+ Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏgọi là nhú lưỡi + Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạcphủ phần này không có các nhú nhưng có
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùngkhoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40% Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thếgiới hằng năm có khoảng 263.900 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc vàkhoảng 128.000 trường hợp tử vong [1] Theo ghi nhận tại Việt Nam năm
2010 cho thấy hàng năm có khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệngmới mắc, trong đó tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,6/100000 dân/năm, ở nữ là 1,7/100000 dân/năm [2] UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60,nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ =3/1 [3]
Ung thư lưỡi được phát hiện bằng nhiều hình ảnh lâm sàng khácnhau Chẩn đoán xác định ung thư lưỡi dựa vào mô bệnh học Việc chẩnđoán ung thư lưỡi không quá khó khăn, tuy nhiên có một tỷ lệ tương đốicao ung thư lưỡi chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển do nhầm lẫn với các tổnthương lành tính khác Hiện nay, ung thư lưỡi ngày càng được chẩn đoánsớm Mặc dù UTL giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên cómột số yếu tố nguy cơ có thể làm ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhưkích thước u, mức độ ác tính của khối u, tình trạng di căn hạch tiềm ẩn, tổnthương xâm lấn…[4],[5],[6]
Phương pháp điều trị ung thư lưỡi phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạnbệnh Do vậy việc chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh có vai trò quan trọngtrong lựa chọn phương pháp điều trị Để tìm hiểu sâu hơn về các phương phápchẩn đoán ung thư lưỡi nhằm nâng cao chất lượng điều trị chúng tôi tiến hành
thực hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận án ”Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-T2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời”.
Trang 2NỘI DUNG
1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm trong ổmiệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phíatrước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [8], [9]
1.1 Hình thể ngoài
- Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với răng cửa
- Bờ lưỡi: Là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi
- Rễ lưỡi: Là phần dính vào nền miệng và được cột chặt bởi các cơ đi
từ xương hàm dưới và xương móng tới
- Mặt trên lưỡi: Được chia làm 2 phần: 2/3 trước nằm trong ổ miệngchính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ V,đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáplưỡi trong bào thai
+ Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏgọi là nhú lưỡi
+ Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạcphủ phần này không có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có nhiềunang bạch huyết nằm dưới niêm mạc Những nang này tập trung tạo thànhhạnh nhân lưỡi
- Mặt dưới lưỡi: nhẵn, không có nhú và dính với nền miệng bởi mộtnếp niêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi
1.2 Cấu tạo của lưỡi
Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằngmột lớp niêm mạc
- Khung xương sợi của lưỡi gồm xương móng và hai màng sợi (cânlưỡi và vách lưỡi)
Trang 3+ Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trênxương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi.
+ Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chínhgiữa mặt trước cân lưỡi Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm:phải và trái
- Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngaytrong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi) Hầu hếtcác cơ của lưỡi là các cơ đôi
+ Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi + Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi
1.3 Mạch máu và thần kinh của lưỡi
* Mạch máu:
- Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài.Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạchlưỡi sâu
- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạchlưỡi sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnhmạch cảnh trong
Trang 4+ Phần sau rãnh của lưỡi được cảm giác chung và cảm giác vị giácbằng các nhánh lưỡi của thần kinh lưỡi hầu.
1.4 Đường vị giác
+ Đường của dây lưỡi
+ Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại
Hình 1: Cơ của lưỡi
(Trích trong Atlas-Giải phẫu người của Frank H.Netter) [10]
1.5 Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ
- Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữamạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:
+ Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm
+ 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây
về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh+ 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới
- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyếtcủa 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạchbên đối diện Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di cănsang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [8], [9]
Trang 5- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể đượcphân loại theo nhiều cách khác nhau [11][12] Henri Rouvière đề ra một phânloại có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938, tuy nhiên, hệ thống này dựa trêncác mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phùhợp với yêu cầu của bác sỹ khác Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuấtdựa trên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hìnhảnh Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Hiệp hộiung thư Hoa Kỳ Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chiacác hạch như sau.
Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [9], [11], [12]
Trang 6III Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuấtphát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ứcđòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng
IV Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuấtphát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờsau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng
V Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cộtsống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là
bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới
là xương đòn
VI Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) vàcác hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quảnquặt ngược Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương
ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cântrước sống
Trang 72 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1 Dịch tễ học
Theo ghi nhận ung thư của Bệnh viện K Hà nội năm 1995-1996: tỷ lệmắc ung thư khoang miệng ở nam là 2,9/100.000 dân/ năm, ở nữ 2,7/100.000dân/ năm [13] Ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 – 2004 ở 5 tỉnh thành chothấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,0/100.000 dân/ năm, ở nữ là2,7/100.000 dân/ năm Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTL ở khu vực Hà Nội là1,9/100.000 dân, đứng thứ 14; Hải Phòng 2,0/100.000 dân, đứng thứ 9; TháiNguyên 0,7/100.000 dân, đứng thứ 16; Thừa Thiên Huế 1,6/100.000 dân; CầnThơ 1,3/100.000 dân, đứng thứ 16 [14]
Ung thư lưỡi thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ
lệ nam/nữ =3/1 [1]
Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, trên toàn thế giới hàngnăm có khoảng 263900 ca mới mắc và khoảng 128000 trường hợp tử vong[11] Tại Mỹ, năm 2009 có 10530 trường hợp ung thư mới mắc, 1900 trườnghợp tử vong và tỷ lệ nam/nữ=2/1
2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhânbệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quanđến bệnh bao gồm:
- Hút thuốc lá: Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu /ngày kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với ngườikhông hút [15]
- Rượu: Theo Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ungthư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần [15]
- Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng Người nhaitrầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu [15]
Trang 8- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giảkhông tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
- Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt là type 2, 11, 16 đã đượcchứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt,hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [16]
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư cóthể xảy ra Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),hồng sản (erythroplakia) và loạn sản [17]
+ Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan vớităng sản biểu mô Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ítkhoảng 5%
+ Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giớivới niêm mạc bình thường Thường kết hợp với loạn sản biểu mô và có liênquan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% cáctrường hợp
+ Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bàonguyên nhiễm và hạt nhân nổi Dày toàn bộ niêm mạc thường được gọi là ungthư biểu mô tại chỗ Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ15-30% các trường hợp
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biếtsâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Người ta đã xác định đượcmột số gen liên quan đến ung thư lưỡi Ví dụ: tăng biểu hiện quá mức gen sinhung thư Bcl-2 nằm trên vị trí chuyển đoạn đảo ngược của nhiễm sắc thể 18,tăng biểu hiện quá mức của gen chống lại sự chết theo chương trình của tế bàoBax, hoặc đột biến gen kháng ung thư P53 [11], [18], [19]
Trang 93 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
3.1 Triệu chứng lâm sàng
3.1.1 Giai đoạn đầu [20], [21]
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cácắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh
- Thực thể
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng với sự thay đổi màusắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ Sờ thấy tổnthương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường
Khám hạch: xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từđầu Hạch hay gặp là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao Khả năng di cănhạch vùng từ 15%-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát Hạchnhóm I có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV
- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc XT:
Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờvào thấy mềm và không thâm nhiễm
Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra
Thể loét: là một đám loét rất nông khó nhận thấy, giới hạn không
rõ, được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết, tổn thương nàythường đau và không thâm nhiễm
3.1.2 Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dàigây khó khăn khi nói, nuốt [20], [22]
- Toàn thân: sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụprất nhanh
Trang 10- Cơ năng
Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khiđau lan lên tai
Tăng tiết nước bọt
Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu
Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra
Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói vànuốt khó khăn
sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới
+ Ở giai đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộngxuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất
dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng Thường phải khám
BN ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá độ thâmnhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các mô tiếp cận: sàn miệng, trụamiđan, amiđan, rãnh lưỡi,…và đo kích thước khối u
Khám hạch: Khoảng 35-40% các trường hợp có hạch ngay từ lần khámđầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn Hạch dưới cằm, dưới hàm hay gặp, hiếmgặp các hạch cảnh giữa và dưới
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp: [18], [23]
Trang 11+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi,10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp
ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư cóthể xảy ra Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),hồng sản (erythroplakia), và loạn sản [24]
3.2 Cận lâm sàng
3.2.1 Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút kim nhỏ:
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam
- Mô bệnh học:
Theo phân loại của TTYTTG năm 2017, các ung thư khoang miệng baogồm các typ mô học sau đây:
Ung thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma) 8070/3Ung thư dạng mụn cơm (Verrucous carcinoma) 8051/3Ung thư biểu mô vảy dạng đáy
Ung thư biểu mô vảy nhú
Ung thư tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma) 8074/3Ung thư biểu mô vảy tiêu gai
Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma) 8560/3Ung thư biểu mô vảy tạo hang (Carcinoma cuniculatum) 8051/3Ung thư biểu mô loại lympho biểu mô
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trướckhi điều trị Đa số các trường hợp là dạng UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%-
Trang 1299%), còn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bìnhầy, u lympho không hodgkin, u hắc tố [18], [21], [23]
UT biểu mô vảy có thay đổi lớn về sự biệt hoá, khi biệt hoá tốt có sựhình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng), đó là những nhóm tế bào
do sự biệt hoá tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, vây quanhchúng là các tế bào hình đậu Những u kém biệt hoá hơn có chứa các nhóm tếbào hình đậu không có sừng hoá rõ rệt được xếp vào loại biệt hoá trung gian.Các u ít biệt hoá ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá
Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơnkhi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá Nói chung
độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị vàhoá trị lớn hơn [19], [23]
3.2.2 Chụp X quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn
3.2.3 Chụp CT - Scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ
- Chụp CT- Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâmsàng không thấy được
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biệnpháp vét hạch trong điều trị bệnh
Trang 13• Hạch vùng: so sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CTscan cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ Các bệnh lý về hạch bạchhuyết thường được xác định bằng tia Xquang khi một hạch lớn hơn 10-11 mmđường kính hoặc có hoại tử trung tâm trong hạch Hạn chế của CT scan là khóphát hiện các hạch có kích thước giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc lan tràn
vỏ hạch Và cũng có thể không phân biệt bằng CT scan các hạch phản ứng hayhạch bình thường Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt với các trườnghợp di căn hạch cổ kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn ẩn [25], [26]
* Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát: trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấpthông tin bổ sung lẫn nhau So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềmtốt hơn rõ rệt MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm vàtrong việc phát hiện xâm lấn xương Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI đểphát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chitiết [27], [28], [29], [30]
• Hạch vùng: trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so vớiMRI để phát hiện di căn hạch vùng Độ nhạy được báo cáo của MRI thấp,khoảng 57-67% [28], [29], [31]
Trang 14Các ung thư đầu cổ là một nhóm bệnh được Medicare chấp thuận cho
sử dụng PET scan để chẩn đoán, cả phân loại giai đoạn ban đầu và sau khi kếtthúc điều trị PET scan ít nhất cũng đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu như CT
và MRI trong việc phát hiện các khối u nguyên phát vùng đầu cổ [32], [33]
* Tích hợp PET/CT
Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá vị trí chính xác unguyên phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém của nó, có thể gâykhó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu Hạn chế này đã giảm đáng kểbằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT, một kỹ thuật mà trong đó cảPET và CT được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ thuật trên một máyquét PET/CT Các hình ảnh PET và CT sau đó được tích hợp qua phần mềm hợp
Trang 15nhất, cho phép các dữ liệu thu được về sinh lý qua PET được khoanh vùngnhững hình ảnh giải phẫu qua CT [32], [34], [35], [36].
CT chỉ phát hiện những hạch có kích thước từ 10 mm trở nên, tuy nhiênPET/CT có thể phát hiện những hạch có kích thước nhỏ hơn 10mm Liao vàcộng sự tiến hành nghiên cứu trên 473 bệnh nhân ung thư khoang miệng, kếtquả cho thấy, độ chính xác của PET/CT trong chẩn đoán những hạch di căn
có kích thước trên 10mm, từ 6 – 10 mm, dưới 6 mm lần lượt là 95%, 60% và46% [55] Trong một nghiên cứu cộng gộp từ 9 nghiên cứu khác, Su và cộng
sự thấy rằng, độ nhậy, độ đặc hiệu của PET/CT trong chẩn đoán di căn hạch
cổ lần lượt là 84% và 93% [56]
PET và PET/CT tích hợp có thể có giá trị đặc biệt trong đánh giá cáctrường hợp bệnh dai dẳng hay tái phát Khả năng khám thực thể, CT hoặcMRI để xác định mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnhnhân bị biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị Với MRI, sửdụng thuốc cản từ có thể phát hiện cả khi khối u tái phát và nền mô sau phẫuthuật hoặc sau xạ trị Tác giả Xu trong phân tích meta về tính chính xác củaPET toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [54]
Ngoài ra, giá trị của 18 FDG-PET và PET/CT còn có giá trị tiên lượngkhi so sánh liều hấp thu tiêu chuẩn (SUV) trước và sau điều trị Tác giả Xiequa phân tích meta của 26 nghiên cứu với 1415 bệnh nhân cho biết nhữngbệnh nhân có hấp thu FDG thấp sau điều trị có thời gian sống thêm dài hơn sốhấp thu cao [57]
Hơn nữa, một đặc điểm vượt trội của chụp PET/CT đó là chụp lại đượchình ảnh của gần như toàn bộ cơ thể, do vậy các di căn xa có thể dễ dàng pháthiện khi chụp PET/CT Các dữ liệu chứng minh vai trò của PET/CT trongchẩn đoán di căn xa ung thư khoang miệng còn hạn chế Tuy nhiên, trên thế
Trang 16giới đã có nhiều nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân ung thư đầu cổ Senft vàcộng sự đã tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 92 bệnh nhân ung thư đầu
cổ, trong đó có 20 bệnh nhân ung thư khoang miệng đã đưa ra kết luận, PET
có độ nhậy cao hơn CT (52% so với 37%) và có độ đặc hiệu cao hơn (80% sovới 75%) trong chẩn đoán di căn xa [58] Theo một nghiên cứu khác, Xu vàcộng sự tiến hành nghiên cứu cộng gộp từ 8 nghiên cứu khác trên 93 bệnhnhân ung thư khoang miệng Kết quả cho thấy, PET/CT có độ nhậy, độ đặchiệu lần lượt là 88,2% và 95,1% trong chẩn đoán giai đoạn, trong khi đó CTngực có độ nhậy, độ đặc hiệu lần lượt là 73% và 80% trong chẩn đoán di cănphổi [59]
Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, PET/CT có vai tròvượt trội hơn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CT, MRItrong chẩn đoán giai đoạn ung thư khoang miệng nói chung và ung thư lưỡinói riêng
4 Chẩn đoán
4.1 Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹbệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặcbiệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học
4.2 Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi
do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces [36]
4.3 Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại TNM:
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) năm 2010, ung thư lưỡiđược phân loại như sau [37]