Nghiên cứu tình trạng bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

- Khớp đùi chè giữa xương đùi và xương bánh chè... + Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi.. Ở đầudưới xương đùi bám vào trên diện khớp với xương bánh chè, trên

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐÊ

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý thường gặp về xương khớp, đặc trưng bởitình trạng thoái triển của khớp Tổn thương chủ yếu là loét ở sụn khớp, quásản tổ chức xương ở bờ khớp tạo thành các gai xương, xơ xương dưới sụn vàcác biến đổi về hính thái của bao khớp, bao hoạt dịch và hóa sinh [1] Khớpgối là một khớp hoạt động nhiều và chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể, khikhớp gối bị tổn thương làm hạn chế chức năng vận động, sinh hoạt ảnhhưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân [2]

Thoái hóa khớp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế kéo dài, ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống Thoái hóa khớp gặp ở mọi quốc gia vàchủng tộc,là nguyên nhân đứng hàng thứ 11 góp phần vào gánh nặng bệnh tậttoàn cầu Hiện nay trên thế giới có khoảng 18% nữ và 9,5 % nam mắc bệnhthoái hóa khớp trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 15% [3] Ở Pháp có 28,6%tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp Ở Mỹ năm 2005 có gần 26 triệungười bị thoái hóa khớp chiếm 26% dân số, chi phí lên đến 86 tỷ USD/năm[4, 5] Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Ngọc, Trần Ngọc Ân vàNguyễn Thị Thu Hiền đã thống kê trong 10 năm từ 1991 đến 2000 tại bệnhviện Bạch Mai cho thấy bệnh nhân thuộc nhóm khớp chiếm tỷ lệ cao nhất45,04% trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 4,66% đứng hàng thứ 3 trongnhóm bệnh khớp [6]

Ngày nay khi chất lượng cuộc sống được nâng cao, tuổi thọ ngày cànggia tăng kèm theo mô hình bệnh tật thay đổi Các bệnh có xu hướng phối hợpvới nhau trên cùng một bệnh nhân Thoái hóa khớp gối nguyên phát là bệnh lýmà nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 2 sau tim mạch cho người caotuổi [7] Thoái hóa khớp thường phối hợp với nhiều bệnh béo phì, loãngxương, tăng huyết áp, đái tháo đường Các bệnh này có mối tương quan với

Trang 2

nhau vì vậy thoái hóa khớp gối nguyên phát ngày càng được quan tâm trongcông tác chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, đặc biệt ở các nước có nền kinhtế phát triển [8, 9].

Trên thế giới có một số nghiên cứu về mối liên quan giữa một số bệnhđồng mắc và thoái hóa khớp gối như Alice và cộng sự nghiên cứu về bệnhđồng mắc ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối đã kết luận rằng tần số của bệnh đikèm thoái hóa khớp là rất cao trong đó chủ yếu là tăng huyết áp,đái tháođường, béo phì, hội chứng chuyển hóa [10] Spector và cộng sự nghiên cứutrên 1003 phụ nữ cho thấy trọng lượng cơ thể có liên quan chặt chẽ với thoáihóa khớp gối, cứ tăng mỗi 5 kg trọng lượng thì nguy cơ bị thoái hóa khớp gốităng 35% [9] Dahaghin và cộng sự đã chỉ ra rằng khi kết hợp 3 yếu tố béophì, đái tháo đường và tăng huyết áp thì tỷ lệ thoái hóa khớp gối tăng gấp 2,3lần [11]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng nào nghiên cứu về mối liênquan giữa bệnh thoái hóa khớp gối và các bệnh lý phối hợp

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng bệnh ly phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát” với hai mục tiêu

nghiên cứu:

1 Xác đinh tỷ lệ một số bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp

gối nguyên phát

2 Tìm hiểu mối liên quan một số bệnh lý phối hợp với đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát

Trang 3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp phức tạp bao gồm hai khớp:

- Khớp đùi chày (giữa xương đùi và xương chày)

- Khớp đùi chè (giữa xương đùi và xương bánh chè)

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [10]

Các thành phần của khớp bao gồm:

- Diện khớp

+ Hai lồi cầu đầu dưới xương đùi (lồi cầu trong và lồi cầu ngoài) + Giữa phía trước và phía sau 2 lồi cầu có rãnh ròng rọc và hố liên lồi cầu + Hai ổ lồi cầu đầu trên xương chày tiếp khớp với 2 lồi cầu xương đùi

Trang 4

Giữa hai mâm chày có hai gai chày, có diện trước gai và sau gai Phíatrước dưới giữa hai mâm chày có lồi củ chày trước, phía sau ngoài lồi cầu códiện khớp với xương mác

+ Sụn chêm: Sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C Hai sụn dínhvào bao khớp và liên quan đến gân cơ gấp duỗi

+ Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi

- Phương tiện nối khớp

+ Bao khớp là một bao sợi dày và chắc bọc xung quanh khớp và bị giánđoạn bới phía trước là xương bánh chè, phía sau là dây chằng chéo Ở đầudưới xương đùi bám vào trên diện khớp với xương bánh chè, trên hai lồi cầuvà hố liên lồi cầu Ở đầu trên xương chày bám vào hai diện khớp Phía trướcbám vào các bờ xương bánh chè Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm.+ Dây chằng:

Dây chằng bên: dây chằng bên chày, dây chằng bên mác

Dây chằng trước khớp: dây chằng bánh chè

Dây chằng sau khớp: dây chằng kheo chéo, dây chằng kheo cung

Dây chằng chéo: dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau hai dâychằng này bắt chéo nhau giữ cho khớp gối không bị trật theo chiều trước sau.Dây chằng sụn chêm: dây chằng ngang gối, dây chằng chêm đùi trước,dây chằng chêm đùi sau

Ngoài ra còn có gân cơ thon, cơ bám gân, cơ bám màng ở phía trong,gân cơ nhị đầu đùi phía ngoài, gân cơ sinh đôi ở phía sau tham gia vào sự vậnđộng khớp gối, làm tăng tính vững chắc cho khớp gối khi cử động

- Màng hoạt dịch

Trang 5

Là thanh mạc lót mặt trong bao khớp, chia làm 2 tầng: tầng trên và tầngdưới sụn chêm Màng hoạt dịch là một lớp màng mỏng nhiều mạch máu vàmạch bạch huyết Mặt hướng vào khớp nhẵn bóng và có các tế bào biểu môbao phủ Các tế bào này tiết ra dịch khớp Dịch khớp bôi trơn ổ khớp, giảm

ma sát, dinh dưỡng trong ổ khớp Về đại thể dịch trong suốt, không màu, cóđộ nhớt cao, thành phần của dịch khớp là acicd hyaluronic và các chất dinhdưỡng thẩm thấu từ huyết tương

- Sụn khớp

Thường dày 4- 6mm, bao bọc toàn bộ diện khớp, bảo vệ đầu xương vàdàn đều lực lên toàn bộ bề mặt xương Có màu trắng xanh, nhẵn bóng, có độtrơ, tính chịu lực và tính đàn hồi cao Trong sụn khớp không có tổ chức thầnkinh và mạch máu nên lấy chất dinh dưỡng bằng cách khuyếch tán từ tổ chứcxương và mạch máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp [12]

1.1.2 Định nghĩa thoái hóa khớp gối

Thoái hóa khớp gối là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trìnhsinh tổng hợp các chất căn bản của tế bào sụn có sự bất thường Đặc trưng củabệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớptân tạo [2]

1.1.3 Phân loại thoái hóa khớp gối [13]

Thoái hóa khớp gối được chia làm 2 loại:

- Thoái hóa khớp gối nguyên phát: Thường gặp, không xác định đượcnguyên nhân và các yếu tố thuận lợi Bệnh thường xuất hiện ở người trên 50tuổi, nguyên nhân chính do sự lão hóa Ở những người lớn tuổi lượng máuđến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút làm cho sụn khớp được nuôi dưỡng

Trang 6

kém dẫn đến thay đổi phân bố chịu lực ở khớp gối, ảnh hưởng đến quá trìnhthoái hóa

- Thoái hóa khớp gối thứ phát:

Là hậu quả của một số quá trình bệnh lý như:

+ Sau chấn thương (gãy xương, lệch can, tổn thương sụn chêm, vi chấnthương, biến dạng trục chân)

+ Sau các bệnh lý xương sụn như viêm khớp dạng thấp, viêm khớpnhiễm khuẩn, hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, bệnh paget

+ Bệnh nội tiết: to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp

+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố

+ Bệnh khớp vi thể: Gút mạn, canxi hóa sụn khớp

+ Hemophilie

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gốicòn nhiều vấn đề chưa được khẳng định Có hai thuyết chính được nhiều tácgiả ủng hộ:

+ Thuyết cơ học: dưới tác động của cơ học đã tạo ra các vi gãy xương do

suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan

+ Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các

enzym này hủy hoại dần dần các chất cơ bản

- Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong quá trình thoái hóa khớp

Trang 7

Trong cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổnthương Sụn khớp bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đànhồi, mỏng, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạncuối là xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức dưới sụn, làm trơ ra các đầuxương dưới sụn Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương (gai xương)

- Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp

Song song với quá trình thoái hóa là hiện tượng viêm diễn biến thànhtừng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổnthương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịchkín đáo về tổ chức học Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịchvới các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn hoặc xương bị bong ra

- Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp

Đau là triệu chứng thường gặp làm cho bệnh nhân phải đi khám Đau cóthể do:

+ Viêm màng hoạt dịch phản ứng

+ Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau+ Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ởmàng xương

+ Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thântình trạng lão hóa của dây chằng gây dãn dây chằng Đây là nguyên nhân gâymất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầmtrọng hơn

+ Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nền quanh khớp + Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng

Trang 8

Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối Howell

1988 [14]

Yếu tố cơ học

- Chấn thương

- Béo phì

- Khớp không ổn định

- Dị dạng khớp

Bất thường sụn khớp

Chất căn bản

- Thoái biến collagen

- Xơ gãy Proteoglycan

- Tăng sự thoái hóa

Tế bào sụn

- Tế bào sụn tổn thương

- Tăng các men thủy phân protein

- Giảm sút các enzym ức chế dẫn tới hư hỏng collagen, PG và các protein khác

Sụn khớp bị tổn thương

Trang 9

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối [1]

Đặc điểm lâm sàng thoái hóa khớp gối

+ Đau: Là biểu hiện sớm và thường gặp, đau kiểu cơ học tăng lên khivận động, mang vác vật nặng và giảm khi nghỉ ngơi Đau ít khi xuất hiệnban đêm ngoại trừ thoái hóa khớp đang tiến triển và có viêm màng hoạtdịch đi kèm

+ Cứng khớp: thường xuất hiện vào buổi sáng hoặc sau thời gian ngừngvận động Cứng khớp thường ngắn dưới 10 phút

+ Hạn chế vận động khớp: khó khăn khi thực hiện các động tác sinh hoạthàng ngày Thường do đau, tình trạng hẹp khe khớp, giảm cơ lực hoặc do tìnhtrạng không ổn định của khớp

Khám lâm sàng

+ Sưng khớp: do tràn dịch khớp hoặc mọc chồi xương

+ Đau khớp: khi thực hiện các động tác vận động hoặc khi ấn vào quanh khớp + Lạo xạo khớp gối: nghe hoặc sờ thấy khi vận động hoặc thăm khám + Biến dạng khớp: thường gặp ở giai đoạn muộn do sự phá hủy của sụnkhớp, xương dưới sụn, bao khớp, dây chằng và phần mềm quanh khớp Gâylệch trục, mất vững và ngắn chi

+ Dấu hiệu kẹt khớp: khi người bệnh đang vận động bình thường thì xuấthiện đau và khó vận động khớp Khám có hạn chế duỗi khớp Do các dị vật tự

do xuất hiện trong ổ khớp nằm lọt vào khe khớp

Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu và dịch khớp:

+ Thoái hóa khớp đơn thuần không có thay đổi gì trên các xét nghiệm máu + Dịch khớp: Có số lượng tế bào dưới 1000/mm³ và không tìm thấy vitinh thể

Trang 10

+ Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịchkhớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử U (TNF α…) Khó thực hiệnthường quy ở Việt Nam

Các phương pháp thăm dò hình ảnh:

+ Chụp X Quang thường:

Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng thường quy để đánhgiá mức độ tổn thương Các tổn thương đặc trưng: gai xương, hẹp khe khớpkhông đồng đều, đặc xương dưới sụn

Mức độ tổn thương trên X- quang quy ước được chia làm 4 giai đoạntheo phân loại Kellgren và Lawrence (1957) [15]

Giai đoạn 1 Nghi ngờ hẹp khe khớp và gai xương

Giai đoạn 2 Có gai xương rõ, có thể hẹp khe khớp

Giai đoạn 3 Có nhiều gai xương, hẹp khe khớp rõ, có các điểm xơ

xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương

Giai đoạn 4 Có các gai xương lớn, hẹp khe khớp nặng, xơ xương dưới

sụn nặng, biến dạng đầu xương rõ

+ Siêu âm khớp:

Phát hiện tràn dịch khớp, các thay đổi ở sụn như các vết nứt, tình trạngtăng sinh mành hoạt dịch và gai xương Giúp phát hiện các dấu hiệu bào mònkhớp và định hướng chọc hút và tiêm khớp

+ Nội soi khớp:

Là phương pháp chẩn đoán thoái hóa khớp gối chính xác nhất Có thểquan sát và đánh giá trực tiếp các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, gaixương, sụn chêm Có giá trị trong chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối

Trang 11

Ngoài ra có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bàochẩn đoán phân biệt với các bệnh khác

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner):

Có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phầnxương dưới sụn

+ Cộng hưởng từ (MRI):

Hình ảnh cộng hưởng từ có độ phân giải cao, có thể cắt các lớp theo đủmọi chiều, không gây nguy hiểm Đây là kỹ thuật cho thấy hình ảnh, nhữngbiến đổi về cấu trúc của các tổ chức mô mềm rất chính xác Vì vậy có thểquan sát, đánh giá các tổn thương của dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn,màng hoạt dịch, phần mềm xung quanh khớp và những cấu trúc nhỏ hơn

1.1.6 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối

1.1.6.1 Các bằng chứng chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng sau:

- Lâm sàng: đau kiểu “cơ học”, không có các triệu chứng tại vị trí khác,toàn thân bình thường, có thể thấy các khớp biến dạng do các chồi xương

- Xét nghiệm máu hoặc dịch khớp: Bilan viêm âm tính

- Xquang: Hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn vàtân tạo xương (chồi xương, gai xương)

Chẩn đoán thoái hóa khớp là chẩn đoán loại trừ do hình ảnh X-Quangthoái hóa khớp có thể tồn tại ở người lớn tuổi, song triệu chứng đau có thể donguyên nhân khác [2]

Trang 12

1.1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp học Mỹ ACR 1991 [7]

1 Đau khớp gối

2 Gai xương ở rìa khớp (X-Quang)

3 Dịch khớp là dịch thoái hóa

4 Tuổi >40

5 Cứng khớp dưới 30 phút

6 Lạo xạo khi cử động

1 Đau khớp

4 Tuổi ≥ 38

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, có hốc sángở phần xương dưới sụn

1.2 ĐẠI CƯƠNG VÊ CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP

1.2.1 Béo phì [16]

1.2.1.1 Định nghĩa

Béo phì là tình trạng tăng trọng lượng cơ thể mạn tính do tăng khối lượng mỡ quá mức và không bình thường, liên quan đến dinh dưỡng và chuyển hóa.

Trang 13

Béo phì là nguy cơ nhiều bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, rối loạn lipid máu,xơ vữa động mạch,tăng huyết áp, thoái hóa khớp…

Mức độ béo phì được đánh giá theo nhiều phương pháp trong đó có công thức BMI (Body Mas Index:chỉ số khối cơ thể) đơn giản, dễ sử dụng và được Quốc tế công nhận:

BMI = Trọng lượng (kg)/[Chiều cao (m)]²

1.2.1.2.Chẩn đoán

- Lâm sàng: Béo phì trên lâm sàng biểu hiện sự tăng cân được xác định bằng phương pháp đo nhân trắc lâm sàng:

+ Chỉ số khối cơ thể BMI: đo chiều cao, cân nặng

+ Độ dày của nếp gấp da: phản ánh lớp mỡ dưới da.Thường đo ở cánh tay(cơ tam đầu 0, giữa vai và đùi.Trung bình, độ dày nếp gấp cơ tam đầu là 16,5 đối với nam và 12,5 đối với nữ.

Chỉ số cánh tay đùi: 0,58 đối với nam, 0,52 đối với nữ.

Chỉ số vòng bụng vòng mông :<0,9 đối với nam, <0,85 đối với nữ.

- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: đo độ dày mô mỡ tại vị trí muốn xác định

+ Chụp cắt lớp tỷ trọng: xác định được lượng mỡ phân bố ở da và các tạng

+ Impedance Metri: đo lượng mỡ hiện có và lượng mỡ lý tưởng của cơ thể từ đó tính ra lượng mỡ dư thừa.

- Chẩn đoán xác định dựa vào chỉ số BMI:

Thừa cân, béo phì khi BMI ≥ 23 kg/m²

Trang 14

1.2.2 Tăng huyết áp [17]

Thực thể: đo huyết áp là quan trọng nhất, cần đo tối thiểu 2 lần cách nhau ít nhất 5 phút.

Cận lâm sàng để đánh giá tổn thương cơ quan đích quan trọng nhất là nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân.

+ Chẩn đoán xác định tăng huyết áp dựa vào đo huyết áp khi bệnh nhân có huyết áp ≥ 140/90mmHg qua ít nhất hai lần thăm khám.

1.2.3 Đái tháo đường [17]

1.2.3.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai.

1.2.3.2 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2

Trang 15

- Lâm sàng:

+ Người lớn > 30 tuổi

+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ)

+ Thể trạng béo (hay gặp kiểu nam)

+ Tiền sử: đái tháo đường thai kỳ ở nữ

+ HLADR3 –DR4 (-)

+ Kháng thể kháng đảo tụy (-)

+ Test Glucagon: Peptid-C > 1 mol/l

- Chẩn đoán xác định khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng củatăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

+ Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) > 7mmol/l trong 2buổi sáng khác nhau

+ Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose >11,1 mmol/l(nghiệm pháp tăng đường huyết)

+ HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5 %

1.2.4 Loãng xương [13]

1.2.4.1.Định nghĩa

Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương Chất lượng của xương được đánh giá bởi các thông số: Cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương.

Trang 16

1.2.4.2 Chẩn đoán

Các triệu chứng lâm sàng: thông thường loãng xương không gây đau, không có biểu hiện lâm sàng nào Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện biến chứng của loãng xương.

+ Xẹp đốt sống: Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống tiếp tục xẹp nặng hơn Thường đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan đến gắng sức, chấn thương, đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột, không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh.

+ Rối loạn tư thế cột sống: Khi xẹp nhiều đốt sống làm cột sống biến dạng.

+ Gẫy xương: thường gặp đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng.

+ X quang: Với loãng xương sau mãn kinh X quang thường được đánh giá tại cột sống vì biểu hiện sớm nhất tại đây.

Giai đoạn sớm: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang đồng nhất(hoặc hình ảnh đốt sống răng lược).

Giai đoạn muộn: một hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng hình chêm, lõm một hoặc hai mặt.

+ Xét nghiệm sinh hóa: hội chứng viêm và bilan phospho calci bình thường (hoặc có thể tăng thoáng qua)

+ Đo mật độ xương: Sử dụng máy đo mật độ xương tia X năng lượng kép DEXA đánh giá dựa vào mật độ xương:

Loãng xương: T-Score < -2,5

Loãng xương nặng:T-Score <-2,5 và có một hoặc nhiều xương gãy

Trang 17

Thiểu xương: T-Score từ -1 đến -2,5

Chẩn đoán xác định dựa vào mật độ xương.

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ BỆNH LÝ PHỐI HỢP VÀ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.3.1 Liên quan giữa tăng huyết áp và thoái hóa khớp

Ở người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh trong đó hay gặpnhất là bệnh thoái hóa khớp và tăng huyết áp Có một cơ chế cùng ảnh hưởngđến hệ thống mạch và khớp ở những bệnh nhân này Việc sử dụng các thuốcchống viêm không steroid (NSAIDS) đã gây khó kiểm soát huyết áp cho bệnhnhân thoái hóa khớp, chính vì vậy cần phải tìm hiểu mối liên quan giữa haibệnh lý này [18]

Đã có nghiên cứu về vai trò của hệ mạch và oxide nitric trong bệnh sinhtăng huyết áp và thoái hóa khớp Tăng huyết áp gây phá hủy và mất chứcnăng tế bào nội mạch, dẫn đến rối loạn quá trình sinh mạch và giảm lưu lượngmáu tới các mô ngoại vi trong đó có tổ chức xương Quan sát ở những bố mẹbị tăng huyết áp thấy con cái có nguy cơ đặc xương lan tỏa vô căn (một biểuhiện của thoái hóa khớp đặc hiệu) [19]

1.3.2 Liên quan giữa béo phì và thoái hóa khớp.

Béo phì làm gia tăng nguy cơ THK do mô mỡ tiết ra các hormon có tácdụng điều hòa recepter giống như tuyến nội tiết Leptin được xem là hormonnhưng có chức năng giống cytokin nên được gọi là adipokin-cytokin của tếbào mỡ Các tế bào chondrocytes ở sụn khớp có thụ thể với leptin giúp làmtăng sinh proteoglycans và collagen Leptin có ảnh hưởng trực tiếp đến sựhình thành sụn và đóng vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng và phát triểnxương, có sự tương quan giữa nồng độ leptin trong dịch khớp với BMI ở bệnhnhân THK [20] Tạo cốt bào và tế bào sụn có khả năng tổng hợp và bài tiếtleptin ,chúng gắn với recepter trên sụn khớp Tạo cốt bào của thoái hóa khớp

Trang 18

có bất thường về sản xuất leptin nội sinh Chứng tỏ lượng leptin trong dịchkhớp có liên quan đến mức độ nặng của thoái hóa khớp

Trong quá trình đồng hóa và dị hóa của tế bào sụn đều có thành phầnleptin Đó là yếu tố tiền viêm có tác dụng giáng hóa trong quá trình tổng hợp,thúc đẩy sản xuất interleukin 1β (IL1β), Matrix metallo proteinnase 9(MMP9), MMP13, góp phần thoái hóa sụn khớp Đồng thời leptin thúc đẩytăng sinh tạo cốt bào, tổng hợp collagen, khoáng hóa xương, thúc đẩy cốt hóanội sụn, thúc đẩy tổng hợp IGF1 (Insulin like growth factor 1), TGFβ-(Transforming grow factor β) trong sụn [21] [22] Ngoài ra nó thúc đẩy sảnxuất nitric oxide, IL6 và IL8 làm tăng quá trình viêm trong sụn khớp thoáihóa Tóm lại leptin liên quan đến quá trình thoái giáng hóa sụn khớp do liênquan đến sự tương tác giữa mô mỡ và sụn [23]

1.3.3 Liên quan giữa đường máu và thoái hóa khớp

Tế bào sụn khớp thoái hóa tiếp xúc với nồng độ glucose máu cao bộc lộ

sự thiếu hụt điều hòa ngược chất vận chuyển glucose (GLUT1-Glucosetransporter 1) Điều này dẫn đến tăng mức oxy phản ứng (ROS-Reactiveoxygen species) của tế bào sụn khớp, thúc đẩy con đường dị hóa gây thoáihóa khớp Một trong các mục tiêu của ROS là ti lạp thể Đặc biệt các cytokintiền viêm có thể làm hỏng quá trình oxy hóa, làm thay đổi AND và chức năng

ti lạp thể [24] Do đó hai quá trình phân hủy glucose và oxy hóa đóng vai tròquan trọng trong bệnh học của thoái hóa của sụn khớp [25]

1.3.4 Liên quan giữa loãng xương và thoái hóa khớp

Hiện nay mối quan hệ giữa thoái hóa khớp và loãng xương là hai rối

loạn xương phổ biến nhất lên quan đến lão hóa Các nghiên cứu trước đâycho thấy rằng thoái hóa khớp có liên quan nghịch với loãng xương Nhữngbệnh nhân có mật độ xương ở cột sống thắt lưng cao tỷ lệ với thoái hóa khớpgối thấp hơn [26]

Trang 19

Nguyên nhân của bệnh loãng xương và thoái hóa khớp gối là đa yếu tố:yếu tố môi trường, di truyền, tình trạng nội tiết và trao đổi chất đến chấnthương cơ học, chấn thương được cho là có liên quan, đặc biệt là các rối loạnliên quan đến lão hóa Những bệnh nhân thoái hóa khớp gối có cơ thể khỏemạnh và béo phì hơn những bệnh nhân loãng xương Khi nghiên cứu về mẹvà con gái sinh đôi nhận thấy rằng sự lão hóa, mất xương trong thoái hóakhớp, là thấp hơn so với bệnh nhân loãng xương Bệnh nhân thoái hóa khớpcó mật độ xương, hàm lượng tăng trưởng của các yếu tố tăng trưởng như IGFvà TGFβ, các yếu tố cần thiết cho việc sửa chữa xương cao hơn bệnh nhânloãng xương Hơn nữa các nghiên cứu invitro của osteoblas được tuyển chọntừ xương thoái hóa có kiểu hình khác biệt với loãng xương.Vai trò củaxương , đặc biệt là xương dưới sụn có sự gia tăng số lượng trabecular và khốilượng bù đắp đẫn đến cấu trúc ở thoái hóa khớp cứng hơn và ít nguy cơ bị gãyhơn Ngoài ra các tế bào osteoblast tự giải phóng các metalloproteinases trựctiếp hoặc gián tiếp làm cho sụn bị thoái hóa, làm khả năng phục hồi củaxương trong gãy xương ở bệnh loãng xương kém hơn thoái hóa khớp [27].

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI VÊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI VÀ CÁC BỆNH PHỐI HỢP

Đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý thoái hóa khớp gối từ nguyên nhân,

cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị.Alman và cộng sự (1984) đưa ra cách phân loại bệnh thoái hóa khớp gốinguyên phát và thứ phát dựa vào việc tìm được hay không tìm được nguyênnhân và yếu tố nguy cơ Ông đã xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán vềlâm sàng và cận lâm sàng bệnh thoái hóa khớp gối và khớp háng Các tiêuchuẩn này được thông qua tại Hội thấp khớp học Mỹ (1986) được áp dụngcho đến nay [28]

Trang 20

Lequesne (1994) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hư khớp háng vàkhớp gối dựa vào X-Quang và phân loại mức độ tổn thương của THK [29] Hart và Spector (1993) nghiên cứu về mối tương quan giữa thoái hóakhớp gối và béo phì cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất củathoái hóa khớp gối [9]

Jiang và cộng sự (2012) phân tích gộp mối tương quan giữa BMI vàthoái hóa khớp gối, tăng 5 đơn vị BMI làm tăng 35% nguy cơ thoái hóa khớpgối [30]

Y Chen và cộng sự (2013) nghiên cứu về xương dưới sụn ở bệnh nhânthoái hóa khớp có bệnh lý phối hợp [31]

Mariely và cộng sự (2014) nghiên cứu về các bệnh lý phối hợp trên bệnhnhân thoái hóa khớp gối có 56,6% bệnh béo phì; 63,2% tăng huyết áp [32].Alice và cộng sự (2011) nghiên cứu các bệnh đồng mắc trên bệnh nhânthoái hóa khớp gối, các bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao là béo phì 53,8%, tănghuyết áp 69,2%, đái tháo đường 16,7% ,hội chứng chuyển hóa 54,9% [10]

Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2001) đã tiến hành cắt lọc tổ chức thoáihóa điều trị bệnh thoái hóa khớp gối bằng kỹ thuật nội soi và đạt kết quả khảquan [35]

Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa (2005) đánh giá bước đầu hiệu quả củabổ sung chất nhầy vào dịch khớp (tiêm khớp gối Sodium Hyaluronat) trongđiều trị thoái hóa khớp gối cho thấy kết quả rất tốt [36]

Trang 21

Lê Na (2012) nhận xét tình trạng thoái hóa khớp gối ở người có hộichứng chuyển hóa [37].

Nguyễn Thạc Chính (2015) khảo sát tình rạng đau do nguyên nhân thầnkinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối bằng thang điểm Lanss và ID-Pain [38].Hiện tại chưa thấy nghiên cứu nào về vấn đề các bệnh lý phối hợp ởbệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

Trang 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 112 bệnh nhân (nam và nữ) được chẩn đoán thoái hóa khớp gốinguyên phát theo tiêu chuẩn của ACR 1991 khi đến khám và điều trị tại khoa

cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ 3/2017 đến 6/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo ACR 1991

+ Tuổi >= 38

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối thứ phát sau khi gãyxương, tổn thương sụn chêm, dây chằng do chấn thương, hoặc viêm khớpdạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, gút, cani hóa sụn khớp, paget,hemophilie, cường cận giáp…

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Trang 23

2.1.3 Các tiêu chuẩn áp dụng

2.1.3.1 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp học Mỹ ACR 1991 [7]

1 Đau khớp gối

2 Gai xương ở rìa khớp (X-Quang)

3 Dịch khớp là dịch thoái hóa

4 Tuổi >40

1 Đau khớp

4 Tuổi ≥ 38

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, có hốc sángở phần xương dưới sụn

2.1.3.3 Chẩn đoán các bệnh lý phối hợp [17]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo WHO/ ISH (hội tăng huyết áp quốc tế Internationnal society of Hypertension)

Trang 24

Chẩn đoán bệnh tăng huyết áp khi huyết áp tân thu ≥140mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO 1994 dựa vào mật độ xương (BMD) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:

+Loãng xương T-Score ≤ -2,5

+Loãng xương nặng: T –Score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.+Thiểu xương: T-Score từ -1 đến < -2,5

- Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh đái tháo đường typ 2 theo ADA (hiệp hội đái tháo đường Mỹ 2010)

Khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng củatăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

+ Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) > 7mmol/l trong 2buổi sáng khác nhau

+ Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose >11,1 mmol/l(nghiệm pháp tăng đường huyết)

+ HbA1C > 6,5 %

- Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của WHO năm 2000 dành cho người châu Á.

Người gầy: BMI < 18,5 kg/m²

Người bình thường: BMI: 18,5-22,9 kg/m²

Người béo : BMI ≥ 23 kg/m²

Có nguy cơ: BMI : 23 - 24,9 kg/m²

Béo độ I : BMI: 25 - 29,9 kg/m²

Trang 25

Béo độ II: BMI ≥ 30 kg/m²

Trang 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang không can thiệp có hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Cách chọn mẫu

Gồm 112 bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên pháttheo tiêu chuẩn ARC 1991 đều được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng,làm xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Bệnh sử: Thời gian bắt đầu đau khớp gối, tính chất đau, các triệu chứngkèm theo

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Xác định mức độ đau theo thang điểm VAS-Visual Analog Scale: Làthang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của người bệnh tạithời điểm nghiên cứu được lượng hóa Bệnh nhân nhìn vào một thước biểudiễn mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thờiđiểm đánh giá Mặt trước của thước chia làm 10 vạch, mỗi vạch cách nhau10mm ,bác sĩ xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặttrước của thước Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ:

Trang 27

Đau nhẹ từ 10-30mm

Đau vừa từ 40 - 60mm

Đau nặng từ 70 đến 100mm

Hình 2.1 Thước đo thang điểm VAS

- Khám toàn thân:

+ Đo chiều cao, cân nặng

+ Chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể) dựa theo phân loại tình trạng dinhdưỡng theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái Bình Dương vàViện nghiên cứu đái tháo đường quốc tế năm 2000:

BMI = Cân nặng (kg)/ (chiều cao)² = kg/m²

Người gầy: BMI <18,5

Người bình thường: BMI 18,5-22,9

Người thừa cân, béo phì: BMI ≥ 23

+ Đo huyết áp: Các bệnh nhân đều được đo bằng máy đo huyết áp thủy ngânBệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo

Đo ở tư thế nằm hoặc ngồi, đo huyết áp ở cánh tay

Trang 28

Đo huyết áp 2 lần, cách nhau ít nhất 5 phút và con số cuối cùng lấy trungbình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg.

- Khám cơ xương khớp:

+ Khám khớp gối: Phát hiện các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, hạn chế vậnđộng, biến dạng khớp, tràn dịch khớp, sờ thấy phì đại xương, teo cơ,dấu hiệubào gỗ, kén Baker

+ Khám vận động khớp gối: gấp, duỗi

+ Tiếng lạo xạo khi cử động khớp

+ Khám toàn thân để phát hiện các triệu chứng khác

2.2.4.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm máu được làm tại khoa Sinh hóa và Huyết học bệnh việnBạch Mai bao gồm:

- Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng lúc đói, xét nghiệmcông thức máu, sinh hóa: glucose, HbA1C, CRP_hs, chức năng gan thận

- Máu lắng: Đo tốc độ máu lắng sau 1 giờ, sau 2 giờ bằng phương phápPachenkow Bình thường máu lắng: Sau 1 giờ ≤ 10mm, sau 2 giờ ≤ 20mm

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng: Được tiến hành tại khoa chuẩnđoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Kết quả đọc phim do bác sĩ chẩn đoánhình ảnh đọc

Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng để đánh giá mức độtổn thương và thoái hóa khớp gối

Trên phim chụp thẳng: đo chiều cao của khe khớp đùi chày trong vàđùi chày ngoài bằng cách kẻ hai đường thẳng, 1 đường là tiếp tuyến với hailồi cầu xương đùi và một đường là tiếp tuyến của 2 điểm thấp nhất ở haimép của lồi cầu xương chày Chiều cao của khe khớp là khoảng cách củahai đường kẻ trên

Trang 29

Trên phim chụp nghiêng: đo khoảng cách khe đùi chè ở chỗ hẹp nhấtgiữa lồi cầu ngoài của xương đùi với bờ ngoài và bờ trong của xương bánhchè trùng nhau.

Hình 2.2 X Quang thoái hóa khớp gối

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gai xươngcó hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc phần mềmquanh khớp

Hẹp khe khớp không đều, hẹp khe khớp không hoàn toàn

Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương, hõm khớp Phần xương đặc cóthể thấy một số hốc nhỏ, sáng hơn

Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ thoái hóa khớp trên Xquang theophân loại của Kellgren và Lawrence

+ Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA

Trang 30

2.2.5 Xư ly số liệu

- Xử lý số liệu bằng phương pháp toán thống kê y học có sử dụng phầnmềm SPSS 16 0

2.2.6.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện dưới sự đồng ý của ban lãnh đạo khoa Cơxương khớp Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân được giải thích rõ ràng mục tiêu và phương pháp nghiêncứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Các thông tin do bệnh nhân cung cấp được đảm bảo giữ bí mật

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu

phối hợp

Trang 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Trang 32

3.1.2 Tuổi

- Tuổi trung bình mắc bệnh 64,71 ± 9,16

- Phân bố theo nhóm tuổi

66.07 27.68

6.25

>6050-60

Trang 33

Có 62 bệnh nhân lao động chân tay chiếm 55,36% ,

50 bệnh nhân lao động trí óc chiếm 44,64%

3.1.4 Thời gian mắc bệnh và thời gian cứng khớp

Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh và thời gian cứng khớp trung bình

X± SDThời gian mắc bệnh trung bình (tháng) 43,17 ±36,13

Thời gian cứng khớp trung bình (phút ) 0,79±2,15

Nhận xét:

Thời gian mắc bệnh trung bình là 43,17 tháng,

Thời gian cứng khớp trung bình 0,79 phút

3.1.5 Số lượng khớp đau

Trang 34

80.36

1 khớp

Biểu đồ 3.4 Số lượng khớp đau

Trang 35

Mức độ đau trung bình (VAS) 5,62 ± 0,95

3.1.7 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Trang 36

Lạo xạo kh

i cử động

Hạn chế vận độ

ng

Biến dạng

khớp

Sờ thấy phì đại

xươn

g

Teo cơ 0

3.1.8 Đặc điểm cận lâm sàng

Trang 37

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Công thức máu và sinh hóa máu X ± SD

3.1.9 Mức độ tổn thương khớp gối trên X quang

Trang 38

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 40

102030405060

Trang 39

3.1.10 Đặc điểm dịch khớp

Không có dịch Dịch 1 bên Dịch 2 bên Category 4

Trang 40

3.2 TỶ LỆ CÁC BỆNH PHỐI HỢP Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT

3.2.1 Chỉ số khối BMI

- Chỉ số khối BMI trung bình 23,23± 2,89 kg/m²

- Phân bố chỉ số khối theo BMI

Định dạng
Số trang	90
Dung lượng	719,68 KB