NGHIÊN cứu các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của NGOẠI tâm THU THẤT, NHỊP NHANH THẤT có NGUỒN gốc từ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI và ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu...29Bảng 3.2 đặc điểm hình dạng, thời gian và biên độ sóng trên điện tâm đồ bề mặt của nhóm có NTTT/NNT dạng block nhánh trái...31Bảng 3.3 Đặc điể

-*** -ĐẶNG VIỆT PHONG

NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ

BỀ MẶT CỦA NGOẠI TÂM THU THẤT, NHỊP NHANH THẤT CÓ NGUỒN GỐC TỪ

ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI VÀ ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

ĐẶNG VIỆT PHONG

NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ

BỀ MẶT CỦA NGOẠI TÂM THU THẤT,

NHỊP NHANH THẤT CÓ NGUỒN GỐC TỪ ĐƯỜNG

RA THẤT TRÁI VÀ ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI

LỜI CẢM ƠN 3

LỜI CAM ĐOAN 4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Dịch tễ 4

1.1.4 Chẩn đoán 5

1.1.5 Xử trí 9

1.2 Đại cương về ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất tại đường ra thất 13 1.2.1 Nguồn gốc phôi thai và cấu trúc giải phẫu của đường ra thất 13

1.2.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất từ đường ra thất 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cách lấy mẫu nghiên cứu 20

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 20

2.3 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo đạc 21

2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 21

2.5 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm chung 29

3.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 31

3.2 Các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP và XV thuộc ĐRTT 36

3.2.1 Giá trị các thông số giúp phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP và XV .36 3.2.2 So sánh các tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP và XV thuộc ĐRTT 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 52

4.1.1 Đặc điểm chung 52

4.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 54

4.2 Phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP và ĐRTT thông qua điện tâm đồ bề mặt .60

4.2.1 Giá trị của các thông số trong chẩn đoán vị trí khởi phát NTTT/NNT có dạng block nhánh trái nói chung và dạng block nhánh trái có chuyển tiếp tại V3 60

4.2.2 So sánh các tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP và ĐRTT 65

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 69

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nhân dịp khóa luận tốt nghiệp được hoàn thành, tôi xin bày tỏ lòng biết

ơn sâu sắc tới:

Ts Bs Trần Văn Đồng, Viện Tim mạch Việt Nam và PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, Bộ môn Tim mạch, trường ĐH Y Hà Nội Các Thày là người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

Những thày cô, đàn anh, bạn bè đã giúp đỡ tận tình và tạo điều kiện hết sức cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận này: thày Phan Đình Phong, bạn Trần Hồng Quân, em Đào Mạnh Hùng, v.v…

Cảm ơn gia đình đã luôn ở bên giúp đỡ tôi khi thực hiện khóa luận Cảm ơn Miu vì luôn hỗ trợ tinh thần mọi lúc mọi nơi, cũng như sửa chữa trình bày cho khóa luận.

Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn tới những “người thày” chưa từng trực tiếp gặp mặt: Ts Mine Çetinkaya-Rundel (Đại học Dukes) và khóa học online về phân tích dữ liệu, Gs Nguyễn Văn Tuấn (Viện Garvan) với những cuốn sách và bài viết đã dẫn dắt tôi vào nghiên cứu khoa học.

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Đặng Việt Phong

kết quả nghiên cứu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì một công trình nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Người thực hiện đề tài

Đặng Việt Phong

ACC Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of

Cardiology)

AUC Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve)

LVOT/ĐRTT Đường ra thất trái (Left ventricular outflow tract)

NPV Giá trị dự đoán âm tính (Negative predictive value)

NSVT Nhịp nhanh thất không bền bỉ (Nonsustained Ventricular

Tachycardia) NTTT Ngoại tâm thu thất (PVC: Premature Ventricular Contraction)PMVT Nhịp nhanh thất đa dạng (Polymorphic ventricular tachycardia)PPV Giá trị dự đoán dương tính (Positive predictive value)

RFCA Triệt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua đường catheter

(Radiofrequency catheter ablation)RVOT/ĐRTP Đường ra thất phải (Right ventricular outflow tract)

SMVT Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ (Sustained monomorphic

ventricular tachycardia)

Bảng 2.1: Quy đổi từ vị trí chuyển tiếp sang điểm vùng chuyển tiếp 22Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 29Bảng 3.2 đặc điểm hình dạng, thời gian và biên độ sóng trên điện tâm đồ bề mặt của nhóm có NTTT/NNT dạng block nhánh trái 31Bảng 3.3 Đặc điểm chuyển tiếp của nhịp xoang và nttt/nnt trên điện tâm đồ bềmặt của nhóm NTTT/NNT có dạng block nhánh trái 33Bảng 3.4 So sánh giá trị chẩn đoán của các tiêu chuẩn trên những bệnh nhân có NTTT/NNT dạng block nhánh trái nói chung 46Bảng 3.5 So sánh giá trị chẩn đoán của các tiêu chuẩn trên những bệnh nhân có NTTT/NNT dạng block nhánh có chuyển tiếp tại v3 48Bảng 3.6 So sánh giá trị chẩn đoán của các tiêu chuẩn trên những bệnh nhân có NTTT/NNT dạng block nhánh trái và tư thế tim xoay khỏi vị trí trung gian 50

Hình 1.1 Ngoại tâm thu thất (pvc) trên điện tâm đồ bề mặt 6 Hình 1.2.Tim thai ở ngày thứ 9 13 Hình 1.3 Liên quan giải phẫu giữa đường ra thất phải và đường ra thất trái 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất là những rối loạn nhịp tim kháthường gặp trên người không có bệnh lý tim thực tổn [1] Trong đó, các rốiloạn nhịp thất có nguồn gốc từ đường ra thất là dạng thường gặp nhất của rốiloạn nhịp thất vô căn (idiopathic ventricular arrhythmias) [2]

Mặc dù đa phần lành tính, ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất trênngười không có bệnh lý tim thực tổn cần được điều trị khi gây ra triệu chứnglâm sàng hoặc rối loạn chức năng tim Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần

số radio qua đường catheter là biện pháp điều trị hiệu quả và triệt để trongtrường hợp điều trị nội khoa thất bại [3] Điện tâm đồ bề mặt là thăm dò đơngiản để định vị sơ bộ vị trí xuất phát của ngoại tâm thu, giúp giảm thiểu xâmlấn và rút ngắn thời gian làm thủ thuật [4]

Tuy nhiên phân biệt ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh thất từ đường ra thấtphải và đường ra thất trái vẫn còn khó khăn trong một số tình huống, đặc biệt

là rối loạn nhịp thất có dạng block nhánh trái với chuyển tiếp R/S tại V3 [5]

Đã có một số tiêu chuẩn điện tâm đồ được nghiên cứu nhằm phân biệt và xácđịnh vị trí của rối loạn nhịp thất từ đường ra thất, phần lớn dựa vào tính chấtcủa các chuyển đạo trước tim [6] [7] [8] [9] [10] [11] Một hướng nghiên cứumới được đề xuất ra gần đây bởi Zhang và cộng sự là tận dụng thêm cácchuyển đạo phía sau, dựa theo đặc điểm là đường ra thất và đường ra thất trái

có quan hệ trước-sau về mặt giải phẫu [12]

Các nghiên cứu đề cập ở trên đều thực hiện trên người nước ngoài, dovậy kết quả cũng như các tiêu chuẩn đặt ra có thể khác biệt so với người ViệtNam do các chỉ số điện tâm đồ bề mặt có thể bị ảnh hưởng bởi thể trạng cũngnhư cấu trúc giải phẫu của tim và lồng ngực [13] [14] Nghiên cứu năm 2014của tác Phan Đình Phong và cộng sự đã chỉ ra một số đặc điểm điện tâm đồ bềmặt giúp phân biệt rối loạn nhịp thất từ đường ra thất phải và xoang Valsalva,

tuy nhiên chưa phân tích một số điểm như liên quan giữa QRS của nhịp ngoạitâm thu thất và nhịp xoang tương ứng hay đặc điểm các chuyển đạo phía saulưng [15] Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất có nguồn gốc từ đường ra thất trái và đường ra thất phải” với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất 1.1.1 Định nghĩa

Ngoại tâm thu thất là những nhát bóp tâm thất đơn độc đến sớm gây rabởi xung động đến từ các sợi Purkinje trong tâm thất thay vì từ nút xoang.Đây là một trong những bất thường về nhịp thường gặp nhất, xuất hiện ởngười bình thường lẫn người có bệnh lý tim mạch [16]

Nhịp nhanh thất là một rối loạn nhịp nhanh nguồn gốc từ tâm thất, đượcđịnh nghĩa là khi có từ 3 ngoại tâm thu thất trở lên đi liên tiếp với tần số ≥ 100chu kỳ/phút [16]

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Ngoại tâm thu thất

Về nguồn gốc, ngoại tâm thu thất có thể chia làm NTTT đơn ổ và NTTT

đa ổ NTTT đơn ổ khởi phát từ một ổ phát nhịp duy nhất trong tâm thất và dovậy các phức bộ ngoại tâm thu có hình dạng giống nhau trên điện tâm đồ.NTTT đa ổ khởi phát từ nhiều ổ phát nhịp khác nhau, biểu hiện bằng nhữngphức bộ ngoại tâm thu đa hình thái trên điện tâm đồ [16]

Về tính chất, NTTT được phân làm 5 mức độ khác nhau bởi Lown Phânloại này có giá trị tiên lượng mức độ ác tính cảu ngoại tâm thu xuất hiện trongnhồi máu cơ tim cấp nhưng chỉ có ý nghĩa mô tả độ phức tạp của NTTT trongcác tình huống khác [17]

Độ 0: Không có NTTT

Độ I: NTTT đơn ổ và rời rạc (<30 NTTT mỗi giờ)

Độ II: NTTT đơn ổ và dày (≥30 NTTT mỗi giờ)

Độ III: NTTT đa ổ

Độ IVA: NTTT đi thành chùm đôi

 Độ IVB: Từ 3 NTTT trở lên đi thành chùm (NNT không bền bỉ)

 Độ V: Hiện tượng R trên T

1.1.2.2 Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh thất là rối loạn nhịp thường gặp trong nhiều bệnh lý tim thựctổn, có khả năng đe dọa tính mạng Về biểu hiện lâm sàng, NNT được chialàm NNT có huyết động ổn định và NTT có rối loạn huyết động, trong đónhóm thứ hai cần phải shock điện cấp cứu [16] [17]

Về hình ảnh điện tâm đồ, NNT có thể được phân loại theo hai cách:

 NNT bền bỉ và không bền bỉ: NNT không bền bỉ là NTT không kéodài quá 30 giây; NNT bền bỉ là NNT kéo dài trên 30 giây hoặc gây rối loạnhuyết động dù diễn ra dưới 30 giây

 NTT đơn dạng và NTT đa dạng

1.1.3 Dịch tễ

Ngoại tâm thu thất khá phổ biến trên lâm sàng, xuất hiện ở khoảng 80%người bình thường trên Holter điện tim 24h [17] Trong nghiên cứu ARIC(Atherosclerosis Risk in Communities) với gần 16 nghìn người trung niên, tỉ

lệ xuất hiện NTTT trung bình trên điện tâm đồ ghi trong 2 phút là khoảng 6%;

tỉ lệ này cao hơn ở giới nữ, người da đen và người có bệnh tim thực tổn [18]

Tỷ lệ của nhịp nhanh thất không bền bỉ (NSVT) ở người bình thường rơivào khoảng 0 đến 4%, thường gặp ở nam giới và tăng theo tuổi [19] Nhịpnhanh thất bền bỉ đơn dạng (SMVT) thường gặp trên những bệnh nhân cóbệnh lý tim thực tổn, đa số là bệnh động mạch vành; một số ít trường hợp là

do bệnh lý kênh ion (channelopathy) [20] Ngoại tâm thu thất đa dạng có thểgặp trong các bệnh lý tim thực tổn cũng như bất thường di truyền [21]

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Lâm sàng

a Ngoại tâm thu thất:

Trong đa số trường hợp ngoại tâm thu thất không gây ra triệu chứng lâmsang; các triệu chứng có thể gặp nếu có gồm [17]:

 Hồi hộp, đánh trống ngực: là triệu chứng hay gặp nhất, gây ra do cơtim tăng co bóp sau một nhát ngoại tâm thu thất; một biểu hiện thường gặpkhác là cảm giác tim ngừng đập do khoảng nghỉ bù

 Hoa mắt chóng mặt: thường do cường giao cảm thứ phát do lo lắng bởitriệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực cảu NTTT Rối loạn huyết động doNTTT rất hiếm gặp, xảy ra khi NTTT dày trên bệnh nhân có chức năng thấttrái giảm nặng hoặc NTTT đi kèm với rối loạn nhịp chậm

 Bệnh cơ tim do NTTT: ngoại tâm thu thất dày có thể dẫn tới bệnh cơtim kể cả khi không có rối loạn nhịp thất bền bỉ kèm theo Bệnh cơ tim doNTTT cần được nghi ngờ ở người có NTTT dày (> 20% nhịp trong ngày) vàbệnh cơ tim không giải thích được bởi nguyên nhân khác Chức năng timthường hồi phục sau điều trị bằng thuốc hoặc triệt đốt

b.Nhịp nhanh thất:

Triệu chứng lâm sàng của nhịp nhanh thất phụ thuộc vào tần số thất, độdài cơn nhịp nhanh cũng như bệnh lý kèm theo Hầu hết các trường hợp nhịpnhanh thất không bền bỉ không có triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng nhẹnhư hồi hộp trống ngực hay hoa mắt, chóng mặt [22] Ngược lại, nhịp nhanhthất bền bỉ thường biểu hiện nặng nề hơn, thậm chí có thể gây rối loạn huyếtđộng và đột tử [20]

1.1.4.2 Điện tâm đồ bề mặt

a Ngoại tâm thu thất:

Hình 1.1 Ngoại tâm thu thất (PVC) trên điện tâm đồ bề mặt [16]

Các nhịp NTTT trên điện tâm đồ bề mặt có các đặc điểm (Hình 1.1) [17]:

Phức bộ QRS dài trên 120 ms, có hình dạng không giống block nhánhđiển hình

Sóng T ngược chiều với phức bộ QRS

Có khoảng nghỉ bù (khoảng PP hai bên NTTT dài gấp đôi khoảng PPbình thường của nhịp xoang)

Các đặc điểm trên có thể bị biến đổi trong một số trường hợp:

Độ rộng của phức bộ QRS có thể giảm nếu NTTT xuất phát từ bên tâmthất có block nhánh từ trước

Sóng T cùng chiều QRS nếu T bị đảo ngược trước đó do nhồi máu cơtim

Không có khoảng nghỉ bù đầy đủ do ngoại tâm thu khởi động lại xungđộng nút xoang qua đường dẫn truyền phụ

 Phần nhiều ngoại tâm thu thất có khoảng ghép cố định với các nhịp từnút xoang do cơ chế vòng vào lại; trường hợp khoảng ghép thay đổi có thểgặp trong phó tâm thu (parasystolic).

b Nhịp nhanh thất:

Nhịp nhanh thất là khi có ≥3 ngoại tâm thu thất đi liền kề với tần số trên

100 chu kỳ/phút Như đã đề cập ở phần định nghĩa, dựa vào hình dạng, thờigian kéo dài và ảnh hưởng tới huyết động, NNT được chia làm NNT bền bỉ vàkhông bền bỉ, hoặc NNT đơn dạng và NNT đa dạng [16]

1.1.4.3 Định khu NTT/T và NNT thông qua điện tâm đồ bề mặt [23]

Hình thái phức bộ QRS của NTT/T và NNT cho phép định khu vị tríkhởi phát của các rối loạn nhịp này (Bảng 1.1) NTT/T hoặc NNT khởi phát

từ vùng đường ra thường có trục hướng xuống dưới với sóng R dương tại DII,DIII, aVF và có dạng QS tại aVL và aVR Đặc điểm âm/dương của phức bộQRS tại DI cho phép xác định NTT tại phía bên trái hay bên phải của vùngđường ra NTT khởi phát cạnh bó Hiss gần đường vào thất phải có QRSdương tại DI và aVL; ngược lại, DI âm với các ổ NTT bên trái phía trên valve

ĐM phổi hoặc từ lá vành trái

Bảng 1.1 Định khu vị trí khởi phát của NTT/T, NNT trên điện tâm đồ bề mặt

Trục dưới (QRS dương tại DII,

DIII, aVF; QS tại aVR, aVL)

động mạch phổi, xoang Valsalva (lá vành phải hoặc trái)

-valve hai lá

Chuyển đạo bên trái (DI và aVL)

bên phải của đường ra thất phải

gồm valve ĐM phổi, lá vành trái và vòng valve hai lá

Dạng block nhánh phải, R có khía

Dạng block nhánh trái tại V1 Vòng valve ba lá

Dạng block nhánh phải tại V1 Vòng valve hai lá

Trục trên tại mặt phẳng đứng Phía sau vòng valve

Đặc điểm chuyển tiếp của phức bộ QRS tại các chuyển đạo trước timgiúp phân biệt NTT/T hoặc NNT từ đường ra thất phải và đường ra thất trái.NTT/T từ đường ra thất phải có dạng block nhánh trái với QS tại V1 vàchuyển tiếp R/S ≥ V3 Phức bộ QRS tại V1 bắt đầu có sóng R với các NTT/T

từ phía trên và bên trái của valve ĐM phổi, hoặc khu vực kế cận tại đường rathất trái, bao gồm cả lá vành phải Các NTT/T khởi phát từ các vị trí sau hơnnhư lá vành trái, lá không vành và vùng tiếp nối valve động mạch chủ - valvehai lá (aortomitral continuity) sẽ có sóng R cao dần tại V1, và NTT/T từ vòngvalve hai lá sẽ có phức bộ QRS hoàn toàn dương tại V1 Nhìn chung, NTT/T

và NNT tại đường ra thất trái có chuyển tiếp R/S sớm hơn vùng đường ra thấtphải (≤ V3)

Các NTT/T hoặc NNT từ thượng tâm mạc thường có một sống delta giảtạo nên khía cho phần đầu phức độ QRS và nhánh nội điện muộn ở cácchuyển đạo trước tim NTT/T từ hệ thống dẫn truyền có phức bộ QRS tươngđối hẹp Ổ từ phân nhánh trái sau có dạng block nhánh phải và trục hướng lêntrên, trong khi các NTT/T từ phân nhánh trái trước có trục phải NTT/T từ cơnhú trước hoặc sau của thất trái có đặc điểm gần giống từ các phân nhánhtương ứng, tuy nhiên NTT/T từ cơ nhú không có dạng rsR’ đặc trưng tại V1, ítkhi có sóng Q cũng như sóng R đi lên ít dốc đứng hơn tại chuyển đạo ngoại

vi, phức bộ QRS rộng hơn, có thể có nhiều dạng NTT/T do nhiều vị trí thoát

ra NTT/T và NNT từ băng điều hòa hoặc dây chằng giả có thể có hai hìnhthái hoặc trục khác nhau do các điểm thoát ra tại hai vị trí bám khác nhau

1.1.5 Xử trí

1.1.5.1 Ngoại tâm thu thất [17] [24]

Trong điều trị ngoại tâm thu thất cần cân nhắc tới ba yếu tố: (1) có bệnh

lý tim thực tổn không, (2) tần suất của ngoại tâm thu và nhịp nhanh thất kèmtheo, (3) triệu chứng do ngoại tâm thu gây ra

Ở các bệnh nhân có ngoại tâm thu thất dày, cần tiến thành thêm các thăm

dò để tìm kiếm bệnh lý tim thực tổn Trong đa số trường hợp, điều trị cácbệnh lý này sẽ làm giảm tần suất cũng như triệu chứng do ngoại tâm thu gâyra

Với các bệnh nhân không có bệnh lý tim thực tổn nhưng có triệu chứnglâm sàng do ngoại tâm thu thất, có thể cân nhắc điều trị nội khoa với thuốcchẹn beta (lựa chọn hàng đầu), thuốc chẹn kênh calci, hoặc các thuốc chốngloạn nhịp khác trong trường hợp hai nhóm thuốc trên thất bại Mặc dù thuốcchẹn beta giao cảm không làm giảm tần suất ngoại tâm thu thất (trừ trườnghợp NTTT do cường giao cảm hoặc tăng tiết catecholamine), triệu chứng lâmsàng có thể được cải thiện do giảm hiện tượng tăng co bóp sau nhát ngoại tâmthu

Các thuốc chống loạn nhịp lẫn triệt đốt qua catheter (RFCA) đều có thểđược cân nhắc nếu thuốc chẹn beta giao cảm hoặc chẹn kênh calci thất bại;tuy nhiên triệt đốt được ưu tiên hơn trong trường hợp NTTT có kèm rối loạnchức năng thất trái Một nghiên cứu gộp tiến hành năm 2014 bao gồm 14nghiên cứu về hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất vô căn từ đường ra thấtphải cho thấy các bệnh nhân sau điều trị có phân số tống máu thất trái cảithiện đáng kể (trung bình 10.36%, 95% CI 8.75-11.97, p < 0.00001) [25].Khuyến cáo năm 2006 của ACC/AHA/ESC về xử trí rối loạn nhịp thất

đề xuất điều trị NTTT bằng RFCA trong các trường hợp: (1) NTTT đơn dạng

số lượng nhiều, có triệu chứng lâm sàng, không đáp ứng với điều trị nội khoahoặc bệnh nhân không muốn dùng thuốc kéo dài, (2) NTTT đơn dạng gâykhởi phát các rối loạn nhịp thất nguy hiểm [26] Chỉ định cho RFCA được mởrộng hơn trong khuyến cáo của ESC năm 2015 về xử trí rối loạn nhịp thất và

dự phòng đột tử do tim, bao gồm [27]:

 Rối loạn chức năng thất trái với ngoại tâm thu thất dày (>10000/24giờ) gây triệu chứng lâm sàng hoặc nhịp nhanh thất không bền bỉ.

 Rối loạn chức năng thất trái có liên quan đến NTTT

 Ở bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn, triệt đột NTTT từ đường rathất phải được khuyến cáo nếu có triệu chứng lâm sàng và/hoặc không đápứng điều trị nội khoa hoặc giảm chức năng tâm thu thất trái do NTTT

 Triệt đốt NTTT dẫn tới cơn bão điện học (electrical storm) hoặc rungthất vô căn được khuyến cáo khi được thực hiện bởi bác sĩ can thiệp có kinhnghiệm

Đồng thuận của Hiệp hội Nhịp học Châu Âu và Hiệp hội Suy tim Châu

Âu khuyến cáo điều trị NTTT một cách tích cực ở bệnh nhân suy tim giảmchức năng tâm thu thất trái hoặc có bệnh tim thực tổn với NTTT số lượngnhiều (>10000/24 giờ) nếu đáp ứng kém với điều trị nội khoa, đặc biệt nếu cómột dạng NTTT chiếm ưu thế

1.1.5.2 Nhịp nhanh thất

a Nhịp nhanh thất không bền bỉ (NSVT) [28]:

Những bệnh nhân NSVT không có triệu chứng lâm sàng không cần điềutrị đặc hiệu cho NNT, tuy nhiên cần tìm và điều trị các bệnh lý có khả nănggây ra cơn NNT, ví dụ như suy tim hay bệnh mạch vành Cấy máy phá rung

tự động (ICD) có thể được cân nhắc cho một số bệnh nhân có NSVT sau nhồimáu cơ tim hoặc suy tim để dự phòng đột tử

Đối với trường hợp NSVT gây triệu chứng lâm sàng, chẹn beta giao cảmthường là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tay Các thuốc chẹn kênh calcinhóm non-DHP có thể được sử dụng nếu chẹn beta không hiệu quả hoặc bệnhnhân không dung nạp Trong trường hợp hai nhóm thuốc trên không có hiệuquả, có thể cân nhắc dùng các thuốc chống loạn nhịp khác với amiodarone làlựa chọn đầu tay RFCA được lựa chọn trên những bệnh nhân không đáp ứngvới điều trị nội khoa, không muốn uống thuốc kéo dài Đây là biện pháp hiệu

quả để điều trị NNT và các triệ chứng kèm theo, đặc biệt với NNT vô căn,khởi phát từ đường ra thất, cơ nhú hoặc vùng vách [29].

 Nhịp nhanh thất không gây rối loạn huyết động: vẫn cần được xử trísớm vì bệnh nhân có thể nhanh chóng đi vào tình trạng không ổn định Có thểlựa chọn chuyển nhịp bằng thuốc (lidocaine, procainamide, amiodarone hoặcsotalol)

 Cần xử trí các tình trạng có nguy cơ thúc đẩy cơn nhịp nhanh như rốiloạn điện giải, thiếu máu cơ tim hoặc dùng các thuốc gây rối loạn nhịp

Các biện pháp điều tri lâu dài cho SMVT bao gồm điều trị nội khoa, cấymáy phá rung tự động và triệt đốt bằng năng lượng tần số radio

c Nhịp nhanh thất đa dạng (PMVT) [21]

NNT đa dạng thường gặp nhất trong bệnh cảnh thiếu máu cơ tim Mặc

dù PMVT liên quan tới tỷ vong cao hơn trong pha cấp của nhồi máu cơ tim,những bệnh nhân đã qua pha cấp có PMVT có nguy cơ đột tử/ngừng timkhông cao hơn những bệnh nhân có không có PMVT Do vậy không có biệnpháp điều trị đặc hiệu nào cho PMVT được khuyến cáo ở bệnh nhân sau nhồimáu cơ tim ngoài các thuốc điều trị bệnh mạch vành cơ bản Tái thông mạchvành có thể có hiệu quả trong trường hợp thiếu máu cơ tim lá yếu tố thúc đẩyPMVT, tuy nhiên hiệu quả có thể không cao ở những bệnh nhân suy giảm

chức năng tâm thu thất trái nặng, do đó máy phá rung tự động có thể được cânnhắc ở nhóm bệnh nhân này.

1.2 Đại cương về ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất tại đường ra thất

1.2.1 Nguồn gốc phôi thai và cấu trúc giải phẫu của đường ra thất

1.2.1.1 Nguồn gốc phôi thai [31] [32]

Hình 1.2.Tim thai ở ngày thứ 9 OFT: đường ra (outflow tract), RV: thất phải (right ventricle), LV: thất trái (left ventricle), A: Tâm nhĩ (atrium), IFT:

đường vào (inflow tract) [31].

Quả tim phôi thai nguyên thủy ban đầu có dạng hình ống bao gồm các tếbào cơ tim đầu dòng (cardiac progenitor cell) tạo thành vùng tim đầu tiên; các

tế bào này sẽ phát triển thành tâm thất trái Khi ống tim dài ra, các tế bào đầudòng tiếp tục được huy động tới cực động mạch và cực tĩnh mạch, tạo ra vùngtim thứ hai (HÌnh 1.2) Ở giai đoạn này, thành ống tim được cấu tạo bởi các tếbào cơ tim nguyên thủy, có đặc điểm là dẫn truyền chậm, liên kết với nhaubằng các protein kênh connexion 45 (Cx45) và có khả năng tự khử cực Nhờ

sự điều hòa của yếu tố phiên mã Tbx5, các tế bào này biệt hóa thành cơ timhoạt động có khả năng dẫn truyền nhanh, liên kết bằng Cx40 và Cx43

Khi quả tim phôi thai tiếp tục phát triển, tâm thất phải được cấu thànhchủ yếu bằng tế bào cơ tim hoạt động Hầu hết phần đường ra (OFT) sẽ hòavào tâm thất phải và tạo thành đường ra thất phải (RVOT), phần còn lại tạo

thành vùng chuyển tiếp giữa thất trái và động mạch chủ Trái ngược với tâmthất trái, ở vùng đường ra yếu tố Tbx5 không hoạt động mà thay vào đó làTbx2, khiến cho phần này biệt hóa thành cơ tim hoạt động muộn hơn và cócác protein Cx40 và Cx43 ít hơn Các giả thiết hiện nay cho rằng sai sót trongbiệt hóa cơ tim nguyên thủy vùng đường ra khiến cho các tế bào cơ timnguyên thủy còn sót lại ở đường ra thất phải có thể gây ra rối loạn nhịp xuấtphát từ cấu trúc này Ngoài ra, phần xa của đường ra tim phôi thai bao quanhvalve ĐM phổi và ĐM chủ thông thường sẽ thoái triển trong quá trình pháttriển Nếu các tế bào ở đây không chết theo chương trình, vùng cơ tim phíatrên vòng valve ĐM chủ và ĐM phổi có thể gây ra các rối loạn nhịp.

1.2.1.2 Giải phẫu đường ra thất [2]

Về mặt giải phẫu, đường ra thất là phần tâm thất mà máu đi qua ngaytrước khi vào các động mạch lớn Trong đó, đường ra thất phải (RVOT) làphần hình phễu của tâm thất nối với động mạch phổi, còn đường ra thất trái(LVOT) gần như không khác biệt với phần còn lại về tâm thất trái về mặt đạithể Cả RVOT và LVOT đều có thành trơn nhẵn và có nguồn gốc từ hành tim(bulbus cordis) thời kì phôi thai [33] Trong khuyến cáo của ESC năm 2015

về xử trí các rối loạn nhịp thất, các rối loạn nhịp xuất phát từ xoang Valsalvacũng được xếp chung với nhóm từ đường ra thất trái [27]

Đường ra thất phải là cấu trúc dạng ống quấn xung quanh đường ra thấttrái, bắt đầu từ phía dưới và bên phải ĐM chủ tại vòng valve ba lá (Hình 1.3)

Do vậy các ngoại tâm thu thất cạnh bó Hiss tại đường ra thất có QRS dươnghoặc đẳng điện tại aVL Ngược lại, do khi tiếp tục đi lên phần xa của RVOT

và valve ĐM phổi nằm ở phía trước, trên và bên trái so với phần xa củaLVOT và valve ĐM chủ, đa số các NTTT từ RVOT sẽ có QRS âm tại aVL.Một đặc điểm quan trọng là do RVOT và valve ĐM phổi nằm cao hơn so vớicác cấu trúc tương ướng bên trái, phần mào của thành cơ phía sau RVOT (hayphần phễu) không tiếp giáp thành trước của LVOT mà với các xoang

Valsalva, chủ yếu xoang vành phải và một phần xoang vành trái Chính vì vậycác rối loạn nhịp bắt nguồn từ khi vực này có đặc điểm điện tâm đồ bề mặtkhá tương đồng và dễ nhầm lẫn với nhau.

Hình 1.3 Liên quan giải phẫu giữa đường ra thất phải và đường ra thất trái Ao: Động mạch chủ, L: xoang vành trái, LAA: tiểu nhĩ trái, LCA: ĐM vành trái, LAD: ĐM liên thất trước, LV: thất trái, MV: valve hai lá, N: xoang không vành, PT: thân ĐM phổi, R: xoang vành phải, RA: tâm nhĩ phải, RAA: tiểu nhĩ phải, RCA: ĐM vành phải, RV: tâm thất phải, TV: valve ba lá [34]

Trong 3 xoang Valsalva, xoang vành phải nằm phía trước, xoang vànhtrái nằm ở phía sau-bên Vì cả ba xoang đều nằm sau RVOT, trên điện tâm đồNTTT từ vùng này đều có sóng R nhỏ ở V1, tuy nhiên các NTTT ở xoangvành trái có sóng R lớn hơn Xoang không vành không có mô cơ tim, do vậythường không có các rối loạn nhịp bắt nguồn từ khu vực này

1.2.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất từ đường ra thất

Điện tâm đồ bề mặt có ý nghĩa quan trọng trong dự đoán vị trí của cácrối loạn nhịp thất, giúp lựa chọn biện pháp điều trị, định hướng cho thủ thuậtthăm dò điện sinh lý và rút ngắn thời gian làm thủ thuật Chính vì vậy đã có

nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt giúp định vị

vị trí khởi phát của NNT và NTT [5]

Các rối loạn nhịp thất tại đường ra thất thường có trục hướng xuống dưới(phức bộ QRS dương ở D2, D3, aVF), có dạng block nhánh trái hoặc nhánhphải Một NTTT/NNT dương ở V1 là dạng block nhánh phải, thường xuấtphát từ đường ra thất trái; NTTT/NNT âm ở V1 là dạng block nhánh trái, cóthể xuất phát từ đường ra thất trái hoặc thất phải [4] Trong các trường hợpđiển hình, NTTT/NNT từ đường ra thất phải có dạng block nhánh trái vàchuyển tiếp R/S (tức chuyển đạo trước tim đầu tiên có tỉ lệ R/S ≥1) bắt đầu tạihoặc sau V3 [35] Ngược lại, NTTT/NNT từ đường ra thất trái nếu ở dạngblock nhánh trái sẽ thường chuyển tiếp R/S trước hoặc tại V3 [36]

Trong trường hợp chuyển tiếp R/S xảy ra tại V3, việc xác định vị trí củaNTTT/NNT tại đường ra khó khăn hơn Trong một nghiên cứu hồi cứu năm

2011 của tác giả Bentensky và cộng sự trên 40 trường hợp NTTT tại đường rathất, tỉ lệ chuyển tiếp được xác định là một thông số hiệu quả để phân biệtNTTT/NNT từ đường ra thất phải và đường ra thất trái có dạng block nhánhtrái và chuyển tiếp tại V3 Tỷ lệ chuyển tiếp được xác định bằng cách lấy tỷ lệR/(R+S) của NTT/NNT chia cho tỷ lệ R/(R/S) của nhịp xoang tại chuyển đạotương ứng Trong nghiên cứu này, tỷ lệ chuyển tiếp tại V2 ≥0.60 có giá trịchẩn đoán dương tính với NTTT tại đường ra thất trái tới 91%; ngoài ra,NTTT có chuyển tiếp muộn hơn nhịp xoang là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán

âm tính với NTTT tại đường ra thất trái tới 100% [8]

Một thông số khác để định vị NTTT/NNT tại đường ra thất đượcYoshida và cộng sự áp dụng trong nghiên cứu trên 112 bệnh nhân rối loạnnhịp thất được triệt đốt thành công là chỉ số vùng chuyển tiếp (Transitionalzone index – TZ index) Vùng chuyển tiếp được định nghĩa là chuyển đạotrước tim có biên độ sóng R bằng S Trong nghiên cứu này, các tác giả chuyển

đổi vị vùng chuyển tiếp sang một thang điểm, sau đó tính chỉ số vùng chuyểntiếp bằng cách lấy điểm vùng chuyển tiếp của NTTT/NNT trừ đi điểm củanhịp xoang Ưu điểm của phương pháp này là hiệu chỉnh được đặc điểm ngoạitâm thu theo giải phẫu của tim, với tim bình thường có vùng chuyển tiếp từV3 đến V4, tim xoay ngược chiều kim đồng hồ có vùng chuyển tiếp nhịpxoang <V3 và >V4 với tim xoay theo chiều kim đồng hồ Với ngưỡng TZindex <0 có thể xác định vị trí NTTT/NNT tại xoang Valsalva với độ nhạy88% và đặc hiệu 82% [9]

Ba năm sau nghiên cứu trên, chính tác giả Yoshida lại tiến hành mộtnghiên cứu khác với 207 bệnh nhân rối loạn nhịp thất từ đường ra thất và tìm

ra một chỉ số mới để định vị ổ khởi phát NTTT/NNT Dựa trên các phân tíchđặc điểm điện tâm đồ bằng các thuật toán thống kê đơn thuần, các tác giảnhận thấy tỉ số giữa sóng S của NTTT tại V2 và sóng R tại V3 (V2S/V3R)nhỏ hơn 1.5 có thể chẩn đoán rối loại nhịp thất từ đường ra thất trái với độnhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89% và 94%, giá trị chẩn đoán dương tính và

âm tính lần lượt là 84% và 96% Đối với các trường hợp chuyển tiếp tại V3của nghiên cứu này, tiêu chuẩn V2S/V3R < 1.5 có độ nhạy và đặc hiệu với rốiloạn nhịp thất từ đường ra thất trái cao hơn tiêu chuẩn tỉ lệ chuyển tiếp tại V2của Bentensky (94% và 78% so với 81% và 61%) [10]

Năm 2017, Zhang và cộng sự công bố một nghiên cứu mới ứng dụng tỷ

lệ V4/V8 để xác định vị trí của rối loạn nhịp thất tại đường ra, dựa trên quansát rằng đường ra thất phải và đường ra thất trái có cả quan hệ trước-sau vềmặt giải phẫu Bằng phân tích điện tâm đồ bề mặt của 134 bệnh nhân, các tácgiả nhận thấy tỉ lệ V4/V8 >3 có độ nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán rối loạnnhịp thất từ đường ra thất trái với độ nhạy và đặc hiệu lần lượt là 88 và 77%.Khi so sánh với các tiêu chuẩn khác như tỉ lệ chuyển tiếp tại V2, tỉ lệV2S/V3R, tỉ lệ V4/V8 có độ nhạy và giá trị dự đoán âm tính cao nhất (75% và

89%) Trong các trường hợp NTTT/NNT dạng block nhánh trái chuyển tiếptại V3, chỉ số V4/V8 có độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính lên tới100% [12]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Phan Đình Phong và cộng sự năm

2014 trên 78 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva và

50 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất từ đường ra thất phải cũng đã chỉ ra đượcmột số đặc điểm điện tâm đồ giúp phân biệt được rối loạn nhịp thất khởi phát

từ hai nhóm như chỉ số thời gian sóng R ≥50%, chỉ số R/S ≥30%, chuyển tiếpQRS trước hoặc tại V3 và hiện diện sóng S hẹp (≤40 ms), đặc biệt tại V6.Tóm lại, phân biệt rối loạn nhịp thất từ đường ra thất trái và đường rathất phải thông qua điện tâm đồ bề mặt không phải lúc nào cũng dễ dàng doliên quan giải phẫu gần gũi giữa hai cấu trúc này Do vậy cho tới thời điểmhiện tại, các nghiên cứu vẫn tiếp tục được tiến hành và cho ra đời nhiều tiêuchuẩn phân loại khác nhau

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất không cóbệnh tim thực tổn có chỉ định thăm dò điện sinh lý tại Viện Tim mạch – Bệnhviện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân có ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất vô căn có chỉ địnhthăm dò điện sinh lý xét RFCA theo khuyến cáo của ACC/AHA/ESCnăm 2006, khuyến cáo của ESC năm 2015 và đồng thuận chuyên gia củaEHRA/HRS năm 2009 [26] [27] [37]:

+ NTTT đơn dạng dày gây triệu chứng lâm sàng, không đáp ứng với điềutrị nội khoa hoặc bệnh nhân không muốn dùng thuốc kéo dài

+ NTTT đơn dạng gây kích hoạt bão điện hoặc nhịp nhanh thất liên hồi+ NNT đơn dạng không bền bỉ gây triệu chứng lâm sàng, trơ hoặc bệnhnhân không dung nạp với điều trị nội khoa

- Bệnh nhân nghi ngờ NTTT/NNT khởi phát từ đường ra thất: QRS củangoại tâm thu hướng xuống dưới (âm ở DII, DIII, aVF)

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định về vị trí ổ NTTT/NNT sau thăm

dò điện sinh lý

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý tim thực tổn kèm theo có thể dẫn tới biến đổi trênđiện tâm đồ bề mặt: bệnh mạch vành, các bệnh lý cơ tim, bệnh lý vantim, v.v

- Bệnh nhân có các rối loạn nhịp khác ngoài NTT/NNT có thể làm thayđổi trục điện tim, hình dạng phức bộ QRS bình thường: block nhánh,block phân nhánh, hội chứng Brugada, v.v

- Bệnh nhân có chống chỉ định làm thủ thuật: bệnh lý nội khoa nặng, dịứng thuốc cản quang, cơn nhịp nhanh gây rối loạn huyết động, v.v

- Các bệnh nhân có rối loạn nhịp thất khởi phát ở ngoài đường ra thất

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cách lấy mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu thuận tiện, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứuđược lấy theo trình tự thời gian Sau thăm dò điện sinh lý các bệnh nhân sẽđược chia làm 2 nhóm: rối loạn nhịp thất từ RVOT và từ LVOT; số lượngbệnh nhân mỗi nhóm tối thiểu là 30 bệnh nhân để đạt điều kiện áp dụng cáctest thống kê thông thường theo định lý giới hạn trung tâm (Central limittheorem),

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Lựa chọn các bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu theotiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ thông qua thăm khám lâm sàng

2.3 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo đạc 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới, tiền sử bệnh lý

- Chẩn đoán: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất không bền bỉ, nhịp nhanhthất bền bỉ

2.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt

- Mỗi bệnh nhân được ghi điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo với các điệncực đặt theo đúng vị trí chuẩn: RA - Tay trái, LA – Tay phải, LL – Chântrái, RL – Chân phải, V1: KLS IV bờ phải xương ức, V2: KLS IV bờ tráixương ức, V3: giữa V2 và V4, V4: KLS V đường giữa đòn trái, V5:đường nách trước, ngang mức V4, V6: đường nách giữa, ngang mức V4

và V5

- Điện cực V5 được lắp ra sau lưng, ngay dưới góc dưới xương vai trái đểghi chuyển đạo V8; điện cực V6 lắp ở ngang mức V5, tại bờ trái cột sống

để ghi chuyển đạo V9

- Các thông số sau được đo đạc trên phức bộ QRS của nhịp thất lẫn nhịpxoang trên điện tâm đồ, với khoảng T-P là đường mốc để đo biên độsóng R hoặc S:

+ Thời gian sóng R tại V1 và V2 (ms): tính từ điểm xuất phát đầu tiên củasóng tại đường đẳng điện (T-P) tới điểm sóng quay lại đường đẳng điện.+ Thời gian phức bộ QRS (ms): thời gian từ điểm bắt đầu sóng Q tới điểmkết thúc sóng S

+ Chỉ số sóng R (%): là tỷ lệ cao hơn trong tỷ lệ % giữa thời gian sóng R

và thời gian phức bộ sóng QRS tương ứng tại V1 và V2

+ Biên độ sóng R tại V1 tới V4 (mV)

+ Biên độ sóng S tại V2 (mV)

+ Biên độ sóng R tại V8 và V9 (mV)

+ Tỷ lệ chuyển tiếp tại V2 và V3: tính bằng tỷ lệ R/(R+S) của ngoại tâmthu chia cho tỷ lệ R/(R+S) tại V2 và V3

+ Tỷ lệ V4/V8 và V4/V9

+ Chỉ số V4/V8 và V4/V9: tính bằng tỷ lệ V4/V8 của NTTT/NNT chiacho tỷ lệ tương ứng của nhịp xoang

Bảng 2.1: Quy đổi từ vị trí chuyển tiếp sang điểm vùng chuyển tiếp [9]

- Đặc điểm chuyển tiếp của điện tâm đồ bề mặt:

+ Vị trí chuyển tiếp của nhịp xoang và nhịp thất: là chuyển đạo trước timđầu tiên có biên độ sóng R = S (R/S từ 0.9 – 1.1)

+ Chỉ số vùng chuyển tiếp (TZ index): dựa vào vị trí vùng chuyển tiếp củanhịp thất và nhịp xoang để quy ra điểm vùng chuyển tiếp (TZ score), sau

đó lấy điểm của nhịp thất trừ đi điểm nhịp xoang để ra chỉ số vùngchuyển tiếp (Bảng 2.1)

2.3.3 Thăm dò điện sinh lý tim

2.3.3.1 Địa điểm tiến hành

Đơn vị Tim mạch can thiệp thuộc Viện Tim mạch, bệnh viện Bạch Mai

2.3.3.2 Máy và điện cực

Máy thăm dò điện sinh lý tim: máy của hãng Schwarzer Cardiotek sản

xuất tại Đức với đầy đủ các chức năng để thăm dò điện sinh lý tim:

- Có chương trình đo được các khoảng thời gian trên các điện đồ ở cáctốc độ ghi khác nhau (25, 50, 100, 200 và 400 mm/s), đo được biên độcác diện đồ, các thông số nghiên cứu điện sinh lý học tim của bệnhnhân NTTT được đo và có thể in ra giấy

- Lập bản đồ điện học trong buồng tim để xác định vị trí đích ổ NTTT

- Các dữ liệu thăm dò điện sinh lý tim, lập bản đồ nội mạc điện học tim

và triệt đốt ổ NTTT đều được lưu vào ổ lưu trữ, sau đó phân tích, đođạc các thông số, kết quả ghi vào phiếu thăm dò điện sinh lý tim

Máy phát năng lượng sóng có tần số Radio: loại Irvine Biomedical IBI

– 1500T11 của hãng St Jude Medical sản xuất tại Mỹ

Máy X-quang cao tần tăng sáng truyền hình 2 bình diện: của hãng

Phillip Nhật Bản, để chiếu, chụp, ghi hình, xác định vị trí các ống thống điệncực trong buồng tim

2.3.3.3 Quy trình triệt đốt

a Chuẩn bị bệnh nhân

- Trước thủ thuật: bệnh nhân được giải thích lợi ít, nguy cơ, kí cam kết; lắp điện tâm đồ bề mặt và monitor theo dõi; sử dụng Heparin đường tĩnh mạch trước triệt đốt.

- Trong thủ thuật: gây tê vị trí chọc mạch, đặt các điện cực (một điện cực

ở vùng cao nhĩ phải, một điện cực vùng bó Hiss và một điện cực mỏm thất phải) và tiến hành thăm dò điện sinh lý tim

b Xác định vị trí khởi phát của ổ rối loạn nhịp thất bằng lập bản đồ nội mạc điện học tim

- Lập bản đồ điện học bằng tạo nhịp (pace mapping): đưa điện cực lập

bản đồ nội mạc điện học tim vào vị trí nghi ngờ ổ khởi phát NTTT, sau

đó tạo nhịp thất theo chương trình để gây được các phức bộ QRS giốngvới phức bộ QRS của NTTT tự phát ghi được trước đó và so sánh sự giống nhau từng cặp trong 12 cặp chuyển đạo điện tim thường quy Nếucác phức bộ QRS giống nhau, phù hợp từ 11-12 cặp chuyển đạo thì có thể tiến hành triệt đốt tại các vị trí này (Hình 2.1)

Hình 2.4 Pace mapping với 12/12 cặp chuyển đạo giống nhau

- Lập bản đồ bằng phương pháp tìm hoạt động điện thế sớm nhất

(Activation mapping): đưa điện cực lập bản đồ điện học vào vị trí nghi

là ổ khởi phát của NTTT, khi NTTT xuất hiện sẽ ghi được điện thế hoạtđộng điện học của NTTT trong buồng tim Đo thời gian từ vị trí khởiđầu của điện đồ thất ghi được trên catheter triệt đốt cho tới vị trí khởiđầu của phức bộ QRS ghi trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo (Hình 2.2).Đánh giá mức độ sớm của hoạt động điện học của NTTT ghi trêncatheter so với phức bộ QRS trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo Nếukhoảng thời gian này là sớm nhất và sớm hơn từ 10 – 60 ms thì có thểtiến hành triệt đốt Khoảng thời gian đo được này là thời gian hoạt độngđiện thế thất sớm (EAT) Phương pháp này sẽ thất bại nếu bệnh nhânkhông xuất hiện NTTT tự phát

Hình 2.5 Mapping bằng đo hoạt động điện thế thất sớm

c Quy trình triệt đốt

- Lập bản đồ bằng phương pháp tạo nhịp được ưu tiên trong các trườnghợp NTTT thưa, không đủ NTTT để lập bản đồ bằng phương pháp tìmđiện thế thất sớm

- Lập bản đồ bằng phương pháp tìm điện thế thất sớm ưu tiên trongnhững trường hợp tạo nhịp kém hiệu quả, cơ chất không dẫn điện dẫntới tạo nhịp thất bại

- Lập bản đồ bằng cả hai phương pháp: ưu tiên trong đa số các trườnghợp

- Sau khi xác định vị trí khởi phát ổ NTTT bằng hai phương pháp, vị tríđiện cực được giữ nguyên và tiến hành triệt đốt bằng năng lượng sóng

có tần số Radio Thiết bị phát được kiểm soát về năng lượng, nhiệt độ

và thời gian đốt Mức năng lượng triệt đốt thường nhỏ hơn 50W, nhiệt

độ không quá 70 0C, thời gian triệt đốt tối đa mỗi lần 120 giây

- Tiêu chuẩn triệt đốt thành công: ngay sau triệt đốt vài giây, NTTT sẽmất đi trên điện tâm đồ bề mặt, kích thích tim theo chương trình khônggây được NTTT nữa

2.4 Xử lý số liệu

Các kết quả định tính được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm, các kếtquả định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặctrung vị và khoảng tứ phân vị tùy đặc điểm phân bố

Kiểm định các giá trị trung bình bằng t-test trong trường hợp phân bốchuẩn và Mann-Whitney U test nếu phân bố không chuẩn; kiểm định các tỉ lệbằng χ2-test hoặc Fisher’s exact test; các khác biệt được coi là có ý nghĩathống kê khi p < 0.05

Kiểm định phân bố chuẩn bằng Shapiro-Wilk test, phân bố được coi làchuẩn khi p > 0.05

Phân tích đường cong ROC để xác định các giá trị có ý nghĩa phân biệthai nhóm rối lạn nhịp thất, diện tích dưới đường cong (AUC) được tính toán

để so sánh các tiêu chuẩn điện tâm đồ Trong đó điểm cutoff tối ưu được xácđịnh là điểm trên đường cong có khoảng cách gần nhất với điểm (0,1) của đồthị Trong các trường hợp không có ưu tiên cụ thể về độ nhạy và độ đặc hiệu,đây là phương pháp giúp chọn giá trị cut-off có khả năng chẩn đoán phân biệtcao nhất

Số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm EpiData Manager 2.0.8.56

và xử lý bằng phần mềm thống kê R 3.3.2

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành nhằm cải thiện chất lượng điều trị ngườibệnh, không phải gây hại

Ghi điện tâm đồ bề mặt là xét nghiệm bắt buộc trên bệnh nhân rối loạnnhịp và không gây hại thêm cho bệnh nhân

Các bệnh nhân được tiến hành thăm dò điện sinh lý khi có chỉ định rõràng, kỹ thuật được thực hiện ở Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai với cácbác sĩ có kinh nghiệm và được đào tạo chuyên sâu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu (N = 77)

ĐRTP (n = 52)

ĐRTT (n = 25)

Số liệu được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số lượng (tỷ lệ %)

* khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 khi so sánh nhóm ĐRTP và ĐRTT

Nhận xét:

- Nghiên cứu thu thập được 77 bệnh nhân, trong đó có 52 (67.5%) bệnhnhân có ngoại tâm thu thất khởi phát từ đường ra thất phải, 25 (32.5%)bệnh nhân khởi phát từ đường ra thất trái

- Trong 25 ca có NTT/T khởi phát từ đường ra thất trái, có 6 (24%)trường hợp khởi phát từ ngay dưới van hai lá, 10 (40%) trường hợpkhởi phát từ xoang Valsalva lá vành trái, 5 (20.8%) trường hợp khởiphát từ tam giác gian lá giữa lá vành trái và lá vành phải, 4 (16.7%)trường hợp khởi phát từ xoang Valsalva lá vành phải (Biểu đồ 3.1)

- Tỷ lệ triệt đốt thành công chung là 97.4% với 100% các ca NTTT/NNT

từ ĐRTP triệt đốt thành công Có 2 ca từ ĐRTT triệt đốt thất bại thuộc

vị trí xoang Valsalva lá vành trái và lá vành phải

- Đa số bệnh nhân là nữ giới (77.6%), thuộc độ tuổi trung niên và cóchẩn đoán là NTTT (94.8%) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa tỷ lệ giới, thể lâm sàng, thời gian EAT, số lần triệt đốt và thờigian đốt giữa 2 nhóm ĐRTP và ĐRTT Tuổi trung bình của nhómĐRTT cao hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0.04)

Biểu đồ 3.1 Các vị trí khởi phát NTTT/NNT từ đường ra thất trái LVT: lá vành trái, LVP: lá vành phải, TGGL: tam giác gian lá, VHL: vòng valve hai

lá

3.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt

Bảng 3.3 Đặc điểm hình dạng, thời gian và biên độ sóng trên điện tâm đồ bề

mặt của nhóm có NTTT/NNT dạng block nhánh trái

Nhóm nghiên cứu (N = 71)

ĐRTP (n = 52)

Tỷ lệ V4/V8 1.72 ± 1.31 1.37 ± 0.74 2.65 ± 1.96 0.001

Chỉ số V4/V8 0.71 ± 0.76 0.55 ± 0.49 1.12 ± 1.14 0.007

Tỷ lệ V4/V9 1.85 ± 1.44 1.47 ± 0.87 2.85 ±2.09 0.002

Chỉ số V4/V9 0.68 ± 0.78 0.52 ± 0.52 1.1 ± 1.14 0.04

ĐRTP: đường ra thất phải, ĐRTT: đường ra thất trái, LBBB: block nhánh trái

Số liệu được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số lượng (tỷ lệ %)

So sánh giữa hai nhóm ĐRTP và ĐRTT, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05

Nhận xét:

- Trong 77 bệnh nhân nghiên cứu, có 6 (7.8%) bệnh nhân điện tâm đồ

của NTTT/NNT có dạng block nhánh phải và cả 6 bệnh nhân đều đượcxác định vị trí của NTTT/NNT tại ngay dưới vòng valve hai lá Trong

71 (92.2%) bệnh nhân có NTTT/NNT có dạng block nhánh trái còn lại,

52 (73.2%) có NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP, 19 (26.8) khởi phát từxoang Valsalva (XV) Do khó khăn trong xác định vị trí khởi phátNTTT/NNT chủ yếu gặp khi điện tâm đồ của rối loạn nhịp thất có dạngblock nhánh trái, các phân tích so sánh về sau sẽ tiến hành trên nhómbệnh nhân này

- Thời gian phức bộ QRS của NTTT/NTT khởi phát từ ĐRTP và XV

không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =0.71), tuy nhiên thời gian sóng

R tại V1 và V2 của NTTT/NNT khởi phát từ XV đều lớn hơn các ổ từĐRTP có ý nghĩa thống kê (p =0.014 và p <0.001) Chỉ số thời giansóng R tại nhóm XV cũng lớn hơn nhóm ĐRTP có ý nghĩa thống kê (p

< 0.001)

- Tỷ lệ biên độ R/S tại V1 và V2 của NTTT/NNT khởi phát từ XV đềulớn hơn từ ĐRTP có ý nghĩa thống kê (p =0.006 và p <0.01) Chỉ số