ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA PACO2 và ETCO2 TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC có THÔNG KHÍ một PHỔI

NKQ : Nội khí quảnVt : Thể tích khí lưu thông Vd : Thông khí khoảng chết VE : Thông khí phút EtCO2 : Nồng độ CO2 cuối thì thở ra PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạchPvCO2 : Áp lực

NGUYỄN DUY KHÁNH

§¸NH GI¸ MèI T¦¥NG QUAN GI÷A PaCO2 Vµ

EtCO2 TRONG PHÉU THUËT LåNG NGùC Cã TH¤NG KHÝ

NKQ : Nội khí quản

Vt : Thể tích khí lưu thông

Vd : Thông khí khoảng chết

VE : Thông khí phút

EtCO2 : Nồng độ CO2 cuối thì thở ra

PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạchPvCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu tĩnh mạchPaO2 : Áp lực riêng phần oxy động mạch

PACO2 : Áp lực CO2 phế nang

PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra

VA/Q : Tỉ số thông khí / tưới máu

HPV : Phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy

FiO2 : Nồng độ oxy thở vào

FRC : Dung tích cặn chức năng

CPAP : Thở áp lực dương liên tục

VATS : Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ

MICS : Phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu

PAM : Huyết áp động mạch trung bình

ILA : Giới hạn dưới của sự phù hợp

SLA : Giới hạn trên của sự phù hợp

IPPV : Thông khí áp lực dương ngắt quãng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 CHUYỂN HÓA KHÍ CO2 TRONG CƠ THỂ 3

1.1.1 Sản xuất CO2 3

1.1.2 Vận chuyển CO2 4

1.1.3 Thải trừ CO2 6

1.1.4 CO2 phế nang 7

1.2 THÁN ĐỒ 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Nguyên lí đo lường của thán đồ 8

1.2.3 Các loại thán đồ 9

1.2.4 EtCO2 10

1.2.5 Ứng dụng của EtCO2 11

1.2.6 Một số bất thường của thán đồ 14

1.3 GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC 16

1.3.1 Đại cương 16

1.3.2 Tương quan giữa thông khí và tưới máu 17

1.3.3 Phương pháp vô cảm và thông khí một phổi 19

1.3.4 Thiếu oxy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi 22

1.3.5 Phương pháp thông khí một phổi 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 29

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá khác 30

2.2.4 Một số tiêu chuẩn và phân loại sử dụng trong nghiên cứu 30

2.2.5 Phương tiện phục vụ nghiên cứu 31

2.2.6 Tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu 33

2.2.7 Xử lí số liệu 35

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 37

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI 37

3.1.2 Nghề nghiệp 38

3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật, xét nghiệm khí máu động mạch 38

3.2 TƯƠNG QUAN VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA PACO2 VÀ ETCO2 42

3.2.1 Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 42

3.2.2 Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 theo phương pháp Bland-Altman 46 3.3 CHÊNH LỆCH GIỮA PACO2 VÀ ETCO2 50

3.3.1 Giá trị P(a – Et)CO2 ở các thời điểm 50

3.3.2 Tương quan giữa P(a-Et)CO2 với huyết áp động mạch trung bình 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, nghề nghiệp 52

4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật, xét nghiệm khí máu 52

4.2 TƯƠNG QUAN VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA PaCO2 VÀ EtCO2 56

4.2.1 Diễn biến của PaCO2 và EtCO2 theo thời gian 56

Bland-Altman 584.2.4 Chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 và tương quan giữa P(a-Et)CO2

với huyết áp động mạch trung bình 59

KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Ưu nhược diểm hai loại monitor thán đồ 10

Bảng 1.2: Lựa chọn kích thước và ước tính độ sâu từ cung răng của ống NKQ hai nòng 25

Bảng 2.1: Bảng tính sẵn mẫu cho nghiên cứu tìm mối tương quan 28

Bảng 2.2: Ý nghĩa của hệ số tương quan 36

Bảng 3.1: Cân nặng, chiều cao, BMI bệnh nhân ở 36 bệnh nhân 37

Bảng 3.2: Phân loại nghề nghiệp của bệnh nhân 38

Bảng 3.3: Thời gian gây mê và thông khí một phổi ở 36 bệnh nhân 38

Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh lí của bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.5: Tỉ lệ loại hình phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.6: Đặc điểm ống NKQ hai nòng ở 36 bệnh nhân 40

Bảng 3.7: Các chỉ số khí máu động mạch qua 180 lấy mẫu 41

Bảng 3.8: Hệ số tương quan của PaCO2 và EtCO2 theo thời gian 43

Bảng 3.9: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 theo thời gian 46

Bảng 3.10: Giá trị P(a-Et)CO2 trung bình ở các thời điểm khi PaCO2 ≥ EtCO2 và P(a-Et)CO2 chung cho tất cả mẫu 50

Bảng 3.11: Giá trị P(a-Et)CO2 trong thông khí một phổi và hai phổi 50

Bảng 3.12: Số mẫu P(a-Et)CO2 có giá trị âm 51

Bảng 3.13: Tương quan giữa P(a–Et)CO2 và MAP 51

Biểu đồ 3.1: Diễn biến huyết áp động mạch trung bình và tần số tim theo thời gian .41

Biểu đồ 3.2: Diễn biến PaCO2 và EtCO2 theo thời gian 42

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T0 43

Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T1 44

Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T2 44

Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T3 45

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T4 45

Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 chung 180 lần lấy mẫu 46

Biểu đồ 3.9: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T0 47

Biểu đồ 3.10: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T1 47

Biểu đồ 3.11: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T2 48

Biểu đồ 3.12: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T3 48

Biểu đồ 3.13: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T4 49

Biểu đồ 3.14: Sự phù hợp của PaCO2 và EtCO2 chung cho 180 lần lấy mẫu 49

Hình 1.1: Sản xuất CO2 của tế bào 3

Hình 1.2 : Cơ chế vận chuyển CO2 4

Hình 1.3: Hiệu ứng Haldane 5

Hình 1.4: Con đường thải trừ CO2 ra khỏi cơ thể 6

Hình 1.5: Lược đồ thán đồ dòng chính và dòng bên 9

Hình 1.6: Hình ảnh thán đồ bình thường 11

Hình 1.7: Thay đổi đường cơ sở của thán đồ do trục trặc van máy thở 12

Hình 1.8: Vai trò của thán đồ trong hồi sức ngừng tuần hoàn 13

Hình 1.9: Thay đổi hình dạng thán đồ trong một số tình huống 14

Hình 1.10: Thay đổi về xu hướng giảm giá trị đo của EtCO2 trên thán đồ 15

Hình 1.11: Các tình huống gây giảm dần EtCO2 nhưng dạng thán đồ bình thường 15

Hình 1.12: Các tình huống gây tăng EtCO2 có hoặc không thay đổi đường cơ sở .16

Hình 1.13 : Phân phối máu trong tuần hoàn phổi 18

Hình 2.1: Khay thuốc phục vụ nghiên cứu 32

Hình 2.2: Các dụng cụ đặt NKQ hai nòng 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các phẫu thuật lồng ngực được xem là những cuộc phẫu thuật lớn, trựctiếp tác động lên hai hệ cơ quan hô hấp và tuần hoàn Với thời gian phẫu thuậtdài, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng - tư thế được xem là gây nhiềusai sót trong thông khí và tưới máu [1], [2], [3] và đặc biệt cần đến giai đoạnthông khí một phổi, do vậy gây nhiều biến loạn hô hấp tuần hoàn trong quátrình phẫu thuật Theo dõi chặt chẽ lầm sàng và các chỉ số khí máu (PaO2,PaCO2…) là hết sức quan trọng để đảm bảo gây mê thành công

Bên cạnh các chỉ số quan trọng của khí máu động mạch như pH, PaO2,SaO2…, chỉ số PaCO2 thường được dùng để đánh sự đầy đủ của thông khí.Những thiết bị có thể theo dõi liên tục CO2 không xâm lấn ngày càng đượcquan tâm, trong đó phương pháp đo EtCO2 được biểu thị dưới dạng sóng đã

và đang được áp dụng rộng rãi trong phòng mổ Phương pháp này theo dõiCO2 không xâm lấn, ít tốn kém và đặc biệt là theo dõi liên tục giúp điều chỉnhthông khí phù hợp cho bệnh nhân ngay lập tức Tuy nhiên nhược điểm củaEtCO2 là không thật sự chính xác để phản ánh PaCO2 Nhiều nghiên cứu chỉ

ra EtCO2 thấp hơn PaCO2 từ khoảng 2-5mmHg [4-6] Ngoài ra, sự chênhlệch giữa PaCO2 và EtCO2 tức P(a-Et)CO2 có thể tăng lên khi giảm lưu lượngmáu vận chuyển CO2 đến phổi như khí tụt huyết áp giảm lưu lượng tim…Nhiều bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực cần đến thông khí một phổi Lúcnày, phổi bên phẫu thuật nằm ở phía trên và hoàn toàn không được thông khítrong khi vẫn có tưới máu phổi tạo nên hiệu ứng shunt (V/Q giảm) gây giảmoxy máu và được phản ánh bằng giảm SpO2 CO2 trong máu không được đàothải qua phổi xẹp mà chỉ qua phổi còn được thông khí Tuy nhiên, CO2 lại cótốc độ khuếch tán qua phổi nhanh hơn 20 lần so với O2 Vậy EtCO2 và giá trịP(a-Et)CO2 có thay đổi bất thường và EtCO2 có còn là thông số theo dõiPaCO2 tin cậy trong giai đoạn thông khí một phổi hay không ?

Trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Tác giả P.C IPYam và cộng sự nghiên cứu trên 22 bệnh nhân cắt phổi - thùy phổi chỉ ra sựchênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 trong giai đoạn thông khí một phổi giaođộng trong một khoảng rộng và không có sự khác biệt giá trị P(a-Et)CO2trong thông khí một phổi và thông khí hai phổi [7, 8].

Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu về EtCO2 và P(a-Et)CO2 ở bệnh nhân

mổ ngực có thông khí một phổi Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

ngực có thông khí một phổi” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá sự thay đổi áp lực CO 2 , mối tương quan, sự phù hợp của PaCO 2 với EtCO 2 trong giai đoạn thông khí hai phổi và một phổi ở bệnh nhân phẫu thuật ngực.

2 Đánh giá sự chênh lệch áp lực CO 2 ở máu động mạch với khí cuối thì thở ra P(a-Et)CO 2 và liên quan đến huyết áp động mạch ở bệnh nhân phẫu thuật ngực.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CHUYỂN HÓA KHÍ CO2 TRONG CƠ THỂ

1.1.1 Sản xuất CO2

Quá trình sản xuất năng lượng của cơ thể cần O2 và các chất sinh nănglượng (glucid, lipid, protid) Quá trình này trong điều kiện ái khí là 1 chuỗicác phản ứng hóa học để cho ra sản phẩm cuối cùng là CO2, H2O và nănglượng dưới dạng ATP [9, 10]

Hình 1.1: Sản xuất CO2 của tế bào

Tuy nhiên sản xuất CO2 không tương xứng với tiêu thụ O2 Tỉ lệ giữaCO2 tạo ra (VCO2) và tiêu thụ oxy (VO2) gọi là chỉ số hô hấp (R =VCO2/VO2) Chỉ số này chung cho cả cơ thể bình thường là 0,8 và khác biệtgiữa các chất (glucid 1, lipid 0,7 và protid 0,8) Nó còn phụ thuộc điều kiệnchuyển hóa Trong chuyển hóa yếm khí, R có thể lớn hơn 1 [9]

Các nguyên nhân gây tăng sản xuất CO2 trong gây mê hồi sức: đau, run,

co giật, truyền nhiều dịch chứa glucid, truyền máu hoặc bicarbonat, sốt,cường giáp

Các nguyên nhân giảm sản xuất CO2 : mê sâu, hạ nhiệt độ, giảm trươnglực cơ do giãn cơ, suy giáp, thuốc an thần…[1, 4]

- Phần lớn CO2 vận chuyển dưới dạng bicarbonat (60 - 70%) :

CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H+ + HCO3 Phản ứng này được xúc tác bởi enzyme anhydrase, enzym này có nồng

-độ cao trong hồng cầu Ion H+ từ phản ứng trên được đệm bởi hemoglobin vàHCO3- đi vào huyết tương Hệ đệm của H+ làm cho O2 dễ tách ra (hiệu ứng Borh)

- CO2 gắn với các protein với một lượng tùy theo PaCO2 ( 20-30%)

Hình 1.2 : Cơ chế vận chuyển CO 2

CO2 hòa tan trong huyết tương : Lượng CO2 hòa tan trong huyết tươngđược chi phối bởi luận Henry, tức là tỉ lệ thuận với áp lực riêng phần:

[CO2] máu = PCO2 α (α là hệ số hòa tan = 0,03 mmol/L)

- Lượng CO2 hòa tan trong máu động mạch là 1,2 mmol/L và tươngđương khoảng 5 - 10% tổng lượng CO2 trong máu động mạch

- CO2 gắn với protein: cơ chế carbamin hóa của CO2: CO2 gắn với đầutận cùng N của chuỗi acid amin tạo nên các hợp chất carbamin.

- Ở pH bình thường, CO2 di chuyển vào trong hồng cầu để kết hợp với

Hb theo một tỉ kệ thấp và phụ thuộc PaCO2 nên trong máu tĩnh mạch nhiềuhơn trong máu động mạch

- CO2 được chuyển thành acid carbonic và thành ion HCO3-

- Trong hồng cầu, nhờ có anhydrase carbonic (AC) mà 65% khí CO2được nhanh chóng chuyển dạng thành các ion H+ và bicarbonate HCO3-

CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> HCO3- + H+

- Các ion bicarbonate HCO3- khuếch tán vào huyết tương, do đó chênh

áp giữa hồng cầu và huyết tương Sự cân bằng ion được duy trì nhờ ion Cl- đi vào trong hồng cầu

Hình 1.3: Hiệu ứng Haldane.

Khả năng gắn với hemoglobin của CO2 phụ thuộc độ bão hòa oxy (hiệuứng Haldane) Đây là một hiện tượng sinh lí quan trọng bởi vì CO2 dễ dàng bị

đẩy khỏi hemoglobin khi ở các phế nang có áp suất oxy cao Nhờ có hiệu ứngHaldane, PvCO2 không cao hơn nhiều so với PaCO2 (khoảng 45 mmHg so với

40 mmHg) [1, 11, 12]

1.1.3 Thải trừ CO2

Hình 1.4: Con đường thải trừ CO 2 ra khỏi cơ thể

CO2 theo tuần hoàn máu đến phổi và được thải trừ qua quá trình thôngkhí Vì vậy, sự thải trừ CO2 phụ thuộc lưu lượng máu phổi và thông khí phếnang Máu tĩnh mạch có nồng độ CO2 cao được đưa đến mao mạch phổi vàCO2 khuếch tán từ mao mạch phổi sang phế nang Do tốc độ khếch tán caogấp 20 lần so với O2 nên CO2 dễ dàng trao đổi từ mao mạch phổi vào phếnang làm PACO2 tăng dần lên trong thì thở ra Trong thì hít vào, khí trong phếnang trộn lẫn khí mới làm PACO2 giảm xuống khoảng 3mmHg Trong khithông khí làm cho khí phế nang đổi mới, làm khí phế nang có xu hướng giốngkhí hít vào (PACO2 thấp) thì tưới máu làm cho khí phế nang có xu hướnggiống khí trong tĩnh mạch (PACO2 cao) [11, 12]

1.1.4 CO2 phế nang (PACO2)

PACO2 phụ thuộc tốc độ CO2 đến phế nang và tốc độ thải CO2 ra khỏiphế nang Tốc độ CO2 đến phế nang phụ thuộc vào CO2 sinh ra và lưu lượngmáu đến phổi Tốc độ thải CO2 ra khỏi phế nang phụ thuộc thông khí phếnang Như vậy, PACO2 là kết quả của mối quan hệ giữa thông khí và tưới máu(VA/Q)

Tại phổi, quá trình thông khí được chia ra 2 loại: thông khí có thải đượcCO2 là thông khí phế nang (VA), thông khí không thải được CO2 là thông khíkhoảng chết (Vd) Thông khí phút (MV) là tổng của thông khí phế nang vàthông khí khoảng chết: MV = VA + Vd Thông khí phút bằng tích giữa thểtích khí lưu thông (Vt) và tần số thở : MV = Vt × f

Chỉ số Vd/Vt gọi là chỉ số hô hấp, được tính theo phương trình Borh : Vd/Vt = (PaCO2 – PACO2) / PaCO2

Trong đó, PACO2 phản ánh bởi EtCO2 Khi không có tưới máu, PACO2như áp lực CO2 khí quyển hít vào, bình thường bằng 0 mmHg Khi VA/Q bìnhthường, PACO2 gần như bằng PaCO2 Khi VA/Q thấp, tức là thông khí thấphơn nhiều với tưới máu, PACO2 tăng lên tiệm cận với PvCO2 Nhưng nếu VAbằng 0 (hiệu ứng shunt) thì lại không có sự trao đổi CO2 vào phế nang, nhưvậy không ảnh hưởng đến PACO2 Như vậy, PACO2 nằm trong khoảng giữa 0đến PvCO2 [11]

1.2 THÁN ĐỒ (CAPNOGRAPHY)

1.2.1 Định nghĩa

Thán đồ là ghi lại biểu đồ nồng độ tức thời CO2 của khí thở vào và thở

ra trong suốt chu kì hô hấp Thán đồ chỉ hiện số giá trị áp lực riêng phần khíCO2 cuối thì thở ra, viết tắt là EtCO2 hay PetCO2

1.2.2 Nguyên lí đo lường của thán đồ

Thán đồ biểu diễn sự thay đổi CO2 trong khí thở ra theo thời gian chophép đánh giá hoạt động của chuyển hóa, tuần hoàn, hô hấp liên quan đến sảnxuất và thải trừ CO2 Do sự sản xuất của CO2 ít thay đổi trong thời gian ngắn,nên thán đồ chủ yếu phản ánh sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp

Có 4 phương pháp chính đo lường CO2: Phổ Raman, phổ màu, phổ đokhối lượng và phổ hấp thu tia hồng ngoại, trong đó phương pháp phổ hấp thutia hồng ngoại được ứng dụng phổ biến nhất Phổ hấp thu tia hồng ngoại hoạtđộng theo nguyên lí sau: khi một luồng ánh sáng đi qua một hỗn hợp khí,cường độ của ánh sáng đi qua phụ thuộc vào buồng hấp thu, vào áp lực riêngphần của khí và vào hệ số hấp thu CO2 có đặc điểm hấp thu mạnh và khônghoàn toàn tia hồng ngoại có bước sóng 4,3 µm So sánh sự hấp thụ tia hồngngoại qua hai buồng thu mắc song song trong đó một buồng hấp thu quychiếu chứa khí có nồng độ CO2 đã biết, từ đó tính toán để biết nồng độ củaCO2 buồng còn lại

Để có thể sử dụng trên lâm sàng, máy thán đồ phải đo được nồng độ CO2trong giới hạn từ 0 - 10%, tức là từ 0 - 76 mmHg Những máy đo thán đồ loạihấp thu thia hồng ngoại thường cho kết quả sai số khoảng ± 0,2%, như vậyđảm bảo độ chính xác trong lâm sàng Tuy nhiên, giá trị của EtCO2 dễ bị ảnhhưởng bởi áp suất khí quyển, hơi nước và khí mê Giá trị của CO2 có thể đượctrình bày dưới dạng nồng độ hoặc áp lực riêng phần Đa số các máy thán đồ

sử dụng ở Việt Nam biểu diễn dưới dạng áp lực riêng phần với đơn vị làmmHg [13-15],[14, 16]

1.2.3 Các loại thán đồ

Có 2 loại thiết bị đo thán đồ tùy thuộc vị trí và cách thức lấy mẫu để đo lường:side stream (dòng bên) và main stream (dòng chính) Loại dòng bên có máyhút mẫu khí có thể phân tích cả nồng độ khí mê nên hay được sử dụng hơntrong gây mê

Hình 1.5: Lược đồ thán đồ dòng chính và dòng bên.

Bảng 1.1: Ưu nhược diểm hai loại monitor thán đồ [12]

Ưu điểm

- Phân tích nhiều khí cùng lúc

- Có thể lắp vào mask hoặc dây thở mũi

- Bộ phận quang học được bảo vệ

- Có thể dùng khi an thần và có nội khí quản

- Phù hợp tần số thở cao (> 20 ck/p)

- Đọc ngay được CO2

+ +

+ + + +

Nhược điểm

- Chỉ đo được khí CO2

- Nguy cơ kéo tuột ống nội khí quản

+ + 1.2.4 EtCO2

EtCO2 là chỉ số hiện ra đo được ở đường dẫn khí cuối thì thở ra, đượctính bằng mmHg Mẫu khí lấy để đo EtCO2 là khí hòa trộn của tất cả các vùngcủa phổi cuối thì thở ra, nên nó đại diện cho PACO2 của tất cả các phế nang.Với phổi có tỷ số thông khí tưới máu (V/Q) cân đối, sự thay đổi củaEtCO2 phản ánh sự thay đổi của PaCO2 và EtCO2 thường thấp hơn PaCO2 từ 2

- 5 mmHg [5] Giá trị bình thường của EtCO2 khoảng 30 - 40mmHg

Khi hầu hết khí cuối thì thở ra từ các phế nang có chỉ số V/Q cao thìEtCO2 giảm nhiều so với PaCO2 Khi đó, chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2phản ánh thông khí khoảng chết Một khi thông khí khoảng chết giảm sẽ làm

giảm sự chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 Vì vậy, xác định được sự chênhlệch giữa EtCO2 và PaCO2 đánh giá được mức độ thông khí khoảng chết.

Hình 1.6: Hình ảnh thán đồ bình thường

Thán đồ được chia làm bốn pha Pha I ứng với khí trong khoảng chết giảiphẫu, rồi đến khí này trộn lẫn với khí phế nang (pha II) Pha III hay còn gọi là caonguyên thở ra, mức áp lực CO2 duy trì ổn định Góc tạo bởi pha II và pha III gọi làgóc α, góc tạo bởi pha III với đoạn đầu pha IV gọi là góc β [11, 13, 17, 18]

1.2.5 Ứng dụng của EtCO2

1.2.5.1 Dự đoán PaCO 2

Khi V/Q ổn định và cân đối, EtCO2 phản ánh PaCO2 và nó thường thấphơn PaCO2 từ 2 - 5 mmHg Nhiều công trình trên thế giới chỉ ra sự tươngquan chặt chẽ giữa hai chỉ số này [19], [5] Mặc dù không thật sự chính xáctrong phán ánh giá trị của PaCO2, nhưng sự thay đổi của EtCO2 cũng là thông

số cảnh báo nhà gây mê hồi sức trong việc xem xét lại tính trạng bệnh nhân,kiểm tra lại hệ thống máy móc…[11, 13]

1.2.5.2 Phát hiện ống NKQ đặt vào thực quản

EtCO2 được xem như bằng chứng mạnh mẽ nhất trong việc xác định ốngNKQ lạc vào thực quản [20] Giá trị EtCO2 khi NKQ vào thực quản thường rấtthấp, thường bằng 0 mmHg Có trường hợp lúc bóp bóng khí vào dạ dày nhiềunên EtCO2 có thể khá cao, song nhanh chóng giảm xuống 0 sau vài nhịp thở.Đặc biệt trong 1 số trường hợp EtCO2 của một nhịp thở từ phổi cũng rấtthấp như khí NKQ vào thực quản, ví dụ trong trường hợp tụt huyết áp nặnglàm giảm nặng cung lượng tim nên rất dễ nhầm lẫn [11, 13].

1.2.5.3 EtCO 2 trong việc phát hiện sự cố máy móc, nhịp thở lại

Hình 1.7: Thay đổi đường cơ sở của thán đồ do trục trặc van máy thở

Trong quá trình thông khí, máy đo EtCO2 có thể phát hiện nhịp thở lạicủa bệnh nhân, tuột dây máy thở, trục trặc tại van thở ra…Tuy không phải đặchiệu song đây cũng là một cảnh báo hết sức quan trọng cho nhà gây mê hồisức xem xét lại máy móc, thêm thuốc cho bệnh nhân [11]

1.2.5.4 EtCO 2 trong quá trình hồi sinh tim phổi

Hình 1.8: Vai trò của thán đồ trong hồi sức ngừng tuần hoàn

Nhiều nghiên cứu đánh giá việc khả năng theo dõi tưới máu phổi trong quátrình hồi sinh tim phổi Lúc ngừng tim, EtCO2 tụt xuống bằng 0 Sau đó tăng lêntrong quá trình ép tim, và tăng lên ngay lập tức khi có tuần hoàn trở lại Lưu ýnếu trong trường hợp này bệnh nhân được dùng bicacbonat thì có thể làm tăngEtCO2 độc lập với quá trình phục hồi dòng máu phổi [11, 13], [21]

1.2.5.5 EtCO 2 tương quan với Vd/Vt

Mối tương quan giữa Vd/Vt và P(a-Et)CO2 đã được xác định ở một vàinghiên cứu Yamanaka và Sue nhận thấy P(a-Et)CO2 tương quan chặt chẽ vớichỉ số Vd/Vt [22]

Nhiều nghiên cứu cho thấy EtCO2 có thể sử dụng để xác định tắc mạchphổi cấp Tuy nhiên nhược điểm của nó là độ nhạy cao hơn nhiều độ đặc hiệu.P(a-Et)CO2 thường tăng cao trong tắc mạch phổi cấp, song nó cũng tăng caotrong nhiều trường hợp khác hay gặp nhất trong gây mê là tụt huyết áp độngmạch làm giảm cung lượng tim Nói chung, các nguyên nhân gây tăng thôngkhí khoảng chết đều gây ra tăng giá trị P(a-Et)CO2 [11, 13, 23], [6]

1.2.5.6 Ứng dụng mới của thán đồ

- Đo lưu lượng tim: áp dụng nguyên lí Fick (NICO của NOVAMETRIX)

- Đo áp lực riêng phần CO2 khí niêm mạc dạ dày: chênh áp cao áp lựcCO2 dạ dày và PaCO2 gặp khi giảm dòng máu đến dạ dày (ischemia tạng) và

có giá trị tiên lượng các biến chứng sau mổ

- Thán đồ dưới lưỡi

1.2.6 Một số bất thường của thán đồ

Những bất thường của thán đồ có thể liên quan đến giá trị EtCO2, dạngcủa sóng, mức đường cơ sở, thay đổi nhịp thở, xu hướng diễn biến giảm hoặctăng EtCO2 ghi được trong một thời gian ngắn

Hình 1.9: Thay đổi hình dạng thán đồ trong một số tình huống

Hình 1.10: Thay đổi về xu hướng giảm giá trị đo của EtCO 2 trên thán đồ

Hình 1.11: Các tình huống gây giảm dần EtCO 2 nhưng dạng thán đồ

bình thường

Hình 1.12: Các tình huống gây tăng EtCO 2 có hoặc không thay đổi đường cơ sở

1.3 GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC

1.3.1 Đại cương

Các phẫu thuật phổ biến trong mổ ngực bao gồm mổ cắt thùy phổi, cắtmột phổi, phẫu thuật cắt kén khí màng phổi, làm sạch ổ cặn màng phổi, cácphẫu thuật tại tim, phẫu thuật thực quản, phẫu thuật tại trung thất trước, trungthất sau… Trong đó, nhiều phẫu thuật cần đến giai đoạn thông khí một phổi

để an toàn cho bệnh nhân (chỉ định tuyệt đối) hay tạo trường mổ phù hợp đểphẫu thuật viên dễ thao tác (các chỉ định tương đối) Với sự trợ giúp của cácthành tựu khoa học công nghệ, cùng với xu hướng phát triển của các phẫuthuật xâm lấn tối thiểu, hai thập kỉ gần đây đánh dấu sự phát triển mạnh mẽcủa phẫu thuật nội soi tại lồng ngực Phẫu thuật nội soi lồng ngực dưới sự trợgiúp của video (VATS) ngày càng được chỉ định rộng rãi do có nhiều ưu điểm

so với phẫu thuật mở ngực thông thường (ít xâm lấn hơn, thẩm mĩ hơn, antoàn, ít biến chứng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn…) Yêu cầu đặt ra với

gây mê hồi sức là tạo thuật lợi cho phẫu thuật bằng các kĩ thuật thông khí mộtphổi, an toàn cho bệnh nhân trong mổ và giảm đau tốt sau mổ [24], [25].Hai phương pháp thường được sử dụng nhất để thông khí một phổi là sửdụng ống NKQ hai nòng hoặc dùng ống chẹn khí quản [26] Các phẫu thuậtlồng ngực được đặt ở tư thế nằm nghiêng 45o hay 90o để tối ưu hóa việc tiếpcận phổi, màng phổi, thực quản, mạch máu lớn, các cấu trúc trong trung thấtkhác, cột sống Ở bệnh nhân tỉnh, tự thở, tư thế này ít gây rối loạn tỉ lệ thôngkhí / tưới máu (VA/Q) Tuy nhiên, tư thế nghiêng bên kết hợp các yếu tố khácnhư khởi mê, thông khí nhân tạo, thông khí một phổi, liệt cơ, mở ngực và thaotác ngoại khoa làm nặng thêm rối loạn này [2, 27] [28].

1.3.2 Tương quan giữa thông khí và tưới máu

1.3.2.1 Khái niệm

Chỉ số VA/Q biểu hiện sự tương quan giữa thông khí và tưới máu chomỗi vùng của phổi Tại 1 phế nang, phải có sự phù hợp giữa thông khí và tướimáu thì trao đổi khí mới hiệu quả, lí tưởng khi chỉ số này bằng 1 Song trênthực tế, bình thường VA/Q chỉ khoảng 0,8 [11]

Về thông khí, dưới tác dụng của trọng lực gây nên sự chệnh lệch áp lựcxuyên thành giữa vùng phổi phía trên và vùng phổi phía dưới, dẫn đến cường

độ thông khí vùng phổi phía trên cao hơn vùng phổi phía dưới

Về tuần hoàn, tưới máu các vùng phổi cũng chịu ảnh hưởng lớn từ trọnglực, dẫn đến phụ thuộc nhiều vào tư thế Khi ở tư thế đứng, phổi được chialàm 3 vùng có lưu lượng tuần hoàn khác nhau, vùng phổi càng dưới càng cólưu lượng lớn Trong một số trường hợp bệnh lí có thể có 4 vùng

Hình 1.13 : Phân phối máu trong tuần hoàn phổi [1]

Chú thích: PA (áp lực phế nang), Ppa (áp lực động mạch phổi), Ppv (áp

lực tĩnh mạch phổi) Chính vì thông khí và tưới máu đều phụ thuộc vào trọng lực, nên chỉ sốVA/Q của các vùng phổi khác nhau phụ thuộc nhiều vào tư thế Những vùngphổi có VA/Q thấp thì PACO2 cao và ngược lại Ở các vùng phổi khác nhauthì chỉ số VA/Q cũng khác nhau, dẫn đến khác nhau về thành phần không khí

và sự trao đổi khí với máu Đối với phổi lí tưởng thì tỷ số VA/Q bằng nhau ởtất cả các vùng phổi nên thành phần không khí cũng như nhau

1.3.2.2 Tỷ lệ VA/Q bình thường

Bình thường, nhìn chung toàn bộ phổi có chỉ số VA/Q xoay quanh 0,8

Tỷ lệ này đảm bảo duy trì hằng định các chất khí trong máu trong giới hạnbình thường Khi đó, PaO2 từ 95 - 100 mmHg, PaCO2 khoảng từ 35 - 45mmHg Phổi có nhiều chế độ tự điều hòa để đảm bảo VA/Q ổn định, trong đóquan trọng nhất là phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy (HPV - hypoxicpulmonary vasoconstriction) Khi phổi kém được thông khí, tức VA thấp, thìmạch máu sẽ co lại dẫn đến Q thấp để dồn máu đến vùng phổi có VA cao, do

đó đảm bảo được tính ổn định của VA/Q [11]

1.3.2.3 Tăng tỷ số VA/Q

Khi vùng phổi có VA/Q tăng, tức là thông khí nhiều nhưng tưới máugiảm, dẫn đến chỉ một phần không khí được tiếp xúc để trao đổi khí với máu,phần còn lại không được trao đổi khí nên hoạt động như một khoảng chết Do

đó những vùng này sẽ có PACO2 thấp vì bị hoàn trộn với khí khoảng chết có

áp lực CO2 thấp

Bình thường ở tư thế đứng, đỉnh phổi được thông khí nhiều nhưng tuầnhoàn gần như không có, nên đỉnh phổi hoạt động như một khoảng chết Trongmột số tình trạng bệnh lí như giãn phế nang, tắc mạch phổi thì một vùng phổicũng trở thành khoảng chết Khoảng chết làm giảm nhiều giá trị EtCO2

1.3.2.4 Giảm tỷ số VA/Q

Khi một vùng phổi có VA/Q giảm, tức là thông khí kém nhưng tướimáu nhiều, dẫn đến một phần máu đến sẽ không trao đổi khí với khí phếnang, vùng này sẽ có PACO2 cao Đặc biệt khi VA giảm gần như bằng không,vùng phổi này hoạt động như một shunt nối tắt từ tim phải sang tim trái màkhông trao đổi khí Shunt phổi không tác động tới PACO2, nên không ảnhhưởng tới giá trị của EtCO2 [1, 11, 29], [30]

1.3.3 Phương pháp vô cảm và thông khí một phổi

Chọn lựa phương pháp vô cảm được quyết định dựa vào tính chất củaphẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân (bệnh lý cần phẫu thuật và kèmtheo), trang bị máy móc, thuốc men và ở mức độ nào đó là trình độ của ngườigây mê và phẫu thuật viên Dù áp dụng phương pháp nào thì yêu cầu về mặtgây mê hồi sức cần phải cân bằng được hai mục đích là tạo thuận lợi cho quátrình thao tác phẫu thuật (gây ngủ hoặc an thần, giảm đau, giãn cơ, tư thếphẫu thuật và thông khí một phổi, xẹp phổi) đồng thời hạn chế đến mức thấpnhất các rối loạn về trao đổi khí và huyết động (giảm oxy máu, tăng CO2, hạhuyết áp, loạn nhịp tim, …)

Với đa số phẫu thuật cần thiết phải gây mê toàn thân kết hợp với thôngkhí một phổi Kỹ thuật thông khí một phổi nhằm mục đích làm phổi bên phẫuthuật (phổi không thông khí hay phổi bên trên) xẹp, ít di động do đó tạo thuậnlợi cho việc quan sát, thao tác tiếp cận màng phổi, phổi và các cấu trúc lâncận, khu trú thương tổn chính xác hơn đồng thời hạn chế được các sang chấngây ra do quá trình thao tác của phẫu thuật viên Trước đây để tạo điều kiệncho việc quan sát tốt hơn có tác giả bơm CO2 với áp lực < 10 mmHg và lưulượng < 2 lít/phút, tuy nhiên gần đây người ta thấy rằng thao tác này khôngcần thiết, mặtkhác còn có thể gây hại (áp lực cao hơn gây rối loạn huyết động

do đẩy lệchtrung thất, giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về, tắc mạch khí, …) Gây mê tĩnhmạch toàn bộ kết hợp thở máy là kỹ thuật chọn lựa cho hầuhết các phẫu thuật phức tạp và kéo dài vì áp lực dương trong phổi chống lạinhững thay đổi liên quan đến xẹp phổi và đẩy lệch trung thất, giảm tối thiểutưới máu shunt qua phổi Kết hợp gây mê tĩnh mạch và gây tê ngoài màngcứng có thể giảm tưới máu shunt trong phổi và cải thiện oxy máu động mạch,giảm nhu cầu thuốc giảmđau trong và sau mổ

Khởi mê thường dùng propofol hoặc etomidat (áp dụng kỹ thuật TCIhoặc TIVA nếu có), nhóm opioid (fentanyl, sufentanil,…) và giãn cơ khôngkhử cực với thời gian tác dụng phù hợp (rocuronium, vecuronium, tracurium,

…) Để không ức chế phản xạ HPV, nên duy trì mê bằng truyền tĩnh mạchliên tục propofol và opioid (có thể tiêm tĩnh mạch ngắt quãng) Tuy nhiên,nhược điểm là tốn kém nhất là các phẫu thuật kéo dài

Bắt đầu thông khí một phổi trước khi phẫu thuật viên tiến hành đặt cáctrocar và dụng cụ vào khoang màng phổi (có thể hút để xẹp phổi nhanh hơn).Kiểm soát thông khí một phổi trong suốt quá trình phẫu thuật) Trước khi kếtthúc phẫu thuật, tiến hành hút sạch từng bên phổi, thả cặp chữ Y, thông khí cảhai nòng và bóp bóng làm nở lại hai phổi Rút ống nội phế quản hai nòng khibệnh nhân tỉnh và hết tác dụng giãn cơ

Trong một số ít các trường hợp với tính chất phẫu thuật ngắn, đơn giảnhoặc để tránh các biến chứng của đặt ống nội phế quản, phẫu thuật có thể thựchiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng (phong bế thần kinh liên sườn hoặcgây tê ngoài màng cứng) Tuy nhiên, việc chọn lựa bệnh nhân phải hết sứcthận trọng, cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Phẫu thuật thao tác nhiều lênđỉnh phổi và màng phổi nên gây mê toàn thân do kích thích đau ở vùng nàyphong bế kém bằng gây tê thần kinh liên sườn, hoặc tê tại chỗ, khi thao tácnhiều ở rốn phổi cóthể phong bế hạch sao cùng bên để ức chế phản xạ ho.Hơn nữa, ở bệnh nhân tỉnh, tự thở khi mở ngực có thể xuất hiện giảmoxy máu và tăng CO2 do hô hấp đảo chiều, hạ huyết áp do trung thất bị đẩylệch Biến chứng này thường được xử trí bằng hông khí áp lực dương nhẹbằng oxy qua mát úp mặt hoặc chuyển sang gây mê toàn thân và kiểm soátđường thở trong trường hợp thất bại [25].

Có 2 kĩ thuật thường áp dụng để thông khí một phổi là dùng ống chẹnkhí quản (broncial blocker - BB) và ống nội khí quản 2 nòng (double lumentubes - DLT) [31-33] Khi thông khí một phổi, xẹp phổi bên phẫu thuật làmxuất hiện tình trạng shunt phải – trái bắt buộc qua phổi (máu đi qua phế nangkhông được thông khí), làm tăng quá trình pha trộn máu tĩnh mạch, hạ thấp áplực oxy máu động mạch, dẫn đến chênh áp oxy phế nang và động mạch(PAO2 – PaO2) nhiều hơn so với khi thông khí hai phổi Cơ thể xuất hiện một

số phản ứng nhằm ngăn ngừa giảm oxy động mạch đến mức nguy hiểm, trong

đó quan trọng nhất là hiện tượng tăng sức cản mạch máu ở những vùng phổikhông được thông khí, gọi là hiện tượng co mạch phổi do giảm oxy máu(HPV: hypoxic pulmonary vasoconstriction)

Thông khí một phổi có ít ảnh hưởng hơn trên CO2 Máu đi qua phế nangkhông thông khí vẫn có hàm lượng CO2 bình thường nhưng lại không có oxybình thường Máu đi qua phế nang được tăng thông khí có thể trao đổi mộtlượng lớn CO2 nhưng điều này không xảy ra với O2

Trong thông khí một phổi, ngoài việc đảm bảo oxy hóa máu, thông khíphút vẫn phải được đảm bảo để thải trừ CO2 Điều chỉnh thông khí có thể điềuchỉnh tần số hoặc thể tích khí lưu thông (Vt) Tuy nhiên, cần lưu ý tần số tăngquá cao làm tăng phần không khí không được trao đổi khí với máu, dẫn đếntăng thông khí khoảng chết Tăng Vt cao lại làm tăng áp lực đường thở gây tổnthương phổi do áp lực, giảm compliance phổi Hơn nữa nếu tăng thông khí quámức gây ức chế phản xạ HPV, làm tăng shunt phổi [11].

Paul H Alfille thấy cần phải tăng 25-30% tần số hô hấp khi thông khímột phổi [34]

Ungkab Prakanrattana giảm Vt 5ml/kg và tần số thở tăng 25-50% [35].Tác giả Ngô Thị Hà đề xuất tăng tần số hô hấp 25-30% so với ban đầu

và giảm Vt 25-30% (5,5-6 ml/kg) để hạn chế tăng áp lực đường thở khi thôngkhí một phổi [36]

Khống chế áp lực đường thở dưới 35 cm H2O và có thể chấp nhận ưu thán

để ngăn chặn chấn thương phổi do áp lực khi thông khí một phổi [11, 37] [28].Hội nghị gây mê châu âu năm 2017 đưa ra khuyến cáo thông khí mộtphổi với Vt thấp 5-6 ml/kg, đặt PEEP từ 5-10 cmH2O và áp dụng các kĩ thuậthuy động phế nang để tối ưu hóa oxy hóa máu, tránh các tổn thương phổi vàxẹp phổi [38]

1.3.4 Thiếu oxy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi

Thiếu oxy là vấn đề thường gặp khi thông khí một phổi Lượng máu quaphổi không được thông khí là yếu tố quan trọng nhất quyết định nồng độ oxymáu động mạch trong suốt quá trình thông khí một phổi

1.3.4.1 Các nguyên nhân thường gặp

- Co thắt phế quản, thường gặp khi mê chưa đủ sâu.

- Bệnh phổi từ trước: COPD, hen phế quản, giãn phế quản, viêm phổi … PaO2 sẽ giảm nhanh trong 15 phút đầu khi chuyển từ thông khí hai phổisang thông khí một phổi Lúc này, FiO2 100% có thể không hiệu quả do shuntquá lớn Để khắc phục tình trạng này cần làm giảm shunt, làm giảm tối đa sựxẹp phổi bên thông khí hay cung cấp oxy cho phổi đang phẫu thuật

1.3.4.2 Các phương pháp điều trị hạ oxy máu trong thông khí một phổi

- Tăng FiO2 và ngăn ngừa xẹp phổi:

Có thể sử dụng tăng FiO2 100% để cải thiện oxy hóa máu trong thôngkhí một phổi, lúc cần có thể sử dụng FiO2 100% Sử dụng FiO2 cao trongthông khí một phổi có tác dụng kích thích phản ứng HPV tại phổi khôngthông khí, giảm shunt Tuy nhiên sử dụng FiO2 cao kéo dài có thể gây xẹpphổi do hấp thu (absorptions atelectasis) dẫn đến làm giảm VA/Q

Mặc dù về lí thuyết tồn tại nguy cơ gây xẹp phổi hấp thu và ngộ độc oxy,thông khí một phổi với FiO2 100% vẫn được sử dung thường xuyên để duy trìoxy hóa máu trong lâm sàng vì thời gian phẫu thuật trung bình ngắn, thôngkhí với FiO2 hầu như không gây ra các biến chứng này [1, 11, 39]

- Đặt áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho phổi thông khí:

PEEP có thể làm cho các phế nang bình thường vẫn đóng trở nên hoạtđộng gây tăng diện trao đổi của phổi, cải thiện oxy hóa máu

PEEP làm tăng dung tích cặn chức năng (FRC) làm tăng khả năng traođổi của phổi Tuy nhiên cần lưu ý PEEP làm tăng áp lực đường thở gây tăngdòng máu sang phổi phẫu thuật, gây tăng shunt ảnh hưởng xấu đến oxy hóamáu Mức PEEP thường đặt từ 5-10 cm H2O [38]

- Sử dụng CPAP cho phổi phẫu thuật:

Một mức áp lực từ 5-10 cm H2O có thể cải thiện oxy hóa máu mà ít ảnhhưởng đến phẫu trường Với áp lực này được xem là không thay đổi đáng kểhuyết động của bệnh nhân

- Thông khí ngắt quãng phổi bên phẫu thuật với oxy 100%, cứ 5 phút một.

- Duy trì CO2 máu bình thường:

Thông khí một phổi ít ảnh hưởng đến CO2, tuy nhiên nếu để mức CO2thấp sẽ làm co mạch phổi thông khí, dẫn đến tăng shunt ở phổi không thôngkhí Vậy nên theo dõi liên tục CO2 máu thông qua EtCO2 cũng rất quan trọng

để duy trì CO2 ở mức bình thường Sử dụng tần số thở và thể tích khí lưuthông (Vt) để điều chỉnh mức CO2 phù hợp

- Điều chỉnh vị trí ống NKQ:

Kiểm tra lại vị trí ống NKQ khi xuất hiện thông khí không đầy đủ là rấtquan trọng

- Thông khí tần số cao cho phổi xẹp:

Gần đây một số tác giả sử dụng thông khí tần số cao cho phổi phẫu thuật vàPEEP cho phổi lành cho hiệu quả cải thiện oxy hóa máu rõ rệt, cho kết quảtương đương với sử dụng kết hợp CPAP ở phổi phẫu thuật và PEEP ở phổi lành

- Kẹp động mạch phổi bên phẫu thuật:

Kẹp động mạch phổi bên phẫu thuật có thể chấm dứt hoàn toàn lượngshunt tồn tài ở phổi này

- Thông khí hai phổi:

Khi các phương pháp trên không hiệu quả, thông khí hai phổi trở lại nênđược sử dụng để đảm bảo oxy hóa Khi tình trạng đã ổn định, có thể thông khímột phổi trở lại [1, 11, 33, 39-41]

1.3.5 Phương pháp thông khí một phổi

1.3.5.1 Ống NKQ hai nòng

Thông khí một phổi có thể đạt được bằng nhiều phương pháp như ốngNKQ hai nòng, ống NKQ thường, ống NKQ có bóng chèn (Univent) hoặcchẹn phế quản, … Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng

Hiện nay phương pháp được áp dụng phổ biến nhất, đặc

phẫu thuật nội soi lồng ngực có trợ giúp của video là đặt ốngNKQ hai nòng Trong đó ống Robertshaw (có hai loại phải vàtrái, với các cỡ từ 35 đến 41 Fr) bằng chất liệu PVC dùng mộtlần (Mallinckrodt, Rusch, Sheridan) thường hay được sử dụng.Bóng chèn (cuff) phế quản thường có màu xanh da trời (dễdàng phát hiện khi nội soi ống mềm), bóng chèn khí quản tohơn và có màu trắng Ống NKQ hai nòng được nối với máy thởhoặc bóng bóp thông qua đoạn chữ Y, đoạn này còn dùng đểkẹp khi thông khí chọn lọc một phổi Ống này có bóng chèn phế quảnmàu xanh da trời, bóng chèn khí quản màu trắng và không có cựa nên dễ bị dilệch Tuy nhiên thiết kế về hình dáng và độ cứng, độ dẻo rất phù hợp nên dễ

sử dụng [26, 32]

Các tác giả đưa ra nhiều cách ước tính kích cớ ống NKQ hai nòng khácnhau [42-44] [45] Thông thường, sử dụng ống số 37-39 Fr cho phụ nữ và ống39-41 Fr cho nam giới [32, 38] Tuy nhiên cũng có thể chọn lựa cỡ

 Chỉ định tuyệt đối:

- Cách li 2 phổi tránh tràn ngập hoặc nhiễm bẩn:

+ Nhiễm trùng

+ Chảy máu

+ Rửa phế quản, phổi 1 bên

- Kiểm soát phân bố thông khí

+ Dò phê quản vào khoang màng phổi

+ Dò phế quản - khoang màng phổi - da

+ Phẫu thuật gây hở một đường khí lớn

+ Bóng hoặc kén khí khổng lồ một bên phổi

+ Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS)

- Mở rộng phẫu trường(ưu tiên yếu)

+ Cắt thùy phổi giữa, dưới, hạ phân thùy phổi

+ Phẫu thuật thực quản

+ Phẫu thuật cột sống đường ngực

+ Mổ tim xấm lấn tối thiểu (MICS)

1.3.5.3 Biến chứng sau đặt NKQ 2 nòng

- Đặt sai vị trí

- Chấn thương thanh quản, khí quản, phế quản

- Cuff quá căng gây tổn thương khí – phế quản

- Khâu phải ống

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lồng ngực cần thông khí một phổi

- Tuổi từ 14 trở lên

- Tình trạng sức khỏe phân loại ASA I và II

- Phim X-quang lồng ngực trước mổ có trường phổi sáng, không có tổnthương bên phổi không phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Là các bệnh nhân đã đưa vào nghiên cứu nhưng phải loại ra khi có cácđiểm sau:

- Phổi bên mổ không xẹp khi thông khí một phổi xác định khi mở ngựchoặc đặt camera vào khoang màng phổi

- Mất máu > 1500ml

- Có biến chứng hô hấp trong mổ: tràn máu tràn khí màng phổi, co thắtkhí phế quản, tắc mạch khí…

- Thời gian phẫu thuật dưới 60 phút

- Bắt buộc thông khí lại hai phổi để duy trì bão hòa oxy động mạch

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1.1 Loại nghiên cứu

Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, so sánh trước và sau can thiệp (thông khímột phổi), cắt ngang

2.2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ Tim mạch – Trung tâmGây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức từ tháng 03 đến tháng 06 năm 2018

2.2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Dùng bảng tính sẵn cho nghiên cứu tìm mối tương quan,

chọn lực mẫu (power) = 90% và sai lầm loại I (α) = 0,05 với r = 0,5 (tươngquan trung bình) thì số mẫu N = 31 Lấy tăng số lượng lên 5-7%, do đónghiên cứu ít nhất phải thực hiện trên 33 lần lấy mẫu

Bảng 2.1: Bảng tính sẵn mẫu cho nghiên cứu tìm mối tương quan

0,50 36 54 31 46 66 39 55 77

- Mục tiêu 2: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự

khác nhau giữa 2 giá trị trung bình: n = Z21-α/2 2s2/Δ2

Trong đó Z2 = 10,5, s bằng 5,25 theo nghiên cứu của tác giả P.C.Ip Yam vàcộng sự, Δ được chọn bằng 5 Thay vào công thức tính n = 24 Lấy tăng số lượnglên 5-7%, do đó nghiên cứu ít nhất thực hiện trên 26 bệnh nhân

- Tổng hợp cỡ mẫu của hai mục tiêu nghiên cứu, lấy tăng số lượng lên

5-7%, vì vậy mẫu nghiên cứu của chúng tôi là: 36 bệnh nhân

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu

2.2.2.1 Mục tiêu 1: Đánh giá sự thay đổi áp lực CO2, mối tương quan, sự phùhợp của PaCO2 với EtCO2 trong giai đoạn thông khí hai phổi và một phổi ởbệnh nhân phẫu thuật ngực

- Giá trị trung bình của PaCO2 và EtCO2 trong các giai đoạn trước OLV,các thời điểm trong OLV và sau OLV

- Hệ số tương quan r (pearson) giữa PaCO2 và EtCO2 ngay trước OLV,các thời điểm trong OLV và sau OLV

- Sự phù hợp (agreement, Bland-Altman) giữa PaCO2 và EtCO2 ngaytrước OLV, các thời điểm trong OLV và sau OLV

- Hệ số tương quan giữa PaCO2 với thông khí phút (Vt×f) chung vàthông khí phút trước, trong và sau OLV

- Hệ số tương quan giữa EtCO2 với thông khí phút (Vt×f) chung vàthông khí phút trước, trong và sau OLV

2.2.2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá sự chênh áp lực CO2 ở máu động mạch với khícuối thì thở ra P(a-Et)CO2 và liên quan đến huyết áp động mạch ở bệnh nhânphẫu thuật ngực

- P(a-Et)CO2 trung bình chung trong gây mê ở toàn bộ các cặp mẫu xétnghiệm.

- P(a-Et)CO2 trung bình ở các thời điểm: ngay trước OLV, các thời điểmtrong OLV và sau OLV ở toàn bộ các cặp mẫu xét nghiệm có PaCO2 ≥ EtCO2

với huyết áp trung bình (MAP) từng thời điểm trước, trong và sau OLV

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá khác

- Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI

- Đặc điểm bệnh lý cần phẫu thuật và loại hình phẫu thuật

- Đặc điểm gây mê:

+ Kỹ thuật: Cỡ ống NKQ hai nòng, độ sâu tính đến cung răng, ống vào bên phải hay bên trái

+ Thời gian gây mê

+ Thời gian OLV

+ Vt, f và thông khí phút chung và các thời điểm trước, trong và sau OLV.+ Giá trị trung bình MAP và tần số tim chung và các thời điểm trước,trong và sau OLV

- Các thông số khí máu động mạch khác : pH, HCO3-, Lactat

2.2.4 Một số tiêu chuẩn và phân loại sử dụng trong nghiên cứu.

- Xác định ống NKQ hai nòng đúng vị trí: sau khi đặt nống NKQ hai

nòng, nghe từng bên trước và sau cặp một nhánh ống NKQ hai nòng Trướckhi cặp, thông khí nghe đều hai bên phổi Sau khi cặp, mất thông khí phổitừng bên được cặp nhánh NKQ hai nòng Kết nối máy thở, đảm bảo áp lựcđỉnh đường thở khi cặp < 30 cm H2O và Vt đạt > 80% so với Vt trước cặp,SpO2 > 92% với FiO2 0,6 Kiểm tra lại một lần nữa vị trí ống NKQ hai nòngsau khi được kê tư thế Khi mở ngực hoặc nội soi ngực thấy phổi bên cặp xẹp

dễ dàng cho phẫu thuật

- Phân loại ASA [46]:

1 Bệnh nhân khỏe mạnh, < 80 tuổi

2 Có bệnh toàn thân, mức độ nhẹ, không ảnh hưởng sinh hoạt

3 Có bệnh toàn thân nặng, ảnh hưởng tới sinh hoạt

4 Có bệnh toàn thân nặng, nguy hiểm đến tính mạng

5 Bệnh lí rất nặng, nguy cơ tử vong trong 24h dù có phẫu thuật hoặc không

6 Bệnh nhân chết não

2.2.5 Phương tiện phục vụ nghiên cứu

- Phương tiện để đặt NKQ hai nòng : banh kẹp để thử, ốngRobershaw các cỡ trên và dưới dự đoán, bơm tiêm bơm cuff,

bộ nối chữ Y (adaptor) ống NKQ hai nòng với máy thở, ốngnghe Ống NKQ hai nòng cần được thử cuff (bằng chai nướcmuối 0,9% vô khuẩn) và bôi trơn trước, luồn sẵn mandrin vàonhánh phế quản của ống theo chiều cong cố định đã có củaống

- Máy mê: máy Primus của hãng Drager Đo được các thông số Vt, tần sốthở, áp lực đỉnh đường thở (Ppeak), áp lực cao nguyên (Pplaut), thông khíphút (MV)

- Máy đo EtCO2: máy Vamos của hãng Drager Phân tích được nồng độkhí mê bay hơi, đo được giá trị EtCO2

- Máy monitor theo dõi các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO2, điện tim

- Máy phân tích khí máu: phân tích được các chỉ số pH, PaCO2, PaO2,HCO3-, Lac, Hct

- Que dẫn đường dài để đặt ống NKQ hai nòng (mandrin)

- Các phương tiện gây mê hồi sức: bóng cấp cứu, mask mặt các kích thước,đèn soi thanh quản các số khác nhau, ống NKQ thường các số khác nhau

- Các phương tiện cần thiết khác: kim luồn tĩnh mạch, máy hút, sondehút, sonde dạ dày, găng tay sạch

- Thuốc sử dụng: propofol 1% lọ 200mg, fentanyl ống 0,5 mg, esmeron

lọ 50 mg, khí mê bay hơi sevofluran, các thuốc cấp cứu: ephedrine pha sẵn 1mg/ml và atropine ống 0,25 mg, các loại dịch truyền và 1 số loại thuốc hồisức khác

- Bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn

- Phương tiện lấy khí máu động mạch: bơm tiêm 1ml có tráng heparin

- Bộ câu hỏi nghiên cứu

Hình 2.1: Khay thuốc phục vụ nghiên cứu