Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ testosterone toàn phần với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân nam ≥ 40 tuổi có tăng huyết áp

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứunào trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp – một căn bệnh đang ngày càng phổbiến và trẻ hóa, một căn bệnh được gọi là kẻ giết người thầm lặng, cũng nhưchưa có ngh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, số lượng bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch ngày càng giatăng và các bệnh tim mạch cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vonghàng đầu Vì vậy nghiên cứu về các yếu tố có khả năng dự báo nguy cơ mắccác bệnh tim mạch là một điều rất quan trọng Đã có nhiều yếu tố nguy cơ timmạch được đưa vào trong khuyến cáo bao gồm cả các yếu tố nguy cơ khôngthể thay đổi như tuổi, giới, chủng tộc, gia đình; và các yếu tố nguy cơ có thểthay đổi như: hút thuốc lá, hoạt động, cân nặng Việc tìm ra càng nhiều cácyếu tố nguy cơ tim mạch thì càng có lợi trong việc dự báo và đề phòng

Trong khi đó, nhiều năm qua, trên thế giới , các nhà khoa học đã tiếnhành các nghiên cứu về testosterone – một hormone sinh dục nam và mối liênquan với các yếu tố nguy cơ tim mạch như: tuổi [1], béo phì [2] [3], đái tháođường [4] [5], tăng huyết áp [6] [7], rối loạn mỡ máu [8] [9] Và kết quả củacác nghiên cứu còn nhiều tranh cãi Ở Việt Nam, hiện tại đã có nghiên cứudịch tễ về nồng độ testosterone ở cả nam giới và nữ giới khỏe mạnh Ngoài racũng có nhiều nghiên cứu đánh giá về nồng độ testosterone trên bệnh nhân đáitháo đường, bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, hay bệnh nhân có bệnhmạch vành để tìm ra các giá trị tham chiếu và mối liên quan giữa nồng độtestsosterone huyết thanh với các bệnh trên Tuy nhiên, chưa có nghiên cứunào trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp – một căn bệnh đang ngày càng phổbiến và trẻ hóa, một căn bệnh được gọi là kẻ giết người thầm lặng, cũng nhưchưa có nghiên cứu nào đánh giá mối tương quan của nồng độ testosteronevới nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và xem xét chúng trong mối tương quan

đa biến

Ở nam giới, từ 40 tuổi là độ tuổi có sự gia tăng nhanh chóng về các bệnhkhông lây như: tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh mạch vành Đó

cũng là độ tuổi mà theo như nhiều nghiên cứu trên thế giới là điểm bắt đầucủa sự suy giảm nồng độ testosterone [1] Vậy liệu giữa hai sự kiện này cómối liên hệ gì

Xem xét tất cả các vấn đề trên, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài:

“Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ testosterone toàn phần với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân nam ≥ 40 tuổi có tăng huyết áp” với 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Testosterone

1.1.1 Đặc điểm của testosterone máu

- Có 3 steroid có vai trò quan trọng trong chức năng sinh sản nam gồm:testosterone, dihydrotestosterone và estradiol Trong đó testosterone làandrogen quan trọng nhất 95% testosterone được bài tiết bởi tế bào Leydig.Dihydrotestosterone và estradiol không chỉ do tinh hoàn bài tiết mà còn do sựchuyển đổi của mô ngoại biên của androgen

- Testosterone là một hợp chất Steroid có 19C được tổng hợp từcholesterol hoặc Acetyl Coenzyme

- Ở các tổ chức khác nhau testosterone có thể chuyển thành các chấtkhác nhau Ở tổ chức tuyến tiền liệt, hệ sinh sản và da, testosterone chuyểnthành dihydrotestosterone nhờ enzym 5α-reductase Dihydrotestosterone làmxuất hiện lông trên mặt và thân mình, mụn trứng cá, rụng tóc da đầu và tăngtrưởng kích thích tiền liệt tuyến Ở tế bào gan, mô mỡ, não dưới tác dụng củaenzym aromatase thì testosterone chuyển thành estradiol Chất này có vai tròtrong tạo xương và mô vú Bản thân testosterone có vai trò trong tăng trưởngkhối cơ xương, sinh tinh, chức năng sinh dục

- Trong máu testosterone tồn tại ở 3 dạng chủ yếu: dạng tự do, dạng gắnkết với globulin và dạng gắn với albumin Trong đó testosterone gắn vớialbumin chiếm khoảng 30 %, dạng tự do chiếm khoảng 2% Đây là 2 dạng cóhoạt tính sinh học Dạng còn lại là testosterone gắn với globulin (SHBG)chiếm 68% nhưng không có hoạt tính sinh học

- Nồng độ SHBG trong tuần hoàn tăng trong trường hợp: tuổi, xơ gan,cường giáp, nhiễm HIV, sử dụng estrogen và các thuốc chống co giật SHBGgiảm có liên quan đến lão hóa, béo phì, hội chứng chuyển hóa các tình trạng

có lượng protein thấp (hội chứng thận hư), suy giáp, cường insulin và sử dụngglucocorticoid [10]

- Sự bài tiết hormone testosterone chịu sự tác động của các hormoneGnRH từ vùng dưới đồi và LH, FSH của thùy trước tuyến yên

1.1.2 Điều hòa hoạt động testosterone

Tinh hoàn hoạt động chịu tác động của trục dưới đồi-tuyến yên-sinh dục.Nhân vòm cuả vùng dưới đồi khi bị kích thích sẽ giải phóng hormone hướngsinh dục GnRH vào hệ thống cửa dưới đồi- tuyến yên Dưới tác động củaGnRH, tuyến yên tiết ra các hormon kích thích nang FSH và hormon hoàngthể hóa LH có vai trò kích thích sinh dục LH và FSH kiểm soát hoạt độngsản xuất testosterone từ các tế bào Leydig cũng như sản sinh tinh trùng từ cácống sinh tinh Tiết GnRH, LH, FSH được kiểm soát theo cơ chế điều hòangược từ testosterone và inhibin B

Hình 1.2 Cơ chế điều hòa của trục dưới đồi- tuyến yên-tuyến sinh dục [11]

Trục dưới đồi

Hormon hướng sinh dục

Thùy trước tuyền yên

Ức chế Testosterone

( ) ( )

1.1.3 Nhịp sinh học trong ngày của testosterone

Ở nam giới khỏe mạnh do ảnh hưởng bởi sự bài tiết theo nhịp sinh họccủa hormone GnRH nên nồng độ testosterone thay đổi trong suốt cả ngày.Nồng độ testosterone cao nhất vào lúc 8h sáng và bắt đầu giảm dần lúc 10hsáng thấp nhất là lúc 10h đêm Ở những người nam giới nhiều tuổi, sự chênhlệch về nồng độ testosterone giữa buổi sáng và buổi chiều giảm do sự thay đổicủa nhịp sinh học [12].Cơ chế có thể là do testosterone liên quan đến việckiểm soát bài tiết hormone hướng sinh dục của vùng dưới đồi Cáccatecholamine của vùng dưới đồi có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến sự sảnxuất LHRH qua hệ thống cửa dưới đồi- tuyến yên, từ đó sẽ ảnh hường đến sựbài tiết của hormone hướng sinh dục của tuyến yên Giảm lượngcatecholamine của vùng dưới đồi theo tuổi đã được chứng minh qua các thựcnghiệm trên người và động vật Có thể nói rằng ở nam giới nhiều tuổi có sựgiảm bài tiết catecholamine của vùng dưới đồi, làm thay đổi nhịp bài tiết của

LH, FSH do đó làm mất nhịp sinh học của testosterone

Hình 1.3 Sự thay đổi nồng độ testosterone trong ngày [12]

- Nồng độ testosterone ở nam giới bình thường khỏe mạnh là khoảng300-1000 ng/dl (9,9- 27,8nmol/l) Nồng độ testosterone dưới 250ng/dl vàobuổi sáng được xem như là có suy sinh dục

Người già Người trẻ

Giờ

1.1.4 Suy giảm testosterone theo tuổi

Bắt đầu vào khoảng 35-40 tuổi nồng độ testosterone ở nam giới giảmdần theo tuổi khoảng 1% mỗi năm Nguyên nhân có thể do nhiều cơ chế khácnhau: suy giảm chức năng của tế bào Leydig, suy giảm trục dưới đồi tuyếnyên làm mất nhịp sinh học, thay đổi tính nhạy cảm của các receptor tiếp nhậntestosterone, thay đổi các yêu tố viêm [13] Thêm vào đó là sự tăng SHBG-một glycoprotein gắn với testosterone và ngăn testosterone trở thành dạnghoạt tính gây giảm testosterone tự do, tốc độ giảm testosterone tự do khoảng1,2% mỗi năm

Hình 1.4: Sự suy giảm nồng độ testosterone theo tuổi [14]

Chú thích: Test TP: testosterone toàn phần

Theo một nghiên cứu dọc 1709 bệnh nhân nam giới ở Massachusetts tuổi

từ 40-70 tuổi trong 7-10 năm Các tác giả thấy rằng mỗi năm testosterone toànphần giảm 1,6%, testosterone tự do giảm 2,8% , SHBG tăng 1,3% [1]

1.1.5 Vai trò của testosterone với hệ sinh dục của cơ thể

Trong thời kì bào thai testosterone có vai trò phát triển mào tinh, ống dẫntinh, túi tinh, ống phóng tinh

Trong giai đoạn tuổi dậy thì làm xuất hiện và bảo tổn các đặc tính sinhdục nam thứ phát bao gồm sự phát triển dương vật, tuyến tiền liệt, túi tinh,đường dẫn tinh, mọc lông mu, lông nách, mọc râu.

Kích thích sản sinh tinh trùng: kích thích sự hình thành tinh nguyênbào, kích thích sự phân chia giảm nhiễm lần thứ 2 từ tinh bào 2 thành tiềntinh trùng

Tác dụng lên chuyển hóa cơ sở: khi có tác dụng của testosterone chuyểnhóa cơ sở tăng 5-10% so với khi không có tác dụng

Hình 1.5 Vai trò của testosterone lên các mô cơ quan trong cơ thể 1.1.6 Các phương pháp định lượng nồng độ testosterone

Hầu như tất cả các hormone đều có mặt trong máu với một lượng rất nhỏđược tính bằng nanogam trong 1 ml máu hoặc picogam Vì vậy khó có thểdùng các kỹ thuật định lượng hóa học thông thường để định lượng nồng độtestosterone trong máu

CƠ QUAN SINH DỤC NAM

Sản xuất tinh trùng, phát triển TLT,

chức năng cương dương

Hỗ trợ nhận thức và trí nhớ

XƯƠNG Duy trì tỷ trọng của xương, TỦY XƯƠNG

Sản xuất hồng cầu

Từ 30 năm nay, người ta sử dụng một kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệucao để định lượng hormone, tiền hormone và các dẫn xuất của chúng, đó làphương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) Ngoài ra còn có phương pháp miễndịch enzym (EIA) để định lượng hormone và một số phương pháp khác như

đo độ thanh thải của hormone, đo mức độ tiết chế hormone

Hiện nay, bộ kit sử dụng tại bệnh viện Bạch Mai để lấy xác dịnh nồng độtestosterone là của hãng Boehringer Manheinn theo phương pháp miễn dịchđiện hóa phát quang (electrohemiluminescence immunoassay –ECLIA)

 Phương pháp định lượng hormone ECLIA

Nguyên tắc chung: dựa trên nguyên lý cạnh tranh, sử dụng kháng thểđơn dòng đặc hiệu kháng trực tiếp testosterone

- Cho thêm các vi phân tử phủ streptavidin vào hỗn hợp, phức hợp miễndịch sẽ gắn vào các vi phân tử này (pha rắn) nhờ tương tác của biotin vàstreptavidin

- Hỗn hợp phản ứng được đưa vào các ô đếm, ở đó các vi phân tử gắnphức hợp miễn dịch sẽ được từ trường hút lên bề mặt của điện cực Các chấtkhông gắn sau đó sẽ được loại bỏ bằng ProCell

- Gắn điện thế cho điện cực Dưới tác dụng của kích thích điện, phản ứnghóa học xảy ra đối với phức hợp gắn trên bề mặt điện cực, gây ra hiện tượngphát quang, ánh sáng phát ra được đo bởi bộ nhãn quang

- Kết quả đo được từ bộ nhãn quang sẽ được so sánh với đường congchuẩn đã biết Từ đó cho biết nồng độ testosterone trong mẫu thử

Phương pháp này có ưu điểm là thời gian tiến hành ngắn, làm được trênnhiều mẫu cùng lúc, độ nhạy cao, độ chính xác cao hơn các phương pháp khác.

1.2 Tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch

1.2.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥140 và/hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90mmHg, hoặc khi đang được điều trị bằng 1 thuốc hạ huyết áp.Một số định nghĩa tăng huyết áp khác:

- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: là khi HATT ≥ 140mmHg và HATTr <90mmHg Mức chênh lệch giữa trị số HATT - HATTr và số đo huyết ápHATT là một yếu tố dự báo nguy cơ và lựa chọn chiến lược điều trị cho THAtâm thu đơn độc

- Tăng huyết áp tâm trương đơn độc:

THA tâm trương thường được định nghĩa khi HATT <140 mmHg vàHATTr ≥ 90mmHg

- Tăng huyết áp áo choàng trắng : Là tình trạng huyết áp tăng cao khi đo

ở cơ sở y tế trong khi huyết áp hàng ngày hoặc đo 24 giờ lại bình thường Tỷ

lệ mắc THA “áo choàng trắng” là 10-30% chiếm 1 tỷ lệ không ít ở nhữngbệnh nhân THA THA “áo choàng trắng” tăng theo tuổi, và tỷ lệ này giảm đi

< 10% đối với THA độ II và độ III khi đo ở phòng khám THA “áo choàngtrắng” có thể là khởi đầu của tăng huyết áp thực sự và không làm tăng nguy

cơ bệnh tim mạch Cần nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng khi đo huyết

áp tại phòng khám thấy tăng ≥140/90mmHg, hoặc kháng trị trong khi không

có tổn thương cơ quan đích do THA và huyết áp trung bình đo trên theo dõihuyết áp 24 giờ < 130/80 mmHg

- Tăng huyết áp “giấu mặt”: ít gặp hơn và khó phát hiện hơn THA “áochoàng trắng” Là tình trạng trái ngược lại THA “áo choàng trắng”: huyết ápbình thường khi đo tại cơ sở y tế, nhưng cao khi đo bằng các phương phápkhác như đo HA 24 giờ hoặc tại nhà Nhóm bệnh này thường có tổn thương

cơ quan đích và nguy cơ tim mạch tương tự như những đối tượng THA khác

1.2.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý rất thường gặp ở người trưởng thành

và là yếu tố hàng đầu trong 10 yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễmgây tử vong ở các nước đã và đang phát triển [1] Theo thống kê của Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO), THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 600 triệu người(năm 1980) và đã tăng lên hơn 1 tỷ người trên thế giới năm 2008 [2]

THA ở Việt Nam cũng rất phổ biến và ngày càng gia tăng khi nền kinh

tế phát triển; các số liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm

1960, THA chiếm 1,0 % dân số, 1982 là 1,9% và năm 1992 tăng lên 11,79%dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [23]

Năm 2008, tỷ lệ mắc THA ở người trưởng thành (>25 tuổi) ước tínhkhoảng 25,1% Tính trung bình trong giai đoạn 2000-2009 số đo huyết áptrung bình trong quần thể người trưởng thành hàng năm tăng khoảng 1 mmHghuyết áp tâm thu (HATT) và 0,4 mmHg huyết áp tâm trương (HATTr) Mặc

dù tỷ lệ hiểu biết về THA, được điều trị THA và được kiểm soát THA ngàycàng được nâng cao, nhưng ước tính 1/3 dân số có THA, trong số người cóTHA, chi có 1/3 người được điều trị, và trong số người được điều trị chỉ có1/3 người bệnh kiểm soát được THA [22]

1.2.3 Chẩn đoán xác định THA

Chẩn đoán xác định THA dựa vào đo huyết áp theo quy trình đo huyết

áp chuẩn sau:

- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp

- Không dùng chất kích thích (cà phê, thuốc lá, rượu bia) trước đó 2 giờ

- Đo tư thế chuẩn : người được đo huyết áp có ghế tựa, cánh tay duỗithẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngoài ra có thể đo ở các tư thế

nằm, đứng Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm

tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không

- Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kếđiện tử (loại đo ở cánh tay) Các thiết bị đo cần phải được kiểm tra chuẩn định

kỳ Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay,

bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dướicủa bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2 cm Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặcmốc) của thang đo ngang với tim

- Không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí độngmạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm thêm 30 mmHg sau khi không còn thấymạch đập Xả hơi với tốc độ 2-3 mmHg/nhịp đập HATT tương ứng với lúcxuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và HATTr tương ứng vớikhi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff)

- Không nói chuyện khi đang đo huyết áp, không bắt chéo chân

- Lần đo HA đầu tiên, cần đo HA ở 2 cánh tay, tay nào có trị số HA caohơn sẽ dùng để theo dõi HA về sau

- Nên đo HA ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau 1-2 phút Nếu số đo HAgiữa 2 lần chênh lệch nhau >10 mmHg, cần đo lại 1 lần sau khi đã nghỉ ngơitrên 5 phút Giá trị HA ghi nhận là trung bình của 2 lần đo cuối cùng

- Trường hợp nghi ngờ có thể theo dõi bằng huyết áp tự động tại nhà,hoặc bằng máy đo HA tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

- Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HATT/HATTr (ví dụ:126/82 mmHg), không làm tròn con số quá hàng đơn vị và thông báo kết quảcho người đọc đo

1.2.4 Phân độ THA

Phân độ THA theo ESC 2018

1.2.5 Tổn thương cơ quan đích trong điều trị tăng huyết áp

Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng đóng vai trò trung gian trongchuỗi bệnh lý mạch máu và giúp xác định nguy cơ tim mạch toàn bộ

1.2.5.1 Tổn thương tim do tăng huyết áp

- Dày thất trái: Là một thay đổi sinh lý học chủ yếu của tim nhằm thích ứngvới tình trạng tăng gánh thể tích cũng như tăng gánh về áp lực Cho đến nay THAđược xem như là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến phì đại thất trái TrongTHA đáp ứng với tình trạng tăng gánh áp lực tế bào cơ tim, tăng tổng hợpsacomere nên đã làm tăng bề rộng tế bào cơ tim, cuối cùng làm tăng độ dày thànhtim Sự tái cấu trúc cơ tim này sẽ dẫn đến phì đại thất trái kiểu hướng tâm Khităng áp lực trong buồng thất, cơ tim có thể đối phó bằng cách tăng độ dày thànhthất để làm giảm đi gánh nặng tác động lên cơ tim Trong trường hợp bệnh lý cótăng gánh thể tích (hở van hai lá, hở van động mạch chủ …), cơ tim đáp ứng lạibằng cách tăng độ dài của tế bào cơ tim, cuối cùng sẽ làm giãn và tăng thể tíchbuồng thất trái [15]

+ Dày thất trái xảy ra khi có đáp ứng về quá tải Khi công tải làm việc của

tim tăng, tế bào cơ tim sẽ lớn ra cho đến khi các tác động trên mỗi tế bào ngưnglại sẽ quay về bình thường Sự phì đại này thường được xem như là cơ chế hữuích cho việc bảo toàn chức năng tim Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ cho thấyphì đại thất trái tự bản thân nó là yếu tố nguy cơ chính và độc lập với cả áp lựctâm thu và tâm trương Do đó, phì đại thất trái không thể xem như tiến trình sinh

lý bình thường và dường như các thay đổi không thích hợp này đã ảnh hưởng đếntiên lượng của bệnh [16]

+ Dày thất trái được biết như là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh khôngnhững cho tử vong tim mạch và tử vong chung, mà còn là yếu tố nguy cơ chođột tử do tim

+ Thất trái phì đại là sự khởi đầu cho rung nhĩ do rối loạn tâm trương thấttrái, từ đó làm tăng áp lực nhĩ trái Nghiên cứu Paolo Verdecchia nhận thấy nguy

cơ rung nhĩ xảy ra gia tăng theo tuổi và khối lượng thất trái

+ Những thay đổi cấu trúc của cơ tim không chỉ là hậu quả của tăng gánh

về áp lực mà còn do tác động của những yếu tố như hệ RAA, lượng muốitrong chế độ ăn, tuổi, giới, chủng tộc và mức độ béo phì Trong nghiên cứuFramingham, ở bệnh nhân THA > 160/90 mmHg có dày thất trái gấp 10 lần

so với những người có huyết áp bình thường; mức độ dày thất trái tỷ lệ thuậnvới huyết áp đo liên tục và huyết áp đo tại phòng khám, cả HATT và HATTr.Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng khi sử dụng các liệu pháp điều trị tănghuyết áp thì sẽ giảm khối lượng cơ thất trái và bề dày thành thất trái, hay làmgiảm quá trình tiến triển phì đại thất trái [17]

- Suy tim: THA là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến suy tim Ở nhữngbệnh nhân THA ngay cả khi chưa có phì đại thất trái thì cũng ảnh hưởng đến chứcnăng thất trái Trước đây người ta chỉ biết THA dẫn đến suy chức năng co bópthất trái Hiện nay, suy tim ngày càng tăng ở những bệnh nhân THA lớn tuổi và

phần lớn là suy chức năng tâm trương Khi khối lượng cơ thất trái tăng sẽ làmthay đổi một cách bất thường khả năng co bóp của tim như tăng tình trạng co thắtcủa tim biểu hiện bằng tăng chỉ số co ngắn sợi cơ và tăng sức căng thành tim [18]Rối loạn chức năng tâm trương thường xuất hiện rất sớm ngay cả khi chưa

có tổn thương cấu trúc cơ tim và chức năng tâm thu bình thường Cơ chế của suychức năng tâm trương là do rối loạn chuyển hóa photphat, cơ chế thể dịch, xơ hóa

cơ tim và phì đại thất trái Tùy từng giai đoạn mà biểu hiện lâm sàng của suy chứcnăng tâm trương có thể từ không có triệu chứng đến các triệu chứng đầy đủ củasuy tim nói chung Đánh giá suy chức năng tâm trương chủ yếu dựa vào siêu âmtim có rối loạn khả năng giãn thất trái, giảm lượng máu giai đoạn đổ đầy nhanh.Nguyên nhân do giảm khả năng giãn thụ động của tim Ngoài ra còn dựa vào điệntim, XQuang, thông tim Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương trên bệnh nhânTHA dao động từ 11 -83%, tùy theo từng giai đoạn của bệnh Suy chức năng tâmthu thường gặp ở giai đoạn muộn của THA và có mối liên quan chặt chẽ với phìđại thất trái thể hiện bằng buồng thất trái giãn và phân số tống máu giảm

Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tửvong cao nhất của THA Siêu âm tim giúp sàng lọc nguy cơ tim mạch và khẳngđịnh phì đại thất trái

Các tai biến do THA thường gặp là nhồi máu não, xuất huyết não, bệnh

có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề, là gánh nặng cho gia đình và

xã hội Đôi khi chỉ gặp những bệnh nhân có tai biến mạch máu não thoángqua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ

THA là yếu tố gây xơ vữa động mạch, xơ vữa hệ thống mạch ngoại biên,phình động mạch chủ [19]

1.2.5.4 Biến chứng ở đáy mắt

Khám mắt cho bệnh nhân THA để phát hiện xuất huyết, xuất tiết và phùgai thị Đây là các dấu hiệu làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch Soi đáymắt có thể thấy tổn thương đáy mắt Theo Keith – Wagener Barker có 4 giaiđoạn có tổn thương đáy mắt

- Giai đoạn 1: Các mạch máu có thành sáng bóng

- Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiện bắt chéo động mạch, tĩnhmạch (dấu hiệu Salus – Gunn)

- Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc

- Giai đoạn 4: Vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị

1.3 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch

1.3.1 Khái niệm chung về các yếu tố nguy cơ tim mạch

Trong những thập niên gần đây, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi Cácbệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày một giảm, ngược lại các bệnh mạn tínhkhông lây như: tim mạch, nội tiết, tâm thần, ung thư… Đặc biệt là các bệnhtim mạch ngày càng tăng Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liênquan đến sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch Sự liên quan này dườngnhư mang tính chất thống kê Một người mang yếu tố nguy cơ nào đó chỉ cónghĩa là có khản năng gia tăng khả năng mắc bệnh chứ không hải chắc chắnmắc bệnh Ngược lại, một người không mang bất kì yếu tố nguy cơ nào cũngkhông thể chắc chắn không mắc bệnh

Các yếu tố nguy cơ có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và có tác

dụng cộng hưởng Theo nghiên cứu của NHANTES III, nhóm có nguy cơmạch vành trong 10 năm trên 10% chiếm 38% ở nam, 5% ở nữ, chủ yếu ởnam giới trên 45 tuổi có 2 yếu tố nguy cơ, hoặc ở nữ trên 55 tuổi có 3 yếu tốnguy cơ Nguy cơ tăng khi có nhiều yếu tố nguy cơ được ghi nhận Ở nhiềunghiên cứu trên quần thể cho thấy người có từ 2 yếu tố nguy cơ chính (baogồm cholesterol> 5,2 ; HA cao, hút thuốc lá) thì nguy cơ tăng lên ở cả 2 giới:Nguy cơ mạch vành tăng 5,5 và 5,7 lần; nguy cơ bệnh tim mạch tăng 4,1 và4,5 lần; nguy cơ tử vong chung tăng gấp 3,2 và 2,3 lần tương ứng ở nam và

nữ Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá nguy cơ tim mạch ở nhữngngười trên 50 tuổi không có bệnh tim mạch ban đầu trên cơ sở các yếu tốnguy cơ tim mạch chính bao gồm cholesterol >6,2 mmlo/l, huyết áp tâm thu

từ 160 mmHg, huyết áp tâm trương từ 100 mmHg, hút thuốc lá, đái tháođường Kết quả cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong đời tăng lênnhanh chóng tùy theo số lượng và mức độ trầm trọng của các yếu tố nguy cơ

So với những người có trên 2 yếu tố nguy cơ chính, những người không cóyếu tố nguy cơ nào thì mắc các bệnh tim mạch trong đời thấp hơn hẳn (5% sovới 69% ở nam, 8% so với 50% ở nữ)

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

- Tuổi: càng nhiều tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh THA càng cao

- Giới: Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ và các bệnhtim mạch khác cao hơn so với nữ Hiện nay tuổi thọ của phụ nữ nói chung caohơn nam giới trung bình 4-6 năm

- Chủng tộc: Người châu Mỹ gốc Phi hoặc người Phi gốc châu Mỹ có nguy

cơ mắc THA cao hơn so với người gốc châu Âu

- Tiền sử gia đình: Những người có cùng huyết thống trong gia đình bị THAthì cũng có nguy cơ mắc THA cao hơn

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được gồm: Hút thuốc lá, uống rượu bia,chế độ ăn nhiều muối, ít rau quả, sử dụng dầu mỡ không hợp lý, ít vận độngthể lực, béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường

- Hút thuốc lá: theo một số nghiên cứu, hút thuốc lá có liên quan tới mức

độ THA Thuốc lá làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim lên 4 lần, đột tử lên 5lần, nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,45 lần so với người không hút thuốc

lá Trong thuốc lá có chứa tới hơn 4000 chất với 200 chất độc hại trong đóquan trọng nhất là nicotin có tác dụng co mạch ngoại biên, tăng nồng độserotonin ở não và tuyến thượng thận gây THA Hút thuốc lá có thể gây racơn THA kịch phát Ngoài ra khí CO trong quá trình hút thuốc lá lâu dài sẽgây nên mảng xơ vữa động mạch Hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ mắcbệnh mạch vành lên 50-60% so với người không hút thuốc

- Uống rượu bia nhiều: theo kết quả nghiên cứu trước đây đã cho thấy có

sự liên quan giữa việc sử dụng rượu bia nhiều và THA Rượu có thể gây rốiloạn nhịp tim, rối loạn điều hòa lipoprotein và triglycerid, làm tăng nguy cơTHA, nhồi máu cơ tim và các bệnh lý mạch máu Rượu còn làm giảm tácdụng của thuốc điều trị THA Khoảng 10% trường hợp THA còn liên quanđến uống rượu

- Ít hoạt động thể lực: hoạt động thể lực thường xuyên giúp tim mạchkhỏe, hạn chế nguy cơ THA Việc tập luyện thường xuyên ở người THAkhông những làm tăng lipoprotein, HDL mà còn tác dụng làm giảm huyết áp.Ngày nay tính chất công việc dần thay đổi, công việc văn phòng và sử dụngmáy móc thay thế con người khiến lối sống ít vận động càng tăng và kéo theo

hệ lụy của nó dẫn tới nguy cơ THA, xơ vữa động mạch…

- Tình trạng thừa cân béo phì: Cùng với sự phát triển kinh tế, tình trạngdinh dưỡng được cải thiện và công việc ít vận động chiếm ưu thế thì tỷ lệ béophì đang ngày càng gia tăng Chỉ số khối cơ thể (BMI), được tính bằng cân

nặng(kg)/chiều cao (m2) thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân.Những người thừa cân béo phì có nguy cơ bệnh động mạch vành tăng gấp 4 lần,nguy cơ mắc THA 12 lần so với những người có cân nặng đạt chuẩn

Một số nghiên cứu nhận thấy béo phì có mối liên quan với các mức HA.Nguy cơ THA ở người thừa cân béo phì gấp 2 lần so với người bình thường

1.4 Testosterone và các yếu tố nguy cơ tim mạch

1.4.1 Testosterone và tăng huyết áp

Trên thế giới đã có những báo cáo về nồng độ testosterone trong máuthấp hơn ở nam giới tăng huyết áp [20] [21] và nồng độ testosterone ở namgiới bị bệnh mạch vành [22] hoặc nhồi máu cơ tim [23] hoặc là không thayđổi hoặc giảm Một lưu ý quan trọng là mức testosterone thấp hơn được quansát thấy trong các nghiên cứu nói trên có thể nguyên nhân là do stress, tức làmức testosterone giảm khi đáp ứng với stress gây ra bởi nhồi máu cơ tim gầnđây, phẫu thuật, chấn thương đầu, bỏng, thiếu oxy máu, thiếu ngủ và căngthẳng tâm lý [23] Như vậy, mức testosterone thấp hơn ở nam giới bị tănghuyết áp và bệnh tim mạch có thể không chỉ ra rằng testosterone làm giảmhuyết áp và bảo vệ hệ tim mạch Để hỗ trợ cho kết luận này là tỷ lệ thấp củabệnh mạch vành ở những người có nồng độ testosterone thấp và nồng độtestosterone cao [22] Hơn nữa, đàn ông thiếu hụt testosterone sau cắt tinhhoàn có tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch thấp hơn [23], gợi ý nồng độtestosterone thấp có thể bảo vệ cơ thể khỏi trước các bệnh tim mạch Nóichung, cần thêm các nghiên cứu trên người để chỉ ra mối tương quan giữatestosterone trong máu và các bệnh tim mạch Các nghiên cứu trên động vật

đã có nhiều bằng chứng mạnh mẽ về tác dụng chống lại tăng huyết áp củatestosterone [9], [6] Tuy nhiên, việc uống các chất bổ sung testosterone đượcchứng minh có liên quan đến tăng huyết áp, tái cấu trúc cơ tim, nhồi máu cơtim và đột tử vì các nguyên nhân tim mạch [24] Trong một nghiên cứu mù

đôi ở 21 người đàn ông dùng testosterone enanthate với liều 3,5mg/kg làmtăng huyết áp tâm thu khoảng 10 mmHg sau 12 tuần [25] Ngược lại, mộtnghiên cứu khác sử dụng testosterone trên 20 người đàn ông (tuổi trung bình

là 70,6 ± 6,2) để đạt được testosterone sinh lý không làm tăng huyết áp [26].Các kết quả khác nhau từ các nghiên cứu một phần bị ảnh hưởng bởi tuổi củađối tượng nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

Một số cơ chế giải thích ảnh hưởng của testosterone lên huyết áp đãđược chứng minh Đầu tiên, testosterone làm tăng nồng độ homocystein –một chất làm tổn thương nội mô, kích hoạt quá trình xơ vữa động mạch vàgây giảm chức năng thận do phá hủy tế bào cầu thận [27] Thứ hai là, khácvới estradiol, testosterone làm tăng endothelin – 1 ở những người thay đổigiới tính và thông qua cơ chế dịch thể làm tăng huyết áp [27] Cuối cùng, đốivới nam giới suy giảm sinh dục, nồng độ catecholamine tăng cao liên quanđến tăng huyết áp [28] Tác dụng này có thể được giải thích là do testosteronekích thích tyrosin hydroxylase – enzyme giới hạn tổng hợp catecholamine [28], [29] Do vậy, testosterone có thể ảnh hưởng đến huyết áp thông qua một

số cơ chế thể dịch với sự tham gia của một số chất gồm homocystein,endothelin -1 và catecholamine

Các thụ thể của androgen có mặt trên các tế bào mạch máu [30], và cácandrogen có thể ảnh hưởng lên trương lực mạch máu Trên các thí nghiệm invitro và thử nghiệm trên động vật, testosterone có tác dụng giãn mạchvành Quan sát khi tiêm trực tiếp testosterone vào động mạch vành của chó cótác dụng giãn mạch và tăng lưu lượng dòng chảy mạch vành [30] [31] Tácdụng này của testosterone chủ yếu thông qua kênh K+ nhạy cảm ATP [32].Với cơ chế tương tư, khi tiêm vào động mạch vành với liều sinh lý,testosterone kích thích giãn mạch và tăng lưu lượng dòng chảy ở bệnh nhânnam mắc bệnh mạch vành [33] Tuy nhiên với động mạch của lợn,

testosterone gây giãn mạch qua prostaglandin F2a và KCl [34] Nếu estradiollàm tăng tổng hợp NO thì testosterone lại không có tác dụng giãn mạch qua

cơ chế này [35] Mặt khác, testosterone lại ức chế các thuốc giãn mạch khácnhư adenosine và kích thích tổng hợp thromboxane A2 [36] Như vậy,testosterone có thể kích hoạt các cơ chế giãn mạch và co mạch Sự cân bằnggiữa hai tác dụng này quyết định ảnh hưởng của nó lên trương lực mạch máu

và huyết áp

Ảnh hưởng của testosterone lên quá trình xơ vữa mạch máu còn nhiềutranh cãi Một số nghên cứu cho thấy testosterone có thể bảo vệ tổn thươngmạch máu và ngăn cản quá trình xơ vữa mạch máu [31] [37] [38] Một nghiêncứu trên thỏ cho thấy testosterone là chất chống xơ vữa động mạch bởi một cơchế độc lập với thay đổi lipid máu [31] Nghiên cứu khác ở khỉ lại cho thấytestosterone làm trầm trọng thêm quá trình xơ vữa và tái cấu trúc mạch máu,làm tăng kết diính bạch cầu mono vào tế bào nội mạc mạch máu, làm giảmHDl và làm tăng LDL, kích thích sản xuất neuropeptide Y – chất kích thích

xơ vữa mạch và co mạch cục bộ, tăng sinh Ang II

1.4.2 Testosterone và béo phì, mỡ máu

Béo phì làm tăng sản xuất các cytokine viêm như: TNFα, IL6, Leptin,cũng như tăng các enzyme aromatase chuyển testosterone thành estradiol ở

mô mỡ ngoại vi Các yếu tố này làm giảm sản xuất các hormone hướng sinhdục ở vùng tuyến yên, từ đó làm giảm nồng độ testosterone máu Ngoài ra ởbệnh nhân béo phì có nồng độ cao chất leptin, chất này ngăn cản LH, FSHkích thích sản xuất androgen do đó làm giảm nồng độ testosterone máu Hộichứng chuyển hóa thường đi kèm với tình trạng đề kháng insulin Tụy sẽ đápứng bằng việc tăng bài tiết insulin gây hiện tượng cường insulin Cườnginsulin có thể làm tổn thương trực tiếp sự bài tiết testosterone của tế bàoLeydig do trên tế bào Leydig cũng có các receptor tiếp nhận insulin Nghiên

cứu cũng thấy rằng ở những bệnh nhân béo phì thì có sự giảm nồng độ LHnhưng tần suất bài tiết LH không bị ảnh hưởng do đó làm giảm kích thích bàitiết testosterone của tinh hoàn [7].

1.4.3 Testosterone và đái tháo đường

- Khi testosterone giảm sẽ gây tăng lượng mỡ dự trữ, đặc biệt là mỡ tạnggây tình trạng đề kháng insulin, rối loạn chuyển hóa lipid Mặt khác mô mỡtạng khi hoạt động sẽ sản xuất các cytokine viêm, các adipokines, các chấthóa học, các yếu tố tiền viêm như IL-6, PAI-1, IL-1β, TNF α, yếu tố pháttriển nội mạch Các yếu tố này gây viêm và rối loạn chức năng nội mạch của

cả mạch hệ thống và mạch ngoại vi Đây là nguyên nhân tiềm tàng gây ra cácbệnh đái tháo đường, các bệnh tim mạch, đột quỵ [31]

Hiện tại có nhiều bằng chứng chứng tỏ testosterone có liên quan đến tìnhtrạng kháng insulin và các bệnh liên quan đến chuyển hóa Với nhiều nghiêncứu đưa ra thì hội Nội Tiết Mỹ đã khuyến cáo tầm soát xét nghiệmtestosterone máu cho các bệnh nhân bị đái tháo đường typ2

1.4.4 Testosterone và hút thuốc lá.

Thuốc lá là thói quen khá phổ biến ở nam giới, trên thế giới có khoảng34,8% nam giới hút thuốc lá Ảnh hưởng của thuốc lá lên nồng độtestosterone toàn phần, tự do, và SHBG còn khá nhiều tranh cãi Một sốnghiên cứu cho là thuốc lá làm tăng nồng độ testosterone, một số cho là giảmnồng độ, hoặc một số cho là không ảnh hưởng tới testosterone khi so sánhgiữa nhóm người có hút thuốc lá và không hút thuốc lá [36],[37].Cơ chế cụthể vẫn chưa rõ ràng

1.4.5 Testosterone và uống rượu

Các nghiên cứu về ảnh hưởng của việc uống rượu lên nồng độtestosterone máu trên nam giới không nhiều chủ yếu trong các thực nghiệm ởtrên chuột đực Các nhà nghiên cứu thấy rằng khi tiếp xúc với rượu trong thời

gian ngắn hoặc dài thì sẽ làm vùng dưới đồi giảm sản xuất hormone kích thíchgiải phóng LH(LHRH), dẫn tới tuyến yên giảm tiết LH, hậu quả là tinh hoàngiảm sản xuất testosterone máu [38].

1.5 Tổng quan các nghiên cứu về testosterone và các yếu tố nguy cơ tim mạch.

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

- Nghiên cứu về tỷ lệ suy sinh dục ở nam giới trung niên với quy mô lớntrên phạm vi cộng đồng phải kể đến là nghiên cứu Massachusettes với 1709người đàn ông tuổi từ 40-69 tuổi, thuộc nhiều chủng tộc khác nhau Nghiêncứu thuần tập quan sát, ngẫu nhiên chia làm 2 pha Pha 1 từ 1987-1989, pha 2

từ 1995-1997 Bệnh nhân được chẩn đoán suy sinh dục theo tiêu chuẩn củaHội nghị Đồng thuận về mãn dục nam thường niên lần thứ 2 Tức là bệnhnhân có 1 trong 2 tiêu chuẩn: 1) có ít nhất 3 dấu hiệu hoặc triệu chứng của suysinh dục và nồng độ testosterone toàn phần < 200ng/dl (6,94nmol/l) hoặc 2) ítnhất 3 dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy sinh dục và testosterone toàn phần200-400ng/dl (6,94-13,88nmol/l) và testosterone tự do dưới 8,91ng/dl(0,3092nmol/l) Kết quả sau trung bình 8,8 năm theo dõi tỷ lệ suy sinh dụccủa nam giới tăng từ 6% lên 12,3% Như vậy tỷ lệ suy sinh dục nam đã tăngđáng kể theo tuổi [39]

- Nghiên cứu HIM (the Hypogonadism in Males study) được thực hiệnnăm 2003-2004 tại Mỹ tiến hành trên 2162 nam giới trên 45 tuổi, nhiềuchủng tộc khác nhau tại phòng khám chăm sóc ban đầu tại Mỹ Suy sinhdục được định nghĩa testosterone toàn phần <300ng/dl Kết quả nghiên cứucho thấy tỷ lệ suy sinh dục thô là 38,7% Nguy cơ bị suy sinh dục tăng cao

ở những nam giới mắc tăng huyết áp (tăng 1,84 lần), tăng lipid máu (tăng1,47 lần), đái tháo đường (tăng 2,09 lần), béo phì (tăng 2,38 lần), bệnh tiềnliệt tuyến (tăng 1,29) so với nhóm chứng Cứ tăng mỗi 10 năm tuổi, nguy

cơ bị suy sinh dục tăng 17 % [40]

1.5.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

- Nghiên cứu của Hoàng Minh Lợi trên 300 bệnh nhân nam giới sống ở

Hà Nội, Hà Nam từ 20 – 80 tuổi để tìm ra nồng độ testosterone trung bìnhtheo các nhóm tuổi và xu hướng thay đổi nồng độ testosterone theo tuổi

- Nghiên cứu của Lê Nguyễn Trung Đức Sơn trên 611 người sống ởthành thị năm 2005 thì tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng chuyển hóa chung theotiêu chuẩn NCEP ATPIII là 18,5%, trong đó hội chứng chuyển hóa chiếm

tỷ lệ cao ở những người béo phì [5] Nghiên cứu của Trần Văn Huy năm

2005 tỷ lệ bị hội chứng chuyển hóa ở người trưởng thành tại Khánh Hòa là15,7% [45]

- Hiện tại ở Việt Nam có nghiên cứu về nồng độ testosterone máu ở bệnhnhân nam đái tháo đường typ 2 là nghiên cứu của Nguyễn Thị Phi Nga năm

2015 trên 90 bệnh nhân nam thì thấy nồng độ testosterone máu trung bình là4,54±1,99 ng/ml (15,76±6,91 nmol/l) thấp hơn so với nhóm chứng 5,53 ±2,35ng/ml (19,2±8,16 nmol/l) với p<0,05

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân nam ≥ 40 tuổi đã từng được chẩn đoán tăng huyết áp đi khámtại khoa khám bệnh theo yêu cầu của viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 3năm 2018 đến tháng 8 năm 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc điểm sau:

- Bệnh nhân đang dùng các thuốc có chứa testosterone hoặc các thuốcgây ảnh hưởng đến nồng độ testosterone máu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu

2.2.2.1 Cách lấy mẫu ngẫu nhiên, thuận tiện

Mẫu thuận tiện bao gồm các bệnh nhân nam giới ≥ 40 tuổi, đã được chẩnđoán tăng huyết áp đi khám tại khoa khám bệnh theo yêu cầu của viện Timmạch Việt Nam, và không có các tiêu chuẩn loại trừ

2.2.2.2 Cỡ mẫu

Dựa vào kêt quả testosterone huyết thanh toàn phần theo các lứa tuổi củacác nghiên cứu trước, giả thiết nồng độ testosterone toàn phần cho các nhómtuổi như sau:

Nhóm tuổi Nồng độ testosterone huyết thanh toàn

phần theo nhóm tuổi (nmol/l) X ± SD

Trong đó x là giá trị trung bình từ nghiên cứu trước

ɛ: mức sai lệnh giữa tham số mẫu và tham số quần thể (chọn ɛ=0,2)Thay vào công thức trên ta có cỡ mẫu cho nhóm tuổi

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 144 người

2.2.2.3 Quy trình nghiên cứu

n= 1 96

2( 0 5∗0 5 ) ( x∗ℓ )2

Các bệnh nhân nam đến khám tại Khoa khám bệnh theo yêu cầu hoặcphòng khám khoa Khám bệnh sẽ được lựa chọn vào nghiên cứu sau đó đượchỏi bệnh, khám lâm sàng, và làm xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thốngnhất Chúng tôi tiến hành các bước sau:

Bước 1: Thu thập số liệu

* Hỏi bệnh

- Khai thác tiền sử bản thân:

 Tăng huyết áp và mức độ tuân trị

 Rối loạn lipid máu và thuốc đang dùng

 Hút thuốc lá

 Uống rượu và số lượng

 Các bệnh đã và đang mắc khác:

+ đái tháo đường

+ tai biến mạch máu não

+ bệnh mạch vành

* Khám lâm sàng

Bệnh nhân được thăm khám toàn thân và đặc biệt lưu ý tới:

a Đo huyết áp: huyết áp đo bằng huyết áp kế ANKA sản xuất tại Nhật Bản.

- Bệnh nhân ngồi nghỉ 15 phút trước khi đo Bệnh nhân được ngổi tựavào ghế , tay để ngang ngực, đo 2 lần cách nhau 5 phút Bệnh nhân khôngdùng các chất kích thích trước khi đo

- Bệnh nhân bộc lộ vùng cánh tay, băng đo huyết áp quấn trên lớp khuỷu3cm, vặn chặt van quả bóp Đặt ống nghe tại vị trí đông mạch quay tại khuỷutay, bơm hơi đến khi không nghe thấy tiếng đập, bơm thêm 30mmHg, sau đó

xả từ từ theo dõi đồng hồ Nghe thấy tiếng đập đầu tiên là huyết áp tâm thu,tiếp tục xả đến khi nghe thấy tiếng đập cuối cùng hoặc khi nghe thấy thay đổi

âm sắc là huyết áp tâm trương

- Nếu kết quả giữa hai lần đo chênh nhau trên 5mmHg thì đo lại lần 3

Chỉ số BMI :

BMI= Đơn vị: Cân nặng (kg), chiều cao (m2)

BMI (kg/m2)

* Xét nghiệm: tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm máu tại khoa Hóa

sinh bệnh viện Bạch Mai Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng,sau khi đã nhịn ăn khoảng 8h và làm các xét nghiệm sau:

a Xét nghiệm cơ bản:

 Glucose, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglyceride, aciduric, protein, albumin máu được xét nghiệm bằng phương pháp enzym so màubằng máy Cobas C502, C702

 HbA1c: được xét nghiệm bằng phương pháp sắc kí lỏng cao áp Đơn vị %

b Xét nghiệm định lượng hormone

- Testosterone máu toàn phần được xét nghiệm bằng phương pháp ECLIA

- Máy đo: Elecys 2010

- Mẫu phân tích: huyết thanh đối tượng nghiên cứu

- Kit thuốc thử của hãng Rocher

M: Các vi hạt phủ streptavidin (nắp trắng): 1chai 6,5 ml gồm: Các hạtphủ streptavidin 0,72 mg/ml, chất bảo quản

R1: Kháng thể đơn dòng kháng testosterone gắn biotin (nắp xám) 1 chai

8 ml gồm: kháng thể đơn dòng kháng testosterone gắn biotin 55 ng/ml, đệm

phosphate 40 mmol/L, pH 7,0; chất bảo quản.

R2: testosterone –peptid – Ru (nắp đen) 1 chai 8 ml, dẫn chất củatestosterone được gắn với phức hợp Ruthenium 3 ng/ml: kháng nguyên tự doANS/Norgestrel, đếm phosphate 40 mmol/L, pH 7,0

- Tiến hành: Mẫu máu được lấy lấy vào buổi sang từ 7h -10h Máu toànphần đươc lấy vào ống nghiệm không chứa chất chống đông để đông tự nhiên

và ly tâm trong vòng 30 phút sau lấy máu và bảo quản ở nhiệt độ -80 độ Ccho tới khi xét nghiệm

 Bước 2 : Đánh giá các số liệu thu được

 Có uống rượu: uống ≥200ml/ngày

 Không uống rượu: uống <200ml/ngày

- Huyết áp

 Tăng huyết áp theo guideline ESC 2018: sau khi đo ≥2 lần huyết áptối đa ≥140 mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg hoặc đang dùngcác thuốc tăng huyết áp

- BMI

Bảng 2.1: Phân loại BMI của người châu Á theo tổ chức y tế thế giới

Phân lọai BMI (kg/m2)

- Glucose máu: theo NCEP ATP III:

Bình thường: glucose <5,6 mmol/l

Rối loạn glucose máu đói: glucose ≥ 5,6 mmol/l

- Triglyceride máu: theo NCEP ATP III

Bình thường: triglyceride <1,7mmol/l

Rối loạn: triglyceride ≥ 1,7mmol/l

- HDL-C: Theo NCEP ATP III

Bình thường: HDL-C≥ 1,03 mmol/l

Rối loạn: HDL-C< 1,03 mmol/l

- Cholesterol toàn phần: theo NCEP ATP III

Bình thường: cholesterol <5,2 mmol/l

Rối loạn: cholesterol ≥5,2mmol/l

- LDL-C: theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III

Các giá trị được biểu diễn dưới dạng X ± SD.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

So sánh giữa hai biến định lượng dùng thuật toán T-test với phân bốchuẩn, Man-whitney test với phân bố không chuẩn So sánh giữa hai biến

định tính dùng hàm khi bình phương hoặc Fisher-exact test.

Tìm mối tương quan giữa các biến định lượng dùng phương trình tươngquan tuyến tính và hệ số tương quan r bằng test Pearson với phân bố chuẩn vàtest Spearman với phân bố không chuẩn

Tương quan là đồng biến với r>0, tương quan là nghịch biến với r < 0.Xác định mức độ tương quan như sau:

- r < 0,3 : tương quan yếu

- 0,3 ≤ r < 0,5 : tương quan trung bình

- 0,5 ≤ r < 0,7 : tương quan chặt chẽ

- r ≥ 0,7 : tương quan rất chặt chẽ

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu sau khi được giải thích về mục đích,

yêu cầu của nghiên cứu sẽ quyết định đồng ý tham gia vào nghiên cứu haykhông Nếu bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu thì vẫn được tiếp tụckhám và điều trị thường quy

- Đối tượng nghiên cứu được tư vấn về vấn đề nghiên cứu, kết quả

nghiên cứu Sau khi kết thúc nghiên cứu, kết quả đều được phản hồi lại Đốitượng nghiên cứu đươc can thiệp điều trị và theo dõi nếu cần thiết

- Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, không nhằm

mục đích nào khác

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 200 bệnh nhân nam giớituổi từ 40, đã được chẩn đoán tăng huyết áp, đang được điều trị hoặc chưađiều trị Họ được lựa chọn ngẫu nhiên khi đi khám tại khoa khám bệnh tạikhoa khám bệnh theo yêu cầu của viện Tim mạch Việt Nam

3.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.2.1 Kết quả đặc điểm các chỉ số

Kết quả đặc điểm về tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI, nồng độ testosteronehuyết thanh toàn phần, các chỉ số mỡ máu gồm: cholesterone, triglyceride,HDL_C, LDL_C của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, các chỉ số mỡ máu, nồng độ testosterone huyết thanh toàn phần của đối tượng nghiên cứu

-3.2.2 Đặc điểm về lối sống của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về lối sống của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Hơn 50% đối tượng nghiên cứu không hút thuốc, không uống rượu Có11,01% đối tượng nghiên cứu vừa hút thuốc lá, vừa uống rượu Ngoài ra có

25,55% đối tượng chỉ uống rượu và không hút thuốc lá, và 13,22% chỉ hútthuốc lá và không uống rượu.

3.2.3 Tỷ lệ rối loạn lipid máu trong số các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2: Tỷ lệ rối loạn lipid máu và đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu

Rối loạn lipid sinh xơ vữa khôngCó 15842 7921

Nhận xét:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đối tượng có ít nhất một trongcác rối loạn lipid máu là rất cao, chiểm 79,5% Trong đó tỷ lệ bệnh nhân tăngLDL_C và giảm HDL _C là cao nhất với tỷ lệ là 79,5% và 66,5%

Tỷ lệ bệnh nhân có tăng cholesterol và triglyceride lần lượt là 27% và40% Bệnh nhân bị rối loạn mỡ máu đa phần là loại rối loạn sinh xơ vữa

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu mắc đái tháo đường chiếm 28,5%

3.2.4 Biến cố được khảo sát trên các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3: Tỷ lệ biến cố tim mạch của đối tượng nghiên cứu

Tai biến mạch máu não KhôngCó 16535 27,582,5

giá trị lớn nhất là 15,376; giá trị bé nhất là 1,534; là biến phân bố chuẩn

Số đối tượng nghiên cứu có nồng độ testosterone thấp (< 3ng/ml) chiếm18%, nhóm này có nồng độ testosterone trung bình là 2,392 ± 0,414, nhóm cónồng độ testosterone bình thường chiếm 82%, nhóm này có nồng độtestosterone trung bình là 5,592 ± 2,087, sự khác biệt của hai nhóm là có ýnghĩa thống kê

3.4 Tương quan testosterone và các yếu tố nguy cơ tim mạch

3.4.1 Tương quan của testosterone và tuổi

3.4.1.1 Nồng độ testosterone huyết thanh toàn phần theo nhóm tuổi

Bảng 3.5: Nồng độ testosterone huyết thanh toàn phần của đối tượng nghiên cứu và so sánh với giá trị trên người bình thường của người Việt

Nam phân theo nhóm tuổi

Tuổi (nghiên cứu của chúng tôi)Nồng độ testosterone Nồng độ testosterone người Việt Nam khỏemạnh(nghiên cứu của Hoàng Minh Lợi)

40-49 16 4,021 ± 2,339 5,320 ±1,949 < 0,0550-59 56 4,578 ± 1,659 6,385 ± 1,973 <0,05

Biểu đồ 3.4: Phân bố nồng độ testosterone (ng/ml) theo tuổi

Nhận xét:

Giữa nồng độ testosterone và tuổi có tương quan yếu (r=0,21), sự tươngquan có ý nghĩa, tương quan đồng biến Tức là tuổi càng cao nồng độtestosterone càng cao

So sánh phân bố testosterone theo tuổi với các nghiên cứu khác

Biểu đồ 3.5: Xu hướng thay đổi testosterone theo nhóm tuổi ở nghiên cứu

của chúng tôi và một số nghiên cứu khác trên thế giới

Nhận xét:

Nồng độ testosterone trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn hẳn cácnghiên cứu khác trên dối tượng khỏe mạnh ở các nhóm tuổi 40-59 tuổi Tuynhiên với các đối tượng 60 -69, nồng độ testosterone của chúng tôi ngang vớinghiên cứu tại Hàn Quốc, Brazil, Mỹ; cao hơn nghiên cứu tại Áo, và thấp hơnnghiên cứu trên người khỏe mạnh tại Việt Nam, Trung Quốc

Đến nhóm > 70 tuổi, nồng độ testosterone trong nghiên cứu của chúngtôi ngang bằng với đa phần các nghiên cứu khác

Hầu hết các nghiên cứu khác, nồng độ testosterone tăng nhẹ sau thậpniên 50, sau đó tăng dần sau thập niên 60 Tuy nhiên nồng độ testosteronetrong nghiên cứu của chúng tôi có xu hướng tăng theo tuổi

3.4.2 Tương quan giữa nồng độ testosterone và BMI

Bảng 3.6: Phân bố nồng độ testosterone theo thể trạng

Bảng cho thấy, nồng độ testosterone thấp nhất ở nhóm béo phì , cao nhất

ở nhóm có thể trạng gầy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa nồng độ testosterone và BMI

Nhận xét:

Giữa nồng độ testosterone và BMI có tương quan yếu(r=0,21), sự tươngquan có ý nghĩa, tương quan nghịch biến Tức là BMI càng cao nồng độtestosterone càng thấp

3.4.3 Mối tương quan của nồng độ testosterone và một số yếu tố nguy cơ tim mạch

Bảng 3.7: Phân bố nồng độ testosterone theo một số yếu tố nguy cơ

Nồng độtestosterone

3.4.4 Tương quan giữa nồng độ testosterone và các chỉ số lipid máu

Bảng 3.8: Phân bố nồng độ testosterone theo rối loạn lipid máu

- Nồng độ testosterone ở nhóm giảm HDL_C là thấp hơn nhóm có nồng

độ testosterone bình thường, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

- Nồng độ testosterone ở nhóm tăng LDL_C là thấp hơn nhóm có nồng