Đánh giá vai trò của siêu âm trong hướng dẫn chọc dịch não tủy

Chọc dịch não tủy là một thủ thuật đôi khi khó thực hiện hoặcthất bại trên bệnh nhân béo phì, có bệnh lý cột sống như gù vẹo,thoái hóahoặc khi không xác định được mốc giải phẫu.. Hình ản

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dịch não tủy được tiết ra từ các đám rối mạch mạc ở các não thất và từkhoang ngoài tế bào của hệ thần kinh trung ương Dịch não tủy có chức năng:bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học; đảm bảo sự tuầnhoàn của các dịch thần kinh, các hormon, các kháng thể và các bạch cầu;tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ thần kinh trung ương[1] Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương thì dịch não tủy sẽ có nhữngthay đổi tương ứng, xét nghiệm dịch não tuỷ để phát hiện những thay đổi đó.Chọc dịch não tủy là thủ thuật cần thiết được thực hiện thường xuyên tạikhoa cấp cứu nhằm phục vụ chẩn đoán một số bệnh lý thần kinh nặng hoặcđiều trị bệnh Chọc dịch não tủy là một thủ thuật đôi khi khó thực hiện hoặcthất bại trên bệnh nhân béo phì, có bệnh lý cột sống như gù vẹo,thoái hóahoặc khi không xác định được mốc giải phẫu Thông thường vị trí chọc kimlấy dịch não tủy dựa vào điểm mốc đó là khe liên đốt sống thắt lưng L4 - L5

và đường nối giữa gai chậu sau trên hai bên [2] Đây là điểm mốc tin cậy đểchọn khe liên đốt sống cho chọc dịch não tủy vì nó cho phép xác định mứcchọc an toàn do ở người trưởng thành nón tủy kết thúc ở ngang mức bờ dướiđốt sống L1 [3]

Tuy nhiên, việc xác định vị trí chọc kim trên bệnh nhân có thể không dễ

do các nguyên nhân như bệnh lý thoái hóa, dị dạng cột sống, hạn chế cử độngkhớp, thừa cân béo phì, người bệnh cao tuổi đã làm tăng nguy cơ xác địnhsai mức chọc kim cũng như gia tăng tình trạng thất bại hay biến chứng củachọc dịch não tủy Nghiên cứu của Duniec L và cộng sự (2013) thấy việcđánh giá khe liên đốt sống dựa vào các mốc giải phẫu để chọc dịch não tủy cóthể sai lệch hơn 30% [4] Khi sử dụng kỹ thuật truyền thống có thể có tai biếnchọc kim quá tay trên những bệnh nhân có giải phẫu cột sống thắt lưng khôngbình thường (xơ hóa dây chằng và màng cứng làm mất cảm giác hẫng tay, sailệch độ sâu kim chọc) Từ khi công nghệ siêu âm ra đời, một số nước trên thế

giới đã áp dụng rất thành công trong việc áp dụng siêu âm hướng dẫn chọcdịch não tủy Đây là một phương pháp không mới đối với các nước trên thếgiới, được mô tả lần đầu cách đây 40 năm [5] Việc sử dụng siêu âm trongchọc dịch não tủy cho phép đánh giá các cấu trúc giải phẫu bệnh một cáchkhông xâm lấn và khách quan Hình ảnh siêu âm cột sống thắt lưng sẽ xácđịnh các dây chằng, khe liên đốt sống cũng như đánh giá độ sâu của khoangngoài màng cứng và khoang dưới nhện giúp cho quá trình chọc dịch não tủydiễn ra thuận lợi hơn

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh: siêu âm hướng dẫnchọc dịch não tủy làm tăng tỉ lệ thành công, đơn giản hóa thủ thuật và giảmtai biến, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì Nghiên cứu của Mofidi Mani và

cs trên 40 bệnh nhân chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn của siêu âm cho thấythời gian chọc dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân có hướng dẫn siêu âm thấp(3,3 ± 1,2 phút) với số lần chọc trung bình là 1 lần; thấp hơn so với thời gian

ở nhóm chọc không có hướng dẫn siêu âm (6,4 ± 1,2 phút) với số lần chọctrung bình là 2 lần [5] Nghiên cứu của Honarbakhsh Shohreh và cs thấy tỉ lệbiến chứng ở nhóm bệnh nhân chọc dịch não tủy có hướng dẫn siêu âm là26,1%, thấp hơn so với nhóm chọc dịch não tủy không có hướng dẫn siêu âm(50,0%) [6]

Ở Việt Nam thì chúng tôi ít thấy nghiên cứu về siêu âm hướng dẫnchọc dịch não tủy, đã có nghiên cứu nói về vấn đề sử dụng siêu âm hướngdẫn gây tê tủy sống ở người cao tuổi [7] Nhằm tìm hiểu ứng dụng của siêu

âm trong chọc dịch não tủy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:

“Đánh giá vai trò của siêu âm trong hướng dẫn chọc dịch não tủy” với 2

mục tiêu:

1 Đánh giá vai trò của hướng dẫn siêu âm trong kỹ thuật chọc dịch não tủy

2 Nhận xét một số khó khăn và biến chứng có thể gặp khi thực hiện kĩ thuật này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến chọc dịch não tủy

1.1.1 Giải phẫu cột sống và các đốt sống

Cột sống là trụ cột của thân người, nằm chính giữa thành sau thân người,chạy dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt Cột sống là một cộtrỗng ở trong, do nhiều đốt sống ghép lại dài từ 60 - 70cm, có chức năng baobọc và bảo vệ tủy sống [3], [8] Cột sống có nhiều đường cong và hình dángkhác nhau tùy theo từng đoạn, do mỗi đoạn có một chức phận và cử độngkhác nhau Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong, từ trên xuống dưới gồmcó: đoạn cổ cong lõm ra sau; đoạn ngực cong lõm ra trước; đoạn thắt lưngcong lõm ra sau và đoạn cùng cụt cong lõm ra trước

Đường kính ngang và đường kính trước sau của cột sống to dần từ trênxuống dưới, to nhất là ở ngang mức nền xương cùng rồi nhỏ dần xuốngxương cụt Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sốngngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt [9], [10] Mỗiđốt sống gồm ba phần chính và một lỗ:

Khối xương ở trước gọi là thân đốt sống

Vành xương ở sau gọi là cung đốt sống

Các mấu xương dính vào xương gọi là các mỏm

Giữa vành và thân đốt sống có một lỗ gọi là lỗ đốt sống [9], [10]

- Cung đốt sống: Cung này đi từ rìa của phần vành ở mặt sau thân đốtsống vòng ra sau quây lấy lỗ đốt sống là nơi chứa đựng tủy sống Cung đốtsống gồm 2 phần: Phần ở trước dính lấy thân đốt sống gọi là cuống, phần ởsau gọi là mảnh [3]

- Mỏm đốt sống: là các mỏm đi từ cung đốt sống ra Mỗi cung đốt sốngcó: hai mỏm chạy ngang ra hai bên gọi là mỏm ngang, bốn mỏm có diện khớpgọi là mỏm khớp, có hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mỏm ở saugọi là gai sống [10].

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống [11]

- Lỗ đốt sống: Nằm giữa các thân đốt sống ở phía trước và các cung sống

ở phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống Trong ốngsống có tủy sống Lỗ đốt sống hình tam giác ba cạnh gần bằng nhau [9]

1.1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng

Trên lâm sàng, phần cột sống chọc dịch não tủy (CDNT) là 5 đốt sốngthuộc cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng có đặc điểm:

- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau

- Cuống sống to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu

- Mỏm ngang dài và hẹp, được coi như xương sườn thoái hóa

- Mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật chạy ngang ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có

tư thế ngược lại

- Đốt sống thắt lưng 1 (L1) có mỏm ngang ngắn nhất Đốt L5 có chiềucao của thân đốt sống phía trước dày hơn [3], [8]

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống

Hình 1.3 Vị trí chọc dò dịch não tủy [12]

Cột sống thắt lưng là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năngcủa cả cột sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Cácquá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, dochức năng vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5

Ở người có cột sống thắt lưng bình thường các khe đốt sống nhất là L4,L5 có khoảng cách tương đối rộng dễ dàng đưa kim vào khoang dưới nhện ở

tư thế nằm cong

Nhưng đối với người có bệnh lý cột sống người cao tuổi,người có BMIcao thì các khe liên đốt hẹp lại do các gai đốt sống to ra, dây chằng bị xơ hóamất tính chất đàn hồi hay lớp cơ dày lên tạo hình ảnh trên siêu âm không rõnét, khó xác định các phức hợp sau phức hợp trước, khoang dưới nhện làmcho thủ thuật trở nên khó khăn hơn

1.1.3 Các khoang

- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước làmàng cứng, phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết, phía trên là lỗchẩm, phía dưới ngang S2 [13] Chạy trong khoang ngoài màng cứng này chủyếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ bạch huyết,động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson Khoang ngoài màng cứngbình thường có áp lực âm [11]

- Khoang dưới nhện: là khoang bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màngnhện và màng nuôi, phía trên thông với các bể não thất Ở trong khoang dướinhện là tủy sống, rễ thần kinh và DNT [11]

1.1.5 Dịch não tuỷ

DNT nằm giữa màng nuôi và màng nhện và có ba chức năng chính:

- Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học

- Đảm bảo sự tuần hoàn của các dịch thần kinh, các hormon, các khángthể và các bạch cầu

- Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ thần kinhtrung ương [14]

Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương thì DNT sẽ có những thay đổitương ứng, xét nghiệm DNT để phát hiện những thay đổi đó Vì thế CDNT làmột thủ thuật rất cần thiết để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm nhằm phục vụchẩn đoán một số bệnh lý thần kinh nặng hoặc điều trị bệnh [15]

Dịch não tuỷ (DNT) không có màu, trong suốt Tỷ trọng của DNT bìnhthường là 1,006 - 1,009; độ pH là 7,4 - 7,6 Áp lực DNT; thay đổi theo tuổi(trẻ nhỏ 10 - 100 và người lớn 80 - 180mm H2O), theo tư thế cơ thể, áp lực ổbụng Số lượng tế bào (đếm trong buồng Fuchs – Rosenthal trong điều kiệnsinh lý) là 0 – 3 tế bào trong 1mm3 dịch Nếu vượt quá 5 tế bào trong 1

* Dịch não tuỷ màu đỏ

Trong chẩn đoán phân biệt hai thể đột qụy não (đột qụy chảy máu và độtqụy thiếu máu) vai trò của hồng cầu trong DNT rất là quan trọng Sự có mặtcủa hồng cầu trong DNT phản ánh bằng màu đỏ của dịch Thông thường nếu

có khoảng 100 – 300 hồng cầu/mm3 thì DNT sẽ có màu đỏ

- Nguyên nhân của dịch não tủy màu đỏ:

+ Do lỗi kỹ thuật, trong khi tiến hành thủ thuật đã chọc xuyên mạchmáu: đầu kim nằm trong mạch máu hoặc đầu kim vừa nằm trong mạch máuvừa nằm trong khoang DNT

+ Do chảy máu dưới nhện

- Cách phân biệt các nguyên nhân trên:

+ Nếu chọc vào mạch máu, đầu kim nằm trong mạch: dịch chảy ra cómàu đỏ đậm của máu, đều cả 3 ống và đông (đó là máu)

+ Nghiệm pháp 3 ống: (i) Nếu màu đỏ nhiều ở ống thứ nhất, nhạt dần ởống thứ 2 và 3 là do chọc vào mạch máu nhỏ (ii) Nếu máu đỏ đều cả 3 ống vàkhông đông là do máu đã trộn lẫn với dịch não tuỷ, trong trường hợp này cóthể là do chảy máu dưới nhện nhưng cũng có thể do lỗi kỹ thuật chọc vàomạch máu nhưng mặt vát của kim chọc một nửa nằm trong mạch máu và mộtnửa nằm trong khoang dưới nhện nên màu sắc của 3 ống như nhau Để phânbiệt hai nguyên nhân trên cần áp dụng nghiệm pháp ly tâm

+ Nghiệm pháp ly tâm: trong trường hợp cả ba ống đều đỏ như nhau thìđem một ống đi ly tâm xem có hồng cầu nguyên dạng ở đáy ống không và sosánh phần dịch ở trên với một ống nước cất xem phần dịch ờ trên đó có màusắc khác với nước cất không:

Nếu dịch ở trên trong như nước cất thì chứng tỏ hồng cầu mới xâmnhập vào DNT trong khi chọc hoặc quá trình chảy máu (nếu có) mới xảy ratrong vòng từ 2 đến 4 giờ trước khi chọc ống sống

Nếu màu dịch ở trên khác màu của nước (màu của hemoglobin tự do)chứng tỏ đã có một quá trình chảy máu xảy ra trước đó trên 2 đến 4 giờ (chẩnđoán là đột qụy chảy máu)

Nếu có máu trong DNT thì ta có thể căn cứ vào số lượng hồng cầu đểtính ra số lượng bạch cầu trong 1mm3 (và ngược lại) theo tỉ lệ: số hồng cầu/sốbạch cầu = 700/1

* Dịch não tuỷ màu vàng

DNT chỉ được gọi là vàng khi đem so sánh dịch với nước cất và thấymàu của dịch vàng hơn nước Nguyên nhân: thường do hemoglobin tự do,bilirubin và thành phần đạm của DNT cao Cách phân biệt:

- Nếu màu vàng do nồng độ đạm cao: DNT sẽ sánh, đặc Nếu lượng đạmrất cao, để dịch trong ống sẽ thấy hội chứng Froin (hiện tượng DNT tự đônglại như thạch hay còn gọi là hiện tượng thạch hóa DNT)

- Nếu màu vàng do hemoglobin thì phải dùng hemastix tap (ameslaboratories) để xác định

- Để xác định trong dịch não tùy có bilirubin không, cần dùng một viênthuốc chuyên dụng ictotest để thử sẽ xác định được

1.2 Quy trình kỹ thuật chọc dịch não tủy

1.2.1 Chỉ định chọc dịch não tủy

Mục đích là chẩn đoán và điều trị một số bệnh liên quan CDNT được

chỉ định:

* Trong chẩn đoán các bệnh thần kinh

- Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thầnkinh, xơ cứng rải rác…

- Hội chứng ép tủy

- Nghi ngờ chảy máu dưới nhện mà có kết quả chụp CLVT bình thường

- Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa xác định nguyên nhân: co giật,trạng thái động kinh, rối loạn ý thức…

* Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống)

- Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật

- Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trịcác bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh dây-rễ thần kinh

* Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…)

* Chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang [2], [17]

- Mới phẫu thuật cột sống (Trong vòng 6 tháng trở lại đây)

- Nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm vùng chọc dò

- Phụ nữ có thai

- Tình trạng bệnh rất nặng về tuần hoàn và hô hấp hoặc đã có chẩn đoán xácđịnh qua chụp CLVT, chụp MRI như u não, chảy máu não

- Bệnh nhân đã nghe bác sĩ giải thích nhưng không đồng ý [2], [17].

1.2.3 Chuẩn bị chọc dịch não tủy

* Người thực hiện

1 bác sỹ và 2 điều dưỡng [2]

* Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện

- Buồng tiêm vô khuẩn, giường thủ thuật, ghế cho thủ thuật viên

- Thuốc chống sốc và gây tê, xăng lỗ, gạc, bông cồn, găng tay, kimchuyên dùng (kim Quincke) 20 - 22G, các ống nghiệm đựng DNT )

- Bộ dụng cụ thủ thuật CDNT vô trùng [2], [17]

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Cho bệnh nhân soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máuchảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên)

- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng, lưng quay ra sát thành giường, co haiđầu gối sát bụng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu gối, đầu gấp vào ngực,lưng cong tối đa (có nhân viên giữ khi bệnh nhân không phối hợp) [2]

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhân chọc dịch não tủy 1.2.4 Các bước tiến hành chọc dịch não tủy

Tiến hành CDNT qua 3 bước chính sau: (1) Kiểm tra hồ sơ bệnh án: ghitình trạng bệnh nhân và chỉ định CDNT; (2) Kiểm tra người bệnh và (3) Thựchiện kỹ thuật [17] Chi tiết các bước kỹ thuật bao gồm:

* Xác định vị trí và đường chọc

- Vị trí: vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng Vì tủy sống kéo dàitới tận đốt sống L2 nên để tránh tổn thương tủy, người ta thường chọc quamột trong các khe gian đốt sống L3 – L4, L4 – L5, L5 – S1 [18]

- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các gai chậu

2 bên) Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các bệnh nhân

bị thoái hoá cột sống nặng nề, các bệnh nhân không thể nằm co được ) có thểchọc theo đường bên [19]

* Tiến hành chọc dò

Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc dò DNT Thao tácCDNT được tiến hành theo 2 thì:

- Thì một - thì qua da: Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái

và ngón 3 trỏ giữ chặt thân kim, mặt vát của kim hướng lên trên song songvới trục cột sống, mu bàn tay phải tựa trên da lưng bệnh nhân để giữ mứcchọc kim cho chuẩn Tay trái xác định lại vị trí chọc kim và căng da lưng lúcchọc kim qua da Để kim vuông góc với mặt da và chọc nhanh qua da

- Thì hai - thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch vềphía đầu bênh nhân khoảng 15 0 đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏnglẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trongmột số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầmvới dây chằng vàng Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cảnlại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng cảm nhận một sức cản lạithì dừng lại Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì từ từ rút thôngnòng của kim, DNT sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy DNT làm xét nghiệm.Sau khi lấy DNT xong, đóng nòng kim lại và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗchọc kim Cho bệnh nhân nằm tại giường, đầu không gối cao 3 - 4 giờ [18].

- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các gai chậu

2 bên) Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các ngườibệnh bị thoái hoá cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm co được )người ta có thể chọc theo đường bên [2] Cụ thể đường chọc như sau:

Đường giữa: Chọc khe liên đốt L4 - L5 hoặc L3 - L4

Đường bên: để tránh sự vôi hóa dây chằng liên đốt sống và trên đốtsống mà thường gặp ở người già Tư thế có thể nằm nghiêng hoặc ngồi Vị tríchọc cách đường giữa 1,5 - 2 cm,có thể chọc bên trái hoặc bên phải

Hình 1.6 Hình ảnh chọc kim đường giữa và đường bên

Hướng kim

Hướng kim

Hướng kim

Ghi nhận xét vào bệnh án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy củaDNT, tai biến trong quá trình chọc và xử trí [2], [17].

1.2.5 Các tai biến của chọc dịch não tủy và cách xử trí

- Đau đầu sau chọc dò DNT: là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệrất dao động (từ 1 - 70,0%, tùy từng nghiên cứu [20], thông thường chiếmkhoảng 32,0% [21] Nguyên nhân do áp lực nội sọ giảm vì bị lấy nhiều hoặcthoát dịch não tủy qua lỗ chọc ở màng cứng, do đi lại sớm Có thể liên quanvới cỡ kim chọc dò và số lượng dịch lấy ra nhiều hoặc do bệnh nhân ngồi dậysớm [21] Đau đầu thường xuất hiện sau chọc dò vài giờ (có thể từ sau 5 phútđến 4 ngày) và kéo dài từ vài ngày đến 2 tuần, đôi khi lâu hơn Đau đầu có thểkèm theo chóng mặt, buồn nôn, nôn, tăng lên khi ngồi dậy và giảm hoặc biếnmất khi nằm [22].Xử trí: nằm nghỉ tại giường, đảm bảo đủ dịch cho bệnhnhân Dùng thuốc giảm đau Trong trường hợp không đỡ: lấy khoảng 10 mlmáu của bệnh nhân tiêm ngoài màng cứng tại nơi chọc dò dịch não tủy (để bịt

lỗ dò màng cứng) [21] Đề phòng đau đầu sau chọc dịch não tủy: không dùngkim cỡ to, tránh chọc nhiều lần, khi chọc dò nên để mặt vát của mũi kim songsong với trục cột sống và không nên lấy quá nhiều dịch não tủy [17], [23].Nghiên cứu của Majd Siamak Afshin và cs (2011) cho tỉ lệ đau đầu sauCDNT là 30,4%, có mối liên quan giữa tư thế nằm của bệnh nhân được chọckim vào đường bên và đau đầu sau CDNT (p = 0,001) [24]

- Đau lưng do kim to, chạm xương, chạm rễ thần kinh Xử trí: dùngthuốc giảm đau [17], [23] Nghiên cứu của Duits F.H và cs (2016) trên 3868bệnh nhân CDNT thấy có 589 bệnh nhân bị đau lưng, chiếm tỉ lệ 17,0% [25].Nghiên cứu của Chong Yao Feng Victor và Tan Kevin (2012) trên 133 bệnhnhân CDNT cho kết quả tỉ lệ bệnh nhân bị đau lưng sau CDNT là 3,8% [26]

- Tụt kẹt não: là biến chứng nguy hiểm nhất có thể gây tử vong do tụthạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm hoặc tụt kẹt hồi hải mã thùy thái dương qualều tiểu não, đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ Biếnchứng có thể xảy ra ngay lập tức hoặc trong vòng 12 giờ sau chọc dò dịch não

tủy Xử trí: chống phù não, hỗ trợ hô hấp tuần hoàn Để tránh tai biến nàykhông được chọc dò dịch não tủy ở những bệnh nhân có hội chứng tăng áplực nội sọ, nhất là khi có khối choán chỗ nội sọ [17], [23], [27].

- Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ ) do không đảmbảo vô khuẩn trong khi làm thủ thuật Có thể gây viêm màng não mủ, áp xedưới màng cứng hay viêm nhiễm khoang đĩa đệm Một số trường hợp gây raviêm màng não vô khuẩn do một số chất đưa vào như bột tan… Xử trí: khángsinh, kháng viêm [17], [23]

- Chảy máu gây ổ máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng hoặc chảymáu dưới nhện… nhất là trong trường hợp có rối loạn đông máu hoặc đangdùng thuốc chống đông Xử trí như trong bệnh lý chảy máu não [17]

1.3 Siêu âm hướng dẫn chọc dịch não tủy

1.3.1 Nguyên lý siêu âm

Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, sử dụngsóng siêu âm (sóng âm tần số cao) để xây dựng và tái tạo hình ảnh về cấu trúcbên trong cơ thể, có giá trị trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh [28], [29]

Do hình ảnh siêu âm được ghi nhận theo thời gian thực nên nó có thể cho thấyhình ảnh cấu trúc và sự chuyển động của các bộ phận bên trong cơ thể kể cảhình ảnh dòng máu đang chảy trong các mạch máu [30]

1.3.2 Vấn đề cơ bản về siêu âm cột sống

Năm 1971, Bogin I.N và Stulin I.D là người đầu tiên báo cáo việc sửdụng siêu âm cho các thủ thuật gây tê trục não tủy [31] Sau đó, siêu âm được

sử dụng chủ yếu trong việc đánh giá giải phẫu cột sống và đo khoảng cách từ

da đến từng lớp và khoang ngoài màng cứng trước khi chọc ngoài màng cứng[32] Gần đây, Grau và cs từ Heideberg ở Đức đã tiến hành một loạt cácnghiên cứu, góp phần đáng kể vào những hiểu biết về hình ảnh siêu âm cộtsống [33], [34] Những cải tiến gần đây trong kĩ thuật và hình ảnh siêu âm chophép quan sát rõ ràng hơn các cấu trúc cột sống và trục não tủy [35], [36]

Vì sột sống nằm ở sâu, siêu âm cột sống yêu cầu sử dụng sóng siêu âmtần số thấp 2 – 5 Mhz và đầu dò lồi Siêu âm tần số thấp cung cấp độ sâu tốtnhưng lại thiếu độ phân giải không gian ở độ sâu 5 – 7 cm, mức mà các cấutrúc sợi trục thần kinh nằm đó [37] Khung xương của cột sống, bao quanh sợitrục thần kinh, làm nhiễu các tín hiệu siêu âm trước khi nó tới ống sống, đây

là những khó khăn để có thể thu được chất lượng hình ảnh tốt Những cải tiếntrong kĩ thuật siêu âm gần đây, khả năng xử lí hình ảnh tốt của máy siêu âm,

sự sẵn có của phức hợp hình ảnh, và sự phát triển các cách quét mới giúp ghilại hình ảnh khoang dưới nhện rõ nét hơn [38] Kết quả là ngày nay người ta

có thể xác định chính xác đặc điểm giải phẫu liên quan đến CDNT

1.3.3 Giải phẫu siêu âm của cột sống và kĩ thuật siêu âm

Nhận dạng mẫu là điều thiết yếu trong việc diễn giải giải phẫu siêu âmcột sống, vì độ sâu và các cửa sổ âm giới hạn thường ngăn cản tầm nhìn cáccấu trúc giải phẫu liên quan Bề mặt xương xuất hiện là một cấu trúc đườngthẳng tăng âm (màu trắng) với bóng cản âm (màu đen) phía sau có thể chekhuất bất kì cấu trúc nào nằm sâu hơn Các cấu trúc mô liên kết, như dâychẳng, màng cân cũng tăng âm, tuy nhiên trở kháng âm của chúng ít hơn sovới trở kháng của xương do đó các cấu trúc ở sâu vẫn còn nhìn thấy Mỡ vàdịch có trở kháng âm thấp và giảm âm (màu tối)

 Lớp cắt dọc giữa qua mỏm ngang đốt sống (Hình 1.6)

Đầu dò đặt ở đường cạnh giữa cách đường giữa 3 – 4cm ở ngay phía trên

bờ trên của xương cùng Trong mặt phẳng này, các mỏm ngang của đốt sốngthắt lưng nối tiếp nhau được quan sát là các cấu trúc đường cong tăng âmngắn với bóng cản âm phía sau giống hình ngón tay, hình ảnh này được gọitên là dấu hiệu đinh ba [39]

 Lớp cắt dọc giữa qua mỏm khớp (Hình 1.7)

Từ mặt phẳng dọc giữa qua mỏm ngang, trượt nhẹ đầu dò về đường giữacho đến khi quan sát thấy một đường tăng âm liên tục như hình cái bướu.Trong mặt phẳng này, mỗi cái bướu đại diện cho một khớp giữa mỏm khớptrên và mỏm khớp dưới của các đốt sống kế tiếp

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm mặt phẳng đứng dọc cạnh giữa qua mỏm ngang đốt sống và hình ảnh cộng hưởng từ tương ứng (MRI)

Cơ dựng sống

Phúc mạc

Cơ thắt lưng Đầu

Cơ dựng sống

Cơ thắt lưng

Cơ dựng sống

Cơ thắt lưng

Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm mặt phăng đứng dọc cạnh giữa qua mỏm

khớp và hình ảnh MRI tương ứng

 Lớp cắt chếch đứng dọc cạnh giữa (PSO) (Hình 1.8)

Khi quan sát thấy mặt phẳng dọc giữa qua mỏm khớp, nghiêng đầu dò đểhướng chùm sóng theo hướng từ ngoài vào đường giữa về phía mặt phẳngđứng dọc giữa Trong mặt phẳng này quan sát thấy các đường dốc tăng âmchính là các mảnh cung đốt sống tạo nên hình ảnh răng cưa Các khoảng trốngxen kẽ giữa các mảnh cung chính là khe liên mảnh cung, qua khoảng này cóthể quan sát thấy các cấu trúc từ nông vào sâu: dây chằng vàng, khoang ngoàimàng cứng, màng cứng phía sau, khoang não tủy, màng cứng phía trước, dâychằng dọc sau và mặt sau thân đốt sống

Dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng, màng cứng phía sau thườngxuất hiện trên siêu âm là một cấu trúc đường thẳng tăng âm, được đặt tên làphức hợp sau (Posterio complex: PC) Với động tác trượt và nghiêng nhẹ đầu

dò, cho phép quan sát thấy dây chằng vàng và màng cứng phía sau được phânbiệt là 2 đường thẳng tăng âm ngăn cách nhau bởi khoang ngoài màng cứng là

hình ảnh giảm âm do chứa mỡ Tuy nhiên, khoang này không phải lúc nàocũng nhìn thấy Điều này có thể lý giải một phần do độ phân giải siêu âm hạnchế, đặc biệt ở người béo phì nhưng cũng có thể bởi khoang ngoài màng cứng

có thiết diện tam giác, nó trở nên hẹp đáng kể về 2 bên vì vậy chiều rộng của

nó phụ thuộc vào vị trí chính xác của chùm sóng siêu âm đi qua nó

Khoang dưới nhện là hình ảnh giảm âm đồng đều, mặc dù đuôi ngựa vàdây tận có thể nhìn thấy là một vệt đập tăng âm trong khoang này

Màng cứng phía trước, dây chằng dọc sau, mặt sau thân đốt sống hoặcđĩa đệm được quan sát là một cấu trúc tăng âm dạng đường thẳng được đặt tên

là phức hợp trước (the anterior complex: AC) và không bao giờ tách biệt được

ở người lớn Độ sâu từ da vào phức hợp sau có thể đo đạc được chính là chiềudài cần thiết của kim để CDNT [40]

Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm qua mặt phẳng chếch đứng dọc cạnh giữa và

hình ảnh MRI tương ứng

Dây chằng vàng Khoang MC

Phức hợp sau

Màng cứng Dây chằng vàng Khoang MC

 Siêu âm có thể xác định thích hợp khe liên đốt sống (Hình 1.9)

Việc quan sát cấu trúc trục não tủy trên siêu âm có thể cải thiện hơn khisiêu âm cột sống ở mặt phẳng chếch đứng dọc cạnh giữa Trong khi siêu âm ởmặt phẳng này, đầu dò đặt cách đường giữa 2 - 3cm trong mặt phẳng đứngdọc và nó cũng nghiêng nhẹ về trung tâm, hướng về đường giữa Mục đíchcủa việc nghiêng về đường giữa để đảm bảo các tín hiệu siêu âm đi qua ốngsống qua phần rộng nhất của khe mảnh cung và không qua thành bên của ốngsống Trong khi quan sát được mặt phẳng PSO, trượt đầu dò về phía dưới chođến khi nhìn thấy đường thẳng tăng âm nằm ngang của xương cùng Khoảngtrống giữa đường thẳng này và hình răng cưa của mảnh cung L5 là khe liênđốt L5 – S1 Các khe liên đốt sống khác được xác định bằng cách đếm lênphía trên từ phức hợp xương cùng – thắt lưng Vị trí của mỗi khe liên đốtsống được xác định bằng cách đặt nó vào điểm giữa cạnh dài của đầu dò vàđánh dấu trên da bệnh nhân, điều này có thể tránh việc xác định sai trong suốtquá trình siêu âm trong mặt phẳng ngang

Hình 1.10 Cách đánh dấu điểm chọc kim trên 2 mặt phẳng siêu âm qua

khe liên mảnh cung đốt sống

 Lớp cắt ngang qua gai sau (Hình 1.10)

Sau khi khảo sát trên mặt phẳng đứng dọc, đầu dò được quay 90o vềhướng nằm ngang và điểm giữa đầu dò đặt ở điểm giữa cột sống Nếu đầu dònằm trên gai sau, đầu của gai sau có thể nhìn thấy là một đường thẳng tăng

âm ở nông với bóng cản âm phía sau.Vị trí này được đánh dấu lại và được đặt

ở trung tâm màn hình siêu âm Mảnh cung tăng âm được nhìn thấy ở 2 bênbóng cản của gai sau, trong khi tất cả các cấu trúc khác bị nó làm mờ

 Lớp cắt ngang qua khe liên mảnh cung đốt sống (Hình 1.11)

Trượt nhẹ đầu dò về phía trên hoặc phía dưới từ mặt phẳng ngang quagai sau, chỉnh cho chùm sóng đi qua khe liên gai, khe mảnh cung đốt sống ta

sẽ thu được hình ảnh ở mặt phẳng ngang qua khe liên gai với các thành phầntrong ống sống Bóng cản âm của gai sau đốt sống được thay thế bằng đườngthẳng đứng sáng màu hơn, sâu bên dưới nó là 2 đường thẳng song song tăng

âm, đó chính là phức hợp sau và phức hợp trước ngăn cách nhau bởi hình ảnhgiảm âm của khoang não tủy Tùy thuộc vào độ rộng của khe liên gai sau,hướng của các gai sau, đầu dò có thể phải nghiêng nhẹ về phía đầu để tối ưuhóa hình ảnh của ống sống

Hình 1.11 Hình ảnh siêu âm mặt phẳng ngang qua gai sau và hình ảnh

MRI tương ứng

Mảnh

Không giống như trong mặt phẳng chếch đứng dọc cạnh giữa, trongmặt phẳng qua khe liên mảnh cung đốt sống, siêu âm dây chằng vàng vàphức hợp sau [41], [40], thi thoảng có thể không nhìn thấy Mỏm ngang vàmỏm khớp là các mốc quan trọng trong các trường hợp khó xác định vìchúng nằm gần với mặt phẳng ngang của khe mảnh cung đốt sống Khi cáchình ảnh thấy được rõ nét nhất, độ sâu từ da đến phức hợp sau có thể được đobằng thước điện tử được cài đặt trong máy Đường giữa của cột sống và kheliên mảnh cung đốt sống tương ứng với điểm giữa của cạnh dài và cạnh ngắncủa đầu dò và được đánh dấu trên da bệnh nhân Giao điểm của 2 đườngthẳng được đánh dấu này là điểm chọc kim thích hợp Góc chọc kim hướng

về phía đầu để làm sao kim đi vào khe liên mảnh cung đốt sống có thể đượcước tính bằng mức độ nghiêng đầu dò để thu được hình ảnh tối ưu trong mặtphẳng ngang qua khe liên mảnh cung đốt sống

Hình 1.12 Hình ảnh siêu âm qua khe liên mảnh cung đốt sống và hình

ảnh MRI tương ứng

1.3.4 Kỹ thuật siêu âm chọc dò dịch não tủy

Siêu âm là một thực hành được chấp nhận cho nhiều thủ thuật y khoacấp cứu và có nhiều lợi ích trong CDNT Sự kết hợp siêu âm khi xác định vịtrí chọc hút trong những ca khó, có thể tránh được những rủi ro thất bại Siêu

âm CDNT sẽ giúp: (i) Xác định được vị trí đốt sống chính xác và đường giảiphẫu thực sự và (ii) Thực hiện thủ thuật một cách có kiểm soát và chính xác

Bảng 1.1 Phương pháp tiếp cận hệ thống với siêu âm hướng dẫn chọc dịch

não tủy vùng thắt lưng ở người lớn

1 Chuẩn bị cho

quá trình quét

Đặt bệnh nhân vào vị trí sẽchọc DNT Chọn tần số thấp

(ví dụ., 2–5 MHz)

Đầu dò siêu âm Cài đặt độ sâu(thường là 7-10cm), độ tậptrung (focus), “gain”

3 Lớp cắt đứng

dọc qua mỏm

khớp

Trượt đầu dò một đoạn hướng

về đường giữa trong khi duy trìhướng cạnh dọc giữa

“Các bướu” tròn tươngứng các khớp, giữa cácmỏm khớp trên và dưới

Hình “răng cưa” củamảnh cung đốt sống

Phức hợp sau (dây chằngvàng, khoang ngoàimàng cứng và màng

Các bước Quá trình Các dấu mốc siêu âm quan trọng

Có thể trượt và nghiêng đầu dò

để tối ưu hóa việc quan sát cáccấu trúc bên trong ống sống

cứng phía sau)Phức hợp trước (màngcứng phía trước, dâychằng dọc sau, thân đốtsống)

Trượt đầu dò về phía đầu, để mỗikhoảng liên sống nối tiếp (L4–

L5, L3–L4, L2–L3) nằm ở trungtâm của màn hình siêu âm vàđánh dấu chúng trên da bệnhnhân

Các khoảng liên sống có thểđược xác nhận bằng cách xácđịnh đốt sống T12 thông quakhớp nối của nó với xươngsườn thứ 12 và sau đó trượtđầu dò về phía dưới để thấyđược các khoang liên sống kếtiếp

Xoay đầu dò 90 độ theo hướngnằm ngang tại vị trí khe L2-3

Nghiêng đầu dò về phía trên để

Đường ngang tăng âmcủa xương cùng

Xương sườn thứ 12 vàkhớp nối của nó vớimỏm ngang của đốt sốngT12

Các bước Quá trình Các dấu mốc siêu âm quan trọng

tối ưu hóa các hình ảnh

Dây chằng liên gai

Các mỏm khớp và cácmỏm ngang

Phức hợp sauPhức hợp trước

1.4 Một số nghiên cứu về chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn của siêu âm

Siêu âm thăm dò cho phép người thực hành xác định đường giữa [42] vàxác định chính xác khe liên đốt sống để chọc kim [43], điều này thực sự hữuích ở bệnh nhân khó xác định mốc trên lâm sàng, như bệnh nhân béo phì [44],phù, bất thường giải phẫu (gù, vẹo cột sống) [45] Nó cho phép bác sỹ lâm sàngthấy được giải phẫu thần kinh, xác định bất thường cột sống, đo độ sâu khoangdưới nhện, xác định bất thường dây chằng vàng, cũng như xác định vị trí vàđường đi tối ưu để chọc kim Trên thực tế lâm sàng, thực hiện CDNT dướihướng dẫn của siêu âm cho kết quả cao, làm tăng tỉ lệ thành công, giảm số lầnchọc thử, giảm thời gian thực hiện thủ thuật và giảm các chấn thương/biếnchứng trên bệnh nhân [46] Kết quả cụ thể ở một số nghiên cứu:

Nghiên cứu của Nomura J.T và cs (2007) về “Thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng của siêu âm – phương pháp hỗ trợ chọc dò ống sống thắtlưng” Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm 1 (22 bệnh nhân)chọc dò ống sống thắt lưng bằng cách sử dụng các điểm mốc đánh dấu (PLs),nhóm 2 (24 bệnh nhân) được hỗ trợ bằng điểm mốc dưới hướng dẫn của siêu

âm (ULs) Hai nhóm không có sự khác biệt về tuổi cũng như chỉ số khối cơthể (BMI) Kết quả nghiên cứu: nhóm 1 có 6/22 trường hợp thất bại, nhóm 2

có 1/24 trường hợp thất bại (RR=1,32, KTC 95%: 1,01 – 1,72); có 4/7 trườnghợp béo phì thì thuộc nhóm 1 thất bại và không có trường hợp béo phì nàothuộc nhóm 2 bị thất bại (RR=2,33, KTC 95%: 0,99 – 5,49) Nomura J.T và

cs đã kết luận rằng việc sử dụng siêu âm hướng dẫn dưới chọc dò ống thắtlưng đã làm giảm đáng kể số lần thất bại so với phương pháp truyền thốngcũng như sự cải thiện khi thực hiện kỹ thuật này dễ dàng hơn đối với bệnhnhân béo phì [47]

Nghiên cứu của Ferre R.M và Sweeney T.W (2007) đã chỉ ra rằng cácbác sĩ cấp cứu có thể nhanh chóng có được những hình ảnh siêu âm chấtlượng cao liên quan đến việc tìm vị trí chọc dò ống sống thắt lưng Cụ thể,nghiên cứu của tác giả bao gồm 76 bệnh nhân với các đặc điểm về mô mềm

và các cấu trúc giải phẫu xương đã được xác định ở tất cả các đối tượng Chỉ

số BMI trung bình là 31,4 ± 9,8 (95%CI: 29,1 – 33,6) Hình ảnh chất lượngcao thu được trong khoảng thời gian dưới 1 phút với 153 lần quét (87,9%) vàdưới 5 phút với 174 lần quét (100%) Thời gian thu nhận được trung bình là57,19 ± 68,14 giây (giá trị thấp nhất là 10 giây và dài nhất đến 300 giây) [48].Nghiên cứu của Stiffler K.A và cs (2007) về “Việc sử dụng hình ảnh siêu

âm để xác định các điểm mốc thích hợp cho chọc dò ống thắt lưng” Nghiêncứu được tiến hành để đánh giá tính khả thi của hình ảnh siêu âm để xác địnhcác điểm mốc cột sống thắt lưng thích hợp ở bệnh nhân có các chỉ số khối cơthể khác nhau và tìm mối liên quan giữa các điểm mốc này với các chỉ sốBMI Kết quả nghiên cứu: xác định thành công cấu trúc thích hợp (khe đốtsống L4 - L5 và ống tuỷ sống) với 100% bệnh nhân có BMI bình thường,95% những người thừa cân và 74% những người béo phì (p < 0,05) Khókhăn trong đánh dấu mốc được ghi nhận ở 5% bệnh nhân BMI bình thường,33% những người thừa cân và 68% những người béo phì (p < 0,05) Tác giã

đã kết luận rằng: Hình ảnh siêu âm có tác dụng hữu ích trong hướng dẫn, xác

định vị trí chọc dò ống tủy sống Đặc biệt đối với những người béo phì khi màphương pháp truyền thống khó xác định vị trí chọc dò thì siêu âm vẫn có thểxác định những điểm mốc thích hợp của bệnh nhân này với tỉ lệ thành cônggần 75% trong số những lần thực hiện [49].

Năm 2009, Balki M và cs đã chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữakhoảng cách siêu âm ước tính đến khoang ngoài màng cứng và độ sâu kim đođược thực tế ở người béo phì Balki M và cs cũng gợi ý rằng siêu âm thắtlưng có thể là một biện pháp hướng dẫn hữu ích để tạo thuận lợi cho việc đặtcác kim gây tê ngoài màng cứng ở những bệnh nhân béo phì [50]

Nghiên cứu của Mofidi Mani và cs (2013) trên 40 bệnh nhân CDNTbằng cách đánh dấu thông thường và 40 bệnh nhân CDNT dưới hướng dẫncủa siêu âm Kết quả cho thấy thời gian chọc ở nhóm đánh dấu là 6,4 ± 1,2phút, cao hơn so với nhóm chọc dưới hướng dẫn siêu âm 3,3 ± 1,2 phút; mức

độ đau ở nhóm đánh dấu là 7,4 ± 1,1 điểm, cao hơn so với nhóm chọc dướihướng dẫn siêu âm 4,4 ± 1,4 điểm; số lần chọc trung bình ở nhóm đánh dấu là

2 lần, cao hơn số lần chọc trung bình nhóm chọc dưới hướng dẫn siêu âm là 1lần; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [5]

Nghiên cứu của Honarbakhsh Shohreh và cs (2013) về số lần chọc vàbiến chứng của CDNT thấy: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lầntrọng giữa nhóm chọc có hướng dẫn của siêu âm và chọc không có hướng dẫn(trung vị của nhóm có hướng dẫn siêu âm là 1 lần, so với 2 lần ở nhóm không

có hướng dẫn, p = 0,01); tỉ lệ biến chứng ở nhóm có hướng dẫn siêu âm là26,1%, thấp hơn so với nhóm không có hướng dẫn 50,0% [6]

Năm 2014, Hayes J và cs nghiên cứu về sự chính xác của phương pháptruyền thống so với hướng dẫn của siêu âm trong xác định khoảng trống giữađốt sống L3 – L4 ở trẻ em Tuy nhiên, tác giả chưa tìm thấy sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về tính chính xác của hai phương pháp trên trong xác định vịtrí chọc dò ống sống thắt lưng trên bệnh nhân nhi [51].

Năm 2015, Restrepo C.G và cs thực hiện nghiên cứu “Khả năng xác địnhmốc giải phẫu để chọc dò ống sống thắt lưng với sự trợ giúp của siêu âm trênnhững bệnh nhi béo phì của các bác sĩ cấp cứu nhi khoa” Kết quả nghiên cứucho thấy tỉ lệ thành công thực hiện chọc dò ống sống thắt lưng dưới hướngdẫn của siêu âm là 95% (54/57 trường hợp) [52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có chỉ định CDNT [23]

- Tuổi ≥ 18

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu (INR ≥ 1,5, aPPT > 50%, TC < 100G/L)

- Mới phẫu thuật cột sống (trong vòng 6 tháng trở lại)

- Nhiễm khuẩn da vùng chọc dò

- Tăng áp lực sọ não, u não

- Tình trạng bệnh nhân rất nặng nguy kịch về tuần hoàn, hô hấp hoặc có chẩnđoán qua chụp CLVT, chụp MRI như u não, chảy máu não

- Bệnh nhân có thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/09/2017 – 31/08/2018

- Phương pháp nghiên cứu: Ứng dụng kỹ thuật

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu không xác suất: mẫu thuận tiện,

gồm những bệnh nhân vào viện thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, không ápdụng công thức tính cỡ mẫu Thực tế chọn được 40 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục)

Phương tiện siêu âm

- Máy siêu âm Sonosite

- Đầu dò cong (convex) tần số thấp 2 - 5 MHZ

- Gel siêu âm

Phương tiện chọc dịch não tủy

- Thuốc gây tê, săng lỗ, gạc, bông cồn, găng tay, kim chuyên dùng (kimQuincke 20 – 22G, các ống nghiệm đựng dịch não tủy

Phương tiện khác

- Bút đánh dấu vị trí khe liên đốt sống

- Đồng hồ bấm giây để đo thời gian (Đồng hồ cơ có độ chính xác 1/10 giây)

Hình 2.1 Máy siêu âm Sonosite

Chọc dịch não tủy: Chọc kim, đặt đầu dò xem kim nằm trong ống sống hay chưa nếu không ra DNT

2.3 Các bước nghiên cứu

Chọn bệnh nhân có chỉ định CDNT, thu thông tin qua bệnh án và tiến

hành siêu âm cột sống thắt lưng

Sơ đồ 2.1.Chọc DNT dưới SA

2.4 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

4 Ngày vào viện Ngày, tháng, năm Bệnh án

5 Lý do vào viện Danh mục Hỏi bệnh, bệnh án

7 Tiền sử (đã từng có chẩn đoán bệnh lí về cột sống chưa) Định lượng Hỏi bệnh

8 Chiều cao (m) Định lượng Hỏi bệnh, bệnh án

9 Cân nặng (kg) Định lượng Hỏi bệnh, bệnh án

10 Chỉ số Glassgow Định lượng Bệnh án, khám lâm sàng

11 Thời gian SÂ xác đinh vị trí chọckim (giây) Định lượng ĐD Quan sát bấm đồng hồ giây12

Thời gian chọc (từ khi chọc kim

vào da, đến khi DNT chảy ra và

rút kim khỏi da) Định lượng

14 Số lần chọc kim vào cột sống thắt lưng để lấy DNT Nhị phân Bác sĩ làm thủ thuật

15 Độ sâu kim chọc Định lượng Bác sĩ làm thủ thuật

16 Sự thành công của phương pháp Nhị phân Bác sĩ làm thủ thuật

17 Biến chứng CDNT đau đầu Nhị phân Bác sĩ làm thủ thuật

18 Biến chứng CDNT đau lưng Nhị phân Bác sĩ làm thủ thuật

19 Nhiễm trùng CDNT toàn thân Nhị phân Bệnh án

20 Nhiễm trùng CDNT tại chỗ Nhị phân Bệnh án

21 Biến chứng thần kinh của CDNT Nhị phân Bệnh án

22 Biến chứng CDNT tụ máu Nhị phân Bệnh án

23 Biến chứng khác CDNT: tụt áp Nhị phân Bệnh án

24 Độ khó dễ CDNT Thứ hạng Bác sĩ làm thủ thuật

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá một số biến số nghiên cứu

- Thời gian siêu âm: Tính từ khi đặt đầu dò lên lưng bệnh nhân đến khi đánh

dấu xong vị trí chọc

- Thời gian CDNT: Tính từ khi chọc kim vào da đến khi lấy được dịch não tủy

- Mức độ khó siêu âm xác định vị trí chọc kim [7]

+ Dễ: thấy đủ các thành phần: phức hợp sau, phức hợp trước (thân đốtsốt), khoang dưới nhện, dây chằng vàng, màng cứng

+ Trung bình: chỉ thấy phức hợp sau và khoang dưới nhện hoặc phứchợp trước và khoang dưới nhện

+ Khó: không thấy khoang dưới nhện và 2 phức hợp

- Mức độ khó đối với chọc dịch não tủy [7]

+ Dễ: Chọc kim 1 lần

+ Trung bình: Chọc kim 2 - 3 lần

+ Khó: Chọc kim > 3 lần

- Màu sắc dịch não tủy [1]

Trắng, đục, vàng, đỏ máu, 3 ống đỏ máu không đông Xác định màu sắctrắng hay đục là so sánh với ống nước cất dưới ánh sáng tự nhiên

- Biến chứng ngay sau khi chọc dịch não tủy

Đau đầu, đau lưng, tụ máu dưới da, tụt huyết áp

- Thang điểm Glasgow

Bảng 2.2 Thang điểm Glasgow

4321

Đáp ứng với lời nói

(V: verbal)

Trả lời có định hướngTrả lời lẫn lộn, mất định hướngTrả lời không phù hợp với câu hỏiKhông hiểu bệnh nhân nói gìKhông đáp ứng

54321

Đáp ứng với vận

động

(M: motor)

Làm theo đúng lệnhCấu gạt đúng vị trí gây đau

Co chi khi gây đau

Co cứng mất vỏDuỗi cứng mất nãoKhông đáp ứng

654321

Cách tính điểm: cộng E +V +M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.

Nguồn: Thang điểm Glasgow Teasdale G và Jennett B [54]

- Phân loại thể trạng bệnh nhân (BMI)

+ Thể trạng bệnh nhân được phân loại theo bảng phân loại các mức độ BMIcủa Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDA

& WPRO) áp dụng cho vùng Châu Á - Thái Bình Dương

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì

- Đánh giá kết quả chọc dịch não tủy

Thành công: lấy được DNT Thất bại: không chọc ra DNT mặc dù đãthay đổi vị trí chọc nhiều lần

2.6 Qui trình kĩ thuật chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn siêu âm

2.6.1 Chuẩn bị: bệnh nhân, tư thế nằm, sát khuẩn [23]

Hình 2.2 Tư thế nằm siêu âm chọc dịch não tủy của bệnh nhân

2.6.2 Siêu âm xác định điểm chọc kim (Tìm khe giữa của gai sau đốt

sống L4 và L5).Trước hết đặt đầu dò trên mặt phẳng dọc cách đường giữa 3-4cm,trượt dần và nghiêng đầu dò để tối ưu hóa việc quan sát các cấu trúc bêntrong ống sống, giữ nguyên hướng và trượt xuống đến khoang liên đốt L5-S1nằm trung tâm màn hình

Trượt đầu dò về phía đầu sẽ thấy các khoang liên đốt liên tiếp L4-5,

L3-4, L2-3 gai sau hình liềm lần lượt cùng hiện ra trên mặt phẳng và có độ sâunhư nhau Khoảng cách giữa 2 hình liềm là khe để chọc kim, (hình liềm bên trái

là gai sau của đốt sông trên hình liềm bên phải là gai sau của đốt sống dưới)

Hình 2.3 Hình ảnh siêu âm trên mặt phẳng dọc (a: gai sau L4-L5, b: dây chằng vàng, c: khoang ngoài màng cứng, d: màng cứng, e: khoang dưới nhện)

Vị trí đánh dấu tương ứng điểm giữa cạnh dài đầu dò và dùng bút đánhdấu trên da bệnh nhân

Hình 2.4 Vì trị đánh dấu mặt phẳng dọc

Mặt phẳng ngang: Xoay đầu dò 90 theo hướng nằm ngang, nghiêng đầu dò

về phía trên để tối ưu hóa hình ảnh ta được đường ngang, dung bút đánh dấu giaođiểm 2 đường đánh dấu này chính là điểm chọc kim

Hình 2.5 Gai sau đặc trưng bởi hình ảnh lưỡi liềm,

cấu trúc giảm âm có bóng âm

Hình 2.6 Hình ảnh đánh dấu mặt phẳng ngang

Hình 2.7 Giao điểm đánh dấu hai mặt phẳng

Hình 2.8 Xác định độ sâu của kim

Đo khoảng cách siêu âm từ da đến khoang dưới nhện chính là độ sâukim Khi đã đánh dấu vị trí chọc kim thì bệnh nhân không nên di chuyển làmthay đổi tư thế và tiến hành chọc luôn, nếu có thay đổi thì cần làm lại siêu âmnhư các bước trên

2.7 Xử lý số liệu

- Số liệu được làm sạch và nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1

- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyềntiếp cận số liệu

- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm theo các thuật toán thống kê y

học Các test thống kê được dùng:

Thống kê mô tả: số lượng và tỉ lệ % đối với các biến số định tính, giátrị trung bình ± độ lệch chuẩn đối với các biến số định lượng

Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến

số có từ 2 nhóm trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thông kê với p < 0,05

2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành khi được thông qua bởi Hội đồng đề cươngkhoa học của Trường Đại học Y Hà Nội và sự cho phép nghiên cứu của banlãnh đạo Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của bệnh nhân, gia đìnhbệnh nhân và không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh

- Siêu âm là phương pháp thăm dò hoàn toàn không xâm lấn, không gâyhại và không có chống chỉ định

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm giới tính.

63%

38%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tỉ lệ nam giới là 62,5%, nữ giới là 37,5%.