng chiếm đa số, trong đó có các khu bảo tồn thiên nhiên như: Bù Gia Mập,Sóc Bom Bo và Trảng Bàu Lạch

Hệ thống sông suối tương đối nhiều với mật độ 0,7 - 0,8km/km Trênđịa bàn tỉnh có hai sông lớn, Sông Sài Gòn chảy ở phía tây tỉnh với chiều dài

135 km, là ranh giới tự nhiên giữa Bình Phước với Tây Ninh; phía đông tỉnh

có sông Bé, chảy theo hướng bắc nam rồi đổ vào sông Đồng Nai Với điềukiện địa lý, khí hậu, thời tiết tự nhiên như trên nên thường xuyên thiếu nướcvào mùa khô, mùa mưa thường có lũ quét, ngập úng cục bộ ở một số vùngven sông suối và một số dịch bệnh rất khó kiểm soát như sốt rét, SXH, cácbệnh viêm hô hấp ở trẻ em, các bệnh viêm não… đặc biệt là các vùng sâu,vùng biên giới

Toàn tỉnh có 99 trạm Y tế /99 xã - phường - thị trấn Hiện 100% số ấp,thôn trong tỉnh đã kiện toàn được mạng lưới cán bộ y tế thôn bản

Hoạt động chương trình mục tiêu phòng chống SXH: Từ năm 1999, tỉnh

Bình Phước bắt đầu triển khai chương trình mục tiêu phòng chống SXHtrên địa bàn toàn tỉnh với sự hướng dẫn, hỗ trợ của dự án Trung ương vàban chỉ đạo khu vực phía nam Ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe ban đầu củatỉnh, huyện, xã chịu trách nhiệm triển khai thực hiện chương trình phòngchống SXH

Ngoài việc triển khai giám sát chủ động trong phòng chống SXH,chương trình chú trọng đến việc huy động cộng đồng tham gia phòngchống SXH thông qua việc xây dựng mạng lưới CTV Các CTV được huấnluyện các kỹ năng về truyền thông giáo dục cộng đồng trong phòng chốngbệnh SXH, kỹ năng kiểm tra muỗi, bọ gậy tại hộ gia đình Chi phí phụ cấpcho CTV được thụ hưởng từ ngân sách trung ương (25.000đ/ tháng)

- Mỗi CTV phụ trách: Từ 80 đến 150 gia đình (tùy vào địa bàn)

- Hàng tháng, CTV có trách nhiệm thăm hộ gia đình từng hộ gia đình.Ngoài việc kiểm soát bọ gậy trong các vật chứa, CTV trực tiếp hướng dẫn các

hộ gia đình tự thực hiện các biện pháp loại bỏ vật chứa, triệt nguồn sinh sảncủa muỗi Dọn dẹp nhà cửa, sử dụng các biện pháp diệt muỗi tại nhà Ngoài

ra, các CTV còn tuyên truyền cách phát hiện trẻ em có nguy cơ mắc bệnhSXH, cách chăm sóc trẻ tại nhà khi nghi ngờ bệnh SXH, chuyển đến cơ sở y

tế khi có dấu hiệu nặng bằng hình thức cung cấp tờ rơi, tranh ảnh, nói chuyệntrực tiếp cùng hộ gia đình

- Trạm y tế xã tiến hành giao ban hàng tháng với các CTV, thu nhận cácbáo cáo, tổng hợp gởi về ban chỉ đạo huyện Huyện tổng hợp gởi về tỉnh

- Do nguồn ngân sách hạn chế, mạng lưới CTV chỉ triển khai thực hiệnkhoảng 10% số xã, ưu tiên chọn lựa những xã có tỷ lệ mắc bệnh cao, trình độdân trí, kinh tế thấp, khó tiếp cận với các phương tiện truyền thông đạichúng Tỉnh Bình Phước đã triển khai mạng lưới CTV tại 12 xã phường với

87 CTV Số xã phường còn lại sử dụng các y tế thôn bản thực hiện việc tuyêntruyền giáo dục người dân phòng bệnh SXH lồng ghép vào các nội dung hoạtđộng khác tại địa phương Tuy nhiên, đến hết năm 2013, mô hình CTV nàykhông còn được duy trì trong chương trình phòng chống SXH nữa CTV chỉcòn có ở một số xã điểm, năm 2014 CTV còn ở 4 xã phường và năm 2016 chỉcòn ở 2 xã, phường

Đặc điểm chung của huyện Bình Long:

Bình Long là huyện nằm ở phía Tây Bắc tỉnh Bình Phước, tổng diện tíchtoàn Huyện là 761,25Km2, dân số là 147.670 người Trong đó, đồng bàothiểu số chiếm gần 30% tổng dân số toàn huyện, chủ yếu là đồng bàoS’Tiêng Địa giới hành chính huyện được chia thành 15 xã, thị trấn với 155

ấp, khu phố

Kinh tế của huyện chủ yếu là cây công nghiệp xuất khẩu: Cao su, tiêu,

cà phê Trên địa bàn huyện có một công ty cao su với 7 nông trường, 27.000công nhân

Ở mỗi xã đều có trạm y tế xã, có biên chế từ 3 đến 6 cán bộ y tế Mỗi ấpđều có y tế thôn Mạng lưới CTV SXH trên địa bàn huyện triển khai tại 2 xã là

An Lộc và Hưng Chiến với 40 CTV, mỗi CTV phụ trách 01 thôn ấp Đây là 02

xã phường có số trường hợp mắc SXH cao so với các xã khác Mạng lưới CTVcủa 2 xã này được duy trì liên tục từ năm 2012 đến nay

Hoạt động nghiên cứu can thiệp được thực hiện tại 2 xã Thanh Phú và PhúThịnh của huyện Bình Long là 2 xã không có mạng lưới CTV của chương trìnhphòng chống SXH

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu:

* Giai đoạn 1: nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học:

- Bệnh nhân mắc sốt xuất huyết được giám sát theo dõi qua sổ sách, báocáo tại trạm y tế xã, sổ tay hoạt động CTV, các báo cáo của Trung tâm Y tế

dự phòng tỉnh Bình Phước về số ca mắc/chết và kết quả xét nghiệm Mac - ELISA;

- Véc tơ truyền bệnh: muỗi, bọ gậy qua số liệu điều tra vectơ hàng tháng

(muỗi Aedes aegypti).

* Giai đoạn 2: nghiên cứu can thiệp cộng đồng:

- Các tình nguyện viên tham gia đội ngũ giám sát véc tơ phòng chốngSXH tại 2 xã can thiệp

- Chủ hộ gia đình hoặc người đại diện

- Dụng cụ chứa nước, vật phế thải tại hộ gia đình

- Véc tơ truyền bệnh: muỗi, bọ gậy

+ Tiêu chuẩn chọn chủ hộ gia đình hoặc người đại diện: người đại diện

hộ gia đình thường xuyên trực tiếp thực hiện các công việc vệ sinh tronggia đình, người đang sinh sống tại các xã nghiên cứu và đồng ý tham gianghiên cứu

+ Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng: người mất sức lao động hoặc người

không trực tiếp thực hiện công việc vệ sinh trong gia đình Người không thể