NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG nội SOI SINH THIẾT ÁNH SÁNG dải tần hẹp TRONG CHẨN đoán UNG THƯ dạ dày

Đây là phương pháp dựa trên nguyên lý độ đâm xuyên và hấp thụ ánh sáng bước sóng ngắn khác nhau của các tổ chức niêm mạc.Tính năng này có thể phát hiện được đường ranh giới của tổn thươn

BÙI VIỆT NGA

NGHIªN CøU øNG DôNG NéI SOI Sinh thiÕt ¸NH S¸NG D¶I TÇN HÑP TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ D¹ DµY

Chuyên ngành : Ung thư

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu

2 PGS.TS Kim Văn Vụ

HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN

tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Với tấm lòng kính trọng, Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS –

TS Nguyễn Văn Hiếu – Giảng viên cao cấp trường đại học y Hà Nội, PGS –

TS Kim Văn Vụ - Trưởng khoa ngoại Quán Sứ, Bệnh viện K Trung ương đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K Trung ương, Khoa Nội soi và thăm dò chức năng, Khoa giải

phẩu bệnh tế bào Bệnh viện K Trung ương đã luôn tạo điều kiện tốt nhất cho

tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin cảm ơn tình cảm, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và bạn bè trong quá trình học tập vừa qua.

Tôi cũng xin được chia sẻ nỗi đau đớn và mất mát mà những bệnh nhân ung thư và gia đình họ không may phải trải qua.

Cuối cùng tôi xin gửi tất cả yêu thương và lòng biết ơn tới cha mẹ,

chồng cùng các con và những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động

viên, chia sẻ và luôn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018

Bùi Việt Nga

Tôi là Bùi Việt Nga, học viên lớp Cao học khóa 25 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu và PGS.TS Kim Văn Vụ

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Bùi Việt Nga

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học ung thư dạ dày 3

1.2 Giải phẫu và mô học 4

1.2.1 Giải phẫu dạ dày 4

1.2.2 Mô học 5

1.2.3 Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh 5

1.2.4 Mạch máu 6

1.2.5 Thần kinh 6

1.2.6 Hệ bạch huyết 6

1.3 Giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư dạ dày 8

1.3.1 Vị trí ung thư 8

1.3.2 Phân loại đại thể 8

1.3.3 Phân loại vi thể 10

1.3.4 Xếp loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày 12

1.4 Khái niệm ung thư dạ dày sớm 14

1.5 Quá trình phát sinh phát triển và tiến triển của một UTDD 15

1.6 Chẩn đoán ung thư dạ dày 16

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng bệnh ung thư dạ dày 16

1.6.2 Chẩn đoán X.quang 16

1.6.3 Phương pháp nội soi dạ dày 17

1.6.4 Phương pháp mô bệnh học 28

1.6.5 Một số kỹ thuật khác 30

1.7 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về chẩn đoán ung thư dạ dày bằng phương pháp nội soi 31

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 36

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 36

2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng 36

2.2.5 Nghiên cứu phương pháp nội soi dạ dày ánh sáng trắng 37

2.2.6 Nghiên cứu phương pháp nội soi dạ dày ánh sáng dải tần hẹp có phóng đại 40

2.2.7 Phương pháp mô bệnh học 43

2.2.8 Xử lí số liệu 43

2.2.9 Địa điểm, thời gian và đạo đức nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.2 Hình ảnh tổn thương nội soi của nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày 49

3.3 Giá trị chẩn đoán UTDD của nội soi ánh sáng trắng và nội soi NBI 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTDD 55

4.1.1 Tuổi và giới 55

4.1.2 Tiền sử bản thân và gia đình 55

4.1.3 Triệu chứng đến khám của bệnh nhân 57

4.1.4 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phát hiện UTDD 58

4.2 Bàn luận về hình ảnh nội soi thông thường 59

4.2.3 Bàn luận hình thái của tổn thương UTDD 60

4.2.4 Bàn luận các dạng đặc biệt trên nội soi ánh sáng trắng 61

4.3 Bàn luận về hình ảnh nội soi ánh sáng dải tần hẹp 61

4.4 Bàn luận về tương quan của hình thái u với mô hình vi mạch 63

4.5 Bàn luận về liên quan của hình thái u với mô hình vi mô bề mặt 64

4.6 Bàn luận về giá trị nội soi ánh sáng trắng trong chẩn đoán UTDD 65

4.7 Bàn luận về giá trị của nội soi ánh sáng dải tần hẹp trong chẩn đoán UTDD 66

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại của WHO năm 2000 11

Bảng 1.2 Giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC 2010 13

Bảng 3.1 Lý do đến khám bệnh của bệnh nhân ung thư 47

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ và tiền sử 48

Bảng 3.3 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc phát hiện bệnh 48

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương UTDD 49

Bàng 3.5 Kích thước của tổn thương ung thư 50

Bảng 3.6 Hình thái tổn thương ung thư theo phân loại Paris 50

Bảng 3.7 Các dạng tổn thương nội soi ánh sáng trắng đặc biệt 51

Bảng 3.8 Tổn thương nội soi dải tần hẹp với hình ảnh cấu trúc vi mạch 51

Bảng 3.9 Tổn thương nội soi dải tần hẹp với hình ảnh cấu trúc bề mặt 51

Bảng 3.10 Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của nội soi ánh sáng trắng .53 Bảng 3.11 Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của nội soi ánh sáng dải tần hẹp 53 Bảng 3.12 Nội soi dải tần hẹp với số lần sinh thiết tổn thương 54

Bảng 3.13 Nội soi dải tần hẹp và số mảnh sinh thiết tổn thương 54

Hình 1.1 Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 7

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày 10

Hình 1.3 Mức độ xâm lấn của khối u 12

Hình 1.4 Mức độ xâm lấn của UTDD sớm so với UTDD tiến triển 15

Hình 1.5 Nguyên lý ánh sáng dải tần hẹp 23

Hình 1.6 Hình minh hoạ cấu trúc mạch máu và bề mặt niêm mạc dạ dày bình thường trên NBI 25

Hình 1.7 Cấu trúc mạch máu và bề mặt phình vị 26

Hình 1.8 Cấu trúc vi mạch và bề mặt hang vị bình thường 26

Hình 1.9 Hình ảnh UTDD trên nội soi NBI 28

Hình 2.1 Phân loại Paris tổn thương bề mặt UTDD sớm 39

Hình 2.2 Hình ảnh tổn thương UTDD sớm trên nội soi ánh sáng trắng 40

Hình 2.3 Phân loại VS về cấu trúc vi mạch và cấu trúc bề mặt 42

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân ung thư có KT tổn thương <2cm 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân mắc ung thư theo nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân mắc ung thư theo giới tính 47

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa hình thái u và cấu trúc vi mạch 52

Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa hình thái u và cấu trúc bề mặt 52

Biểu đồ 3.6 Kết quả phẫu thuật cắt hớt dưới niêm mạc 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thếgiới và đứng hàng đầu trong số các ung thư đường tiêu hoá TheoGLOBOCAN năm 2012 UTDD đứng thứ 5 trong các bệnh UT thường gặp, cókhoảng 950.000 (6,8%) ca mắc mới và 720.000 ca tử vong (8,8%) đứng thứ 3trong các nguyên nhân gây tử vong sau ung thư phổi và ung thư gan [1]

Theo Globocan 2012 tại Việt Nam ung thư dạ dày là loại ung thư kháphổ biến, là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 sau ung thư phổi

và gan ở nam, đứng thứ 3 sau ung thư vú, cổ tử cung ở nữ giới; chiếm 13,5%trong tổng số các bệnh ung thư

Ung thư dạ dày được phát hiện và chẩn đoán xác định bằng nội soi dạdày cùng với giải phẫu bệnh Hiện nay kỹ thuật nội soi dạ dày đã được phổbiến ở Việt Nam đến tận tuyến huyện góp phần chẩn đoán bệnh lý dạ dày vàbệnh lý ung thư dạ dày Hàng năm tại nước ta đã phát hiện được khoảng

126000 ca mắc mới ung thư dạ dày [1] nhưng tỷ lệ ung thư dạ dày giai đoạnmuộn có xâm lấn vẫn chiếm tỷ lệ cao và bệnh nhân vẫn phải điều trị bằng mổ

mở cắt đoạn dạ dày với hậu phẫu nặng nề và không bảo tồn được giải phẫu vàsinh lý cho bệnh nhân, hơn nữa tỷ lệ sống sót sau 5 năm rất thấp Tại NhậtBản tỷ lệ sống sót sau 5 năm sau phẫu thuật dạ dày đạt gần 90% [2] Ung thư

dạ dày nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm khi ung thư mới chỉ ở lớp niêmmạc và lớp dưới niêm mạc thì có thể phẫu thuật nội soi, có thể chữa khỏi hoàntoàn Theo thống kê của hiệp hội nội soi Nhật Bản tỷ lệ phát hiện ung thư dạdày sớm là 50% rất cao [2] Một trong những công nghệ được áp dụng phổbiến và nghiên cứu thường xuyên tại đây đó là nội soi dạ dày với ánh sáng dảitần hẹp có phóng đại Đây là phương pháp dựa trên nguyên lý độ đâm xuyên

và hấp thụ ánh sáng bước sóng ngắn khác nhau của các tổ chức niêm mạc.Tính năng này có thể phát hiện được đường ranh giới của tổn thương ung thư,phân tích được những bất thường của cấu trúc tuyến, cấu trúc bề mặt và cấu

trúc mạch máu niêm mạc dạ dày nhờ vào sự làm rõ và sự tương phản giữa cáccấu trúc niêm mạc [3-4] Các tổn thương nhỏ cụ thể với kích thước <2cm, sẽđược quan sát bằng ánh sáng dải tần hẹp được phân tích về đường biên giới,cấu trúc mạch máu, cấu trúc bề mặt vì thế có thể phân biệt được đâu là tổnthương lành tính và đâu là tổn thương ác tính Đã có nhiều nghiên cứu tạiNhật Bản nhằm đánh giá về tính hiệu quả của nội soi ánh sáng dải tần hẹp cóphóng đại và kết quả đều thể hiện tính vượt trội của phương pháp này trongviệc phát hiện tổn thương ung thư kích thước nhỏ kín đáo và những tổn thươngung thư sớm [5-8] Tại Việt Nam máy nội soi có trang bị tính năng nội soi ánhsáng dải tần hẹp đã được trang bị tại một số bệnh viện lớn Hiện nay, tại bệnhviện K Trung ương đã được trang bị một số dàn máy có tính năng này và ở ViệtNam chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về nội soi ánh sáng dải tần hẹp trongchẩn đoán ung thư dạ dày Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với

2 mục tiêu sau:

1 Mô tả tổn thương nội soi ánh sáng trắng và ánh sáng dải tần

hẹp( NBI) trong ung thư dạ dày kích thước nhỏ dưới 2cm tại bệnh viện K từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018

2 Đánh giá giá trị của nội soi ánh sáng trắng và ánh sáng dải tần hẹp ( NBI) trong chẩn đoán tổn thương dạ dày kích thước nhỏ dưới 2cm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học ung thư dạ dày

Tỷ lệ mới mắc UTDD thay đổi tùy theo từng vùng địa dư trên thế giới.Nhật Bản có tỷ lê mắc mới cao nhất, tiếp theo là Trung Quốc, Nam Mỹ, Đông

Âu và Nam Âu Tây Âu và Bắc Mỹ là những vùng có nguy cơ trung bình, còn

tỷ lệ thấp nhất là ở châu Phi Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệmới mắc UTDD chuẩn theo tuổi (ASR) là 24/100.000 dân (đối với nam) và

11 đối với nữ (tỷ lệ cao nhất trong vùng) tiếp theo là Singapore (21/100.000đối với nam và 12 đối với nữ, thấp nhất là Lào và Indonesia (3 - 4/100.000đối với nam và 2 đối với nữ)[9] Giữa miền Bắc và miền Nam Việt Nam cũng

có sự chênh lệch về tỷ lệ mắc UTDD Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc UTDD củakhu vực Hà Nội cao hơn gần gấp đôi so với tỷ lệ ghi nhận được tại thành phố

Hồ Chí Minh [10-11]

Tỷ lệ mới mắc UTDD ở đa số quốc gia đã giảm một cách rõ rệt trongnhững năm nửa sau thế kỷ 20 như ở Bắc Âu (Phần Lan mức giảm 73%, ThụyĐiển, Đan Mạch mức giảm 65%) và Bắc Mỹ (Mỹ mức giảm 66%, Canadamức giảm 60%)

Tỷ lệ mắc UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) thấy ở hầu hết các báo cáo

đã được công bố Ung thư dạ dày ít gặp ở tuổi trước 40, tỷ lệ này tăng dần từsau 40 tuổi và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 Rất nhiều nghiên cứu điều tra dịch tễphát hiện thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xẩy ra ở tầng lớp dân cư có điềukiện kinh tế xã hội thấp Ở Mỹ và các nước châu Âu, tầng lớp kinh tế xã hộithấp có tỷ lệ mắc UTDD cao gấp 2 lần so với tầng lớp kinh tế khá

Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ UTDD UTDD đứng thứ 3 ở cả hai giới,sau ung thư phổi và gan đối với nam và sau ung thư vú và cổ tử cung đối với nữ [10-12].

Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của UTDD: Yếu tố môi truờng vàchế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTDD [13] Tỷ lệUTDD song hành với tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori (HP) ở nhiều vùng trênthế giới, nhiễm HP làm tăng nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần Đồng thời UTDD

có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15%, các tác giả nuớc ngoài đềcập đến UTDD gia tăng ở người có nhóm máu A Các tổn thuơng đuợc coi làtiền ung thư dạ dày như: Polyp tuyến dạ dày, thiếu máu ác tính, viêm loét dạdày mãn tính cũng làm tăng nguy cơ UTDD Thuốc lá và rượu không phải làyếu tố bệnh nguyên chính, nhưng nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tậpgợi ý rằng sự tích tụ các sản phẩm này làm tăng nguy cơ mắc UTDD

1.2 Giải phẫu và mô học

1.2.1 Giải phẫu dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tátràng, nằm ở sau cung liên sườn trái và vùng thượng vị trái, nằm sát vòmhoành trái Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ; tâm vị

và môn vị ở hai đầu Lần lượt từ trên xuống dưới có:

+ Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản, baogồm cả lỗ tâm vị Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóngkín, cấu tạo là một nếp niêm mạc

+ Đáy vị hay phình vị là phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm

vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị

+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành

và hai bờ Giới hạn trờn là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặtphẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau.+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị Ở giữa môn

vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng

Việc phân vùng dạ dày đó giúp ích nhiều cho việc xác định vị trí tổnthương của UTDD, giúp phần hỗ trợ cho các phẫu thuật viên đánh giá vàquyết định phương thức điều trị cho bệnh nhân trước mổ

1.2.2 Mô học

Cấu tạo của thành dạ dày từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:

+ Lớp niêm mạc bao gồm

- Lớp bề mặt: toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chế nhầy

hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhầysáng ở vùng trên nhân Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt cóviền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp mỏngglycocalyx có sợi Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hốlõm là nơi đổ vào của các tuyến dạ dày

+ Lớp đệm: là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn

1.2.3 Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh

- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan

- Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát dưới thành bụngtrước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái vàmặt trên đại tràng ngang

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc nốilớn.

- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thậntrái, đại tràng góc lách

Chính có sự liên quan này mà UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vàolách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang

1.2.4 Mạch máu

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:

- Vùng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái

- Vùng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch

vị mạc nối trái

- Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn

- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phátsinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị

1.2.5 Thần kinh

Dạ dày được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm vànhững sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối

1.2.6 Hệ bạch huyết

Theo Trần Văn Hợp [12] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:

+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch

huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày

+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới

phần ngang dọc bờ cong lớn

+ Chuỗi tụy lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị.

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch đểthuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm cácnhóm sau:

 Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

 Nhóm 2: Các hạch ở bên trái tâm vị

 Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

 Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

 Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

 Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

 Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

Hình 1.1 Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [14]

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

 Chặng 1: các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,

bờ cong lớn

 Chặng 2: các nhóm 7,8,9,10,11,12 Các bạch mạch chạy về phía độngmạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạchgan chung

 Chặng 3: các nhóm hạch 13,14,15,16 Bạch huyết tập trung lại ở vùngcạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

1.3 Giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư dạ dày

1.3.1 Vị trí ung thư

UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ởvùng hang môn vị Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm

trở lại đây, theo đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên

dạ dày vốn có tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể

1.3.2 Phân loại đại thể

1.3.2.1 Phân loại của Borrmann (1926)

Được chấp nhận rộng rãi nhất, gồm các loại sau:

 Type 1: Thể sùi U sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, bề mặt khôngđều, tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào

 Type 2: Thể loét không xâm lấn Loét đào sâu vào thành dạ dày, hìnhtrôn bát, bờ có thể gồ cao; nền ổ loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét

có thể nhẵn và thẳng đứng

 Type 3: Thể loét xâm lấn Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn vớiniêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâmnhiễm cứng xung quanh

 Type 4: Thể thâm nhiễm Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc

có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, tổn thươngthường lan rộng Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn: Thành dày, cứng

co lại như một ống cứng Khi nội soi dạ dày phải sinh thiết nhiềumảnh và nhắc lại nhiều lần để xác định chẩn đoán vi thể

Trên thực tế các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở cácmức độ khác nhau Vì vậy cần căn cứ vào tổn thương nào là cơ bản để xếp loại

1.3.2.2 Phân loại của Nhật Bản (1962)

Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản đã dựa vào sự lồi-lõm của u để xếploại UTDD sớm thành 3 loại chính và những loại phụ:

 Loại I: Thể lồi lên (protruded)

 Loại II: Thể bề mặt (superficial)

Ila: Thể nhô nông (elevated)

Ilb: Thể phẳng (flat)

IIc: Thể lõm nông (depressed)

 Loại III: Thể lõm sâu (excavated)

 Loại phối hợp: Loại III và IIc

Để tiên lợi cho việc theo dõi UTDD, Hiệp hội nghiên cứu UTDD NhậtBản đã thống nhất phối hợp cách phân loại này với cách phân loại củaBormann thành 6 dạng tóm tắt như sau:

 Dạng 0 : UTDD sớm gồm 5 loại: I, Ila, Ilb, Ilc, III

* Dạng 3: Thể loét thâm nhiễm * Dạng 4: Thể thâm nhiễm

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày

1.3.3 Phân loại vi thể

1.3.3.1 Phân loại của Lauren (1965)

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có hai loại chính, có ý nghĩa lâm sàng vềđiều trị và tiên lượng:

 Ung thư biểu mô dạng ruột

 Ung thư biểu mô dạng lan toả: có xu hướng phát triển rộng, có tiênlượng xấu hơn dạng ruột Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhómlan toả

 Ung thư biểu mô hỗn hợp: Gồm hỗn hợp 2 dạng trên

1.3.3.2 Phân loại của WHO năm 2000

Bảng 1.1 Phân loại của WHO năm 2000

Tân sản nội biểu mô tuyến 8140/02

Ung thư biểu mô tuyến nhú 8260/03

Ung thư biểu mô tuyến ống 8211/03

Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/03

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/03

Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/03

Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/03

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 8041/03

Ung thư biểu mô không biệt hoá 8020/03

Các loại khác

Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao) 8240/03

Ung thư biểu mô tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá

- Biệt hoá rõ: trên 95% cấu trúc u hình thành tuyến, hầu hết là các tế bào

u chế nhầy, thường có nhiều nhân chia

- Biệt hoá vừa: 50% - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thuờng các tuyến

có một thể nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng

-Kém biệt hoá: Gồm 5% - 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,hạt nhân không đều, không điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chiakhông điển hình

1.3.4 Xếp loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

1.3.4.1 Xếp loại theo UICC 2010

* Dựa trên 3 yếu tố cơ bản.

• T: Nguyên phát (Primary Tumor)

• N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes)

• M: Di căn xa (Distant Metastasis)

T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạcT4 : Tổn thương ung thư đã qua thanh mạc vào tổ chức lân cận

Hình 1.3 Mức độ xâm lấn của khối u

- N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes)

Nx: Không đánh giá hạch vùngN0: Không di căn hạch vùngN1: Có từ 1 đến 6 hạch dạ dàyN2: Có từ 7 đến 15 hạch cạnh dạ dày

Lớp niêm mạc Lớp dưới niêm mạc Lớp cơ niêm

Lớp thanh mạc

N3: Có trên 15 hạch cạnh dạ dày

- M: Di căn xa (Distant Metastasis)

Mx: Không đánh giá được di cănM0: Không di căn xa

1.3.4.2 Giai đoạn UTDD theo Adachi

Áp dụng phân loại của Dukes [15] vào UTDD (1932)

 Dukes A: ung thư chưa vượt quá lớp cơ thành dạ dày

 Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

 Dukes C: di căn hạch

 Dukes Ca: di căn từ 1 đến 6 hạch

 Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên

Ngoài ra còn xếp loại của Nhật Bản (Kodama) [16], phân loại này dựatheo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn.

Năm 1960, Nakamare và Shirakahe đưa ra khái niệm UTDD sớm, chỉcác tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc, không tính đến

có hay không có di căn hạch

1.4 Khái niệm ung thư dạ dày sớm

Khái niệm ung thư dạ dày sớm được đưa ra bởi Murakami người NhậtBản năm 1971: ung thư dạ dày sớm là ung thư khi tổn thương chỉ ở lớp niêmmạc hoặc lớp dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ không kể có di cănhạch hay không

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy khi tổn thương ung thư chỉ dừng lại lại

ở lớp niêm mạc thì tỷ lệ di căn hạch là 0% Giai đoạn này 100% bệnh nhânđược phẫu thuật qua nội soi Khi tổn thương xuống đến lớp dưới niêm mạcthì tỷ lệ di căn hạch khoảng 10%, và tỷ lệ phải phẫu thuật cắt đoạn dạ dàytruyền thống khoảng từ 6% đến 13%

Tuy nhiên lớp dưới niêm mạc lại được phân chia ra làm 2 lớp: SM1 vàlớp SM2 Lớp SM1có chiều sâu khoảng 1000m Khi tổn thương chưa vượtquá lớp này thì tỷ lệ di căn hạch cũng là 0% Theo những nghiên cứu trên thếgiới thì những tổn thương UT có kích thước < 2cm, khó phát hiện và đánh giátrên nội soi thông thường với ánh sáng trắng, và những tổn thương nàythường là những ung thư dạ dày sớm[45][46][47] Nếu được phát hiện bệnhnhân sẽ được điều trị sớm, tỷ lệ thành công và sống sót sau 5 năm rất cao

Hình 1.4 Mức độ xâm lấn của UTDD sớm so với UTDD tiến triển 1.5 Quá trình phát sinh phát triển và tiến triển của một UTDD

Theo các bằng chứng bệnh lý và dịch tễ học thì UTDD là giai đoạn tiếptheo của viêm dạ dày mạn tính, viêm teo, dị sản ruột, và loạn sản ruột [17]

Bằng chứng từ bệnh lý và nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh UTDD

là giai đoạn tiếp theo của viêm dạ dày mạn tính, viêm teo, dị sản ruột và loạnsản Các giai đoạn đầu của viêm dạ dày và viêm teo có liên quan đến việc ănthức ăn có nhiều muối và nhiễm HP Các giai đoạn trung gian có liên quanđến Nitrat và các yếu tố quyết định nitro hoá trong dạ dày Các giai đoạn cuốithấy có mối liên quan tới việc cung cấp Beta –Carotene, cũng như lượng muối

Ung thưLoạn sản

Dị sảnViêm teo

Viêm DD mạn tính

dư thừa Sự tiến triển này có thể được ngăn chặn nếu các viêm dạ dày do cácnguyên nhân trên được điều trị Các tổn thương tiền UT được phát hiện bằngnội soi, được điều trị kịp thời và theo dõi thường xuyên sẽ ngăn chặn đượcbước tiến tới UTDD.

1.6 Chẩn đoán ung thư dạ dày

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng bệnh ung thư dạ dày

Giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn, không đặc hiệuvới các biểu hiện ấm ách, đầy hơi, đau thượng vị không có chu kỳ, mệt mỏi,chán ăn, sút cân Khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.Giai đoạn sớm có thể gặp các triệu chứng không đặc hiệu:

- Chán ăn, đầy hơi, khó tiêu

- Đau thượng vị thoảng qua hoặc liên tục

- Nôn, buồn nôn

- Thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt

Giai đoạn muộn hơn có thể có các triệu chứng:

- Gầy sút cân nhanh

Thể trạng suy kiệt, sờ thấy khối u bụng

- Hẹp môn vị, thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa

- Các triệu chứng di căn xa: Hạch thượng đòn trái, cổ chướng, di căngan, di căn phổi …

1.6.2 Chẩn đoán X.quang

Chụp Xquang dạ dày có bơm thuốc cản quang là phương pháp kinhđiển để chẩn đoán UTDD trước đây: đơn giản, dễ làm và được sử dụng phổbiến để xác định các tổn thương ở giai đoạn tiến triển Các tổn thương này sẽtồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt Các hình ảnh XQ điểnhình của UTDD: hình ổ loét đọng thuốc, hình khuyết, hình cắt cụt, đoạn cứngtrên nhiều phim do mất nhu động ở niêm mạc vùng đó Các hình ảnh này

tương ứng với 3 thể UTDD là: thể loét, thể sùi và thể thâm nhiễm Tuy nhiênphương pháp này dễ bỏ sót UTDD ở một số vị trí như tâm vị, phình vị vànhững thương tổn ở giai đoạn đầu Ngày nay phương pháp này ít được sửdụng do có nhiều phương pháp cận lâm sàng khác có độ chính xác cao hơn

1.6.3 Phương pháp nội soi dạ dày

Nội soi dạ dày được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1932 do Wolf,Schindler và Lange Lúc đầu người ta sử dụng ống soi nửa cứng nửa mềm,sau đó vào năm 1958 Hirschowitz sử dụng ống soi mềm hoàn toàn [18]

Với sự phát triển không ngừng về kỹ thuật, các thế hệ máy nội soi rađời ngày càng được trang bị nhiều công nghệ giúp cho việc chẩn đoán và điềutrị cho người bệnh ngày càng tốt hơn Một trong những tiến bộ đó chính làcông nghệ hình ảnh dải ánh sáng hẹp Narrow Band Imaging (NBI)

Kỹ thuật nội soi hình ảnh dải ánh sáng hẹp NBI được phát triển bởihãng OLYMPUS - Nhật Bản Công nghệ NBI cho phép quan sát các mô với

độ chi tiết cao hơn bằng cách giả lập nhuộm màu các mô.Trước đây với côngnghệ nội soi bình thường (dùng dây cáp quang Fiber hoặc nội soi truyền hìnhánh sáng phổ dải rộng) để quan sát các biến đổi bất thường ở các tổ chức mômột cách chi tiết trong các chuẩn đoán đòi hỏi độ chính xác cao như chuẩnđoán ung thư sớm người ta có thể nhuộm màu mô bằng các hóa chất, tuynhiên phương pháp này là khó thực hiện và dễ dẫn đến nguy cơ bị mờ kính doviệc sử dụng hóa chất và giảm tuổi thọ của ống nội soi

Để khắc phục điều này ở thế hệ các máy nội soi sử dụng công nghệ ánhsáng phổ dải hẹp chúng tôi sử dụng các ánh sáng với một dải màu nhất địnhnhằm đạt được sự tương phản tốt nhất của hình ảnh mô và niêm mạc qua đó

có thể tái tạo được chi tiết nhất các biến đổi bất thường trong cấu trúc trên bềmặt niêm mạc và mạng lưới mạch máu nằm trong niêm mạc Hai dải màutrong NBI đó là xanh nước biển (390-445mm) và xanh lá cây (530-550mm)

được hấp thụ mạnh bởi Hemoglobin Với ưu thế này các máy nội soi sử dụngcông nghệ NBI có ưu thế tuyệt đối trong việc theo dõi và chuẩn đoán ung thưsớm dựa trên những biến đổi nhỏ nhất của niêm mạc và cấu trúc mô và mạchmáu trên bề mặt.

Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp giúp phát hiện sớm tại dạ dày: viêmloét, dị sản, loạn sản, ung thư sớm Tại thực quản là bệnh thực quản Barret dotrào ngược là nguyên nhân gây ung thư thực quản Đối với đại tràng, nội soiNBI giúp phát hiện các polyp và giúp phân biệt polyp lành tính, ác tính; cáctổn thương dạng loét nghi ngờ ung thư, giúp cho việc chẩn đoán và điều trịđược kịp thời, nâng cao chất lượng sống và tuổi thọ của người bệnh

Tuy nhiên, hệ thống máy nội soi có trang bị công nghệ NBI hiện nay cógiá thành khá cao Do đó ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có một vài cơ sở cóthể trang bị được hệ thống này Bệnh viện K là một trong những đơn vị đầutiên trong cả nước được đầu tư và triển khai thực hiện

Cùng với sự ra đời của máy nội soi có phổ ánh sáng hẹp, kinh nghiệmđánh giá tổn thương của bác sỹ nội soi ngày càng được nâng cao cho phép nhậnđịnh và đánh giá tổn thương tốt hơn vì vậy nội soi dạ dày được coi là mộtphương pháp thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư dạ dày

1.6.3.1 Nội soi dạ dày bằng ánh sáng trắng

+ Hình ảnh nội soi dạ dày bình thường

 Tâm vị: Niêm mạc màu hồng, nếp nhăn chạy theo chiều dọc, kích

thước của các nếp niêm mạc bình thường, có thể thấy một số mao mạch

 Thân vị: Tương ứng với bờ cong lớn ở vị trớ thấp là nơi dịch dạ dày

đọng Khi dạ dày co bóp nhu động chạy dọc thân dạ dày về phía hang vị vàkết thúc ở môn vị

 Bờ cong nhỏ: Phần đứng là một dải dọc phẳng, nhẵn, co bóp ít, nếp

nhăn nhỏ và ít

 Bờ cong lớn: Các nếp niêm mạc chạy dọc, thô, to, khi bơm hơi căng

các nếp niêm mạc không giãn hết được

 Vành móng ngựa: Khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, và là mốc giải

phẫu quan trọng phân chia phần thân vị và hang vị khi soi Từ mốc này giúpphân biệt được bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, vùng lờn phía trên là bờ congnhỏ, phía đối diện là bờ cong lớn Cột bên trái là cột trước tương ứng với mặttrước dạ dày, cột bên phải là cột sau tương ứng với mặt sau dạ dày Phía sauvành móng ngựa tạo nên một vùng mù, nếu muốn quan sát phải bơm hơi thậtcăng, hoặc dùng phương pháp soi ngược để quan sát

 Mặt trước dạ dày: Phồng lớn khi bơm hơi nên dễ quan sát, các nếp

nhăn dày, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thể thấy nhịpđập của động mạch chủ

 Mặt sau dạ dày vùng thân vị: Nếp niêm mạc thụ, các nếp nhăn trông

giống như mô não, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thểthấy nhịp đập của động mạch chủ

 Hang vị: Có hình chóp, đỉnh là lỗ môn vị, khi bơm hơi căng không

còn thấy các nếp niêm mạc, hang vị co bóp mạnh, đôi khi co bóp quá mạnh dễnhầm là lỗ môn vị

 Lỗ môn vị: Tròn, luôn co bóp, niêm mạc đỏ, nếu méo mó là dấu hiệu

gián tiếp của bệnh lý ở hành tá tràng [18]

+ Hình ảnh UTDD qua nội soi

 Vị trí của UTDD

- Theo Borrmann: Ung thư môn vị chiếm 50%; bờ cong nhỏ chiếm 13%;tâm vị chiếm 10%; ung thư lan toả chiếm 6%

- Theo Đoàn Hữu Nghị: Ung thư vùng hang môn vị chiếm 63,3%; bờcong nhỏ chiếm 28,7%; bờ cong lớn chiếm 2%; phình vị lớn chiếm 1,3%; tâm

vị chiếm 2,7%; thân vị chiếm 0,7%; toàn bộ dạ dày chiếm 1,3% [19]

- Pacelli cho rằng UTDD ở cực trên thường thấy ở người cao tuổi,thường gặp ở giai đoạn muộn, di căn nhanh theo đường hạch bạch huyết, do

đó có tiên lượng kém hơn ung thư ở các vị trí khác của dạ dày [20]

 Hình thái đại thể của UTDD

 Hình thái đại thể UTDD giai đoạn sớm

Năm 1962, Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản dựa trên cơ sở kinhnghiệm soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đóphân loại UTDD sớm thành 3 typ:

- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có

dạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%

- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:

+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng

nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh

+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng

nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh.Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm

mạc xung quanh Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù tơhuyết mỏng Type này chiếm khoảng 30-50% [14]

- Typ III (type loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này

gặp khoảng 20-40%

Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau: týp IIa+IIc, týp IIc+III.Ung thư thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh ổ loétkhông đều

Theo nghiên cứu của Onate-Ocana và cộng sự tỷ lệ UTDD giai đoạnsớm là 3% ở Mexico, tỷ lệ sống sau 5 năm của những bệnh nhân này là66,4% Việc tăng cường phát hiện sớm là biện pháp tốt nhất để giảm tỷ lệ chếtcủa UTDD [21].

 Hình thái đại thể UTDD giai đoạn muộn

Ở giai đoạn này khối u thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhậpvào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào các tạng lân cận

và thường có di căn hạch quanh dạ dày hoặc di căn xa Tổn thương thườnggặp là sùi, loét, xâm nhập Các tổn thương này có thể xen lẫn nhau Tuỳ theotổn thương nào chiếm ưu thế người ta chia thành các loại sau:

- Thể sùi: U có giới hạn rõ, phát triển chủ yếu lồi vào lòng dạ dày U

phát triển có dạng giống như một polip có cuống hoặc từ một polip sẵn cóthoái hoá thành ung thư Bề mặt u có những nhú nhỏ, giàu huyết quản và cóthể có những chấm loét nhỏ do đó dễ chảy máu, nếu khối u tương đối lớn cóchân rộng thường tạo thành khối tròn hay hình nấm Khi u to chiếm phần lớn

bề mặt dạ dày với những khối sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ, bờ không đều có cáckhe rãnh, chỗ lồi chỗ lõm do u hoại tử và chảy máu xen kẽ

- Thể loét: Chiếm 50% các trường hợp và gồm:

+ Ung thư loét hoá: U thường lớn, hình đĩa, đường kính có thể đến

10cm Loét ở trung tâm do mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử Bờ loét là tổchức ung thư nổi gồ cao, chắc Đáy loét là mô ung thư xâm nhập vào thành

dạ dày, có thể tới thanh mạc, mật độ chắc Thường có chảy máu tại ổ loét vàbội nhiễm

+ Loét ung thư hoá: Ung thư phát triển trên cơ sở loét dạ dày mạn tính,

đặc biệt là những ổ loét lớn, loét xơ trai, ngoài tổn thương u còn có những đặcđiểm của loét mạn tính Bờ loét gồ ghề, sần sùi có những cục nhỏ mật độchắc, màu trắng xám Mô ung thư chiếm một phần hay bao quanh toàn bộ ổ

loét Tuy nhiên trên hình ảnh nội soi nhiều khi khó phân biệt được ung thưloét hoá với loét ung thư hoá.

- Thể xâm nhập: Khối u phát triển có đặc tính xâm nhập và lan rộng vào

thành dạ dày sớm U gồm 2 thể sau:

+ Ung thư loét xâm nhập: Khối u vừa có tổn thương loét, vừa có tổn

thương xâm nhập Loét không có giới hạn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh,đáy loét xâm lấn thành dạ dày làm cho cả một vùng rộng rắn chắc, mất nhuđộng Loại này tiên lượng xấu và thường cho di căn sớm

+ Ung thư xơ đét: Khi mới phát triển và ở thể đơn thuần có thể chẩn

đoán nhầm Khi soi cảm tưởng mọi lớp của vách dạ dày còn nguyên vẹn, chỉhơi dày lên như dạng viêm kèm xơ hoá Khi ung thư phát triển, vách dạ dàydày lên có khi tới 2-3 cm, chắc như mo cau làm cho một phần lớn hay toàn bộ

dạ dày co lại, có thể thu nhỏ như hình chiếc chai hay hình bít tất ngắn Niêmmạc có những nếp nhăn thẳng song song và vết sước hay những loét nhỏ Cóthể có những vùng sùi dạng polip [12]

1.6.3.2 Nội soi dạ dày ánh sáng dải tần hẹp

+ Nguyên lý của nội soi ánh sáng dải tần hẹp

-Khái niệm về ánh sáng: Ánh sáng là một dạng năng lượng điện từ và

ánh sáng chỉ là một trong số rất nhiều sóng điện từ bay trong không gian.Năng lượng điện từ đó truyền đến mắt và tạo ra quá trình hóa điện rồi chuyểnthành các xung điện tương ứng được truyền về cơ quan phân tích thị giác trong

hệ thần kinh trung ương, giúp ta nhìn được vật chất với màu sắc riêng biệt đặcthù.Bản thân ánh sáng mắt thường nhìn thấy được có dải tần rất hẹp trong dảisóng điện từ Ánh sáng nhìn thấy được là sóng điện từ có tần số từ 3,8x1014Hzđến 7,9x1014Hz, tương ứng với bước sóng từ 380nm đến 780nm, với tốc độtruyền xấp xỉ 300.000km/giây Ánh sáng mắt thường nhìn thấy được chia làmhai nhóm cơ bản là ánh sáng đơn sắc và ánh sáng phức hợp

Ánh sáng đơn sắc: Là sóng điện từ chỉ chứa một bước sóng xác định.Ánh sáng phức hợp: Là tập hợp của nhiều ánh sáng đơn sắc, được đặctrưng theo dải tần số - hay nói cách khác là đặc trưng trưng bằng đặc tính phổánh sáng Trong thiên nhiên ánh sáng chúng ta nhìn thấy thường gặp là loạiánh sáng phức hợp này

-Nguyên tắc tạo dải tần ánh sáng hẹp:

sử dụng ánh sáng hẹp 415 nm có thể cải thiện độ tương phản của hình ảnh maodẫn mà rất khó để quan sát bằng ánh sáng trắng thông thường [23]

Nội soi nhuộm màu với ánh sáng hẹp sử dụng bộ lọc chuyên biệt, cóchùm tia sáng với dải tần ánh sáng hẹp và độ dài sóng ngắn cùng với tăng độ

phóng đại giúp nội soi rõ hình ảnh niêm mạc và cấu trúc mạch máu, có thểphát hiện các tổn thương UT còn rất sớm Nội soi NBI là phương pháp sửdụng ánh sáng đơn sắc với một hệ thống kính lọc đặt đầu dây soi.Hemoglobin hồng cầu trong lòng mạch hấp thụ cao nhất ở 2 bước sóng430nm và 460nm, tổ chức xung quanh ít hấp thụ, nhờ đó giúp tăng cường khảnăng quan sát hệ vi mạch máu nông và rất nông ngay trong lớp niêm mạc,giúp đánh giá mức độ tăng sinh mạch Nhờ đó làm tăng khả năng phát hiệnloạn sản và ung thư sớm thực quản, tăng khả năng phát hiện ung thư dạ dàysớm bằng kết hợp phóng đại Chúng ta đều biết các tế bào và tổ chức trong cơthể muốn tồn tại được thì cần phải được cung cấp chất dinh dưỡng - oxy vàđào thải các chất độc hại một cách thường xuyên, hệ thống mạch máu đảmnhiệm công việc này Cho nên khi tổ chức – tế bào bị bệnh lý, thì tùy theothời gian và mức độ sẽ có những thay đổi thích ứng của hệ thống mạch máunuôi dưỡng đó Với việc phân tích hình ảnh dựa trên ánh sáng đơn sắc với haibước sóng là ánh sáng mà xanh lục với độ dài sóng là 430nm được hấp thụ ởlớp nông của bề mặt niêm mạc dạ dày – mức hấp thụ tối đa hemoglobin –mao quản ở lớp nông niêm mạc Ánh sáng màu xanh lam có bước sóng460nm có độ xuyên sâu hơn và hấp thu nhiều hơn Nội soi với dải tần ánhsáng hẹp NBI sẽ tập trung phân tích nhiều hơn đối với bề mặt niêm mạc kếthợp với hệ vi mạch máu nông và rất nông ngay trong lớp niêm mạc Đâychính là cơ chế lý giải tại sao nội soi với dải tần ánh sáng hẹp cho kết quảhình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thườnghay nội soi với hệ thống lọc R/G/B filter [23-24].

+ Hình ảnh dạ dày bình thường trên nội soi ánh sáng dải tần hẹp

Nội soi ánh sáng dải tần hẹp tập trung vào phân tích cấu trúc bề mặt vàcấu trúc vi mạch máu của lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc của dạ dày

Hình 1.6 Hình minh hoạ cấu trúc mạch máu và bề mặt niêm mạc dạ dày

bình thường trên NBI

 Lỗ tuyến: độ mở của lỗ tuyến, cấu trúc này được phóng đại lên đếnmức có thể quan sát được Ở thân vị và phình vị dạ dày cấu trúc lỗtuyến có dạng hình tròn nằm ở trung tâm của 1 hình đa giác Còn ởhang vị các lỗ tuyến được thay bởi các khe tuyến dài mảnh

 Vùng niêm mạc bao quanh lỗ tuyến: Vùng này thường được gọi làvùng trắng, bao quanh lỗ tuyến Ở thân vị vùng trắng cũng có dạnghình tròn đều đặn, sắp xếp cân đối, đối xứng Ở hang vị vùng trắng códạng dài mảnh theo cấu trúc khe tuyến.Vùng này cũng được sắp xếpđều đặn, đồng đều về mặt hình thái, phân bố đối xứng

 Khoảng cách giữa các lỗ tuyến: khoảng cách này cũng rất đều đặn ởniêm mạc dạ dày bình thường

 Hình ảnh vi mao mạch: các vi mạch máu ở lớp niêm mạc của dạ dàythể hiện màu nâu Ở thân và phình vị hệ thống vi mạch dưới niêm mạctạo thành một mạng lưới giống hình tổ ong Các tĩnh mạch góp ở vùngphình vị biểu hiện một màu xanh lục với hình dạng chia 3 nhánh Ở

hang vị mạng lưới này có cấu trúc đồng nhất về hình dạng, kích thước,đường kính, sự sắp xếp

Hình 1.7 Cấu trúc mạch máu và bề mặt phình vị [25]

Hình 1.8 Cấu trúc vi mạch và bề mặt hang vị bình thường [25] + Một số hình ảnh bệnh lý dạ dày trên nội soi ánh sáng dải tần hẹp

Hình ảnh viêm teo niêm mạc dạ dày:

Biểu hiện ở hình ảnh các đảo niêm mạc phù nề Các mao mạch góp biếnmất còn mạng lưới mao mạch dưới niêm mạc được duy trì Tuy nhiên ở hang

vị khi hệ thống mao mạch dưới niêm mạc biến mất trên 1 diện rộng cũng biểuhiện của 1 viêm teo niêm mạc.

Ổ loét lành tính:

Với đường biên giới rõ ràng, cấu trúc lỗ tuyến đồng đều và bị kéo dãndài hơn bình thường Cấu trúc sẹo loét biểu hiện những ổ loét dài mảnh, cócác dải cung chạy dọc ra niêm mạc xung quanh biểu hiện của nhiễm trùngmạn tính

Dấu hiệu RAC dương tính khi các mao mạch góp dưới niêm mạc cònxuất hiện đủ các nhánh Dấu hiệu này dương tính khi dạ dày không bị nhiễm

vi khuẩn HP và biến mất khi bị nhiễm HP

Polyp tăng sản: với cấu trúc bề mặt typ I

Polyp tuyến: với hệ thống mao mạch dưới niêm mạc tăng đậm nhưngvẫn đồng đều và hệ thống tuyến sắp xếp đều đặn

Loạn sản độ thấp: tổn thương có thể có đường biên giới rõ ràng, cấutrúc lỗ tuyến có thể bị kéo dài ra

+ Hình ảnh ung thư dạ dày trên nội soi ánh sáng dải tần hẹp

Tổn thương ung thư dạ dày có đường biên giới rõ ràng so với niêm mạcxung quanh Khi tổn thương không có đường biên giới rõ với niêm mạc xungquanh thì có thể kết luận ngay tổn thương là lành tính Tuy nhiên khi tổnthương có đường biên giới rõ thì phải kết hợp với sự không đều hoặc biến mấtcủa cấu trúc vi mao mạch và hoặc sự không đồng đều về cấu trúc hoặc biếnmất của bề mặt niêm mạc Biểu hiện không đồng đều của cấu trúc bề mặt thểhiện ở vùng trắng bao quanh lỗ tuyến với sự sắp xếp lộn xộn mất đối xứng,hình dạng không đồng nhất Khi mất cấu trúc bề mặt tổn thương chỉ còn cácmạch máu hoặc biểu hiện một chất mờ đục giống hình ảnh của một đám mây

Hệ thống vi mao mạch niêm mạc dạ dày trong ung thư thường biểu hiện ở sự

đa dạng về mặt hình thái, không còn giữ nguyên cấu trúc thông thường nữa

Hình 1.9 Hình ảnh UTDD trên nội soi NBI [25]

1.6.4 Phương pháp mô bệnh học

Qua nội soi tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm tế bào học và môbệnh học là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán UTDD, trong đóxét nghiệm mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xácđịnh Hình ảnh mô bệnh học của UTDD [26]

+ UTBM tuyến nhầy:

Mô ung thư có một lượng lớn chất nhầy, Chất này chứa đầy trong lòngtuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn vào mô đệm Có trường hợpkhông có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám hay thành dảihình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy

+ Ung thư tế bào nhẫn:

Tế bào ung thư có thể tụ tập thành đám, nhưng thường tách rời nhau vàphân tán trong bể chất nhầy do tế bào chế ra Tế bào u căng tròn, chất nhầyđẩy lệch nhân về một phía trông giống như chiếc nhẫn.

+ UTBM không biệt hoá:

Tế bào ung thư không sắp xếp tạo thành hình tuyến, chúng tập trungthành đám lớn hoặc thành ổ, thành bố hay phân tán rải rác trong mô đệm có

mô liên kết xơ phát triển Một số trường hợp, tế bào u tròn nhỏ đồng đềutương tự tế bào lympho hoặc đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng, nhiều nhânquái và nhân chia không điển hình

UTBM tuyến và UTBM không biệt hoá là hai loại hay gặp nhất Trênhình ảnh mô bệnh học, khi mô ung thư chiếm ưu thế, mô đệm nghèo nàn vàthưa thớt u có hình ảnh ung thư dạng não Khi mô đệm nhiều, mô liên kết xơphát triển, mô ung thư ít và phân tán, gọi là ung thư thể xơ hoá hay gặp trongUTDD thể xơ đét

+ UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào

vảy Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành Mô tếbào vảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp

+ UTBM tế bào vảy: Ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám,

giống biểu mô lát của biểu bì U hay gặp ở tâm vị khu vực gần thực quản,nhưng cũng có thể thấy ở hang vị, môn vị

+ Ung thư không xếp loại: Tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng

đó mô tả ở trên

Lê Đình Roanh và cộng sự nghiên cứu 452 trường hợp được chẩn đoán

là UTDD tại Bộ môn giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà nội và Khoa giảiphẫu bệnh Bệnh viện K cho thấy: hầu hết UTDD là ung thư biểu mô (96,68%)trong đó UTBM tuyến ống nhỏ có tỷ lệ cao nhất (56,16%), đa số là loại biệthoá cao (40,24%), loại UTBM không nhầy chiếm tỷ lệ cao hơn (94,47% so