NGHIÊN cứu mức độ SUY GIẢM THÍNH lực và PHỔ âm ở TRẺ có VIÊM TAI GIỮA ứ DỊCH

L ch s nghiên c u ị ử ứ1.1.1.Th gi i ế ớ 1959, Terkildsen, Thomsen đã trình bày kỹ thuật đánh giá áp suất vàkháng trở âm của tai giữa, thông qua đó giới thiệu về ứng dụng của nhĩ lượng.C

ĐINH TUẤN ANH

NGHI£N CøU MøC §é SUY GI¶M THÝNH LùC Vµ

PHæ ¢M

ë TRÎ Cã VI£M TAI GI÷A ø DÞCH

Chuyên ngành : Tai - Mũi - Họng

Mã số : 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Phạm Thị Bích Đào

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn : Ban giám hiệu,phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tai Mũi Họng - Trường Đại học Y Hà Nội

và Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành

cảm ơn PGS.TS Phạm Thị Bích Đào giảng viên tại bộ môn Tai Mũi Họng

trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng chỉ bảo, hỗ trợ, dìu dắt tôitrong quá trình học tập, nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luậnvăn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm Luận văn Tốtnghiệp Thạc sĩ đã có những ý kiến đóng góp, xây dựng quý báu giúp tôi hoànthiện hơn trong cách trình bày, cách hiểu đối với các vấn đề trong luận văn.Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới GS Nguyễn Văn Lợi – ViệnNgôn ngữ học đã cho tôi những chỉ dẫn và ý kiến đóng góp quý báu trong quátrình nghiên cứu 1 năm qua

Cuối cùng tôi xin được gửi tình thương, lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình,bạn bè và những người thân yêu đã hết lòng động viên, giúp đỡ, là chỗ dựatinh thần vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luậnvăn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Đinh Tuấn Anh

Tôi là Đinh Tuấn Anh, bác sĩ nội trú khóa 41Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Tai Mũi Họng xin cam đoan:

 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Tác giả: Đinh Tuấn Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3

1.1.Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Trong nước 3

1.2.Sơ lược giải phẫu, sinh lý và chức năng tai giữa 4

1.2.1 Hòm nhĩ 4

1.2.2 Xương chũm 6

1.2.3 Vòi nhĩ 6

1.2.4 Sinh lý dẫn truyền âm của tai giữa 9

1.3.Viêm tai giữa ứ dịch 10

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 10

1.3.2 Cơ chế suy giảm sức nghe trong viêm tai giữa ứ dịch 11

1.3.3 Chẩn đoán 11

1.3.4 Biến chứng và di chứng 18

1.3.5 Điều trị 18

1.4.Chất lượng phát âm của trẻ viêm tai giữa ứ dịch 20

1.4.1 Ngữ âm- phổ âm 20

1.4.2 Cơ chế ảnh hưởng tới chất lượng phát âm ở trẻ viêm tai giữa ứ dịch 22

1.4.3 Đánh giá khả năng phát âm Tiếng Việt 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24

2.2.Phương pháp nghiên cứu 24

2.4.1 Các thông số nghiên cứu 25

2.4.2 Công cụ nghiên cứu 27

2.5.Các bước tiến hành 28

2.6.Xử lý số liệu 29

2.7.Đạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ MẪU NGHIÊN CỨU 30

3.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu 30

3.1.1 Phân bố tuổi 30

3.1.2 Giới 30

3.1.3 Dấu hiệu chủ quan mà gia đình trẻ nhận thấy 31

3.1.4 Thời gian mắc bệnh 31

3.1.5 Tần suất mắc bệnh 32

3.2.Đo nhĩ lượng 33

3.2.1 Các dạng nhĩ đồ 33

3.2.2 Các thông số cụ thể của đồ thị 33

3.3.Phân tích phổ âm 37

3.3.1 Đánh giá chủ quan 37

3.3.2 Đánh giá khách quan 38

3.3.3 Mối liên quan giữa tần suất mắc bệnh với khả năng phát âm 41

3.3.4 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với khả năng phát âm 42

3.3.5 Mối liên quan giữa nhĩ lượng đồ với khả năng phát âm 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu 45

4.1.1 Tuổi và giới 45

4.1.2 Triệu chứng gia đình trẻ nhận thấy 46

4.2.1 Các dạng nhĩ đồ 48

4.2.2 Đánh giá qua các thông số cụ thể của nhĩ đồ 49

4.3.Phân tích phổ âm 52

4.3.1 Đánh giá chủ quan 52

4.3.2 Đánh giá khách quan 53

4.3.3 Mối liên quan giữa tần suất mắc bệnh và khả năng phát âm 56

4.3.4 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với khả năng phát âm 57

4.3.5 Mối liên quan giữa dạng nhĩ lượng đồ với khả năng phát âm 57

KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ECV : Dung tích ống tai ngoài (Equivalent Ear Canal Volume).OME : Otitis media with effusion.

SA : Độ thông thuận (Static Acoustic Admittance)

TPP : Áp lực đỉnh nhĩ đồ (Tympanometric Peak Pressure)

TW : Chiều rộng đồ thị (Tympanometric width)

VTGC : Viêm tai giữa cấp

VTGƯD : Viêm tai giữa ứ dịch

Hình 1.1 : Giải phẫu tai giữa 5

Hình 1.2 : Hòm nhĩ nhìn từ ngoài 6

Hình 1.3: cấu trúc vòi nhĩ 7

Hình 1.4: Vòi nhĩ trẻ nhỏ và người trưởng thành 8

Hình 1.5: Chức năng của vòi nhĩ 9

Hình 1.6 : dịch trong tai giữa nhìn qua màng nhĩ 12

Hình 1.7: Các phương pháp thăm dò chức năng nghe ở trẻ em 12

Hình 1.8 : Nguyên lý hoạt động máy đo nhĩ lượng 14

Hình 1.9: Phân loại nhĩ lượng theo Jerger 14

Hình 1.10: Biến động của nhĩ đồ 15

Hình 1.11: TPP, SA và TW 17

Hình 1.12: Sơ đồ quả chuối ngôn ngữ 21

Hình 2.1: Kết quả đo nhĩ lượng 25

Hình 2.2: Bộ phổ âm chuẩn của trẻ từ 3 tuổi đến 6 tuổi 26

Hình 2.3: Máy đo nhĩ lượng 27

Hinh 2.4: Bộ máy và thiết bị phân tích phổ âm 28

Hình 2.5: Màn hình máy phân tích phổ âm 28

Hình 2.6: Các bước tiến hành nghiên cứu 29

Bảng 2.1: Đánh giá chủ quan sự phát âm của trẻ 27

Bảng 3.1: Giá trị ECV 33

Bảng 3.2: Kết quả ECV và tỷ lệ 34

Bảng 3.3: Chỉ số TPP trên nhĩ đồ và tỷ lệ 34

Bảng 3.4: Chỉ số SA trên nhĩ đồ và tỷ lệ 35

Bảng 3.5: Chỉ số TW trên nhĩ đồ và tỷ lệ 36

Bảng 3.6: Tỷ lệ mắc lỗi phát âm nguyên âm 38

Bảng 3.7: Tỷ lệ mắc lỗi phát âm phụ âm 39

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tần suất mắc bệnh và khả năng phát âm 41

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và khả năng phát âm 42

Bảng 3.10: Dạng nhĩ lượng đồ 2 tai và khả năng phát âm 43

Bảng 3.11: Dạng nhĩ đồ tai nặng hơn với khả năng phát âm 44

Bảng 4.1: So sánh với Margolis và Lương Hồng Châu 49

Bảng 4.2: So sánh với Margolis và Lương Hồng Châu 50

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 30

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ về giới 30

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng chính mà gia đình trẻ nhận thấy 31

Biểu đồ 3.4: Thời gian mắc bệnh trong đợt này 31

Biểu đồ 3.5: Tần suất mắc bệnh trong 1 năm nay 32

Biểu đồ 3.6: Các dạng nhĩ đồ 33

Biểu đồ 3.7: Đánh giá chủ quan phát âm của trẻ 37

Biểu đồ 3.8: Phân bố trẻ mắc lỗi phát âm theo tuổi 38

Biểu đồ 3.9: Phổ âm của trẻ mắc lỗi phát âm 40

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ các âm thường mắc lỗi 41

5,6,9,12,13,14,21,24-27,29-32,36,37,39,40,67

1-4,7,8,10,11,15-20,22,23,28,33

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Viêm tai gi a d chữ ứ ị là tình tr ng viêm niêm m c tai gi a kèm theoạ ạ ữ

s t n t i d ch trong hòm tai mà không có b t c tri u ch ng c a tìnhự ồ ạ ị ấ ứ ệ ứ ủ

tr ng nhi m trùng c p tính, th m n tính khi b nh kéo dài trên 3ạ ễ ấ ể ạ ệtháng[1] B nh thệ ường xu t hi n tr 1- 3 tu i, ti n tri n âm th m, ítấ ệ ở ẻ ổ ế ể ầtri u ch ng nên thệ ứ ường không được phát hi n và đi u tr k p th i, v lâuệ ề ị ị ờ ềdài đ l i h u qu x u v s c nghe, t đó nh hể ạ ậ ả ấ ề ứ ừ ả ưởng t i s phát tri nớ ự ểngôn ng cũng nh kh năng h c t p và phát tri n trí tu c a trữ ư ả ọ ậ ể ệ ủ ẻ[2].Theo th ng kê c a t ch c ố ủ ổ ứ Nhi khoa Hoa Kỳ, có kho ng 2,2 tri uả ệ

lượt ch n đoán viêm tai gi a d ch hàng năm,ẩ ữ ứ ị kho ng 90% tr em ả ẻ m cắ

trước tu i h cổ ọ đườ , 50% tr em ng ẻ m cngay trong năm đ u đ iắ ầ ờ , tăng lên60% trong năm th 2ứ , thường g p nh t đ tu i t 6 tháng t i 4 nămặ ấ ở ộ ổ ừ ớ

tu i Nhi u tr đổ ề ẻ ược đi u tr kh i trong vòng 3 tháng, nh ng có đ nề ị ỏ ư ế30% đ n 40% trong s đó b tái phát, 5% đ n 10% tr b kéo dài t i 1ế ố ị ế ẻ ị ớnăm ho c lâu h nặ ơ [1]

Trong khi đó, quá trình hình thành ngôn ng l i tr đ c bi t tữ ờ ở ẻ ặ ệ ừ18- 36 tháng sau khi sinh[3] và s phát tri n hoàn thi n kéo dài trongự ể ệ

su t th i kì h c đố ờ ọ ường sau này S hình thành ngôn ng tr em liênự ữ ở ẻquan t i nhi u y u t và c ch ph c t p nh ti p nh n thông qua hìnhớ ề ế ố ơ ế ứ ạ ư ế ậ

nh - âm thanh - c ch , phân tích ngôn ng l i v não Vi c ti p nh n

âm thanh đóng vai trò quan tr ng, qua c quan thính giác, tr ghi nh nọ ơ ẻ ậ

âm thanh, m u âm thanh, các quy t c và cách th c phát âmẫ ắ ứ [4].Viêm tai

gi a d chgây nghe kém, gi m đ t p trung c a tr M c dù tr m cữ ứ ị ả ộ ậ ủ ẻ ặ ẻ ắviêm tai gi a d ch v n phát tri n đữ ứ ị ẫ ể ược ngôn ng nh ng s phát tri nữ ư ự ể

đó có th không hoàn thi n, bi u hi n kh năng nói c a trể ệ ể ệ ở ả ủ ẻ[3] Có t iớ

62 % tr m c viêm tai gi a d ch đẻ ắ ữ ứ ị ược cha m chúng ghi nh n cóẹ ậ

nh ng v n đ v nghe và phát âmữ ấ ề ề [5].Do đó vi c đánh giá s nh hệ ự ả ưởng

c a viêm tai gi a d ch đ i v i kh năng nói c a tr sẽ giúp nh ngủ ữ ứ ị ố ớ ả ủ ẻ ữ

người chăm sóc tr có th chú ý nh n bi t s m và các bác sĩ t v n, hẻ ể ậ ế ớ ư ấ ỗ

tr đi u tr ợ ề ị

Vì v y tôi ti n hành nghiên c u này v i 2 m c tiêu :ậ ế ứ ớ ụ

 Nh n xét m c đ tăng tr kháng tai gi a qua nhĩ l ậ ứ ộ ở ữ ượ ng

đ tr viêm tai gi a d ch ồ ở ẻ ữ ứ ị

 Đánh giá m c đ suy gi m ph âm tr có viêm tai gi a ứ ộ ả ổ ở ẻ ữ

d ch.

ứ ị

CH ƯƠ NG 1 T NG QUAN Ổ 1.1 L ch s nghiên c u ị ử ứ

1.1.1.Th gi i ế ớ

1959, Terkildsen, Thomsen đã trình bày kỹ thuật đánh giá áp suất vàkháng trở âm của tai giữa, thông qua đó giới thiệu về ứng dụng của nhĩ lượng.Các máy đo nhĩ lượng bắt đầu được phát triển vào đầu thập niên 70 và ứngdụng rộng rãi trong các bệnh lý viêm tai giữa nói chung và viêm tai giữa ứdịch nói riêng ở trẻ nhỏ.[6]

2016, Khurshid Anwar và cộng sự đánh giá mối tương quan của nhĩlượng đồ với độ keo dịch tai giữa ở trẻ em, qua đó cho những đánh giá vềtăng trở kháng tai giữa ở trẻ viêm tai giữa ứ dịch.[7]

1987,Paden đã có nghiên cứu về các âm không phát ngôn được củanhững trẻ mắc viêm tai giữa ứ dịch dưới 3 tuổi[8]

1999,Petinoucó nghiên cứu đối chứng về sự phát triển ngôn ngữ ở trẻ từ

3 tuổi đến 6 tuổi nhận thấy sự phát âm phụ âm của nhóm trẻ viêm tai giữa ứdịch kém hơn so với nhóm không mắc bệnh[9]

2000,Shriberg và cộng sự đánh giá sự suy giảm thính lực ở trẻ dưới 3tuổi bị viêm tai giữa thanh dịch và sự phát triển ngôn ngữ của chúng[10].2000,Paradise nghiên cứu hồi cứu ở những trẻ chậm phát triển ngôn ngữphát hiện thấy 48,7% trong số này bị viêm tai giữa ứ dịch[3]

2007, Howden tìm hiểu không thấy sự ảnh hưởng của tiền sử viêm taigiữa tái diễn trước 3 tuổi với phát âmở trẻ trước tuổi học đường.[11]

1.1.2 Trong n ướ c

1999, Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra quan điểm về quy luật vận động củanhĩ đồ theo không gian và thời gian trong các bệnh viêm tai giữa[12]

2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi đã nghiên cứu về hình tháinhĩ lượng và thính lực đồ trong bệnh viêm tai dính và nhận thấy mối tươngquan giữa chúng.[13]

2009, Lương Hồng Châu, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu đánh giánhững biến động về hình thái của nhĩ lượng đồ trong các bệnh viêm tai giữamàng nhĩ đóng kín.[14]

2016, Phạm Thị Bích Đào, Phạm Trần Anh nghiên cứu về sự phát triểnngôn ngữ ở trẻ mắc viêm tai giữa ứ dịch chỉ ra mối liên quan giữa thời gian vàtần suất mắc viêm tai giữa ứ dịch với sự phát âm của trẻ[15]

1.2 S l ơ ượ c gi i ph u, sinh lý vàch c năng tai gi a ả ẫ ứ ữ

Tai gi a là h th ng các khoang r ng ch a khí bao g m: hòm nhĩ,ữ ệ ố ỗ ứ ồvòi nhĩ và các t bào xế ương chũm Các ph n này có liên quan m t thi tầ ậ ế

v i nhau ớ và v i mũi h ng c ớ ọ ả v gi i ph u cũng nh ch c năng sinh lýề ả ẫ ư ứ bao g m c ch c năng ngheồ ả ứ [16]

-1.2.1.Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là m t h c xộ ố ương n m trong xằ ương đá, phía trước thông

v i vòm mũi h ng qua vòi nhĩ, phía sau thông v i h th ng thông bàoớ ọ ớ ệ ố

xương chũm b i 1 c ng nh g i là sào đ o, bên trong có h th ng xở ố ỏ ọ ạ ệ ố ươngcon[16]

Hòm nhĩ gi ng nh 1 ố ư hình h p ch nh t g m 6 thành:ộ ữ ậ ồ

 Thành ngoài c a hòm nhĩ g m 2 ph n: ủ ồ ầ

 Ph n trên: ph n xầ ầ ương g i là tọ ường thượng nhĩ

 Ph n dầ ưới: màng nhĩ – m t màng dai, m ng và c ng, màu h iộ ỏ ứ ơxám, trong, sáng bóng; l p vào rãnh nhĩ b i vòng s n s i Quaắ ở ụ ợmàng nhĩ có th đánh giá gián ti p tình tr ng tai gi aể ế ạ ữ [12]

Hình 1.1 : Gi i ph u tai gi a (c t d c ngang)ả ẫ ữ ắ ọ [17].

 Thành trong: Phía trên là thành trong c a thủ ượng nhĩ có g c aờ ủ

ng bán khuyên ngoài n m ngay trên đo n II dây VII Bên d i là thành

trong c a trung nhĩ có 2 c a s : c a s b u d c phía sau trên ngayủ ử ổ ử ổ ầ ụ ở

dướ ối ng Fallopecó đ xế ương bàn đ p l p vào, c a s tròn phía sauạ ắ ử ổ ở

dưới có 1 màng m ng b t kín g i là màng nhĩ ph gi a l i lên là nhô,ỏ ị ọ ụ Ở ữ ồ ụ

do c tai l i vào.ố ồ

 Thành trước: Còn g i là thành đ ng m ch c nh trong, cách đ ngọ ộ ạ ả ộ

m ch b i vách xạ ở ương m ng, h p ph n trên và m r ng ph n dỏ ẹ ở ầ ở ộ ở ầ ưới

n i mà vòi nhĩ b t đ u Ngay trên l vòi nhĩ có l c búa.ơ ắ ầ ỗ ỗ ơ

 Thành sau: Ph n trên c a thành sau là sào đ o n i li n hòm nhĩầ ủ ạ ố ề

v i sào bào Ph n dớ ầ ướ ủi c a thành sau có tường dây VII ngăn cách hòmnhĩ v i sào bào.ớ

 Thành dưới: th p h n b dấ ơ ờ ướ ối ng tai ngoài đ 1 mm Thành nàyộliên h v i nóc v nh c nh, dệ ớ ị ả ưới nó là tĩnh m ch c nh trong.ạ ả

 Thành trên: hay tr n nhĩ là m t l p xầ ộ ớ ương m ng do xỏ ương trai và

xương đá t o thành, ngăn cách tai gi a v i h não gi a đó có 1 kh pạ ữ ớ ố ữ Ở ớ

là kh p trai đá.ớ

Hình 1.2 : Hòm nhĩ nhìn t ngoài (b màng nhĩ)ừ ỏ [17].

H th ng x ệ ố ươ ng con : G m 3 xồ ương là xương búa, xương đe và

xương bàn đ p kh p v i nhau theo th t trên Ch c năng chính c aạ ớ ớ ứ ự ứ ủchu i xỗ ương con là d n truy n rung đ ng âm thanh, khu ch đ i cẫ ề ộ ế ạ ường

đ c a rung đ ng lên 1,3 l nộ ủ ộ ầ [12]

1.2.2 X ươ ng chũm.

Xương chũm là m t kh i xộ ố ương hình núm vú phía sau ng taiở ốngoài, sau hòm nhĩ và mê nhĩ, trong có nhi u h c khí g i là các t bàoề ố ọ ếchũm, ít vai trò trong ch c năng nghe c a tai gi a ứ ủ ữ [12]

1.2.3.1 C u trúc vòi nhĩ ấ

 Vòi nhĩ chia làm 2 ph n: ầ

 1/3 sau trên là ph n xầ ương n m hoàn toàn trong ph n đá c aằ ầ ủ

xương thái dương liên ti p v i thành trế ớ ướ ủc c a hòm nhĩ

 2/3 trước dưới là ph n s n và màng, ch ti p n i h p nh t g i làầ ụ ỗ ế ố ẹ ấ ọ

eo vòi S n vòi đụ ượ ạc t o thành t m t s n, nó u n cong t o nên thànhừ ộ ụ ố ạ

gi a, thành trên (mái) và m t ph n thành bên, ph n còn l i đữ ộ ầ ầ ạ ược che

ph b i màng, đó là ch g n vào c a nh ng s i m vòi c a c căng mànủ ở ỗ ắ ủ ữ ợ ở ủ ơ

h u.ầ

Hình 1.3: c u trúc vòi nhĩấ [18]

 Các c bao vòi : ơ g m 4 c là c căng màn h u, c nâng màn h u, cồ ơ ơ ầ ơ ầ ơloa vòi và c căng màng nhĩ Tác d ng m vòi tr c ti p là bó gi a c a cơ ụ ở ự ế ữ ủ ơcăng màn h u Vòi đóng l i 1 cách th đ ng.ầ ạ ụ ộ

 L p m Osmann : n m dớ ỡ ằ ở ưới ph n màng c a vòi nhĩ, nó h trầ ủ ỗ ợcho s đóng kín vòi nhĩ.ự

* Sự khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn:

Vòi nhĩ tr em r ng h n, ng n h n, th ng h n và n m ngang h nẻ ộ ơ ắ ơ ẳ ơ ằ ơ so

v i ngớ ười trưởng thành[18] :

 Chi u dài: Vòi nhĩ tr em ng n h n, kho ng 15mm trề ở ẻ ắ ơ ả ở ẻ

dưới 9 tu i b ng kho ng 1/2 ng òi trổ ằ ả ư ưởng thành (30 – 38mm)

 Hướng: N m ngang h n, tr nh góc t o v i m t ph ngằ ơ ở ẻ ỏ ạ ớ ặ ẳngang là 100 T trên 7 tu i góc này là gi ng v i ngừ ổ ố ớ ười trưởngthành (450)[12].

 Eo: h u nh không có.ầ ư

 S n vòi: m t đ elastin ít h n, m m, ho t đ ng kém hi u quụ ậ ộ ơ ề ạ ộ ệ ả

h n nên vòi nhĩ thơ ường m tr nh ở ở ẻ ỏ

 L p đ m m : ít h n tr em, làm cho vi c đóng vòi kém hi u quớ ệ ỡ ơ ở ẻ ệ ệ ả

 Ch c năng b o v ứ ả ệ: Ph n x đóng loa vòi ngăn không cho áp l cả ạ ự

âm thanh và d ch t vòm mũi h ng xâm nh p tai gi aị ừ ọ ậ ữ [2]

 D n l u và làm s ch ẫ ư ạ : nh ho t đ ng c a h th ng niêm d ch –ờ ạ ộ ủ ệ ố ịlông chuy n c a niêm m c hòm nhĩ và vòi nhĩ mà d ch ti t trong tai gi aể ủ ạ ị ế ữ

được d n l u thẫ ư ường xuyên xu ng vòm h ng Ch c năng này đố ọ ứ ược tăng

cường thêm nh ho t đ ng đóng m c a vòi nhĩờ ạ ộ ở ủ [2]

Hình 1.5: Ch c năng c a vòi nhĩứ ủ [2]

Ngoài ra, theo Nguy n T n Phong, vòi nhĩ còn có ch c năng thu vàễ ấ ứphát âm thanh, nh đó có th nghe và đ nh v âm thanh sinh lý hay b nhờ ể ị ị ệ

lý c a n i t ng nh c quan tiêu hóa, tim m chủ ộ ạ ư ơ ạ [12]

1.2.4.Sinh lý d n truy n âm c a tai gi a ẫ ề ủ ữ

Rung đ ng âm thanh trong không khí độ ược màng nhĩ bi n thành cácếrung đ ng c h c và chuy n các xung đ ng đó cho xộ ơ ọ ể ộ ương búa Xung đ ngộ

đó truy n qua chu i xề ỗ ương con qua c a s b u d c vào tai trongử ổ ầ ụ [12]

Di n tích rung đ ng c a màng nhĩ l n g p 17 l n di n tích c a sệ ộ ủ ớ ấ ầ ệ ử ổ

b u d c, t o nên t s th y l c là 17/1 T l đòn b y c a chu i xầ ụ ạ ỷ ố ủ ự ỷ ệ ẩ ủ ỗ ươngcon làm tăng cường đ âm lên 1,3 l n Nh 2 c ch này, tai gi a giúp choộ ầ ờ ơ ế ữtai ph c h i đụ ồ ược 28 dB trong s 30 dB b m t do năng lố ị ấ ượng âm đi từkhông khí vào ch t d ch c a tai trongấ ị ủ [12]

Ngoài ra s ho t đ ng l ch pha gi a c a s tròn và c a s b u d cự ạ ộ ệ ữ ử ổ ử ổ ầ ụlàm cho năng lượng sóng âm được d n truy n trong n i d ch và ngo i d chẫ ề ộ ị ạ ị

c a tai trong.ủ

1.3 Viêm tai gi a d ch ữ ứ ị

Viêm tai gi a d ch (OME), đữ ứ ị ược đ nh nghĩa là tình tr ng ị ạ t n t iồ ạ

d ch ị trong tai gi a mà không kèm theo các d u hi u viêm ti n tri nữ ấ ệ ế ể [1]

1.3.1 Nguyên nhân và c ch b nh sinh ơ ế ệ

Rối loạn chức năng vòi: là yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh

sinh của VTGƯD.Vòi nhĩ có chức năng thông khí là quan trọng nhất[18] Nếuchức năng này bị rối loạn sẽ dẫn tới biến đổi thành phần khí trong hòm tai,dẫn đến dị sản niêm mạc: tăng tế bào chế nhầy và tuyến dưới niêm mạc, dẫnđến tăng tiết dịch trong tai giữa và làm rối loạn hoạt động của hệ thống lôngchuyển Mặt khác giảm áp lực trong hòm nhĩ là yếu tố cản trở sự dẫn lưu dịch

từ hòm nhĩ vào họng đồng thời hút dịch chứa vi khuẩn từ mũi họng vào taigiữa Ngoài ra vòi nhĩ viêm phù nề và bị bít tắc khiến cho quá trình dẫn lưudịch bị ngừng trệ, dịch ứ lại trong hòm nhĩ ngày càng nhiều Đây chính lànguồn gốc của viêm tai giữa ứ dịch[2]

Vi khuẩn và virus:nhiều chủng vi khuẩn khác nhau có mối liên quan,

trong đó Haemophilus influenzealà tác nhân đứng đầu, sau đó là Moraxella

catarrhalis, Streptococcus pneumoniavà các chủng vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ

rất thấp[2].Những virus tìm thấy gồm có respiratory syncytial virus(RSV),

influenzavirus, adenovirus, parainfluenza virus, và rhinoviruses[2]

Dị ứng:được coi là 1 yếu tố trong cơ chế bệnh sinh dù mối liên quan

giữa chúng chưa được hiểu rõ Một số giả thiết được nêu ra như: 1) tai giữa là

cơ quan đích, 2) dị ứng có thể gây ra viêm tắc nghẽn mũi, 3) dị ứng gây sưngviêm niêm mạc vòi nhĩ, 4) vi khuẩn từ dịch tiết mũi họng do dị ứng bị hút vàotai giữa[2]

Trào ngược dạ dày thực quản:Tasker năm 2002 và nhiều nghiên cứu

khác đã báo cáo về việc tìm thấy pepsin / pepsinogen các mẫudịch tai giữa thu

được khi đặt ống thông khí ở trẻ em cho thấyđây có thể là một yếu tố gâybệnh và vai trò tiềm năng của điều trị chống trào ngược trong điều trị viêm taigiữa ứ dịch ở một số trẻ[2].

1.3.2 C ch suy gi m s c nghe trong viêm tai gi a d ch ơ ế ả ứ ữ ứ ị

Viêm tai gi a d ch gây nghe kém d n truy n, gi m s c nghe t 0-ữ ứ ị ẫ ề ả ứ ừ

50 dB trong kho ng t n s giao ti p (500Hz- 4000Hz), trung bìnhả ầ ố ếkho ng 25- 30 dB, trong đó có kho ng 20% m t s c nghe trên 35 dB ả ả ấ ứ ở

t n s th pầ ố ấ [5],[ 19] Các nghiên c u ch ra, c ch chính làm gi m s cứ ỉ ơ ế ả ứnghe các âm t n s th p là do d ch làm gi m kho ng d n truy n vàở ầ ố ấ ứ ị ả ả ẫ ềthay đ i v trí c a kho ng khí trong tai gi a, gi m s c nghe các âm t nổ ị ủ ả ữ ả ứ ở ầ

s cao là do s gia tăng kh i lố ự ố ượng màng nhĩ b i d ch mang theo trong taiở ị

gi a Ngoài ra, d ch cùng v i gi m áp su t hòm nhĩ cũng gây h n ch v nữ ị ớ ả ấ ạ ế ậ

đ ng c a chu i xộ ủ ỗ ương con T t c các lý do trên gây tăng tr kháng âmấ ả ở

 Triệu chứng cơ năng : hay gặp nhất là nghe kém, nhưng trẻ em hiếm

khi tự nhận thấy và nói về nó với người chăm sóc Các dấu hiệu chậm pháttriển ngôn ngữ thường chỉ thấy ở giai đoạn rất muộn và trong những trườnghợp bị cả 2 tai[2] Các triệu chứng khác như :

 Cảm giác đầy tai và nghe kém

 Cảm giác dịch chuyển trong tai hay thay đổi nghe khi thay đổi tư thếđầu Bệnh nhân thường nghe rõ hơn khi nằm nghiêng về bên lành

 Có thể có chóng mặt, đau tai nhưng rất hiếm

 Triệu chứng thực thể:Sự xuất hiện dịch trong tai giữa trong khi không

có dấu hiệu viêm cấp tính là cơ sở để chẩn đoán Dịch có thể là thanh dịch,dịch nhầy hay mủ; có thể thấy qua soi tai:

 Màng nhĩ dày đục mất nón sáng, có thể co lõm kém di động khilàm nghiệm pháp Valsalva hay soi tai có bơm hơi

 Hình ảnh mức nước hơi, có bóng khí sau màng nhĩ

Hình 1.6 : d ch trong tai gi a nhìn qua màng nhĩị ữ [5]

Ngoài ra thăm khám mũi họng để phát hiện VA quá phát, khối u vòm, dịtật hở hàm ếch, cơ địa dị ứng… là những nguyên nhân có thể gây rối loạnchức năng vòi, gây viêm tai giữa ứ dịch

1.3.3.2 Các ph ươ ng pháp thăm dò ch c năng nghe tr em ứ ở ẻ

Hình 1.7: Các phương pháp thăm dò ch c năng nghe tr emứ ở ẻ [21],[ 22]

 Nhĩ lượng đồ:là phương pháp cận lâm sàng tuyệt vời để đánh giá tình

trạng tai giữanhất là trong những trường hợp khó đánh giá qua soi tai[23]

 Cơ sở lý thuyết:

Cơ chế:Âm thanh từ tai ngoài qua tai giữa vào tai trong Hệ thống dẫn

truyền âm thanh của tai giữa tạo lên 1 kháng trở với âm thanh làm một phầnnăng lượng âm bị dội lại Thu nhận là cách năng lượng âm truyền qua taigiữa, trở kháng càng lớn thì năng lượng âm truyền qua tai giữa càng giảm, độthông thuận âm giảm, phần năng lượng âm dội lại càng lớn và phần nănglượng này ta có thể đo đạc được Bình thường, áp suất không khí tai giữa xấp

xỉ với áp suất không khí tai ngoài, và tại điểm cân bằng này độ thông thuận

âm là lớn nhất[24]

Các yếu tố cấu trúc của tai giữa như chuỗi xương con, tình trạng áp lựctrong tai giữa,… đều ảnh hưởng đến kháng trở của tai giữa Thông qua việcđánh giá kháng trở âm hay độ thông thuận âm, ta có thể đánh giá gián tiếptình trạng tai giữa cũng như tiên lượng về suy giảm sức nghe

Nguyên lý hoạt động:Máy đo nhĩ lượng có nút tai nút kín ống tai

ngoài, nút tai này sẽ phát ra 1 đơn âm ( thông thường là 220/226 HZ) đồngthời làm thay đổi áp lực khí ống tai ngoài Thông qua âm dội lại máy sẽ tínhđược độ thông thuận của tai giữa ( SC: static compliance)[6]

Hình 1.8 : Nguyên lý ho t đ ng máy đo nhĩ lạ ộ ượ [25].ng

Microphone, thu âm

Đơn âm 226Hz

Bơm khí

Nhĩ lượng đồ là đồ thị biểu thị mối tương quan giữa độ thông thuận

âm (thể hiện ở trục tung) với sự thay đổi áp suất không khí của ống tai ngoài(trục hoành)

 Các thông số cần đánh giá ở nhĩ lượng đồ:

 Các dạng nhĩ đồ: trong VTGƯD, đỉnh nhĩ đồ thường tù, lệch sang trái (

dạng B, C, As theo Jerger 1970)[2],[ 5]

Hình 1.9: Phân lo i nhĩ lạ ượng theo Jerger[2]

Năm 1999, tác giả Nguyễn Tấn Phong nêu quan điểm về trạng thái độngcủa nhĩ đồ theo không gian và thời gian, trong đó phân loại nhĩ đồ thành 2dạng: tung đồ nhĩ lượng- phản ánh hoạt động của màng nhĩ- xương con vàhoành đồ nhĩ lượng- phản ánh tình trạng tắc vòi và sự có mặt của dịch tronghòm nhĩ[12],[ 26] Cách phân loại này có nhiều ưu điểm hơn so với phân loạicủa Jerger khi đánh giá được sự biến động của nhĩ đồ theo tiến triển của tổnthương Trong viêm tai giữa ứ dịch, nhĩ đồ biến động theo dạng hoành đồ nhĩlượng[12],[ 13]:

 Dạng đỉnh nhọn: nhĩ đồ

giảm độ thông thuận, đỉnh thấp và bắt

đầu lệch âm nhưng nhọn

 Dạng đỉnh tù lệch âm:

nhĩ đồ giảm độ thông thuận, đỉnh tù

và lệch âm nhiều

 Dạng nhĩ đồ phẳng dẹt:

nhĩ đồ lệch âm, độ thông thuận giảm

nhiều, hình dạng nhĩ đồ tiến tới phẳng

 Thể tích ống tai ngoài (Equivalent Ear Canal Volume- ECV): là thể

tích không khí từ đầu dò đến mặt ngoài màng nhĩ nếu màng nhĩ còn nguyênvẹn ECV bình thường ở người lớn là 0,63-1,46 cm3, trẻ< 7 tuổi là 0,3-1 cm3

 Áp lực đỉnh nhĩ đồ (Tympanometric Peak Pressure- TPP): là điểm mà

áp lực ống tai ngoài cân bằng với tai giữa, nơi độ thông thuận cao nhất hay trởkháng nhỏ nhất Trong viêm tai giữa ứ dịch, áp lực hòm nhĩ giảm, TPP có xuhướng lệch âm[6] TPP càng lệch âm nhiều thì trở kháng âm của tai giữa cànggiảm, mất sức nghe càng nhiều.[26]

 Độ thông thuận(Static Acoustic Admittance- SA) là chiều cao đoạn

thẳng tính từ mặt phẳng màng nhĩ đến đỉnh đồ thị.VTGƯDlàm tăng trở khángtai giữa, làm SA giảm (bình thường 0,4-1,4mmhos)[6] Trở kháng âm càngtăng thì sức nghe càng giảm, do đó chỉ số SA cũng có giá trị trong đánh giátiên lượng suy giảm sức nghe

 Chiều rộng đồ thị(Tympanometric width – TW): là bề rộng của 2

đường kẻ thẳng góc với trục hoành từ giao điểm của TPP/2 với 2 ngành củanhĩ đồ TW là thông số có giá trị nhất nhằm xác định VTGƯD ở trẻ nhỏ[6].Viêm tai giữa ứ dịch làm tăng chiều rộng của nhĩ đồ[2]:

 TW nhỏ hơn 150daPa là không có VTGƯD

 TW lớn hơn 350daPa là có VTGƯD

 TW trong khoảng 150-350 daPa thì cần xác định chẩn đoánthêm bằng cách soi tai

Mặc dù nhĩ lượng không có khả năng đánh giá chính xác về mức độ suygiảm thính lực nhưng dựa trên dạng nhĩ đồ, độ thông thuận và áp lực đỉnh, nhĩlượng cũng có giá trị tiên lượng suy giảm sức nghe, đặc biệt ở lứa tuổi trẻnhỏ, khi mà các phương pháp cận lâm sàng khác khó thực hiện

Hình 1.11 : TPP, SA và TW

 Thính lực đồ: VTGƯD thường dẫn đến tình trạng nghe kém dẫn truyền

nhẹ đến trung bình Ngưỡng nghe cụ thể được xác định ở các tần số 0.25, 0.5,

1, 2, 4 và 8 kHz bằng các phương pháp tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ Ở trẻVTGƯD sức nghe giảm trung bình từ 25- 30dB, trong đó có 20% là nghe kémtrên 35 dB ở các tần số thấp[19] Đo thính lực đơn âm rất có giá trị trongchuẩn đoán suy giảm thính lực, tuy nhiên khó để thực hiện và cũng như có kếtquả chính xác với trẻ nhỏ do trẻ chưa hợp tác tốt

 Đo âm ốc tai (OAE): đo chức năng của ốc tai (các tế bào lông ngoài)

và là phương tiện đánh giá khách quan chức năng thính giác Nó thường được

sử dụng để sàng lọc thính lực sơ sinh và kiểm tra với các trẻ không hợp tácvới các thử nghiệm hành vi vì tiến hành nhanh và dễ thực hiện

 Đo điện thế kích thích thân não (ABR):là phương pháp tuyệt vời để

đánh giá thính giác cho trẻ em, người không hợp tác với đánh giá thính giáchành vi do độ tuổi rất trẻ hoặc chậm phát triển[2]

 Phương pháp đo điện thính giác ổn định (ASSR):cũng là phương

pháp đo điện sinh lý như ABR, hoàn toàn khách quan đưa ra kết quả cụ thểsức nghe ở từng tần số, có mối liên quan chặt chẽ với ngưỡng nghe đơn âm.Đây là phương pháp khách quan có giá trị nhất để đánh giá sức nghe ở đốitượng trẻ nhỏ Tuy nhiên phương pháp cận lâm sàng này ít được sử dụngtrong đánh giá sức nghe ở trẻ VTGƯDtại Việt Nam hiện nay

Do đó, trong điều kiện cụ thể của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụngphương pháp đo nhĩ lượng, một phương pháp khách quan, rẻ tiền và dễ thựchiện ở trẻ nhỏ để đánh giá tình trạng tăng trở kháng âm tai giữa cũng như tiênlượng suy giảm sức nghe của trẻ

1.3.3.3 Ch n đoán ẩ

Chẩn đoán viêm tai giữa ứ dịch dựa vào[5],[ 27]:

 Tiền sử nhiều đợt viêm tai giữa cấp tái phát hoặc có nghe kém

 Soi tai: màng nhĩ dày, đục, bên trong chứa dịch và kém di động.

 Nhĩ lượng đồ: đỉnh tù, lệch trái và doãng rộng ( dạng As, B hoặc C theophân loại của Jerger)

 Thính lực đồ: nghe kém dẫn truyền nhẹ tới trung bình, thường mất sứcnghe từ 25 – 30dB

Theo dõi : bác sĩ lâm sàng nên theo dõi khi VTGƯDở các trẻ không có

nguy cơ chậm phát triển ngôn ngữ và trí tuệ, học tập trong vòng 3 tháng từ khimắc bệnh hoặc kể từ ngày phát hiện bệnh lần đầu[5]

Kháng sinh có hiệu quả trong điều trị ngắn ngày: 10 ngày- 8 tuần, trungbình là 4 tuần; không có khuyến cáo điều trị kéo dài[2].Corticoid sử dụngngắn ngày, không có hiệu quả khi điều trị kéo dài[2].Ngoài ra một số thuốc hỗtrợ như thuốc giảm phù nề, thuốc loãng nhầy hay thuốc co mạch, khánghistamine…được cho là góp phần điều trị quá trình viêm nhiễm ở mũi họng,phục hồi chức năng vòi nhĩ[2],[ 29]

Tuy nhiên các hướng dẫn mới từ 2016 không khuyến cáo sử dụng khángsinh toàn thân, corticoid tại chỗ/toàn thân hay các thuốc kể trên trong điều trịviêm tai giữa ứ dịch ở trẻ nhỏ.[5]

1.3.5.2 Đi u tr ngo i khoa ề ị ạ

 Trích rạch màng nhĩ và đặt ống thông khí: chỉ định khi[29]

 VTGƯD kéo dài trên 3 tháng kèm /tồn tại dai dẳng nghe kém

 Tái diễn hay dai dẳng VTGƯD với nguy cơ cao về chậm phát triển

do nghe kém

 VTGƯD kèm tổn thương cấu trúc tai giữa và màng nhĩ

* Những trường hợp cần can thiệp ngay là:

 Khi viêm tai ứ dịch kèm theo túi co kéo góc sau trên, ăn mònchuỗi xương con, có đọng biểu bì trong đáy túi co kéo, viêm tai dính

 Những trẻ có ngưỡng nghe > 40dB

 Những trẻ em có nguy cơ cao bị ảnh hưởng đến sự phát triểnngôn ngữ cũng cần được can thiệp sớm: trẻ có tai nghe kém dai dẳng , trẻ bịnghi ngờ/ được chẩn đoán có sự ngừng/ chậm phát triển ngôn ngữ; trẻ có cácrối loạn : tự kỉ, hay các rối loạn toàn thân khác; trẻ có dị dạng vùng sọ mặt, hởvòm, hội chứng Down, chậm phát triển trí tuệ; trẻcó các khiếm khuyết thị giáckhông thể điều trị phục hồi được,…[29]

 Phẫu thuật nạo VA kèm theo: ở trẻ dưới 4 tuổi, chỉ được chỉ định trongnhững trường hợp đặc biệt như ngạt tắc mũi, viêm VA mạn tính,…Ở trẻ trên 4tuổi, khuyến cáo đặt ống thông khí kèm theo phẫu thuật nạo VA[2],[ 5]

1.4 Ch t l ấ ượ ng phát âm c a tr viêm tai gi a d ch ủ ẻ ữ ứ ị

1.4.1 Ng âm- ph âm ữ ổ

Âm thanh của ngôn ngữ gọi là ngữ âm Nhờ có cái vỏ vật chất là âmthanh nên trẻ em mới hấp thụ được ngôn ngữ Quá trình học nói ở trẻ em là

sự nhấn mạnh một cách chính đáng tính chất âm thanh của ngôn ngữ[4]

Ngữ âm được cấu tạo bởi các âm tiết, âm tiết lại được cấu tạo bởi nhữngthành phần nhỏ hơn - âm tố Âm tố là đơn vị âm thanh ngắn nhất của lời nói,không thể chia cắt được nữa về thời gian, phẩm chất của nó được tai người tri

giác 1 cách ổn định, tách biệt Các âm tố này được kí hiệu theo 1 hệ thống kíhiệu ghi âm quốc tế (IPA) do Hội ngữ âm học quốc tế đặt ra năm 1888[30].

Âm tố được chia làm 2 loại cơ bản: nguyên âm và phụ âm Âm tố tiếngViệt gồm[4],[ 31]: ( chữ in đậm là kí hiệu chữ Quốc ngữ)

 21 phụ âm gồm: /m/m, /n/n, /ɲ/nh, /ŋ/ng,ngh, /l/l, /ɓ/b, /ɗ/đ, /t/t, /k/c,k,qu, /Ɂ/ (zero- không có kí hiệu trên chữ Quốc Ngữ), /v/v, /z/d,r, /ɣ/g,gh, /c/ch, /th/th, /f/ph, /s/ x,s, /x/kh, /h/h, /p/p,/ť/tr

 9 nguyên âm đơn cơ bản: i/i/,ê/e/,e/ε/, ư/ᵻ/, ơ/ɤ/, a/a/, u/u/,ô/o/, o/ɔ/ và

3 nguyên âm đôi ia,iê/iə/, ưa,ươ/ɨə/, uô,ua/uə/.

Tai người có thể nghe âm thanh trong một vùng tần số rất rộng, từ 16 Hzđến 20000 Hz[24] Đối với tiếng nói, người có thính giác bình thường có thểnghe được mọi âm tố của ngôn ngữ tự nhiên Tuy nhiên mỗi âm tố của ngônngữ được định vị về khoảng tần số và cường độ riêng Vì vậy tùy mức độnghe kém mà người nghe có thể tiếp nhận lời nói ở một phổ âm khác nhau Sơ

đồ quả chuối ngôn ngữ (Speech Banana) chỉ ra vùng giới hạn trong thính lực

đồ về tần số (trục tung) và cường độ (trục hoành) của các âm tố ngôn ngữ[32],[ 33] Theo đó các âm tố được xếp thành các nhóm âm sắc cao (trên 2000 Hz),

âm sắc trung bình( từ 1000 đến 2000 Hz) và âm sắc trầm ( dưới 1000Hz).Theo Đoàn Thiện Thuật, Vũ Kim Bảng nhóm nguyên âm:

 Âm sắc cao gồmi/i/, ê/e/, e/ε/, ia,iê/iə/

 Âm sắc trung bình gồm ư/ᵻ/, ơ/ɤ/, a/a/, ưa,ươ/ɨə.

 Âm sắc thấp gồm u/u/,ô/o/, o/ɔ/, uô,ua/uə/ [34].

Theo Nguyễn Văn Lợi nhóm phụ âm :

 âm sắc thấp gồm /m/m, /n/n, /ɲ/nh, /ŋ/ng,ngh, /l/l

 âm sắc trung bình gồm /ɓ/b, /ɗ/đ, /t/t, /k/c,k,qu,/Ɂ/( không có

kí hiệu trên chữ Quốc Ngữ), /v/v, /z/d,r, /ɣ/g,gh.

C quan thính giác là 1 trong nh ng b ph n quan tr ng nh t giúpơ ữ ộ ậ ọ ấ

tr nghe hi u và luy n t p phát âm cũng nh t p nói Thông qua cẻ ể ệ ậ ư ậ ơquan thính giác tr phát tri n ki n th c v âm thanh, m u âm thanh,ẻ ể ế ứ ề ẫcách t o âm và các quy t c đ hình thành ngôn ng nói Tr nghe nhạ ắ ể ữ ẻ ư

th nào sẽ t p phát âm nh th và k t qu s luy n t p phát âm cũngế ậ ư ế ế ả ự ệ ậ

được ph n h i l i thông qua c quan thính giác v não b M c dù m tả ồ ạ ơ ề ộ ặ ấthính giác là không nhi u v i các tr em m c viêm tai gi a d ch (trungề ớ ẻ ắ ữ ứ ịbình 25 – 30 dB) nh ng nó có nh hư ả ưởng đ n tính n đ nh và nh t quánế ổ ị ấ

c a các tín hi u thính giácủ ệ [38] Trong khi phát tri n kĩ năng nói và ngônể

ng không đòi h i s t p trung cao đ c a tr trong l a tu i phát tri n,ữ ỏ ự ậ ộ ủ ẻ ứ ổ ể

v i tr m c VTG D thì ngớ ẻ ắ Ư ượ ạc l i Ti p xúc v i âm thanh méo mó, khôngế ớ

đ y đ có th đ l i nh ng h u qu tiêu c c t i ngôn ng c a tr , đ cầ ủ ể ể ạ ữ ậ ả ự ớ ữ ủ ẻ ặ

bi t trong giai đo n ngôn ng phát tri n nhanh nh t - trệ ạ ữ ể ấ ước tu i h cổ ọ

đường, bi u hi n trong các l i phát âmể ệ ỗ [15]

H th ng nguyên âm đệ ố ược ti p nh n t t khi nghe các t n s tế ậ ố ở ầ ố ừ

250 – 1500Hz Đây là các t n s mà viêm tai gi a d ch tác đ ng đ nầ ố ữ ứ ị ộ ếnên tr cũng thẻ ường phát âm không chu n các nguyên âm này khi bẩ ị

b nhệ [9] 1 s nghiên c u cho th y VTG D kéo dài còn gây nghe kém ti pố ứ ấ Ư ế

nh n các t n s cao, vì th tr m c b nh thậ ở ầ ố ế ẻ ắ ệ ường b l i các âm nghe ị ỗ ở

t n s này, ví d nh /s/,/f/ầ ố ụ ư [20]

1.4.3 Đánh giá kh năng phát âm Ti ng Vi t ả ế ệ

Khả năng phát âm tiếng Việt được đánh giá theo hai tiêu chí là “đúng” và“chuẩn”[4],[ 30]:

 Phát âm “đúng” để người nghe có thể hiểu được, tức là thể hiện đúngcác tiêu chí khu biệt về cấu trúc của phụ âm, vần, thanh điệu… Điều đó cónghĩa là người nói phải thể hiện đúng,đầy đủ và có thể phân biệt được rõ ràngcác âm tố cấu thành

 Phát âm “chuẩn”, phải thể hiện được các đặc điểm ngữ âm họctheochuẩn mực nói năng của tiếng Việt như thể hiện đầy đủ hoặc tương đối đầy đủcác đặc tính về trường độ, cường độ, nhịp, chỗ ngừng…theo cấu trúc ngữ điệunhất định để người nghe lĩnh hội đầy đủ cả nội dung ngữ dụng (tình thái tính

và cả sắc thái tình cảm của người nói) được chuyển tải trong phát ngôn

CH ƯƠ NG 2 Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 2.1 Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai giữa ứ dịch tại Bệnh Viện TaiMũi Họng Trung Ương ở độ tuổi từ 3- 6 tuổi trong khoảng thời gian từ08/2017 đến 08/2018

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhân ẩ ạ ừ ệ

 Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Không theo dõi và đánh giá được phát âm của trẻ (trẻ không hợp tác ghi

âm va câu mẫu)

 Người nhà trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiền sử: thời gian mắc bệnh, tần suất mắc bệnh.

 Tuổi, giới

 Lý do vào viện

 Hình ảnh nhĩ lượng đồ và các chỉ số: các nhĩ đồ được phân loạithành 3 dạng theo Nguyễn Tấn Phong như hình 1.10

Bệnh nhân Bùi Mạnh C 6 tuổi

Tai trái: dạng đỉnh tù lệch âm

Bệnh nhân Cồ Huy Dương B 4 tuổi Tai phải: dạng phẳng dẹt.

Hình 2.1: K t qu đo nhĩ lế ả ượng

 Mục tiêu 2:

 Ghi âm mẫu, câu mẫu của nhóm bệnh nhân

 Đánh giá và phân tích âm: bằng các tiêu chí khách quan và chủ quan:

Tiêu chí khách quan: phân tích âm bằng phần mềm PRAAT thể hiện

qua các thông số: đặc điểm phổ âm và chất thanh

 Đánh giá phổ âm của trẻ: trẻ 3- 6 tuổi đã có thể nói thành câu dài, hệthống ngữ âm phát triển tương đối đầy đủ, có thể thể hiện được đúng và đầy

đủ các âm tố cấu thành[35],[ 36] Tác giả Mai Ngọc Chử, Vũ Đức Nghiệu vàHoàng Trọng Phiến đã chuẩn hóa phổ âm theo tuổi: trong đó dưới 3 tuổi, đỉnhphổ âm dưới 40dB, khoảng rộng của phổ âm nằm dưới 37mtz, từ 3-6 tuổi,phổ âm trong khoảng 40 – 57dB, khoảng rộng của phổ âm 38 – 89 mtz, trên 6tuổi phổ âm trên 58dB và khoảng rộng trên 90mtz[30]

Hình 2.2: B ph âm chu n c a tr t 3 tu i đ n 6 tu i.ộ ổ ẩ ủ ẻ ừ ổ ế ổ

 Chất thanh được đánh giá thông qua các chỉ số

 Tỉ lệ đoạn vô thanh cục bộ (%): 0,78 ±1,37%

 Số đoạn gãy giọng (ms): 0ms

 Mức độ gãy giọng (%): 0%

 Độ nhiễu loạn về tần số (jitter) (%): 0,87±0,32%

 Độ nhiễu loạn về biên độ (shimmer) (%): 6±1,06%

 Tỉ lệ tiếng thanh/tiếng ồn (Harmonicity Noise Ratio-HNR): 15,74 ± 1,82%

 Tiêu chí chủ quan: dựa trên nội dung người giao tiếp đối diện nghe

được, chấm điểm theo thang điểm Nguyễn Văn Lợi[35]:

Bảng 2.1: Đánh giá chủ quan sự phát âm của trẻ.

Điểm Tiêu chí đánh giá

1 ≤10% nội dung giao tiếp Nghe được một câu bệnh nhânphát ngôn.

2 Từ 11 đến 30% nội dung giao tiếp (Hai đến ba câu)

3 31 đến 50% nội dung giao tiếp (bốn đến năm câu)

4 51 đến 70% nội dung giao tiếp (sáu đến bảy câu)

5 > 70% nội dung giao tiếp (trên bảy câu)

2.4.2 Công c nghiên c u ụ ứ

 Bệnh án mẫu ( phụ lục 1)

 Bộ nội soi Tai Mũi Họng

 Máy đo nhĩ lượng: máy Tympstar Pro và máy Madsen Otoflex 100sửdụng tại BV Tai Mũi Họng Trung Ương

Hình 2.3: Máy đo nhĩ lượng

 Bộ câu mẫu và âm mẫu (phụ lục)

 Máy ghi âm và bộ nối với hệ thống phần mềm PRAAT: là một trongnhững phần mềm nghiên cứu và phân tích ngữ âm dễ sử dụng, giúp ngườinghiên cứu có khả năng quan sát trực tiếp các thông số âm học như tần số

cơ bản, cường độ, trường độ,… trên tín hiệu nói

Hinh 2.4: B máy và thi t b phân tích ph âm.ộ ế ị ổ

Hình 2.5: Màn hình máy phân tích ph âm.ổ