NGHIÊN cứu các yếu tố LIÊN QUAN, đặc điểm lâm SÀNG và sự HIỆN DIỆN tụ cầu VÀNG TRONG tổn THƯƠNG TRỨNG cá bọc

Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong tổn thương trứng cá bọc và tình trạng kháng kháng sinh của chúng...23 2.3.. Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong các tổn thương trứng cá bọc v

TẠ THỊ NGUYÊN

NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè LI£N QUAN,

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ Sù HIÖN DIÖN Tô

CÇU VµNG TRONG TæN TH¦¥NG TRøNG C¸ BäC

Chuyên ngành : Da liễu

Mã số : 60720152

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS Nguyễn Duy Hưng

Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, các bác sỹ,các bạn đồng nghiệp và gia đình.

Tôi xin bày tỏ long kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và tiên hành nghiên cứu này.

- PGS.TS Nguyễn Duy Hưng, người thầy đã luôn hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp đạt kết quả cao nhất.

- Các thầy cô trong Bộ môn Da liễu đã giúp đỡ tận tình, hướng dẫn chu đáo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn.

- Các các bộ nhân viên Khoa Khám bệnh, Khoa Nấm – KST, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể học tập và tiến hành thu thập số liệu thuận lợi.

Xin chân thành cám ơn trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, bạn bè, đồng nghiệp luôn sẵn sàng giúp đỡ tôi trong học tập, công việc và cuộc sống Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình đã luôn động viên , giúp đỡ tôi để yên tâm trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tạ Thị Nguyên, học viên cao học khóa 25, Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của ThầyPGS.TS Nguyễn Duy Hưng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãthực hiện tại Việt Nam

3 Toàn bộ bệnh nhân tham gia nghiên cứu lấy từ khoa khám bệnh, Bệnhviện Da liễu Trung ương Số liệu trong nghiên cứu được tiến hành thu thậptheo mẫu bệnh án thống nhất, các số liệu đảm bảo trung thực, khách quan, đãđược xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội , ngày 10 tháng 10 năm 2018

Học viên

Tạ Thị Nguyên

ARN Axit Ribonucleic

BVDLTW Bệnh viện Da liễu Trung ương

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

P.acnes Propionibacterium acnes

S.aureus Staphylococcus aureus

SHBG Sexual Hormon Binding Globulin

(Globulin gắn hormon sinh dục)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương 3

1.1.1 Khái niệm về bệnh trứng cá 3

1.1.2 Sinh bệnh học bệnh trứng cá 3

1.1.3 Các thể bệnh trứng cá 9

1.2 Bệnh trứng cá bọc 12

1.2.1 Các thương tổn không viêm 13

1.2.2 Các thương tổn viêm 13

1.2.3.Vị trí thương tổn 14

1.3 Phân loại mức độ bệnh trứng cá thông thường 14

1.3.1 Phân loại theo IGA và EUR 2016 14

1.3.2 Phân loại theo giáo trình Học Viện Quân Y 15

1.3.3 Phân loại theo Cunliffe và cs 15

1.3.4 Phân loại theo Hayashi và cs 15

1.3.5 Phân loại theo Karen McCoy 2008 15

1.4 Phân loại trứng cá bọc 15

1.5 Tụ cầu vàng 15

1.5.1 Lịch sử phát hiện tụ cầu vàng 15

1.5.2 Đặc điểm sinh học của tụ cầu vàng 16

1.5.3 Phân loại tụ cầu vàng 18

1.5.4 Khả năng gây bệnh của tụ cầu vàng 18

1.5.5 Miễn dịch 18

1.5.6 Chẩn đoán vi khuẩn học 18

1.6 Vai trò của tụ cầu vàng trong tổn thương trứng cá 19

2.1.1 Đối tượng 21

2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh trứng cá bọc 21

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá bọc 22

2.2.2 Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong tổn thương trứng cá bọc và tình trạng kháng kháng sinh của chúng 23

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.4 Xử lý số liệu 32

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Các yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh trứng cá bọc 34

3.1.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan 37

3.2 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong các tổn thương trứng cá bọc và tình trạng kháng kháng sinh của chúng 45

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong các thương tổn trứng cá bọc 45

3.2.2 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo mức độ bệnh 45

3.2.3 Phân bố bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng theo nhóm tuổi 46

3.2.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo tiền sử dùng corticoid 46

3.2.5 Mức độ nhạy cảm kháng sinh ở bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng 47

4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 49

4.1.2 Đặc diểm lâm sàng và các yếu tố liên quan 53

4.2 Tỷ lệ xuất hiện tụ cầu vàng trong các tổn thương trứng cá bọc 61

4.2.1 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong các thương tổn trứng cá bọc 61

4.2.2 Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo mức độ trứng cá bọc 62

4.2.3 Phân bố bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng theo nhóm tuổi 62

4.2.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo tiền sử dùng corticoid 63

4.2.5 Mức độ nhạy cảm kháng sinh ở bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng 63 KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Sinh bệnh học trứng cá 9

Bảng 1.2: Phân loại theo IGA và EUR 2016 14

Bảng 1.3: Phân loại trứng cá bọc theo IGAvà EUR 2016 15

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo thời gian mắc bệnh 35

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo tiền sử gia đình 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo tiền sử dùng corticoid và căng thẳng thần kinh .40

Bảng 3.4: Liên quan giữa triệu chứng cơ năng và mức độ nặng của bệnh .41

Bảng 3.5: Liên quan giữa da dầu và mức độ nặng của bệnh 42

Bảng 3.6 Liên quan giữa sử dụng corticod trước đây với mức độ nặng của bệnh 43

Bảng 3.7: Liên quan giữa stress với mức độ nặng của bệnh 43

Bảng 3.8: Liên quan của tiền sử dùng corticoid với giới 44

Bảng 3.9: Liên quan giữa tiền sử dùng corticoid với đặc điểm địa dư 44

Bảng 3.10: Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo mức độ bệnh 45

Bảng 3.11: Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.12: Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng theo tiền sử dùng corticoid 46

Bảng 3.13: Tình trạng kháng kháng sinh của TCV 47

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 34

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh theo địa dư 36

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 36

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh theo tình trạng hôn nhân 37

Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh theo mức độ bệnh 37

Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh theo vị trí tổn thương ở mặt 38

Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh theo các vị trí khác trên cơ thể 38

Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh theo triệu chứng cơ năng 39

Biểu đồ 3.10: Phân bố bệnh theo tình trạng da dầu 39

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ các thương tổn thứ phát 41

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong các thương tổn trứng cá bọc .45

Biểu đồ 3.13: Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn tụ cầu vàng 47

Hình 1.1: Đặc điểm của nang lông tuyến bã: 4

Hình 2.1: Hình thể và tính chất bắt màu của tụ cầu vàng 27

Hình 2.2: Hình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên môi trường thạch máu 27

Hình 2.3: Phản ứng calalase (+)(trái), (-)(phải) 28

Hình 2.4: Phản ứng lên men đường mannit 28

Hình 2.5: Phản ứng đông huyết tương 29

Hình 2.6: Phản ứng đông huyết tương 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trứng cá là một bệnh da thường gặp, chiếm tỷ lệ khá cao ở độ tuổithanh thiếu niên từ 13 đến 25 tuổi, đa số tập trung ở lứa tuổi 14-19, khởi đầu ởtuổi dậy thì, tăng dần theo tuổi và sau 20 tuổi thì bắt đầu thuyên giảm Đây là bệnhkhông nguy hiểm, tiến triển dai dẳng từng đợt, đặc biệt với trứng cá bọc thườngbiểu hiện ở mặt gây đau nhức và để lại nhiều biến chứng như sẹo lõm, lồi gây ảnhhưởng nhiều đến tâm lý và chất lượng sống của người bị bệnh , , , , , , , ,

Bệnh trứng cá biểu hiện với nhiều dạng tổn thương khác nhau: vi nhântrứng cá, nhân đầu trắng, nhân đầu đen, sẩn, mụn mủ, cục, nang Vị tríthường gặp là ở mặt, cằm, cổ, vai, ngực, lưng Dựa vào hình thái, triệu chứnglâm sàng, tính chất của bệnh, người ta chia bệnh trứng cá ra làm nhiều thể khácnhau: trứng cá thông thường, trứng cá đỏ, trứng cá do thuốc , trứng cá sẹo lồi,trứng cá kê hoại tử , ,, , , ; trong đó trứng cá bọc chiếm khoảng 30% (theothống kê năm 2016 tại Bệnh viện Da liễu Trung ương)

Bệnh liên quan đến nang lông tuyến bã, nguyên nhân sinh bệnh chủ yếugổm 4 yếu tố: tăng sản xuất chất bã, tăng sừng hóa cổ nang lông tuyến bã,

tình trạng viêm và hiện diện của vi khuẩn (Propionibacterium acnes, tụ cầu vàng (TCV, Staphylococcus aureus),…) , , Ngoài ra còn có các yếu tố khác

như: gia đình, nghề nghiệp, tâm lý, thời tiết làm ảnh hưởng đến phát sinhhay làm bệnh nặng thêm , , , ,

Tụ cầu (Staphylococci) là một trong những vi khuẩn gây bệnh được tìmthấy sớm nhất Tụ cầu phân bố rộng rãi trong tự nhiên và là 1 loại vi khuẩnthường được ký sinh trên da, lỗ mũi và đường hô hấp trên ở người Theonhiều nghiên cứu ở Việt Nam, trong các vi khuẩn Gram dương, tụ cầu vàng

là loài vi khuẩn thường gây bệnh nhất và kháng lại kháng sinh mạnh nhất.Trước đây tụ cầu vàng được biết đến là một loại vi khuẩn gây bệnh trên da

như nhọt, hậu bối, viêm nang lông… Ngày nay trên thế giới đã có nhiều

nghiên cứu cho thấy sự có mặt và vai trò của tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) trên bệnh nhân trứng cá, đặc biệt là với trứng cá bọc , , , , ,

Tại Việt Nam, chưa có một nghiên cứu nào về đánh giá một cách hệ

thống về sự có mặt và vai trò của Staphylococcus aureus trong các bệnh nhân

trứng cá bọc Vì vậy, tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu các yếu tố liên quan,

đặc điểm lâm sàng và đánh giá sự hiện diện tụ cầu vàng trong tổn thương trứng cá bọc” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của bệnh trứng cá bọc tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018.

2 Xác định tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong tổn thương trứng cá bọc và tình trạng kháng kháng sinh của chúng.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương

1.1.1 Khái niệm về bệnh trứng cá

Bệnh trứng cá là bệnh lý của nang lông tuyến bã, hay gặp ở lứa tuổi thanhthiếu niên Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng với nhiều hình thái tổn thương:nhân trứng cá, sẩn, mụn mủ, cục, nang và nhiều vị trí: trán, má, mũi, cằm, cổ,lưng, ngực Tiến triển của bệnh thường là lành tính nhưng có nhiều trường hợptiến triển dai dẳng, từng đợt đòi hỏi phải điều trị kịp thời , , ,

- Thâm nhiễm viêm

- Yếu tố liên quan như thức ăn, stress, thời tiết, kinh nguyệt , , , ,

Tăng tiết bã

Trứng cá

Dày sừng cổ nang lông tuyến bã

Nhiễm khuẩn

P.acnes,TCV… Yếu tố liên quan

Thức ăn, stress, thời tiết

Thâm nhiễm viêm

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh trứng cá

Để hiểu rõ về sinh bệnh học bệnh trứng cá, chúng ta cần hiểu rõ về đơn vịnang lông tuyến bã vì có liên quan mật thiết đến bệnh trứng cá

Hình 1.1: Đặc điểm của nang lông tuyến bã

- Nang lông: có 2 loại là nang lông dài và nang lông tơ

+ Nang lông dài: nằm ở da đầu, râu, lông nách, lông mu Ở những vị trí

này thì lông mọc dài to, tuyến bã quanh nang lông không phát triển, chất bãđược bài xuất qua các ống ngắn đến nang lông, cổ nang lông rồi ra ngoài

+ Nang lông tơ: nằm rải rác khắp toàn bộ cơ thể (trừ lòng bàn tay, lòng

bàn chân) Nang lông tơ có kích thước nhỏ nhưng tế bào tuyến bã có kíchthước lớn hơn nhiều so với nang lông dài , ,

- Tuyến bã

+ Giải phẫu: tuyến bã là một trong những thành phần của da Da có 3

loại tuyến: tuyến mồ hôi, tuyến bã và tuyến sữa Tuyến bã gắn vào nang lông

ở những nơi có nang lông, chúng tiết ra chất bã đổ vào nang lông nhờ có ốngdẫn Tuyến bã ở niêm mạc đổ thẳng ra bề mặt như tuyến Tyson và hạtFoxdyce Tuyến bã là tuyến chùm nang chia nhánh, nang tuyến bã có đườngkính từ 0,2-2mm Tế bào tuyến bã có 2 loại là tế bào tuyến ít biệt hóa và tếbào chế tiết Tế bào tuyến ít biệt hóa nằm sát màng đáy và có khả năng phân

chia, chứa nhiều ARN và các loại men esterase, phosphatase Tế bào chế tiếtnằm phía trong có kích thước lớn, bào tương chứa nhiều hạt mỡ.

+ Sinh lý tuyến bã: Tuyến bã là tuyến toàn hủy: chất bã và tế bào tuyến

bã được đào thải toàn bộ, còn tuyến mồ hôi bé là tuyến toàn vẹn và tuyến mồhôi lớn là tuyến đầu hủy Tế bào chế tiết của tuyến bã trong bào tương chứanhiều hạt mỡ Các hạt mỡ dần phát triển chiếm thể tích tế bào, tế bào mất bàoquan, mất nhân trở thành hạt mỡ Hoạt động của tuyến bã chịu ảnh hưởng bởinhiều yếu tố, trong đó lớn nhất là hormon sinh dục nam, ngoài ra còn phụthuộc vào nhiều yếu tố khác Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh doandrogen mẹ truyền qua nhau thai, bất hoạt ở trẻ em từ 2-6 tuổi, sau 7 tuổi thìhoạt động trở lại và phát triển mạnh ở tuổi dậy thì sau đó thì giảm dần Hoạtđộng tuyến bã theo nhịp ngày đêm: tuyến bã hoạt động mạnh và bài tiết nhiềuchất bã nhất là cuối giờ sáng và đầu giờ chiều, giảm tiết bã nhất là vào cuốigiờ chiều tối

+ Chất bã: là chất vô khuẩn được sản xuất chủ yếu từ tuyến bã và một

phần ở thượng bì, tiết ra trên bề mặt da làm dẻo hóa màng sừng, có tác dụnggiữ độ ẩm cho da và như là lớp bảo vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm vàchống thấm nước

Thành phần chủ yếu của chất bã là acid béo dưới dạng este hỗn hợp:

 Squalene (C30H50): chiếm 15%, là một hydrocacbon không bão hòa, chỉ

có ở da người với nồng độ ổn định

 Triglyceride: chiếm 60%, là este của glycerin và các acid béo chuỗi dài

 Cires: chiếm 25%, là những este đơn và kép của những acid béo chuỗidài cũng như ester cholesterol được tổng hợp

Ngoài ra còn có thêm lipid gốc thượng bì từ những sterol tự do (chủ yếu

là cholesterol tự do), sterol ester hóa (chủ yếu là cholesterol este hóa)

Kết hợp Triglyceride, Cire và Cholesterol sẽ tạo thành lipid da bề mặt,nhưng mức độ lipid da bề mặt khác nhau tùy từng vị trí cơ thể

1.1.2.1.Tăng sản xuất chất bã

Trong bệnh trứng cá, chất bã được bài tiết quá nhiều Hoạt động bài tiếtcủa tuyến bã có liên quan chặt chẽ với các hormon, trong đó quan trọng làhormon sinh dục nam, đặc biệt là testosteron Các hormon này làm phát triển,giãn rộng, tăng thể tích tuyến bã, kể cả các tuyến bã không hoạt động, kíchthích tế bào tuyến bã hoạt động mạnh, dẫn tới sự bài tiết chất bã tăng lên rấtnhiều so với bình thường Bên cạnh đó, sự bài tiết chất bã còn chịu tác độngcủa một số yếu tố: di truyền, các stress, thời tiết Trong bệnh trứng cá, chất

bã tăng tiết một cách quá mức do các yếu tố sau:

+ Tăng hormon sinh dục nam (testosteron, ehydroepiandrosteron ).+ Tăng việc gắn testosteron vào các thụ thể của tuyến bã

+ Tăng hoạt động của men 5-α Reductase

+ Lượng SHBG (Sexual Hormone Binding Globulin) trong máu giảm,dẫn đến lượng testosteron tự do đi đến tế bào tuyến bã tăng nhiều hơn

1.1.2.2 Tăng sừng hóa cổ nang lông tuyến bã

Cổ nang lông tuyến bã bị sừng hóa làm ống bài xuất tuyến bã bị hẹp lạilàm cho chất bã không thoát ra ngoài được nên bị ứ đọng lại trong lòng tuyến

bã, lâu ngày bị cô đặc lại hình thành nhân trứng cá (quá trình hình thành nhântrứng cá trung bình là 30 ngày) Nếu có bội nhiễm sẽ gây viêm nhiễm, có mủ,

có thể lây sang các tuyến bã khác hình thành nên các sẩn viêm, mụn mủ,nang

Testosteron

Thiếu acid lenoic

Acid béo tự do

Tăng hoạt động IL-1α

Sừng hóa cổ nang lông

tuyến bã

Di truyền

Sơ đồ 1.3: Sừng hóa cổ nang lông tuyến bã

- Tác động của Androgen (testosterol): Androgen không chỉ làm pháttriển tuyến bã, tăng tiết chất bã mà cũng góp phần vào sừng hóa cổ nang lôngtuyến bã thông qua các thụ thể

- Thay đổi của lipid: các thành phần lipid trên bề mặt da như squalene,squalene peroxides, oleic acid, proxides của oleic làm tăng quá trình sừng hóa

cổ nang lông tuyến bã góp phần làm tăng nhân trứng cá Một số nghiên cứucho thấy có sự thấp đáng kể nồng độ linoleic acid trên bề mặt da ở người bịbệnh trứng cá Strauss và cs đã nghiên cứu và cho thấy sự tăng tiết chất bã vàthiếu hụt linoleic acid tại chỗ liên quan đến sự hình thành bệnh trứng cá.Ngoài ra với sự hiện diện của vi khuẩn tại chỗ làm phóng thích các acid béo

từ các triglycerid của chất bã, đây cũng là yếu tố hình thành nhân trứng cá

- Vai trò của cytokin: các cytokin làm cho quá trình sừng hóa cổ nanglông tuyến bã với nhịp độ luân chuyển tế bào tăng, tạo ra khối sừng ở cổ nanglông làm hẹp đường thoát của các chất bã Nghiên cứu của Keeley và cs chothấy các cytokin có ảnh hưởng đáng kể đến sự hình thành nhân trứng cá IL-1α điều chỉnh sự sừng hóa của biểu bì và có thể liên quan đến sự sinh ra tìnhtrạng viêm ở nhân trứng cá

- Giảm linoleic acid: linoleic acid là một acid béo thiết yếu trong da vàthường giảm đi trên người bị bệnh trứng cá Mức độ thấp của linoleic acid cóthể gây tăng sinh tế bào sừng ở nang lông và sản xuất các cytokin tiền viêm

1.1.2.3.Vai trò của vi khuẩn

Nhiều nghiên cứu thấy rõ vai trò của vi khuẩn Propionibacterium acnes

trong cơ chế bệnh sinh bệnh trứng cá

P.acnes

Bạch cầu đơn nhân

Lipid chất bã IL-8, IL-12, TNF-α

Acid béo tự do VIÊM

Sơ đồ 1.4: Vai trò của vi khuẩn trong trứng cá

1.1.2.4.Tình trạng viêm

Hình thành phản ứng viêm với sự tham gia của các yếu tố: vi khuẩn

(nhất là P.acnes), bạch cầu, enzym, các cytokin tiền viêm, TNF-α hình thành

nên các tổn thương viêm như sẩn, mụn mủ, cục, nang Theo Lyte P (2009):

các biểu hiện của trứng cá do P.acnes gây ra các phản ứng viêm không những

khi vi khuẩn còn sống và ngay cả khi vi khuẩn đã bị tiêu diệt, cấu trúc mạng

tế bào vi khuẩn chết cũng có thể kích thích gây nên phản ứng viêm

- Kết tụ chất bã và

tế bào sừng

Sẩn viêm / mụn mủ

- Giãn rộng đơn vị nang lông tuyến bã.

- Tăng sinh vi khuẩn

- Viêm nang lông

1.1.3.1 Trứng cá thông thường (Acne vulgaris)

Là thể rất phổ biến ở thanh thiếu niên nam nữ, từ 13 đến 25 tuổi, về saubệnh giảm dần và cuối cùng khỏi Ở nữ giới, đôi khi bệnh lại tiếp diễn thànhtrứng cá đỏ hoặc trứng cá kê khi bệnh nhân ở tuổi trên dưới 40

Các thương tổn khu trú đặc biệt ở vùng da mỡ như ở mặt (má, trán,cằm), ở vùng giữa ngực, lưng, vai Đôi khi gặp nhân trứng cá ở vành tai, bọc

ở ống tai, màng nhĩ

Tổn thương rất đa dạng: nhân trứng cá, sẩn nang lông, sẩn mụn mủ, mụn

mủ, u viêm tấy, áp xe trung và hạ bì Các thương tổn này không phải thườngxuyên kết hợp với nhau và có đầy đủ trên 1 bệnh nhân

1.1.3.2 Trứng cá mạch lươn (Acne conglobata)

Bệnh gặp chủ yếu ở đàn ông, bắt đầu sau tuổi dậy thì và tiếp tục kéo dàilâu hơn trong những năm về sau Thương tổn thường ở ngực, mặt, lưng, vai

và sau cổ Ngoài ra, còn thấy ở mông và tầng sinh môn Tổn thương bắt đầu

bằng mụn mủ ở nang lông, tiến triển to dần và loét rất đặc biệt Các ổ mủnông và sâu, có khi rất to, cục viêm thành cụm 2-3 cái, đi vằn vèo thành hanghốc với nhiều lỗ rò, nhiều cầu da, nhiều đảo xơ Thương tổn thường có dịchmàu vàng nhầy dạng sợi hoặc lẫn máu Sau khi rạch và dẫn lưu dịch lại đầytrở lại nhanh Bệnh tiến triển lâu dài, rất dai dẳng, khó chữa.

1.1.3.3 Trứng cá sẹo lồi (Acne keloidalis)

Loại trứng cá này chủ yếu gặp ở đàn ông, khu trú ở gáy và vùng rìa tóc.Đầu tiên xuất hiện các thương tổn viêm nang ở gáy, sắp xếp thành đườngthẳng hoặc vằn vèo Dần dần thương tổn tiến triển biến thành nhiều củ xơhoặc dải xơ phì đại, gồ lên mặt da trông giống như sẹo lồi, trên bề mặt có mộtvài mụn mủ riêng rẽ Tiến triển lâu dài, cuối cùng tự xẹp thành sẹo phẳng vàtrụi tóc vĩnh viễn

1.1.3.4 Trứng cá kê hoại tử (Acne miliaris necrotica)

Còn gọi là trứng cá hoại tử của Boeck hoặc trứng cá dạng đậu của Hebra

do tụ cầu vàng gây nên

Hoại tử là đặc điểm của loại trứng cá này và nguyên nhân có thể là do sựmẫn cảm của người bệnh đối với vi khuẩn Bệnh thường gặp ở nam giới.Thương tổn khu trú một cách đối xứng ở trán, ở thái dương, rìa tóc Đầu tiên

là sẩn nang lông màu hồng, thường có ngứa và nhanh chóng biến thành mụn

mủ mầu ngả nâu, bám rất chắc, xung quanh có một bờ viêm tấy mầu hồng.Dưới vẩy là một ổ loét nhỏ, sau để lại sẹo lõm tồn tại vĩnh viễn

1.1.3.5 Trứng cá tối cấp (Acne fulminans)

Là thể hiếm gặp của trứng cá nặng, xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân namtuổi thanh thiếu niên, có tiền căn mụn trứng cá Hình ảnh lâm sàng giống mụntrứng cá cụm, có rất nhiều nốt viêm trên thân mình, lưng, ngực, không có ởmặt, các nốt lớn hoặc các mảng viêm, tạo thành vết loét đau với bờ nhô caobao quanh các mảng hoại tử xuất tiết, lành để lại sẹo Toàn thân có thể sốt,

gan lách to, thiếu máu, viêm đa khớp Đau xương có thể liên quan đến tiêuxương vô trùng, viêm xương tủy xương đa ổ vô trùng Thể này cần có phươngpháp điều trị đặc biệt.

1.1.3.6 Trứng cá do thuốc (Acne iatrogenic)

Có nhiều loại thuốc gây phát sinh, phát triển bệnh trứng cá Cáchormon androgen làm tăng hoạt động và phì đại tuyến bã, các steroid gâysừng hoá nang lông và bít tắc cổ nang lông, các halogen (muối iod vàbrom) có trong các muối điều trị bệnh tuyến giáp, thuốc long đờm, thuốcđiều trị hen, thuốc cản quang, phenobacbital, cyclosporin, cimetidin đều

có thể gây bệnh trứng cá Tuy nhiên, khi ngừng thuốc một thời gian các tổnthương bệnh trứng cá sẽ hết

1.1.3.7 Trứng cá nghề nghiệp (occupational acne)

Do môi trường làm việc gây nên, bệnh nhân tiếp xúc với dầu mỡ, hắc ínbụi than, bụi mốc liên tục trong nhiều năm (như công nhân sửa chữa máymóc, hầm lò ) Bệnh biểu hiện là các nhân, sẩn, mụn mủ và nang như trứng

cá thông thường khu trú ở vùng da hở

1.1.3.8 Trứng cá trước tuổi thiếu niên (Childhood acne)

Thể này được phân thành 3 loại sau

- Trứng cá sơ sinh: xuất hiện trong 4 tuần đầu sau đẻ, bé trai hay bị hơn

bé gái do nội tiết tố progesteron ở mẹ truyền sang Tổn thương có thể tồn tạitrong vài tuần rồi tự khỏi không để lại dấu vết gì

- Trứng cá tuổi ấu thơ: xuất hiện từ tháng thứ hai sau đẻ, cũng có thể là

do trứng cá sơ sinh tồn tại dai dẳng Trứng cá loại này có thể kéo dài thànhtrứng cá tuổi thiếu niên

- Trứng cá tuổi thiếu niên: nguyên nhân từ trứng cá trẻ em tồn tại daidẳng Yếu tố gia đình đóng vai trò quan trọng

1.1.3.9 Các loại hình trứng cá khác

- Trứng cá trước chu kỳ kinh nguyệt: tổn thương là những sẩn mủ, có từ5-10 tổn thương, xuất hiện trước khi có kinh một tuần, thường là doLuteinizing hormone (LH) ở đỉnh cao kích thích tổ chức đệm của buồng trứngtiết androgen.

- Trứng cá do mỹ phẩm: thường gặp ở phụ nữ tuổi 25-30, do dùng các mỹphẩm không thích hợp hoặc có thói quen sử dụng quá nhiều kem bôi mặt, dầulàm ẩm da, kem chống nắng Tổn thương đồng đều, đứng sát nhau

- Trứng cá do yếu tố cơ học: thường gặp ở những cô gái trẻ, do có yếu tốtâm lý lo lắng hay nặn bóp, cào xước tổn thương làm cho bệnh trứng cá nặnghơn, kết quả để lại các vết sẹo thâm và sẹo teo da

- Trứng cá nhân loạn sừng gia đình: là do rối loạn di truyền trội, vớiđặc điểm có nhiều nhân ở mặt, thân mình, các chi, có thể có sẩn đỏ, mụnnước, sau khi khỏi để lại sẹo sâu như hố băng, có khi xuất hiện đến giữatuổi 40 Mô bệnh học thấy tiêu gai và tế bào loạn sừng ở trong thành củacác lỗ chân lông

- Trứng cá vùng nhiệt đới: loại trứng cá này có đặc điểm là tổn thương

nang lớn, đa dạng ở ngực, lưng và mông Bệnh xuất hiện ở vùng nhiệt đới vàomùa hè khi thời tiết nóng ẩm

1.1.4 Các yếu tố liên quan trong bệnh trứng cá

Tuổi, giới, yếu tố gia đình, nghề nghiệp, chủng tộc, thức ăn, thần kinh,thuốc, nội tiết

1.2.1 Các thương tổn không viêm

- Vi nhân trứng cá: là các nhân trứng cá rất nhỏ, bắt đầu mới hình

thành, rất khó phát hiện trên lâm sàng, chủ yếu là nhờ sinh thiết

- Nhân đầu trắng hay nhân kín: loại tổn thương này có kích thước

nhỏ hơn nhân đầu đen, thường mầu trắng hoặc hồng nhạt, hơi gồ cao vàkhông có lỗ mở trên mặt da Tổn thương này có thể tự biến mất hoặcchuyển thành nhân đầu đen, những loại trứng cá này thường gây ra viêmtấy ở nhiều mức độ khác nhau

- Nhân đầu đen hay nhân mở: tổn thương là những kén bã (chất lipit)

kết hợp với những lá sừng của thành nang lông nổi cao hơn mặt da, làm chonang lông bị giãn rộng Do hiện tượng oxy hoá chất keratin nên đầu nhântrứng cá bị đen lại tạo thành những nốt đen hơi nổi cao Loại nhân trứng cánày có thể tự thoát ra tự nhiên, ít gây tổn thương trầm trọng, tuy nhiên cũng

có thể bị viêm và thành mụn mủ trong vài tuần Chích nặn sẽ lấy được nhân

có dạng giống trứng của cá mầu trắng ngà

1.2.2 Các thương tổn viêm

Tuỳ thuộc vào tình trạng viêm nhiễm, trên lâm sàng biểu hiện nhiều hìnhthái tổn thương khác nhau Đặc điểm chung của loại tổn thương này là viêmnhiễm ở vùng trung bì với các biểu hiện là sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang

Sẩn viêm đỏ

Các nang lông bị giãn rộng và bít chặt lại, vùng kế cận tuyến bã xuấthiện phản ứng viêm nhẹ Bệnh xuất hiện những đợt sẩn đỏ hình nón, gồ lênmặt da, sờ thấy được, mềm hơi đau gọi là trứng cá sẩn

Mụn mủ

Sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng cá sẩn mụn

mủ, mụn mủ sẽ khô đét lại hoặc vỡ ra, đồng thời sẩn cũng xẹp xuống và biếnmất Đó là trứng cá mụn mủ nông

Vị trí các thương tổn thường biểu hiện ở mặt, vai, ngực và lưng.

1.3 Phân loại mức độ bệnh trứng cá thông thường

Có nhiều cách phân loại:

1.3.1 Phân loại theo IGA (FDA 2005) và EUR 2016

Bảng 1.2: Phân loại theo IGA (FDA 2005) và EUR 2016

Tổn thương

Mụn đầu trắng

Mụn đầu đen Sẩn Mụn mủ Cục Kít (nang)Đặc điểm Nhỏ Nhỏ < 5mm < 5mm 5-10mm > 5mm +

1.3.2 Phân loại theo giáo trình Học Viện Quân Y (2001)

1.3.3 Phân loại theo Cunliffe và cs (2003)

1.3.4 Phân loại theo Hayashi và cs (2008)

1.3.5 Phân loại theo Karen McCoy 2008

1.4 Phân loại trứng cá bọc

Trong nghiên cứu này sử dụng phân loại theo IGA (FDA 2005) và EUR 2016

Bảng 1.3: Phân loại trứng cá bọc theo IGA (FDA 2005) và EUR 2016

Tổn thương

Mụn đầu trắng

Mụn đầu đen Sẩn Mụn mủ Cục Kít (nang)

Nhiều Nhiều Vài – nhiều

1.5 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

1.5.1 Lịch sử phát hiện tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Có thể nói tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn nổi tiếng nhất đượccác nhà vi khuẩn học lừng danh quan tâm nghiên cứu, tỷ lệ gây bệnh rất cao, cókhả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh rất mạnh

Ngày 9 tháng 4 năm 1880, bác sĩ người Scotland Alexander Ogston đãtrình bày tại hội nghị lần thứ 9 Hội phẫu thuật Đức một báo cáo khoa học

trong đó ông sử dụng khái niệm tụ cầu khuẩn (Staphylococcus) và trình bày

tương đối đầy đủ vai trò của vi khuẩn này trong các bệnh lý sinh mủ tronglâm sàng Đến năm 1881 Ogston đã thành công trong việc gây bệnh thực

nghiệm, đây là tiền đề cho những nghiên cứu về S.aureus sau này.

Đến năm 1926 Julius von Daranyi là người đầu tiên phát hiện mối tươngquan giữa sự hiện diện hoạt động men coagulase huyết tương của vi khuẩn

với khả năng gây bệnh của nó Tuy nhiên mãi đến năm 1948 phát hiện nàymới được chấp nhận rộng rãi .

1.5.2 Đặc điểm sinh học của tụ cầu vàng

1.5.2.1 Hình dạng và kích thước

Tụ cầu là những cầu khuẩn, có đường kính từ 0,8- 1,0µm và đứng thànhhình chùm nho đôi khi đứng thành cặp , bộ bốn và chuỗi ngắn (ba hoặc bốn tếbào), bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào, không di động,sắp xếp theo mọi hướng và thường không có vỏ hoặc ít thành hình nang trongđiều kiện phòng thí nghiệm

1.5.2.2 Nuôi cấy

Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được được ở nhiệt độ

10-450C và nồng độ muối cao tới 10% Thích hợp ở điều kiện hiếu và kị khí

- Trên môi trường thạch thường, tụ cầu vàng tạo thành khuẩn lạc S, đườngkính 1- 2 mm, nhẵn Sau 24h ở 370C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh

- Trên môi trường thạch máu, tụ cầu vàng phát triển nhanh, tạo tan máuhoàn toàn Tụ cầu vàng tiết ra 5 loại dung huyết tố (hemolysin)

- Trên môi trường canh thang: tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu nó

có thể lắng cặn

1.5.2.3 Khả năng đề kháng

Tụ cầu vàng có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hóa chất cao hơn các

vi khuẩn không có nha bào khác Nó bị diệt ở 800C trong một giờ (các vikhuẩn khác thường bị diệt ở 600C trong 30 phút) [16] Khả năng đề kháng vớinhiệt độ thường phụ thuộc vào khả năng thích ứng nhiệt độ tối đa (450C) mà

vi khuẩn có thể phát triển Tụ cầu vàng cũng có thể gây bệnh sau một thờigian dài tồn tại ở môi trường

1.5.2.4 Sự kháng kháng sinh

Sự kháng lại kháng sinh của tụ cầu vàng là một đặc điểm rất đáng lưu ý

Đa số tụ cầu kháng lại Penicillin G do vi khuẩn này sản xuất được men

penicillinase nhờ gen của R-plasmid Một số còn kháng lại được Methicillin

gọi là Methicillin Resistance S.aureus (viết tắt là MRSA), do nó tạo ra được

các protein gắn vào các vị trí tác động của kháng sinh Hiện nay một số rất ít

tụ cầu vàng còn đề kháng được với cephalosporin các thế hệ Kháng sinhđược dùng trong các trường hợp này là vancomycin

tự do và một loại bám vào vách tế bào gọi là coagulase cố định

- Catalase dương tính: enzym này là xúc tác gây phân giải H2O2 O + H2OCatalase có ở tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu

- Lên men đường mannitol

- Desoxyribonuclease là enzym phân giải AND

- Phosphatase , ,

1.5.2.6 Sự phân bố

Tụ cầu vàng có rải rác trong tự nhiên như trong đất, nước, không khí,đặc biệt người là nguồn chứa chính của tụ cầu vàng, chủ yếu là ở vùngmũi họng (30%), nách, âm đạo, mụn nước trên da, các vùng trầy xước vàtầng sinh môn

Tỷ lệ mang vi khuẩn cao hơn ở các nhân viên y tế, bệnh nhân lọc máu,

có bệnh tiểu đường, nghiện hút, nhiễm HIV, mắc bệnh ở da mãn tính Khoảngsau hai tuần nằm viện tỷ lệ này lên đến 30% -50% và thường nhiễm chủngkháng thuốc

1.5.3 Phân loại tụ cầu vàng

1.5.3.1 Phân loại khoa học

1.5.3.2 Phân loại theo kháng nguyên

1.5.3.3 Phân loại bằng phage (phage typing)

1.5.4 Khả năng gây bệnh của tụ cầu vàng

Tụ cầu vàng thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da Vi khuẩn nàygây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu tố độclực Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gâynhiều loại bệnh khác nhau

1.5.4.1 Nhiễm khuẩn ngoài da

1.5.4.2 Nhiễm khuẩn huyết

1.5.4.3 Viêm phổi

1.5.4.4 Nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp

1.5.4.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện do tụ cầu

 Cụ thể:

- Nuôi cấy phân lập: Khuẩn lạc S và màu vàng nhẹ

- Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương, đứng thành hình chùm nho.Các tính chất sinh vật hóa học:

- Coagulase dương tính

- Manitol dương tính

- Phosphatase dương tính

- Catalase dương tính.

1.6 Vai trò của tụ cầu vàng trong tổn thương trứng cá.

Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vai trò của tụ cầu vàngtrên bệnh nhân trứng cá và tình trạng kháng kháng sinh của chúng Trên thếgiới có một số nghiên cứu sau :

* Một nghiên cứu bệnh chứng của Farzin Khorvash và cs năm 2012.Làm xét nghiệm phát hiện vi khuẩn tụ cầu vàng với cỡ mẫu 324, trong đó có

166 bệnh nhân trứng cá, 158 người khỏe mạnh

Kết quả: 21.7% trong nhóm bệnh nhân trứng cá và 26.1% trong nhóm

đối chứng có sự hiện diện của vi khuẩn tụ cầu vàng Với p= 0.3

Kết luận: Tụ cầu vàng có thực sự là 1 yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của

trứng cá hay không vẫn là 1 vấn đề đang được bàn cãi

* Một nghiên cứu của bác sĩ Margolis và cs, Trường đại học YPennsylvania, Philadelphia Tiến hành nghiên cứu trên 83 bệnh nhân đangdùng thuốc điều trị trứng cá

Kết quả: 36/83 (43%) bệnh nhân xét nghiệm có vi khuẩn tụ cầu vàng.

Trong đó có 2/36 (6%) MRSA, 20 (56%) chỉ tìm thấy TCV họng, 9 (25%) ởmũi, 7 (19%) có cả ở mũi và họng TCV kháng lại với kháng sinhclindamycin và erythromycin (40% và 44%), hiếm gặp trường hợp kháng vớitetracyclin (<10%)

Kết luận: Không giống như những nghiên cứu trước đây, nghiên cứu

này cho thấy kháng sinh tetracyclin sử dụng kéo dài trong điều trị trứng cálàm giảm thấp sự xuất hiện và sự kháng kháng sinh của vi khuẩn TCV

* Nghiên cứu của R Delost và cs trên 263 bệnh nhân trứng cá, 142 bệnhnhân được điều trị kháng sinh, 121 bệnh nhân không được dùng kháng sinh.Mẫu xét nghiệm được nuôi cấy trên môi trường thạch muối manitol và phânlập trên môi trường thạch máu cừu 5%

Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn tụ cầu vàng ở nhóm điều trị

kháng sinh thấp hơn so với nhóm không điều trị kháng sinh (6.3% và 15.7%)với p= 0.016 Tỷ lệ kháng kháng sinh không có sự khác biệt ở cả 2 nhóm

Kết luận: Dùng kháng sinh điều trị trứng cá làm giảm tỷ lệ xuất hiện

S.aureus nhưng không làm thay đổi sự kháng kháng sinh.

Ngoài ra, còn nhiều nghiên cứu về tình trạng kháng kháng sinh của vikhuẩn tụ cầu vàng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương được chẩn đoán

là bệnh trứng cá bọc từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018 (theo phân loại IGA (FDA 2005) và EUR 2016)

2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh trứng cá bọc (theo phân loại IGA (FDA 2005) và EUR 2016)

Tổn thương

Mụn đầutrắng

Mụnđầu đen Sẩn

Mụn

Kít(nang)Trứng cá sẩn mủ

Trứng cá bọc nặng/

- Dạng thương tổn: cục, nang, ổ áp xe

- Vị trí: mặt, cằm, vai, ngực

- Số lượng: Có từ 1 cục/nang trở lên

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân bị bệnh trứng cá bọc, được chẩn đoán và điều trị ngoại trútại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân bị bệnh trứng cá bọc, thỏa mãn các yêu cầu trên đưa vàonhóm nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (HIV, ung thư, người đang điều trịcác thuốc ức chế miễn dịch…)

- Bệnh nhân bị tâm thần

- Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng sinh hoặc dừng thuốc dưới 3 ngày

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá bọc.

2.2.1.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1.2.Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện

2.2.1.3 Các bước tiến hành

- Hỏi bệnh, khám bệnh

- Ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.1.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân:

+ Tuổi

+ Giới: nam và nữ

+ Nghề nghiệp: học sinh, sinh viên, cán bộ,

+ Địa dư: nông thôn và thành phố

+ Tiền sử gia đình có người bị bệnh trứng cá

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân:

+ Tuổi bắt đầu bị bệnh trứng cá

+ Triệu chứng cơ năng nơi thương tổn

+ Các loại thương tổn và số lượng của từng loại thương tổn

+ Vị trí thương tổn

+ Loại da: nhờn, khô

- Phân độ lâm sàng: trứng cá bọc và trứng cá bọc nặng.

- Có tiền sử dùng các loại thuốc bôi có thành phần corticoid: có/ không

2.2.2 Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng trong tổn thương trứng

cá bọc và tình trạng kháng kháng sinh của chúng.

2.2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

p: tỷ lệ mắc bệnh từ một nghiên cứu trước, p= 0.4

ε: mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể Chọn ε= 0.3Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu ước lượng khoảng 64 bệnh nhân (n= 64)

2.2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn: dương tính/ âm tính

- Kết quả kháng sinh đồ: I/S/R

2.2.2.4 Các bước tiến hành

- Hỏi bệnh, khám bệnh

- Ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu sự hiện diện của vi khuẩn tụ cầu vàng theo sơ đồ sau:

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân trứng các bọc

Khám lâm sàng

Xét nghiệm

Cầu khuẩn, tập trung thành

đám như chùm nho, bắt màu

2.2.2.5 Vật liệu nghiên cứu

a Môi trường nuôi cấy phân lập

Môi trường thạch máu

b Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Môi trường Mueller – Hinton

 Kính hiển vi với vật kính dầu

 Máy cấy máu tự động

 Tủ ấm nuôi cấy vi khuẩn

d Hóa chất và sinh phẩm

- Nước muối sinh lý 0,9%

- Thuốc thử oxidase

- Dung dịch H2O2 3%

- Các khoanh giấy xác định: bacitracin, optochin, khoanh X,V…

- Bộ thuốc nhuộm Gram

- Các khoanh giấy kháng sinh (Sản xuất bởi hãng OXOID)

- Chủng khuẩn kiểm tra kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus

ATCC 25923

2.2.2.6 Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập xác định tụ cầu vàng

- Mở nang trứng cá bọc bằng kim lấy máu

- Dùng tăm bông vô khuẩn xoay khoảng 2-3 lần ở đáy tổn thương, chovào ống vô khuẩn gửi ngay tới phòng xét nghiệm

- Bảo quản bệnh phẩm không quá 2 giờ ngoài môi trường, không bảoquản trong tủ lạnh

* Nuôi cấy bệnh phẩm vào môi trường thạch máu:

- Hòa tan bệnh phẩm trên tăm bông trong môi trường nước muối sinh lý

vô khuẩn

- Dùng que cấy lấy dịch vừa pha cấy phân vùng trên thạch máu

- Để tủ ấm 370C, CO2 trong 18 đến 24 giờ

- Lấy khuẩn lạc nghi ngờ nhuộm soi hình thể

b Kỹ thuật nhuộm gram:

- Lấy bệnh phẩm phết lên lam kính thành vòng tròn, đường kính khoảng1cm, dàn đều, cố định tiêu bản

- Phủ dung dịch Fuchsin lên vết bệnh phẩm, để 1 phút.

- Rửa nước và để khô tự nhiên

- Sau đó soi dưới kính hiển vi bằng vật kính dầu với độ phóng đại 1000X

c Xác định tính chất sinh vật hóa học của chủng vi khuẩn vừa nuôi cấy được.

2.2.2.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tụ cầu vàng

- Hình thể và tính chất bắt màu: Cầu khuẩn hình chùm nho, bắt màu

gram dương

Hình 2.1: Hình thể và tính chất bắt màu của tụ cầu vàng

- Hình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên môi trường thạch máu: dạng

S, kích thước khoảng 1 – 2mm, nhẵn, tan máu hoàn toàn, có màu vàng

Hình 2.2: Hình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên

môi trường thạch máu

- Phản ứng catalase dương tính:

Nhỏ 1 giọt hydroxyl peroxide lên khuẩn lạc vi khuẩn đặt lên lam kính Staphylococci: có men catalase gây hiện tượng sủi bọt Streptococci:không có men catalase không gây sủi bọt

Hình 2.3: Phản ứng calalase (+)(trái), (-)(phải)

-

Lên men đường mannit: Nuôi cấy tụ cầu vào môi trường schapman, sau

24-48 giờ tụ cầu gây bệnh sẽ làm cho màu của môi trường chuyển từ màuhồng cánh sen sang màu vàng

Hình 2.4: Phản ứng lên men đường mannit

-

Phản ứng đông huyết tương:

* Tiến hành trên lam kính (xác định men coagulase liên kết): men do vikhuẩn tiết ra trên bề mặt vi khuẩn

+ Hoà đều vi khuẩn vào một giọt nước muối sinh lý trên lam kính

+ Nhỏ tiếp một giọt huyết tương thỏ, lắc đều

+ Kết quả: Trong vòng 5 giây, nếu thấy vi khuẩn tụ lại thành các hạt nhỏtrên mặt hỗn dịch là coagulase liên kết dương tính Nếu không có hiện tượng

gì là âm tính

Hình 2.5: Phản ứng đông huyết tương

* Tiến hành trên ống nghiệm (xác định coagulase tự do): men do vikhuẩn giải phóng vào môi trường

+ Cho vào 3 ống nghiệm nhỏ mỗi ống 0,5ml huyết tương thỏ đã phaloãng 1/2 trong nước muối sinh lý

 Dùng que lấy vi khuẩn tụ cầu mẫu có coagulase (+) vào ống 1, ống 2

để nguyên, ống 3 cấy tụ cầu cần xác định

 Để tủ ấm 370C, đọc kết quả sau 6 giờ

 Kết quả:

* Ống 1 huyết tương đông lại không đổ ra khỏi ống được

* Ống 2 huyết tương không đông

* Ống 3 huyết tương đông là coagulase (+); không đông là coagulase (-).Nếu kết quả đọc quá muộn thì có thể trở thành âm tính giả, vì nhiều tụcầu tiết men fibrinolysin làm lỏng huyết tương trước đó đã đông

Hình 2.6: Phản ứng đông huyết tương

 Lấy vi khuẩn từ khuẩn lạc thuần đã phân lập, xác định là tác nhân gâybệnh, pha thành huyền dịch có mật độ nhất định, cấy dàn đều trên mặt thạchMueler – Hinton, độ đục của huyền dịch vi khuẩn sẽ được so sánh với độ đụcchuẩn 0,5 McFarland (108 vk/ml), để qua đêm ở nhiệt độ phòng đến khi khômặt thạch

 Dùng kẹp mũi nhọn lấy các khoanh giấy kháng sinh phù hợp đặt nhẹnhàng, hơi ấn nhẹ lên mặt thạch đã cấy vi khuẩn, khoảng cách giữa cáckhoanh giấy khoảng 1,5 – 2,0cm, cách thành khoảng 1,5cm

 Đặt tủ ấm 18 – 24h