NGHIÊN cứu làm mềm cổ tử CUNG BẰNG MISOPROSTOL TRONG PHÁ THAI TO từ 13 18 TUẦN TRÊN sản PHỤ có sẹo mổ đẻ

Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gắp D&E thường được áp dụng cho tuổi thai dưới 18 tuần và phù hợp với những cơ sở y tế có trangthiết bị tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề

MAI THANH SƠN

NGHI£N CøU LµM MÒM Cæ Tö CUNG

B»NG MISOPROSTOL TRONG PH¸ THAI TO Tõ 13

- 18 TUÇN TR£N S¶N PHô Cã SÑO Mæ §Î

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : CK 60721303

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN MẠNH TRÍ

HÀ NỘI - 2018

Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biêt ơn sâusắc tới:

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản trườngĐại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua

- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS NGUYỄN MẠNHTRÍ, người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương pháp luậnquý báu hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

- Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các Giáo

sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấmluận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến có giá trị để đề tài đi tới đích

- Cuối cùng, tôi xin trân trọng cám ơn sự động viên khích lệ, quan tâmsâu sắc của gia đình, bạn bè thân thiết và đồng nghiệp

Luận văn chắc chắn còn nhiều hạn chế, khiếm khuyết mong được cácthầy cô giúp đỡ, chỉ bảo

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Mai Thanh Sơn

Tôi là Mai Thanh Sơn, học viên Bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 30 chuyên

ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS NGUYỄN MẠNH

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

Học viên

Mai Thanh Sơn

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ phá thai khá cao trong khuvực và trên thế giới Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng năm nước ta có khoảng300.000 ca phá thai được báo cáo chính thức [1] Tỷ lệ phá thai/ tổng số đẻchung toàn quốc là 52% Theo báo cáo của Daniel Goodkind năm 1994 tỷ lệphá thai là 83/ 1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ suất phá thai là 2,5 lần/phụ nữ, nghĩa là mỗi phụ nữ Việt Nam sẽ có 2,5 lần nạo hút thai trong cả cuộcđời sinh đẻ của mình Đáng chú ý là tỉ lệ phá thai to đang trở nên phổ biến,chiếm từ 10 - 15% trong tổng số ca phá thai, tập trung chủ yếu ở học sinh, sinhviên Thống kê của Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 ghi thấy trong 28.723 ca pháthai, có 3.050 trường hợp là thai to, chiếm 10,6% [2] Như vậy, có thể thấy tỷ lệphá thai nói chung và phá thai to nói riêng tại Việt Nam ngày càng gia tăng

Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gắp (D&E) thường được

áp dụng cho tuổi thai dưới 18 tuần và phù hợp với những cơ sở y tế có trangthiết bị tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao [3], [4] Khi cần tiến hành thủthuật phá thai to, khó khăn đầu tiên sẽ là nong rộng cổ tử cung (CTC) Trênnhững bệnh nhân đã từng có sẹo mổ lấy thai do cổ tử cung treo cao, chưa từng

có sự xóa mở trước đấy nên sẽ khó khăn hơn rât nhiều Đã có nhiều phươngpháp làm mềm, mở CTC bằng cơ học, hoá học Phương pháp được đánh giá

có hiệu quả là sử dụng dẫn chất prostaglandin (PG)

Prostaglandin có tác dụng tạo cơn co tử cung (CCTC) và làm chín muồiCTC, điều này đã làm thay đổi phương pháp gây chuyển dạ Misoprostol(MSP) thuộc nhóm PGE1, được áp dụng trên thế giới từ những năm 1980 và tạiViệt Nam từ năm 1992 [6] Hiện nay, MSP được ứng dụng phổ biến trong pháthai to hoặc gây chuyển dạ thai chết lưu [5], [6], [7], [8] Trong phá thai từ 13 -

18 tuần, để chuẩn bị làm mềm CTC trước nong, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

(BVPSHN) áp dụng liều 400mcg uống trước thủ thuật 3 - 4 giờ Việc áp dụngnày dựa trên khuyến cáo sử dụng Misoprostol trong sản phụ khoa của Tổ chức

Y tế Thế giới Nghiên cứu tiền sử dụng của Nguyễn Mạnh Trí năm 2003 vànghiên cứu gần đây nhất của Nguyễn Huy Bạo năm 2014 cũng đã đồng thuậnviệc sử dụng MSP làm mềm, chuẩn bị tốt cho nong CTC nạo hút thai 13 - 18tuần Tuy nhiên từ đấy đến nay chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu làmchín muồi cổ tử cung trong phá thai to khi sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổithai này Xuất phát từ thực tế lâm sàng này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu tác dụng làm chín muồi cổ tử cung của misoprostol trong phá thai 13 – 18 tuần trên sản phụ có sẹo mổ đẻ” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm đối tượng phá thai to 13 -18 tuần tại Bệnh viện Phụ

Sản Hà Nội.

2 Đánh giá hiệu quả làm mềm, mở cổ tử cung của misoprostol trước

gắp thai to 13 - 18 tuần.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THỂ VÀ CẤU TRÚC CỦA TỬ CUNG

1.1.1 Đặc điểm hình thể

Tử cung là tạng sinh dục nằm trong tiểu khung, thông với ổ phúc mạcqua vòi tử cung, thông với bên ngoài qua âm đạo Tử cung là cơ quan cónhiều biến đổi trong thời kỳ dậy thì, thời kỳ có thai, tử cung là nơi sinh kinhnguyệt hàng tháng và cũng là nơi nuôi dưỡng thai

Tử cung có hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn.Giải phẫu kinh điển chia tửcung thành ba phần: thân, eo và cổ[1], [6]

Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng

40mm, rộng khoảng 45mm

Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5mm.

Cổ tử cung: là phần thấp nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở

giữa được gọi là ống cổ tử cung Giới hạn trên của ống là lỗ trong cổ tử cung,giới hạn dưới của ống là lỗ ngoài cổ tử cung Bên trên thông với buồng tửcung, bên dưới thông với âm đạo [1], [6], [8]

Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [ 6 ].

A Thân tử cung; B Eo tử cung; C Cổ tử cung; 1 Vòi tử cung; 2 Buồng tử cung;

3 Lỗ trong cổ tử cung; 5 Buồng eo tử cung; 6 Lỗ ngoài cổ tử cung;7 Âm đạo.

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc

Cấu trúc cơ tử cung khác nhau theo từng tác giả Có tài liệu cho rằng cơ

tử cung được cấu tạo 2 lớp, cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [6] Có tài liệu lạicho rằng cơ tử cung được cấu tạo 3 lớp, lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa

là cơ vòng Công trình nghiên cứu gần đây của Helis - Chenantais và mới nhất làcủa De Tourris, được nhiều người đồng tình, mô tả tử cung gồm 3 lớp:

- Lớp cơ nông gồm nhiều thớ tạo nên dây chằng tử cung - buồng trứng, dây

chằng tròn, dây chằng tử cung - cùng, dây chằng rộng

- Lớp cơ giữa rất dày, chiếm 2/3 bề dày thành tử cung, gồm các thớ cơ đan chéo

nhau theo hướng ngang, gọi là lớp cơ đan Trong lớp cơ có nhiều mạch máu

- Lớp cơ trong mỏng gồm nhiều thớ cơ khác nhau Ở hai sừng tử cung, các thớ cơ

đồng tâm Càng xuống dưới, các thớ cơ càng đi ngang dần Tới lỗ trong cổ tửcung, các thớ cơ đi ngang tạo nên một vòng thắt ở mặt trong cổ tử cung

Hình 1.2 Sơ đồ cắt ngang tử cung [ 2 ]

1 Phúc mạc; 2 Lớp cơ nông; 3 Lớp cơ giữa; 4 Lớp cơ trong; 5 Niêm mạc.

1.2 QUÁ TRÌNH THỤ THAI, HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA THAI

1.2.1 Quá trình thụ thai

Sự thụ thai bao gồm hai quá trình: sự thụ tinh và sự làm tổ của trứng[3],[5] Để diễn ra quá trình thụ tinh phải có sự góp mặt của một tế bào đực (tinhtrùng) và một tế bào cái (noãn bào) Sự kết hợp giữa hai tế bào này sẽ tạo ramột tế bào mới gọi là trứng Trứng sẽ làm tổ để phát triển thành thai và phầnphụ của thai [10], [4]

1.2.2 Quá trình hình thành và phát triển của thai

Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm hai thời kỳ:Thời kỳ sắp xếp tổ chức: bắt đầu từ lúc thụ tinh cho đến hết tháng thứ hai.Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ ba đến khi đủ tháng [5]

Sự phát triển của thai thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức

- Tháng thứ 3

Đầu và mặt: đầu phát triển to ra và cổ cũng dài ra Mặt đã được tạo hìnhhoàn chỉnh với cằm, trán cao

Tim hoàn chỉnh với 4 ngăn

Chi trên có chiều dài tương ứng với thai, chi dưới phát triển mạnh và dầndần dài hơn chi trên Ngón tay, ngón chân đã định hình, móng bắt đầu mọc

Cơ quan sinh dục ngoài đã phát triển nhưng vẫn chưa thấy được giới tínhqua siêu âm

Lúc này thai nhi đã thực sự có hình dáng một con người, mọi đe dọa sẩythai đã được giảm thiểu từ tuần thứ 12 Siêu âm thai ở tuần 12 có thể pháthiện sớm một số dị tật, đặc biệt là hội chứng Down

- Tháng thứ 4

Thai phát triển nhanh, đạt chiều dài đầu mông từ 12 - 13 cm vào cuốitháng thứ 4 Xương thai nhi đã được kiến tạo, đã có hệ cơ

Đặc biệt ở tuần thứ 15, các xét nghiệm sàng lọc như triple test, chọcnước ối có thể phát hiện sớm các dị tật bẩm sinh như hội chứng Down, hộichứng Patau, hội chứng Edwards…

1.2.3.1 Thay đổi của TC khi có thai từ tuần 13 đến 18

Từ sau tuần 13, thai và phần phụ lớn nhanh, do đó kích thước TC cũng tăng

- Thân TC: bình thường lớp cơthân TC dày 1 cm, ở tuổi thai 4 - 5 thánglớp cơ dày nhất, khoảng 25 mm TC có hình không đối xứng (dấu hiệuPiszkacsek) Ở tuổi này thai chưa lớn, ngôi chưa ổn định, hình thái TC khôngđều Chiều cao TC trên vệ khoảng 8 - 12 cm Vào thời điểm tuổi thai được 16

- 20 tuần, đáy TC tiếp xúc với thành bụng trước [12], [29]

- Đoạn dưới TC chưa hình thành

- CTC thay đổi theo tuổi thai, dài dần ra Ở thời điểm thai 20 - 25 tuầnCTC có độ dài lớn nhất Nguy cơ đẻ non cũng hay được phát hiện sớm ở thờiđiểm này [54], [82] Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm

24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sautuần 32, nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [49]

- Có sự cân bằng về các nội tiết trong máu mẹ làm cơ TC kém đáp ứng vớicác kích thích cơ học và hoá học Chưa có sự tăng PG để giúp làm mềm và mởCTC

1.2.3.2 Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai – Chỉ số Bishop

Năm 1964 Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là “chỉ số khungchậu để gây chuyển dạ có chọn lọc” mà cho tới nay vẫn còn được sử dụngrộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC Mụcd dích của việc áp dụng chỉ

số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công;tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng;

dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén

Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tóliên quan sau đây: Độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC,

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ Bìnhthường ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dầnđến 11 ở thời điểm chuyển dạ Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gâychuyển dạ thành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường ké dài dưới 4 giờ.Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [12]

1.3 MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ MANG THAI

Khi có thai người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về nội tiết, giải phẫu vàsinh lý để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra[12], [15], [16], [29] Nguyên nhân gây ra những thay đổi đó là sự thay đổi vềnội tiết

1.3.1 Ảnh hưởng của một số hormon steroid lên TC khi có thai

Trong khi có thai, các hormon steroid đã được tăng tiết rất nhiều Haisteroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron tăng dần lên trong quá trìnhthai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai nghén.Estrogen và progesteron giảm thấp một cách đột ngột trước khi chuyển dạmột vài ngày [12], [15], [29].

Prostaglandin (PG) cũng là một hormon có vai trò hết sức quan trọng.Khi có thai và càng gần đến ngày chuyển dạ, nồng độ PG tăng cao trong máu

mẹ và máu thai, dịch ối, màng rụng, CTC, do đó có tác dụng gây cơn co TC,làm mềm CTC và chuyển dạ [92], [108]

Trong khi có thai, nhiều tuyến nội tiết và cơ quan có thể sản sinh rasteroid [12], [29]

Prostaglandin

PG là các acid béo không bão hòa ở các mô, có vai trò như một chấttrung gian hóa học của quá trình viêm và nhận cảm đau, ngoài ra còn có tácdụng sinh lý ở các mô riêng biệt

Nguồn gốc

Năm 1935, Von Euler (Thụy Điển) lần đầu tiên phân lập được một hoạtchất có nhiều tính chất dược lý từ tinh dịch, đặt tên là PG vì cho rằng chất nàyxuất phát từ tiền liệt tuyến Sau này PG được tìm thấy ở nhiều loại tế bàotrong cơ thể như: phổi, mắt, tuyến ức, tụy, thận…[39], [111]

Bản chất hóa học

Năm 1962, Bergstrom đã phát hiện được cấu trúc của hai loại PG là PGE

và PGF Cho tới nay, người ta đã xác định được 9 nhóm PG với hơn 20 loại

Đó là những nhóm acid béo không bão hòa, dẫn chất của acid prostanoic, cócấu trúc tương tự nhau nhưng có hoạt tính sinh học khác nhau [39], [111]

Hình 1.3 Cấu trúc hóa học của PGE2 [39]

Hình 1.4 Cấu trúc hóa học của PGF2 [39]

Tác dụng của PG

PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vàinanogam/gam mô Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tác dụngrất rộng lớn nên còn được gọi là hormon tổ chức PG là một nhóm các chất cócấu trúc tương tự nhau, nhưng tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau,thay đổi tùy loại, tùy liều lượng, tùy theo loài và tùy theo giới

Có thể tóm tắt các tác dụng dược lý của các PG như sau:

- Gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể, làm thay đổi cấutrúc tổ chức CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dày, ức chế hoặc thúc đẩy sự tập trungtiểu cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm hormon steroid ở hệ thốngsinh dục - tiết niệu, ức chế các hormon phân giải lipid, gây phản ứng viêm, sốt,đau, giãn mạch, buồn nôn, nôn, đau thắt bụng, tiêu chảy [39], [108]

- Trên TC: PG làm tăng co bóp TC nhịp nhàng nên có tác dụng gây chuyển dạ

đẻ

- Trên CTC: PG tác động lên các tổ chức liên kết ở CTC làm CTC chínmuồi, thuận lợi cho chuyển dạ.

Ở người, PG có thể gây cơn co TC ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ Sựtổng hợp PG ngày càng tăng trong quá trình có thai và có nồng độ cao trong dịch

ối, màng rụng và CTC, nhất là vào thời kỳ đầu giai đoạn chuyển dạ

PGE2 trong nước ối tăng lên ở cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ.PGF2ỏ chỉ tăng lên trong chuyển dạ

PGE mạch hơn PGF 10 lần, vì thế có hiệu quả tốt hơn

PGE2 và PGF2ỏ được dùng trong lâm sàng để gây sẩy thai và gây chuyển

dạ đẻ [21], [39], [45]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI ÁP DỤNG CHO TUỔI THAI BA THÁNG GIỮA

1.4.1 Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai

Phá thai ở người đã có lịch sử lâu đời và có nhiều phương pháp khácnhau Từ thời xa xưa, con người đã biết dùng thảo dược, dụng cụ sắc nhọngây chấn thương cơ thể, chạy nhảy cao hoặc tự ngã để gây sẩy thai [119].Khoảng năm 2737 - 2696 trước công nguyên, Thần Nông (Trung Quốc)

đã nhắc đến khả năng gây sẩy thai của thủy ngân Trong các y văn cổ cũng đềcập đến nguy cơ gây sẩy thai khi thai phụ tiếp xúc với một số khoáng chất.Trên thế giới quan điểm về phá thai rất khác nhau ở mỗi quốc gia, đặcbiệt là quan niệm về vấn đề đạo đức trong phá thai Đầu thế kỷ 19, một sốnước châu Âu đã bắt đầu đề cập đến một số đạo luật về phá thai Đến đầu thế

kỷ 20, một số quốc gia đã chấp nhận và cho phép phá thai tại các cơ sở y tếnhằm bảo vệ nhân quyền và sức khỏe cho người phụ nữ

Y học hiện đại sử dụng phương pháp dùng thuốc hoặc thủ thuật, phẫuthuật để phá thai Phá thai bằng thủ thuật gây nhiều tai biến do can thiệptrực tiếp vào BTC, có thể dẫn đến băng huyết, tổn thương CTC và TC, nhiễmkhuẩn, vô sinh về sau [8], [48] Do đó, phương pháp phá thai nội khoa hiện

nay được đánh giá là an toàn nhất Phương pháp này được áp dụng tại nhiềunước, đặc biệt ở châu Âu, châu Mỹ từ những năm 1980, cho kết quả và độ antoàn rất cao Tuy nhiên tại các nước đang phát triển thì vấn đề này vẫn còn rấtmới.

Tại Việt Nam, Luật bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em ra đời năm 1960

đã đề cập đến phá thai Luật Bảo vệ sức khỏe con người năm 1989 đã đặc biệtnhấn mạnh người phụ nữ Việt Nam được quyền phá thai ngoài ý muốn [102]

Từ năm 1998, phương pháp hút chân không được áp dụng cho tất cả cáctrường hợp phá thai ba tháng đầu Đối với phá thai ba tháng giữa, phươngpháp nong và nạo chỉ được áp dụng ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh với tuổithai khá nhỏ, dưới 18 tuần [8], [17], [102]

Phá thai bằng thuốc ở Việt Nam được Bộ Y tế cho phép nghiên cứu thựchiện đầu tiên ở Bệnh viện Hùng Vương năm 1995 với sự trợ giúp của Hộiđồng dân số Mỹ, tỉ lệ thành công trên 90% Đây là phương pháp an toàn, ít taibiến hơn nạo hút thai, ít ảnh hưởng tới tâm lý của người phụ nữ [33]

Cuối năm 2003, Hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe sinh sản Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép áp dụng phương pháp phá thaibằng thuốc ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương đối với thai đến hết 49 ngày tuổi[7] Đối với phá thai ba tháng giữa, nhiều tác giả trong nước và trên thế giới

đã nghiên cứu và đưa vào áp dụng việc sử dụng MSP đơn thuần để gây sẩythai, đem lại tỷ lệ thành công khá cao, vào khoảng 75% đến 95% Năm 2009,phác đồ MSP đơn thuần trong phá thai ba tháng giữa được Hướng dẫn Chuẩnquốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế nước ta cho phép

áp dụng tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh [8] Trong nhữngnăm gần đây, phác đồ kết hợp MSP và MFP trong phá thai ba tháng giữa đangđược đề cập đến tại một số nước trên thế giới và cho thấy hiệu quả vượt trội hơnhẳn so với phác đồ đơn thuần Tại Việt Nam, phác đồ kết hợp này mới bắt đầuđược nghiên cứu ở một số cơ sở y tế và chưa có nhiều báo cáo đề cập đến

Các phương pháp phá thai trong ba tháng giữa

Có nhiều phương pháp phá thai khi tuổi thai trên 12 tuần, bao gồm cácphương pháp phá thai ngoại khoa hoặc nội khoa Quyết định chọn lựamộtphương pháp còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi thai, số lần mangthai, tiền sử sản khoa và phụ khoa, tình trạng CTC…Bên cạnh đó, tay nghềcủa cán bộ y tế cũng như trang thiết bị và cơ sở vật chất của cơ sở y tế cũngđóng góp một vai trò hết sức quan trọng

1.4.2 Phương pháp ngoại khoa

 Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp đơn thuần

Tiến hành làm rộng CTC bằng cách sử dụng các nong bằng kim loại, sau

đó dùng kẹp gắp thai và nạo hút lại BTC bằng các ống hút cỡ 12 - 16 mm Tuynhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng với những thai ở giai đoạn đầu của 3tháng giữa [48]

Phương pháp này có nhiều nhược điểm như: nong rộng CTC hay gặp khókhăn và gây đau, thường gặp các biến chứng như rách CTC, thủng TC, tổnthương các tạng lân cận (ruột hay bàng quang), nhiễm khuẩn và dính BTC, từ đódẫn đến vô sinh sau nạo phá thai [24], [48]

 Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp có chuẩn bị làm mềm CTC bằng que nong thấm nước:

Đây là một phương pháp nong cổ tử cung được sử dụng những năm

1970 và ngày nay vẫn được ứng dụng ở một số nước châu Âu, Úc và Canada.Thời gian đặt trung bình cho một que nong thấm nước từ 16 - 24 giờ Tuynhiên, việc đặt bao nhiêu que nong và trong thời gian bao lâu vẫn chưathống nhất, có thể sử dụng từ một đến vài que nong trong vòng 48 giờ Khi

sử dụng laminaria, người bệnh ở ngoại trú và khám lại sau 24 giờ để đượcnhận các phương pháp tiếp theo

Dilapan là một que nong tổng hợp từ hydrophillic polyacrylonitrite Cơchế tác dụng gần giống như laminaria Que nong tổng hợp có khả năng thấmlọc, hấp thu nước từ vùng đệm cổ tử cung, đồng thời tác động làm ảnh hưởngđến tổ chức collagen của cổ tử cung [10] Theo Kazzi (1982) [31] vàBokstrom và Wiqvist (1995) [11], Dilapan có khả năng gây tăng tổng hợp PGnội sinh và giải phóng PG tại chỗ Dilapan có đường kính 2 - 4mm, được đặttrong ống cổ tử cung trong khoảng 06 - 24 giờ Nhà sản xuất khuyên nên sửdụng siêu âm để đo độ mở cổ tử cung, cũng có thể dùng nong hégar để kiểmtra Sau khi cổ tử mở khoảng 20mm có thể thực hiện gắp thai Thời gian trungbình que nong đạt hiệu quả là 14,4 ± 5,1 giờ và đường kính mở trung bình cổ

tử cung là 16,5 ± 2,0mm [31]

Năm 1989, nghiên cứu của Bokstrom và Wiqist [11] ghi nhận dùngdilapan loại 4mm trong 3 - 4 giờ hoặc 3mm trong 16 - 20 giờ giúp mở cổ tửcung, cho phép gắp và nạo thai to dễ dàng Các tác giả Olund (1984) [34],Bokshom và Wivgist (1995) [11] cho rằng có thể sử dụng dilapan để làm mở

cổ tử cung sau đó có thể chờ sẩy thai nhờ sự xuất hiện của PG nội sinh Cácnghiên cứu đều ghi nhận tác dụng phụ của que nong thấm nước có thể là nổimày đay ở niêm mạc âm đạo, đôi khi khó thở, buồn nôn, tụt huyết áp nhưngrất hiếm gặp

Bên cạnh những ưu điểm, que nong thấm nước cũng có nhược điểm làphải để trong cổ tử cung khoảng 24 giờ, gây bất tiện cho người bệnh Thêmvào đó, nhìn chung đây chỉ là một phương pháp mở đầu cho một quá trìnhtiếp theo là dùng các PG gây co bóp tử cung hoặc gắp thai Việc sử dụng quenong thấm nước đơn độc để phá thai ít được nhắc tới trong các y văn Mặtkhác, quy trình bảo quản nghiêm ngặt để đảm bảo vô trùng, đảm bảo độ khô

đã làm tăng giá thành của sản phẩm này

Theo thống kê tại Mỹ năm 1995 [40], 95% các trường hợp phá thai 3tháng giữa được thực hiện bằng hai phương pháp "Nong và nạo" và "Nong vàhút" Cho đến nay, ngoài Mỹ, phương pháp này còn được một số quốc gia ápdụng cho phá thai ba tháng giữa là Canada, Hà lan, Anh

Tuy nhiên, phương pháp "Nong và nạo" hay "Nong và hút" đòi hỏi kỹthuật tương đối phức tạp và vì thế chỉ có thể được thực hiện bởi các bác sĩ lâmsàng có kinh nghiệm Lý do chính của việc không phổ biến vì phương phápnày luôn chứa đựng khả năng tai biến từ nhẹ đến nặng như: sót rau, sót tổchức thai, chảy máu nặng, nhiễm trùng, rách cổ tử cung, thủng tử cung, tổnthương các tạng lân cận Tỷ lệ tai biến chung cho phương pháp này tại Mỹvào cuối những năm 1970 là dưới 1% [trích dẫn từ 29] Kết quả phân tích củaJacot FR và cộng sự [29] trong nghiên cứu từ 1986 - 1990 tại Quebec(Canada) ghi nhận tỷ lệ tai biến trong phá thai 15 - 20 tuần của phương pháp

"Nong và nạo" là 2,9%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với pháthai 3 tháng đầu

Năm 2001, Goldberg A và cộng sự [24] tiến hành nghiên cứu xem xétviệc phá thai có sử dụng biện pháp làm mềm và mở cổ tử cung của PG (MSP)

và laminaria, tác giả đưa ra nhận định: với liều MSP 400mcg đặt âm đạo 4 - 6giờ trước thủ thuật có tác dụng gây mở cổ tử cung tương đương với mộtlaminaria cỡ trung bình đặt 24 giờ

Để rút ngắn thời gian chờ đợi, tại Hội nghị Sản Phụ khoa thế giới(FIGO) năm 2000, Todds CS và cộng sự [38] thuộc Trung tâm Y học JohnHopkins (John Hopkins Bayview Medical Center) công bố kết quả nghiêncứu phương pháp "Nong và hút" thai 14 - 18 tuần có sự chuẩn bị cổ tử cungbằng MSP uống trước thủ thuật 4 - 6 giờ Kết quả ghi nhận 100% thành côngvới thời gian trung bình thủ thuật là 18,7 phút Hiện nay, Tổ chức Y tế Thếgiới đang tiến hành một nghiên cứu toàn cầu

Việt Nam cũng tham gia chương trình này và triển khai ở các trungtâm lớn như bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, vớinhiều phác đồ sử dụng MSP 4 giờ trước khi "Nong và hút", nhưng chưađưa ra kết luận cuối cùng.

Ngoài hai phương pháp "Nong và nạo" và "Nong và hút", một số tác giảcòn áp dụng phương pháp "Nong và gắp" (Dilatation & Extraction), hay còngọi là "Gắp thai từng phần" (Partial - birth Abortion) Đây là một phươngpháp dành cho phá các thai lớn, thường từ 20 tuần cho tới bất cứ tuổi thainào Nguyên lý cơ bản phương pháp này giống như phương pháp "Nong

và hút", tuy nhiên vì đây là thai lớn nên quy trình kỹ thuật có những thayđổi trong đó quan trọng và gây tranh cãi nhất là thủ thuật kẹp sọ, lấy tổchức não ra trước và lấy xương sọ sau Phương pháp này được Hasken vàMacmahon báo cáo chính thức năm 1992 [39]

 Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt TC cả khối

Phương pháp mổ lấy thai được chỉ định cho những trường hợp chống chỉđịnh với phá thai đường dưới hoặc phá thai đường dưới thất bại Thuận lợinữa của phương pháp này là có thể kết hợp thắt hai vòi TC nếu như thai phụkhông muốn có thai nữa… [2]

Phương pháp cắt TC cả khối tức là cắt luôn toàn bộ TC hoặc cắt khônghoàn toàn TC mà không cần lấy bỏ thai ra trước Phương pháp này thườngđược áp dụng cho những trường hợp bệnh lý của mẹ như: bệnh tim mạchnặng, hen phế quản nặng hoặc nhiễm khuẩn TC nặng Bằng cách cắt TC cảkhối sẽ giúp cho bệnh nhân ít nguy cơ bị nhiễm khuẩn nặng, nhất là nguy cơviêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) sau phá thai

1.4.3 Phương pháp nội khoa

Là phương pháp gây sẩy thai bằng cách kích thích để tạo cơn co TCgiống như chuyển dạ để đưa bào thai ra khỏi BTC Đây là phương pháp pháthai có nguồn gốc kinh điển nhất trong lịch sử loài người.

Có thể tạm chia các phương pháp gây sẩy thai nội khoa làm 2 nhóm:

1.4.3.1 Làm tăng thể tích buồng ối

- Bơm chất gây sẩy vào trong buồng ối

Các chất được bơm vào buồng ối để gây sẩy thai rất đa dạng, bao gồm:dung dịch muối ưu trương, urê, ethacridin lactat, PG…[69], [81], [93]

Các phương pháp này ngày nay không được sử dụng nữa vì hiệu quả pháthai thấp, nguy cơ nhiễm trùng cao và gây nhiều tai biến như: hội chứng đôngmáu rải rác trong lòng mạch, tăng natri máu có thể dẫn đến hôn mê hoặc tửvong, tắc mạch ối…

- Đặt túi nước ngoài buồng ối (phương pháp Kovacs cải tiến)

Ở nước ta đây là phương pháp được dùng chủ yếu trong nhiều năm quacho tới những năm 90 thế kỷ trước, còn có tên gọi là phương pháp Kovacs cảitiến, áp dụng cho việc đình chỉ thai nghén không phải là bệnh lý với tuổi thai

từ 18 - 24 tuần [2], [48]

Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ Tuy nhiênphương pháp này có nguy cơ thường gặp nhất là nhiễm khuẩn do đặt vật lạvào BTC, nhất là sau khi vỡ ối, tỷ lệ thành công không cao lắm

1.4.3.2 Phương pháp gây sẩy thai bằng thuốc

Là phương pháp dùng thuốc toàn thân hoặc tại chỗ để gây cơn co TC.Các thuốc chính được sử dụng cho phương pháp này là oxytocin, PG, MFP(RU 486)

- Phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch

Từ năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sautuyến yên (post - hypophyse) Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được oxytocin

và đưa vào sử dụng [65], [96]

Oxytocin được sử dụng hết sức rộng rãi trong sản phụ khoa

Trong trường hợp thai chưa đủ tháng, TC có ít cơ quan cảm thụ(receptor) hơn các trường hợp thai đủ tháng, vì vậy liều lượng oxytocin sửdụng cho các trường hợp phá thai 3 tháng giữa thường cần cao hơn các trườnghợp gây chuyển dạ khi thai đã đủ tháng [65]

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin đạt từ80% đến 90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở mức 27% Thời gian gâysẩy trung bình dao động trong khoảng từ 8 đến 13 giờ [65]

Chống chỉ định đối với phá thai 3 tháng giữa: khối u tiền đạo, TC có sẹo

mổ cũ, rau tiền đạo…

- Phương pháp Stein

+ Phương pháp Stein cổ điển:

Cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinine trướckhi truyền oxytocin để gây sẩy thai [24]

+ Phương pháp Stein cải tiến:

Dùng estrogen, cụ thể là benzogynestryl 10 mg/ngày, trong 3 ngày liền.Đến ngày thứ 4 truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co TC Liều oxytocintruyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liền, mỗiđợt cách nhau 7 ngày cho đến khi thai sẩy [24]

+ Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ, hiệu quả cao.Tuy nhiên có thể gặp một số tác dụng phụ và tai biến do truyền oxytocin tĩnhmạch như hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngộ độc nước, vỡ TC

- Gây sẩy thai bằng PG đơn thuần

Các PG được biết đến như là một chất làm mềm mở CTC và gây sẩy thai,gây chuyển dạ từ đầu những năm 1970 Các nhà nghiên cứu đã tập trung tìmhiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn [39], [62], [108], [111].Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự PG, MSP được sử dụng để gâysẩy thai ba tháng đầu, ba tháng giữa, cũng như để gây chuyển dạ [11], [96].

Một số PG và các dẫn chất tổng hợp thường được sử dụng

Sự mất hoạt tính nhanh chóng của các PG tự nhiên đã đặt ra vấn đề làmthế nào để có các thuốc có tác dụng kéo dài, có được tác dụng dược lý mongmuốn Do hiểu rõ sự chuyển hóa của PG, người ta đã tổng hợp được các chấttương tự PG để có thể kéo dài tác dụng sinh học của nó

Dưới đây là bảng tổng hợp một số PG thường được sử dụng trong sản khoa:

Bảng 1.2 Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa

Tên gốc và

CT hoá học

Tên biệt dược Chế phẩm Kết quả một số nghiên cứu

Không được sử dụng nữa vì biến chứng tim mạch cao.

- Dinopston

[97]

- PGE 2

Cerviprim Prostin E 2 Cervidil

- Viên nang

20 mg -Gel 0,5mg/2,5ml

- Ulmsten (1983) [120]: cải thiện

chỉ số Bishop/24h.

- Col Himadri (2006) [66]: tỷ lệ sẩy thai 80%/24h, thời gian sẩy

- Paz (2002) [107]: tỷ lệ sẩy thai

- Phá thai ngoài ý muốn: thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa

- Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dạng

- Làm chín muồi CTC trước nạo hút thai

- Gây chuyển dạ trong các trường hợp thai già tháng, ối vỡ non

- Cầm máu sau đẻ

* Chống chỉ định

- Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôibất thường, TC có sẹomổ cũ, rau tiền đạo, suy thai

- Tiền sử nhạy cảm với PG

- Rối loạn chức năng gan, thận

- Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, glaucome, basedow

+ Các tác dụng không mong muốn

PG có một số tác dụng không mong muốn như: sốt, nôn, buồn nôn, tiêuchảy, đau đầu, rét run… nhưng không gây hậu quả nghiêm trọng và nhanhchóng mất đi sau khi ngừng thuốc 24 giờ [39], [91], [92]

- Gây sẩy thai bằng prostaglandin kết hợp mifepriston (RU 486)

MFP (thường gọi là RU - 486) đã được tìm ra ở Pháp những năm 70 và

80 của thế kỷ trước Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về tác dụng gây sẩy thai

bắt đầu ở Geneva (Thụy sĩ) vào năm 1981 Năm 1985 các nhà nghiên cứu đãbáo cáo rằng sử dụng MFP kết hợp với một chất tương đồng của PG đã làmtăng tính hiệu quả của phác đồ phá thai này Năm 1988, Pháp trở thành nướcđầu tiên cho phép sử dụng MFP kết hợp với chất tương đồng của PG để pháthai sớm.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã chứng minh rằngphương pháp phá thai bằng thuốc đạt hiệu quả nhất trong phá thai 3 tháng đầu

là sử dụng kết hợp MFP và MSP [35], [38] Đối với phá thai 3 tháng giữa,phương pháp này cũng đã dần trở nên được ưa chuộng Vai trò chủ yếu củaMFP trong phá thai thuộc giai đoạn này là chuẩn bị CTC và giúp làm BTC cóphản ứng nhạy hơn với tác dụng của PG, do đó giúp bước tiếp theo (sử dụngMSP) đạt hiệu quả cao hơn [48], [55], [57], [63]

1.5 MỘT SỐ BIỆN PHÁP LÀM MỀM HOẶC MỞ CTC

Khi chuyển dạ tới gần, CTC có những thay đổi được gọi là “chín muồi”khiến cho nó có thể “dễ đáp ứng” và được gọi là CTC thuận lợi Điều kiệncủa CTC là yếu tố quan trọng nhất trong một cuộc gây chuyển dạ thành công

và khi CTC chưa chín muồi thì cuộc chuyển dạ thường hay kéo dài, gây suythai và phải can thiệp bằng phẫu thuật

1.5.1 Các phương pháp cơ học

+ Bộ nong kim loại [14], [41]

Các nến nong kim loại được sừ dụng đổ nong rộng CTC một cách cưỡngbức đã được sử dụng trên 30 năm nay Nến nong kim loại làm bằng kim khíthường có từng bộ, kích Ihước to dần, nến nhò nhất có đường kính 3-4mm,nến nong to nhất tới 20-30mm mỏi chiếc hcm nhau từng milimét Các bộnong kim loại thường dùng:

- Bộ nong Hegar: Làm bằng kim loại mạ kền để khỏi rỉ, có hình ống tròn,hơi cong, đầu tròn để đưa dỗ dàng qua CTC Nến nong có kích thước

đường kính khác nhau, đánh số theo trị số đường kính 3mm; 3,5mm;4mm

- Bộ nong Doway- Palmer: có hình thù như bộ nong Hegar nhưng đườngkính ống trục to nhỏ chỉ khác nhau l/3mm nên dỗ nong hơn

Sử dụng các dụng cụ nong bằng kim loại có nhiều điểm bất lợi, ngoàiviệc gây đau đớn cho bệnh nhân, kéo dài thời gian làm thủ thuật còn gây ranhiều tai biến, đặc biệt là rách CTC, thủng tử cung và gây chảy máu

+ Que nong ngấm nước [14], [41]:

Que nong ngấm nước còn gọi là que nong bằng bấc giãn, đã được sửdụng ở Nhạt bản từ hơn một thế kỷ nay ncn có tôn gọi là laminaria japónica.Que nong ngấm nước được sản xuất từ rong biển đã được xử lý có đặc tínhhút ẩm mạnh Trong phòng thí nghiệm, khi ngâm nước, laminaria có thể tăngđường kính gấp 3 hoặc 4 lần Khi được đặt vào lỗ CTC, que nong này ngấmdịch và nở ra tạo áp lực lên lỗ CTC và làm CTC mềm và mở dần ra Người ta

có thể sử dụng một hay nhiều que nong trên một bệnh nhân với các kích cỡkhác nhau, đường kính từ 2 đến 10 mm

chuyển dạ [93], [110].

* Estrogen: Các estrogen cũng có thể đóng vai trò trong viộc làm chínmuồi CTC Honnebier và cộng sự (1989) [55] chứng minh được rằng các cơquan cảm thụ estrogen có trong tổ chức CTC vì vậy estrogen được giới thiệu

để làm chín muồi CTC Tuy nhiên việc sử dụng chúng trên lâm sàng để làmmềm CTC cho kết quả chưa rõ ràng Vài báo cáo về việc làm mềm CTC bằngestradiol ở những người có CTC cứng không khắng định tác dụng cùaestradiol Từ năm 1989, Ishikawa và Shimizu đã sử dụng rộng rãi ở Nhật bảndehydroepiandrostcrone sulphate (DHEAS) để làm chín muồi CTC với kếtquả tốt Dùng 150-300mg Estradiol dưới dạng gel đặt ngoài màng ối, trongống CTC hoặc âm đạo có thể cải thiộn được chỉ số CTC [55]

- Relaxin: Rclaxin là Hormon do hoàng thể và rau thai bài tiết ra, có cấutrúc hóa học là một polypeptid, với trọng lượng phân tử 9000 Có những bằngchứng khẳng định relaxin đóng vai trò quan trọng đối với sự chín muổi CTC

ở phụ nữ có thai cũng như ở loài động vật gặm nhấm Von Maillot và cộng sựnăm 1979 đã chứng minh được nỗng độ cùa hormon polypeptit này tăng lênnhiều ở tổ chức CTC đến cuối thời kỳ thai nghén Nó cũng có mặt trong màngrụng và dịch ối khi thai đù tháng Các cơ quan thụ cảm đặc biệt của relaxin đãđược xác định trong màng ối Tại cơ quan này relaxin làm tăng việc sản xuất

và giải phóng collagenase hoạt động [15], [16], [55]

* Chất kháng Progestin: Vài năm gần đây một số chất kháng Progestin(ví dụ như RU 486 hay Mifepristone) đã được dùng đổ làm chín muồi CTC.Liổu lượng với thai đủ tháng: 200mg uống 48 giờ trước khi gây chuyển dạ.Kết quả bước đầu được đánh giá ỉà rấi khả quan (Fredman 1991; Le Laidier1994; Webster và cộng sự 1996) [27], [72]

* Prostaglandin: Sự chín muồi CTC được đánh giá bằng mức độ mềmmại và khả năng xóa mở CTC Các PG đặc biệt là PGE2 đóng vai trò quantrọng trong quá trình sinh lý làm chín muồi CTC Mặc dù chưa rõ ràng là các

PG có gây giảm số lượng collagen ở CTC bằng cách trực tiếp làm tan rãcollagen hay không nhưng Szalay và cộng sự (1989) đã phát hiện rằng sự tăngPGE2 ở CTC đã kéo theo sự tàng hoạt động cùa men collagenase Ngoài racác PG làm thay đổi sự kết hợp của phức hợp Proteoglycan qua đó làm giảm

sự liên kết của các collagen Các PGE2 và PGF2α đều được sử dụng làm chínmuồi CTC nhưng PGF2α có hiẹu quả tốt hơn Các đường dùng chủ yếu là:uống, truyền tĩnh mạch, đặt ngoài màng ối, đặt trong ống CTC, đật âm đạo.Đường uống gây nhiéu tác dụng phụ, đạt ngoài màng ối dỗ gây vỡ ối, nhiỗmkhuẩn, vì vậy hiộn nay thường dùng đường âm đạo (ở cùng đổ sau) và đặttrong ống CTC [90], [91]

1.6 MSP VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHÁ THAI BA THÁNG GIỮA

MSP là chất tổng hợp tương tự PGE1

Tên và công thức hóa học

Tên hóa học: ± methyl(13E)-11,16-dihydroxy-16 methyl-9 oxoprost enoate

-13-Công thức hóa học : C22H38O5 [11], [94]

Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (g/mol)

Hình 1.5 Cấu trúc hóa học của Misoprostol [67]

Dược động học

MSP hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỷ lệ hấp thu trung bình là 88%, sau

đó trải qua quá trình khử ester hóa rất nhanh tạo thành dạng acid tự do là chất

có hoạt tính lâm sàng và khác với hợp chất mẹ ở đặc điểm có thể tìm thấytrong huyết tương.

MSP dạng acid là dạng có hoạt tính chủ yếu của thuốc Nồng độ cao nhấttrong huyết tương là 30 phút sau khi uống và kéo dài ít nhất 3 giờ, hoặc 1 - 2giờ sau khi đặt ÂĐ Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24giờ Thời gian bán hủy là 20 - 40 phút

Thời gian hấp thu và thải trừ của MSP khác nhau phụ thuộc vào đườngdùng Có thể dùng đường uống, ngậm cạnh má, ngậm dưới lưỡi, đặt ÂĐ, hoặcđặt vào trực tràng

Dùng thuốc đường ÂĐ thì nồng độ đỉnh trong huyết thanh và nồng độtrung bình trong huyết thanh thường thấp hơn đường uống nhưng thời gian tácdụng lại dài hơn, các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa giảm hơn.Năm 2002, một nghiên cứu về MSP dùng đường ÂĐ được Wong KS thưchiện tại Hồng Kông với liều 400 mcg Kết quả cho thấy nồng độ của MSPacid đạt đỉnh từ 60 - 120 phút [123] Kết quả này phù hợp với nghiên cứu củaBydgeman M công bố năm 2000 về dược động học của thuốc khi so sánhgiữa đường uống và đường đặt ÂĐ [61]

Khi sử dụng đường uống cho phá thai 3 tháng giữa, Jain JK (1999)ghi nhận đỉnh huyết thanh của MSP acid đạt được sau khoảng 30 phút vàthời gian bán hủy là 20 - 40 phút Tác giả cho rằng đây là một thuốc có khảnăng dung nạp rất tốt [89] Dickinson JE (2003) cũng ghi nhận MSP đượchấp thu tốt khi dùng đường uống, có đỉnh huyết thanh cao và sớm hơn sovới dùng đường ÂĐ [70]

Một nghiên cứu khác về dược động học là đo nồng độ trong máu củaMSP theo các đường dùng khác nhau được Tang OS (Hongkong) thực hiệnnăm 2004 Tác giả sử dụng liều duy nhất 400 mcg MSP theo bốn đường:uống, ngậm dưới lưỡi, đặt ÂĐ và đặt ÂĐ cùng với nước Kết quả nồng độ

huyết thanh đạt cao nhất và sớm nhất khi sử dụng đường dưới lưỡi, tiếp theo

là đường uống và đều sớm hơn có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm dùngđường ÂĐ Tác dụng sinh học kéo dài trong 360 phút của hai nhóm ngậmdưới lưỡi và đặt ÂĐ có ngâm nước là như nhau và đều cao hơn có ý nghĩa sovới hai nhóm còn lại [117]

Dạng trình bày

- Biệt dược: Cytotec (Hoa Kỳ), Alsoben (Hàn Quốc), Misoprostol (Việt Nam)

- Trình bày: viên nén 100 mcg và 200 mcg

Tác dụng

- Điều trị và phòng ngừa viêm loét dạ dày - tá tràng

- Làm mềm và mở CTC của MSP trước khi làm thủ thuật như nong, nạo,soi BTC

- Gây sẩy thai: MSP có tác dụng gây sẩy thai ở các tuổi thai khác nhau

Có thể dùng MSP đơn độc hoặc kết hợp với MFP

- Dự phòng và điều trị chảy máu sau đẻ

- Làm chín muồi CTC gây chuyển dạ được áp dụng trong các trường hợpthai quá ngày sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, vỡ ối non…

Độc tính của MSP

Thời kỳ mang thai: vấn đề gây dị dạng thai của MSP đã được ghi nhận.Khả năng gây độc và gây dị dạng có thể do tác dụng co cơ TC gây thiếu máucho thai nhi [11], [80], [96]

Thời kỳ cho con bú: MSP không chắc được bài tiết vào sữa mẹ vì thuốcchuyển hóa nhanh trong cơ thể Tuy nhiên, không biết chất chuyển hóa cóhoạt tính (MSP acid) có vào sữa hay không, do đó không được dùng MSP chongười mẹ cho con bú vì MSP acid gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ

Chưa xác định được sự an toàn và hiệu lực của MSP ở trẻ em dưới 18 tuổi

Liều độc của thuốc chưa được xác định trên người Những triệu chứngquá liều do dùng thuốc là: khó thở, co giật, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp.

Tác dụng không mong muốn

Thần kinh trung ương: nhức đầu

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, đầy hơi, khó tiêu

Sinh dục - tiết niệu: co thắt TC, chảy máu ÂĐ

Các tác dụng phụ khác: sốt, rét run, mẩn ngứa…

Tuy nhiên các tác dụng không mong muốn này thường nhẹ và đáp ứngvới các thuốc điều trị thông thường [5] So với các PG khác thì MSP ít tácdụng lên hệ tim mạch, hệ hô hấp nên có thể dùng cho các bệnh nhân tănghuyết áp và hen Các tác dụng không mong muốn thường mất đi sau khingừng thuốc 24 giờ [118], [127]

Dưới đây là một số phác đồ đã được các tác giả trong và ngoài nướcnghiên cứu áp dụng trong phá thai 3 tháng giữa:

- 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ, sau đó 200 mcg MSP uống 4giờ/lầntrong 32 giờ (Gilbert, 2001) [78]

- 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 4 giờ (Bebbington, 2002) [58]

- 400 mcg MSP uống mỗi 4 giờ (Ramin, 2002) [109].

- 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ mỗi 6 giờ trong 48 giờ (Dickinson,2003) [70]

- 800 mcg MSP đặt ÂĐ, sau đó 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ mỗi 8giờ (Feldman, 2003) [77]

- 600 mcg MSP đặt ÂĐ, sau đó 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 4 giờ, tối đa 5liều (Ramsey, 2004) [110]

- (Tang, 2004 [117]; Nguyễn Huy Bạo, 2009 [3])

- 200 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 12 giờ, hoặc 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 6giờ đến khi tống xuất thai (Edwards, 2005) [72]

200 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 6 giờ đến khi tống xuất thai (Ngô Văn Tài, 1999 [42]; Bunxu Inthapatha, 2006 [9]; Nguyễn Huy Bạo, 2009 [3])

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các thai phụ có thai từ 13 -18 tuần, có chỉ định ngừng thai nghén vì lý do

y tế hoặc xã hội trong khoảng thời gian từ tháng 01/01/2017 đến 31/12/2017,tại khoa Sinh đẻ Kế hoạch, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, sẽ được lựa chọn thamgia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Tự nguyện xin phá thai, đồng ý ký giấy cam kết

- Thực hiện đầy đủ các qui định về phá thai to của pháp luật và của Bệnh viện

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

- Thai phụ < 18 tuổi

- Tiền sử phẫu thuật các khối u đường sinh dục dưới và CTC

- Dị ứng với MFP hoặc MSP, hay những chống chỉ định khác đối vớiMFP hoặc MSP

- Mắc một số bệnh lý mạn tính, cấp tính hoặc ác tính: bệnh tâm thần,bệnh tim mạch, bệnh gan thận, bệnh phổi, rối loạn đông máu, khối u ác tính…

- Đã có dấu hiệu dọa sẩy thai hoặc đang sẩy thai

- Đã sử dụng bất kỳ một phương pháp phá thai nào trước đó.

- Hồ sơ không đủ thông tin cho nghiên cứu này

- Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, không nằm trong thời gian nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu từ tháng 8/2017 đến tháng 9/2018

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là tiến cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Chúng tôi lấy

tất cả các trường hợp đủ điều kiện tham gia nghiên cứu trong thời gian từ01/01/2017 đến 31/12/2017 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ước tính khoảngtrường hợp

Phương pháp chọn mẫu

- Chúng tôi chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất, chọn mẫuthuận tiện cho nghiên cứu: Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiệnnghiên cứu, nên không áp dụng công thưc tính cỡ mẫu (chọn mẫu toàn bộ)

2.2.3 Công cụ thu thập sô liệu

- Phiếu thu thập thông tin (Xem phần phụ lục)

2.2.4 Các bước nghiên cứu

Chọn các hồ sơ với các trừng hợp đủ điều kiện tham gia nghiên cứu tạiphòng hồ sơ của BVPSHN trong thời gian 01/01/2017 đến 31/12/2017

Lập phiếu sàng lọc đối tượng

Lập phiếu điều tra

Các bước trên nhằm để khai thác các yếu tố sau:

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

- Một số đặc điểm chung: Tuổi sản phụ, tiền sử thai nghén,tuổi thai

- Độ mở CTC sau đặt thuốc 3 giờ

- Thời gian tiến hành thủ thuật

- Các tai biến trong thù thuật nếu có: rách CTC, thủng từcung, bãng huyết

- Các tác dụng phụ cùa thuốc: Nôn, buồn nôn, ỉa chảy,đau đầu

- Thời gian ra máu sau hút

- Tình trạng CTC, tử cung: rách CTC, nhiễm khuẩn, sót rau,sót thai

- Chẩn đoán sót rau bằng khám lâm sàng và xét nghiệmgiải phảu bệnh lý

 Về phía mẹ

- Toàn trạng sản phụ vé mạch, huyết áp, nhiệt độ 2giờ/lần, các tác dụng phụ của thuốc: Sốt, nôn, buồn nôn, ỉachảy, rét run , các biến chứng trước, trong và sau đỏ

- CCTC: Theo dõi bằng khám lâm sàng

- Thăm âm đạo để đánh giá tiến triển của chuyển dạ vàđánh giá chỉ số Bishop 2 giờ/lần

 Đánh giá kết quả

Thời điểm đánh giá thành công, thất bại: Tối đa 04 giờ sau dùng thuốc.Thành công:

• Thành công 0: sẩy thai tự nhiên không cần can thiệp thủ thuật

• Thành công 1: không phải nong CTC hoặc CTC đã đưa lọt Hegar 12, ốnghút số 12

• Thành công 2: tiến hành nong và thành công ngay trong lần MSP đầu tiên

• Thành công 3: tiến hành nong và thành công ngay trong lần MSP thứ 2 (sau24h)

Thất bại: 2 lần MSP không thể tiến hành nong CTC, Khi dùng thuốc

cổ tử cung không đáp ứng, rắn chắc, hoặc phải ngừng theodõi vì diễn biến bất thường: biến đổi toàn trạng bệnh nhân,cơn co liên tục, chảy máu

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1

- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận

số liệu

- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 16.0 với các test thống

kê y học

Các Test thống kê được dùng trong nghiên cứu:

+ Phương pháp thống kê tỷ lệ % đối với các biến số định tính, giá trị trung bìnhđối với các biến số định lượng

+ Kiêm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỷ lệ giữa các biến số có

từ 2 nhóm trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thông kê với p < 0,05

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU