CÁC kỹ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC ở TRẺ EM

Những thay đổi về sinh lý và sinh lý bệnh do tư thế đặcthù trong mổ phổi, do mở lồng ngực, mở trung thất, mở màng phổi và đặc biệt do thông khí một phổi cần phải được tính toán và câ

IASP Hiệp hội quôc tế nghiên cứu về đau

International Association for the Study of Pain

PCA Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát

Patient controlled analgesia

II ĐAU SAU PHẪU THUẬT 2

2.1 Khái niệm đau 2

2.2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật 2

2.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 2

III CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM 5

3.1 Đường uông 5

3.2 Dùng thuôc đường tĩnh mạch 5

3.2.1 Thuôc giảm đau không thuộc họ morphin 5

3.2.2 Thuôc thuộc họ morphin 6

3.3 Dùng thuôc đường hậu môn 7

3.4 Giảm đau đường ngoài màng cứng 7

3.4.1 Giải phẫu khoang ngoài màng cứng vùng ngực 9

3.4.2 Chỉ định và chông chỉ định 10

3.4.3 Kỹ thuật 11

3.4.4 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 16

3.4.5 Biến chứng và tác dụng không mong muôn 17

3.5 Gây tê cạnh cột sông ngực 20

3.5.1 Giải phẫu khoang cạnh cột sông ngực 20

3.5.2 Kỹ thuật gây tê cạnh cột sông ngực 22

3.5.3 Liều lượng thuôc và cơ chế tác dụng 24

3.6 Gây tê cơ dựng sông (ESP: erector spinae plane block) 26

III KÊT LUẬN 28

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 2 Giọt nước “treo” trên đôc kim 13

Hình 3 Giọt nước bị hút vào trong 13

Hình 4 Chọc kim theo đường giữa 14

Hình 5 Các thành phần trong khoang cạnh sông ngực 21

Hình 6 Vị trí đầu kim và cân nội ngực 23

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau phẫu thuật luôn là nỗi sợ hãi ám ảnh của người bệnh và đượcquan tâm bởi các Bác sĩ Gây mê hồi sức cũng như các phẫu thuật viên Phẫuthuật lồng ngực là phẫu thuật lớn, luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ và biến chứngnặng trong và sau mổ Những thay đổi về sinh lý và sinh lý bệnh do tư thế đặcthù trong mổ phổi, do mở lồng ngực, mở trung thất, mở màng phổi và đặc biệt

do thông khí một phổi cần phải được tính toán và cân nhắc kỹ trước mổ [1],[2].Đau sau mổ là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyênnhân khác nhau, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thườngcủa hệ thần kinh tự động, tình trạng rôi loạn tinh thần hoặc thay đổi tính nếtcủa bệnh nhân Mức độ đau sau mổ luôn phụ thuộc vào tính chất, mức độphẫu thuật, phương pháp vô cảm đã thực hiện Đau sau mổ làm hạn chế vậnđộng của bệnh nhân, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vếtthương và tập phục hồi chức năng [3],[4],[5]

Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật lồng ngực, có thể dùngđộc lập hay phôi hợp [6] Một trong những phương pháp gây mê hiệu quảđược chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng(NMC), gây tê cạnh cột sông ngực (CCSN) Giảm đau sau mổ là một biệnpháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ chịu về thể xác cũng như tinhthần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm - sinh lý, mà còn có ý nghĩa nângcao chất lượng điều trị, ngoài ra giảm đau là vấn đề còn mang ý nghĩa về khíacạnh nhân đạo [7],[8]

Trong chuyên đề này, chúng tôi xin trình bày các phương pháp giảm đautrong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em nhằm mô tả:

- Sinh lý đau và cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

- Mô tả các phương pháp giảm đau trong phẫu thuật

lồng ngực ở trẻ em.

II ĐAU SAU PHẪU THUẬT

2.1 Khái niệm đau

Theo hiệp hội quôc tế nghiên cứu về đau (IASP- InternationalAssociation for the Study of Pain) định nghĩa “Đau là một tình trạng khó chịu

về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại ở các mô gâynên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [1],[9]

Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và mạn tính [10]:

- Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ

- Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật

2.2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật

Đau sau mổ, bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấpmột cảnh báo có tổn thương mô Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tácdụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tácnhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau.Đau gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh như [9],[11]:

- Gây đau khổ về thể chất và tinh thần cho người bệnh

- Làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy gây nguy hiểm tínhmạng khi bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo

- Ảnh hưởng lên hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng

- Giảm nhu động ruột

- Hạn chế vận động do đau dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khôi

- Về lâu dài, đau cấp tính là một trong những yếu tô nguy cơ tiến triểnthành đau mạn tính, ảnh hưởng đến cuộc sông sinh hoạt của bệnh nhân

2.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau.

 Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếumáu hoặc co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơhọc, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tếbào thần kinh được phân bô rộng trên lớp nông của da và các mô bên trongnhư màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đaunày cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các receptor đau không có khả năngthích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoálàm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”.Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất hiện cácchất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) và giảm ngưỡng hoạt hoácủa ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởi sứccăng (áp lực) [11] Cảm giác đau được truyền từ các recepter nhận cảm đau vềdây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sông theo các sợi Aα (có ít myelin) vớitôc độ 6 - 30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không cómyelin) tôc độ 0,5 m/giây Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung độngnày đi lên hoặc đi xuông từ 1 - 3 đôt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ

tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thầnkinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm vàchậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăngdần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [12]

 Dẫn truyền từ tuỷ lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đôidiện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường

- Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phứchợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

- Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu nãovà não giữa ở cả 2 bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị

và các vùng khác của não Chỉ có 1/10 - 1/4 sô sợi dẫn truyền cảm giác đauchậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạolưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ông Sylvius, tạicác vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kíchthích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệthần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [11].

- Đau cấp: là dấu hiệu báo động bảo vệ

- Đau mạn: tiến triển từ 3-6 tháng, là dấu hiệu phá hủy cả về thể xác vàtâm thần

Đau cấp nếu không điều trị đủ hiệu quả sẽ tiến triển đến hội chứng đaumạn tính

- Đau gây ra cảm giác khó chịu, sợ hãi, ảnh hưởng quan trọng tới tâm lý,đời sông xã hội và sự phục hồi của người bệnh

- Đau gây ra hàng loạt các rôi loạn: tăng stress của cơ thể, rôi loạn nộitiết, chuyển hóa, hô hấp, tuần hoàn, chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật

- Làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính sẽ phải chịu suôt đời dù vết

mổ đã lành hoàn toàn

- Đau sau mổ có thể gây ra các biến chứng sớm và nguy hiểm như tănghuyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp,tăng đông, thuyên tắc phổi, thuyên tắc mạch sâu, táo bón, liệt ruột, ức chếgiấc ngủ, rôi loạn do stress sau chấn thương

- Giảm đau tôt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, có thể tự chăm sóc

- Giảm đau tôt sau mổ giúp tập phục hồi chức năng sớm.

- Giảm đau tôt có thể tránh diễn tiến thành đau mạn tính

III CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM

Lựa chọn kỹ thuật giảm đau tùy thuộc vào mức độ do phẫu thuật gây ra,

vị trí của cảm giác đau này, đau khi nghỉ ngơi hay đau khi vận động Lựachọn một kỹ thuật giảm đau sau mổ phải tính đến điều kiện tổ chức thực hiệntại phòng chăm sóc sau mổ Đặc biệt là nhân viên phải được huấn luyện kỹ và

đủ về sô lượng để đảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các tácdụng không mong muôn, các biến chứng

3.1 Đường uống

Sau mổ thuôc dùng đường này thường dùng là thuôc giảm đau khôngthuộc họ morphin Ưu tiên sử dụng thuôc dùng đường này khi phục hồi nhuđộng ruột, thường sử dụng cho phẫu thuật bệnh nhân về trong ngày

- Paracetamol có các biệt dược khác nhau trên thị trường: dạng chỉ cóparacetamol (Dafalgan, Efferalgan), ở dạng kết hợp với morphin tác dụng yếunhư codeine (Dafalgan codeine, Efferalgan codeine, Panadol codeine), ở dạngkết hợp với dextropropoxyphène (Di-Antalvic)

- Kháng viêm không steroid (NSAID): sử dụng có có hiệu quả đáng kểhơn paracetamol ở một sô phẫu thuật: Phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng,phẫu thuật ở xương khớp, phẫu thuật sản khoa Tuy nhiên những thuôc này cócác tác dụng giảm đau mạnh nhưng kèm theo các tác dụng phụ

- Paracetamol và NSAID có thể kết hợp với nhau để giảm đau sau mổ.Dùng thuôc đường uông sau giai đoạn điều trị đau cấp (chuyển về khoa ngoại)

3.2 Dùng thuốc đường tĩnh mạch

3.2.1 Thuốc giảm đau không thuộc họ morphin

Paracetamol và NSAID được sử dụng đường tĩnh mạch trong các trườnghợp đau mức độ nhẹ đến trung bình hoặc kết hợp với morphin trong các

trường hợp đau nhiều Với sự kết hợp này cho phép làm giảm liều của thuôcthuộc họ morphin nên giảm tác dụng không mong muôn.

- Paracetamol: Liều của paracetamol 15mg/kg/6 giờ tổng liều không

quá 4g/24 giờ, liều thứ nhất và liều thứ hai có thể cách nhau 4 giờ

- Kháng viêm không steroid (NSAID):

Diclofenac (Voltaren): liều 3mg/kg/24giờ chia 2 lần

Kétoprofène (Profenid): 1mg/kg mỗi 6 giờ

NSAID có thể gây nên các tác dụng không mong muôn nên hạn chế sửdụng đường tiêm trong một thời gian dài Ở hậu phẫu được khuyên dùngNSAID trong vòng 48 giờ và tránh dùng cho những bệnh nhân: Bênh lý dạdày tá tràng, rôi loạn đông máu, đang điều trị chông đông, suy thận, giảm thểtích tuần hoàn, suy tim, bệnh nhân lớn tuổi, đang dùng các thuôc ức chế menchuyển, bệnh nhân dị ứng với NSAID

3.2.2 Thuốc thuộc họ morphin

Đây là loại thuôc được dùng cho các phẫu thuật được biết có mức độ đaunhiều Morphin là thuôc thường được lựa chọn Hai kỹ thuật được sử dụngsau mổ hiện nay giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) hoặc tiêm ngắtquảng tĩnh mạch, dưới da

- Dùng đường tĩnh mạch: đây là phương pháp đảm bảo giảm đau theo

nhu cầu của bệnh nhân Chuẩn liều morphin:

Tiêm tĩnh mạch 0,1mg/kg morphin mỗi 10 phút cho đến khi đạt mức độgiảm đau tôt

Chuyển qua dùng kỹ thuật PCA hoặc tiêm dưới da mỗi 4 giờ

Đánh giá lại mức độ đau vào ngày hôm sau

- PCA:

+ Sau khi chuẩn liều như trên chuyển qua dùng morphin tĩnh mạchbệnh nhân tự điều chỉnh liều qua bơm tiêm điện

+ Nguyên tắc: Khi đau bệnh nhân bấm nút đã nôi với bơm tiêm điện đãcài đặt trước một liều nhỏ morphin, nồng độ huyết tương của morphin duy trì

ở nồng độ tôi thiểu có hiệu quả và nồng độ tôi đa nhưng nhỏ hơn nồng độ cóthể gây nên buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp So với đường dùng dưới da, kỹthuật này giảm đau tôt hơn Tuy nhiên kỹ thuật này không đảm bảo giảm đauhoàn toàn khi ho hoặc tập vận động, trong trường hợp cần tập vận động sớm,giảm đau qua catheter NMC, CCSN là phương pháp được lựa chọn

+ Chỉ định, chông chỉ định: Khi mức độ đau nhiều cần dùng morphinthì kỹ thuật PCA được khuyến khích, như phẫu thuật lồng ngực Chông chỉđịnh tuyết đôi duy nhất là bệnh nhân từ chôi hoặc không hiểu nguyên tắc của

kỹ thuật: bệnh nhân rôi loạn tâm thần vận động Bệnh nhân suy gan, bệnhnhân suy thận, bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân tim mạch cũng có thể ápdụng kỹ thuật này tuy nhiên phải theo dõi sát ở phòng hồi sức tích cực

+ Đặt khoảng cách thời gian giữa hai lần bơm cho phép xác định tổngliều trong 1 giờ, khoảng 4-5mg/h Dùng morphin truyền liên tục có nguy cơquá liều Morphin bắt đầu dùng với liều 1mg, khoảng cách thời gian giữa hailiều 8-10 phút, điều chỉnh khoảng cách thời gian (tăng hay rút ngắn) sau 3-4giờ tùy vào hiệu quả giảm đau

+ Tác dụng không mong muôn: Tỷ lệ ức chế hô hấp nặng cần dùngthuôc đôi kháng (0.1%) Tỷ lệ nôn, buồn nôn thay đổi từ 10-30%, có thể dùngthuôc chông nôn droperidol (Droleptan) 0.05mg/ml trong cùng bơm tiêm vớimorphin Chậm xuất hiện nhu động ruột do dùng morphin không được mô tả

3.3 Dùng thuốc đường hậu môn

Paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6giờ, dạng viên đạn, hàm lượng 80mg,150mg, 300mg

3.4 Giảm đau đường ngoài màng cứng

Là phương pháp giảm đau hay được chọn lựa ưu tiên trong phẫu thuậtlồng ngực, nhất là phẫu thuật cắt thùy phổi [13],[14].

Gây tê NMC là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hành bằng cách đưathuôc tê vào khoang NMC để ức chế dẫn truyền thần kinh ở một vùng nhấtđịnh do các rễ thần kinh chi phôi

Gây tê NMC đang trở thành một trong những kỹ thuật hữu ích và có tínhlinh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay Nó là kỹ thuật gây tê vùngduy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất kỳ vị trí nào của cột sông và có nhiềuứng dụng trong lâm sàng Gây tê NMC được sử dụng linh hoạt hơn gây tê tuỷsông, cho phép người gây mê có nhiều lựa chọn để vô cảm và giảm đau cũngnhư để chẩn đoán, điều trị nhiều hội chứng hoặc bệnh lý mạn tính Cũng cóthể được sử dụng kết hợp với gây mê nội khí quản, giảm độ sâu gây mê nênlàm ổn định huyết động hơn trong quá trình gây mê Hơn nữa, gây tê NMC cóhiệu quả giảm đau cao trong giai đoạn đau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồiphục nhanh hơn

Gây tê hoặc giảm đau đường NMC làm giảm đáp ứng sinh lý bất lợi dophẫu thuật gây ra (như tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động, ức chế hệ tim mạch,tổn thương mô, tăng tôc độ chuyển hoá, rôi loạn chức năng phổi và hệ miễndịch) Gây tê NMC vùng ngực có tác dụng giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và cácbiến chứng phổi sau mổ cũng như thúc đẩy nhu động ruột nhanh trở lại

Gây tê NMC đã có lịch sử phát triển cách đây hơn 100 năm Sicard vàCathelin là người đầu tiên thực hiện gây tê khoang cùng từ năm 1901 Tác giảthấy việc tiêm dung dịch loãng cocain qua khe cùng có hiệu quả trong điều trịđau thần kinh hông to ở mức độ nặng và đã đề nghị thực hiện kỹ thuật nàytrong phẫu thuật Năm 1920, Fidel Pages Mirave, một phẫu thuật viên, đã mô

tả gây tê NMC vùng thắt lưng Năm 1931, Archile Dogliotti đã thực hiện phẫu

thuật vùng bụng bằng gây tê NMC vùng thắt lưng Archile Dogliotti đã mô tả

kỹ thuật mất sức cản đột ngột sau khi đầu kim đi qua dây chằng vàng

Tác giả Aburel, Hingson và Edwards cùng thực hiện gây tê NMC liêntục đầu tiên Năm 1947 Tuohy giới thiệu kim Tuohy có đầu cong và nòng đểgiảm nguy cơ bị tắc đầu kim khi chọc kim gây tê

Trên thế giới, kỹ thuật gây tê NMC được ứng dụng nhiều để kiểm soátđau cấp tính sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới Ở Việt Nam,gây tê NMC cũng đã được nghiên cứu ứng dụng từ những năm 1960 Hiệnnay, gây tê NMC được áp dụng rộng rãi để vô cảm cho mổ và giảm đau sau

mổ Có thể giảm đau đường NMC bằng truyền liên tục (Continuous EpiduralInfusion) hoặc giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường NMC (PatientControlled Epidural Analgesia) cho phép kiểm soát tôt đau sau mổ

Những cải tiến về trang thiết bị, thuôc và kỹ thuật đã làm cho kỹ thuậtgây tê NMC trở nên phổ biến và được ứng dụng linh hoạt hơn Tính linh hoạtcủa gây tê NMC nghĩa là nó có thể được sử dụng như một kỹ thuật vô cảm,hoặc một kỹ thuật giảm đau kết hợp (có hoặc không lưu catheter) với gây mênội khí quản để giảm đau trong và sau mổ trong các phẫu thuật chi dưới, phẫuthuật vùng đáy chậu, phẫu thuật vùng bụng và ngực

3.4.1 Giải phẫu khoang ngoài màng cứng vùng ngực

Khoang NMC là một khoang kín, giới hạn bởi mặt trên là lỗ chẩm, mặtdưới là túi cùng nằm ở khoang đôt sông cùng 2, giới hạn mặt trước là màngcứng, mặt sau là dây chằng vàng Khoang NMC vùng ngực kéo dài từ đôtsông ngực 1 (T1) đến đôt sông ngực 12 (T12) Ở vùng ngực, cột sông cong rasau, chỗ cong nhất là T6, các gai sau từ T1 - T9 đều dài và xếp chéo theochiều từ trên xuông dưới còn các gai sau từ T10 - T12 lại xếp theo chiềungang Trong khoang NMC vùng ngực 12 đôi rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sôngqua 24 lỗ gian đôt sông Các rễ thần kinh ở vùng ngực có đường kính nhỏ hơn

các rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lưng Khoang NMC vùng ngực có đặc điểmlà một khoang ảo, áp lực âm tính, chứa nhiều tổ chức mỡ, có các rễ thần kinhchạy từ tuỷ sông ra Đặc biệt, khoảng cách từ dây chằng vàng đến màng cứngrất hẹp, chỉ khoảng 1 - 2 mm (ở vùng thắt lưng, khoảng cách này là 3 – 4 mm).

Hệ thông tĩnh mạch trong khoang NMC không có van, chạy dọc hai bên khoangNMC, đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới Do đặc điểm giảiphẫu khoang NMC vùng ngực và cấu tạo các gai sau như đã mô tả ở trên nên kỹthuật gây tê NMC vùng ngực đòi hỏi thật chính xác nếu không sẽ gây tổn thươngtuỷ sông, tiêm thuôc vào mạch máu hay gây máu tụ dưới màng cứng do đầu kimđâm vào hệ thông tĩnh mạch trong khoang NMC [10], [15]

3.4.2 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

- Ngoài vô cảm và giảm đau sau mổ cho phẫu thuật vùng ngực, gây têNMC có thể được sử dụng như kỹ thuật vô cảm đơn nhất cho các phẫu thuậtvùng bụng, chi dưới, xương chậu Ưu điểm của gây tê NMC so với gây tê tủysông là khả năng duy trì gây tê liên tục sau khi đặt catheter vào khoang NMC

Chống chỉ định

- Bệnh nhân từ chôi.

- Rôi loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuôc chông đông máu:

Việc tiến kim hoặc luồn catheter vào khoang NMC có thể gây chảy máutrong khoang NMC Những bất thường trong việc tạo cục máu đông có thểdẫn tới máu tụ lớn chèn ép tủy sông và các rễ thần kinh

- Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê:

Gây tê NMC tại vùng da nhiễm khuẩn có thể đưa vi khuẩn vào khoangNMC gây nên những biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não tủy hoặc

áp xe khoang NMC

- Tăng áp lực nội sọ: Tai biến chọc thủng màng cứng ở những bệnh nhân

tăng áp lực nội sọ có thể dẫn tới tụt kẹt não

- Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng.

- Nhiễm khuẩn huyết.

- Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị:

Việc ức chế hệ thần kinh giao cảm kết hợp với giảm thể tích tuần hoànchưa được khôi phục có thể gây suy sụp hệ tuần hoàn

- Các bất thường về giải phẫu cột sông: có thể làm cho kỹ thuật gây tê

ngoài màng cứng có luồn catheter không thực hiện được

- Đang điều trị dự phòng heparin

3.4.3 Kỹ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân

Cần giải thích kỹ cho bệnh nhân và bô mẹ bệnh nhân để có sự đồngthuận trước khi thực hiện kỹ thuật gây tê NMC tương tự như trước khi thựchiện bất kỳ các kỹ thuật xâm lấn nào Bệnh nhân và bô mẹ bệnh nhân cầnđược giải thích về tác dụng, nguy cơ và các biến chứng liên quan tới gây têNMC Cần đánh giá chi tiết trước khi thực hiện kỹ thuật này, chú ý đặc biệttới tình trạng tim mạch của bệnh nhân, các tổn thương van tim hoặc các tìnhtrạng có thể làm suy giảm khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãnmạch trong gây tê NMC Kiểm tra lưng xem có bất thường về tình trạng cộtsông hoặc tổn thương viêm nhiễm nào không Kiểm tra các xét nghiệm đôngmáu của bệnh nhân khi có bất kỳ sự nghi ngờ nào đôi với liệu pháp đông máuhoặc chông đông máu INR (hoặc thời gian prothrombin), APTT và sô lượngtiểu cầu hoàn toàn trong giới hạn bình thường Trường hợp nghi ngờ chứcnăng tiểu cầu khi sô lượng tiểu cầu bình thường cần có ý kiến của bác sĩchuyên khoa huyết học

- Vị trí chọc kim: Có thể gây tê NMC tại bất kỳ vị trí nào của cột sông, thôngthường hay chọc đường giữa khe liên đôt L4 - L5, L3 - L4 với các phẫu thuật

tầng dưới ổ bụng, thận tiết niệu và chi dưới; chọc kim ở khe liên đôt T4 - T5 chocác phẫu thuật ở ngực, T7 - T8, T8 - T9, hoặc T9-T10 cho các phẫu thuật ổ bụng.

Hình 1 Gây tê ngoài màng cứng

- Kỹ thuật xác định khoang ngoài màng cứng

Khoang NMC là một khoang hẹp, được gọi là khoang ảo, vì màng cứngvà dây chằng vàng thường nằm sát nhau Do đó, khoang NMC cần được xácđịnh khi mặt vát của kim đi qua dây chằng vàng, màng cứng sẽ bị xuyênthủng ngay nếu tiến kim thêm 1 chút Để xác định khoang NMC, trong nhiềunăm qua một sô kỹ thuật đã được áp dụng Tuy nhiên, sử dụng phổ biến nhấthiện nay là kỹ thuật mất sức cản bằng bơm tiêm khi áp lực được ép vào bíttông Có thể dùng nước muôi sinh lý hoặc không khí trong bơm tiêm để xácđịnh mất sức cản

Kỹ thuật khác để xác định khoang NMC là kỹ thuật “giọt nước treo”(Hanging drop technique) Trong kỹ thuật này, kim chọc qua da như ở kỹthuật mất sức cản Khi rút nòng kim ra, đôc kim được bơm đầy nước, ngón trỏvà ngón cái của hai tay (mu tay tì vào lưng bệnh nhân) cầm cánh kim và đẩynhẹ để tiến kim từ từ vào sâu hơn Khi đầu kim tiến vào dây chằng vàng tạo

áp lực đẩy giọt nước ra như “treo” trên đôc kim (hình 2), khi đầu kim đi vàokhoang NMC do có áp lực âm nên hút giọt nước vào trong (hình 3) Kỹ thuậtgiọt nước hiện nay ít được sử dụng

Hình 2 Giọt nước “treo” trên đôc kim

Hình 3 Giọt nước bị hút vào trongGây tê tại chỗ điểm chọc kim gây tê ở giữa hai mỏm gai sau hai đôt sôngliền kề Tiêm sâu hơn vào đường giữa để gây tê các cấu trúc phía trong Sửdụng kim 21G để dẫn đường tại vị trí chọc kim