Lượngtiểu cầu ở người bình thường rất hằng định, số lượng tiểu cầu được sinh ra có liênquan chặt chẽ với số lượng mất đi do già hoặc các nguyên nhân ngẫu nhiên[13].Việc điều hoà sinh tiể
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng tiểu cầu tiên phát (Essential thrombocytothemia) là một bệnh lý đơn dòngcủa tế bào định hướng tuỷ, tăng sinh mạn tính dòng tiểu cầu, biểu hiện tăng mẫu tiểucầu trong tuỷ và tăng số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi [1][2]
Tăng tiểu cầu tiên phát (TTCTP) thuộc nhóm bệnh tăng sinh tuỷ mạn tính baogồm: lơxêmi kinh dòng BC hạt, đa hồng cầu tiên phát, TTCTP, xơ tuỷ vô căn Năm
1920 Gugliemo và năm 1934 Epstein và Goedel đã mô tả sớm nhất bệnh TTCTP bằnghồi cứu Nhưng thời điểm đó sự phân loại chưa được rõ ràng, mãi đến năm 1960 thìTTCTP được xác định như những bệnh riêng biệt trên cơ sở bệnh lý lâm sàng 3.Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy TTCTP là một bệnh hiếm gặp Theo một sốnghiên cứu hiện nay người ta không rõ tỷ lệ mắc thực sự song ước tính là 1-2,5/100.000 người hàng năm bị bệnh2[3]
TTCTP là một bệnh ác tính song thời gian sống tương đối dài hơn so với cácbệnh máu ác tính khác, trung bình từ 5 năm đến 10 năm [1] 2 [3]
TTCTP là một bệnh diễn biến từ từ, kéo dài với các triệu chứng lâm sàngkhông đặc hiệu Hiện nay có nhiều quan điểm điều trị khác nhau, song trong thực tếnước ta hiện nay việc điều trị bằng hoá trị liệu với thuốc Hydroxyurea được xem làlựa chọn hợp lý nhất về hiệu quả và giá thành Ngoài ra, còn có một phương phápđiều trị hỗ trợ để phòng biến chứng tắc mạch, xuất huyết hay gặp ở những bệnhnhân TTCTP đang được quan tâm, đó là gạn tách tiểu cầu Gạn tách tiểu cầu và điềutrị hoá chất (Hydroxyurea) là những phương pháp điều trị cùng có mục đích làmgiảm số lượng tiểu cầu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam tiến hành điều trị ngoại trúcho bệnh nhân TTCTP từ năm 2011 cho đến nay chưa có 1 nghiên cứu nào đánh giáhiệu quả điều trị của Hydrea và định hướng cho các bệnh nhân không đáp ứng vớihóa chất để góp phần nâng cao chất lượng điều trị, với mục đích kéo dài thời giansống, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Trang 2Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và huyết học ở bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát.
2 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của Hydroxyurea (Hydrea) trong điều trị tăng tiểu cầu tiên phát và định hướng gạn tách tiểu cầu điều trị phối hợp.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TIỂU CẦU
1.1.1 Nguồn gốc
Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất, đường kính 3-8m, số lượng khoảng 400G/l), đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu và đông máu, nhất là giaiđoạn cầm máu ban đầu Tiểu cầu được trưởng thành qua các lứa tuổi từ nguyên mẫutiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa base mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu rồi đến tiểu cầutrưởng thành Mỗi mẫu tiểu cầu có thể tạo được khoảng 3000 tiểu cầu [4][5]
(150-Hình 1.1: Quá trình sản xuất tiểu cầu
Trang 4GlycoproteinIIb/ III3a: Là protein màng, hoạt động phụ thuộc vào ion Ca, cónhiệm vụ liên kết với Fibrinogen, giúp cho tiểu cầu ngưng tập thành "đinh cầm máu".
1.1.2.2 Hệ thống các hạt đặc hiệu
Có 2 loại hạt
Hạt đặc: Trong chứa nhiều chất như ADP, canxi, serotonin và các nucleotitkhác Các chất này được giải phóng khi tiểu cầu bị kích thích và tăng cường độngưng tập tiểu cầu
Các hạt : chứa nhiều protein khác nhau: Thromboglobulin, yếu tố pháttriển(GF), Fibrinogen, yếu tố 5, VWF và nhiều protein quan trọng khác như
thrombospondin, Fibronectin, giúp cho hiện tượng dính của tiểu cầu [6][7].
1.1.2.3 Hệ thống vi ống và vi sợi
Các vi ống: Nằm ngay cạnh màng tiểu cầu, hệ thống này tạo nên khung đỡcủa TC và tham gia vào hiện tượng co rút khi TC bị kích thích
Trang 5Các ống dày đặc: Là khối vật chất không định hình, dày đặc điện tử, đóng vaitrò là kho dự trữ ion can xi, đồng thời là nơi tổng hợp cycloxygenaza vàprostaglandine của tiểu cầu8[7][2].
Các vi sợi: Gồm các sợi actin tham gia vào tạo giả túc của tiểu cầu
1.1.2.4 Hệ thống các kênh mở
Gồm các kênh mở vào trong tiểu cầu như các không bào (vacuole) làm tăngdiện tích bề măt của tiểu cầu Các hạt tiểu cầu phóng thích các chất nội mạc qua hệthống kênh này[8][7]
1.1.3 Đặc tính của tiểu cầu
Nhờ có cấu trúc như trên tiểu cầu mang một đăc tính phù hợp với cấu trúc củamình Chức năng chủ yếu của tiểu cầu là sự hình thành các nút cầm máu ban đầu tạicác vị trí tổn thương của thành mạch nhằm ngăn chăn chặn hiện tượng chảy máu
Để thực hiện được chức năng đó tiểu cầu có những đặc tính sau:
1.1.3.1 Khả năng hấp phụ và vận chuyển các chất.
Tiểu cầu có khả năng hấp phụ các chất trong huyết tương và các tế bào của tổchức (ví dụ serotonin,adrenalin, các yếu tố đông máu trong huyết tương), nhờ đó màcác chất thiết yếu trong quá trình cầm máu và đông máu được lưu hành đến nhữngnơi cần thiết để thực hiện nhiệm vụ [7][9][10] [11][12][13]
1.1.3.2 Khả năng kết dính của tiểu cầu
Bình thường với thành mạch không bị tổn thương, tế bào nội môi sẽ tiết raProstacyclin (Prostaglantin 12) có tác dụng ức chế chức năng tiểu cầu Khi thànhmạch bị tổn thương, lớp tế bào nội môi sẽ bộc lộ lớp dưới nội môi, các tiểu cầu sẽtập trung rất nhanh và dính bám vào các sợi collagenose của tổ chức liên kết ngaytại miệng vết thương, sự dính bám này là không hồi phục Sự dính bám này xảy ra
có sự tham gia của các yếu tố huyết tương, và không cần đến sự có mặt của các ioncanxi và magie [10], [11], [13]
1.1.3.3 Khả năng ngưng tập
Tiểu cầu có khả năng kết dính lẫn nhau tạo nên các kết chụm tiểu cầu gọi làhiện tượng ngưng tập tiểu cầu Đây là một khả năng rất đặc biệt của tiểu cầu, thôngqua hiện tượng này mà tiểu cầu thực hiện chức năng của mình.Các chất có khả năng
Trang 6gây ngưng tập tiểu cầu, như ADP; thrombin, adrenalin, serotonin và một số chấtkhác như một số men hoà tan, acid uric Có giả thiết cho rằng ADP gây ra ngưngtập tiểu cầu là phải có năng lượng, năng lượng được tạo ra là do sự thoái hoá ATPthành ADP Trong trường hợp có nhiều ADP (do đưa từ ngoài vào) thì phản ứngnày bị ức chế, nên gây ra thiếu năng lượng dẫn đến tiểu cầu bị ngưng tập Để tiểucầu ngưng tập được thì màng tiểu cầu phải nguyên vẹn, không bị tổn thương và cómặt của một số chất trong huyết tương đặc biệt là fibrinogen Apirin là một trongnhững chất gây ức chế ngưng tập tiểu cầu vì vậy khi làm xét nghiệm ngưng tập tiểucầu chú ý ở những bệnh nhân đang điều trị aspirin.
Ngoài ra còn có một số chất khác làm ngưng tập tiểu cầu đó là phenylbutazol;clopromazin [7], [9]
1.1.3.4 Khả năng thay hình đổi dạng và phóng thích các chất của tiểu cầu.
Dưới tác dụng của ADP, thrombin tiểu cầu bị ngưng tập, tiếp theo sẽ xảy ramột loạt các biến đổi, đó là quá trình thay hình đổi dạng và phóng thích của tiểucầu, khả năng này đóng vai trò quan trọng để tạo thành đinh cầm máu tại chỗ mạchmáu bị tổn thương [10], [11], [13]
Mối liên quan tương hỗ giữa tiểu cầu và hệ thống đông máu:
+ Các yếu tố đông máu có chứa trong tiểu cầu gồm Fibrinogen, yếu tố V vàyếu tố XIII Các yếu tố này đều phóng thích trong giai đoạn chế tiếp sẽ tương tácvới tiểu cầu và cả hệ thống đông máu nội sinh
+ Tiểu cầu tham gia vào quá trình đông máu: tiểu cầu cung cấp bề mặt tíchđiện âm tạo thuận lợi cho việc hoạt hoá yếu tố XIII là bước đầu tiên trong dòng thácđông máu Tiểu cầu còn gắn với yếu tố Xa làm tăng tốc độ hoạt hoá Prothrombin
1.1.4 Chức năng của tiểu cầu
Nhờ các đặc tính nói trên, tiểu cầu đã thực hiện một cách có hiệu quả các chứcnăng sau:
1.1.4.1 Bảo vệ nội môi.
Tiểu cầu rất cần thiết cho sự trọn vẹn của thành mạch Cơ chế để tiểu cầu củng
cố thành mạch là tiểu cầu có khả năng làm non hoá các tế bào nội mạc và củng cốmàng của nội mạc qua vai trò của yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn gốc từtiểu cầu
Trang 71.1.4.2 Tham gia vào quá trình cầm máu
Tiểu cầu đã tham gia rất tích cực vào quá trình cầm máu, nhờ khả năng dính,ngưng tập và phóng thích các chất nội bào
1.1.4.3 Tham gia vào quá trình đông máu
Tiểu cầu là một trong những thành phần có vai trò rất quan trọng của quá trìnhcầm máu và đông máu Khi tiếp xúc với collagen, bên cạnh việc dính, ngưng tập
để cải động quá trình cầm máu, thì đã có một quá trình hoạt hoá ngay tại màng tiểucầu để chuyển yếu tố XI thành XIa [7], [9]
1.1.5 Điều hoà quá trình sinh tiểu cầu
Mẫu tiểu cầu được sinh ra ở tuỷ xương, từ các cụm tế bào định hướng ( như tếbào gốc đa năng dòng tuỷ CFU - GEMM, tế bào tiền thân tiểu cầu CFU - Meg) bắtnguồn từ tế bào gốc vạn năng CFU - S (Colony forming units - spleen) Mẫu tiểucầu sinh ra trưởng thành dần qua các lứa tuổi: nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưabazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu đểtạo ra các tiểu cầu, còn lại nhân tự do lưu hành gọi là mẫu tiểu cầu nhân tự do [14],[15].Từ nguyên mẫu tiểu cầu đến khi trưởng thành cần khoảng 10 ngày Người bìnhthường lượng tiểu cầu được tạo ra khoảng 35.000-44.000 tiểu cầu/l/ngày Lượngtiểu cầu ở người bình thường rất hằng định, số lượng tiểu cầu được sinh ra có liênquan chặt chẽ với số lượng mất đi do già hoặc các nguyên nhân ngẫu nhiên[13].Việc điều hoà sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện một cách rất chính xác thôngqua vai trò kích thích của các cytokin như: SCF, MGDF/TPO, IL-3, GM-CSF, IC-
11, IL-6 Thrombopoetin(TPO) đóng vai trò quan trọng cả quá trình điều hoà sảnxuất tiểu cầu [6]:
* Kích thích tăng sinh CFU Meg
* Kích thích biệt hoá MTC
* Kích thích sản xuất tiểu cầu
Đồng thời một nhóm các yếu tố khác lại tác dụng ức chế trong quá trình điềuhoà như: IL-4, INF, TGF, PF-4, TG
Trang 8Người bình thường, khoảng 2/3 tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi, phần còn lạiđược chứa ở các xoang mạch và chủ yếu là ở lách và một phần ở gan Những bệnhnhân không lách to thì 90% tiểu cầu cần lưu hành trong máu ngoại vi và ngược lại ởnhững bệnh nhân có lách to hoặc cường lách thì đó là nơi quan trọng lưu giữ tiểu cầu.
1.2 HỘI CHỨNG TĂNG SINH TUỶ ÁC TÍNH:
Hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào tiềnthân sinh máu Hội chứng này thường phát sinh từ tổ chức tuỷ, biểu hiện một sựtăng sinh ác tính không kiểm soát được của các tế bào sinh máu Bệnh thường tiếntriển tương đối lâu dài tuỳ theo tổn thương và có sự biệt hoá cuối cùng thành các tếbào dòng tuỷ Vì thế còn có tên gọi là hội chứng tăng sinh tuỷ mạn tính
Ngay từ năm 1951, Dameshek đã tập hợp 4 bệnh: leukemia mạn dòng tuỷ, đahồng cầu tiên phát, TTCTP, xơ tuỷ vô căn (hay lách to sinh tuỷ) vào một nhómbệnh gọi là hội chứng sinh tuỷ ác tính bởi mối quan hệ rất gần gũi giữa các bệnhnày với nhau về bệnh cảnh lâm sàng, biến chứng cũng như tiến triển bệnh.Leukemia mạn thể tuỷ là thường gặp nhất, ba bệnh còn lại ít gặp hơn nhưng lại cótiên lượng tốt hơn
Về mặt lâm sàng, cả 4 bệnh đều có một biểu hiện chung giống nhau, tăng sinh 3dòng tế bào tuỷ (tuy tăng chủ yếu ở 1 trong 3 dòng đó) và thường kèm theo lách to
Về tiến triển của bệnh đều có thể diễn biến cuối cùng chuyển thành leukemiacấp với những tỉ lệ thay đổi tuỳ theo từng thể bệnh [16], [17], [18] Ngoài ra, trongquá trình tiến triển của bệnh còn có sự biến chuyển giữa các thể bệnh với nhau Đahồng cầu tiên phát có thể chuyển thành TTCTP và ngược lại [17], [19] Theo một sốtác giả thì 30% đa hồng cầu tiên phát có thể chuyển thành xơ tuỷ Còn khả năng tiếntriển thành leukemia mạn thể tuỷ là 10% [19]
Các biến chứng về mạch máu như tắc mạch, xuất huyết đều có thể gặp ở đa sốcác bệnh này mà bản chất là do tăng độ nhớt máu gắn liến với sự tăng sinh các tếbào dòng tuỷ hoặc suy giảm chức năng tiểu cầu [20], [21]
1.3 PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TĂNG TIỂU CẦU
Tình trạng tăng tiểu cầu trong máu ngoại vi có thể do các bệnh lý tuỷ xươngnguyên phát hoặc do các nguyên nhân ngoài tuỷ Ngày nay dựa trên hiểu biết về cơchế sinh bệnh học, người ta xếp bệnh lý về tăng tiểu cầu thành 2 nhóm chính: [22]
Trang 9+ Tăng tiểu cầu trong hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính.
+ Tăng tiểu cầu thứ phát
1.3.1 Tăng tiểu cầu do tăng sinh tuỷ
+ Tăng tiểu cầu tiên phát
+ Tăng tiểu cầu trong các bệnh khác thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ bao gồm:
- Đa hồng cầu nguyên phát
- Leukemia kinh dòng hạt
- Xơ tuỷ vô căn
1.3.2 Tăng tiểu cầu thứ phát
Số lượng tiểu cầu có thể tăng trong nhiều bệnh lý khác nhau và cơ chế củahiện tượng này đến nay vẫn chưa được hiểu rõ Có thể gặp tăng tiểu cầu thứ pháttrong các bệnh lý sau:
+ Tăng tiểu cầu sau cắt lách: Sau cắt lách do bất kể nguyên nhân gì, số lượngtiểu cầu thường tăng đột ngột có lẽ do 2 cơ chế: loại bỏ mất “bộ lọc sinh lý”của tiểucầu và cơ quan điều hoà dự trữ tiểu cầu Tuy nhiên hiện tượng này tự giới hạn, điềuchỉnh số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường sau vài tuần đến vài tháng mà không
có nguy cơ sinh huyết khối [23], [22]
+Tăng tiểu cầu trong thiếu máu thiếu sắt:
Trong thiếu máu thiếu sắt có thể gặp tình trạng tăng tiểu cầu ở máu ngoại vi.Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, xét nghiêm máu ngoại vi có số lượng hồng cầugiảm, nồng độ huyết sắc tố giảm, kích thước hồng cầu nhỏ, nồng độ sắt huyết thanhgiảm [24], [5]
1.4 TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT.
1.4.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu
Tăng tiểu cầu tiên phát, thường viết tắt ET, là trạng thái bệnh lý đơn dòng của
tế bào định hướng tuỷ, tăng sinh mạn tính dòng tiểu cầu biểu hiện tăng mẫu tiểu cầutrong tuỷ và tăng số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi 1
Bệnh này được đề cập từ những năm 1920 nhưng chưa thật rõ ràng, chưa địnhbệnh một cách riêng biệt người ta chỉ mô tả một số biểu hiện lâm sàng như tê bìhoặc có biểu hiện tắc mạch trên cơ sở hồi cứu [2], [3]
Trang 10Năm 1951, Dameshek đã quan niệm rằng TTCTP thuộc hội chứng tăng sinhtuỷ mạn tính cùng với leukemia mạn thể tuỷ, đa hồng cầu và xơ tuỷ.
Năm 1960, thì TTCTP được coi là một bệnh riêng biệt trên cơ sở bệnh lý lâmsàng Đến năm 1967, nhóm nghiên cứu bệnh đa hồng cầu tiên phát (PVSG) đã đưa
ra một số tiêu chuẩn chẩn đoán được công nhận trên toàn thế giới trong đó có bệnhTTCTP [25]
TTCTP là một bệnh hiếm gặp, hiện nay người ta không rõ tỷ lệ mắc thực sựcủa bệnh này, thay đổi theo từng thống kê Theo Belluci và cộng sự ước tính hàngnăm tỷ lệ mới mắc khoảng 1/10 triệu dân [26] Theo Pierre ước tính là: 1 đến 2,5 /100.000 người hàng năm bị bệnh, đa số các ca được chẩn đoán có tuổi từ 50-60 tuổi
2 Nước Mỹ mỗi năm có khoảng 2000 trường hợp chẩn đoán TTCTP 27 Việt nam, do nhiều lý do, tần suất mắc bệnh hàng năm chưa được xác định.Tuy nhiên, trong những năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh có chiều hướng tăng TheoNguyễn Anh Trí có 25 trường hợp TTCTP trong tổng số 86 bệnh nhân mắc bệnhhội chứng tăng sinh tuỷ ác tính gặp ở bệnh viện Hữu Nghị từ năm 1985 đến tháng03/200128 Một nghiên cứu gần đây (1999) của Nguyễn Anh Trí nghiên cứu vềđặc điểm lâm sàng, huyết học và điều trị tại bệnh viên Hữu Nghị có 11 ca đượcchẩn đoán là TTCTP trong năm 1998-1999 [9] Theo Trần Thị Minh Hương, sốbệnh nhân TTCTP được điều trị tại viện Huyết Học -Truyền máu Bạch Mai trong 3năm (1997-1999) là 13 bệnh nhân chiếm 0,6% trong tổng số các trường hợp mắcbệnh máu và cơ quan tạo máu tại viện Huyết học -Truyền máu Bạch Mai [29]
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ thì không có sự khác biệt về giới [2], [3], [30], [31].Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, thường xuất hiên sau nửa cuộc đời, đặcbiệt hay gặp ở tuổi 50-60 [2], [3], [32] Tuy nhiên cũng thấy xuất hiện ở tuổi 30, ở tuổinày thường gặp nữ nhiều hơn, cũng rất hiếm gặp ở tuổi trẻ [3]
1.4.2 Bệnh nguyên
Giống như các bệnh máu ác tính khác, người ta nói đến một số yếu tố thuậnlợi như: tiền sử tiếp xúc với hoá chất độc hay phóng xạ Nhưng theo đa số tác giả,nói chung nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa cụ thể [2], [3] Hiện nay người ta
Trang 11còn chưa biết được chỉ điểm sinh học hoặc di truyền của TTCTP Vì vậy cácnguyên nhân khác bao gồm bệnh về tuỷ, viêm nhiễm và các bệnh nhiễm trùng, cáckhối u, phải được loại trừ trước khi chẩn đoán TTCTP [2].
1.4.3 Bệnh sinh
Bệnh TTCTP được phát hiện từ lâu, nhưng cho đến nay cơ chế bệnh sinh vẫncòn nhiều điểm chưa được biết rõ Có nhiều giả thuyết đã được các nhà nghiên cứuđưa ra Những năm gần đây cơ chế bệnh sinh có phần sáng tỏ hơn
Giả thuyết về một bất thường nội sinh của tế bào nguồn đa năng ở tuỷ có thểgiả thích nguyên nhân bệnh tấn công 3 dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu đặc biệttấn công dòng tiểu cầu
Một giả thuyết khác cho rằng quá trình hình thành tiểu cầu là qúa trình đặcbiệt Tế bào gốc tạo ra một tế bào rất lớn trong tuỷ gọi là mẫu tiểu cầu Mỗi tế bàolớn này vỡ thành trăm hay hàng nghìn tiểu cầu Trong TTCTP tuỷ xương sản xuấtquá mức mẫu tiểu cầu, chúng vỡ ra và giải phóng một lượng lớn vào trong máu, kếtquả cuối cùng là có số lượng quá lớn tiểu cầu so với bình thường, những tiểu cầunày không đảm bảo được chức năng của mình và có thể gây ra tắc mạch hoặc chảymáu [33]
Theo quan điểm của Andrew về nguồn gốc tế bào đa năng của bệnh TTCTP,
tế bào nguồn sinh tiểu cầu bị ảnh hưởng bởi các yếu tố điều hoà biệt hoá thành dòngtiểu cầu, có thể tế bào nguồn bị đột biến vì vậy hạn chế khả năng phân dòng biệthoá ngay từ đầu để trở thành tiểu cầu Điều này đã được chứng minh bằng xétnghiệm mô tuỷ xương, thấy được những rối loạn cả về định tính và định lượng củaquá trình sinh mẫu tiểu cầu ở trên in vitro trong các hệ thống nuôi cấy Sự tăng sốlượng này được chứng minh bằng phương pháp nuôi cấy từ máu hoặc tuỷ ở nhữngbệnh nhân tăng tiểu cầu nói chung so với nhóm chứng (nhóm bệnh nhân tăng tiểucầu thứ phát) Hơn nữa người ta còn thấy sự phát triển của dòng mẫu tiểu cầu ởbệnh nhân TTCTP có sự tác động cả các yếu tố tăng trưởng ngoại lai thêm vào.Trong một số trường hợp tăng tiểu cầu, người ta thấy trong môi trường nuôi cấy có
sự gia tăng CFU-Meg, sự gia tăng này ảnh hưởng đến các đơn vị tạo máu bao gồmcác tế bào dòng bạch cầu, các tế bào dòng hồng cầu 3
Trang 12Một giả thuyết khác của Michiels; BarbuiT; Finazzi cho rằng các tế bào tiềnthân dòng mẫu tiểu ở bệnh nhân TTCTP có thể biệt hoá một cách tự phát thành cáccụm tế bào gốc dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) mà không cần đến yếu tố tăngtrưởng Sự tổn thương tế bào gốc dẫn dến tăng sinh mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương
và trong máu ngoại vi, kèm theo có những thay đổi cấu trúc, hình thái và chức năngđưa đến những hậu quả bất lợi với 2 xu hướng chính: đó là tiểu cầu tăng kết dính tựnhiên đưa đến tình trạng tắc mạch và tiểu cầu giảm kết dính gây ra tình trạng xuấthuyết [21]
1.4.4 Các biểu hiện lâm sàng
1.4.4.1 Các tình huống phát hiện
Bệnh thường gặp ở tuổi 50 -70, phân bố đều ở 2 giới, nhiều bệnh nhân không
có triệu chứng, phát hiện được do tình cờ qua xét nghiệm thấy số lượng tiểu cầutăng Rất nhiều bệnh nhân triệu chứng ban đầu đã có dấu hiệu tắc mạch và xuấthuyết, đến viện vì lý do biến chứng [1], [2], [3]
Một số bệnh nhân có thể có lách to, song lách không to nhiều chỉ khoảng 2-3
cm dưới bờ sườn.[1], [2], [3]
Trang 13Nói chung, TTCTP thường được phát hiện bởi các biến chứng, đặc biệt làcác biến chứng tắc tĩnh mạch hoặc động mạch Ngày nay người ta càng chẩn đoánđược TTCTP nhiều hơn ở những bệnh nhân trẻ Bệnh đôi khi được chẩn đoán ở trẻ
em và các ca hiếm gặp mang tính chất gia đình cũng được thông báo [2]
1.4.5 Đặc điểm cận lâm sàng.
1.4.5.1 Huyết đồ
Những bệnh nhân TTCTP điển hình, huyết đồ thể hiện số lượng tiểu cầu tăngtrên 600 G/L Một số bệnh nhân có thể tăng nhẹ bạch cầu, thiếu máu nhẹ Hình tháihọc của tiểu cầu trên tiêu bản máu có hình dạng không đều, thay đổi từ dạng nhỏ li
ti tới những dạng tiểu cầu khổng lồ và bắt mầu xanh nhạt Có một số tiểu cầu cóhình dạng quái dị, có thể thấy bào tương tiểu cầu không có hạt và giả nang Đa sốcác bênh nhân TTCTP có số lượng hồng cầu bình thường, huyết sắc tố, hematocrit
và thể tích hồng cầu trong giới hạn bình thường Có thể gặp bệnh nhân thiếu máunhẹ, đặc điểm thiếu máu ở những bệnh nhân này là đẳng sắc trừ một số trường hợpxuất huyết từ trước mới có hiện tượng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ do thiếusắt.Tăng hồng cầu non và hồng cầu hình giọt nước không phải là đặc điểm củaTTCTP [1], [2], [3]
1.4.5.2 Tổ chức học tuỷ xương
Bệnh lý học tuỷ xương có đặc điểm tăng, quá sản mẫu tiểu cầu Trên tiêu bảnthường thấy các mẫu tiểu cầu tập trung thành từng đám, có khi tạo thành những đámtiểu cầu có kích thước lớn tụ với nhau
Sinh thiết tuỷ xương thấy các tế bào bình thường có thể tăng sinh từ nhẹ đếnvừa Đặc biệt mẫu tiểu cầu tăng sinh và có kích thước lớn thậm chí rất khổng lồchúng xuất hiện thành từng đám vài ba mẫu tiểu cầu với nhau trong tuỷ xương Mẫutiểu cầu giầu bào tương và chia thành nhiều thuỳ nhỏ Có thể gặp tế bào không điểnhình hình thù kỳ quái Một số bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết từ trước, khi sinhthiết tuỷ xương thấy hình ảnh tăng sinh dòng tiền hồng cầu Đôi khi trên tiêu bản cóhiện tượng tăng sinh dòng bạch cầu hạt, mạng lưới sợi tạo keo bình thường hoặctăng nhẹ Cũng có thể thấy tăng mẫu tiểu cầu ở ngoài tuỷ như lách, gan song hiếmgặp [2] [3]
Trang 141.4.5.3 Nghiên cứu di truyền tế bào
Hiện nay người ta không thấy có sự bất thường nào về di truyền phân tử và ditruyền tế bào đặc hiệu nào, không có nhiễm sắc thể Ph1 hoặc tổ hợp gen BCR/ABL;các nghiên cứu về di truyền phân tử và di truyền tế bào nên được làm để loại trừlơxêmi kinh hạt Nhiễm sắc thể bất thường rất hiếm khi thấy trong bệnh TTCTP,đặc biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện chuyển cấp [2]
Về tiên lượng, sự có mặt các tổn thương di truyền tế bào lúc đầu dường nhưkhông cho phép tiên đoán về khả năng tiến triển thành leukemia cấp cũng như xơtuỷ nhưng trong quá trình điều trị sự xuất hiện nhiễm sắc thể được coi như dự đoán
về khả năng chuyển leukemia cấp
1.4.5.4 Nuôi cấy tạo các CFU-E " nội sinh"
Sự phát triển tự phát các CFU-E (không cần thêm EPO) trong nuôi cấy in vitro
là bằng chứng sinh học khách quan của TTCTP Sự xuất hiện các CFU-E"nội sinh
"ở ngày thứ 14 sau khi nuôi cấy chỉ thấy ở bệnh nhân TTCTP Đây là phương phápđáng tin cậy để chẩn đoán phân biệt với tăng tiểu cầu thứ phát, tuy nhiên chưa đượcthực hiện rộng rãi do kỹ thuật phức tạp và đòi hỏi thời gian tương đối dài [1]
1.4.5.5 Xét nghiệm đông máu
Bệnh nhân TTCTP kết quả xét nghiệm đông máu thường không tương quanđến mức độ tăng tiểu cầu hoặc những rối loạn chức năng tiểu cầu đặc hiệu và khôngthể dự đoán một cách đáng tin cậy xu hướng chảy máu hoặc huyết khối.Thời gianchảy máu kéo dài xuất hiện khoảng dưới 20% trong tổng số bệnh nhân tăng sinhtiểu cầu Rối loạn ngưng tập rất khác nhau, giảm đáp ứng của tiểu cầu với collagen,ADP, và axit arachidinic xảy ra ở dưới 1/3 các ca Rối loạn ngưng tập tiểu cầu đặchiệu tức là mất hoàn toàn đáp ứng của tiểu cầu với Adrenalin Đáp ứng bất thườngcủa tiểu cầu do adrenalin thường gặp và đôi khi là rối loạn duy nhất trên ngưng kết
đồ Bất thường này cũng thấy trong các hội chứng rối sinh tuỷ khác Ngoài ra cómột số bệnh nhân có tăng ngưng kết và ngưng kết tự phát trên vitro[1][3][21]
Sự rối loạn chất lượng tiểu cầu không những biểu hiện trên bệnh nhân TTCTP
mà còn gặp ở một số bệnh khác nữa ví dụ như bệnh von -Willebrand Các xét nghiêmnày không liên quan trực tiếp với các biến chứng đông máu và chảy máu trên lâmsàng [2][3]
Trang 151.4.5.6 Một số xét nghiệm khác
Bệnh TTCTP là bệnh máu ác tính, vì thế cũng có tăng thoái hoá cácaxidnuclêic trong nhân tế bào gây nên bởi sự phá huỷ các thành phần của tế bào Vìthế hầu hết trong máu bệnh nhân TTCTP đều tăng acid uric và LDH (lacticdehydrogenasa) Có thể sắt huyết thanh giảm ở trường hợp thiếu máu lâu ngày.Ngoài ra còn gặp một số trường hợp tăng kali máu và can xi máu giả Tuy nhiênnhững xét nghiệm này không đặc hiệu bởi rằng những rối loạn này gặp hầu hết ởnhững bệnh về máu [23],[35], [1]
1.4.6 Chẩn đoán xác định
Năm 1967 nhóm nghiên cứu Đa hồng cầu (The Polycythemia Vera StudyGroup) đã đề ra một số tiêu chuẩn chẩn đoán xác định như sau [36]
1 Số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi 600G/L
2 Nồng độ Hemoglobin 130 g/l hoặc thể tích khối hồng cầu toàn thể bình thường
3 Không có nhiếm sắc thể Philadelphia
4 Không có xơ hoá dạng collagen hoặc tỷ lệ xơ hoá chiếm dưới 1/3 diện tíchsinh thiết
5 Không có nguyên nhân tăng tiểu cầu phản ứng phản ứng
Tuy nhiên các tiêu chuẩn này không phải là tuyệt đối áp dụng cho tất cả cáctrường hợp Điều quan trọng là khai thác bệnh nguyên để chẩn đoán loại trừ tăngtiểu cầu thứ phát.Theo Pierre, (1988) tiêu chuẩn chẩn đoán xác định chỉ có 2 tiêuchuẩn song phải loại trừ trước khi chẩn đoán xác định đó là:
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
1 Số lượng tiểu cầu tăng cao hằng định 600G/L
2 Sinh thiết tuỷ xương, trên tiêu bản thấy tăng sinh chủ yếu mẫu tiểu cầu vàgặp nhiều mẫu tiểu cầu có kích thước lớn
Tiêu chuẩn loại trừ:
1 Không có biểu hiện của bệnh Vaquez:
Trang 16Thể tích khối hồng cầu bình thường hoặc Hemoglobin <18.5g/dl ở nam và16.5g/dl ở nữ.
Fe2+ ở tuỷ, Ferritin huyết thanh bình thường hoặc MCV bình thường
Dùng sắt không làm tăng được khối hồng cầu hoặc tăng nồng độHemoglobin trong phạm vi bệnh Vaquez
2 Không có bằng chứng của CML
Không có nhiễm sắc thể Philadelphia và không có tổ hợp gen BCR/ABL
3 Không có bằng chứng của xơ hoá tuỷ tự phát
Không có xơ hoá Collagen
Xơ hoá lưới tối thiểu hoặc không có
4 Không có bằng chứng của hội chứng loạn sản tuỷ
Không có del (5q) (t (3;3) ( q21; q26) inv (3) (q21q26)
Không có loạn sản dạng hạt đáng kể nếu có thì chỉ có một ít tế bàoMicromegakaryocyte
5 Không có bằng chứng tăng sinh tiểu cầu do phản ứng với:
Bệnh viêm, nhiễm khuẩn
Bệnh ung thư
Tiền sử cắt lách
Hiện nay nhóm nghiên cứu châu Âu về hội chứng tăng sinh tuỷ đã xử dụng,
mở rộng các tiêu chuẩn chẩn đoán của PVSG bao gồm cả tổ chức học tuỷ xương[1], [21]
1 Số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi 600G/L
2 Thể tích khối hồng cầu không tăng, có biểu hiện giảm sắt
3 Không có nhiễm sắc thể Philadelphia
4 Không có dấu hiệu tăng tiểu cầu do phản ứng hoặc do xơ tuỷ
5 Tuỷ xương tăng sinh mẫu tiểu cầu
6 Nuôi cấy clon: E-CFU và Meg-CFU
Trang 171.4.7 Chẩn đoán phân biệt
1.4.7.1 Với các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính
Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez )
Đa hồng cầu tiên phát cũng có thể kèm theo tăng tiểu cầu, số lượng có thể lêntới 600-800G/L.Tuy nhiên đa hồng cầu thể tích khối hồng cầu toàn thể phải >36ml/
kg (đối với nam) và >32ml/ kg (đối với nữ) hay nói một cách khác Hematocrit
>55% với nam và >50% với nữ Bệnh nhân đa hồng cầu thường có các triệu chứng
do tăng hông cầu như: Da tím đỏ, kết mạc xung huyết [37], [2]
Leukemia kinh dòng hạt:
Chẩn đoán phân biệt với leukemia kinh dòng hạt đặt ra trong những trườnghợp TTCTP có số lượng bạch cầu tăng cao(>25G/L) ở máu ngoại vi vi, Leukemiakinh dòng hạt thường có nhiễm sắc thể Ph1, dương tính trong 95% trường hợp, sốlượng bạch cầu tăng cao thậm chí rất cao.[37], [2]
Xơ tuỷ vô căn:
Chẩn đoán phân biệt xơ tuỷ thường ít khi đặt ra, chỉ khi nào lách to sinh tuỷkèm theo tăng tiểu cầu ở máu ngoại vi nhưng trên bệnh nhân xơ tuỷ số lượng tiểucầu không cao lắm đặc biệt có tế bào non dòng hồng cầu và bạch cầu Hình tháikích thước hồng cầu biến đổi: hồng cầu hình giọt nước, hồng cầu có nhân Xétnghiệm tuỷ xương cho thấy tình trạng nghèo tế bào, tăng sinh xơ rõ ràng Một sốtrường hợp chẩn đoán khó khăn ở một số bệnh nhân tiến triển thành xơ tuỷ [37], [2]
1.4.7.2 Chẩn đoán phân biệt với tăng tiểu cầu phản ứng
Chảy máu cấp:
Bệnh nhân bị mất máu cấp, với số lượng nhiều thường trong máu ngoại vi sốlượng tiểu cầu tăng có lẽ do hiện tượng phản ứng gây nên Những trường hợp chảymáu cấp số lượng tiểu cầu tăng chỉ tạm thời sau khi bù đủ máu thì số lượng tiểu cầulại trở về bình thường ngay [23]
Bệnh ác tính:
Chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân bị các bệnh ung thư nói chung, nhất là uphổi có kèm theo tăng số lượng tiểu cầu, việc chẩn đoán không khó khăn nếu nhưchụp phổi thấy khối u hoặc tìm được ung thư tiên phát ở cơ quan nào đó Thường ởbệnh nhân ung thư này số lượng tiểu cầu tăng không cao lắm chỉ >400G/L [2]
Trang 18 Tăng tiểu cầu sau cắt lách, hoặc giảm chức năng lách, teo lách.
Bệnh nhân bị cắt lách sau một thời gian (bất kể nguyên nhân gì) số lượng tiểucầu thường tăng trong vòng 7-15 ngày (có thể tăng đến 1000G/l), sau đó số lượngtiểu cầu giảm dần sau vài tuần đến vài tháng sẽ trở về bình thường Không có tìnhtrạng tăng sinh mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương [37], [2]
Tăng tiểu cầu trong thiếu máu thiếu sắt:
Trong thiếu máu thiếu sắt có thể gặp tình trạng tăng tiểu cầu ở máu ngoại vi.Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, xét nghiệm máu ngoại vi có số lượng hồng cầu giảm,nồng độ huyết sắc tố giảm nhưng trường hợp này số lượng TC sẽ giảm ngay sau khiđiều trị bằng sắt thậm giảm chí trước khi tình trạng thiếu máu được cải thiện 2, [3]
Phản ứng tăng sinh tuỷ sau điều trị hoá chất.
Bệnh nhân có một lý do nào đó phải điều trị hoá chất, thường sau một thờigian ngắn có hiện tượng tăng sinh tuỷ trong đó có thể làm tăng số lượng tiểu cầu.Việc chẩn đoán cần phải có những phương pháp đặc hiệu riêng để chẩn đoán xácđịnh [1]
Một số bệnh nhiễm trùng
Rất hiếm bệnh nhân có một số bệnh nhiễm trùng mà tăng số lượng tiểu cầu.Chẩn đoán xác định dựa vào đặc điểm lâm sàng từng bệnh ví dụ như viêm gan cấp,viêm gan mạn
Tóm lại để phân biệt TTCTP và tăng tiểu cầu phản ứng, có thể làm thêm cácthử nghiệm sau:
+ Tăng tiểu cầu phản ứng (RT: Tăng Fibrinogen, tăng thể tích khối hồngcầu, tăng IL-6)
+ TTCTP: Tăng số lượng tiểu cầu, tăng mẫu tiểu cầu, tăng chỉ sốATP/ADP, ngưng tập tiểu cầu thường không bình thường [1]
1.4.8 Chẩn đoán biến chứng.
Chảy máu và nhồi máu thường là 2 lý do chính để bệnh nhân vào viện, tửvong trong TTCTP giống như các tổn thương tăng sinh tuỷ khác Tần suất biếnchứng tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân trong quá trình điều trị của họ Một vài nghiêncứu gợi ý rằng các bệnh nhân có tuổi có nguy cơ biến chứng tăng rõ rệt, các bệnh
Trang 19nhân trẻ ít có nguy cơ hơn [3] Theo Tiziano Barbui nguy cơ biến chứng phân 2mức độ nguy cơ thấp và nguy cơ cao.
Nguy cơ thấp gồm có:
- Tuổi <60 tuổi và
- Không có tiền sử tắc mạch và
- Số lượng Tiểu cầu <1500G/L[38]
Nguy cơ cao:
- Tuổi >60 tuổi, hoặc
- Có tiền sử tắc mạch, hoặc
- Số lượng tiểu cầu 1500G/L [38]
1.4.8.1 Biến chứng chảy máu
Chảy máu là đặc điểm bệnh lý của tiểu cầu hoặc của bệnh lý mạch máu xảy ra
tự phát hoặc sau một chấn thương tối thiểu Vị trí hay gặp nhất của xuất huyết là ởniêm mạc, đường tiêu hoá, da và đường tiết niệu hoặc chảy máu sau phẫu thuật.Uống aspirin làm kéo dài thời gian máu chảy ở bệnh nhân tăng sinh tuỷ, một sốtrường hợp hoặc đôi khi có thể dẫn đến chảy máu [3] Xuất huyết thường chỉ xuấthiện khi số lượng tiểu cầu tăng lên rất nhanh (có thể gấp 5 lần so với bình thường)[27], [34]
1.4.8.2 Biến chứng nhồi máu
Nhồi máu là hiện tượng xảy ra nhiều hơn so với xuất huyết, nhồi máu độngmạch thường xảy ra hơn nhồi máu tĩnh mạch Biến chứng này có thể rất nghiêmtrọng nếu như tắc ở mạch não (gây nhồi máu não) và ở mạch vành (gây cơn đau thắtngực) Một số trường hợp chỉ ở mức độ hẹp gây thiếu máu cục bộ mạch não: có thể
có biểu hiện thần kinh ví dụ như đau đầu chóng mặt cảm giác uể oải hoặc dấu hiệuthần kinh khu trú, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, co giật hoặc tắc động mạchvõng mạc Những trường hợp thiếu máu cục bộ não có thể giảm đi sau khi dùngthuốc Aspirin và làm giảm số lượng tiểu cầu [3], [27], [34]
Vị trí thường gặp nhất của nhồi máu động mạch là mạch chi biểu hiện: đau đỏđầu chi là đau đặc hiệu như bỏng hoặc như có mạch đập phân phối không đều ở chihay gặp nhất là ở bàn chân Đau có xu hướng tăng lên do nhiệt, gắng sức và phụthuộc giảm khi lạnh, đau đỏ đầu chi đôi khi có thể nhầm với hội chứng Raynaud,
Trang 20phản xạ rối loạn trương lực giao cảm, hội chứng vai tay Làm xét nghiệm mô bệnhhọc ở những bệnh nhân này thấy sưng nề lớp nội mô động mạch điển hình, tăngsinh lớp áo trong xơ cơ và tắc mạch chủ yếu bởi các huyết khối tiểu cầu [3].
Đau do suy mạch có thể dẫn đến hoại thư hoặc hoại tử ngón trừ khi được điềutrị kịp thời Các mạch máu nhỏ bị huyết khối, khám thực thể thường không thấyđược, chỉ khi chụp động mạch mới thấy các mạch máu lớn mở rộng ra Đau đỏ đầuchi và thiếu máu cục bộ chi trên sẽ đáp ứng ngay khi điều trị aspirin và làm sốlượng tiểu cầu giảm [3]
Phụ nữ có thai, tăng cao số lượng tiểu cầu có thể gây tắc động mạch nuôi thaigây nên sảy thai và chậm phát triển thai nhi, có khả năng gây đẻ non Đó là hiệntượng nhồi máu rau thai đa ổ chủ yếu do huyết khối tiểu cầu, vì vậy có thể gây suy rauthai ở một số phụ nữ có thai bị tăng sinh tiểu cầu Để giảm những biến chứng chảy máucho cả mẹ và con nên tránh dùng Aspirin ít nhất một tuần trước khi sinh [3]
Bệnh TTCTP là bệnh hay được chẩn đoán xác định dựa trên các triệu chứngcủa biến chứng tắc mạch Bệnh nhân có hội chứng Buld-Chiaria ở bệnh nhânTTCTP thường là do huyết khối tĩnh mạch gan Trên thực tế những bệnh nhân đó cóthể phát triển dòng hồng cầu phụ thuộc Erythropoietin trên nuôi cấy tuỷ xương Nhưvậy huyết khối tĩnh mạch gan hoặc cửa còn gặp cả trên bệnh nhân Vaquez có tăngtiểu cầu [3]
1.4.9 Tiến triển và tiên lượng của bệnh TTCTP
TTCTP là một bệnh, đặc hiệu bởi khoảng thời gian không có triệu chứng kéodài và bị cắt đứt đột ngột bởi các cơn xuất huyết hoặc nhồi tắc mạch đe doạ đến tínhmạng Thời gian sống trung bình 5-10 năm [1], [2], [3] Những nguyên nhân chínhgây tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của bệnh TTCTP là xuất huyết và tắc mạch [14] TTCTP thường xảy ra muộn ở tuổi trung niên, thời gian bệnh tương đối dàinếu như được theo dõi điều trị vì vậy bệnh không ảnh hưởng đến tuổi thọ ở nhiềubệnh nhân Lách trở thành nơi cư trú của tiểu cầu bởi vậy cắt lách có thể gây tăngđột ngột số lượng tiểu cầu và làm xấu đi tình trạng của bệnh Sự chuyển dạng củaTTCTP thành bệnh bạch cầu cấp hoặc hội chứng loạn sản tuỷ xảy ra dưới 5% bệnhnhân 3], [38] Một số bệnh nhân xuất hiện xơ tuỷ sau nhiều năm, song rất ít gặp 2
Trang 21Rất hiếm trường hợp TTTCTP chuyển thành các bệnh tăng sinh tuỷ khác [2] TheoNguyễn Anh Trí công bố có 2/25 trường hợp được chẩn đoán là TTCTP chuyểnthành Leukemia dòng hạt sau khoảng thời gian 3-5 năm (trong số 86 bệnh nhânthuộc hội chứng tăng sinh tuỷ tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 1985 đến tháng 3 năm2001) 28.
1.5 ĐIỀU TRỊ TTCTP
Việc điều trị hiện nay còn nhiều quan điểm, song cho dù là sử dụng cách điềutrị nào và thời gian bao lâu tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân, giai đoạn của bệnh đểchọn cách điều trị cho thích hợp [39] Có thể không dùng thuốc mà chỉ cần bác sỹlâm sàng theo dõi cho những bệnh nhân trẻ tuổi, số lượng tiểu cầu tăng vừa phải,không triệu chứng [33] Điều trị làm giảm số lượng tiểu cầu cho những bệnh nhâncao tuổi có xu hướng tắc mạch và số lượng tiểu cầu tăng vừa (<1500G/L) và nhữngbệnh nhân có số lượng tiểu cầu tăng rất cao (>1500G/L) nguy cơ biến chứng [38]
Hydroxyurea (Hydrea): Là một chất chống chuyển hoá, tác nhân ức chế tuỷ
không phải Alkyl hoá được coi là thuốc điều trị lần đầu có hiệu quả cao cho cácbệnh nhân TTCTP Hydrea là thuốc chống ung thư kìm tế bào do có tác dụng ức chếmen Ribonucleotid Diphosphat Reductase, vì thế ức chế tổng hợp ADN Thuốc cóhiệu lực chủ yếu trên tuỷ xương tác dụng giảm số lượng tiểu cầu, nó có thể làmgiảm số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu 7.Liều dùng: lần đầu 10-30mg/ kg/ngày, khoảng 500mg-6000mg/ngày tuỳ từng bệnh nhân, tùy số lượng tiểu cầu đểchỉnh liều và cứ 3 ngày kiểm tra máu một lần.Thuốc có khả năng gây giảm tiểu cầu
Trang 22ở 80% ở các trường hợp, và kết quả có thể duy trì kéo dài mà vẫn không có các độctính đối với tuỷ cũng như tác dụng phụ trầm trọng Hydrea được coi là thuốc không
có tác dụng gây sinh lơxemi cấp [39] Điều trị cho tới khi số lượng tiểu cầu < 500G/
L [39], [38], trước và sau điều trị phải kiểm tra chức năng gan, thận [39] Hiện naychủ yếu vẫn dùng thuốc này là chính trong điều trị TTCTP [3], [21]
Anagrelide là một tác nhân không gây đột biến, đây là dẫn xuất Quinazolin,
thuốc ức chế có chọn lọc sự trưởng thành của mẫu tiểu cầu và quá trình sinh tiểucầu Nó có tác dụng ức chế men Phosphodiesterase AMP vòng và ức chế ngưng tậptiểu cầu Anagrelide còn tác dụng làm giảm kích thước và mật độ mẫu tiểu cầu vìthế làm giảm số lượng tiểu cầu mà không ảnh hưởng tới bạch cầu và hồng cầu [21],song tiểu cầu có thể tăng lên rất nhanh khi ngừng thuốc 28 Liều lượng của thuốc
ở người lớn trung bình khoảng 2-3mg/ngày Thời gian để giảm 50% số lượng tiểucầu sau khi bắt đầu điều trị Anaglelid là khoảng 11 ngày Sau khi ngừng thuốc thì
số lượng tiểu cầu cũng tăng nhanh khoảng sau 4 ngày Anagrelide là một loại thuốcmới ở nước ta, vì thế chưa có kinh nghiêm sử dụng, tác dụng phụ nhiều 17, 41
1.5.2 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Aspirin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với mục đích làm giảm nguy cơ tắcmạch, rất có hiệu quả trong điều trị triệu chứng Ngày nay nhiều tác giả đề nghị kếthợp thuốc ức chế tuỷ với Aspirin [39], [3], [38], [27] Người ta chứng minh rằng vớimột liều nhỏ Aspirin cũng có hiệu quả chống tắc mạch (200-300mg/ngày) hoặc dùngcách nhật, tuỳ từng trường hợp cụ thể để dùng vào thời điểm nào hay là thời gian baolâu [39] Hiện nay có thể dùng liều 2g/ ngày, uống 2 ngày liền/ mỗi tuần [42]
1.5.3 Interferon (IFN)
- Interferon là thuốc có tác dụng ức chế sự tăng sinh các clone mẫu tiểu cầu,dẫn đến việc giảm kích thước và mức đa bội của mẫu tiểu cầu Trong vòng mộttháng điều trị, tiểu cầu sẽ trở lại mức bình thường IFN làm giảm tiểu cầu khá dài(có thể được vài năm), thuốc có ảnh hưởng đến dòng bạch cầu và không ảnh hưởngđến dòng hồng cầu Thuốc có một số tác dụng phụ như sốt, cảm cúm , khi ngừngthuốc tiểu cầu có thể tăng ngay Cách dùng IFN: tiêm dưới da với liều 3 triệu đơn vị
hàng ngày Sau đó căn cứ vào xét nghiệm để điều chỉnh liều cho thích hợp [39], [3] 1.5.4 Phương pháp gạn tách tiểu cầu trong điều tri TTCTP:
Trang 23Rút máu loại bỏ tiểu cầu hay là gạn tách tiểu cầu, có thể dùng cho tất cả cáctrường hợp chưa có biểu hiện lâm sàng, hoặc chưa có nguy cơ tắc mạch và chảymáu Kết hợp tách gạn tiểu cầu với Hydrea thường có hiệu quả tốt [1] Đặc biệt gạntách tiểu cầu thường được chỉ định trong các tình huống khẩn cấp ở bệnh nhânTTCTP với số lượng tiểu cầu tăng rất cao đang có nguy cơ biến chứng, vì vậy cầnthiết giảm nhanh, giảm nhiều trong tức thời số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi [3], ví
dụ những bệnh nhân trên 60 tuổi có số lượng tiểu cầu >1500G/l, hoặc có tiền sử tắcmạch là những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao [38]
Gạn tách tiểu cầu ít khi được chỉ định vì ảnh hưởng của gạn đơn thuần chỉ tồntại trong thời gian ngắn [38]
Gạn tách tiểu cầu là một kỹ thuật máy, gạn tách tế bào tự động Gạn tách tiểucầu trong điều trị TTCTP là những quy trình được thực hiện trên bệnh nhân, qua đó
có lấy máu ra ngoài cơ thể để phân tách các thành phần, sau đó tiểu cầu được giữ lạimột phần, phần còn lại được truyền trả lại cho cơ thể bệnh nhân [43]
1.5.4.1 Sơ qua lịch sử gạn tách tế bào
Thí nghiệm đầu tiên được thực hiện vào năm 1960 do bác sỹ Richward Lowertiến hành trên chó Gạn huyết tương (tách giữ lại huyết tương, truyền trả lại phầnhồng cầu cho cơ thể), được làm đầu tiên ở Pháp vào năm 1902 và ở Nga vào năm
1914 Đến năm 1960 Solomon và Fashey đã xử dụng gạn huyết tương trong điều trịnhằm mục đích làm giảm globulin ở những bệnh nhân có hội chứng tăng độ nhớtmáu, từ đó mở ra kỷ nguyên sử dụng kỹ thuật gạn tách trong điều trị 44
1.5.4.2 Các nguyên tắc hoạt động của máy tách tự động:
Các bước cơ bản trong gạn tách tự động là:
- Phân tách các thành phẩm máu
- Lấy ra các thành phần mong muốn
- Hoàn trả các thành phần máu còn lại trở về cho người bệnh
Trang 24Các thiết bị với các nguyên lý kỹ thuật của nó có thể thực hiện một cách hiệuquả, việc phân tách có thể được thực hiện bằng các nguyên lý kỹ thuật: Phin lọc; lytâm; phối hợp phin lọc và ly tâm.
1.5.4.3 Các thiết bị gạn tách được xử dụng chủ yếu hiện nay
Hiện nay người ta chia làm 2 nhóm
+ Loại sử dụng kỹ thuật dòng chảy không liên tục Những thế hệ máy dòngchảy không liên tục này có thể dễ dàng sử dụng kỹ thuật cả với một tay và hai tay,nhưng kỹ thuật sử dụng với một tay hay được sử dụng hơn
Với kỹ thuật lấy và tách từ một tay bệnh nhân sẽ dễ chịu hơn vì chỉ có mộtkim chọc vào tĩnh mạch, máy móc nhẹ nhàng, dễ sử dụng, kít rẻ tiền hơn
Nhưng kỹ thuật có một số nhược điểm sau:
Thể tích tuần hoàn ra ngoài cơ sẽ phải lớn
Thời gian tiến hành kỹ thuật sẽ dài hơn so với kỹ thuật sử dụng dòng chảyliên tục
+ Loại sử dụng kỹ thuật dòng chảy không liên tục Loại này gồm có một số
loại máy của một số hãng khác nhau đó là Fenwall Technology; Fresenius Technology; Cobe Technology Hệ thống máy tách sử dụng kỹ thuật dòng chảy
liên tục có nhiều ưu điểm đó là:
Nó tạo được nhiều chế phẩm khác nhau, riêng biệt
Giảm rất nhiều khả năng nhiễm hồng và bạch cầu vào chế phẩm
Thể tích lấy máu ra ngoài rất ít, giảm tối đa nguy cơ gây rối loạn huyết động
ở bệnh nhân
Thời gian tiến hành quy trình kỹ thuật được rút ngắn hơn nhiều so với kỹthuật sử dụng dòng chảy không liên tục
Nhưng loại kỹ thuật này cũng có một số nhược điểm:
Việc sử dụng hai đường kim (lấy máu và truyền trả) gây đau và khó chịucho bệnh nhân, bệnh nhân sẽ phải nằm cố định một tư thế lâu sẽ mỏi mệt
Máy loại này thường to, di chuyển khó khăn, đặc biệt khi với cự ly xa
Kít kèm theo có giá thành thường khá cao
Trang 25Đến nay có rất nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả so sánh giữa các loại máygạn tách tế bào nói trên về nhiều mặt [45],[46],[18],[47],[48], [49], [50] Song cácđánh giá nhận xét với mỗi loại máy tuỳ theo quan điểm mục đích và điều kiện củamỗi tác giả mà có những nhận định khác nhau
1.5.4.4 Mục đích gạn tách tiểu cầu trên bệnh nhân TTCTP.
Gạn tách tiểu cầu là một trong những phương pháp điều trị đặc hiệu nó khôngnhững có thể áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch và chảy máu (điềutrị biến chứng) mà còn có thể điều trị cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu tăng cao(>1500G/L), chưa có biểu hiện lâm sàng [1], người ta thường kết hợp gạn tách tiểucầu với điều trị Hydrea Gạn tách tiểu cầu ở bệnh nhân TTCTP nhằm:
Giảm nhanh chóng số lượng tiểu cầu ngoại vi, phòng tai biến
Tăng hiệu quả hoá trị liệu
Chờ đợi tác dụng của hoá chất
1.5.4.5.Các ảnh hưởng của quy trình gạn tách tiểu cầu đối với bệnh nhân
Chất chống đông có citrat:
Trong quy trình thực hiện gạn tách tiểu cầu cần phải sử dụng chất chống đôngmáu, hiện nay có chất chống đông có citrat được lựa chọn chủ yếu trong các quytrình gạn tách tiểu cầu Citrat được thử nghiệm làm chất chống đông trong truyềnmáu trên động vật trước khi sử dụng trên người (Todd và White năm 1911) Sau đóHustin (1914) đã sử dụng trên người đầu tiên, chứng minh được khả năng sử dụng
và tính an toàn của citrat Sau đó nhiều tác giả đã nghiên cứu về khả năng chốngđông máu với việc áp dụng trong thực hành truyền máu như Agote (1915),Lewisohn (1915), và Weil (1915) Ottenberg (1937) và sau đó nó được sử dụng rộngrãi trong truyền máu nhờ 2 đặc tính của nó là cá thể chống đông máu trong một thờigian bảo quản dài ngày, và độc tính của nó chỉ xuất hiện khi sử dụng với một lượnglớn trong một thời gian ngắn
Ảnh hưởng của citrat trong gạn tiểu cầu: Một ưu điểm của các dung dịchchống đông là lượng citrat khi quay trở lại cơ thể được chuyển hoá một cách nhanhchóng và đặc biệt là chất chống đông citrat không bao giờ tạo ra chất kháng đôngcủa cơ thể [43] Do vậy tình trạng giảm can xi trong quy trình gạn tiểu cầu là thoáng
Trang 26qua, được cơ thể bù trừ, dung nạp khá mạnh, tuy nhiên có thể gặp một số biểu hiệnlâm sàng thoáng qua ví dụ như choáng váng, gai rét hoặc rét, run rảy, rối loạn tiêuhoá, nôn Trong tình trạng giảm canxi nặng có thể gây ra tình trạng co cơ liên tục,biểu hiện sớm là đau co thắt các cơ cánh tay, bụng Nếu tình trạng giảm canxikhông tự điều chỉnh, các triệu chứng có thể thành những cơn Têtani thực sự, với cáctriệu chứng đau nhiều nhóm cơ, thậm chí là các cơn co thắt thanh quản có thể nguyhiểm đến tính mạng Với hệ tim mạch có thể ảnh hưởng đến sự co bóp của cơ tim,làm kéo dài pha khử cực của của cơ tim biểu hiện trên điện tâm đồ là khoảng QTkéo dài [51], [52] Trong trường hợp như thế việc kiểm tra các dấu hiệu Chvosteckhoặc Trousseau có thế giúp thầy thuốc tiên lượng trước.[52], [53], [54].
Mất tế bào trong quy trình gạn tách tiểu cầu
Trong quy trình gạn tách tiểu cầu, một lượng lớn tiểu cầu được lấy ra cho bệnhnhân thoát khỏi tình trạng số lượng tiểu cầu tăng quá cao trong máu ngoại vi phòng
và điều trị tắc mạch, xuất huyết, đồng thời sẽ có một lượng hồng cầu , bạch cầu thấtthoát kèm theo không thể tránh khỏi song một loạt các nghiên cứu cho thấy rằng sựthất thoát đó không làm thay đổi nhiều đến tỷ lệ Hemoglobin, số lượng bạch cầu, sốlượng hồng cầu [55]
Các phản ứng huyết động, vận mạch ít gặp trong gạn tách tiểu cầu, chủ yếugặp là các phản ứng do kỹ thuật chọc ven [19], [52]
Trang 27Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được điều trị tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 10 năm 2018
Tiêu chuẩn chẩn đoán có 2 tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và 5 tiêu chuẩn loạitrừ (theo R.Pierre và cộng sự năm 1988)
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
1 Số lượng tiểu cầu tăng cao hằng định 600G/L
2 Sinh thiết tuỷ xương, trên tiêu bản thấy tăng sinh chủ yếu mẫu tiểu cầu vàgặp nhiều mẫu tiểu cầu có kích thước lớn
3 Bệnh nhân đã được chẩn đoán TCCTP tại bệnh viện tuyến Trung ương cókết quả sinh thiết tủy
Tiêu chuẩn loại trừ:
1 Không có biểu hiện của bệnh đa hồng cầu:
Thể tích khối hồng cầu bình thường hoặc hematocrit <55% với nam và <50% với nữ
Fe2+ ở tuỷ, Ferritin huyết thanh bình thường hoặc MCV bình thường
Dùng sắt không làm tăng được khối hồng cầu hoặc tăng nồng độHemoglobin trong phạm vi bệnh đa hồng cầu
2 Không có bằng chứng của Lơxêmi kinh:
Không có nhiễm sắc thể Philadelphia và không có tổ hợp gen BCR/ABL
3 Không có bằng chứng của xơ hoá tuỷ tự phát:
Không có xơ hoá Collagen
Xơ hoá lưới tối thiểu hoặc không có
4 Không có bằng chứng của hội chứng loạn sản tuỷ
5 Không có bằng chứng tăng sinh tiểu cầu do phản ứng với:
Bệnh viêm, nhiễm khuẩn
Bệnh ung thư ví dụ u phổi
Tiền sử cắt lách
Trang 282.2 PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
- Các hoá chất để nhuộm giemsa và hoá học tế bào
- Môi trường xét nghiệm tủy đồ
- Hoá chất làm xét nghiệm đông máu
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Tiến cứu: Những bệnh nhân điều trị từ tháng 01/2018 đến 10/2018 tại khoaKhám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
* Bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn trên và thu thập những dữ kiệntheo mẫu bệnh án thống nhất
2.3.1 Quy trình chẩn đoán
2.3.1.1 Tiêu chuẩn sử dụng cho chẩn đoán
Theo Pierre và cộng sự:
Có 2 tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định đó là:
1 Số lượng tiểu cầu tăng cao hằng định 600G/L
2 Sinh thiết tuỷ xương, trên tiêu bản thấy tăng sinh chủ yếu mẫu tiểu cầu vàgặp nhiều mẫu tiểu cầu có kích thước lớn
Và có 5 tiêu chuẩn loại trừ:
1 Không có biểu hiện của bệnh đa hồng cầu
2 Không có bằng chứng của Lơxêmi kinh
3 Không có bằng chứng của xơ hoá tuỷ tự phát
4 Không có bằng chứng của hội chứng loạn sản tuỷ
5 Không có bằng chứng tăng sinh tiểu cầu do phản ứng với
Trang 292.3.1.2 Các kỹ thuật sử dụng cho chẩn đoán:
Được thực hiện tại các phòng: Khoa Huyết học truyền máu và Khoa Sinh hóabệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam
Kỹ thuật cơ bản để nghiên cứu các chỉ số máu ngoại vi:
- Lấy 2 ml máu có chống đông
- Lắc đều, đảm bảo máu không bị đông dây, bệnh phẩm được xét nghiệmtrong vòng 6 giờ sau khi lấy
- Đọc kết quả các chỉ số trên máy đếm tự động của Pháp
Kỹ thuật cơ bản nghiên cứu tế bào tuỷ:
- Chọc hút dịch tuỷ: Lấy 0,5ml dịch tuỷ xương hút từ gai chậu sau trên vớichất chống đông và thời gian xét nghiệm trong vòng 6 giờ
- Đọc số lượng tế bào tuỷ trên máy đếm tế bào tự động
- Lập công thức tế bào tuỷ trên tiêu bản dịch tuỷ, nhuộm giemsa nhận xét hìnhthái tế bào
Xét nghiệm đông máu:
Đánh giá số lượng và độ tập trung tiểu cầu bằng phương pháp thủ công
Tỷ lệ phức hệ prothrombin:
- Đánh giá kết quả: Giá trị bình thường 70- 140%
- Kỹ thuật được thực hiện tại Khoa Huyết Học- Truyền máu Bệnh viện Đa khoatỉnh sử dụng máy xét nghiệm đông máu hiện đại được sản xuất tại Mỹ
2.3.2 Quy trình điều trị và đánh giá kết quả
2.3.2.1 Đối tượng
* Bệnh nhân được chẩn đoán TTCTP bắt đầu điều trị với Hydrea 500mg Theodõi lâm sàng và huyết học ở các thời điểm: trước điều trị và sau điều trị ngày1,3,5,7
* Nhóm bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao đó là:
- Tuổi >60, hoặc tiền sử tắc mạch hoặc có số lượng TC>1500 G/l [25]
- Tuổi < 60 song có số lượng tiểu cầu tăng rất cao >2000G/L.
Trang 30- Những bệnh nhân điều trị với Hydrea 500mg liều tối đa 4 viên/ ngày nhưng
tiểu cầu vẫn > 500G/L
Những bệnh nhân ở nhóm này cần xem xét chỉ định gạn tách tiểu cầu điều trị
2.3.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả của hydrea trong điều trị TTCTP
Chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:
* Đặc điểm dịch tễ học: Tuổi, giới
* Đặc điểm lâm sàng của bệnh:
+ Các triệu chứng cơ năng: Các biểu hiện đầu tiên ví dụ mệt mỏi, không rõ tiềntriệu, tê bì đầu chi, choáng váng, mỏi khớp, hoa nắt chóng mặt
+ Các triệu chứng thường gặp khi vào viện: đau đầu, tê buốt đầu chi, hoa mắtchóng mặt, đau tức vùng lách, xuất huyết bầm tím dưới da
+ Triệu chứng thực thể: Gan to, lách to, hoặc cả gan to và lách to, liệt nửa người + Biến chứng của bệnh:
- Xuất huyết: Với mọi hình thái (xuất huyết dưới da, chảy máu mũi, xuất huyếttiêu hoá, đái máu, bầm tím cơ )
- Tắc mạch: Cũng biểu hiện nhiều trạng thái khác nhau sớm nhất là tê bì đầuchi, yếu chi, liệt nửa người, nhồi máu cơ tim( biểu hiện đau ngực) nhồi máu não
Tất cả các số liệu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình EPI INFO 6.0
2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng thông quan đề cương nghiên cứu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam, được sự ủng hộ của Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam.
Trang 31Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về quyền lợi khi tham gia nghiên cứu, sực tham gia là hoàn toàn tự nguyện và không ảnh hưởng tới quá trình điều trị của bệnh nhân.
Nghiên cứu khi hoàn thành sẽ đánh giá được giá trị việc điều trị Hydrea
và định hướng phương pháp gạn tách tiểu cầu trong điều trị cho bệnh nhân TTCTP.
Chương 3 KẾT QUẢ
% nữ Tỷ lệ nữ / nam là 1,1
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1 Các biểu hiện đầu tiên
Trang 32Biểu đồ 3.1: Các triệu chứng tiền triệu Nhận xét:
Trong số 32 bệnh nhân, không rõ tiền triệu chiếm 46,8%; triệu chứng tê buốtđầu chi gặp 14 trường hợp chiếm 33,6%; các biếu hiện khác như: choáng váng; mỏikhớp; hoa mắt chóng mặt chỉ thấy ở 3,5%
3.2.2 Các dấu hiệu thường gặp khi vào viện khi vào viện
3.2.2.1 Triệu chứng cơ năng
Trang 33Đau tức vùng lách, gan
Đau đầu Choáng váng, hoa mắt chóng mặt
Tê, buốt đầu chi
Biểu đồ 3.2: Các dấu hiệu cơ năng Nhận xét:
- Trên một BN có thể gặp một vài triệu chứng cơ năng khác nhau
- Triệu chứng tê buốt đầu chi gặp ở nhiều BN (50,0%) Biểu hiện hoa mắtchóng mặt thấy ở 11 BN (34,3%) Đau đầu gặp 7 BN (21,9%); đau tức vùng lách,gan có 5 BN (15,6%) Xuất huyết, bầm tím dưới da gặp đau khớp, đau cẳng chân,đau thượng vị gặp khoảng 9,4%
Trang 34Liệt nửa người
Không có gan to-lách to
Gan to, lách to
Lách to đơn thuần
Gan to đơn thuần
Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng thực thể Nhận xét:
Lách to là một trong những triệu chứng thực thể hay gặp ở bệnh nhân TTCTP:(33,3% +21,9% = 55,2%), trong đó có lách to đơn thuần và lách to kèm gan to, songcũng có một vài trường hợp gan to đơn thuần (12,5%) Liệt nửa người, hội chứngRaynaud gặp một bệnh nhân (3,1%)
Trang 35Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các biến chứng
Có 21/32 BN không có biểu hiện biến chứng(65,6%); 11/32 BN biểu hiện biếnchứng (34,4%), trong đó có 8/11 BN biểu hiện tắc mạch(72,7%)và 3/11 BN biểuhiện xuất huyết(27,3%), dưới nhiều hình thức khác nhau (chảy máu mũi, xuất huyếtdưới da, tụ máu cơ )
3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC.
3.3.1 Đặc điểm máu ngoại vi.
3.3.1.1 Hồng cầu
Khi nghiên cứu 32 bệnh nhân TTCTP về hồng cầu, chúng tôi thấy SLHC vàhuyết sắc tố được phân bố theo tỷ lệ sau:
Trang 36Bảng 3.3: Số lượng hồng cầu ở máu ngoại vi
Số lượng hồng cầu ở máu ngoại vi ở 32 bệnh nhân TTCTP trong nghiên cứu
chủ yếu trong khoảng 3T/l chiếm 31,2%, SLHC từ 3-4 T/l chiếm 25%, SLHC từ 5T/l có 8 BN cũng chiếm 25% và có 5 bệnh nhân SLHC 5T/l chiếm 18,8%
Trang 37- Có tới 10/32 BN có số lượng bạch cầu tăng từ 12-50G/l chiếm 31,2%
- Số lượng bạch cầu >50G/l chỉ có 4 bệnh nhân chiếm 12,5%
3.3.1.3 Kết quả ngiên cứu về tiểu cầu ở máu ngoại vi:
Bảng 3.6: Thay đổi về số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi
Nhận xét:
- 32/32 bệnh nhân có tăng số lượng tiểu cầu
- SLTC dưới 1000G/l có 24/32 bệnh nhân chiếm 75,0%, còn 15,6% là nhữngbệnh nhân có số lượng tiểu cầu từ 1000 đến 2000 G/l
- Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thấp nhất là 612G/L, bệnh nhân có số lượng tiểucầu cao nhất là 2112 G/L Số lượng tiểu cầu trung bình là: 771,6G/l