Tại bệnh viện K việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạnsớm phụ thuộc vào các đặc điểm tổn thương u trong mổ và kết quả mô bệnhhọc.. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùngkhoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40% Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thếgiới hằng năm có khoảng 263.900 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc vàkhoảng 128.000 trường hợp tử vong [1] Theo ghi nhận tại Việt Nam năm
2010 cho thấy hàng năm có khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệngmới mắc, trong đó tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,6/100000 dân/năm, ở nữ là 1,7/100000 dân/năm [2] UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60,nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ =3/1 [3]
Ung thư lưỡi được phát hiện bằng nhiều hình ảnh lâm sàng khácnhau và có thể nhầm lẫn với các tổn thương lành tính của lưỡi Mặc dùUTL giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên có một số yếu tốnguy cơ có thể làm ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh như kích thước u,mức độ ác tính của khối u, tình trạng di căn hạch tiềm ẩn, tổn thương xâmlấn…[4],[5],[6]
Đối với ung thư lưỡi giai đoạn sớm có chỉ định phẫu thuật đơn thuầnhoặc kết hợp điều trị bổ trợ sau mổ đem lại kết quả khả quan Tỷ lệ sốngthêm 5 năm của bệnh nhân UTL giai đoạn I là 79,9% và giai đoạn II là 58%
Tỷ lệ tái phát hạch của giai đoạn I là 29,8% và của giai đoạn II là 13,3% [7].Tiên lượng của UTL tái phát thường rất xấu và gây khó khăn cho việc điềutrị cũng như làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân Chính vì vậy,ung thư lưỡi giai đoạn sớm đã và đang là chủ đề được tập trung nghiên cứucủa nhiều tác giả trên thế giới để tìm ra những phương án điều trị thíchhợp, làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong
Tại bệnh viện K việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạnsớm phụ thuộc vào các đặc điểm tổn thương u trong mổ và kết quả mô bệnhhọc Mặt khác, hiện chưa có ghi nhận ở Việt Nam các nghiên cứu về ung
Trang 2thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 để đưa ra những đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng cũng như phân tích những yếu tố nguy cơ nhằm định hướng phươngpháp điều trị sau phẫu thuật Mục đích góp phần làm rõ những đặc điểm đó,
chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời” với 2 mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời.
2 Phân tích một số yếu tố tiên lượng.
Trang 31.GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm trong ổmiệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phíatrước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [8], [9]
1.1 Hình thể ngoài
- Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với răng cửa
- Bờ lưỡi: Là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi
- Rễ lưỡi: Là phần dính vào nền miệng và được cột chặt bởi các cơ đi
từ xương hàm dưới và xương móng tới
- Mặt trên lưỡi: Được chia làm 2 phần: 2/3 trước nằm trong ổ miệngchính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ V,đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáplưỡi trong bào thai
+ Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏgọi là nhú lưỡi
+ Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạcphủ phần này không có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có nhiềunang bạch huyết nằm dưới niêm mạc Những nang này tập trung tạo thànhhạnh nhân lưỡi
- Mặt dưới lưỡi: nhẵn, không có nhú và dính với nền miệng bởi mộtnếp niêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi
1.2 Cấu tạo của lưỡi
Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằngmột lớp niêm mạc
- Khung xương sợi của lưỡi gồm xương móng và hai màng sợi (cânlưỡi và vách lưỡi)
Trang 4+ Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trênxương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi.
+ Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chínhgiữa mặt trước cân lưỡi Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm:phải và trái
- Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngaytrong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi) Hầu hếtcác cơ của lưỡi là các cơ đôi
+ Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi + Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi
1.3 Mạch máu và thần kinh của lưỡi
* Mạch máu:
- Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài.Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạchlưỡi sâu
- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạchlưỡi sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnhmạch cảnh trong
+ Phần sau rãnh của lưỡi được cảm giác chung và cảm giác vị giácbằng các nhánh lưỡi của thần kinh lưỡi hầu
Trang 51.4 Đường vị giác
+ Đường của dây lưỡi
+ Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại
Hình 1: Cơ của lưỡi
(Trích trong Atlas-Giải phẫu người của Frank H.Netter) [10]
1.5 Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ
- Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữamạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:
+ Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm
+ 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây
về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh+ 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới
- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyếtcủa 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạchbên đối diện Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di cănsang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [8], [9]
- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể đượcphân loại theo nhiều cách khác nhau [11][12] Henri Rouvière đề ra một phân
Trang 6loại có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938, tuy nhiên, hệ thống này dựa trêncác mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phùhợp với yêu cầu của bác sỹ khác Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuấtdựa trên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hìnhảnh Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Hiệp hộiung thư Hoa Kỳ Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chiacác hạch như sau.
Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [9], [11], [12]
Trang 7II Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dâythần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốcphẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạnsau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng
III Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuấtphát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ứcđòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng
IV Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuấtphát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờsau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng
V Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cộtsống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là
bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới
là xương đòn
VI Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và cáchạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược.Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên làcác động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống
Trang 82.DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1.Dịch tễ học
Theo ghi nhận ung thư của Bệnh viện K Hà nội năm 1995-1996: tỷ lệmắc ung thư khoang miệng ở nam là 2,9/100.000 dân/ năm, ở nữ 2,7/100.000dân/ năm [13] Ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 – 2004 ở 5 tỉnh thành chothấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,0/100.000 dân/ năm, ở nữ là2,7/100.000 dân/ năm Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTL ở khu vực Hà Nội là1,9/100.000 dân, đứng thứ 14; Hải Phòng 2,0/100.000 dân, đứng thứ 9; TháiNguyên 0,7/100.000 dân, đứng thứ 16; Thừa Thiên Huế 1,6/100.000 dân; CầnThơ 1,3/100.000 dân, đứng thứ 16 [14]
Ung thư lưỡi thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ
lệ nam/nữ =3/1 [1]
Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, trên toàn thế giới hàngnăm có khoảng 263900 ca mới mắc và khoảng 128000 trường hợp tử vong[11] Tại Mỹ, năm 2009 có 10530 trường hợp ung thư mới mắc, 1900 trườnghợp tử vong và tỷ lệ nam/nữ=2/1
1.6 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhânbệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quanđến bệnh bao gồm :
- Hút thuốc lá: Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu /ngày kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với ngườikhông hút [15]
- Rượu: Theo Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ungthư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần [15]
- Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng Người nhaitrầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu [15]
Trang 9- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giảkhông tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
- Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt là type 2, 11, 16 đã đượcchứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt,hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [16]
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư cóthể xảy ra Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),hồng sản (erythroplakia) và loạn sản [17]
+ Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan vớităng sản biểu mô Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ítkhoảng 5%
+ Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giớivới niêm mạc bình thường Thường kết hợp với loạn sản biểu mô và có liênquan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% cáctrường hợp
+ Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bàonguyên nhiễm và hạt nhân nổi Dày toàn bộ niêm mạc thường được gọi là ungthư biểu mô tại chỗ Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ15-30% các trường hợp
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biếtsâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Người ta đã xác định đượcmột số gen liên quan đến ung thư lưỡi Ví dụ: tăng biểu hiện quá mức gen sinhung thư Bcl-2 nằm trên vị trí chuyển đoạn đảo ngược của nhiễm sắc thể 18,tăng biểu hiện quá mức của gen chống lại sự chết theo chương trình của tế bàoBax, hoặc đột biến gen kháng ung thư P53 [11], [18], [19]
Trang 103 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.7 Triệu chứng lâm sàng
1.7.1.1 Giai đoạn đầu [20], [21]
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cácắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh
- Thực thể
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng với sự thay đổi màusắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ Sờ thấy tổnthương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường
Khám hạch: xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từđầu Hạch hay gặp là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao Khả năng di cănhạch vùng từ 15%-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát Hạchnhóm I có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV
- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc XT:
Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờvào thấy mềm và không thâm nhiễm
Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra
Thể loét: là một đám loét rất nông khó nhận thấy, giới hạn không
rõ, được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết, tổn thương nàythường đau và không thâm nhiễm
1.8 Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dàigây khó khăn khi nói, nuốt [20], [22]
- Toàn thân: sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụprất nhanh
Trang 11- Cơ năng
Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khiđau lan lên tai
Tăng tiết nước bọt
Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu
Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra
Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói vànuốt khó khăn
sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới
+ Ở giai đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộngxuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất
dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng Thường phải khám
BN ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá độ thâmnhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các mô tiếp cận: sàn miệng, trụamiđan, amiđan, rãnh lưỡi,…và đo kích thước khối u
Khám hạch: Khoảng 35-40% các trường hợp có hạch ngay từ lần khámđầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn Hạch dưới cằm, dưới hàm hay gặp, hiếmgặp các hạch cảnh giữa và dưới
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp: [18], [23]
Trang 12+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi,10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp
ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư cóthể xảy ra Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),hồng sản (erythroplakia), và loạn sản [24]
1.9 Cận lâm sàng
1.9.1 Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút kim nhỏ:
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam
- Mô bệnh học:
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trướckhi điều trị Đa số các trường hợp là dạng UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%-99%), còn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bìnhầy, u lympho không hodgkin, u hắc tố [18], [21], [23]
UT biểu mô vảy có thay đổi lớn về sự biệt hoá, khi biệt hoá tốt có sựhình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng), đó là những nhóm tế bào
do sự biệt hoá tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, vây quanhchúng là các tế bào hình đậu Những u kém biệt hoá hơn có chứa các nhóm tếbào hình đậu không có sừng hoá rõ rệt được xếp vào loại biệt hoá trung gian.Các u ít biệt hoá ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bàobiệt hoá
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá
Trang 13 Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá.
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơnkhi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá Nói chung
độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị vàhoá trị lớn hơn [19], [23]
1.9.2 Chụp X quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn
3.3.3 Chụp CT - Scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ
- Chụp CT- Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâmsàng không thấy được
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biệnpháp vét hạch trong điều trị bệnh
• Hạch vùng: so sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CTscan cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ Các bệnh lý về hạch bạchhuyết thường được xác định bằng tia Xquang khi một hạch lớn hơn 10-11 mmđường kính hoặc có hoại tử trung tâm trong hạch Hạn chế của CT scan là khó
Trang 14phát hiện các hạch có kích thước giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc lantràn vỏ hạch Và cũng có thể không phân biệt bằng CT scan các hạch phảnứng hay hạch bình thường Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt vớicác trường hợp di căn hạch cổ kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn ẩn[25], [26].
* Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát: trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấpthông tin bổ sung lẫn nhau So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềmtốt hơn rõ rệt MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm vàtrong việc phát hiện xâm lấn xương Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI đểphát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chitiết [27], [28], [29], [30]
• Hạch vùng: trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so vớiMRI để phát hiện di căn hạch vùng Độ nhạy được báo cáo của MRI thấp,khoảng 57-67% [28], [29], [31]
Trang 15các đồng vị phóng xạ đánh dấu Chất phóng xạ đánh dấu thường được sử dụngnhất là 18-fluorine-2-deoxyglucose (FDG) Vì các tế bào khối u tăng chuyểnhóa glucose nên chúng hấp thu đường nhiều hơn so với các tế bào bìnhthường tương tự ở mô xung quanh.
Các ung thư đầu cổ là một nhóm bệnh được Medicare chấp thuận cho
sử dụng PET scan để chẩn đoán, cả phân loại giai đoạn ban đầu và sau khi kếtthúc điều trị PET scan ít nhất cũng đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu như CT
và MRI trong việc phát hiện các khối u nguyên phát vùng đầu cổ [32], [33]
* Tích hợp PET/CT
Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá vị trí chính xác unguyên phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém của nó, có thể gâykhó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu Hạn chế này đã giảm đáng kểbằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT, một kỹ thuật mà trong đó cảPET và CT được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ thuật trên một máyquét PET/CT Các hình ảnh PET và CT sau đó được tích hợp qua phần mềm hợpnhất, cho phép các dữ liệu thu được về sinh lý qua PET được khoanh vùngnhững hình ảnh giải phẫu qua CT [32], [34], [35], [36]
CHƯƠNG 2: CHẨN ĐOÁN
2.1 Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹbệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặcbiệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học
2.2 Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi
do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces [36]
Trang 162.3 Chẩn đoán giai đoạn
- T4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, độngmạch cảnh trong
N: hạch vùng
- Nx: không đánh giá được hạch vùng
- No: không di căn hạch vùng
- N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 3 cm
- N2: N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 6cm
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính 6 cm
N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính 6 cm
- N3: hạch di căn đường kính > 6 cm
M: di căn xa
- Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa
Trang 17Giai đoạn II: T2 N0 M0.
Giai đoạn III: T3 N0 M0
T1,2,3 N1 M0
Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0
Bất kỳ T, N2,3 M0
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
2.4 Chẩn đoán ung thư nguyên phát thứ hai
Bệnh nhân ung thư tế bào vảy vùng đầu cổ có nguy cơ cao phát triểnung thư nguyên phát thứ hai Ung thư nguyên phát thứ hai có thể khó để phânbiệt với tái phát tại chỗ tại vùng Ung thư nguyên phát thứ hai điển hình pháttriển ở đường hô hấp – tiêu hóa trên và ảnh hưởng đáng kể đến thời gian sốngthêm của bệnh nhân
Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư nguyên phát thứ hai được khẳng định từnăm 1932:
- Xác định mô bệnh học ác tính của cả hai tổn thương u
- Độ dài niêm mạc bình thường giữa hai u ít nhất là 2 cm Nếu các khối u
ở cùng vị trí thì chúng phải cách nhau khoảng thời gian ít nhất 5 năm
- Loại trừ khối u di căn Ví dụ, một tổn thương thứ hai ở phổi nên là đơnđộc và mô bệnh học khác u nguyên phát ở đầu – cổ
4.1.1 Thời gian xuất hiện
Ung thư nguyên phát thứ hai có liên quan về mặt thời gian so với u banđầu Ung thư nguyên phát thứ hai không đồng thời được chẩn đoán 6 tháng
Trang 18sau u đầu tiên, trong khi ung thư nguyên phát thứ hai đồng thời được pháthiện trong vòng 6 tháng sau u đầu tiên.
Ung thư nguyên phát thứ hai có thể được chẩn đoán cùng lúc trong khichẩn đoán u đầu tiên Khi hai khối u được chẩn đoán cùng lúc, khối u đượcchẩn đoán trước thường được xác định là u đầu tiên Hai ung thư cùng lúc yêucầu chiến lược điều trị đồng thời cẩn thận vì tỷ lệ sống thêm thấp
4.1.2 Dịch tễ và yếu tố nguy cơ
4.1.2.1 Tỷ lệ mắc
Nguy cơ ung thư nguyên phát thứ hai với bệnh nhân ung thư biểu mô tếbào vảy tăng lên đáng kể so với cộng đồng cùng lứa tuổi Hơn nữa, nguy cơtăng này phần lớn hạn chế ở đường hô hấp – tiêu hóa và duy trì theo thời giansau tổn thương ban đầu
Hai nghiên cứu lớn đồng thời công bố chi tiết tầm quan trọng và chi tiếtcủa tỷ lệ nguy cơ:
- Một phân tích của 13 trung tâm ung thư ở châu Âu, Á, Úc và Canadacung cấp dữ liệu trên 99,000 bệnh nhân và theo dõi xấp xỉ 490,000người trên năm Thống kê dữ liệu, 10,826 ung thư nguyên phát thứ haiđược xác định:
- Nguy cơ tích lũy 20 năm của ung thư nguyên phát thứ hai là 36% và tỷ
lệ mắc chuẩn (SIR) so với cộng đồng là 1.86
- Ung thư nguyên phát thứ hai hay gặp nhất là ung thư phổi (nguy cơ tíchlũy 20 năm là 13%, SIR: 3.3)
- Nguy cơ tăng tương đối cao nhất là ung thư đầu cổ (SIR: 11.2)
- Nguy cơ tăng của ung thư nguyên phát thứ hai giảm theo tuổi mắc ungthư nguyên phát đầu tiên Ví dụ, với bệnh nhân ung thư nguyên phátvùng đầu cổ, SIR giảm từ 14.9 với bệnh nhân dưới 56 tuổi xuống 8.4
Trang 19với bệnh nhân trên 75 tuổi Nguy cơ giảm tương tự khi ung thư nguyênphát thứ hai là ung thư phổi
- Nghiên cứu thứ hai phân tích tỷ lệ của ung thư nguyên phát thứ hai trên75,087 bệnh nhân từ năm 1975 đến 2006 của dữ liệu từ SEER
- SIR của ung thư nguyên phát thứ hai là 2.2 Điều này tương ứng vớinguy cơ tuyệt đối vượt mức (EAR) của 168 ung thư trên 10,000 bệnhnhân/năm (PYR)
- Nguy cơ tăng tương đối lớn nhất cho ung thư nguyên phát thứ hai củađầu cổ (SIR: 12.4), và điều này tương ứng EAR của 60/10,000 PYR
- Tỷ lệ mắc ung thư phổi cũng tăng đáng kể (SIR: 3.8) Vì nguy cơ tăngcủa ung thư phổi, đây là đóng góp lớn nhất cho sự gia tăng tuyệt đốitrong tỷ lệ mắc ung thư (EAR 75.2/10,000 PYR)
- Ung thư thực quản cũng tăng rõ rệt và cũng đóng góp đáng kể cho sựgia tăng tổng thể về tần suất ung thư ở những bệnh nhân ung thưnguyên phát đầu tiên ở đầu – cổ
Vị trí của ung thư nguyên phát đầu tiên ảnh hưởng đến vị trí có khảnăng nhất của ung thư nguyên phát thứ hai Ví dụ, một nghiên cứu 1257 bệnhnhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu – cổ, bệnh nhân với ung thưnguyên phát đầu tiên ở thanh quản thường có khả năng phát triển ung thưnguyên phát thứ hai ở phổi, trong khi khối u xuất phát từ khoang miệng cókhả năng phát triển ung thư nguyên phát thứ hai ở đầu – cổ hoặc thực quản.Mối liên quan này cũng được nhận thấy trong các nghiên cứu khác
4.1.2.2 Yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát triển một hoặc nhiều ungthư khác ở vùng đầu cổ hoặc vị trí khác:
- Tiếp xúc với thuốc lá và rượu là yếu tố nguy cơ đã được biết rõ pháttriển ung thư vùng đầu cổ và là yếu tố đầu tiên liên quan với tần suất
Trang 20tăng của ung thư nguyên phát thứ hai Các tác nhân này được cho làđóng góp vào sự thay đổi biểu mô và sự sử dụng liên tục liên quan vớităng nguy cơ của ung thư thứ hai Ngừng hút thuốc dường như là giảmnguy cơ ung thư thứ hai sau khi chẩn đoán ung thư đầu – cổ, mặc dù lợiích chưa được xác định rõ ràng.
- Nhiều nghiên cứu lớn quan sát thấy nguy cơ ung thư nguyên phát thứhai tăng ở bệnh nhân ung thư đầu – cổ chẩn đoán ở độ tuổi tương đốisớm và nguy cơ này giảm khi càng lớn tuổi
- Vai trò của xạ trị trước đó là phức tạp Điều trị trước đó đối với ung thưđầu – cổ sử dụng xạ ngoài thường làm giảm tỷ lệ ung thư nguyên phátthứ hai trong trường chiếu xạ Quan sát này được giải thích là do việcđiều trị các tổn thương tiền ung thư và ung thư thứ hai tiềm ẩn Trongnghiên cứu dữ liệu SEER trên 27,985 bệnh nhân, tỷ lệ ung thư nguyênphát thứ hai vùng đầu – cổ giảm đáng kể khi điều trị với xạ trị so vớinhóm được phẫu thuật (7.7% so với 10.5% tại thời điểm 15 năm) Tuynhiên, sự tiếp xúc với xạ trị có thể liên quan với các ung thư khác, nhưung thư tuyến giáp ở một số bệnh nhân Các yếu tố khác liên quan đếntăng nguy cơ ung thư nguyên phát thứ hai bao gồm vệ sinh răng miệngkém, yếu tố miễn dịch và yếu tố gen
Trang 21cơ tái phát tại chỗ tại vùng giảm theo thời gian, tiếp tục theo dõi là cần thiết vìnguy cơ
tăng kéo dài của ung thư nguyên phát thứ hai theo thời gian
CHƯƠNG 3: ĐIỀU TRỊ
3.1 Phẫu thuật
3.1.1 Đối với u nguyên phát [20], [38],
- T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm, nếu có điều kiệnlàm sinh thiết tức thì diện cắt
- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ
- T4: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể PT rộng rãi: Cắt nửa lưỡi,cắt nửa sàn miệng, cắt xương hàm dưới có hoặc không tạo hình sàn miệngbằng vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc thì II và vét hạch cổ
- Hiện nay, đối với giai đoạn T3,T4 thì điều trị HC trước phẫu thuậtnhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó PT cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ
- Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch triệtcăn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch Hạn chế một cách tối đa việccắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm, dây thần kinh IX
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm hạch
Trang 22* Chỉ định:
- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc là
đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỷ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II)
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng
+ Kích thước hạch > 3 cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằngtrong trường hợp này khoảng 80% hạch đã bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏhạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm
+ Hạch cố định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả năng PTthì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng PT
3.1.3 Phẫu thuật tái tạo
Phẫu thuật tái tạo đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục sau phẫuthuật điều trị Sự phát triển của nhiều phương pháp tái tạo mới ngay cả saukhi cắt bỏ rộng ung thư đầu-cổ (dùng vạt từ ngực và cổ) đã cho phép cắt rộnghơn bờ xung quanh ung thư và gia tăng tỷ lệ điều trị khỏi
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh UTL với mục đíchđiều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư đôi khi sẽảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh: ảnh hưởng đến thẩm mỹ,chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân [20], [23],
3.1.4 Biến chứng của phẫu thuật [39]
Trang 23Điều trị triệt căn: thường chỉ định cho những tổn thương ung thư còn
khu trú, bệnh ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể chữa khỏi được
Xạ trị triệt căn các ung thư đầu cổ có thể là xạ trị đơn thuần hoặc kết hợpthêm với hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật
Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn,
không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhânvăn lớn
* Kỹ thuật và chỉ định xạ trị
Xạ từ ngoài vào (máy Cobalt 60, máy quang tuyến X, máy gia tốc): là
phương pháp đặt nguồn phóng xạ cách cơ thể một khoảng cách nhất định.+ Xạ trị đơn thuần: Áp dụng trong các trường hợp UTL giai đoạn III, IVkhông còn chỉ định phẫu thuật Mục đích của xạ trị là phân bố một liều xạ đểđiều trị triệt căn khối u và hạch, không gây ra các chứng biến nặng cho ngườibệnh
Liều xạ tại u là 70 Gy, liều xạ dự phòng hạch cổ nếu hạch không sờ thấytrên lâm sàng là 50 Gy Khi hạch sờ thấy trên lâm sàng thì xạ trị dự phòng toàn
cổ 50 Gy, nâng liều tại vùng hạch sờ thấy trên lâm sàng đến 60 -70 Gy
Trang 24Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, nếu hạch đã phá vỡ vỏ thì nângliều từ 10-15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ.
- Xạ trị áp sát
+ Xạ trị áp sát là kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng các nguồn phát xạtới một khoảng cách ngắn và có độ suy giảm nhanh Thường chỉ định điều trịkết hợp xạ ngoài với xạ áp sát trong các trường hợp nhằm điều trị triệt đểhoặc các trường hợp mô bệnh học thuộc loại kém nhạy cảm với xạ trị hoặcnhững trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị
Nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các mô UT, các dạng haydùng như kim Radium 226, sợi Iridium 192
+ Trước khi tiến hành xạ áp sát, người ta chế tạo khuôn hàm răng để bảo
vệ hàm răng vùng tiếp giáp với các đường phát xạ
Xạ trị đóng vai trò điều trị triệt căn hoặc bổ trợ trong điều trị bệnh UTL,tuy nhiên cũng gây ra một số tác dụng phụ như khô miệng, viêm miệng, sạm
da, cháy da, loét da, khít hàm… [24], [40], [41]
3.3 Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium.
- Có ít nhất ba thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích cải thiện thờigian sống thêm toàn bộ hoặc không bệnh của sự kết hợp hóa chất phác đồ cóplatinium và tia xạ so với tia xạ đơn thuần
+ Nghiên cứu EORTC gồm 334 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy
có nguy cơ cao vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng.Nhóm can thiệp: tia xạ kết hợp hóa chất (cisplatin 100 mg/m2, tĩnh mạchngày 1, 22, 43 của tia xạ) so với nhóm chứng tia xạ cùng một liều (66 Gy, 2Gy/ngày) Tại thời điểm theo dõi 60 tháng, hóa xạ đồng thời có tỉ lệ sống trên
5 năm không bệnh cao hơn (47% so với 36%), sống thêm toàn bộ cao hơn(53% so với 23%) Tuy nhiên, tác dụng phụ độ 3, 4 trên niêm mạc cao hơn ởnhóm điều trị kết hợp (41% so với 21%) [42]
Trang 25+ Nghiên cứu RTOG gồm 459 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy có nguy
cơ cao vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng: nhóm canthiệp tia xạ liều 60 - 66 Gy trong 30 - 33 lần tia, kết hợp Cisplatin ngày 1, 22,
43 của tia xạ so với nhóm chứng chỉ tia xạ đơn thuần cùng liều Tại thời điểmtheo dõi 46 tháng, nhóm can thiệp có tỉ lệ sống trên 4 năm không bệnh caohơn (40% so với 30%) và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (19% so với 30%).Tuy nhiên, thời gian sống thêm toàn bộ khác nhau không có ý nghĩa thống kê
và tác dụng phụ độ 3, 4 cao hơn ở nhóm điều trị kết hợp [43]
3.4 Hoá chất
Có thể dùng đường toàn thân hoặc đường động mạch lưỡi, có thể đơnhoá chất hoặc phối hợp đa hoá chất Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng đahoá chất cho kết quả đáp ứng tốt hơn đơn hoá chất Qua nhiều thử nghiệmlâm sàng cho thấy phác đồ có Cisplatin làm tăng tỷ lệ sống thêm ở nhóm đượcđiều trị Sau phẫu thuật vét hạch cổ, nếu di căn trên 2 hạch hoặc hạch di cănphá vỡ vỏ cũng có chỉ định điều trị hoá chất kết hợp với xạ trị hậu phẫu Hoáchất được sử dụng là Cisplatin với liều 100mg/m2 da xen kẽ vào ngày thứ 1,thứ 15 và ngày thứ 30 của quá trình điều trị tia xạ.Có nhiều phác đồ khácnhau áp dụng cho ung thư vùng đầu mặt cổ trong đó phác đồ CF rẻ tiền, kếtquả đáp ứng tốt mà độc tính thấp [23]
Một số phác đồ hoá chất dùng trong điều trị UT đầu mặt cổ: [44]
Trang 26- Phác đồ PFL:
Cisplatin 100mg/m2 , TM, ngày 1
5-Fu 800mg/m2/ngày, TM, ngày 1
Leucovorin 50mg/m2/ngày, uống 6 giờ/lần, ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày
Paclitaxel (Taxol) 200mg/m2, TM, ngày 1
Cisplatin 75mg/m2, TM, ngày 2, chu kỳ 21 ngày
3.6 Điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi
5.1.1 Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần trong điều trị ung thư lưỡi
Đại cương
- Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần là kỹ thuật chủ đạo trong điều trị phẫuthuật ung thư lưỡi
Trang 27- Giải phẫu: lưỡi nằm trong ổ miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai
bờ (phải, trái), một đầu nhọn phía trước và một đáy ở phía sau tươngđối cố định
- Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước củaAmidal và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nóđược tách biệt bởi rãnh lưỡi
- Bạch huyết: tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiềuvòng nối giữa mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và haibên lưỡi Cũng vì vậy mà ung thư lưỡi có khả năng di căn hạch đối bên.Chỉ định
- Điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy của lưỡi (T1, T2, T3)
- T1: cắt một phần lưỡi hoặc cắt ½ đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm Nếu
có điều kiện làm sinh thiết tức thì diện cắt + naọ vét hạch cổ chọn lọc
- T2, T3: phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ chọn lọc hoặc triệt căn.Chống chỉ định
- Người bệnh quá già yếu, mắc các bệnh mạn tính như lao phổi, suy tim,suy thận …
- U xâm lấn đến đường giữa
Chuẩn bị
Cán bộ chuyên khoa:
Phẫu thuật viên chuyên khoa ung thư đầu cổ, có kinh nghiệm, kiến thức
về giải phẫu vùng đầu cổ
Cần 2 phụ mổ kinh nghiệm
Phương tiện
- Bộ mở miệng, máy hút, farabeuf, kẹp hình tim, kẹp phẫu tích có mấu
và không mấu, kéo phẫu thuật, dao mổ, dao điện, kìm mang kim, chỉtiêu, pince phẫu thuật, mesche và gạc phẫu thuật