NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ VIÊM NIÊM mạc tử CUNG SAU mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

NKHS bao gồm nhiều hình thái lâm sàng khác nhau,VNMTC là hìnhthái lâm sàng thường gặp nhất, nếu không điều trị kịp thời dễ dẫn đến cácbiến chứng nặng hơn như: Viêm tử cung toàn bộ, viêm

ĐỖ THỊ PHƯƠNG ANH

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N

Vµ §IÒU TRÞ VI£M NI£M M¹C Tö CUNG SAU

Mæ LÊY THAI T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành :Sản phụ khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thị Thanh Vân

HÀ NỘI - 2018

BC : Bạch cầu

CRP :C- Reactive Protein

ĐTĐ : Đái tháo đường

KHHGĐ : Kế hoạch hóa gia đình

MLT : Mổ lấy thai

NKHS : Nhiễm khuẩn hậu sản

THA : Tăng huyết áp

DANH MỤC BẢNG

ĐẶTVẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đườngsinh dục xảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn donguyên nhân khác[1] Nhiễm khuẩn hậu sản cùng với tiền sản giật và bănghuyết sau đẻ là những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong thời

kì hậu sản[2] Đầu thế kỷ XIX khi chưa rõ nguyên nhân là vi khuẩn và chưa

có kháng sinh thì NKHS là nỗi kinh hoàng cho các bà mẹ, tỷ lệ tử vong là124/1000 trường hợp đẻ[1].Theo thống kê của WHO, tỷlệ tử vong do NKHSchiếm 11% trong tổng số 279000 ca tử vong mẹ năm 2014.Đến 2015 theokết quả mới được công bố từ “Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu 2015”cótới 17900 ca tử vong do NKHS [3]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thìn và cộng sự [4], tỷ lệnhiễm khuẩn hậu sản qua số liệu của 39 tỉnh thành trong 5 năm 1981 - 1985 là1,01%.Năm 2014 tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản chung trên thế giới là 6% trong

đó nhiễm khuẩn sau mổ là 7,4% và sau đẻ đường âm đạo là 5,5% [5]

NKHS bao gồm nhiều hình thái lâm sàng khác nhau,VNMTC là hìnhthái lâm sàng thường gặp nhất, nếu không điều trị kịp thời dễ dẫn đến cácbiến chứng nặng hơn như: Viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ,viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, viêm dính BTC gây vô sinh…

VNMTC sau đẻ có thể xảy ra sau đẻ thường hay mổlấy thai Sau mổ lấythai VNMTC thường là do: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéodài, vết thương ở tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn khu trú, thờigian mổ kéo dài dẫn đến mất máu nhiều làm giảm sức đề kháng của sản phụ,không đảm bảo vô khuẩn trong mổ hay do mổ chủ động làm tăng nguy cơ bếsản dịch Ngoài ra sau mổ lấy thai sản phụ thường đau nhiều hạn chế vậnđộng cũng là nguyên nhân gây bế sản dịch, tạo điều kiện thuận lợi choVNMTC

Tronghầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam tỷ lệVNMTC sau

mổ lấy thai đều cao hơn so với sau đẻ đường âm đạo Theo nghiên cứu củaGibbstỷ lệ VNMTC sau MLT là 38,5% cao hơn nhiều so với sau đẻ đường âmđạo là 1,3%[6] Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên tỷ lệVNMTC sau mổlấy thailà 1,3% và sau đẻ thường là 0,3%[7] Tương tự trongnghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh VNMTC sau mổ lấy thai là 0,75% và sau đẻthường là 0,39%[8] Mặt khác, mổ lấy thai là loại phẫu thuật được thực hiện phổbiến nhất trên toàn thế giới với tỷ lệ gia tăng hàng năm, đặc biệt ở các nước đangphát triển [9][10] Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, theo nghiên cứu tạibệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2005tỷ lệ mổ lấy thai chỉ chiếm 39,1%[11]đến năm 2016 là 41,4%[12]và tăng lên 54,4% trong năm 2017 [13]

Có nhiều phương pháp điều trị VNMTC: nội khoa, sản khoa, ngoại khoa.Tuy nhiên phương pháp điều trị chủ yếu là nội khoa với phác đồ kháng sinhliều cao phối hợp với thuốc tăng co, giảm viêm, hạ sốt và truyền dịch Ngàynay với sự gia tăng của tỷ lệ mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai chủ động cùngvới sự ra đời của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới tình hình viêm niêm mạc tửcung sau mổ lấy thai có những thay đổi cả trong chẩn đoán và điều trị Vì vậy

để giảm tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai và góp phần vào nâng cao kết quả điềutrị, giảm các biến chứng do VNMTC gây nên, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai

tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu:

1. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến VNTMC sau mổ lấy thai điều trị tại khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm 2017 đến năm 2018.

2. Nhận xét điều trị VNMTC tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2017 đến năm 2018.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nữ[14]

Cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinhdục ngoài Là tạng duy nhất thông với ổ bụng qua vòi tử cung và bên ngoàiqua âm đạo

Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng trứng

Hình1.1 Cơ quan sinh dục nữ 1.1.1 Cơ quan sinh dục ngoài

Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành nhữngkhe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệuđạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảyxuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo Lỗ niệu đạo cótuyến Skene và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi cư trú tốtcủa các loại vi khuẩn Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lýcủa tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục

Âm đạo là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong, là phần cuối củađường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài Âm đạothường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú

và phát triển Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gâybệnh cho người phụ nữ Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phíatrước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầmbệnh xâm nhập vào gây bệnh [15][16]

1.1.2 Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2 Cơ quan sinh dục trong

1.1.2.1.Tử cung

Tử cung là một tạng rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên,

nó là một tạng rất quan trọng vì đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từkhi còn là phôi thai cho đến khi trưởng thành Tử cung có cấu tạo ba lớp từngoài vào trong là:

- Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung hai lớpphúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng

- Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo bao xungquanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các mạch máu,làm cho máu tự cầm Bên trong cùng là lớp cơ vòng

- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến:

+ Lớp đặc: bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tế bào biểu mômỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuống lớp xốp ở dưới tạo thành cáctuyến của nội mạc thân tử cung Những tuyến này thay đổi về hình thái vàchức năng trong chu kỳ kinh nguyệt.

+ Lớp xốp: nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệ mạch xoắn xuấtphát từ động mạch nền và tổ chức đệm bào bao quanh Lớp đặc và lớp xốp cómạch máu xoắn nuôi dưỡng và bong đi khi hành kinh

+ Lớp đáy: chỉ có các mạch máu thẳng Lớp này không tham gia vào quá trìnhhành kinh Khi hành kinh xong lớp đặc và lớp xốp rụng đi, tổ chức niêm mạc

tử cung từ lớp đáy tái tạo trở lại

1.1.2.2 Vòi tử cung

Có hai vòi tử cung, mỗi vòi là một ống dài 12cm, nằm ở mỗi bên của tửcung, trong bờ trên của dây chằng rộng, lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp nhất là1mm Vòi tử cung tạo đường thông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tácdụng giúp trứng và tinh trùng gặp nhau phát triển thành phôi và chuyển vềbuồng tử cung Khi buồng tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tửcung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc [57]

1.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản

Khi có thai các cơ sinh dục và phát triển dần Sau khi đẻ, cơ quan sinhdục trở lại bình thường như khi không có thai Thời gian trở lại bình thườngcủa cơ quan sinh dục (Trừ vú vẫn phát triển để tiết sữa) về mặt giải phẫu vàsinh lý gọi là thời kì hậu sản[17]

Thời kì hậu sản về phương diện giải phẫu là 42 ngày kể từ sau đẻ vì ởnhững người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại

1.2.1 Thay đổi âm đạo

Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi sổ ra ngoài vàsau khi đẻ lại co lại rất nhanh Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát racủa sản dịch từ buồng tử cung chảy ra

1.2.2 Thay đổi ở tử cung

Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thànhkhối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm Trong thời

kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tửcung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặngkhoảng 50-70g [17]

Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đólớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ

và tiêu đi Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan

Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại còngọi là đàn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung và lỗ trong cổ tử cungđóng lại Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng sau đẻ 12-13 ngày, nhưng

cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu Trường hợp cónhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé mở [17]

Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch cómùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩnsinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung để gây bệnh

1.2.4 Thay đổi ở niêm mạc tử cung

Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theolớp đặc của ngoại sản mạc Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển

và phục hồi lại niêm mạc tử cung

Ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấyvùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và cáctĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ

Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên

sờ thấy nhẵn hơn

Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám vàmàng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bìnhthường [17][18]

- Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt (các ốngtuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy là nguồn gốc củalớp niêm mạc tử cung mới

- Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm mạc tửcung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực hiện kì kinh nguyệtđầu tiên nếu không cho con bú

1.3 Viêm niêm mạc tử cung

1.3.1 Định nghĩa viêm niêm mạc tử cung

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh dụcxảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn do nguyên nhânkhác Viêm niêm mạc tử cung là hình thái hay gặp nhất của NKHS và cũng lànguyên nhân của hầu hết các hình thái nhiễm khuẫn hậu sản nặng nề khácnhư: viêm tử cung toàn bộ, viêm quanh tử cung – phần phụ, viêm phúc mạc tiểukhung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch[1]

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung

1.3.2.1 Căn nguyên vi khuẩn của viêm niêm mạc tử cung

Ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (104 - 109 vikhuẩn trên 1mm3dịch âm đạo) [19] Các vi khuẩn này thường xuyên xâmnhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ

Hầu hết các nhiễm trùng vùng chậu do các loại vi khuẩn thường xuyên

cư trú ở dường sinh dục gây ra [21]

Các vi khuẩn thông thường gây ra nhiễm khuẩn hậu sản[22]

Vi khuẩn hiếu khí:

Gram dương: cocci - group A, B, and D streptococci, enterococcus,Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

Gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus species

Gram không cố định: G Vaginalis

Vi khuẩn kị khí: Cocci - Peptostreptococcus,PeptococcusClostridium,Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus

Khác: Mycoplasma, Chlamydiaspecies, Neisseria gonorrhoeae

Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễm khuẩn

từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầunhóm B để gây bệnh Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyếtnhóm A, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục Hơn 20năm trước đây, đã có báo cáo về liên cầu β tan huyết nhóm A gây sốc- gây rahội chứng giống như sốc và nhiễm trùng đe dọa cuộc sống [23] Vỡ ối trướckhi sinh là một trong những nguyên nhân nổi bật của nhiễm trùng này Theonghiên cứu của Crum (2002) và Udagawa (1999)và các cộng sự, những ngườiphụ nữ mà bị nhiễm [24]

Streptococcus nhóm Abiểu hiện trước, trong khi, hoặc trong vòng 12 giờsau khi sinh, có tỷ lệ tử vong ở bà mẹ gần 90% và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh>50% [12] Trong 10 năm gần đây, nhiễm trùng da và mô mềm do tụ cầu khángmethicillin trở nên phổ biến hơn Mặc dù đây không phải là một nguyên nhânthường gặp của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ, nhưng nó thường liên quanđến nhiễm trùng vết mổ ở bụng[25] Rotas và cộng sự (2007) đã báo cáo mộtphụ nữ bị cắt tầng sinh môn bị viêm mô tế bào từ CA-MRSA và viêm phổihoại tử đẫn đến nhiễm khuẩn huyết [26]

Trước đây, theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây viêmphúc mạc sản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992-1998 đa số vi khuẩngây bệnh là E.Coli chiếm 43%[16], theo Nguyễn Cảnh Chương vi khuẩn gâybệnh là E.coli 44%, tụ cầu trắng 24%, tụ cầu vàng 10%, liên cầu 10% [27].Trong những năm gần đây, theo Nguyễn Sỹ Thịnh [8] vi khuẩn gây VNMTCtrong năm 2007 – 2008 tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là E.coli 47,4%, tụcầu trắng 14,8%, tụ càu vàng 11,8%, Klebsiella 7,4%, Proteus 1,4% và trựckhuẩn mủ xanh 1,4%, còn theo Nguyễn Thị Nhung [28] vi khuẩn gây NMTCtrong năm 2012-2013 là E.coli 38,9%, tụ cầu trắng 37%, tụ cầu vàng 5,6%,Enterobacter 11,1%.

Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ theo Alan H (1990) [29]

Vi khuẩn ái khí Tỷ lệ % Vi khuẩn kị khí Tỷ lệ %

Liên cầu nhóm A 2-6 Peptococcus 4-40Liên cầu nhóm B 6-21 Peptostreptococcus 15-54Liên cầu đường ruột 12-21 Veillonella species 10

Các liên cầu khác 32 Clostridium species 4-32

Klebsiella 15

1.3.2.2.Đường xâm nhập của vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung

Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tửcung qua các đường khác nhau như: lan truyền trực tiếp từ tầng sinh môn, âm

hộ, âm đạo, cổ tử cung hoặc các đường lân cân, đường máu, đường bạchhuyết Tuy nhiên,hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tử cung xảy ra do có

sự xâm nhập của vi khuẩn từđường âm đạo (đặc biệt trên sản phụ có viêmnhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua cổ tử cung vàobuồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu sản Vi khuẩncũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung từ cơ thể sản phụ, người đỡ đẻ quadụng cụ đỡ đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng

mổ hoặc phòng đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết mổ, qua tay củaphẫu thuật viên khi mổ lấy thai [30]…

1.3.2.3 Thời gian ủ bệnh của viêm niêm mạc tử cung

Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 – 6 giờ, pháthiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [31] Thông thường viêm niêmmạc tử cung xuất hiện sau 3-6 ngày sau đẻ

1.3.2.4 Các yếu tố nguy cơ của viêm niêm mạc tử cung

Thời gian chuyển dạ đẻ và thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có canthiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ hay không đều ảnh hưởng trực tiếp đếnkhả năng nhiễm khuẩn

Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vikhuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễxảy ra[32][33] Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng củathai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ởniêm mạc và cơ tử cung Ngoài ra, sự co bóp cổ tử cung đẩy sản dịch ra ngoàitrong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lênbuồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh Các yếu tố nguy cơ gâyVNMTC chia làm hai nhóm:

a) Yếu tố về phía người mẹ[1]

- Điều kiện kinh tế xã hội thấp, thiếu máu nặng, suy dinh dưỡng nặng

- Béo phì

- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường, lao

- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai nhưnhiễm:Streptococcus nhóm B, Chlamydia,Trachomatis, Mycoplasma hominis,Ureaplasma urealyticum, và Gardnerella vaginalis có liên quan đến tình trangtăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ(Andrews, 1995), (Jacobsson,2002), (Watts,1990)[34][35][36]

b) Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ

- Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung với các sản phụ có nguy cơ cao như : chuyển dạkéo dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, ối vỡ non, ối vỡ sớm[37]

- Đối với các trường hợp có viêm màng ối,nước ối lẫn phân su thì tỷ lệVNMTC sau đẻ là 13%[37]

- Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung làm tăng tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung lên gấp

3 lần [38]

- Thực hiện các thủ thuật : Forceps, giác hút…

- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập, cắt nới tầngsinh môn

là yếu tố thuận lợi cho viêm niêm mạc tử cung phát triển [10][41]

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung

 Triệu chứng cơ năng của viêm niêm mạc tử cung :

- Sốt: : Thường xuất hiện sau đẻ 2-3 ngày, nhiệt độ thường 38 – 38,5 độ C vìvậy dễ nhầm với sốt xuống sữa Đôi khi sốt cao đột ngột 39 – 40 độ C, rét run

ở trường hợp viêm niêm mạc tử cung nặng [42] [43]

- Triệu chứng đau bụng cũng thường gặp, đa số các trường hợp là đau vùng hạ

vị tương ứng với vị trí của tử cung và hai phần phụ

- Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ cũng là triệu chứng thường gặp của VNMTC

- Ngoài ra toàn thân còn có biểu hiện mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi làbiểu hiện của một hội chứng nhiễm trùng

 Triệu chứng thực thể của viêm niêm mạc tử cung :

- Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động tử cung đau

- Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé mở, đôi khi cóthể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung [1]

1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung

- Công thức máu:Số lượng bạch cầu (BC) tăng cao trên 10000/mm3, là sựphản ứng tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường Số lượng BCtăng cao trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính Trườnghợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3[44]

- Protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được tổng hợptrong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính Ở người bình thường, nồng

độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng,CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm, theodõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau đẻ như nhiễmtrùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…[15][45] Giá trịCRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng[27][46] CRP còn được dùng

để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàngkhông phân biệt được [47]

+ Nhiễm khuẩn nhẹ: 6-48 mg/l

+ Nhiễm khuẩn vừa: 49-96mg/l

+ Nhiễm khuẩn nặng: 97-192 mg/l

Hình ảnh VNMTC trên siêu âm:

+ Nội mạc dày, không đều: không đặc hiệu

+ Có hoặc không có dịch trong lòng tử cung

+ Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâmnhiễm[10]

Hình 1.4 Viêm niêm mạc tử cung đại thể và vi thể

- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:

Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xétnghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêmmạc tử cung Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩngram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đường ruột, tụ cầuvàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,Klebsiella, Proteus…[48][49]

1.3.5 Phân loại viêm niêm mạc tử cung

1.3.5.1 Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo thời gian xuất hiện

- Viêm niêm mạc tử cung sớm

Là VNMTC xảy ra trong vòng 24-48h sau đẻ Trong những trường hợpnhiễm khuẩn nặng có thể xuất hiện ngay trong vòng 24h sau đẻ VNMTC sớmthường gặp sau mổ lấy thai hoặc là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trongchuyển dạ đẻ.Nhiễm khuẩn ối có thể không được phát hiện trong lúc chuyển

dạ đặc biệt là nếu không có triệu chứng sốt Những yếu tố nguy cơ quan trọng

gây nhiễm khuẩn ối và VNMTC sớm sau đẻ như chuyển dạ kéo dài, thời gian

vỡ ối kéo dài, thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ.Trongtrường hợp mổ lấy thai, vi khuẩn trong nước ối có thể lan ra gây nhiễm khuẩnvết mổ đoạn dưới tử cung, vết mổ thành bụng

- Viêm niêm mạc tử cung muộn

Là VNMTC xuất hiện từ ngày thứ 3đến 6 tuần sau đẻ Là hình tháiVNMTC có thể gặp cả sau đẻ đường âm đạo và sau mổ lấy thai VNMTC muộn

là hình thái VNMTC mạn tính, các triệu chứng thường không điển hình

1.3.5.2 Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo cách đẻ

- Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ đường âm đạo

Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ qua đường âm đạo thường xuất hiện sau

3 – 5 ngày sau đẻ Nguyên nhân VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường gặpsau bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, giác hút, forceps không đảm bảo vôkhuẩn, sót rau, sót màng, bế sản dịch, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩnối… Tỷ lệ VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường thấp hơn sau mổ lấy thai.Tuy nhiên thời gian chuyển dạ kéo dài, thời gian vỡ ối kéo dài, thăm khám âmđạo cổ tử cung nhiều lần cũng là yếu tố thuận lợi gây VNMTC sau đẻ đường

âm đạo

-Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai

Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai là hình thái VNMTC sớmthường nặng hơn so với VNMTC sau đẻ đường âm đạo Tỷ lệ VNMTC sau

mổ lấy thai cũng cao hơn khoảng 20 lần so với sau đẻ đường âm đạo

Theo Eschenback[50] tỷ lệ VNMTC saumổ lấy thai cao hơn sau đẻđường âm đạo là 10-20 lần và Cunningham [10] VNMTC sau mổ lấy thai caohơn sau đẻ đường âm đạo là 5-10 lần

1.3.6 Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung

1.3.6.1 Tiến triển nặng lên của viêm niêm mạc tử cung

 Viêm tử cung toàn bộ

Viêm niêm mạc tử cung nếu không điều trị, quá trình nhiễm khuẩn sẽ lanrộng đến lớp cơ tử cung, có khi có những ổ abces nhỏ trong cơ tử cung [1][10] Các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể nặng hơn các hình tháiviêm niêm mạc tử cung: sản dịch thối, ra huyết vào ngày thứ 8 – 10 Nắn tửcung rất đau, cảm giác như có hơi Tiến triển có thể dẫn đến viêm phúc mạchay nhiễm khuẩn huyết Loại vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn huyết làClostridium Perfringer hoặc các Clostridium khác Ngoài ra còn có một sốloại vi khuẩn khác gây hoại tử cơ tử cung như liên cầu tan huyết nhóm A,E.coli [51]

Hầu hết các trường hợp viêm tử cung toàn bộ đều phải phẫu thuật cắt tửcung, phối hợp với điều trị kháng sinh liều cao, kéo dài

 Viêm phần phụ và dây chằng rộng

Nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các cơ quan lân cận gây các triệuchứng viêm nhiễm ở tiểu khung: viêm vòi trứng, buồng trứng, dây chằngrộng Đôi khi vòi tử cung và buồng trứng bị nhiễm khuẩn bởi sự lan tràn của

vi khuẩn từ đường bạch huyết [46]

Tiến triển của viêm phần phụ và dây chằng rộng có thể dẫn đến viêmphúc mạc khu trú hoặc tạo thành khối mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạctoàn thể

 Viêm phúc mạc tiểu khung

Viêm phúc mạc tiểu khung thường do viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩnlan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn cũng có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằngrộng đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng tạo

thành các giả mạc và các tủi mủ ở vùng tiểu khung Viêm phúc mạc tiểukhung nếu không được xử lý kịp thời có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể,nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi [52].

 Viêm phúc mạc toàn thề

Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm

tử cung toàn bộ Ngoài đường lan truyền trực tiếp vi khuẩn còn có thể lantheo đuờng bạch huyết Cũng có khi viêm phúc mạc toàn thể phát triển từviêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của abces douglas, của ứ mủ vòi tửcung [52]

 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nặng nề nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 truờng hợp nhiễmkhuẩn huyết từ năm 1983 – 1995 được điều trị tại VBVBM&TS tỷ lệ nhiễmkhuẩn huyết chiếm khoảng 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sảnkhoa và xu hướng số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [1] [52]

1.3.6.2 Chảy máu sau đẻ

Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa nặng nề, nguyên nhân thường

do nhiễm khuẩn tại tử cung Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời nhiễm khuẩnsau đẻ là cách tốt nhất để phòng tổn thương nặng.Nhưng khi đã có tổn thươngvào mạch máu gây chảy máu nặng thì điều trị bảo tồn tử cung là rất khó khăn.Chảy máu sau đẻ có thể sảy ra sớm trong vòng 24h đầu sau đẻ hoặcmuôn hơn sau 24h đầu đến 6 tuần sau đẻ Chảy máu sau đẻ muộn thường dosót rau hoặc nhiếm khuẩn tử cung VNMTC thể chảy máu là hình thái rấtnặng của VNMTC gây mất máu cấp, nếu không cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến

tử vong.Nếu điều trị nội khoa thất bại, chảy máu nhiều, thường phải mổ cắt tửcung cấp cứu

Chảy máu sau đẻ (sau đẻ đường âm đạo và sau mổ lấy thai) do tổnthương nhánh tận của động mạch tử cung trước đây là khó xử trí thường phải

dẫn đến cắt tử cung Tuy nhiên ngày nay nhờ phương pháp nút mạch tử cung

đã hạn chế được tỷ lệ phải cắt tử cung do chảy máu sau đẻ.Tổng kết 12 trườnghợp chảy máu sau đẻ đã được điều trị nút mạch tử cung năm 2008 tại bệnhviện PSTƯ, gồm 4 ca VNMTC, 5 ca chảy máu sau đẻ muộn, 3 ca tụ máu vết

mổ Kết quả 100% cầm máu ngay lập tức sau nút mạch và không có trườnghợp nào phải cắt tử cung [53]

1.3.6.3 Viêm tắc tĩnh mạch

Viêm tắc tĩnh mạch ở Việt Nam thường ít gặp hơn so với các nướcphương Tây Thường gặp các trường hợp sau đẻ hay sau mổ lấy thai Tỷ lệgặp 1-2% trong các hình thái NKHS [50]

Viêm tắc tĩnh mạch thường gặp ở người đẻ con dạ, chuyển dạ kéo dài, đẻkhó, có can thiệp thủ thuật, chảy máu nhiều sau đẻ

Vi khuẩn gây bệnh thường là vi khuẩn kỵ khí: liên cầu khuẩn kỵ khí,Bacteroides Vi khuẩn khu trú trong buồng tử cung tiết ra men Streptokinasehủy hoại các thrombus (cục máu), rồi lan theo thành mạch dọc đường đi củatĩnh mạch, viêm có thể lan tới các tĩnh mạch của dây chằng rộng, buồngtrứng Có khi lan đến cả tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi Tĩnh mạch buồngtrứng hay bị viêm tắc vì tĩnh mạch này dẫn lưu một nửa lượng máu phía trên

tử cung Ở phổi đôi khi có các huyết khối gây nghẽn mạch có thể gây nhồimáu phổi, áp xe phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi

Viêm tắc tĩnh mạch thường xảy ra vào ngày 12-15 sau đẻ.Sốt nhẹ, mạchtăng dần.Hay gặp nhất là viêm tắc tĩnh mạch ở chân, với các triệu chứng phù,

ấn đau, nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhấc được khỏi giường.Đôi khikhông có triệu chứng ở chân mà đột ngột thấy khó thở khạc ra bọt hồng, đau tứcngực, đó là viêm tắc mạch phổi, bệnh cảnh có thể gây tử vong đột ngột

1.3.6.4.Hoại tử vết mổ tử cung và vết mổ thành bụng

Viêm niêm mạc tử cung nếu không được điều trị có thể gây viêm tử cungtoàn bộ Trong trường hợp mổ lấy thai, vết mổ tại tử cung bị nhiễm khuẩn sẽkhông liền được gây ra bục vết mổ, nếu tổn thương vào các xoang mạch tửcung sẽ gây ra chảy máu cấp biểu hiện lâm sàng là ra máu ồ ạt, máu đỏ tươi.Chảy máu do hoại tử vết mổ thường xảy ra 2-3 tuần sau mổ lấy thai, có thểsốt hoặc không nhưng sản dịch thường hôi và tử cung co hồi kém

Viêm tử cung toàn bộ làm cho vết mổ tại tử cung khó lành ngay cả khicắt lọc cẩn thận, nguy cơ hoại tử vết mổ tử cung và chảy máu là rấtcao.Trước đây, nguy cơ phải cắt tử cung là khá cao, nhưng ngày nay nhờ có

kĩ thuật nút mạch đã hạn chế được nguy cơ phải cắt tử cung do hoại tử vết

mổ gây chảy máu

Viêm tử cung toàn bộ gây bục vết mổ tử cung nếu tiếp tục tiến triển cóthể lan ra thành bụng gây nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng và hoại tử vết mổthành bụng, làm cho vết mổ khó liền và gây chảy máu vết mổ Điều trị là phảicắt lọc tổn thương, đôi khi phải khâu da thưa hoặc để hở trong những trườnghợp nhiễm trùng nặng Viêm, hoại tử vết mổ thành bụng làm nặng nề thêmtình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân và gây khó khăn trong điều trị

1.3.6.5.Viêm dính buồng tử cung gây mất kinh và di chứng vô sinh

Viêm niêm mạc tử cung là tổn thương lơp nội mạc tử cung, ít khi tiếntriển thành mạn tính, tuy nhiên nếu không được điều trị kịp thời và triệt để cónguy cơ để lại di chứng dính buồng tử cung một phần hoặc toàn bộ gây ítkinh, vô kinh và vô sinh thứ phát…Trong viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩn

có thể lan tới VTC ra tiểu khung gây viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểukhung và viêm phúc mạc toàn thể và có thể để lại di chứng viêm tắc VTC vàviêm dính tiểu khung cũng là nguyên nhân gây vô sinh

1.3.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩnđoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêuchuẩn sau [54]

- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:

+ Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gâysốt khác

+ Tử cung co hồi chậm, mềm

+ Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ

- Tiêu chuẩn 2: kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh

1.3.8 Điều trị viêm niêm mạc tử cung

 Các phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung

- Điều trị nội khoa:

+ Kháng sinh liều cao phối hợp

+ Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin

+ Hạ sốt kháng viêm

+ Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần

- Điều trị sản khoa:

+ Nong CTC trong trường hợp bế sản dịchdo CTC chít hẹp

+ Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng

+ Hút BTC khi trong BTC có dịch, hoặc viêm niêm mạc tử cung chảy máu hútcầm máu

Nạo, hút BTC bệnh nhân phải được điều trị bằng kháng sinh cho đến khigiảm sốt hoặc cắt sốt trước rồi mới tiến hành nạo, hút BTC Vì nếu can thiệpthủ thuật sớm trước khi hết sốt hoặc giảm sốt có thể phá vỡ hàng rào bảo vệ tựnhiên quanh vùng nhiễm khuẩn, gây ra tình trạng lan tràn vi khuẩn ra xuangquanh gây viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết

Nạo và hút BTC ngoài việc loại bỏ ổ nhiễm khuẩn còn kết hợp làm giảỉphẫu bệnh, cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Điều trị ngoại khoa:

Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc cóbiến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt tửcung bán phầnphối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩnnguyên phát.

Cắt tử cung bán phần trong các trường hợp:

• Nhiễm khuẩn ở tử cung nặng, điều trị nội khoa không kết quả

• Có biến chứng nhiễm khuẩn huyết

Cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị hữu hiệu trong trườnghợp đã có ổ di bệnh, nhưng nguyên tắc chung vẫn là loại trừ ổ nhiễm khuẩnnguyên phát, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân, bồi phụ nước điện giải,truyền máu nếu có thiếu máu, dùng kháng sinh liều cao phối hợp đường tĩnhmạch tốt nhất là dùng theo kháng sinh đồ và phải duy trì thường xuyên nồng

dộ kháng sinh có trong máu và phỉa duy trì thêm 7-10 ngày kể từ khi hết sốt.Trong viêm phúc mạc khu trú, sau điều trị nội khoa nếu khối viêm đãhóa mủ cần kết hợp dẫn lưu túi mủ qua túi cùng âm đạo, không nên mở thôngqua đường bụng tránh dễ làm vi khuẩn lan vào ổ bụng

 Các kháng sinh dùng trong điều trị viêm niêm mạc tử cung

a) Nhóm Betalactam

- Ampicillin: là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụng tốt với vikhuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-) Liều điều trị từ 4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

- Phân nhóm cephalosporin:

+ Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+), kháng đượcpenicillinase của tụ cầu Thuốc có tác dụng trên một số trực khuẩn gram (-)trong đó có vi khuẩn đường ruột

+ Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn gram (-) đã tănglên nhưng còn kém cephalosporin thế hệ 3, có thể kháng đượccephalosporinase

+ Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng tốt trên các trực khuẩn gram (+) nhất là trựckhuẩn đường ruột

+ Cephalosporin thế hệ 4: phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với betalactamasehơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn gram (-) ái khí đã đềkháng với thế hệ 3[55][56]

b) Nhóm Aminosid

Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợpvới penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn gram (-), có tác dụng chống lại các

vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu

Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần [57]

c) Nhóm Nitroimidazole

Thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn

kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí, trực khuẩn kị khí gram (-),trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử

d) Nhóm Quinolon

Thuốc thường sử dụng là Cravit có tác dụng trên các vi khuẩn gram âm

và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli, Salmonella, Shigella,Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin

e) Nhóm Lincosamid

Thuốc thường dùng là Clindamycin, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩn

kị khí [57]

 Phác đồ điều trị VNMTC trên thế giới và tại Việt Nam

 Phác đồ điều trị trên thế giới:

Liệu pháp cơ bản là nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ và sử dụngkháng sinh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân

Theo một nghiên cứu cộng gộp từ 38 nghiên cứu khác được phân tíchdựa trên các kết quả nghiên cứu từ thư viện Cochrane (30/1/2004) [68]

Phác đồ đầu tay là:

- Clindamycin 900 mg IV mỗi 8 giờ cộng với aztreonam 1-2 g mỗi 8 giờ