CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ cổ tử CUNG

Cho đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương tiền ung thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường và hiệuquả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chuyên ngành : Sản

Cho đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương tiền ung thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường và hiệu

quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : 62720131

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

AGC Atypical Grandular Cells

Tế bào tuyến không điển hìnhASC- H Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL

Tế bào gai không điển hình không loại trừ HSILASC-US Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance

Tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác địnhAGUS Atypical Glandular Cells of Undertermined Significance

Tế bào tuyến không điển hình có ý nghĩa không xác địnhCIN Cervical Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh trong biểu mô cổ tử cungCIS Carcinoma In Situ

Ung thư tại chỗ

DNA Deoxyribonucleic Acide

FDA Agency for Food and Drug Administration of the United

States

Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm của Hoa Kỳ

HC II Hydrid Capture II

HPV Human Papilloma virus

HSIL High- grade Squamous Intraepithelial Lesion

Tổn thương trong biểu mô mức độ caoHSV Herpes Simplex Virus

IARC Cơ quan Nghiên cứu về ung thư Quốc tế

lntemational Agency for Research on CancerLSIL Low- grade Squamous Intraepithelial Lesion

ORF Open Reading Frame

Khung đọc mởPCR Polymerase Chain Reaction

Phản ứng khuyếch đại chuỗi DNAQHTD Quan hệ tình dục

VIA Visual Inspection with Acetic Acid

Quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi acid aceticWHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

NỘI DUNG 3

1 CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG 3

1.1 Giải phẫu cổ tử cung 3

1.2 Cấu trúc mô học cổ tử cung 4

1.2.1 Cổ ngoài cổ tử cung: 4

1.2.2 Ống cổ tử cung: 5

1.2.3 Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung: 5

1.3 Sinh lý cổ tử cung 5

2 CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC 6

2.1 Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung 7

2.1.1 Các tổn thương sừng hóa 7

2.1.2 Các tổn thương hủy hoại 8

2.1.3 Các tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại 8

2.2 Tổn thương nghi ngờ trên tế bào cổ tử cung 8

2.3 Tổn thương tiền ung thư trên mô bệnh học 10

2.3.1 Thuật ngữ trước đây thường dùng: 10

2.3.2 Theo WHO năm 2003 10

2.3.3 Phân loại mô học tổn thương CTC theo WHO 2014 11

3 ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 12

3.1 Phương pháp phá hủy tổ chức 13

3.1.1 Chỉ định 13

3.1.2 Chống chỉ định 14

3.1.3 Theo dõi sau điều trị 14

3.1.4 Biến chứng 14

3.1.5 Các phương pháp điều trị 15

3.2.3 Theo dõi sau điều trị 21

3.2.4 Biến chứng 21

3.2.5 Các phương pháp điều trị 22

3.3 Phương pháp điều trị triệt để 28

3.3.1 Cắt cụt cổ tử cung 28

3.3.2 Cắt tử cung 29

4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC 30

4.1 Một số nghiên cứu về điều trị tổn thương tiền ung thư CTC trên thế giới 30

4.2 Một số nghiên cứu về điều trị tổn thương tiền ung thư CTC tại Việt Nam 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1 Điều trị các tổn thương tiền ung thư 30

DANH MỤC HÌNH Hình 1 Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung 3

Hình 2 Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung 5

Hình 3 Biểu mô vảy của cổ tử cung 5

Hình 4: Các thiết bị của phương pháp áp lạnh 18

Hình 5 Máy cắt đốt điện và các vòng cắt nhiều kích cỡ và điện cực tròn 24

Hình 6 Hình ảnh cổ tử cung trước và sau khi cắt LEEP 25

Hình 7 Khảo sát mô học 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ung thư cổ tử cung là nguyên nhân gây tửvong hàng đầu cho phụ nữ, chiếm 12% trong các ung thư ở nữ giới và 85%trường hợp xảy ra ở nước đang phát triển Năm 2012, có 528.000 trường hợpung thư mới được chẩn đoán và 266.000 phụ nữ tử vong, cứ mỗi phút có 2phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung [1], [2] Cùng năm này, Việt Nam có5.664 phụ nữ mắc bệnh và tỷ lệ mắc mới là 13,6/100.000 dân; bệnh đang có

xu hướng gia tăng nhưng thường phát hiện ở giai đoạn muộn nên biệnpháp can thiệp sẽ kém hiệu quả và tỷ lệ tử vong tăng [3], [4]

Nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung là do nhiễm Human Papillomavirus sinh dục nguy cơ cao mạn tính Nghiên cứu cộng đồng ghi nhận tỷ lệ

nhiễm Human Papilloma virus khoảng 10% nhưng kết quả này khác nhau tùy

theo từng vùng, miền, từng quốc gia trên thế giới Có hơn 200 týp Human

Papilloma virus được phát hiện, trong đó, týp 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 và

58 là nhóm týp nguy cơ cao thường gặp ở cổ tử cung [2], [4], [5], [6]

Virus xâm nhập vào biểu mô cổ tử cung tạo nên các biến đổi của tếbào và diễn tiến này kéo dài từ 10 đến 20 năm với biểu hiện từ tổn thươngviêm nhiễm đơn giản đến tân sinh trong biểu mô, ung thư tại chỗ và xâmlấn Do đó, một chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung giúp phát hiện sớmcác tổn thương tiền ung thư bằng tế bào cổ tử cung, xét nghiệm Human

Papilloma virus (HPV), soi cổ tử cung, sinh thiết để chẩn đoán, cũng như điều

trị sớm tổn thương tiền ung thư CTC (vì giai đoạn này có thể điều trị khỏihoàn toàn mà vẫn bảo tồn được khả năng sinh sản) là nhiệm vụ quan trọngnhằm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở phụ nữ cũng như hướng tớinâng cao chất lượng cuộc sống của người phụ nữ [3], [5], [7], [8], [9], [10]

Qua chương trình sàng lọc này, các tổn thương cổ tử cung được điều trịbằng nhiều phương pháp như đặt thuốc âm đạo, áp lạnh, đốt bằng hóa chất,đốt điện cổ tử cung, đốt nhiệt, bức xạ quang nhiệt, LEEP, phẫu thuật khoétchóp, cắt cụt cổ tử cung hoặc cắt tử cung toàn phần nhằm điều trị các tổnthương từ lành tính đến ác tính, với tỷ lệ thành công của mỗi phương phápđạt từ 80% đến 97% [11], [12], [13], [14].

Chính vì vậy, trong chuyên đề này chúng tôi xin trình bày về đặc điểmgiải phẫu, sinh lý CTC, các tổn thương CTC, các phương pháp điều trị tổnthương tiền ung thư CTC cũng như một số nghiên cứu trong nước và quốc tế

về các phương pháp điều trị này

NỘI DUNG

1 CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG

1.1 Giải phẫu cổ tử cung

Cổ tử cung (CTC) có hình nón cụt, có âm đạo bám vào chia CTC thành

2 phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm đạo Âm đạo bám quanh CTCtheo đường chếch xuống và ra trước Phần dưới nằm trong âm đạo là cổngoài Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong.CTC được âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, sau và 2 túi cùng bên Phụ

nữ chưa sinh có CTC trơn láng, trong đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn Sau sinh

đẻ, CTC trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ ngoài rộng ra và không tròn đều như trướclúc chưa đẻ CTC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch CTC - âm đạosắp xếp theo hình nan hoa Nhánh động mạch CTC- âm đạo phải và trái ít nốitiếp với nhau nên có đường vô mạch dọc giữa CTC [15], [16]

Hình 1 Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung

1.2 Cấu trúc mô học cổ tử cung [15], [16].

Mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộcvào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc CTCdày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuốitháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1- 2 lớp tế bào mầm

và mất glycogen Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạcCTC phát triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục

1.2.1 Cổ ngoài cổ tử cung:

Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15-20 lớp, đi từđáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng Đối phụ nữ đanghoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp:

Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm

sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm Trong nhân

có nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ

Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối

to ưa kiềm Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gầnbằng nhau

Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt,

hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm

Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông

thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản

Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC.

Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóanhẹ Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ

Hình 2 Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung 1.2.2 Ống cổ tử cung:

Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân tonằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên dưới lớp tế bào trụthỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ

1.2.3 Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung:

Vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơnbiểu mô trụ tuyến

Hình 3 Biểu mô vảy của cổ tử cung

1.3 Sinh lý cổ tử cung

Thời kỳ sơ sinh ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ vượt ra bề ngoàiCTC tạo nên lộ tuyến CTC bẩm sinh Qua thời kỳ thiếu niên ranh giới này sẽchui sâu vào CTC và diễn tiến tiếp tục đến tuổi dậy thì ranh giới này từ từ

chuyển ra ngoài Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới này nằm ở vị trí bìnhthường (lỗ ngoài CTC) Đến thời kỳ mãn kinh ranh giới này lại chui sâu vàoCTC do niêm mạc teo lại pH dịch âm đạo có tính acid nhẹ và pH thay đổi từ3,8- 4,6 Môi trường acid tự nhiên này không những liên quan đến số lượng

trực khuẩn Doderlein có trong âm đạo với nhiệm vụ chuyển glycogen thành

acid lactic mà còn liên quan đến lượng glycogen của các biểu mô vảy niêmmạc âm đạo- CTC và phụ thuộc vào sự chế tiết của estrogen Với môi trường

pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc âm đạo- CTC chống tác nhân gây bệnh

từ bên ngoài CTC [16]

2 CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC.

Tổn thương tiền ung thư CTC là thuật ngữ được nhiều tác giả dùng đểgọi những hình ảnh tái tạo không bình thường của tổn thương tại CTC Cáctổn thương được gọi là tiền ung thư vì tiên lượng quá trình tiến triển của cáctổn thương này còn chưa biết trước được: có thể biến mất, tồn tại vĩnh viễn

hoặc thành ác tính [11], [17], [18].

Nguồn gốc phát sinh các tổn thương tiền ung thư thường xuất phát từcác tổn thương lộ tuyến trong quá trình dị sản (metaplasia) biểu mô tuyến đểtrở thành biểu mô lát Nhiều tác giả cho rằng quá trình hình thành như sau: từ

lộ tuyến hình thành tái tạo lâu dài bằng con đường dị sản các tế bào dự trữ ởngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô lát trụ thành biểu mô láttầng Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lợi như: sangchấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo, rối loạn nội tiết, đặc biệt là vai trò củaHPV khi gắn kết vào tế bào thì biểu mô lát mới được tái tạo có thể tiến triểnthành tổn thương tiền ung thư [11], [17], [19]

Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư CTC ở nước ta theo một số tác giảkhoảng 3,38 - 24,8 % , thời gian từ tổn thương tiền ung thư sau 18 - 36 tháng

trở thành ung thư biểu mô là 1,08 - 17,8% Để chẩn đoán các tổn thươngCTC người ta dựa vào phiến đồ CTC - ÂĐ, soi CTC, MBH và chỉ định điềutrị dựa trên những kết quả đó.

2.1 Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC củaLiên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC năm 2003) [20]

Tất cả các tổn thương tiền ung thư CTC đều có nguồn gốc từ tái tạo bấtthường của lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường Đó là những tổnthương không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra khí

hư, nhưng hình ảnh trên soi CTC lại hoàn toàn khác nhau [17], [21]

2.1.1 Các tổn thương sừng hóa

Là những TT trong đó biểu mô lát bị thay đổi sừng hóa dày lên, có màutrắng ngà Do bị sừng hóa nên lượng glycogen trong tế bào không đáng kể, vìvậy tổn thương không bắt Lugol, khi bôi acid acetic các tổn thương càng nổi

rõ Những tổn thương loại này bao gồm:

+ Vết trắng: là những tổn thương sừng hóa có mầu trắng, nhìn thấy rõ khi soi

bình thường, nhưng khi bôi acid acetic càng nổi rõ hơn, không bắt màu lugol

 Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi acidacetic bờ nổi rõ lên, lugol (-)

 Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường, khi bôi acid acetic càngnổi rõ, lugol (-)

+ Lát đá: thực chất là những tổn thương sừng hóa có mạch máu chạy ngang,

dọc ở phía dưới, phân chia vùng tổn thương làm nhiều vùng nhỏ không cómạch máu Những khu vô mạch này có thể lớn, nhỏ, hình tròn, đa diện, đềuhay không đều nên khi soi CTC thấy giống như nhiều tảng đá nhỏ xếp lại gầnnha và tổn thương cũng không bắt màu lugol

+ Chấm đáy: là vùng sừng hóa trong đó có những mạch máu ở sâu từ đáy vùng

tổn thương chạy lên, xuống và tận cùng gần bề mặt của tổn thương Vì chỉ nhìnthấy mặt cắt ngang nên những mạch máu này có hình ảnh giống như kim gài đầu

và giống như nhìn thấy dáy của những chiếc đinh ghim nhỏ chi chít trên diện bịtổn thương, có màu đỏ và cũng không bắt màu lugol

+ Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến.

+ Giọt trắng: vết trắng bao phủ một nang tuyến bị bịt ở dưới.

+ Hình khảm (mosaique): các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối

(mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hìnhkhảm Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máuchấm đáy hay từ các mạch máu xung quanh lỗ tuyến CTC

2.1.2 Các tổn thương hủy hoại

Là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị phá hủy, bôi acid aceticthường gây chảy máu, bôi lugol không bắt màu Các tác giả xếp tổn thươnghủy hoại bao gồm [22]:

+ Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô.

+ Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm.

+ Nụ sùi: là tổ chức phát triển trên một diện loét, màu đỏ thẫm, mỗi nụ sùi có

một mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuẩn và hoại tử gây chảy máu

+ Vùng đỏ không điển hình.

+ Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn queo, xoắn ốc, hình mở nút

chai, đầu đinh ghim Các TT phối hợp: thường nặng hơn

2.1.3 Các tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại.

2.2 Tổn thương nghi ngờ trên tế bào cổ tử cung

Có nhiều hệ phân loại tế bào học các tổn thương nghi ngờ CTC:

+ Theo phân loại Papanicolaou (1943): PIII là tổn thương nghi

ngờ CTC [23]

+ Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 1973): [24]

 Tế bào không điển hình

 Loạn sản: nhẹ,vừa và nặng

+ Phân loại theo Richart năm 1980: CIN II, III (tổn thương trong biểu

mô mức độ cao): những bất thường nhân tế bào biểu hiện ở lớp tếbào đáy sâu hoặc đáy nông [25]

Hiện tại hay sử dụng 2 phân loại sau:

+ Theo Bethesda (2001): ASCUS, ASCUS-H, AGUS, LSIL, HSIL.

[26] [27]

+ Phân loại theo hệ thống Bethesda 2014 [28]:

 Các bất thường của tế bào biểu mô:

 Bất thường tế bào lát (ASC):

 Tế bào biểu mô lát không điển hình:

+ Có ý nghĩa không xác định (ASC-US)+ Chưa loại trừ HSIL (ASC-H)

 Tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) baogồm HPV, loạn sản nhẹ, CIN I

 Tổn thương trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) gồmCIN II, CIN III, CIS

 Ung thư biểu mô lát

 Bất thường tế bào tuyến

 Tế bào tuyến không điển hình chưa xác định ý nghĩa(AGUS)

 Ung thư biểu mô tuyến ống CTC tại chỗ (AIS)

 Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập: biểu mô tuyến cổ trong,

nội mạc tử cung, từ một cơ quan nguồn gốc ngoài tử cunghoặc không rõ nguồn gốc.

2.3 Tổn thương tiền ung thư trên mô bệnh học

Nếu tế bào học có tổn thương nghi ngờ → soi CTC tìm vùng tổnthương cần sinh thiết

2.3.1 Thuật ngữ trước đây thường dùng:

Loạn sản (Dysplasia) do Papanicolaou gợi ý và Reagan (1953) [23] đã đưa

thuật ngữ này vào trong thuật ngữ giải phẫu bệnh lý Hình ảnh và mức độ củatổn thương loạn sản:

+ Loạn sản nhẹ: bề dày của liên bào có thể tăng hoặc không nhưng các

tế bào ở 1/3 dưới có rối loạn về cấu trúc

+ Loạn sản trung bình: số tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày của liên bào.+ Loạn sản nặng: số tế bào bất thường chiếm toàn bộ bề dày của liên bào

Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (khối tân sản biểu mô)

và chia làm CIN I, II, III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sảnnặng [24]

Năm 1988 các nhà nghiên cứu ở Bethesda (Hoa Kỳ) sắp xếp mọi tổn

thương liên bào CTC thành hai mức độ thấp và cao

2.3.2 Theo WHO năm 2003

Theo đó các u biểu mô cổ tử cung được chia thành các nhóm sau [25]:

 Biểu mô vảy:

• Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

• Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN1,2,3)

• Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)

• Ung thư biểu mô tế bào vẩy

 Biểu mô tuyến

• Các tổn thương tuyến lành tính

• Loạn sản tuyến

• Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

• Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập

• Ung thư biểu mô tuyến

 Các u biểu mô khác

Quy định:

 Có tổn thương tiền ung thư CTC: khi kết quả GPBL CIN1,2,3

 Không có tổn thương tiền ung thư CTC: khi kết quả GPBL là bìnhthường, viêm, condyloma, chuyển sản

Có một số hiệp hội về ung thư CTC đã quy định kết quả GPBL là CIN2,CIN3 mới là có tổn thương tiền ung thư CTC là vì tuy CIN1 đã được gọi là tổnthương tiền ung thư nhưng có tới 57% thoái triển trở về bình thường, 32% tiếntriển thành CIN2, CIN3, và ung thư cổ tử cung Hơn nữa, không nhất thiết phảiđiều trị CIN1 Do đó có khá nhiều các nghiên cứu trên thế giới đều lấy mốc ≥CIN2 mới xem là GPBL bất thường

2.3.3 Phân loại mô học tổn thương CTC theo WHO 2014 [28].

Theo WHO 2014 về mô học các tổn thương CTC có nhiều thay đổi:

 Về tế bào lát:

+ Các tổn thương trong biểu mô lát chỉ còn lại hai nhóm: tổn thươngtrong biểu mô lát độ thấp (LSIL – thuật ngữ giống phân loại tế bào) và độ cao(HSIL)

+ Các ung thư biểu mô lát loại không có ghi chú đặc biệt (NOS) và cáctype khác (sừng hóa, không sừng hóa, mụn cơm, mụn cóc, biểu mô lát chuyểntiếp và giống u lympho biểu mô)

+ Nhóm tổn thương tế bào lát lành tính gồm: dị sản vẩy, u nhú nhọnđỉnh, u nhú và dị sản chuyển tiếp

 Về tế bào tuyến:

+ Bổ sung thêm các typ dạ dày, typ ruột.

+ Thêm nhiều thứ typ tổn thương lành tính

Theo WHO 2014:

+ Tổn thương trong biểu mô lát độ thấp (LSIL): tương đương CIN I,loạn sản nhẹ, condyloma phẳng, tế bào bóng không điển hình và bệnh nhiễmHPV Là loại tổn thương có nguy cơ thấp ung thư CTC trong tương lai

+ Tổn thương trong biểu mô lát độ cao (HSIL): là loại tổn thương mangnhiều nguy cơ phát triển thành ung thư CTC nếu không được điều trị

HSIL tương đồng với CIN II, III; loạn sản vừa/nặng, ung thư biểu môlát tại chỗ

3 ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Trong lĩnh vực phụ khoa đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau đểđiều trị các tổn thương CTC, mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhượcđiểm nhất định, vì vậy cũng đem lại kết quả khác nhau Việc áp dụngphương pháp nào còn tùy thuộc vào điều kiện thực tế của từng người bệnh,

Các nguyên tắc cần tôn trọng trước khi chỉ định điều trị CIN:

+ Nếu có thể: Khẳng định chẩn đoán bằng mô học

+ Loại trừ các tổn thương xâm lấn

+ Định vị và xác định rõ ranh giới tổn thương.

+ Cung cấp và tư vấn các phương pháp điều trị thích hợp

CIN có thể tự thoái triển mà không cần điều trị Các yếu tố giúp CINthoái triển nhanh như: thức ăn nhiều rau, trái cây, không hút thuốc, quan hệdùng bao cao su…

Trong khoảng thời gian 1995-2005 đã có nhiều tranh cãi quanh thái độ

xử trí thương tổn CIN I Một số lý do giải thích cho việc không cần phải điềutrị CIN I bao gồm nguy cơ tiến triển đến bệnh lý xâm lấn rất thấp, quá trìnhtiến triển lâu dài, các biến chứng điều trị có thể vượt quá nguy cơ hình thànhnên ung thư, khả năng chẩn đoán “quá mức” cũng như tiêu hao nguồn nănglực không đáng có Bên cạnh đó cũng tồn tại nhóm lý do ủng hộ cho việc điềutrị tổn thương CIN I, bao gồm nguy cơ tiến triển thành HSIL/bệnh lý xâm lấnmặc dù rất nhỏ nhưng tồn tại, khó khăn trong việc xác định trường hợp nào sẽthoái triển, người bệnh lo lắng hoặc đề nghị được điều trị, hoặc nhóm khôngđược theo dõi và cuối cùng là nhóm người bệnh suy giảm miễn dịch [19]

Năm 2007, hiệp hội Soi CTC và bệnh lý CTC Hoa Kỳ đã đưa ra hướngdẫn đồng thuận mới trong xử trí CIN Theo đó, CIN I sẽ được theo dõi làchính, trong khi CIN II, III cần được điều trị ngay [11], [19]

- Điều trị bảo tồn:

+ Phá hủy làm bốc bay tổ chức: đốt điện, áp lạnh hoặc hóa hơi bằng laser.+ Cắt bỏ tổn thương: khoét chóp bằng dao thường, khoét chóp bằnglaser, LEEP (Loop Electrosurgical Excision Proceduce)

- Điều trị triệt để: Cắt cụt CTC, cắt tử cung

3.1 Phương pháp phá hủy tổ chức [3], [11], [19].

3.1.1 Chỉ định

- Tổn thương CIN I, II, III được khẳng định bằng soi CTC và MBH.

- Chủ yếu cho những trường hợp viêm lộ tuyến CTC rộng và CIN I

3.1.2 Chống chỉ định

- Có dấu hiệu của ung thư xâm lấn

- Có bằng chứng của bệnh viêm cấp vùng chậu, âm đạo, CTC

- Phụ nữ có thai hoặc rối loạn đông máu Nếu người phụ nữ mới sinhcon, thì phải sau 3 tháng mới có thể được điều trị

3.1.3 Theo dõi sau điều trị

- Dùng kháng sinh đường uống trong 5 ngày

- Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho người bệnh:

+ Không giao hợp trong vòng 4 tuần

+ Sử dụng bao cao su ít nhất 1 tháng nếu không kiêng giao hợp được để

dự phòng nhiễm khuẩn vùng tiểu khung

+ Không thụt rửa âm đạo hoặc dùng nút bông khi hành kinh

 Nếu xuất hiện một số dấu hiệu nguy hiểm sau cần đến ngay cơ sở y

tế để khám lại:

+ Sốt kéo dài hơn 2 ngày

+ Ra máu âm đạo nhiều

+ Ra khí hư nhiều, hôi

+ Đau bụng dưới nhiều

 Hẹn tái khám sau 1-3 tháng

3.1.4 Biến chứng

- Nhiễm khuẩn: vì đốt diệt tuyến tăng tiết dịch nên ra nhiều khí hư, mặtkhác những mảnh hoại tử là môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển nên dễ

bị nhiễm khuẩn làm cho khí hư có mùi hôi

- Chảy máu là biến chứng quan trọng nhất

+ Chảy máu sớm xảy ra trong hoặc ngay sau khi làm thủ thuật Nguyênnhân là do tổn thương trầm trọng đến lớp sâu của tổ chức, đặc biệt làm tổnthương đến các mạch máu lớn sẽ gây chảy máu khi đang đốt.

+ Chảy máu muộn xảy ra vào thời kỳ bong vảy (khoảng tuần thứ 3) do

tổ chức hoại tử bong ra làm trơ mạch máu và bong nút mạch máu hoặc làviêm nhiễm làm thủng mạch máu gây chảy máu

 Chít hẹp buồng CTC: nếu đốt rộng hoặc đốt đi đốt lại nhiều lần cóthể làm chít hẹp CTC gây vô sinh hoặc bế kinh Điều trị bằng nong CTC vàogiữa 2 chu kỳ và nong 2-3 tháng liền

 Vô sinh: do chít hẹp CTC đã ngăn cản tinh trùng di chuyển lênBTC hoặc là do đốt diệt tuyến quá nhiều ở buồng CTC, làm giảm sự chế tiếtchất nhầy ở CTC mà chất nhầy này cần thiết cho sự di chuyển của tinh trùngqua lỗ CTC đi lên VTC

3.1.5 Các phương pháp điều trị [3], [11], [19].

3.1.5.1 Đốt điện

Dùng máy đốt điện CTC có cường độ 7,5 ampe với điện thế 220 von vàtần số là 50 Hertz Với tác dụng nhiệt cao, các bác sỹ sẽ sử dụng thiết bịtương thích đưa vào áp sát các diện tuyến và tiến hành đốt diệt tuyến Quátrình đốt điện sẽ điều chỉnh lượng nhiệt phù hợp tránh làm TT các bộ phậnkhác của cơ thể

Các bước thực hiện:

 Bước 1: khám phụ khoa, đặt mỏ vịt bộc lộ CTC

 Bước 2: làm sạch khí hư và chất nhầy CTC

 Bước 3: làm chứng nghiệm Schiller để xác định diện TT

 Bước 4: bật máy đốt điện, nếu dùng máy lưỡng cực cần đặt điệncực trở về dưới mông người bệnh

 Bước 5: đầu tiên đốt vòng quanh mép ngoài của diện TT để dánhdấu vùng cần đốt Dùng điện cực hình bi đốt lần lượt vùng TT ở nửa dướiCTC trước, sau đó đốt ở nửa trên CTC, tránh đốt vào ống CTC (chú ý TT ởvùng chuyển tiếp, đốt đến khi trên mặt diện TT có màu sẫm thì dừng lại)

 Bước 6: đốt lại cầm máu các điểm chảy máu nhiều, bôi chất dínhMonsel vào diện đốt

 Bước 7: lau sạch âm đạo, rút mỏ vịt

Ưu – nhược điểm:

 Là phương pháp đơn giản, đễ thực hiện, độ an toàn tương đối cao

 Tổn thương do đốt điện lan và rộng

 Quá trình phục hồi bệnh trong thời gian dài

 Vẫn còn cảm giác hơi đau trong quá trình đốt

Năng lượng của song laser CO2 tác động lên mô cơ thể phụ thuộc vàonăng lượng của song laser và diện tiếp xúc của song laser với bề mặt mô cơ thể

Đơn vị để đánh giá sóng laser là PD = 100 x w/cm2 là đơn vị dùng để đonăng lượng của tia laser tác động lên một diện tích mô, PD cao sẽ làm mô bốchơi nhanh chóng, ít tốn thời gian và ít tổn thương do nhiệt nhất nhưng dễ bị tổnthương sâu PD thấp phẫu thuật viên có thể dễ kiểm soát độ sâu của nơi đốt

Trang thiết bị:

 Laser CO2 và cần điều khiển với nhiều kích thước tia khác nhau