Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh khối 6 trường PTCS cát linh hà nội năm học 2009 2010

ĐẶT VẤN ĐỀTật khúc xạ nói chung, đặc biệt là tật cận thị ở trẻ em tuổi học đườngnói riêng đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu vềnhiều mặt như: tỷ lệ mắc bệnh tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật khúc xạ nói chung, đặc biệt là tật cận thị ở trẻ em tuổi học đườngnói riêng đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu vềnhiều mặt như: tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng, những yếu tố liên quan đến

sự hình thành và phát triển của TKX (độ cong và lực khuất triết của giác mạc

và thể thuỷ tinh, chiều dài trục nhãn cầu, độ rắn chắc củng mạc, yếu tố ditruyền và gia đình trong TKX, tình trạng điều tiết quá mức kéo dài, các yếu tố

vệ sinh lớp học) Hơn nữa, mắc TKX nặng có nguy cơ biến chứng làm tổn hạithị giác vĩnh viễn như thoái hoá võng mạc, bong võng mạc và vẩn đục dịch

kính Tật khúc xạ lại có xu hướng xảy ra ở giai đoạn sớm của cuộc đời so với

các bệnh gây mù loà phổ biến khác như bệnh đục thuỷ tinh thể và bệnhglôcôm…[23]

Trên thế giới đã có rất nhiều NC về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới, tiến triểntrung bình của cận thị, tuy nhiên kết quả cũng có sự khác biệt trên mỗi quốc gia

Ở nước ta, TKX đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặcbiệt quan tâm Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỉ lệ mắc TKX ở các lứatuổi, các cấp học, các yếu tố liên quan đến phát sinh và phát triển của TKX.Trong những năm gần đây tỉ lệ TKX cũng có chiều hướng gia tăng ở nước ta.Nghiên cứu của Trung tâm Mắt TP Hồ Chí Minh năm 1994 cho thấy tỉ lệ cậnthÞ ở học sinh cấp I là 1,57%, cấp II là 4,75%, cấp III là 10,34% Đến năm

2005 điều tra của Hoàng Thị Lũy và cộng sự [14] cũng tại TP Hồ Chí Minhthì tỉ lệ cận thị đã tăng lên ở cấp I là 4,3%, cấp II là 28,7% đến cấp III là35,4% Tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành cao hơn 3 lần so với học sinh ngoạithành và nông thôn Điều tra của Bệnh viện mắt Hà Nội năm 2008 cho thấy tỷ

lệ cận thị ở học sinh nội thành là 23,9%, học sinh ngoại thành là 7,0%

Những năm gần đây, bắt đầu có những nghiên cứu về sự tiến triển củacận thị ở lứa tuổi học sinh Năm 2009 Nguyễn Hồng Hạnh đã nghiên cứu

sự tiến triển của cận thị ở 75 trẻ em ở khắp mọi nơi đến khám tại Bệnh việnMắt Trung ương cho thấy sự tiến triển trung bình của cận thị ở số trẻ emnày là - 0,69D/ năm[4] Tuy nhiên, chúng ta vẫn chưa có NC nào đánh giá

tỷ lệ mắc mới và sự thay đổi của tình trạng khúc xạ của những học sinhcùng một lứa tuổi, cùng chung những yếu tố môi trường tác động đến nhưthời gian học và sử dụng mắt nhìn gần, các yếu tố vệ sinh trường học tại

cộng đồng Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu sự

thay đổi khúc xạ của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội năm học 2009-2010” với các mục tiêu:

1 Mô tả sự thay đổi tình trạng khúc xạ của học sinh khối 6 trường PTCS Cát Linh, Hà Nội trong một năm học.

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi đó.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC

Mắt của chúng ta nhìn được một vật nào đó là do các tia sáng phản xạ

từ vật được chiếu sáng đi qua không khí và các môi trường trong suốt của mắt

để tới và hội tụ tạo ảnh trên võng mạc [6]

Các môi trường trong suốt của mắt bao gồm: Giác mạc, thuỷ dịch, thểthuỷ tinh, dịch kính Các môi trường này có chiết suất khác nhau, bán kínhcong của các bề mặt khúc xạ và khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ cũngkhác nhau Theo các định luật khúc xạ ánh sáng, các tia sáng có thể bị khúc xạhoặc phản xạ một phần khi đi qua các môi trường trong suốt này [8]

Đầu tiên tia sáng đi qua giác mạc là phần ngăn cách giữa không khí vớicác môi trường trong suốt của mắt Giác mạc là một màng trong suốt chiếm1/5 trước nhãn cầu, bán kính cong mặt trước giác mạc là 7,7mm, mặt sau là6,8mm, chỉ số chiết suất của giác mạc là 1,376 cao hơn của không khí nêncông suất khúc xạ của mặt trước là 48,83 diop(D) trong khi đó mặt sau chỉ cócông suất khúc xạ là 5,88D Tổng công suất khúc xạ của giác mạc là 43,05D[1], [6]

Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt có cấu trúc không đồngnhất, phần nhân có chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ, các lớp vỏ càng gần nhânthì bán kính cong càng cao, công suất khúc xạ của nhân thể thủy tinh là 5,985D

Độ cong mặt sau thể thủy tinh cao hơn mặt trước với tổng công suất khúc xạ củahai mặt là 13,33D [1], [6]

Thủy dịch và dịch kính có chỉ số chiết suất thấp 1,336 và gần tươngđương với chiết suất của giác mạc (1,376) và thể thủy tinh (1,386) nên tiasáng thay đổi không đáng kể khi đi qua hai môi trường này [6]

Như vậy công suất khúc xạ của mắt vào khoảng 58,64D, trong đó giácmạc chiếm 2/3 công suất của mắt.

Hình 1.1 Cấu tạo của mắt

1.2.2.1 Cận thị:

Mắt cận thị là mắt có công suất khúc xạ quá cao so với chiều dài trục nhãncầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trước võng mạc tạo ra ảnhnhòe trên võng mạc

Mắt cận thị có viễn điểm và cận điểm gần hơn mắt chính thị nên ngườicận thị nhìn vật ở gần còn rõ, nhìn xa thì mờ

Hình 1.2 Ảnh mô phỏng cận thị

1.2.2.2 Viễn thị:

Mắt viễn thị là mắt có công suất khúc xạ thấp hơn so với chiều dài trụcnhãn cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ sau võng mạc cũngtạo ra một ảnh nhòe trên võng mạc

Mắt viễn thị có viễn điểm ở sau nhãn cầu và cận điểm cũng xa hơn mắtchính thị nên người viễn thị nhìn vật ở gần cũng như ở xa đều mờ

Hình 1.3.Hình ảnh mô phỏng mắt viễn thị

1.2.2.3 Loạn thị:

- Loạn thị đóng quy t¾c[14] :

Giác mạc bình thường đều đặn, nhẵn bóng, giống như mặt quả bóngtròn Khi mắt bị loạn thị, một trục nào đó của giác mạc sẽ cong hơn các trụckhác, trông giống như quả bóng bầu dục, và các tia sáng đi qua trục đó sẽ hội

tụ ở trước võng mạc, trong khi các tia sáng khác đi qua một trục ít cong hơnlại hội tụ ở sau võng mạc Do vậy, ảnh của vật mà mắt ta nhìn thấy sẽ bị méohình hoặc bị mờ cả khi nhìn xa và nhìn gần

Khi loạn thị, mắt có lực khúc xạ khác nhau ở các kinh tuyến khácnhau của nhãn cầu Hai kinh tuyến luôn luôn vuông góc với nhau trong loạnthị đúng qui tắc Loại loạn thị này có thể chỉnh được bằng kính trụ Giữa 2tiêu điểm là vùng ít bị mờ nhất hoặc gọi là vòng mờ Đây là vị trí cho con mắtloạn thị bị mờ ít nhất

• Loạn thị chéo: Khi trục loạn khoảng 450 ± 300 hoặc 1350 ± 300

Mỗi kiểu loạn thị trên, khi so sánh với các thành phần cầu, cũng có thểchia thành 5 nhóm: Loạn cận kép, loạn cận đơn, loạn hỗn hợp, loạn thị viễn đơn

và loạn thị viễn kép

- Loạn thị không đúng qui tắc (loạn thị không đều): Loạn thị này thường

do các bệnh ở mắt như bệnh giác mạc hình chóp, mộng thịt, các tổnthương choán chỗ trong hốc mắt

1.3 CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc, công

suất thể thủy tinh, độ dài trước sau của trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng, khảnăng điều tiết của mắt Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là 3yếu tố chính [6][18]

1.3.1 Các yếu tố giải phẫu:

1.3.1.1 Giác mạc:

Công suất khúc xạ của giác mạc cao chiếm 2/3 tổng công suất của cảnhãn cầu Do đó bất kỳ sự thay đổi nhỏ nào của giác mạc về cấu trúc hay bánkính cong của giác mạc đều làm thay đổi khúc xạ của mắt Khi bán kính congcủa giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ của nó có thể thay đổi 6D

Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý với độ loạn thị nhỏ hơn 0,5D, độ loạnthị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của thể thủy tinh

1.3.1.2 Thể thủy tinh:

Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau.Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần nhưmột quả cầu tròn nên công suất hội tụ rất cao có thể đến 42D, sau đó giảm dầncho đến tuổi trưởng thành còn 16D-20D

Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt

do cơ chế điều tiết Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm chocông suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [6]

1.3.1.3 Trục nhãn cầu:

Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay đổi tùy theo từng lứa tuổi, trên thếgiới nhiều nghiên cứu đã đưa ra các chỉ số về độ dài trung bình của trục nhãncầu vào khoảng 23,5mm đến 24,5mm

Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ của mắt,khi độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ củamắt khoảng 3D Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị

có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị

Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được 8 tuổithì độ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương đương với ngườitrưởng thành và lúc đó mắt trở thành chính thị

1.3.1.4 Độ sâu tiền phòng:

Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều đến công suất khúc xạ củamắt như giác mạc, thể thủy tinh và độ dài trục nhãn cầu nhưng nó cũng gópphần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu

1.3.2 Sinh lý thị giác:

Vai trò của điều tiết:

Bình thường ở mắt chính thị khi nhìn vật ở xa các tia sáng song song sẽhội tụ trên võng mạc tạo nên một hình ảnh rõ nét Khi đưa vật lại gần mắt nếuchỉ xét về mặt quang học thì các tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc, ảnh thuđược sẽ bị nhòe nhưng trên thực tế mắt chúng ta vẫn nhìn rõ thậm chí còn rõhơn nhờ có sự điều tiết của mắt [1][5][6]

Điều tiết là cơ chế giúp cho mắt tăng công suất khúc xạ bằng cách thayđổi hình dạng thể thủy tinh để ảnh của vật luôn hiện trên võng mạc

Có nhiều thuyết về cơ chế điều tiết như thuyết Helmholtz, thuyết hiệnđại, cơ chế thần kinh nhưng các thuyết đều thừa nhận khi điều tiết có sựbuông giãn lực căng của bao thể thủy tinh để gia tăng bề dầy và giảm bớt bánkính cong của thể thủy tinh Theo Gullstrand khi không điều tiết bán kínhcong mặt trước thể thủy tinh là 10mm khi điều tiết giảm xuống còn 5,33mm

do đó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh từ 19D lên 33D, nâng tổngcông suất khúc xạ của mắt từ 58,64D lên 70,57D

Có hai yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động điều tiết của mắt là sự đàn hồi,dồn ép của thể thủy tinh và trương lực cơ thể mi Ở người già khi nhân xơ hóalàm giảm sự đàn hồi và dồn ép của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũngkhông làm thay đổi bề dầy và bán kính cong của thể thủy tinh Ngược lại khi

cơ thể mi bị liệt (như khi tra thuốc liệt điều tiết) thì thể thủy tinh dù còn đànhồi và dồn ép tốt cũng không tự thay đổi bề dày và bán kính cong để nângcông suất khúc xạ Do vậy khi điều tiết phải có sự phối hợp hài hòa của thểthủy tinh và cơ thể mi

Khả năng điều tiết của mắt phụ thuộc vào sự thay đổi hình dạng của thểthủy tinh, trên lâm sàng được thể hiện bằng:

+ Biên độ điều tiết: Là khả năng điều tiết tối đa của mắt được tính theo

số diop thay đổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh khi điều tiết Biên độđiều tiết giảm dần theo tuổi, biên độ điều tiết trung bình ở tuổi 40 khoảng 6D,dưới 40 tuổi, cứ 4 năm thì biên độ điều tiết giảm đi 1,0D Trên 40 tuổi điềutiết giảm nhanh hơn, đến 48 tuổi thì 4 năm giảm 0,5D

+ Khoảng điều tiết: Được tính theo khoảng cách giữa điểm xa nhất củamắt và điểm gần nhất mà mắt còn có thể nhìn rõ[6]

Biên độ điều tiết giảm dần không hồi phục theo tuổi (sau khoảng 70 tuổithì mất hẳn khả năng điều tiết) do giảm khả năng đàn hồi của thể thủy tinh gọi

là hiện tượng lão thị Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng điều tiết giảm nhanhnên bệnh nhân đọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa vẫn rõ

1.3.3 Một số yếu tố liên quan tiến triển TKX:

- Tuổi xuất hiện cận thị: cận thị xuất hiện sớm thì tiến triển nhanh hơn sovới xuất hiện muộn Cận thị xuất hiện sau tuổi 15-16 thường tiến triển chậm vàkhông có sự thay đổi về khúc xạ ở các mắt bình thường sau 16 tuổi [76], nếu xuấthiện muộn trên 40 tuổi thì cận thị hầu như không tiến triển

- Giới: ở nữ tiến triển cận thị nhanh hơn ở nam

- Mức độ cận thị ban đầu: khi xuất hiện cận thị có mức độ cao sẽ tiếntriển nhanh hơn

- Tiền sử gia đình: Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chứng minh mốiliên quan giữa cha mẹ và trẻ là có ý nghĩa Theo thống kê của một nghiên cứucắt ngang về hệ gen của Hội nhãn khoa Hà Lan đã chứng minh có 30- 60% tỷ

lệ cận thị thì có cả bố, mẹ mắc cận thị, ở trẻ có bố hoặc mẹ mắc cận thị có tỷ

lệ cận thị là 23-40%, hầu hết các nghiên cứu cho thấy khi không có bố mẹmắc cận thị thì chỉ có 6-15% trẻ mắc cận thị [10] Một nghiên cứu củaKhaddar Y.S(2006) trên 1777 học sinh THCS từ 12 đến 17 tuổi ở 8 trường lựachọn ngẫu nhiên từ 8 vùng địa lý khác nhau ở Amman Jordan có mối tươngquan rõ giữa tỷ lệ cận thị ở HS và tiền sử TKX của gia đình Nhóm học sinhkhông có bố, mẹ mắc TKX chỉ có 8,7% mắc TKX, nhóm có bố hoặc mẹ mắcthì tỷ lệ mắc TKX là 18,1%, nhóm có cả bố và mẹ mắc TKX là 24,2%, nhóm

có bố hoặc mẹ và có ít nhất 1 anh chị em mắc TKX thì tỷ lệ mắc TKX là25,2% nhóm có cả hai bố, mẹ và ít nhất có 1 người anh, chị, em mắc TKX thì

- Lác: Theo nghiên cứu của Goss D.A hay của Press L.J trẻ bị cận thị cókèm theo lác, đặc biệt là lác trong thì tiến triển cận thị nhanh hơn so với trẻkhông có lác ,

- Thời gian đọc sách và sử dụng mắt nhìn gần: một số nghiên cứu chothấy có sự liên quan đến tiến triển cận thị với thời gian sử dụng mắt nhìn gần:

tỷ lệ hiện mắc TKX gia tăng ở Hong Kong, Đài Loan, Nhật Bản và Singaporecho thấy mối liên quan giữa sự gia tăng TKX với sự gia tăng về tri thức trongnền giáo dục ở những thập kỷ qua, đặc biệt ở một số ngành nghề cụ thể, đòihỏi thời gian lớn cho công việc nhìn gần như soi kính hiển vi, máy tính, dệtthảm Tỷ lệ mắc mới TKX tăng vào thời điểm trẻ bắt đầu đi học, tỷ lệ hiệnmắc TKX trong những người có bằng đại học và các trường hợp mắc mới ởcác năm học đại học cao hơn so với những người trưởng thành khác cùng độtuổi tương tự Các bằng chứng này đã gợi ý rằng công việc nhìn gần đòi hỏi

sự điều tiết cao như đọc, viết, làm việc trên máy tính, xem vô tuyến gần, cóthể là một trong những nguyên nhân phát sinh TKX [54] Tuy nhiên, cũng cócác nghiên cứu khác lại không thấy sự liên quan này Một số nghiên cứu gầnđây chỉ ra rằng chơi thể thao và hoạt động ngoài trời nhiều sẽ làm giảm tỷ lệmắc và tiến triển của cận thị

- Các yếu tố vệ sinh trường học:

+ Cường độ chiếu sáng lớp học: chiếu sáng có một vị trí quan trọng

trong vệ sinh học đường, chiếu sáng không đủ sẽ ảnh hưởng rất xấu tới cácquá trình sinh học của cơ thể Một số nghiên cứu cho thấy chiếu sáng tồi cókhả năng dẫn tới giảm cường độ trao đổi chất Các chức năng thị giác tỷ lệthuận với cường độ chiếu sáng như: thị lực (khả năng phân biệt các vật củamắt), thời gian nhận biết (thời gian nhỏ nhất để nhận biết vật), cảm nhận tối

sáng (khả năng phân biệt cường độ chiếu sáng (CĐCS) khác nhau) Theo một

số nghiên cứu cho thấy khi làm việc bằng mắt trong thời gian 3giờ với độchiếu sáng là 30-50lux thì sự ổn định thị giác giảm 37% so với CĐCS từ 200-300lux chỉ giảm còn 10-15% [56]

+ Kích thước bàn ghế:Trong thời gian học tại trường, các em có thể xuấthiện mệt mỏi vì phải học liên tục ở tư thế không thoải mái, căng thẳng, mắtphải làm việc nhiều… do đó phòng học phải đảm bảo chiếu sáng tốt, bàn ghếphải phù hợp để các em có thể học tập tốt

- Thời gian sử dụng kính có thường xuyên hay không thường xuyên:theo Ong E và Grick.K hay Goss D.A yếu tố này không liên quan đến tiếntriển của cận thị ,

- Các yếu tố nguy cơ khác như trẻ đẻ non, trọng lượng mới sinh thấp,chiều cao, cá tính và suy dinh dưỡng: có các bằng chứng rõ ràng về mối liênquan giữa trẻ đẻ non, cân nặng thấp với TKX, nhưng chưa có bằng chứngthuyết phục đối với mối liên quan giữa TKX với chiều cao, cá tính hoặc suydinh dưỡng [55]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ PHÂN LOẠI TẬT KHÚC XẠ

1.4.1 Các phương pháp chủ quan [11].

1.4.1.1 Test thử thị lực kèm thử kính lỗ:

- Thử thị lực nhìn xa và thử thị lực nhìn gần: Thị lực nhìn xa là mộtthông số quan trọng trong lâm sàng, nó không những giúp để chẩn đoán màcòn để theo dõi, tiên lượng bệnh

Tất cả các bệnh nhân đến khám mắt đều được thử thị lực nhìn xa chotừng mắt và hai mắt, thử thị lực không kính và thị lực có kính (nếu bệnh nhân

đã đeo kính) Trên thế giới hiện nay đang sử dụng nhiều bảng thị như bảngLogarid, bảng Snellen, bảng Monoyer… nhưng ở Việt Nam thường sử dụngbảng thị lực vòng tròn hở Landolt Đây là một loại bảng dễ sử dụng, chínhxác thường được sử dụng trên lâm sàng.

Khi thị lực nhìn xa không kính của bệnh nhân dưới 7/10 cần phải chobệnh nhân thử kính lỗ Đường kính của lỗ từ 1- 1,5mm, tốt nhất là 1,2mm Cóthể làm 1 hoặc nhiều lỗ trên 1 tấm chắn để thử

Thử kính lỗ là cách tốt nhất để xác định con mắt có thị lực kém do tậtkhúc xạ hay không Nếu thị lực với kính lỗ tăng là do mắc tật khúc xạ, tuynhiên với các tật khúc xạ cao thì thị lực qua kính lỗ ít tăng Nếu thị lực vớikính lỗ không tăng có thể do mắt bị nhược thị hoặc có bệnh lý tại mắt Kính lỗcòn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách đưa kính lỗ từ vịtrí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt bị cận thị, ngược lại nếu thấyvật to ra là mắt viễn thị

1.4.1.2 Sử dụng mặt đồng hồ Parent:

Nếu bệnh nhân thử kính cận hoặc viễn mà không đạt thị lực tối đa, cóthể là do loạn thị Đặt trước mắt bệnh nhân kính cầu (+1D) sao cho thị lựcgiảm còn 0,2-0,3 sau đó cho nhìn vào mặt đồng hồ Parent, nếu bệnh nhân cótật loạn thị sẽ thấy các đường đậm nhạt không đều nhau Đường kinh tuyếnđậm nhất mà bệnh nhân nhìn thấy vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhấtthì đó là loạn thị đều, đường đậm nhất, rõ nhất là kinh tuyến chính, còn kinhtuyến vuông góc với nó là trục của loạn thị

1.4.1.3 Sử dụng kính khe:

Sử dụng khe hở của kính để xác định trục chính của loạn thị đều, khiđưa đúng khe vào trục chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ rõ nhất do

đường tiêu chính nằm sát võng mạc còn đường tiêu có công suất nhỏ hơn bịtriệt tiêu.

1.4.1.4 Sử dụng kính trụ chéo Jackson:

Có thể phát hiện nhanh loạn thị Kính trụ chéo Jackson thường được dùng

để chỉnh trục và công suất của kính trụ Ngoài ra kính còn được sử dụng đểchỉnh công suất của kính cầu và trục trụ cho đến khi tìm được thị lực tốt nhất

Các phương pháp chủ quan nói trên đều đơn giản, dễ làm, chi phí thấp,

có thể áp dụng mọi lúc mọi nơi Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này làkhông loại trừ hết điều tiết của mắt, nhất là những trường hợp điều tiết quámức gây giả chính thị hoặc giả cận thị

1.4.1.5 Cân bằng hai mắt và test +1 (Sử dụng trong đo khúc xạ chủ quan với kính cầu tối ưu)

Khâu cuối cùng trong thử kính là cân bằng hai mắt để xác định chắcchắn rằng điều tiết của cả hai mắt đã giãn tương đương nhau khi thử kính cho

2 mắt, giúp bệnh nhân nhìn dễ chịu nhất Có thể làm mờ mắt bằng kính cộnghoặc sử dụng lăng kính để xác định cân bằng 2 mắt với thị lực sau chỉnh kínhphải tương đương nhau giữa 2 mắt

Test +1 được sử dụng để kiểm tra lại xem mắt đã giãn điều tiết hết chưakhi thử kính bằng cách thêm kính +1D vào kính nhìn xa tốt nhất Nếu thị lựcnhìn xa mờ hơn (giảm trên 2 dòng) tức là mắt đã giãn hết điều tiết, khúc xạxác định đã chính xác

1.4.2 Các phương pháp khách quan [6] [11].

1.4.2.1 Soi bóng đồng tử:

Soi bóng đồng tử là phương pháp ra đời sớm nhất cho phép đánh giá mộtcách khách quan tật khúc xạ hình cầu, loạn thị đều hay không đều, vẩn đục

của môi trường quang học Dụng cụ dùng để soi cũng ngày một hoàn thiện,ngày nay thường sử dụng máy Retinoscope Trước khi soi phải làm giãn điềutiết bằng kính cộng hoặc bệnh nhân định thị vào một vật tiêu ở xa hoặc liệtđiều tiết bằng thuốc như Atropin 0,5% hoặc Cyclogyl 1% [8]

Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đốivới trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác, thần kinh lànhững đối tượng khó hợp tác nếu sử dụng các phương pháp chủ quan haymáy đo khúc xạ tự động Phương pháp soi bóng đồng tử ngày càng được sửdụng rộng rãi vì đơn giản, dễ đo lại thực hiện được ở nhiều nơi và có giá trịchẩn đoán tốt

1.4.2.2 Máy đo khúc xạ tự động:

Máy đo khúc xạ tự động do sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và

vi tính, máy đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trunghòa Do sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điềutiết nhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp khôngtốt từ bệnh nhân hay đồng tử nhỏ dưới 2mm

Ưu điểm lớn nhất của máy là cho kết quả rất nhanh và thuận tiện, ở trẻlớn có thể phối hợp tốt thì kết quả đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết kháchính xác, ngoài ra nó còn xác định được trục loạn thị giúp định hướng trong

chỉnh kính cho bệnh nhân [2] Máy ít có tác dụng nếu bệnh nhân định thị kém,các môi trường trong suốt của mắt bị vẩn đục.

Điều tiết làm tăng công suất khúc xạ của mắt nên lý tưởng nhất là đokhúc xạ trong điều kiện giãn điều tiết

Khả năng điều tiết của mỗi người thường khác nhau, thậm chí ở mộtngười cũng thay đổi theo thời gian, tuổi và tình trạng sức khỏe hiện tại củangười đó Người khám không thể đánh giá được sự thay đổi này, do đó khi đokhúc xạ biểu hiện (khúc xạ không liệt điều tiết) trong khi làm giãn điều tiếtbằng kính dương hoặc bằng các phương pháp không dùng thuốc nếu kết quảkhông đồng nhất giữa các lần đo thì cần phải đo khúc xạ có liệt điều tiết đểđánh giá tình trạng khúc xạ của mắt [1], [6]

- Người được coi là chính thị nếu không có mắt nào cận hoặc viễn thị

- Mắt được coi là cận thị khi có khúc xạ cầu tương đương ≥ - 0,5D sau liệtđiều tiết Người được coi là cận thị khi có một mắt hoặc cả 2 mắt cận

- Mắt được coi là viễn thị khi có khúc xạ cầu tương đương +2,0D trở lênsau liệt điều tiết (công suất cầu tương đương = công suất cầu + ½ côngsuất trụ) vì viễn thị <+ 2,0DS không ảnh hưởng tới thị lực của trẻ em.Người được coi là viễn thị khi có cả 2 mắt viễn thị, hoặc có một mắtviễn thị còn mắt kia là chính thị

- Mắt được coi là loạn thị khi 2 trục chính của nhãn cầu chênh lệch nhau

≥ 0,75D trở lên sau liệt điều tiết

Bảng phân loại về tật khúc xạ của Tổ chức Y tế thế giới [52]:

Cận thị ≤- 0,75 D - 1,00 - 2,75 D > -3,00 DViễn thị ≤ +2,75 D +3,0 - + 4,75 D > +5,00 DLoạn thị ≤ 0,75 D 1,00 - 2,75 D > +/- 3,00 DThái độ sử trí Không cần

Châu Á là nơi có tỷ mắc TKX cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăngtrong những năm gần đây Đặc biệt, ở các nước có sử dụng chữ viết kiểutượng hình như Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc, Nhật Bản tỷ lệ mắc TKXrất cao, chiếm khoảng 50 – 80% số học sinh Uớc tính riêng ở Trung Quốc cóđến 300 triệu người có TKX Do thời gian ảnh hưởng rất dài (cận thị thườngbắt đầu khi 7 tuổi) nên nếu tính theo “số người x năm bệnh” thì TKX gâygiảm thị lực và mù loà gấp 2 lần đục thuỷ tinh thể [19] Tỷ lệ người bị TKXngày càng gia tăng theo đà phát triển và ứng dụng của khoa học công nghệtrong nhịp sống hiện đại và đô thị hoá

Theo thông báo của một số nước trên thế giới và trong khu vực, tỷ lệgây mù và giảm thị lực do TKX rất khác nhau ở các nước, cao tới 8,2% ở HànQuốc, 14% ở Đài Loan, 12,1% ở HongKong, 22,4% ở Phillipine, nhưng lạithấp trong khoảng 1-4% như ở Việt Nam, Thái Lan, Indonesia, Malaysia [46].

1.5.2 Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX trên thế giới.

Từ lâu, trên thế giới đã có những nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới và sựtiến triển của tật khúc xạ, đặc biệt là sự tiến triển của cận thị Khi sinh ra chỉ

có một tỉ lệ rất nhỏ là cận thị, đến tuổi đi học khoảng 6 tuổi thì tỉ lệ cận thị bắtđầu tăng, chủ yếu là do sự phát triển trục nhãn cầu Thế kỷ thứ 19, người ta đãquan sát thấy cận thị có thể tiến triển ở lứa tuổi học sinh, vì vậy cận thị còn cótên gọi là cận thị học đường xuất hiện từ thời gian này

Năm 1990, tác giả người Nga Avetisov S.E đã xác định được sự tiếntriển cận thị mỗi năm theo công thức:

T

SE SE

Trong đó: YG : tiến triển cận thị mỗi năm (tính bằng điốp)

SE1 : khúc xạ lúc bắt đầu nghiên cứu (tính bằng điốp)SE2 : khúc xạ lúc kết thúc nghiên cứu (tính bằng điốp)

T : thời gian nghiên cứu (tính bằng năm)

Nếu YG ≤ 1D là tiến triển chậm, nếu YG>1D là tiến triển nhanh.Theo các tác giả của Hội Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ, đến tuổi 15-16cận thị tiến triển chậm lại, khoảng 75% trẻ em ổn định khúc xạ ở tuổi 15-16,còn một số tiếp tục tiến triển đến tuổi 20 hoặc 30

Cận thị thường hay khởi phát vào lúc từ 5 đến 15 tuổi, và là một trong

số các bệnh tật về mắt phổ biến nhất ở tuổi trẻ em [46] Nhiều cuộc điều tra đểphát hiện tỷ lệ mắc cận thị đã được thực hiện trong suốt một vài thập niên vừa

qua, nhưng mới chỉ có ít các nghiên cứu theo chiều dọc (NC theo dõi nhiềunăm trên cùng một quần thể đối tượng) Mặc dù đã có các dữ liệu theo chiềudọc về tật khúc xạ ở người lớn, nhưng ít các NC thuần tập, nhằm đánh giá tỷ

lệ mới mắc bệnh và tiến triển của cận thị ở trẻ em [23] Theo trung tâm nghiêncứu TKX ở trẻ em (RESC), một NC tiến hành trên các trẻ em từ 5 đến 15 tuổithì cho thấy tỷ lệ mắc mới cận thị (kính cầu tương đương (SE) ít nhất là –0,5D), ở Ấn Độ là 7,4%, ở Nam Phi là 4,0%, và ở Nepal là < 3% [36]

Một nghiên cứu triển vọng, thực hiện trên 4662 trẻ em từ 5 đến 12 tuổi ởShunyi Trung quốc đã phát hiện tỷ lệ mới mắc bệnh cộng dồn, tính trong suốt mộtthời kỳ 28,5 tháng, của cận thị (SE ít nhất là – 0,5D) là 14,1%, và tốc độ tiến triểntrung bình của nó là – 0,42D trong cùng một thời kỳ nói trên [45]

Các nghiên cứu khác về tốc độ tiến triển của cận thị ở trẻ em đều đượctiến hành trên các đối tượng tình nguyện trong nhóm đối chứng của các thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, trong đó các tác giả thực hiện các can thiệp,nhằm làm cho cận thị tiến triển chậm hơn, ví dụ như, thử nghiệm mang tên

“U.S.-based Correction of Myopia Evaluation Trial” (COMT: Thử nghiệm

Đánh giá chỉnh tật cận thị ở Hoa kỳ) thì tiến triển của tật cận thị trung bìnhhàng năm là – 0,59D ở các trẻ em từ 6 đến 9 tuổi [23] Một thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên khác nhằm đánh giá tính hiệu quả của kính áp tròng thấm gaz

ở Singapore cũng cho biết tốc độ tiến triển của cận thị là – 0,63D/năm ở nhómcác đối tượng đối chứng [36]

Theo NC chiều dọc kéo dài 12 tháng của HongKong năm 2004 [23] về

tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ mắc mới và tiến triển của cận thị trong số 3.149 học sinhkhông bị cận thị lúc trước bắt đầu NC, thì có 454 em được phát hiện bị cận thịtrong lần khám thứ hai Do đó, tỷ lệ mới mắc cận thị hàng năm là 144,1±2,31 trên 1.000 học sinh tiểu học Tỷ lệ mới mắc cận thị là cao nhất ở các họcsinh nam 10 tuổi, và ở các học sinh nữ 11 tuổi, với tỷ lệ mới mắc hàng nămcủa hai nhóm đối tượng này lần lượt là 199,5 và 275,6 trên 1.000 em Cũng

dựa vào kết quả của các NC trên thì, các học sinh nam có tỷ lệ mới mắc cậnthị thấp hơn, so với các học sinh nữ 0,86 95(OR95% CI 0,83-0,88) Tuổi càngtăng thì tương quan tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc cận thị, với nguy cơ caonhất ở các trẻ em 10 tuổi và 11 tuổi (lần lượt tỷ số chênh = 1,93 và 2,27) [45] Tốc độ tiến triển trung bình của cận thị, đánh giá bằng đo khúc xạ tựđộng với liệt điều tiết là –0,40D/năm (độ lệch chuẩn = 3,30D) So sánh giữacác học sinh bị cận thị và không bị cận thị vào thời điểm trước nghiên cứu thì,thay đổi trung bình hàng năm của kính cầu tương đương(SE) ở học sinh cậnthị (SE ≤ – 0,50D) là –0,63D (độ lệch chuẩn = 3,44D), còn ở các học sinhkhông cận thị là –0,29D (độ lệch chuẩn = 2,96D) Khác biệt này là có ý nghĩathống kê (p < 0,001) Cận thị nặng hơn vào thời điểm trước NC có liên quantrực tiếp với tiến triển cận thị nhanh hơn (p < 0,001) [45].

Một nghiên cứu tại thành phố của Trung Quốc được thực hiện từ tháng

9 năm 2006 đến tháng 5 năm 2007 về tỷ lệ mắc TKX trên 2256 học sinh ở 5trường trung học được lựa chọn ngẫu nhiên thì kết quả cho thấy cận thị là loạiTKX chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm tới 85% [50]

1.5.3 Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX tại Việt Nam.

Tại nước ta, từ những năm 1960, được sự quan tâm của Đảng và nhànước đối với sự nghiệp giáo dục và sức khoẻ của học sinh, nhiều công trìnhnghiên cứu về các bệnh học đường nói chung và TKX, trong đó có tật cận thịnói riêng đã được tiến hành và công bố Theo tác giả Hà Huy Khôi, Ngô NhưHoà điều tra năm 1964 cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành Hà Nội chỉdao động khoảng 2- 10% như sau:

+ Trường cấp 1: 2,1%; Trường cấp 2: 4,2%; Trường cấp 3: 9,6%

Một nghiên cứu khác của Đoàn Cao Minh ở học sinh Hà Nội năm 1975cho thấy, tỷ cận thị cũng tăng theo tuổi và cấp học:

+ Trường cấp 1: 0,49%+ Trường cấp 2: 1,61%+ Trường cấp 3: 8,12%

Trong những năm gần đây, nhu cầu sử dụng thị lực nhìn gần trong họctập và sinh hoạt trong cuộc sống hiện đại ngày càng cao nên tỷ lệ TKX nóichung, tật cận thị nói riêng ở học sinh nước ta cũng có xu hướng ngày càngtăng cao, đặc biệt ở các thành phố lớn Theo kết quả điều tra của Trung tâmMắt thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 thì tỷ lệ cận thị ở học sinh trung học

cơ sở ở thành phố HCM là 9,7%, ở học sinh phổ thông là 18,4% Nghiên cứucủa Trần Phương Thu năm 2003 trên 5112 học sinh tại TP Hồ Chí Minh đãcho thấy tỷ lệ TKX ở học sinh thành phố này là 25,3%, trong đó cận thị chiếmtới 17,2% và viễn thị là 8,1% Một nghiên cứu khác năm 2006 của Lê ThịThanh Xuyên tại TP HCM cho thấy tỷ lệ mắc TKX của học sinh thành phốHCM là 38,8%

Năm 1999 nghiên cứu của Nguyễn Văn Liên [7] trên 1589 học sinh ở 9trường của TP Nam Định, cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh là 13,6%, trong đó

tỷ lệ cận thị ở học sinh nữ là 11%, tỷ lệ này cũng khác nhau ở các vùng: ởnông thôn là 3,9%, thành phố là 13,3%, và ở các trường chuyên cao hơn hẳn

là 24,4% Năm 1999, Trung tâm mắt Hà Nội đã tiến hành khảo sát trên 3038học sinh ở 7 trường nội thành thấy tỷ lệ TKX là 21,85%, tăng gần gấp 4 lần sovới 5 năm trước, đặc biệt tăng nhiều ở cấp tiểu học

Theo dõi tỷ lệ TKX ở học sinh trong 7 năm, Vũ Quang Dũng và cộng

sự cho thấy sự thay đổi của tỷ lệ TKX của HS tại một địa phương theo thờigian, theo tuổi và cấp học như sau:

Năm 2000 Năm 2007

+ Tiểu học 3,1% + Tiểu học: 3,51%+ Trung học cơ sở 7,35% + Trung học cơ sở: 11,57% + Trung học phổ thông: 10,96% + Trung học phổ: 26,10%

Một nghiên cứu mới đây nhất của bệnh viện Mắt Hà Nội năm 2008 thựchiện ở 4 quận huyện Hà Nội cho thấy tỷ lệ cận thị (sau nhỏ liệt điều tiết bằngCyclogyl 1%) của học sinh tiểu học và PTCS ở thành thị là 27,86%, ở nôngthôn là 17,95 %, tỷ lệ viễn thị tương ứng là 4,77% và 5,28%, tỷ lệ loạn thịtương ứng là 15,33% và 9,19%

Tất cả các NC trên đã cho thấy tình hình mắc TKX ở học sinh dao độngrất khác nhau giữa các vùng miền, giữa các thời điểm tiến hành NC và đangngày càng tăng cao

Tuy nhiên, ở nước ta do có nhiều khó khăn về điều kiện tiến hành nêncòn có rất ít những công trình NC về tỷ lệ mắc mới tật khúc xạ, đặc biệt lànhững nghiên cứu ở cộng đồng Năm 2009 mới có một NC của Nguyễn HồngHạnh và Hà Huy Tài về “Đánh giá sự tiến triển của cận thị ở một số học sinhphổ thông khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương” cho thấy sự tiến triển trungbình của cận thị ở 75 trẻ em này là - 0,69D/năm[4]

Một nghiên cứu khác của Đặng Anh Ngọc và cs trong 2 năm

(2002-2004) về “Tật cận thị ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở Hải Phòng, yếu tố

ảnh hưởng và giải pháp can thiệp” cho thấy tỷ lệ mắc mới cận thị của họcsinh nội thành cấp tiểu học là 2,77% (p=0,015) và học sinh THCS là 14,64%(p < 0,001) cao hơn so với ở ngoại thành Tỷ lệ cận thị mắc mới tính chungcho cả 2 cấp ở nội thành là 5,19% (p<0,0001)[10] Can thiệp nâng cao thựchành vệ sinh học đường có thể làm giảm tỷ lệ mắc mới cận thị: nhóm học sinh

có điểm KAP tốt thì tỷ lệ mắc mới cận giảm đi rõ (1,6%) so với các nhómkhác(7,58%) Đây là NC đầu tiên ở nước ta cho biết tỷ lệ mắc mới tự nhiên vàsau khi có can thiệp về cận thị ở học sinh Tuy nhiên, phương pháp đánh giácận thị của nghiên cứu này còn hạn chế (chưa đánh giá được tình trạng khúc

xạ của mắt sau khi đã liệt điều tiết bằng phương pháp soi bóng đồng tử và

/hoặc bằng máy đo khúc xạ tự động), nên kết quả về tỷ lệ mắc và mắc mới có

thể chưa hoàn toàn chính xác vì chưa loại trừ được cận thị giả do điều tiết

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Trường THCS Cát Linh – Hà Nội

- Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ học sinh khối 6 trường THCS Cát Linh.

Học sinh khối 6 có tổng số 245 học sinh, trong đó có 132 nam và 113 nữ,cùng độ tuổi là 11, 12 tuổi Các em được chia làm 7 lớp, có 2 lớp chọn, 5 lớpthường Sau 1 năm theo dõi, chỉ còn 225 em được theo dõi vì số còn lạichuyển trường khác hoặc đã bỏ học

Nhóm nghiên cứu chọn đối tượng nghiên cứu là học sinh khối 6 vì các lý

do sau:

- Đây là độ tuổi phát triển nhanh về thể chất vì ở độ tuổi dậy thì, mặtkhác các em phải chuyển cấp học từ cấp một lên cấp hai, số môn học tăngnhiều, số giờ học và bài học cũng tăng nên thời gian sử dụng mắt nhìn gầncủa các em tăng lên đáng kể, là nguy cơ cao mắc tật khúc xạ

- Theo khuyến cáo của WHO, nhóm tuổi được ưu tiên nhất để canthiệp TKX ở cộng đồng là từ 11-15 tuổi, vì trẻ độ tuổi này dễ tiếp xúc vàhợp tác tốt khi đánh giá sẽ cho kết quả NC chính xác hơn, loại bỏ được cácyếu tố gây nhiễu

- Các em có cùng môi trường học tập, sinh hoạt, trong cùng một thờigian theo dõi của nghiên cứu Do đó có thể đồng nhất các yếu tố môi trường

có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX ở các đối tượngnghiên cứu này

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Một năm từ tháng 09/2009 đến tháng 09/2010.

Chúng tôi chọn thời điểm khám đầu năm học khi chưa có nhiều áp lực và vềhọc tập và thi cử nên hạn chế được tối đa các trường hợp mỏi điều tiết gây cậnthị giả Mặt khác sau 1 thời gian được nghỉ hè 2 tháng, tình trạng mỏi điều tiết

do sử dụng mắt nhìn gần cũng được giảm thiểu tối đa

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân có các bệnh mắt khác kèm theo: Bệnh lý giác mạc, thể thủytinh, dịch kính, đáy mắt, thị thần kinh, lác, nhược thị, rung giật nhãn cầu, cácbệnh bẩm sinh di truyền

- Các bệnh nhân không đủ điều kiện theo dõi trong 1 năm học (chuyểntrường, bỏ học)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang mô tả, kết hợptheo dõi tiến cứu trong 1 năm

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ trong quần thể

2

2 2 / 1

) 1 (

d

p p

Z

− αn: là cỡ mẫu tối thiểu

p = 0,27 (tỉ lệ cận thị dựa vào nghiên cứu ở Hà Nội 2008)

d: Sai số cho phép (d = 0,05)

z = 1,96 (độ tin cậy 95%)

Áp dụng công thức trên, tính cỡ mẫu là n = 219 Tuy nhiên khối 6trường THCS Cát Linh gồm 7 lớp với tổng số 245 em, nên chúng tôi chọn

toàn bộ các em vào nhóm nghiên cứu, đảm bảo đạo đức của nghiên cứu vàtính khách quan trong nghiên cứu.

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu.

2.2.3.1 Phương tiện thăm khám.

+ 02 bảng thị lực điện kiểu Landol

+ 02 kính lỗ và bịt mắt theo cùng 1 khuôn mẫu

+ 02 thước dây làm sẵn có đánh dấu khoảng cách 5 mét

+ 02 hộp thử kính với đầy đủ mắt kính và kính lỗ

+ 01 máy khúc xạ kế tự động Tomey sản xuất tại Nhật Bản

+ 02 máy soi đáy mắt Heine Beta dùng pin đại

+ 01 máy đo cường độ ánh sáng hiệu Light Meter của Nhật Bản

+ 1 tập phiếu điều tra, 2 bút chì, gọt bùt chì và tẩy để điền phiếu

+ Thuốc tra mắt làm liệt điều tiết nhanh: Cyclogyl 1%

+ 1 số thuốc kháng sinh tra mắt để cấp phát nếu có viêm kết mạc, bôngcồn sát khuẩn tay khi khám mắt…

+ Giấy khám bệnh gửi cha mẹ học sinh và giấy chuyển viện để phátcho người được khám nếu có bệnh mắt khác cần xử lý

2.2.3.2 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu

- Bệnh án nghiên cứu và bộ câu hỏi phỏng vấn học sinh

- Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 (bao gồm cả tập qes,rec và check để hạn chế sai số khi nhập liệu) Số liệu sau khi được làm sạch,

sẽ được xử lý bằng phần mềm Stata 10 Các thống kê mô tả và phân tích sẽ

được thực hiện Trung bình, trung vị và độ lệch chuẩn của các biến sẽ đượctính toán Kiểm định ∑ bình phương sẽ được sử dụng để so sánh giữa các tỷ lệ

về giới, lớp học Test so sánh Wilcoson ghép cặp được dùng để so sánh sựkhác nhau giữa 2 biến định lượng Mô hình hồi quy đa biến logistic cũngđược sử dụng Mức ý nghĩa thống kê p<0,05 được sử dụng trong thống kêphân tích

2.2.4 Biến số - chỉ số.

- Phần hành chính: họ tên – tuổi – lớp học

- Thị lực không kính – thị lực với kính đang đeo – thị lực với kính lỗ

- Khúc xạ trước liệt điều tiết – khúc xạ sau liệt điều tiết

- Yếu tố gia đình: bố mẹ có ai bị TKX không, mức độ mắc TKX?

- Thời gian sử dụng mắt nhìn gần hàng ngày và thời gian học: Xem ti vi,chơi điện tử, máy tính, sử dụng điện thoại di động và đọc truyện, báo (trung bìnhkhoảng mấy giờ /ngày)?

- Có học lớp chuyên hay lớp thường?

- Tư thế ngồi học? (đánh giá qua quan sát trực tiếp 3 lần)

- Lý do cháu chưa đeo kính khi đã có hiện tượng mờ mắt?

- Sự hài lòng với kính đeo

2.2.5 Hạn chế trong nghiên cứu:

- Do khám khúc xạ trong thời gian học tập của các em nên việc nhỏthuốc làm liệt điều tiết cũng ảnh hưởng không nhỏ tới việc học tập Thờigian khám không được kéo dài nên chỉ đo được KX máy mà không soiđược bóng đồng tử

- Thời gian nghiên cứu và kinh phí hạn hẹp nên chỉ theo dõi được sựbiến đổi của TKX trong thời gian 1 năm.

2.3 QUI TRÌNH KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU.

2.3.1 Khảo sát một số điều kiện vệ sinh trường học.

2.3.1.1 Cường độ chiếu sáng lớp học (CĐCS): Đo cường độ chiếu sáng lớp

học ở 3 vị trí khác nhau: đầu lớp, giữa lớp, cuối lớp và vào 2 thời điểm trong

quá trình nghiên cứu: mùa hè thu và mùa đông

Trong quá trình nghiên cứu tại trường tiến hành đo kích thước bàn/ghế ởtất cả các lớp học, mỗi lớp đo ngẫu nhiên 3 bộ bàn/ghế

2.3.1.3.Tư thế ngồi học: Quan sát tư thế ngồi học của mỗi học sinh trên lớp

học trong khoảng thời gian một tiết học Mỗi lớp quan sát ngẫu nhiên 3 lần ởcác buổi khám

2.3.2 Khám khúc xạ:

Mỗi học sinh đều được khám 2 lần, lần đầu vào tháng 9/2009 – lần 2khám vào đầu năm học tiếp theo (tháng 9/2010) Các em học sinh được khámmắt tại hội trường của trường học Phòng khám rộng 120m vuông, đủ để chia

làm 3 khu vực: khu phỏng vấn – hỏi ghi, khu đo khúc xạ máy và ngồi nhắmmắt sau khi tra thuốc liệt điều tiết, khu thử thị lực, thử kính lỗ và khám đáymắt Có góc tối để học sinh ngồi chờ dãn đồng tử Sử dụng 2 bảng thị lực điệngiống nhau, đủ sáng theo tiêu chuẩn để thử thị lực, có ghế cho các em ngồichờ khám Hai hộp kính với kính lỗ giống nhau và các gọng kính thử với cácloại kích thước khoảng cách đồng tử Các em được khám mắt với các phươngpháp đánh giá tình trạng khúc xạ chủ quan và khách quan hoàn toàn giống vớilần khám trước ở ngay tại trường học, để xác định tỷ lệ mới mắc và thay đổikhúc xạ nói chung, đặc biệt là cận thị nói riêng.

* Quy trình khám như sau:

Hỏi ghi và điền vào phiếu khám

Đo khúc xạ tự động, ghim kết quả vào phiếu khám

Thử thị lực hiện tại không kính và với số kính đang đeo

Nhỏ Cyclogyl 1% 3 lần vào cả 2 mắt

Đo khúc xạ tự động cả 2 mắt sau liệt điều tiết, ghim kết quả vào phiếu khám

Khám đáy mắt và phát hiện các bệnh mắt kèm theo

Kết luận và ghi đơn kính gửi cha mẹ học sinh

* Các bước tiến hành

+ Thử thị lực:

Phòng thử thị lực đủ rộng, các em học sinh được ngồi nghỉ trong phòng

5 phút trước khi thử thị lực Dùng bảng thị lực điện Landolt với khoảng cách

xa 5m cách chỗ học sinh ngồi, bóng chiếu sáng >100 lux treo ngang tầm mắthọc sinh được thử, thẳng trục thị giác Học sinh được thử thị lực không kínhtừng mắt, mắt phải trước, mắt trái sau, sau đó thử thị lực với kính lỗ và vớikính bệnh nhân đang đeo Nếu thị lực với kính đang đeo thấp hơn 7/10 thì tiếnhành thử kính mới cho các em Ghi kết quả thử vào phiếu khám cho từng mắt

và từng em Dùng miếng nhựa che mắt chuẩn của hãng Alcon sản xuất đối vớitất cả học sinh, tránh đè ấn mạnh lên nhãn cầu khi thử Mỗi lần thử cho từngnhóm 10 -15 học sinh một để các em không gây mất trật tự và nhắc nhau khithử thị lực

+ Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động lần 1

Học sinh được đo ngồi tỳ cằm sát trán vào giá đỡ mắt, nhìn vào tiêuđiểm của máy Trên màn hình ở vị trí giác mạc có hai vòng tròn đồng tâm vàmột điểm ngắm Phải điều chỉnh điểm ngắm sao cho điểm này rõ nét nhất rồibấm máy Mỗi mắt đo ít nhất ba lần, mỗi lần không quá 3 giây, lấy kết quảtrung bình của 3 lần đo

+ Nhỏ thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1%:

Tất cả học sinh có thị lực từ 7/10 trở xuống đều được tra thuốcCyclogyl 1% để làm liệt điều tiết Nhỏ mỗi mắt 3 lần, mỗi lần 1-2 giọt, cáchnhau 10 phút sau khi cho ngồi nhắm mắt ở góc tối

+ Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động lần 2

Sau 30 phút nhỏ thuốc, kiểm tra thấy đồng tử đã giãn hoàn toàn thì tiếnhành đo lại khúc xạ bằng máy khúc xạ tự động lần 2 Mỗi mắt đo lại ít nhất ba

lần, mỗi lần không quá 3 giây, lấy kết quả trung bình của 3 lần đo và in ghimkết quả vào phiếu nghiên cứu.

+ Khám mắt và soi đáy mắt:

Tất cả học sinh sau khi đã đo lại khúc xạ sau liệt điều tiết bằng máykhúc xạ tự động lần 2 đều được khám mắt và soi đáy mắt để loại trừ cácnguyên nhân khác gây giảm thị lực như bệnh lý giác mạc, thể thủy tinh, dịchkính, đáy mắt, thị thần kinh, lác, nhược thị, rung giật nhãn cầu, các bệnh bẩmsinh di truyền có thể ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu Mỗi học sinh đềuđược khám 2 lần và được kiểm tra lại bởi giáo viên hướng dẫn

* Phân loại loạn thị:

- Loạn thị nhẹ: 2 trục chính chênh nhau < 0,75D

- Loạn thị trung bình: 2 trục chính chênh nhau 1,0D đến2,75D

- Loạn thị nặng: 2 trục chính chênh nhau ≥ 3,0D

Công thức tính kính cầu tương đương:

Kính cầu tương đương = chỉ số khúc xạ cầu + ½ chỉ số khúc xạ trụ

2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu:

* Thời gian theo dõi đánh giá tiến triển của tình trạng khúc xạ:

Mỗi học sinh được theo dõi trong một năm học (từ tháng 9/2009 đến tháng9/2010

* Mức độ tiến triển của cận thị sau 1 năm: Căn cứ vào các kết quảnghiên cứu trước đây trên thế giới, chúng tôi xếp loại như sau

- Tiến triển chậm khi mức độ cận tăng ít: < - 0,5D

- Tiến triển trung bình khi mức độ cận tăng vừa: từ - 0,5D → - 1,0D

- Tiến triển nhanh khi mức độ cận tăng nhiều: - 1,25D → - 1,75D

- Tiến triển rất nhanh khi mức độ cận tăng rất nhiều: ≥ - 2,00 D

* Đánh giá mức độ lệch khúc xạ giữa hai mắt

Lệch nhẹ: chênh lệch khúc xạ 2 mắt < 1,0D

Lệch vừa: chênh lệch khúc xạ 2 mắt từ 1,0D đến 2,0D

Lệch nặng: chênh lệch khúc xạ 2 mắt > 2,0D

2.3.5 Đạo đức trong nghiên cứu.

- Học sinh và gia đình tự nguyện tham gia Tất cả học sinh đều được khámmiễn phí và được cấp thuốc nếu cần

- Được sự đồng ý và phối hợp chặt chẽ của Ban giám hiệu nhà trường và cácthầy cô giáo chủ nhiệm lớp, cán bộ y tế nhà trường

- Các thông tin cá nhân và bệnh tật của học sinh sẽ được giữ bí mật và chỉđược dùng vào mục đích nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU.

Bảng 3.1: Tuổi, giới, loại lớp học của nhóm nghiên cứu:

Tuổi 11,12 có 221 em chiếm (78,2%), tuổi 13,14 có 4 em (1,7%)

Sĩ số các lớp phân bố không đồng đều, tập chung chủ yếu vào 2 lớpchuyên với 83 học sinh, 5 lớp không chuyên chỉ có 142 học sinh

3.2 TÌNH TRẠNG THỊ LỰC VÀ TKX TRONG 2 LẦN KHÁM

3.2.1 Thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám

Bảng 3.2: Phân bố thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám

Lần khámThị lực

Biểu đồ 3.1: Thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám

Kết quả thị lực của nhóm học sinh theo dõi sau 1 năm có sự thay đổikhá rõ rệt Mức thị lực đạt từ 8/10 trở lên có xu hướng giảm từ 59,6% xuốngcòn 56,9%, trong khi đó tỷ lệ mắt có thị lực giảm từ 7/10 trở xuống có chiềuhướng tăng từ 40,5% lên 43,2%

Bảng 3.3: Thị lực của mắt không kính xếp theo loại tật khúc xạ ở 2 lần khám

(Đánh giá khúc xạ chưa liệt điều tiết).

n [%]

Từ 1/10 đến 2/10

n [%]

Không thấy 1/10 nhưng thấy 3m L1 L2 L1 L2 L1 L2 L1 L2

• Cận thị

38 [13,6]

59 [17,2]

61 [21,9]

69 [20,1]

86 [30,8]

99 [28,9]

18 [6,5]

12 [3,5]

• Viễn thị

2 [0,7]

7 [2,0]

0 [0,0]

2 [0,6]

2 [0,7]

1 [0,3]

0 [0,0]

0 [0,0]

• Loạn thị

58 [20,8]

86 [25,1]

14 [5,0]

7 [2,0]

0 [0,0]

1 [0,3]

0 [0,0]

0 [0,0] Tổng số mắt

98 [35,1]

152 [44,3]

75 [26,9]

78 [22,7]

88 [31,5]

101 [29,5]

18 [6,5]

12 [3,5]

Sau khi đo khúc xạ máy ở cả 2 lần đo, thì mặc dù trên máy đo KX cóbiểu thị mắc TKX nhưng thị lực của mắt đạt TL:

Từ 8/10 trở lên L1 với 109 mắt (35,1%) - L2 với 152 (44,3%)

Từ 3/10 đến 7/10 L1 75(26,9%) - L2 78 (22,7%)

Từ 1/10 đến 2/10 L1 88(31,5%) - L2 101(29,5%)

Không thấy 1/10 nhưng thấy 3m L1 18(6,5%) – L2 12(3,5%)

Như vậy có khá nhiều học sinh có biểu hiện mắc TKX theo kết quả đomáy nhưng thị lực vẫn đạt từ 8/10 trở lên, điều đó cho thấy khá nhiều học sinh

có tình trạng mệt mỏi co cứng điều tiết

Bảng 3.4: Thị lực từng mắt với kính cũ học sinh đang đeo trong 2 lần khám.

Lần khám Thị lực

Bảng 3.6: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo giới.

Trước LĐT Sau LĐT Trước LĐT Sau LĐT

n (%) n (%) n (%) n (%) Nam

(n= 117) 79 [67,5] 72 [61,5] 99 [84,6] 81 [69,2]Nữ

(n= 108) 74 [68,5] 68 [63,0] 94 [87,0] 80 [74,1]Bảng trên cho thấy, số học sinh nữ trong cả 2 lần khám (63,0% và74,1%) có mắc TKX (sau LĐT) nhiều hơn so với học sinh nam (tương ứng61,5% và 69,2%)

Bảng 3.7: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo lớp chuyên và

không chuyên.

Lần khám

Lớp

Tỷ lệ TKX lần 1 Tỷ lệ TKX lần 2Trước LĐT Sau LĐT Trước LĐT Sau LĐT

Không chuyên 95 [66,9] 83 [58,5] 119 [83,8] 96 [67,6] Chuyên 58 [69,9] 57 [68,7] 74 [89,2] 65 [78,3]

Sau 1 năm, số HS mắc TKX cả lớp không chuyên và lớp chuyên đềutăng cao Ở lớp không chuyên tăng từ 58,5% lên 67,6%, tăng 9,1%; HS lớpchuyên tăng từ 68,7% lên 78,3%, tăng 9,6%

Bảng 3.8: Tình trạng khúc xạ từng mắt xếp theo loại TKX.

Lần khám

Khúc xạ

Trước LĐTlần 1

Sau LĐT lần 1

Trước LĐTlần 2

Sau LĐT lần 2

Lần khám 2 sau LĐT cũng tương tự: tỷ lệ cận thị giảm nhiều từ 53,1%

xuống còn 42,2%, tỷ lệ loạn thị giảm từ 20,9% xuống 13,6%, tỷ lệ mắt chínhthị tăng từ 23,8% lên 42%, trong khi tỷ lệ viễn thị không có sự thay đổi vẫngiữ ở mức 2,2%

Tỷ lệ mắt mắc TKX sau LĐT khá cao ở cả 2 lần khám là 56,4% và

58,0%), trong đó cận thị chiếm tỷ lệ cao nhất ở lần khám 1 là 40,2%, lần

khám 2 là 42,2% Như vậy tỷ lệ mắc mới của cận thị (tính theo mắt) trong nhóm học sinh lớp 6 được nghiên cứu là 2,0%/năm.