CÁC BIỆN PHÁP dự PHÒNG và PHÁT HIỆN sớm UNG THƯ dạ dày

Dự phòng ung thư dạ dày cũng giống như dự phòng cácloại ung thư khác về nguyên tắc nhưng khác nhau về các biện pháp dựa trênđặc điểm của bệnh và các yếu tố nguy cơ.. Dựa trên đặc điểm củ

PHAN VĂN CƯƠNG

C¸C BIÖN PH¸P Dù PHßNG

Vµ PH¸T HIÖN SíM UNG TH¦ D¹ DµY

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

C¸C BIÖN PH¸P Dù PHßNG

Vµ PH¸T HIÖN SíM UNG TH¦ D¹ DµY

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Lê Văn Quảng

Cho đề tài: Nghiên cứu tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày

trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2009-2013

Chuyên ngành : Ung thư

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

1 Đặt vấn đề 1

2 Phương pháp tổng quan tài liệu 2

3 Nội dung 3

3.1 Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày 3

3.2 Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày 3

3.2.1 Nhiễm Helicobacter pylori 4

3.2.2 Hút thuốc lá 5

3.2.3 Tổn thương ở dạ dày 6

3.2.4 Yếu tố môi trường 6

3.2.5 Tập quán sống 6

3.2.6 Tình trạng kinh tế xã hội 6

3.2.7 Chỉ số BMI 7

3.2.8 Phẫu thuật dạ dày 7

3.2.9 Tuổi và giới 7

3.2.10.Nhóm máu 8

3.2.11.Yếu tố di truyền 8

3.3 Dự phòng ung thư dạ dày 8

3.3.1 Loại trừ Helicobacter Plori 9

3.3.2 Thay đổi lối sống 12

3.3.3 Sàng lọc ung thư dạ dày 14

3.3.4 Theo dõi tiền ung thư dạ dày 16

4 Kết luận 17

5 Khuyến nghị 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Đặt vấn đề

Ung thư dạ dày là một bệnh phổ biến ở cả nam và nữ, bệnh khá nguyhiểm cho cả sức khoẻ thể lực và tinh thần của người bệnh Mỗi năm, theocông bố của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), trên thế giới cókhoảng 870.000 người mới mắc và khoảng 650.000 người chết do ung thư dạdày [1] Mặt khác, ung thư dạ dày còn tiêu tốn khá nhiều nguồn lực cho chẩnđoán và điều trị cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh,đặc biệt cho các nước đang phát triển Theo IARC, gánh nặng chi phí chochẩn đoán, điều trị và dự phòng ung thư dạ dày chiếm hàng trăm tỷ đô lahàng năm [1] Ung thư dạ dày nếu không phát hiện và điều trị sớm có thể sẽ

di căn sang các tổ chức khác và tử vong

Ung thư dạ dày là bệnh có thể dự phòng được ở cả 3 cấp độ, dự phòngcấp 1, cấp 2 và cấp 3 Dự phòng ung thư dạ dày cũng giống như dự phòng cácloại ung thư khác về nguyên tắc nhưng khác nhau về các biện pháp dựa trênđặc điểm của bệnh và các yếu tố nguy cơ Dựa trên đặc điểm của ung thư dạdày, các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày, 4 biện pháp dự phòng có hiệuquả đã được nhiều quốc gia và các tổ chức nghiên cứu đề xuất, đó là: (1) Pháthiện, điều trị và loại trừ H pylori (là biện pháp rất quan trọng), tuy nhiên,một số quốc gia có tỷ lệ nhiễm thấp thì chiến lược này có thể thay đổi; (2)Thay đổi lối sống nhằm hạn chế các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày nhưhút thuốc lá, ăn mặn, ăn ít hoa quả,… và tăng cường các yếu tố bảo vệ nhưtăng cường hoạt động thể lực, tránh béo phì, ăn nhiều rau hoa quả,… (3) Sànglọc phát hiện sớm ung thư dạ dày thông qua các biện pháp nội soi dạ dày vàchẩn đoán hình ảnh và (4) Theo dõi và giám sát các tổn thương tiền ung thư

dạ dày [2]

Trên thế giới, đã có nhiều các nghiên cứu về dự phòng ung thư dạ dàynhưng tại Việt Nam, chỉ có các nghiên cứu về dự phòng ung thư nói chung

chứ chưa có nghiên cứu riêng biệt nào cho dự phòng ung thư dạ dày Chuyên

đề này được thực hiện nhằm tổng quan lại những hiểu biết về các biện pháp

dự phòng và phát hiện sớm ung thư dạ dày trên thế giới, Việt Nam, làm cơ sở

cho đề tài luận án “Nghiên cứu tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày trong cộng đồng dân cư Hà Nội giai đoạn 2009-2013”.

2 Phương pháp tổng quan tài liệu

Phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong chuyên đề này là tổng quanlại các tài liệu, công trình nghiên cứu, các bài báo trong nước và ngoài nước,các báo cáo tổng kết của Bộ Y tế, Bệnh viện K và các đơn vị liên quan khác

về các biện pháp dự phòng ung thư dạ dày Tiêu chuẩn các tài liệu được đưavào tìm kiếm và sử dụng bao gồm: (1) các tài liệu chính thống từ các cơ quanđơn vị khoa học và quản lý; (2) không bao gồm các tài liệu từ các websitetruyền thông không mang tính khoa học; (3) các tài liệu đã được công bố hoặcđược phép sử dụng cho phân tích

Các từ khoá tiếng Việt được sử dụng trong việc tìm kiến tài liệu là: dự phòng ung thư dạ dày, sàng lọc tiền ung thư dạ dày và từ khoá tiếng Anh Anh là gastric cancer prevention và gastric pre-cancer screening

Nguồn số liệu bao gồm các website chính thức từ TCYTTG, Việnnghiên cứu ung thư Quốc tế, Lyon tại Cộng hoà Pháp, Bệnh viện K và cácbệnh viện khác, các thư viện Quốc gia và của các trường đại học Y dượctrong và ngoài nước

Tổng số các tài liệu liên quan đến ung thư dạ dày tìm được bao gồm 62tài liệu, trong đó có 47 tài liệu được đưa vào phân tích Số liệu từ các côngtrình nghiên cứu được phân tích theo chủ đề, theo từ khoá và sau đó đượctổng hợp lại theo những nội dung của dự phòng ung thư dạ dày

3.1 Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày cho đến nay vẫn là một trong những ung thư phổ biến

cả ở nam và nữ, trên thế giới cũng như ở Việt Nam Trong số các loại ung thư

ở người, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày trên thế giới đứng hàng thứ 2 sau ung thư

vú và ung thư phổi và cũng đứng hàng thứ 2 về tử vong do ung thư [1] Mỗinăm, theo công bố của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, trên thế giới cókhoảng 870.000 người mới mắc và khoảng 650.000 người chết do ung thư dạdày [1] Tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày cho cả nam và nữ là 14/100.000 dân,

tỷ lệ hiện mắc trong vòng 5 năm là 5,5/100.000 dân Có hơn 70% số ca mắcung thư dạ dày xảy ra ở các nước đang phát triển Phân bố tỷ lệ mắc ung thư

dạ dày khác nhau theo khu vực địa lý, tỷ lệ mắc cao ở châu Á và châu Âu,thấp hơn ở châu Mỹ La tinh và thấp nhất ở châu Phi [1]

Tại Việt Nam ung thư dạ dày đứng vị trí thứ 3 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắcđược chuẩn hoá theo tuổi là 21,8/100.000 dân ở nam và 10/100.000 dân ở nữ[3] Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày thay đổi theo địa dư Theo ghi nhận ung thư củaBệnh viện K từ năm 1997 đến nay, ung thư dạ dày ở Hà Nội luôn đứng hàngthứ 2 sau ung thư phổi, Tại Hải Phòng, Huế, Cần Thơ, ung thư dạ dày đứnghàng thứ 3 sau ung thư phổi và gan [1]

3.2 Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày

Những người có nguy cơ cao mắc ung thư dạ dày là những người caotuổi có các tổn thương ở dạ dày, có tiền sử gia đình có người thân mắc ungthư dạ dày, những người nhập cư từ các quốc gia có tỷ lệ ung thư dạ dày cao,

những người tiếp xúc lâu dài với công nghiệp cao su và khai khoáng Nhữngyếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày bao gồm [4], [5], [6], [7], [8]:

3.2.1 Nhiễm Helicobacter pylori

Tháng 2/2009, một nhóm chuyên gia được thành lập nhằm xác địnhdanh mục các yếu tố nguy cơ đóng góp vào bệnh ung thư dạ dày theo hướngdẫn của Viện Nghiên cứu Ung thư Quốc tế Nhóm chuyên gia này đã xác địnhđược nhóm các nguy cơ quy thuộc của ung thư dạ dày trên quần thể và nhómnguy cơ này có thể dự phòng được TCYTTG cũng đã xác định được nhómnguy cơ quy thuộc của bệnh ung thư dạ dày trên quần thể dựa trên việc tổnghợp các bằng chứng từ các nghiên cứu về mối liên quan giữa các phơi nhiễmvới nhóm yếu tố tố nguy cơ này và bệnh ung thư dạ dày Ước tính nguy cơquy thuộc của nhóm nguy cơ trên đóng góp vào khoảng 75% các ca bệnh ungthư dạ dày [9] Tổng số các cá bệnh ung thư dạ dày do phơi nhiễm với H.pylory là 650.000 ca Nguy cơ tương đối của H.pylori trong bệnh ung thư dạdày cao gấp 5,9 lần nhóm không phơi nhiễm với H.pylori [9]

Nghiên cứu ở Vương quốc Anh cho thấy những người nhiễm H Pylori

có nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn 32% những người không nhiễm H.Pylori [10] Hiện nay, có giả thuyết cho rằng Helicobacter pylori là nguyênnhân của ung thư dạ dày đặc biệt là ung thư dạ dày ở vị trí 1/3 dưới.Helicobacter pylori gây nên viêm niêm mạc dạ dày mạn tính nhất là viêmmạn teo đét (Chronic Atrophic gastritis) được coi là yếu tố làm biến đổi tế bàotiền ung thư (Procursor lesions for cancers) Gần đây nguời ta còn cho rằngHelicobacter pylori có một týp nào đó có thể gây những biến đổi hóa học củamột số loại thức ăn có nguy cơ ung thư cao thành các chất hóa học làm tổnthương DNA của tế bào niêm mạc dạ dày và từ đó gây ung thư [9]

Hiện nay đã có bằng chứng hết sức rõ ràng về mối liên quan giữa HP

và ung thư dạ dày Thứ nhất, nhiễm HP gây nên các triệu chứng viêm dạ dày

cấp như đau rát, chướng bụng, khó tiêu và thậm chí chảy máu dạ dày Xétnghiệm dịch dạ dày và có thể sử dụng test nhanh hơi thở có thể chẩn đoánđược nhiễm HP Nhiễm HP trong thời gian dài không được điều trị có thể dẫnđến viêm mạn tính dạ dày và từ đó biến đổi cấu trúc của tế bào và cuối cùng

là ung thư dạ dày

Thứ hai, bằng chứng trên thế giới từ việc chẩn đoán và điều trị HP đãlàm giảm cả tỷ lệ hiện mắc và tử vong do ung thư dạ dày cũng cho thấy HPchính là thủ phạm gây ung thư dạ dày Các nghiên cứu cho thấy, xu hướngmới mắc ung thư dạ dày ở các quốc gia châu Á giảm trong 2 thập kỷ gần đây[11], [12] Tại Trung Quốc, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày ở nam giới giảm từ41,9/100.000 năm 2000 xuống 37,1/100.000 trong năm 2005 [13] Cũng tronggiai đoạn trên, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày ở nữ giảm từ 19,5 xuống17,4/100.000 [13] Tại Nhật Bản, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày giảm từ 80xuống 60/100.000 từ năm 1980 dến năm 2000, trong năm 2008, tỷ lệ mới mắcung thư dạ dày ở Nhật Bản là 31,1/100.000 cho cả 2 giới [14] Tại Hàn Quốc,

tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày cũng giảm xuống 65,6/100.000 ở nam và25,8/100.000 ở nữ giới [15] Ở rất nhiều quốc gia khác, tỷ lệ mới mắc ung thư

dạ dày ở Singapore, Thailand và Malaysia cũng giảm trong những thập kỷqua [16], [17], [18] Điều này có thể là do các quốc gia trên đã có những canthiệp kịp thời như chẩn đoán và điều trị sớm HP cũng như các hoạt độngtruyền thông phòng chống ung thư dạ dày

3.2.2 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc ung thư dạdày Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn nhữngngười không hút thuốc lá là 1,6 lần [19] Những người bỏ thuốc lá giảm nguy

cơ mắc ung thư dạ dày sau 10 năm cai thuốc Theo Viện Nghiên cứu Quốc gia

về Y tế, hút thuốc lá đóng góp khoảng 10% ung thư [9]

3.2.3 Tổn thương ở dạ dày

Viêm dạ dày mạn tính kéo dài sẽ dẫn đến viêm teo mạn tính niêm mạc dạdày, tiếp theo là các biến đổi dị sản của tế bào, tiếp đến là các biến đổi loạn sản tếbào qua từng mức nhẹ, vừa đến nặng và biến đổi cuối cùng là ung thư [8]

3.2.4 Yếu tố môi trường

Quan sát cho thấy những người di cư từ các vùng, nước có tỷ lệ mắcung thư dạ dày cao đến vùng, nước có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày thấp, thì nguy

cơ mắc ung thư dạ dày của nhóm dân cư này cũng giảm xuống Kết quả nàycho thấy vai trò rõ ràng của yếu tố môi trường liên quan đến nguyên nhân gâyung thư dạ dày [21], [22], [23]

3.2.5 Tập quán sống

Các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ ung thư dạ dày khác nhau và cácdân tộc khác nhau ở cùng một vùng địa lý cũng có tỷ lệ khác nhau cho nên tậpquán sống có lẽ đóng vai trò quan trọng như chế độ ăn uống Yếu tố nguy cơtăng lên được nhiều nghiên cứu chỉ ra khi ăn các loại thức ăn có chứa Nitrate

và Nitrite như thịt hun khói, thịt cá ướp muối, cũng như rau, dưa muối Tráilại khi ăn nhiều rau hoa quả tươi giàu vitamin A, C hình như tỷ lệ ung thư dạdày thấp hơn Cứ nghĩ uống rượu làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày nhưng một

số nghiên cứu lại thấy không rõ ràng Trong khi thuốc lá làm tăng đáng kể tỷ

lệ này, đặc biệt ung thư dạ dày phần tâm-phình-vị [24], [25]

3.2.6 Tình trạng kinh tế xã hội

Những người ở mức kinh tế xã hội thấp có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày caohơn những người có tình trạng kinh tế-xã hội khá hơn [2], [7], [26] Lý do dẫnđến sự khác biệt này có thể kể đến là: (1) khả năng tiếp cận đến cơ sở y tếthấp cho nhên khó có thể khám, phát hiện và điều trị H pylori; (2) hiểu biết

về ung thư dạ dày không tốt dẫn đến không biết cách dự phòng ung thư dạ

dày và (3) hạn chế về tài chính để có thể thực hiện các dịch vụ dự phòng hoặcđiều trị ung thư dạ dày

3.2.7 Chỉ số BMI

Những người béo phì dễ bị ung thư hơn người bình thường nhất là ungthư phần tâm vị Gần một nửa số bệnh nhân ung thư tâm vị liên quan đếnthuốc lá và béo phì [26] Cơ chế của mối liên quan giữa thừa cân, béo phì vàung thư dạ dày chưa được rõ ràng Tuy nhiên, thừa cân béo phì cũng xuất hiện

ở một số loại ung thư khác ngoài ung thư dạ dày Có khả năng việc thừa cân,béo phì liên quan đến ít hoạt động thể lực và chế độ ăn ít rau hoa quả

3.2.8 Phẫu thuật dạ dày

Tiền sử phẫu thuật cũng là yếu tố nguy cơ tăng mắc ung thư dạ dày,thời điểm phát triển ung thư cao nhất khoảng 15-20 năm sau phẫu thuật, loạiphẫu thuật liên quan đến nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn như phẫu thuậtBillroth II cao hơn Billroth I [12], [26]

3.2.9 Tuổi và giới

Tuổi và giới được ghi nhận là những yếu tố nguy cơ quan trọng Namgiới có tỷ lệ gấp đôi nữ giới ở mọi thống kê của Việt Nam (Bệnh viện K)cũng như của Nhật Bản và Mỹ Tuổi từ 50 trở lên càng nhiều tuổi, khảnăng ung thư dạ dày càng cao Ở Mỹ phần lớn ung thư dạ dày phát hiện ởtuổi 60, 70 và 80 Tỷ lệ mới mắc đã chuẩn hoá theo tuổi của ung thư dạ dàytrên phạm vi toàn thế giới ở nam giới là 19,7/100.000 dân và ở nữ giới là9,1/100.000 dân [1] Tỷ lệ mới mắc của ung thư dạ dày ở nam giới đượcchuẩn hoá theo tuổi ở Việt Nam là 35,1/100.000 năm 2010 cao gấp gần 3lần nữ giới là 12,2/100.000 năm 2010 Tuy nhiên, theo dự báo số bệnhnhân mới mắc ung thư dạ dày ở nữ giới sẽ tăng vào năm 2020 (từ 4728 calên 5512 ca bệnh) [3]

3.2.10 Nhóm máu

Một số nghiên cứu cho thấy người có nhóm máu A hay bị ung thư dạdày hơn các nhóm máu O, B, AB, trong các bệnh nhân ung thư dạ dày cókhoảng 20% bệnh nhân có nhóm máu A [27], [28], [29] Tuy nhiên, nguy cơ

về nhóm máu dễ mắc ung thư dạ dày khó có thể dự phòng cấp 1 được nhưngcũng có thể có tác dụng trong việc dự phòng cấp 2, đó là ưu tiên sàng lọc chonhững đối tượng có nguy cơ cao

3.2.11 Yếu tố di truyền

Gen di truyền viêm teo dạ dày mạn tính có thể truyền từ mẹ sang conchiếm 48%, ngoài ra ung thư dạ dày còn liên quan đến một số hội chứng ditruyền như bệnh ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp, bệnh đapolyp tuyến, hội chứng Peutz Jeghers Gần đây người ta phát hiện sự đột biến

di truyền của E-cadherin gene (CDH1), xảy ra trong tế bào sinh dục có liênquan đến ung thư dạ dày di truyền, sự thay đổi gen CDH1 được tìm thấy 50%

ở các bệnh nhân ung thư dạ dày, khi gen này bị đột biến nó mất khả năngkiểm soát tế bào, điều này cho thấy E-cadherin gene (CDH1) là một gen ứcchế sự phát sinh và phát triển của tế bào ung thư dạ dày [30], [31], [32], [33]

3.3 Dự phòng ung thư dạ dày

Dự phòng ung thư dạ dày là triển khai các biện pháp can thiệp nhằm làmgiảm tỷ lệ hiện mắc ung thư Thông qua hiệu quả dự phòng có thể làm giảm

số mới mắc và tử vong do ung thư dạ dày Dự phòng ung thư dạ dày cũnggiống như dự phòng các loại ung thư khác về nguyên tắc nhưng khác nhau vềcác biện pháp dựa trên đặc điểm của bệnh và các yếu tố nguy cơ Có 3 mức

độ dự phòng ung thư dạ dày: dự phòng cấp 1, dự phòng cấp 2 và dự phòngcấp 3 Tuy nhiên, các cấp dự phòng có thể triển khai trong cùng một thời gianchứ không chỉ triển khai tách biệt [2]

Dự phòng cấp 1 là các biện pháp dự phòng nhằm loại trừ các yếu tố nguy

cơ hoặc các biện pháp tăng cường các yếu tố bảo vệ Thông thường, các biệnpháp này nhằm vào các cá thể ở cộng đồng dân cư Các phương pháp dựphòng cấp 1 chủ yếu là dựa vào truyền thông giáo dục sức khoẻ cho ngườidân nhằm tránh các nguy cơ của ung thư dạ dày như cai thuốc lá, chẩn đoán

và điều trị HP, giảm cân nặng cơ thể và làm gia tăng các yếu tố bảo vệ như ănnhiều rau hoa quả, cải thiện điều kiện môi trường

Dự phòng cấp 2 nhằm vào các biện pháp phát hiện và điều trị sớm, trong

đó sàng lọc phát hiện sớm ung thư dạ dày là quan trọng nhất khi người bệnhmới có biến đổi tế bào, chưa có hoặc mới có triệu chứng tiền lâm sàng

Dự phòng cấp 3 nhằm tập trung vào điều trị, phục hồi chức năng vàchăm sóc giảm nhẹ nhằm tăng cường khả năng sống thêm sau điều trị và nângcao chất lượng cuộc sống của người bệnh

Dưới đây là 4 hoạt động dự phòng có hiệu quả để phòng bệnh ung thư dạdày: loại trừ HP, Thay đổi lối sống, Sàng lọc phát hiện sớm ung thư dạ dày vàtheo dõi tiền ung thư [2]

3.3.1 Loại trừ Helicobacter Plori

Ngay từ năm 2008, một bản đồng thuận của khu vực Châu Á-Thái Bìnhdương về dự phòng ung thư dạ dày là sàng lọc, chẩn đoán và điều trị H pyloritrong những quần thể có nguy cơ cao Những khuyến nghị này được đưa radựa vào một phân tích tổng hợp từ 5 nghiên cứu sàng lọc, điều trị loại trừ H.pylori ở khu vực Đông Á [34] Nghiên cứu phân tích tổng hợp cho thấy nguy

cơ mắc ung thư dạ dày giảm xuống 0,56 lần với khoảng tin cậy 95% 0,8) sau khi được chẩn đoán và điều trị H pylori Kết quả phân tích này chothấy cần phải điều trị H.pylori nhằm giảm ung thư dạ dày Khuyến nghị nàyđược củng cố bởi nghiên cứu tổng hợp 1 năm sau đó dựa trên 7 nghiên cứukhác tại Châu Á [34] Nghiên cứu của Fukase và CS đã nghiên cứu trên các