Chính vì vậy tái tạo dây chằng chéo trước theo phương pháp nội soi đòihỏi phẫu thuật viên phải có hiểu biết thấu đáo về chỗ bám của dây chằng chéotrước trên xương đùi và xương chày, cùng
Trang 1TRẦN QUỐC LÂM
NGHI£N CøU øNG DôNG PHÉU THUËT NéI SOI T¸I T¹O D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC KHíP GèI MéT Bã Kü THUËT TÊT C¶ B£N TRONG
Sö DôNG G¢N HAMSTRING
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
Trang 2TRẦN QUỐC LÂM
NGHI£N CøU øNG DôNG PHÉU THUËT NéI SOI T¸I T¹O D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC KHíP GèI MéT Bã Kü THUËT TÊT C¶ B£N TRONG
Trang 3người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận
án này.
Tôi xin Trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu lâm sàng và phẫu tích giải phẫu để hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017
Trần Quốc Lâm
Trang 4Tên tôi là: Trần Quốc Lâm, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại Học Y
Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy: Trần Trung Dũng
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãcông bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan
Trần Quốc Lâm
Trang 5RER : Retro - Eminence Ridge
Trang 6CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5
1.1 Giải phẫu vùng gối và sinh cơ học khớp gối 5
1.1.1 Giải phẫu khớp gối 5
1.1.2 Sinh cơ học của khớp gối bình thường 7
1.2 Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối 9
1.2.1 Phôi thai học 9
1.2.2.Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành 10
1.3 Giải phẫu gân Hamstring 24
1.4 Các phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT 25
1.4.1.Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương 26
1.4.2.Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước 30
1.4.3.Phân loại theo cách cố định mảnh ghép: 35
1.4.4.Phân loại theo loại vật liệu mảnh ghép sử dụng tái tạo DCCT 38
1.5 Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả bên trong 41
1.5.1.Kết quả các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả bên trong trên thế giới 44
1.5.2.Kết quả các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả bên trong tại Việt Nam 45
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.1 Đối tượng nghiên cứu 47
2.1.1.Nghiên cứu giải phẫu 47
2.1.2.Nghiên cứu lâm sàng 47
2.2 Địa điểm nghiên cứu 47
2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu 47
2.2.2.Nghiên cứu lâm sàng 47
Trang 72.5.1.Nghiên cứu giải phẫu 48
2.5.2 Nghiên cứu lâm sàng 51
2.6 Điều trị phục hồi chức năng sau mổ: 67
2.7 Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật: 68
2.7.1.Đánh giá trên lâm sàng: 68
2.7.2 Đánh giá cận lâm sàng: 69
2.8.Thu nhận thông tin: 71
2.8.1.Thông tin người bệnh: 71
2.8.2.Thông tin phẫu thuật: 71
2.8.3.Tình trạng bệnh nhân sau mổ: 71
2.8.4.Kết quả điều trị: 71
2.9 Xử lý số liệu 72
2.10 Khía cạnh đạo đức của đề tài: 72
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 73
3.1 Kết quả giải phẫu 73
3.1.1 Số bó của DCCT 73
3.1.2 Chiều dài thân DCCT 73
3.1.3 Giải phẫu diện bám lồi cầu đùi của DCCT 73
3.1.4 Giải phẫu diện bám mâm chày của DCCT 76
3.2 Kết quả lâm sàng 81
3.2.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 81
3.2.2 Kích thước mảnh ghép 89
Trang 83.2.5.Tai biến và biến chứng 101
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 102
4.1 Nghiên cứu giải phẫu 102
4.1.1 Số bó của DCCT 102
4.1.2.Chiều dài DCCT 103
4.1.3.Giải phẫu điểm bám lồi cầu đùi của DCCT 103
4.1.4.Giải phẫu điểm bám mâm chày của DCCT 106
4.2.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 111
4.2.1.Đặc điểm chung 111
4.2.2.Đặc điểm tổn thương 112
4.2.3.Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật 115
4.2.4 Đặc điểm về kích thước mảnh ghép 117
4.3.Kết quả phẫu thuật 119
4.3.1.Kết quả liên quan đến quá trình phẫu thuật 119
4.3.2.Kết quả phục hồi chức năng khớp gối 125
4.3.3.Các yếu tố liên quan đến kết quả chức năng khớp gối 133
4.4.Biến chứng 135
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ 139 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 9Bảng 3.5 Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám đùi đến gờ ngang
lồi cầu 75
Bảng 3.6 Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước trong đến các mốc giải phẫu 75
Bảng 3.7 Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc
giải phẫu 76
Bảng 3.8 Kích thước trung bình diện bám chày DCCT 76
Bảng 3.9 Định hướng điểm bám mâm chày của DCCT 77
Bảng 3.10 Góc định hướng trung bình điểm bám mâm chày của DCCT 77
Bảng 3.11 Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám chày đến các mốc giải phẫu 78
Bảng 3.12 Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước trong đến các mốc
giải phẫu 79
Bảng 3.13 Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc
giải phẫu 80
Bảng 3.14 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 81
Bảng 3.15 Giới tính bệnh nhân nghiên cứu 81
Bảng 3.16 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật 82
Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian bị chấn thương và tổn thương SC
kèm theo 84
Bảng 3.18 Triệu chứng đau khớp gối 84
Trang 10Bảng 3.21 Dấu hiệu Pivot Shift 86
Bảng 3.22 Hạn chế biên độ duỗi khớp gối trước mổ 86
Bảng 3.23 Hạn chế gấp gối trước mổ 87
Bảng 3.24 Độ di lệch mâm chày ra trước khi đo bằng máy KT 1000 87
Bảng 3.25 Điểm Lysholm trước mổ 88
Bảng 3.26 Đánh giá theo IKDC 88
Bảng 3.27 Nghiệm pháp nhảy xa một chân 88
Bảng 3.28 Chiều dài mảnh ghép 89
Bảng 3.29 Đường kính mảnh ghép 89
Bảng 3.30 Thời gian phẫu thuật 90
Bảng 3.31 Chiều dài đường hầm xương 90
Bảng 3.32 Vị trí đường hầm trên phim XQ 91
Bảng 3.33 Kết quả theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng 93
Bảng 3.34 Kết quả theo bảng đánh giá IKDC tại thời điểm 6 tháng 94
Bảng 3.35 Nghiệm pháp Lachman tại thời điểm 6 tháng 94
Bảng 3.36 Nghiệm pháp PivotShift tại thời điểm 6 tháng 94
Bảng 3.37 Nghiệm pháp nhảy xa một chân 95
Bảng 3.38 Độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT 1000 tại thời điểm 6 tháng 95
Bảng 3.39 So sánh độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT 1000 trước mổ và tại thời điểm sau mổ 6 tháng 96
Bảng 3.40 Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang điểm Lysholm 96
Bảng 3.41 Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang điểm IKDC 96
Trang 11thời điểm 6 tháng 98Bảng 3.46 Liên quan giữa vị trí đường hầm xương đùi và kết quả Lysholm.99Bảng 3.47 Liên quan giữa vị trí đường hầm xương chày và kết quả
Lysholm 99Bảng 3.48 Liên quan giữa vị trí đường hầm xương đùi và kết quả IKDC 100Bảng 3.49 Liên quan giữa vị trí đường hầm xương chày và kết quả IKDC 100
Trang 12Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân chấn thương 82
Biểu đồ 3.2 Chân bị tổn thương 83
Biểu đồ 3.3 Tổn thương sụn chêm kèm theo 83
Biểu đồ 3.4 Biểu diễn mức độ đau sau phẫu thuật 91
Biểu đồ 3.5 Biểu diễn mức độ tràn dịch sau phẫu thuật: 92
Biểu đồ 3.6 Biểu diễn biên độ gấp gối sau phẫu thuật 92
Biểu đồ 3.7 Minh họa sự thay đổi điểm Lysholm trước và sau mổ 93
Trang 13Hình 1.6: Dịch chuyển tâm xoay theo hình chữ J trong vận động gấp
duỗi gối 8
Hình 1.7 Hình ảnh DCCT thời kỳ bào thai lúc 16 tuần với hai bó trước trong (AM) và sau ngoài (PL) 9
Hình 1.8 DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối 10
Hình 1.9 Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng 12
Hình 1.10: Lát cắt đứng dọc điểm bám bó trước trong của DCCT 12
Hình 1.11: Lát cắt đứng dọc ở rìa ngoài của bó AM (A) và bó PL (B) 13
Hình 1.12: Động mạch cấp máu cho DCCT 13
Hình 1.13 Vị trí giải phẫu chỗ bám của hai bó DCCT ở lồi cầu đùi 14
Hình 1.14 Hình minh họa ảnh chụp la-de diện bám xương đùi của DCCT.15 Hình 1.15: Lồi cầu ngoài xương đùi gối trái khi gối duỗi tốt đa cho thấy mối quan hệ giữa bó AM và bó PL với các mốc xương 16
Hình 1.16: Hình ảnh mẫu xương (trái) và xác tươi (phải) của lồi cầu ngoài gối phải thể hiện các mốc giải phẫu xương 17
Hình 1.17 Hình chụp la-de mặt trong của lồi cầu ngoài 17
Hình 1.18 (A) Quan sát qua lỗ vào trước ngoài chỉ nhìn rõ diện bám bó sau ngoài (PL) và gờ chia đôi (mũi tên trắng) (B) Qua lỗ trước trong thấy rõ diện bám trước trong (AM) 18
Hình 1.19 Hình minh họa vị trí tâm diện bám xương đùi bó trước trong và bó sau ngoài 19
Trang 14Hình 1.21 Hình minh họa tâm điểm bám hai bó trên phim X quang thường
qui theo Bernard 20Hình 1.22 Hình minh họa vị trí bám ở mâm chày của DCCT 20Hình 1.23 Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g) 21Hình 1.24: Hình vẽ mâm chày phải thể hiện mối quan hệ giữa bó AM và bó
PL với các mốc giải phẫu chính 22Hình 1.25 Hình minh họa vị trí tâm của diện bám mâm chày DCCT 23Hình 1.26 Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau
ngoài (điểm f) trên đường Amis- Jakob 23Hình 1.27 Hình minh họa khối cơ chân ngỗng 24Hình 1.28 Hình dụng cụ dẫn đường khoan tạo đường hầm xương đùi từ
ngoài vào 26Hình 1.29 A.Minh họa kỹ thuật tạo hình đường hầm xương đùi qua đường
hầm xương chầy 27Hình 1.30 Hình minh họa mũi khoan Dual Retrocutter 28Hình 1.31 Hình minh họa Mũi khoan Flipcutter 29Hình 1.32 Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” 29
Hình 1.33 (A) Hình minh họa sơ đồ đồng hồ; (B) Hình chụp DCCT tách hai
bó AM và PL 31Hình 1.34 a) Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi cao; b)
Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi thấp 31Hình 1.35 Hình minh họa các vị trí tạo đường hầm xương đùi và xương chày 32Hình 1.36 Ảnh chụp DCCT phẫu tích trên xác với hai bó trước trong (AM)
và sau ngoài (PL) 33Hình 1.37 A, Hình minh họa tái tạo DCCT hai bó 34
Trang 15hầm xương đùi 37
Hình 1.41 Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường hầm xương chày 37
Hình 1.42 Hình minh họa cố định mảnh ghép bằng TightRope 38
Hình 1.43: Mảnh ghép gân bánh chè tự thân 39
Hình 1.44: Mảnh ghép gân đồng loại đã được xử lý 39
Hình 1.45: Mảnh ghép nhân tạo dung trong tái tạo DCCT 40
Hình 1.46: Sự xuất hiện chính thức đầu tiên của kỹ thuật tái tạo DCCT tất cả bên trong 42
Hình 1.47: Bộ dụng cụ phẫu thuật đầu tiên được chế tạo cho kỹ thuật tái tạo DCCT tất cả bên trong năm 2001 43
Hình 1.48: Kỹ thuật tái tạo DCCT tất cả bên trong được soạn thảo lần đầu tiên năm 2002 tại Assisi 43
Hình 2.1: Hình vẽ mô tả quy ước của các thuật ngữ dùng cho cả gối gấp và duỗi 49
Hình 2.2: Hình ảnh phẫu tích mở khớp gối trong nghiên cứu giải phẫu 49
Hình 2.3: Hình ảnh DCCT đã được phẫu tích 50
Hình 2.4: Hình ảnh đo chiều dài và kích thước thân DCCT 50
Hình 2.5: Hình ảnh xác định tâm các bó đánh dấu giới hạn và đo các chỉ số giải phẫu điểm bám DCCT 51
Trang 16Hình 2.8: Nghiệm pháp Pivot Shift 54
Hình 2.9 Bộ dụng cụ dung trong tái tạo DCCT một bó kỹ thuật tất cả bên trong55 Hình 2.10: Mũi khoan Flipcutter 56
Hình 2.11 Vòng treo Retro button 57
Hình 2.12: Vòng treo TightRope 57
Hình 2.13 Tư thế bệnh nhân 58
Hình 2.14: Ảnh chụp đường rạch da 59
Hình 2.15 Ảnh chụp mở bao cơ may và gân cơ bán gân 60
Hình 2.16 Ảnh chụp thì giải phóng các nhánh và lấy gân 60
Hình 2.17 Ảnh gân Hamstring và mảnh ghép gân 61
Hình 2.18 Hình ảnh cắt sửa sụn chêm rách 62
Hình 2.19 Hình chụp qua nội soi khoan đường hầm xương đùi: 63
Hình 2.20: Hình ảnh đặt định vị đường hầm chày 63
Hình 2.21: Hình ảnh khoan đường hầm chày 64
Hình 2.22 Hình ảnh luồn chỉ mâm chày và gắp 2 đầu chỉ ra ngoài qua cổng vào trước trong 65
Hình 2.23: Hình ảnh luồn và cố định mảnh ghép 66
Hình 2.24 Hình chụp nội soi trong mổ và phim chụp XQ sau mổ 66
Hình 2.25 Hình ảnh chụp X quang sau mổ xác định vị trí đường hầm theo đường Blumensaat ở xương đùi và đường Jacob ở mâm chày 70
Hình 2.26 Hình ảnh đo máy KT 1000 đánh giá sự di lệch ra trước của mâm chày cho BN sau phẫu thuật 70
Trang 17chỉnh hình ở Mỹ [6] Tuy nhiên các phân tích tổng hợp cho thấy chỉ có 65%đến 70% các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tái tạo DCCT trở lại với mức độhoạt động thể thao trước chấn thương [7],[8] Nhiều nghiên cứu đã xác nhậnkết quả tốt của nội soi tái tạo DCCT một bó Mặc dù tái tạo DCCT một bó đãthành công trong việc làm giảm sự lỏng khớp gối theo chiều trước sau và đạtđược sự hài lòng của người bệnh [9] Nó rõ ràng có một số ưu điểm như thờigian phẫu thuật ngắn, kỹ thuật dễ dàng, chi phí thấp, ít biến chứng, dễ điềuchỉnh và không bị lỏng hay sập đường hầm [9].
Những mô tả đầu tiên về cấu trúc 2 bó của DCCT được anh em nhàWeber đưa ra trong một nghiên cứu giải phẫu năm 1856 [10] Kể từ đó, nhiềunghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học đã được thực hiện và xác nhận “mô hình
2 bó” của DCCT [11],[12],[13],[14],[15],[16] Mặc dù giải phẫu trong mổ gợi
ý có thể có nhiều hơn 2 bó, hầu hết các tác giả đều tin rằng DCCT chỉ có 2 bóchức năng chính Thuật ngữ chỉ tên các bó xuất phát từ vị trí điểm bám củachúng với mâm chày, nhưng giải phẫu hình học thực sự của chúng chưa đượcnghiên cứu rõ ràng Các phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trướcđều nhằm mục đích thay thế dây chằng bị đứt, làm cho khớp gối vững trở lại,trả lại chức phận và biên độ vận động bình thường của khớp gối cho ngườibệnh Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi mang lạikết quả phục hồi chức năng nhanh hơn, tốt hơn so với các phẫu thuật mở khớpkinh điển [17], [18], [19] Nhờ kỹ thuật này mà khớp ít bị tổn thương hơn vàkhả năng phục hồi biên độ vận động của khớp gối được nhanh chóng hơn,góp phần sớm trả lại khả năng lao động và sinh hoạt cho người bệnh
Sai lệch về vị trí đường hầm đùi và chày trong tái tạo DCCT một bó đượcbáo cáo là yếu tố chính dẫn đến thất bại về mặt lâm sàng [20],[21],[22],[23],[24]
Trang 18Trong các tài liệu y văn, có bằng chứng về việc gia tăng tỷ lệ thất bại liên quanđến đặt vị trí đường hầm không đúng giải phẫu [25] Việc đặt đường hầm đùivào dấu tích diện bám DCCT dẫn tới động học khớp gối sau phẫu thuật gầngiống hơn với khớp gối nguyên vẹn so với việc đặt đường hầm để đạt đẳngtrường tốt nhất [26] Tính toàn vẹn của vỏ sau xương đùi có tầm quan trọng
vô cùng lớn (bờ sau của đường hầm đùi cách bờ xương phía sau ít nhất 2 mm)cho sự thành công của phẫu thuật
Chính vì vậy tái tạo dây chằng chéo trước theo phương pháp nội soi đòihỏi phẫu thuật viên phải có hiểu biết thấu đáo về chỗ bám của dây chằng chéotrước trên xương đùi và xương chày, cùng với những tiến bộ trong kiến thứcliên quan đến giải phẫu chính xác trong nội soi có thể giúp tạo điều kiện thuậnlợi cho việc xác định vị trí các đường hầm cho phẫu thuật tái tạo DCCT mộthoặc hai bó
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã phát triển rất mạnh trong những thập
kỷ gần đây cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cốđịnh mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép Mục tiêu của phẫuthuật là tái tạo lại DCCT giống với đặc điểm giải phẫu của DCCT nguyênbản, nhằm phục hồi tối đa chức năng khớp gối Về căn bản, mục đích chungcủa phẫu thuật tạo hình DCCT hiện nay là tạo hai đường hầm xương đùi vàxương chày tương ứng vị trí giải phẫu, sau đó luồn mảnh ghép qua hai đườnghầm và cố định mảnh ghép trong đường hầm Sự khác nhau của các kỹ thuậtchủ yếu dựa vào: cách thức tạo đường hầm, số lượng đường hầm, loại mảnhghép được sử dụng và cách cố định mảnh ghép trong đường hầm xương.Năm 2013 James H Lubowitz và cộng sự [27] báo cáo kỹ thuật tái tạoDCCT một bó tất cả bên trong sau 2 năm theo dõi Trong đó tác giả đã cốđịnh mảnh ghép ở cả hai đường hầm bằng nút treo Các nghiên cứu lâm sàng
so sánh kết quả giữa phẫu thuật tái tạo DCCT một bó kỹ thuật tất cả bên trongphục hồi khớp gối tốt hơn so với các phương pháp cố định khác
Năm 2016 Mart Clatworthy [28] công bố kết quả nghiên cứu trên 1480
ca phẫu thuật tái tạo DCCT một bó liên tiếp sử dụng mảnh ghép tự thân gân
Trang 19thì tỷ lệ thất bại tăng lên 45,7%.
Năm 2016, Duong Nguyen [29] (Canada) cũng báo cáo kết quả nghiêncứu trên 503 bênh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT một bó dùng mảnh ghép tựthân gân Hamstring, theo dõi trung bình 2 năm Đường kính trung bình mảnhghép trong nghiên cứu của ông là 7,9 mm, và ông cũng kết luận rằng, đườngkính mảnh ghép nhỏ hơn hoặc bằng 8 mm làm tăng nguy cơ đứt lại dây chằng.Tại Việt Nam, các phẫu thuật viên hay sử dụng gân ghép tự thân(chủ yếu
là gân bán gân và cơ thon) để tái tạo DCCT Mà các gân này khi chập đôi thường
có đường kính nhỏ chủ yếu từ 7-7.5mm Đây cũng là một trong những nguyênnhân gây thật bai sau khi tái tạo dây chằng Ngoài ra sử dụng vít chèn để cố địnhmảnh ghép từ ngoài vào ở đường hầm xương chày có nguy cơ làm đứt gân, rộngđường hầm Đặc biệt là làm cho gân bị dồn vào trong đường hầm gây trùng mảnhghép, dẫn đến kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ không tốt
Với kỹ thuật tất cả bên trong sẽ khắc phục được độ lớn của gân do tiếtkiệm chiều dài, cố định vững chắc ít khi làm trùng gân, rộng đường hầm Sựliền mảnh ghép sẽ nhanh hơn vì làm tăng tiếp xúc xương với mảnh ghép.Mặc dù các báo cáo trước đó đã đánh giá vị trí giải phẫu của DCCT vàhai bó chức năng của nó sử dụng rất nhiều phương pháp, nhưng các khoảngcách và vị trí của những cấu trúc này trong nội soi gối dựa trên các mốc giảiphẫu xương và mô mềm chưa được đánh giá kỹ lưỡng[30]
Cho đến thời điểm này tại Việt Nam, chưa thấy có tác giả nào công bốnghiên cứu về giải phẫu vị trí bám của dây chằng chéo trước khớp gối ởngười Việt Nam trưởng thành một cách đầy đủ Đây là cơ sở quan trọng đểhoàn thiện kỹ thuật cố định mảnh ghép cũng như khả năng phục hồi chứcnăng, góp phần làm cho cuộc phẫu thuật đạt kết quả tốt hơn
Trang 20Nhằm mục đích cải thiện tỷ lệ thành công, tăng cường độ vững chắc củagối, nâng cao hiệu quả điều trị, đáp ứng được yêu cầu cao hơn của người bệnh,
đặc biệt là các vận động viên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng
dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối một bó bằng
kỹ thuật tất cả bên trong sử dụng gân Hamstring" với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm giải phẫu các điểm bám của DCCT ứng dụng trong
kỹ thuật tái tạo DCCT một bó.
2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân bằng kỹ thuật tất cả bên trong.
Trang 21Khớp gối là một phức hợp khớp, bao gồm 2 khớp:
- Khớp xương đùi và khớp xương chày (khớp bản lề)
- Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng)
1.1.1.1 Diện khớp
Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp với mặt sau
xương bánh chè gọi là diện bánh chè, lồi cầu ngoài xương đùi tiếp khớp với diệnkhớp trên ngoài của xương chày, lồi cầu trong xương đùi tiếp khớp với diệnkhớp trên trong của xương chày Phía sau giữa hai lồi cầu có hố liên lồi cầu [31],[32]
Sụn chêm: Có hai sụn chêm nằm ở trên phần chu vi hai diện khớp trêncủa 2 lồi cầu xương chày, sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hìnhchữ C Chúng làm tăng sức chịu lực của bề mặt khớp và giữ cho lồi cầu đùiluôn tiếp xúc với mâm chày tạo nên độ vững chắc trong quá trình hoạt độngcủa khớp gối [31], [32],[33],[34],[35]
Hình 1.1: Sụn chêm [32]
Trang 22+ Dây chằng bên trong và bên ngoài có tác dụng giữ cho khớp gối vữngphía trong và ngoài chống lại há khe khớp bên trong và bên ngoài.
+ Bao khớp nối hai đầu xương đùi và xương chày, có tác dụng làm hạn chếduỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt ra trước của xương chày [35]
Hình 1.2: Các dây chằng khớp gối [32]
Hệ thống các cơ bám quanh khớp: Khi các cơ này co sẽ làm cho khớpgối hoạt động và đồng thời tăng cường giữ cho khớp vững chắc khi vận động[34], [35]
+ Khối cơ trước: cơ tứ đầu đùi giữ vững cho khớp phía trước đặc biệt khigối duỗi thẳng
+ Khối cơ phía ngoài: cơ căng cân đùi, cơ nhị đầu và cơ khoeo
+ Khối cơ phía trong: các cơ bán gân, cơ bán màng, cơ thon và cơ may.+ Khối cơ phía sau: cơ sinh đôi và cơ khoeo
Trang 23Trục của khớp gối: khi khớp gối cử động, chính là sự thay đổi vị trí củalồi cầu xương đùi so với mâm chày Khớp gối thực hiện động tác gấp duỗitheo trục ngang đi qua 2 lồi cầu đùi và thực hiện động tác xoay quanh trụcđứng dọc [36].
Hinh 1.3: Hình ảnh gấp duỗi gối theo các trục[36]
Xương bánh chè có vai trò cánh tay đòn trong cơ chế duỗi, tăng hiệu quả
co cơ tứ đầu Khi gối duỗi lực kéo cơ tứ đầu hơi lệch lên trên và ra ngoài quaxương bánh chè và tiếp theo hướng thẳng đứng xuống lồi củ chày 37, 38
Trang 24Hình 1.4: Chuyển động của bánh chè làm thay đổi chiều dài
cánh tay đòn [38]
1.1.2.2 Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối có hai biên độ hoạt động: Gấp - duỗi và xoay nhưng động tácxoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp [11],[33],[36],[39]
- Độ gấp - duỗi: Khi gấp có hai động tác lăn và trượt
Trong 15º-20º gấp đầu tiên các lồi cầu xương đùi bắt đầu chuyển độnglăn, không có chuyển động trượt Sau đó chuyển động trượt thay thế dần dầnchuyển động lăn, cho đến khi kết thúc động tác gấp thì lồi cầu chỉ còn chuyểnđộng trượt Chuyển động cơ học lăn và trượt này có tác dụng bảo vệ sụn khớp
Hình 1.5: Chuyển động lăn và trượt của gối [40]
- Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25º thì có thể xoay ngoàiđược 40º, xoay trong được 30º Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25º vàdây chằng chéo ít căng
Trang 25động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
+ 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường
+ 75º gấp để đi lên thang gác
+ 90º gấp để đi xuống thang gác
+ 110º gấp để đi xe đạp, xe máy
+ Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0º - gấp 140 º
1.2 Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối
1.2.1 Phôi thai học
Khớp gối hình thành từ một vùng đặc của trung mô vào tuần thứ tư củathai kỳ Quá trình hình thành rất nhanh tới khoảng 6 tuần thì hình ảnh khớpgối đã nhận biết được DCCT xuất hiện như một vùng đậm đặc trong mầmphôi ở 6 tuần rưỡi [42], Và có thể quan sát được khi phôi 8 tuần tuổi, ở 16 tuầntuổi thì có thể thấy rõ DCCT với hai bó trước trong và sau ngoài [43] Lúc đầuDCCT là một dây chằng ở mặt trước dần dần thụt ra sau cùng với sự hìnhthành của khoang liên lồi cầu Sự hoàn thành diễn ra chậm, DCCT phát triểnđầy đủ trước khoang khớp gối và luôn luôn ngoài màng hoạt dịch Thực tế dâychằng chéo và sụn chêm khớp gối cùng phát triển từ một dòng tế bào mầm
Trang 26Hình 1.7 Hình ảnh DCCT thời kỳ bào thai lúc 16 tuần với hai bó trước trong (AM) và sau ngoài (PL) Dây chằng chéo sau (PCL) (LFC: Lồi cầu
ngoài) [44]
DCCT ở thời kỳ bào thai cũng nằm ngoài bao hoạt dịch và chia thành hai
bó trước trong và sau ngoài như người trưởng thành Tuy nhiên hướng của hai
bó chưa giống như người trưởng thành ngay, cụ thể là bó trước trong nằmngang hơn trong khi bó sau ngoài có hướng đứng hơn ở tư thế gối gấp 900
1.2.2.Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành
1.2.2.1.Đại thể
DCCT bám ở phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuốngdưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày.DCCT được bao bọc bởi màng hoạt dịch do vậy mặc dù nằm trong khớpnhưng DCCT nằm ngoài màng hoạt dịch khớp gối Chiều dài của dây chằngchéo trước rất khác nhau trong các nghiên cứu từ 22 đến 41mm, trung bình là32mm, đường kính từ 7 đến 12mm [11], [15], [45] Phần hẹp nhất của dâychằng là phần gần phía chỗ bám của dây chằng ở xương đùi và tỏa rộng tạicác vị trí điểm bám
Hình 1.8 DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối [46]
Trang 27sau ngoài của diện bám mâm chày Bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài.Hình ảnh hai bó được coi là khái niệm cơ bản về chức năng của DCCT, là cơ
sở cho phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó Khi gấp gối bó trước trong căng, bósau ngoài chùng, khi duỗi gối thì bó sau ngoài căng, bó trước trong vẫn căngtương đối nhưng không bằng bó sau ngoài Do vậy bó trước trong được mô tả
là phần gần như “đẳng trường” của DCCT Khái niệm “đẳng trường” có nghĩa
là dây chằng không thay đổi chiều dài trong khi vận động gấp duỗi gối Nhưvậy phải xác định được điểm khoan tạo đường hầm sao cho khoảng cách giữahai điểm không thay đổi khi gấp duỗi gối Trên thực tế không tồn tại điểm tạođường hầm đẳng trường Một số tác giả khác [11], [48] chia DCCT thành babó: bó trước trong, bó giữa, bó sau ngoài, tuy nhiên cũng không có khác biệtnhiều về chức năng Norwood và Cross năm 1979 [48] đã cắt chọn lọc từng
bó để đánh giá ảnh hưởng tới sự vững chắc của khớp gối và nhận thấy: bótrước trong và bó giữa chủ yếu chống sự di chuyển ra trước, trong khi nếu cắt
bó sau ngoài thì gối bị tăng độ xoay ngoài và ưỡn gối
1.2.2.2.Cấu trúc vi thể:
DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân Mỗi bó
có đường kính từ 250 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con được baom tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con được baobọc bởi màng quanh gân Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiềuhướng khác nhau, được cấu tạo từ các nhóm thành phần nhỏ hơn có đườngkính từ 100 đến 250 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con được baom Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đường kính
từ 1-20 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con được baom và được bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng tronggân Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (Collagen fibril) có đường kính
Trang 2825nm đến 250nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổhợp [49], [50].
Cấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chứcdây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc [13] Tại chỗ bám của dâychằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp Lớp đầu tiên là tổ chức dâychằng Lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơsắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa,các tổ chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dướisụn Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dần sang tổchức cứng chắc và tránh stress tập trung tại chỗ bám
Hình 1.9 Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng [46]
L: dây chằng; FC: sụn xơ không khoáng hóa; MC:sụn khoáng hóa; B: xương
Ở mức độ vi thể, điểm bám bó trước trong cho thấy nó có rễ sâu và chianhánh vào xương
Trang 29Hình 1.10: Lát cắt đứng dọc điểm bám bó trước trong của DCCT[51]
Trong khi bó sau ngoài có rễ nông và ít chia nhánh hơn Ba loại điểmbám DCCT đã được xác định liên quan đến loại bó, vị trí điểm bám và chứcnăng bó cụ thể
Hình 1.11: Lát cắt đứng dọc ở rìa ngoài của bó AM (A) và bó PL (B)[51]
Trang 30Hình 1.12: Động mạch cấp máu cho DCCT[52]
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánhkhớp sau của thần kinh chày) Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dâychằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thầnkinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng,chiếm khoảng 1% diên tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm vớinhững thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thíchnghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay Các thụthể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọngtrong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp Ngoài ra còn có rất ít các thụ thểcảm giác đau [11], [16]
1.2.2.4.Giải phẫu diện bám vào lồi cầu xương đùi:
DCCT bám vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, trênmột diện hình ô-van với phần phía sau cong hơn đường giới hạn mặt trước[47], [15], [13]
Trang 31Hình 1.13 Vị trí giải phẫu chỗ bám của hai bó DCCT ở lồi cầu đùi [53]
Chiều dài diện bám từ 11 đến 24mm, chiều rộng từ 5 đến 11mm, trụccủa đường kính dài nghiêng 26 ± 60 so với đường thẳng đứng và đường conggiới hạn phía sau cong theo bờ sụn khớp của lồi cầu ngoài
Hình 1.14 Hình minh họa ảnh chụp la-de diện bám xương đùi của DCCT
AB, là chiều dài toàn bộ diện bám AR, chiều dài bó trước trong BR, chiều dài diện bám bó sau ngoài CD, chiều rộng diện bám tại vùng phân
chia hai bó EF là đường gờ liên lồi cầu ngoài [53].
Trang 32Theo kết quả nghiên cứu của Mario Ferretti và cộng sự [53] chiều dàidiện bám xương đùi của DCCT là 17,2 ± 1,2mm, chiều dài diện bám bó trướctrong: 9,8 ± 1mm, bó sau ngoài: 7,3 ± 0,5 mm, chiều rộng diện bám là: 9,9 ±0,8mm Takahashi và cộng sự [54] cho kết quả chiều dài diện bám bó trướctrong là 11,3mm, bó sau ngoài 11,0mm, chiều rộng diện bám là 7,5mm.Mochizuki [55] mô tả chiều dài trung bình diện bám xương đùi của bó trướctrong DCCT là 9,2 ± 0,7mm, bó sau ngoài là 6,0 ± 0,8mm, chiều rộng củadiện bám DCCT là 5,0mm sau khi bỏ đi phần màng bề mặt.
Connor G Ziegler và cộng sự [30] nghiên cứu trên các mẫu xương vàphẫu tích gối tươi người trưởng thành tác giả cũng khẳng định điểm bámDCCT có quan hệ mật thiết với các mốc xương của lồi cầu đùi
Hình 1.15:Lồi cầu ngoài xương đùi gối trái khi gối duỗi tốt đa cho thấy
mối quan hệ giữa bó AM và bó PL với các mốc xương [30]
Kích thước diện bám xương đùi của DCCT khác nhau giữa các nghiêncứu [53], [54], [55], [56], sự khác biệt này là do phương pháp nghiên cứu, kỹthuật đo đạc và có thể giữa các tộc người khác nhau Mochizuki và các cộng
sự [55] nhận thấy rằng diện bám vào xương đùi của DCCT hình ô-van và tỏa
Trang 33đùi của DCCT là đặc biệt quan trọng giúp cho sự xác định chính xác vị tríkhoan tạo đường hầm xương đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT Có hai mốcxương quan trọng đó là: gờ Resident hay là gờ liên lồi cầu ngoài (Lateralintercondylar ridge) và gờ chia đôi (Lateral bifurcate ridge) Gờ Residentđược William Clancy mô tả năm 1998 [57] nhưng do sự không thống nhấttrên y văn nên có nhiều tác giả sử dụng cụm danh từ “gờ liên lồi cầungoài”[53] Đây là gờ xương hay sự thay đổi độ dốc của thành trong của lồicầu ngoài tại vị trí 3/4 phía sau của trần hõm liên lồi cầu đùi chạy xuống dướingay trước vùng bám của DCCT và trước giới hạn phía sau của hõm liên lồicầu.
Theo kết quả nghiên cứu của Connor G Ziegler và cộng sự [30] tâm củadiện bám đùi DCCT nằm sau gờ Resident 6,1mm và nằm trên gờ ngang lồi cầungoài(gờ chia đôi) 1,7mm.Tâm diện bám đùi của bó AM nằm phía trên gờ nganglồi cầu ngoài 4,8 mm và sau gờ Resident 7,1 mm Tâm diện bám đùi của bó PLnằm phía dưới gờ ngang lồi cầu ngoài 5,2 mm và sau gờ Resident 3,6 mm
Hình 1.16: Hình ảnh mẫu xương (trái) và xác tươi (phải) của lồi cầu ngoài gối phải thể hiện các mốc giải phẫu xương AMB: bó trước trong; PLB: bó
Trang 34sau ngoài; LIR: gờ Resident; BR: gờ ngang lồi cầu ngoài [30].
Gờ chia đôi (Lateral bifurcate ridge) là gờ xương chạy từ trước ra sau tại vùngđiểm bám DCCT chia ranh giới diện bám của bó trước trong và bó sau ngoài
Hình 1.17 Hình chụp la-de mặt trong của lồi cầu ngoài: các tam giác đen chỉ gờ resident, mũi tên chỉ gờ chia đôi, PL: bó sau ngoài; AM: bó trước trong [53]
Mario Ferretti và cộng sự [53] đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm giảiphẫu vùng bám xương đùi của DCCT qua nội soi 60 bệnh nhân phẫu thuật táitạo dây chằng chéo trước và nhận thấy tất cả đều có gờ Resident, trong khi đó
49 trường hợp có sự hiện diện của gờ chia đôi
Hình 1.18 (A) Quan sát qua lỗ vào trước ngoài chỉ nhìn rõ diện bám bó sau ngoài (PL) và gờ chia đôi (mũi tên trắng) (B) Qua lỗ
trước trong thấy rõ diện bám trước trong (AM) [53]
Trang 35phía sau là 8,6± 0,6mm.
Hình 1.19 Hình minh họa vị trí tâm diện bám xương đùi bó trước trong và
bó sau ngoài [55]
Yasuda [58] xác định tâm của bó trước trong cách mặt sau xương đùi 5-6
mm, hướng vị trí 1h:30 với gối trái, 10h:30 với gối phải Tâm của bó saungoài nằm tại điểm giao nhau giữa đường thẳng đứng đi qua điểm tiếp xúccủa lồi cầu đùi và mâm chày khi gối gấp 900 và đường thẳng theo trục củadiện bám DCCT, cách bờ sụn khớp lồi cầu đùi khoảng 5-8 mm
Trang 36Hình 1.20 Hình minh họa vị trí tâm diện bám các bó trước trong (AM) và sau ngoài (PL) tại lồi cầu đùi VL là đường thẳng đứng đi qua điểm tiếp xúc (C) giữa lồi cầu đùi và mâm chày khi gối gấp 90 F là dấu vết diện bám DCCT AX là đường dọc theo trục diện bám AFS là đường trục của thân
xương đùi [58].
Vị trí tâm điểm bám các bó trước trong và sau ngoài được Bernard [59]xác định trên phim chụp X quang khớp gối nghiêng dựa trên đườngBlumensat và tính theo tỉ lệ phần trăm
Hình 1.21 Hình minh họa tâm điểm bám hai bó trên phim X quang
thường qui theo Bernard [59]
Đường Blumensat là đường của trần hõm liên lồi cầu Bernard xác địnhmột hình chữ nhật trên phim X quang khớp gối nghiêng có cạnh trên là đoạnthẳng đi qua đường Blumensat với giới hạn là điểm giao với bờ trước và bờsau của lồi cầu đùi (hình 1.21) Dựa trên kết quả nghiên cứu thì tâm của bó
Trang 37Hình 1.22 Hình minh họa vị trí bám ở mâm chày của DCCT[60]
Các sợi DCCT tỏa ra khi tới chỗ bám mâm chày Diện bám có hình tamgiác với đỉnh nằm ở phía sau, cạnh đáy nằm phía trước, cách bờ trước mâm chày10-14mm, nằm ở phía trước và phía ngoài gai chày trong Chiều rộng diện bámxấp xỉ 11mm (từ 8-12mm), dài theo hướng trước sau khoảng 17mm (từ 14-21mm) [47], [13], [61] Các sợi tỏa ra phía trước, nằm dưới dây chằng ngangsụn chêm Một số sợi hòa cùng với chỗ bám của sừng trước sụn chêm ngoài
Có một mốc giải phẫu được dùng để định hướng trong phẫu thuật nội soi
đó là “retro- eminence ridge” viết tắt là RER, đó là gờ xương nằm ngay phíatrước của diện bám dây chằng chéo sau vào mâm chày
Trang 38Hình 1.23 Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g), a là điểm bờ trước diện bám,b
là điểm bờ sau diện bám,c là điểm bờ ngoài diện bám, d là điểm bờ sau diện bám,
e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau ngoài, h là bờ sau mâm chày, I là bờ trước
mâm chày, l bờ ngoài mâm chày, m là bờ trong mâm chày [56].
Ngoài các mốc xương đã được mô tả bởi nhiều tác giả trong nghiên cứucủa mình Connor G Ziegler và cộng sự [30] đã đưa ra thêm 3 mốc xương cóthể xác định được trong nội soi đó là: Hố trước ngoài là một chỗ lõm củamâm chày ngay phía trong viền sụn khớp mâm chày ngoài và phía trước gờgian lồi cầu ngoài, tương ứng với điểm bám của sừng trước sụn chêm ngoài.Cạnh sau của hố trước ngoài nằm ngay phía sau cạnh sau của điểm bám sừngtrước sụn chêm ngoài Gờ và lồi củ DCCT là một phần xương nhô cao đượcquan sát thấy nằm liên tục giữa hố trước ngoài và viền sụn khớp mâm chàytrong, tương ứng với viền trước của diện bám DCCT Điểm mốc xương nàyđược gọi là gờ DCCT Lồi củ DCCT được định nghĩa là phần nhô cao lênphía ngoài cùng của gờ DCCT
Hình 1.24: Hình vẽ mâm chày phải thể hiện mối quan hệ giữa bó AM và
bó PL với các mốc giải phẫu chính: A là lồi củ của sừng trước sụn chêm trong, B là hố trước ngoài, C là điểm bám của sừng trước sụn chêm ngoài,
D là lồi củ DCCT, E là gờ DCCT, F là gờ gian lồi cầu ngoài, G là gờ gian
lồi cầu trong, H là gờ RER [30]
Trang 39[14], các tác giả này xác định tâm của diện bám DCCT khoảng 7mm trước bờtrước diện bám dây chằng chéo sau Cũng tương tự, trước đó McGuire D.A.[63] xác định bờ sau của đường hầm mâm chày nằm trước gờ RER khoảng6,2mm, vị trí này theo Colombet gần như tương đương với vị trí của bó saungoài và có lẽ do tác giả áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi quađường hầm xương chày (transtibia) nên vị trí này cần thiết để tạo đường hầmxương đùi sát ra thành sau của lồi cầu xương đùi.
Gần đây, Hwang M.D và cộng sự [64] đã tiến hành nghiên cứu tổngkết, hệ thống các nghiên cứu về giải phẫu điểm bám mâm chày từ tháng 01năm 2000 trở lại đây và nhận thấy có sự khác biệt về vị trí đường hầm mâmchày so với y văn trước đây Theo đó vị trí tâm của diện bám mâm chày củaDCCT nằm ở vị trí 40% của khoảng cách liên gai chày từ bên trong ra bênngoài, trước dây chằng chéo sau khoảng 15mm
Hình 1.25 Hình minh họa vị trí tâm của diện bám mâm chày DCCT [64]
Tâm diện bám của bó trước trong nằm trước dây chằng chéo sau khoảng20mm, tại vị trí 1/4 của khoảng cách liên gai chày tính từ trong ra ngoài.Tâm
Trang 40diện bám của bó sau ngoài nằm trước dây chằng chéo sau khoảng 11mm, tại
vị trí 1/2 của khoảng cách liên gai chày tính từ trong ra ngoài
Trên phim chụp x-quang gối nghiêng vị trí diện bám mâm chày củaDCCT được xác định dựa vào đường Amis-Jakob
Hình 1.26 Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau
ngoài (điểm f) trên đường Amis- Jakob[56].