Thực trạng thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em dưới 5 tuổi tại phòng khám dinh dưỡng, bệnh viện nhi trung ương

Mô tả khẩu phần ăn thực tế của trẻ dưới 5 tuổi bị thiếu máu thiếu sắt tại phòng khám dinh dưỡng Bệnh Viện Nhi Trung Ương Hy vọng với kết quả thu được từ đề tài có thể cung cấp số liệu về

thiếu sắt ở trẻ em <5 tuổi vẫn cao (50,3%) (Điều tra quốc gia về Vi chất dinh dưỡng năm 2015 - Viện Dinh dưỡng).

Thiếu sắt là nguyên nhân phổ biến gây thiếu máu TMTS xảy rakhilượng sắt hấp thu không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể Sự thiếu hụt này cóthể là do lượng chất sắt không đủ trong khẩu phần ăn hay giảm sinh khả dụngcủa sắt trong chế độ ăn, nhu cầu sắt tăng hoặc bị mất đi (mất máu mãn tính).TMTS không thể chỉ đánh giá đơn thuần về mức độ phổ biến mà đáng kể hơn lànguy hại của hậu quả thiếu sắt gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng, phát triểntâm lý, nhận thức, hành vi, khả năng lao động,cũng như hệ miễn dịch[3], [4]

Trẻ em dưới 5 tuổi là đối tượng có nguy cơ cao nhất TMTS Việc điềutrị thiếu máu do thiếu sắt đơn thuần chỉ yêu cầu sử dụng sắt dược liệu, tuynhiên, có rất nhiều lý do mà cho đến nay hàng triệu bệnh nhân không đượcđiều trị đầy đủ, tỷ lệ tái phát TMTS cao Khi thiếu hụt sắt kéo dài dẫn đếnthiếu máu, do vậy TMTStiến triển thầm lặng, nhưng ảnh hưởng lớn đến sứckhỏe của trẻ đặc biệt là phát triển của não bộ và hệ miễn dịch, vìvậyTMTScần phải được phát hiện sớm, kiểm soát tốt đặc biệt là phòng ngừaTMTS

Điều tra khẩu phần ăn để phát hiện sớm chế độ ăn có lượng sắt thấp đặcbiệt với trẻ dưới 5 tuổi nhằm có can thiệp kịp thời tránh hậu quả gây ra bởiTMTS là yêu cầu trong bối cảnh hiện nay tại Việt Nam khi chủ trương phòngbệnh là mục tiêu cơ bản của vấn đề chăm sóc sức khỏe Do vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài “Thực trạng thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em dưới 5 tuổi tại phòng khám dinh dưỡng, Bệnh Viện Nhi Trung Ương” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em dưới 5 tuổi tại phòng khám dinh dưỡng Bệnh Viện Nhi Trung Ương.

2 Mô tả khẩu phần ăn thực tế của trẻ dưới 5 tuổi bị thiếu máu thiếu sắt tại phòng khám dinh dưỡng Bệnh Viện Nhi Trung Ương

Hy vọng với kết quả thu được từ đề tài có thể cung cấp số liệu về thựctrạng thiếu máu và thiếu hụt sắt trong khẩu phần ăn thông thường của trẻ để từ

đó làm cơ sở đề xuất giải pháp hữu hiệu cho việc kiểm soát TMTS ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.Đại cương về thiếu máu

1.1.1 Định nghĩa thiếu máu

WHO định nghĩa thiếu máu là một hội chứng bệnh lý do nhiều nguyênnhân làm giảm nồng độ hemoglobin (Hb) lưu hành trong máu dưới mức bìnhthường so với người khỏe mạnh cùng tuổi và giới và cùng trong môi trườngsống, dẫn đến máu không cung cấp đủ oxy cho tế bào [5], [6]

Mặc dù việc định lượng Hb là một trong những xét nghiệm lâu đời nhất vàcũng là một trong những định lượng có độ chính xác cao hiện nay, nhưnglượng Hb chưa phản ánh thực sự tình trạng thiếu máu của cơ thể vì Hb bỏ sótrất nhiều trường hợp thiếu máu nhẹ và sớm nhất là các trường hợp do thiếumáu dinh dưỡng, ngoài ra những cơ chế sinh lý kiểm soát Hb ở máu ngoại vicũng chỉ được hiểu phần nào, những thay đổi về lối sống, thể chất, địa dư(vùng núi cao) cũng ảnh hưởng đến Hb tuy nhiên cơ chế này chưa được hiểubiết hết[7]

Do nồng độ Hb thay đổi theo độ tuổi và độ chuẩn, giá trị tham chiếu khácnhau tại mỗi labo Do đó Hb bắt buộc phải so sánh với cùng độ tuổi WHO đã

sử dụng các ngưỡng hemoglobin dưới đây để xác định thiếu máu [5], [6]

1.1.2 Phân loại thiếu máu

Nguyên liệu để tạo ra hồng cầu chủ yếu là protein và sắt nguyên tố Đểtạo hồng cầu cần đến các chất phụ trợ với những liều lượng thích hợp như B12,acid folic Ngoài ra sự tạo hồng cầu cũng cần đến B6, B2, C, E và các yếu tố vilượng như Cu, Mn, Co, Kẽm… Như vậy, thiếu các yếu tố trên trực tiếp hoặcgián tiếp sẽ gây ra thiếu máu Về mặt huyết học, phân loại các tình trạng thiếumáu thường căn cứ vào nồng độ Hb trong hồng cầu để xác định ưu sắc, đẳngsắc hay nhược sắc hoặc căn cứ vào thể tích của hồng cầu để xác định loạihồng cầu to, nhỏ hay trung bình Có nhiều cách phân loại thiếu máu nhưngthường phân loại theo hình thái, mức độ, sinh lý và nguyên nhân sinh lý bệnhcủa thiếu máu

 Hình thái:phân loại dựa trên kích thước của hồng cầu và được đo bằng

thể tích trung bình hồng cầu (MCV)[6]

- Thiếu máu hồng cầu nhỏ: MCV <80fl

- Thiếu máu hồng cầu trung bình: MCV 80 →100 fL

- Thiếu máu hồng cầu to: MCV> 100 fL

 Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)[6]

- Giá trị MCHC bình thường: 320-380g/l

- Hồng cầu nhược sắc khi MCHC <320 g/l

- Hồng cầu ưu sắc khi MCHC >380g/l

chứng xuất hiện lúc nghỉ ngơi đặc biệt ở người già và trẻ nhỏ nhưng mức độ nhẹ.

Hb <80g/l thì các triệu chứng xuất hiện lúc nghỉ và rõ ràng hơn Do vậy, người tachia thiếu máu thành các mức độ nhẹ, vừa và nặng dựa vào Hb [5], [6]

 Thiếu máu nhược sắc

Thiếu máu nhược sắc là thiếu máu với đặc điểm hồng cầu nhỏ, huyết cầu tố giảm nhiều hơn số lượng hồng cầu, nguyên nhân thường gặp là do TMTS

- Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH): 27-32 pg

 Thiếu máu ưu sắc

- Nồng độ hemoglobin hồng cầu (MCHC)>380 g/l

- Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH)>32 pg

1.1.3 Hậu quả của thiếu máu

Trong cơ thể bình thường, việc cung cấp oxy đến tổ chức phụ thuộc vàolượng Hb, độ bão hòa oxy trong máu động mạch và cung lượng tim Khi thiếu

hụt Hb sẽ làm giảm cung cấp oxy đến tổ chức, khi đó cơ thể bù trù bằng cáchtăng hoạt động hô hấp và tuần hoàn Trên lâm sàng có thể nhận thấy các triệuchứng tùy theo mức độ thiếu máu như: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh,đau ngực, thổi tâm thu …Việc giảm oxy đến tổ chức làm giảm chuyển hóahiếu khí thay vào đó là chuyển hóa yếm khí gây toan hóa trong cơ thể Tuynhiên, sự thích nghi với tình trạng Hb thấp còn tùy thuộc vào từng cá thể Trẻ

em, là giai đoạn cơ thể tăng trưởng và phát triển nên thiếu máu ảnh hưởng rấtnhiều đến sự phát triển thể chất và tâm thần Ở một số nhỏ trẻ thiếu máu nặng(Hb trong khoảng 24 → 37g/l), thấy có tổn thương não thầm lặng và đượcphát hiện trên MRI [8] Thiếu máu còn ảnh hưởng tới hành vi, khả năng nhậnthức cũng như hoạt động của hệ thần kinh Hậu quả lâu dài của những tổnthương về chức năng thần kinh của trẻ khó được hồi phục sau này mặc dù saunày tình trạng thiếu máu được giải quyết [9]

1.2 Thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt

Thiếu máu là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng đối với tất cả cácnước trên thế giới gồm cả nước phát triển và đang phát triển Khoảng 50%trường hợp thiếu máu gây ra bởi thiếu sắt Theo WHO, thiếu máu dinhdưỡng là một tình trạng xảy ra khi nồng độ hemoglobin trong máu giảmxuống dưới mức bình thường do thiếu một hoặc nhiều dưỡng chất cần thiếtcho quá trình tạo máu, bất kể nguyên nhân của chúng là gì Như vậy, thiếumáu xảy ra khi cơ thể không có đủ tế bào hồng cầu khỏe mạnh hoặc Hbtrong đó Hb là một protein có chứa sắt trong các tế bào hồng cầu có vai tròtrong vận chuyển oxy cho cơ thể Khi thiếu hụt hồng cầu hoặc Hb sẽ gây rathiếu oxy trong các cơ quan và tế bào Các triệu chứng mệt mỏi, chóng mặt,chuột rút v v là hậu quả của thiếu oxy tổ chức

Để sản xuất Hb và hồng cầu, cơ thể cần sắt, vitamin B12, acid folic vàcác chất dinh dưỡng khác từ nguồn thực phẩm ăn vào Bình thường đời sống

hồng cầu 120 ngày Khi sản xuất hồng cầu suy giảm hoặc các hồng cầu bị pháhủy nhanh hơn lượng hồng cầu sản xuất ra để thay thế, thiếu máu xuất hiện.TMTS là thiếu máu dinh dưỡng thường gặp nhất.

1.2.1 Vai trò của sắt trong cấu trúc và chức năng của hồng cầu.

Sắt chứa trong thực phẩm là sắt hem và sắt không hem Sắt hem chỉ cótrong thức ăn có nguồn gốcđộng vật, sắt không hem có trong thực phẩmnguồn gốc động vật và thực vật Những hợp chất chứa hem (hemoglobin,myoglobin) được chuyển nguyên vẹn đến tế bào ruột, vì hem được bảo vệ nhờvòng tetrapirronie Sắt được phóng thích ở đây và đi thẳng vào trong tế bàoruột, sau đó sắt đi qua thanh mạc vào máu Khoảng 20-30% sắt hem được hấpthu không phụ thuộc vào cân bằng sắt cũng như không bị ảnh hưởng bởi cácthành phần khác trong thức ăn Sự hấp thu sắt không hem lại phụ thuộc vàocân bằng sắt của từng người và bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế như:phytate, tanin…

Thiếu máu là giai đoạn cuối của thiếu sắt tương đối kéo dài với nhiềuảnh hưởng bất lợi đối với sức khỏe Một số người thiếu sắt nhưng chưa biểuhiện thiếu máu Người ta ước tính số người biểu hiện thiếu máu trên lâm sàngchỉ bằng một nửa số người thiếu sắt trong thực tế.Ở Hoa Kỳ, 7 đến 9 % trẻmới biết đi (1 đến 3 tuổi) bị thiếu sắt và chỉ có 2-3 %TMTS tỷ lệ trêngiảm dầnsau tuổiđó và tăng lên ở tuổivị thành niên khi có đến 16% trẻ gái bị thiếu sắt

và 3% TMTS[9], [10] Như vậy, định lượng hemoglobin (hoặc hematocrit)không phải là cách tối ưu để chẩn đoán TMTS vì có bệnh nhân thiếu sắtnhưng không bị thiếu máu Hậu quả của thiếu sắt ảnh hưởng lớn đến tâm thần,hành vi và ảnh hưởng lâu dài đến sự phát triển của trẻ Phát hiện sớm trẻ cónguy cơ thiếu sắt rất quan trọng nên viện hàn lâm Hoa Kỳ (AAP: AmericanAcademy of Pediatrics) đã nhấn mạnh và đề nghị sàng lọc TMTS vì sự phổbiến cũng như ý nghĩa sức khỏe cộng đồng cho trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ < 6 tuổi

do TMTS trong giai đoạn này sẽ gây ảnh hưởng tiêu cực đáng kể và tác độngcủa nó kéo dài đối với sự phát triển thể chất, não bộ và hành vi.Điều này nóilên tính chất nghiêm trọng của TMTS.

1.2.2 Sự phân bố và chuyển hóa sắt trong cơ thể

1.2.2.1 Chuyển hóa sắt trong cơ thể

Hấp thu sắt trong cơ thể

Sắt được hấp thu chủ yếu ở bộ máy tiêu hoá và phụ thuộc vào nhiềuyếu tố: lượng sắt trong cơ thể, mức độ sản sinh hồng cầu, số lượng và chấtlượng sắt cùng với sự có mặt của các chất kích thích hay ức chế hấp thu sắttrong thức ăn

Hệ thống tiêu hoá sẽ tăng hấp thu sắt khi dự trữ sắt trong cơ thể thấp và

sẽ giảm khi dự trữ sắt trong cơ thể cao

Trong thức ăn, sắt ở dưới dạng ferric (Fe3+) Sắt có thể ở dưới dạng vô

cơ hoặc hữu cơ Sắt có thể ở dưới dạng hydroxyd hoặc liên hợp với protein.Hàm lượng sắt khác nhau trong từng loại thức ăn nhưng nhìn chung thức ăn

từ thịt chứa nhiều sắt hơn thức ăn từ thực vật, trứng hay sữa Khẩu phần ănhằng ngày trung bình có chứa khoảng 10-15 mg sắt

Chỉ có khoảng 5-10% sắt trong lượng sắt nói trên được cơ thể hấp thu.Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra tại hành tátràng và ở mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non Để có thể hấp thu được sắtphải chuyển từ dạng ferric (Fe3+) sang dạng ferrous (Fe2+) Pepsin tách sắtkhỏi các hợp chất hữu cơ và chuyển thành dạng gắn với các acid amin hoặcvới đường Acid HCl khử Fe3+ thành Fe2+ để dễ hấp thu Sự kiểm soát quátrình hấp thu sắt và lượng sắt được hấp thu vào máu qua tĩnh mạch cửa phụthuộc vào nhu cầu sắt và kho dự trữ sắt của cơ thể Ngược lại trong trườnghợp cơ thể quá tải sắt lượng sắt được hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột sẽ

giảm đi Một yếu tố khác ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt là sự điều hòahấp thu sắt ngay tại diềm bàn chải của ruột non Lượng sắt được hấp thu thừa

sẽ kết hợp với apoferritin để hình thành ferritin nằm trong bào tương tế bàoniêm mạc ruột Ferritin này sẽ được thải vào lòng ruột khi tế bào biểu mô ruột

bị bong [11]

Nhu cầu sử dụng sắt trong cơ thể

Quá trình chuyển hóa sắt trong cơ thể là một chu trình khép kín Cânbằng sắt đạt được chủ yếu bởi các cơ chế ảnh hưởng đến hấp thu và vậnchuyển ruột, chứ không phải là bài tiết qua nước tiểu hay phân Ở người lớn,5% nhu cầu sắt hàng ngày đến từ các nguồn thực phẩm (thông qua sự hấp thutại đường tiêu hóa) bù đắp cho sự mất sắt; 95% sắt tham gia vào quá trình táitạo hồng cầu được lấy từ việc phá huỷ các hồng cầu già cỗi Trong khi đó, ởtrẻ nhỏ, 70% nhu cầu sắt sử dụng để tạo hồng cầu được lấy từ việc phá huỷhồng cầu cũ và 30% còn lại được lấy từ nguồn thức ăn vì tốc độ tăng trưởngtăng nhanh[1], [11] Lượng sắt mất đi hằng ngày chỉ khoảng 1mg Sắt mất đithông qua phân, nước tiểu, mồ hôi, tế bào biểu mô bị bong ra Lượng sắt này

sẽ được bù lại trong khẩu phần ăn hằng ngày Tuy nhiên lượng sắt mất đi cóthể tăng lên nhiều trong trường hợp như mất máu qua chu kỳ kinh nguyệt,mất máu do chấn thương hay do xuất huyết tiêu hóa…Nếu cơ thể bị mấtmáu cấp, hay hồng cầu bị phá vỡ làm cho lượng sắt bị đào thải theohemoglobin tăng lên, sẽ hạn chế tái sử dụng sắt, hoặc do cung cấp sắt thiếulâu ngày, đều làm cho lượng sắt trong cơ thể giảm, sắt trong kho dự trữ bị sửdụng cạn kiệt, gây nên thiếu máu do thiếu sắt Lượng sắt được cung cấphằng ngày trong khẩu phần ăn cũng có thể không đủ để đáp ứng với nhu cầucủa cơ thể khi nhu cầu này tăng lên như phụ nữ có thai, trẻ nhỏ 5-12 tháng,tuổi dậy thì…

Bảng 1.1 Nhu cầu sắt khuyến nghị cho trẻ em Việt Nam (mg/ngày) [12]

Nhóm tuổi

NamNhu cầu sắt (mg/ngày) theo giátrị sinh học của khẩu phần

NữNhu cầu sắt (mg/ngày) theogiá trị sinh học của khẩu phầnHấp thu 10%

Bảng 1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu sắt trong cơ thể [11]

Yếu tố làm tăng hấp thu sắt Yếu tố làm giảm hấp thu sắt

- Dạng ferrous (Fe2+)

- Sắt vô cơ

- Môi trường acid (HCL), vitamin C

- Các yếu tố hòa tan (acid amin…)

- Thiếu sắt trong cơ thể

- Môi trường kiềm

- Các yếu tố gây tủa (phitat, phosphat)

- Thừa sắt

- Giảm tổng hợp hồng cầu

- Nhiễm khuẩn, viêm mạn tính

- Các thuốc thải sắt (deferriosamin), chè

Vận chuyển sắt trong cơ thể

Sắt được vận chuyển bởi transferrin Transferrin là một protein có trọnglượng phân tử 80.000 Da Transferrin được tổng hợp tại gan và có nửa đờisống khoảng 8-10 ngày Một phân tử transferrin có thể gắn với 2 phân tử sắt.Sau khi sắt tách ra transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới Bìnhthường có khoảng 1/3 transferrin bão hòa sắt, tỷ lệ này có thể thay đổi trong

các bệnh lý thiếu hoặc quá tải sắt.

Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô.Chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu từ đường tiêu hóa hàngngày Người ta thấy rằng các đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trongngày với lượng sắt giải phóng cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổichiều Do đó nồng độ sắt trong huyết tương cũng được thấy cao nhất vào buổisáng và thấp nhất vào buổi chiều

Các nguyên hồng cầu lấy sắt cần thiết cho quá trình tổng hợphemoglobin từ transferrin Các nguyên hồng cầu rất giầu các receptor vớitransferrin Ngoài ra một lượng nhỏ sắt cũng được chuyển đến các tế bàokhông phải hồng cầu (như tổng hợp các enzyme chứa sắt) Trong trường hợpquá tải sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão hòa hết.Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác như gan,tim, các tuyến nội tiết gây ra các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt

Phân bố sắt trong cơ thể

Khoảng hai phần ba lượng sắt trong cơ thể chứa trong hemoglobin.Khoảng 30% sắt được dự trữ ở trong ferritin và hemosiderin trong hệ liênvõng nội mô tại gan, lách và tủy xương Còn lại một lượng sắt nhỏ có trongthành phần một số enzyme (cytochrom, catalase, peroxydase…), trongmyoglobin của cơ và một lượng sắt gắn với protein vận chuyển sắt làtransferrin Do tỷ lệ khác nhau này mà khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnhhưởng đến quá trình tổng hợp hemoglobin và lượng sắt dự trữ còn sắt có trongcác enzyme của tế bào thường chỉ giảm trong các trường hợp thiếu sắt nặng

Bảng 1.3 Tóm tắt sự phân bố sắt trong cơ thể trẻ em [13]

Sắt

Hem

Hemoglobin Myoglobin Enzym

175mg

320m g 50mg

85%

2,2-2,5g 200mg 10mg

65% 4% 0,3% Sắt Không

Dự trữ sắt và quá trình chuyển hóa sắt

Khi hồng cầu già, yếu sẽ bị các đại thực bào phân hủy ở hệ liên võngnội mô Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ hemoglobin sẽ đi vào huyết tương

và phần lớn được dự trữ dưới dạng ferritin và hemosidein Lượng dự trữ nàynhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng cơ thể, lượng sắt có trong cơ thể và nhucầu của cơ thể

Ferritin là một protein tan trong nước Vỏ protein khi chưa liên kết vớisắt gọi là apoferritin Sau khi liên kết với sắt thì chuyển thành ferritin Lượngsắt chứa trong ferritin chiếm khoảng 20% trọng lượng phân tử này Mỗi phân

tử apoferritin có thể liên kết với 4000-5000 nguyên tử sắt Còn hemosidein làmột tổ hợp có chứa sắt không hòa tan trong nước Lượng sắt trong thành phầnhemosidein có thể lên đến 37% trọng lượng của nó Sắt chứa trong ferritin vàhemosidein là sắt ở dạng hóa trị ba (dạng ferric) Muốn sử dụng được trongquá trình tổng hợp hemoglobin sắt cần được khử thành dạng hóa trị hai (dạngferrous) [11]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

Triệu chứng lâm sàng của TMTS diễn biến từ từ qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Chỉ giảm sắt dự trữ nên người bệnh chưa bị thiếu máu,thường có một số triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu sắt

- Giai đoạn 2: Đã cạn sắt dự trữ và giảm sắt vận chuyển, người bệnh chưa cóbiểu hiện rõ tình trạng thiếu máu, bắt đầu có triệu chứng của thiếu sắt như: mất tậptrung, mệt mỏi…

- Giai đoạn 3: Thiếu máu và thể hiện là có cả triệu chứng của thiếu máu

và thiếu sắt Tuy nhiên, ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng [11].

* Trẻ em

- Tuổi thường từ 6 tháng trở lên Nếu trẻ đẻ non có thể xảy ra sớm hơn

từ 2-3 tháng;

- Da xanh, lòng bàn tay nhợt từ từ;

- Niêm mạc môi, má, lưỡi và kết mạc mắt nhợt;

- Móng tay có khía, dễ gãy, teo niêm mạc, mất gai lưỡi, tóc khô ráp…;

- Trẻ mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi tăng và khó thở xuấthiện khi gắng sức, thậm chí xỉu Trẻ chán ăn, ít hoạt động, ngừng tăng cân hayrối loạn tiêu hóa Ở lứa tuổi đi học thường học sút kém do kém tập trung;

- Nếu thiếu máu nặng, kéo dài có thể có các ảnh hưởng đến huyết độngnhư: mạch nhanh, huyết áp hạ, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng [11]

1.2.4 Nguyên nhân gây thiếu sắt

Khi sinh, trẻ đủ tháng có lượng sắt dự trữ khoảng 75 mg/ kg và nồng độhemoglobin trung bình từ 15 đến 17g/dL, những trẻ sơ sinh này thường đủchất sắt trong 5 đến 6 tháng đầu đời [10]

Các nguyên nhân gây thiếu sắt bao gồm

- Mẹ thiếu sắt trong thai kỳ

- Trẻ sinh non tháng

- Cung cấp sắt không đầy đủ, các nguồn thực phẩm kém chất sắt…

- Thiếu sắt do tăng nhu cầu

- Các loại thực phẩm làm hạn chế hấp thu sắt như trà, các loại hạt, ngũ cốc…

- Trẻ bị bệnh đường tiêu hóa làm giảm hấp thu sắt: ruột ngắn, bệnhCrohn, viêm đại tràng, viêm ruột, chảy máu đường tiêu hóa…

- Trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng đặc biệt nhiễm các loại giun như giunmóc, giun đũa, giun kim…

1.2.5 Hậu quả của thiếu máu do thiếu sắt

Ngay từ đầu những năm 1919, nhiều nghiên cứu đã phát hiện có mốiliên quan rõ rệt giữa việc giảm nồng độ Hb với khả năng nhận thức và học hỏicủa trẻ lứa tuổi học đường

Bảng 1.4 Nghiên cứu ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt tới phát triển

sắt ở giai đoạn sơ sinh) và nhóm

này không bị thiếu máu về sau, 32 trẻ bị TMTS mức độ vừa ở giai đoạn 6-18 tháng Trẻ được theo dõi

từ 0-7 tuổi

Nhóm thiếu máu: có thị lực giảm, IQ giảm (92 so với 98)

xã hội và khả năng thích ứng kém nhất trong 3 nhóm và nhóm thiếu sắt nhưng không

có thiếu máu thì biểu hiện các rối loạn không rõ Palti, 1983

Israe

Kiểm tra Hb, sắt định kỳ lúc 9 tháng, 2,3,5 tuổi và trẻ được theo dõi đến 5 tuổi Trẻ thiếu máu được

bổ sung sắt lúc 9 tháng và trong

thời gian 3 tháng

Nhóm được bổ sung sắt lúc 9 tháng không thấy sự khác biệt

về IQ lúc 2 tuổi, nhưng lúc 5 tuổi thấy có IQ bị giảm tuy nhiên ở nhóm không thiếu máu

IQ cao hơn 1,75 điểm so với nhóm vẫn còn thiếu máu Palti 1985

Israel

TMTS lúc 9 tháng tuổi và nhóm chứng Những trẻ này được dõi cho

Nhóm TMTS khả năng học kém,

Tác giả n và thiết kế nghiên cứu Kết quả

đến khi trẻ lên cấp II Dommergues

1989, France

147 trẻ (gồm trẻ TMTS lúc 9,10 tháng, nhóm thiếu máu xuất hiện lúc 2 tuổi và nhóm chứng Đánh giá tại thời điểm 0 tháng tuổi và 4 tuổi

Lúc 10 tháng thiếu máu không có liên quan đến sắt huyết thanh lúc 2 tuổi nhưng MCHC giảm có liên quan rõ đến chỉ số IQ, vận động thô

và khả năng xã hội lúc 4 tuổi MCHC giảm lúc 2 tuổi cũng gây giảm IQ lúc 4 tuổi

1.2.6 Cận lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

Xét nghiệm xác định mức độ và tính chất thiếu máu

- Ngưỡng đánh giá thiếu máu (WHO, 2001) [5], [6]

Bảng 1.5 Ngưỡng đánh giá thiếu máu

Nhóm tuổi Hemoglobing/L Mmol/LHematocrit %

6,837,137,45

0,320,290,330.340,36

Từ 15 tuổi

Nam

Nữ

130120

8,077,45

0,390,36Khái niệm “ngưỡng” được áp dụng cho những vùng dân cư sống ở độ caongang mức nước biển, nếu hàm lượng Hb dưới giới hạn này coi là thiếu máu

Với vùng dân cư sống ở những vùng cao hơn mực nước biển, cứ 1000kmcao hơn thì ngưỡng được tăng lên 10 g/L

- Tính chất thiếu máu:

 Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV< 80 fl, MCH < 28p g, MCHC< 300

g/L với trẻ > 6 tháng tuổi Trẻ dưới 6 tháng tuổi MCV <74 fl, MCH <25

pg MCHC < 280 g/l

 Kích thước hồng cầu không đều - RDW (Red cell distributionwith): RDW > 14%

 Xét nghiệm đánh giá mức độ thiếu sắt

Sắt huyết thanh: Giá trị xét nghiệm sắt huyết thanh để chẩn đoán

thiếu sắt là rất hạn chế Giới hạn bình thường của sắt huyết thanh rấtrộng từ 11-15 mmol/l

- Ferritin huyết thanh: Là chỉ số đánh giá kho dự trữ sắt của cơ thể, nó

cung cấp một thông tin có giá trị về tình trạng sắt dự trữ

Thụ thể Transferrin huyết thanh (STfR: Serum transferrin receptor) là một chỉ số nhạy để chẩn đoán thiếu sắt, có giá trị lớn để

phân biệt thiếu sắt với thiếu máu của bệnh mãn tính Trong thiếu sắt,STfR cao hơn bình thường, còn trong thiếu máu do bệnh viêm nhiễmmạn tính STfR chỉ tăng nhẹ

- Độ bão hòa transferrin (TfS- Transferin saturation): là tỷ lệ % các vị

trí transferin đã được gắn với sắt

- UIBC(Unsaturation Iron Binding Capacity- sắt chưa bão hòa huyết

thanh): Là lượng sắt còn có khả năng gắn tiếp lên Tf (khả năng gắn sắttiềm tàng của Tf)

- TIBC (Total Iron Binding Capacity- Khả năng gắn sắt toàn phần): Là

tổng lượng sắt có thể gắn tối đa trên Tf

TIBC = UIBC + sắt huyết thanh

- Transferin receptor hòa tan(Soluble Transferin Receptor – sTfR):

phản ánh nhu cầu sử dụng sắt của tế bào dòng HC ở mức độ tế bào

1.3 Thực trạng thiếu máu thiếu sắt

1.3.1 Thực trạng thiếu máu thiếu sắt trên thế giới

Châu Phi Châu Á Nam Mỹ và Carribe Các nước phát triển 0

B iểu đồ 1.1 Tỷ lệ (%) thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới

Theo thống kê của WHO và Nhóm tư vấn Quốc tế về Thiếu máu dinhdưỡng (INACGCG International Nutrional Anamia ConsultativeGroupGroup) tthiếu máu dinh dưỡng là một vấn đề rất phổ biến trên toàn cầu.Ước tính ít nhất 1/3 dân số trên thế giới bị thiếu máu dinh dưỡng 1 lần Thiếumáu dinh dưỡng gặp ở tất các các quốc gia trên thế giới gồm cả nước đangphát triển và phát triển Ở các nước đang phát triển tỷ lệ này là 36% và cácnước phát triển là 8%, cao nhất là châu Phi, châu Mỹ Latin Tại các nướcđang phát triển, thiếu máu chiếm tỷ lệ cao ở phụ nữ mang thai (51%), trẻ nhỏ(43%), học sinh 37% [13] Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ <5 tuổi cao Mỹ (50%),Mexico (45-70%), Brazin (30-60%).Nguyên nhân cơ bản gây thiếu máu dinhdưỡng ở trẻ nhỏ là do thói quen ăn uống chưa tốt nhất là giai đoạn bắt đầu ăn

bổ sung Khi sữa mẹ không còn đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ, trẻbắt đầu ăn bổ sung nhưng thức ăn này rất nghèo về chất dinh dưỡng đặc biệt

là sắt, acid folic và B12[13], [14].Trẻ < 5 tuổi rất dễ có nguy cơ bị thiếu máu dotốc độ tăng trưởng nhanh và nhu cầu sắt cũng như các chất dinh dưỡng kháccần cho quá trình tạo máu tăng[15] Hầu hết thiếu máu là tiến triển thầm lặng

và diễn biến từ từ do thiếu sắt (khoảng 50% thiếu máu là do thiếu sắt) Sắt

thiếu là một vấn đề đặc biệt khó khăn đối với các nước đang phát triển nhưchâu Á và châu Phi[7], [13].

1.3.2 Thiếu máu thiếu sắt ở Việt Nam

Theo kết quả điều tra về vi chất dinh dưỡng của viện dinh dưỡng quốcgia hàng năm

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt của trẻ dưới 5 tuổi

Tại Việt Nam, bệnh lý do thiếu hụt dinh dưỡng đã được ghi nhận trongcác báo cáo diễn ra trong một thời gian dài Những năm gần đây, các chươngtrình phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm uống bổ sung vi chất,tắng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm và đa dạng hóa bữa ăn đã đemnhững thành tựu đáng kể Các giải pháp đã tiến hành ở Việt Nam như giảipháp ngắn hạn (uống viên sắt, bổ sung đa vi chất …), trung hạn (tăng cường

vi chất vào thực phẩm như bánh đa vi chất, bổ sung acid folic vào bột mỳ),dài hạn (cải thiện bữa ăn cho người Việt nam) Tuy nhiên, theo đánh giá củaWHO thì tỷ lệ thiếu hụt chất dinh dưỡng tiền lâm sàng ở Việt Nam vẫn còncao như thiếu máu, thiếu kẽm, sắt và đây chính là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe

cộng đồng Trong số các thiếu hụt chất dinh dưỡng thì thiếu máu, thiếu sắt,kẽm, canxi là vẫn còn cao đặc biệt các khu vực miền núi và nông thôn.

Thiếu máu do thiếu sắt là vấn đề phổ biến nhất trong các loại thiếu máu

do dinh dưỡng đặc biệt ở trẻ em <5 tuổi, TMTS có thể đơn thuần hay kết hợpvới thiếu acid folic Thiếu máu là giai đoạn cuối cùng của một thời gian dàithiếu chất dinh dưỡng, thiếu sắt, do vậy đã gây hậu quả bất lợi cho sức khỏe,đặc biệt là sự phát triển thể chất, não bộ ở trẻ nhỏ và nhiều khi những tổnthương này vĩnh viễn không thể phục hồi dù vấn đề thiếu máu đã được kiểmsoát sau này Do thiếu máu chỉ là biểu hiện sau cùng của thiếu hụt dinh dưỡngnên tỷ lệ thiếu hụt dinh dưỡng, thiếu sắt thực sự cao hơn rất nhiều so với sốliệu thống kê thực sự tỷ lệ thiếu máu Thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em ViệtNam là vấn đề y tế rất quan tâm vì nó làm tăng nguy cơ tử vong Tại ViệtNam dựa vào kết quả một số cuộc điều tra, một số tác giả đã ước tính tỷ lệthiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 30-50% tùy theo từng vùng và thiếu sắt làchủ yếu Nguyễn Xuân Ninh (2006) điều tra trên 1775 trẻ em dưới 5 tuổi tại 6tỉnh thành đại diện của Việt Nam, kết quả tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em

là 36,7%, tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm 6-12 tháng tuổi (56,9%) và có xuhướng giảm dần khi tuổi tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng, 38% ở nhóm 24-

36 tháng, 29% ở nhóm 36-48 tháng, 19,9% ở nhóm 48-59 tháng Vùng nộithành thiếu máu thấp hơn ngoại thành [16] Nguyễn Văn Nhiên (2006) chothấy tỷ lệ trẻ em ở miền núi phía bắc thiếu sắt là 55,6%, kẽm là 86,9%, thiếuVitamin A tiền lâm sàng là 14,2%, nhưng thiếu máu là 36,7% và 80% trẻ cóthiếu từ hai vi chất trở lên [17] Trần Thị Thúy Nga (2014) cho thấy có 38,6%trẻ dưới 5 tuổi của 5 xã thuộc huyện Lạc Sơn Hòa Bình bị thiếu máu [18].Thống kê của Viện Dinh Dưỡng (2014-2015) tỷ lệ thiếu máu trẻ em dưới 5tuổi chung toàn quốc là 27,8%, tỷ lệ này cao hơn ở miền núi 31,2%, nôngthôn (28,4%) và thấp hơn ở thành thị (22,2%), thiếu kẽm ở trẻ em dưới 5 tuổi

rất cao tới 69,4%, đặc biệt rất cao ở miền núi (80,8%), nông thôn (71,6%) và

ở thành thị có thấp hơn nhưng vẫn khá cao (49,7%) Các số liệu trên chothấy ở trẻ em dưới 5 tuổi hiện nay có gần 1/3 bị thiếu máu và hơn 2/3 bị thiếukẽm Theo dõi thực trạng thiếu máu hiện nay tuy tỷ lệ thiếu máu có xu hướnggiảm, nhưng tốc độ chậm và hiện nay vẫn ở mức trung bình có ý nghĩa đốivới sức khoẻ cộng đồng (>20%) Thiếu vi chất dinh dưỡng hiện nay là vấn đềđược nhiều nước trên thế giới quan tâm trong đó có Việt Nam

1.4 Phòng ngừa thiếu máu thiếu sắt

1.4.1 Yếu tố nguy cơ gây thiếu máu

Thiếu hụt vi chất dinh dưỡng ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe, pháttriển thể chất và não bộ nhưng con người khó để nhận biết ra điều đó Vì vậy

sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng thường được biết “thiếu hụt không dấu vết”

và các vi chất dinh dưỡng thường được gọi là “vi chất lãng quên” do nhiều vaitrò của nó bị lãng quên và chỉ thực sự biết đến chúng khi mà sự thiếu hụt trầmtrạng trong cơ thể gây ra các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa đặc trưng củathiếu hụt chất dinh dưỡng và đó cũng là lúc để lại hậu quả đến sức khỏe, thểlực, hơn thế nữa nhiều tổn thương không thể phục hồi dù thiếu hụt đã đượckiểm soát

Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ 0-5 tuổi rất quantrọng, giúp trẻ phát huy được tối đa chiều cao theo tiềm năng di truyền, có hệmiễn dịch khỏe mạnh đặc biệt là sự phát triển não bộ, hành vi và cảm xúc

Chế độ ăn của trẻ cần có đủ và cân đối về các chất dinh dưỡng vì vậycần phải đa dạng hóa bữa ăn Theo WHO/UNICEF (2010) trẻ cần phải được

ăn đa dạng thức ăn với khẩu phần có từ 4 nhóm thực phẩm trở lên trong 8nhóm thực phẩm sau:Ngũ cốc, khoai củ, đậu đỗ, hạt có dầu, sữa, chế phẩmsữa, hịt, cá, hải sản và chế phẩm, trứng, rau quả giàu vitamin A, các loại rauquả …

Đặc biệt nên lựa chọn những thực phẩm giàu sắt như: thịt, trứng(hàm lượng cao), các loại đậu (hàm lượng trung bình), … Đồng thời chọnthực phẩm có chứa nhiều vitamin C giúp tăng hấp thu sắt như: trái cây họcam quuýt, rau ngót, …

Ngoài ra ở Việt Nam cần lưu ý thêm nhóm chất béo (dầu, mỡ)

Bên cạnh đó cách chế biến thức ăn đóng một vai trò vô cùng quan trọng

vì nếu chế biến không đúng cách thì nhiều chất dinh dưỡng sẽ bị mất mộtcách đáng kể

Giá trị sinh học của sắt trong chế độ ăn của trẻ em Việt Nam vẫn cònthấp (5-10%) Nhìn chung, nguồn thức ăn động vật giàu sắt như các loại thịt,

cá, trứng…và các thực phẩm làm tăng khả năng hấp thu sắt không hem nhưVitamin C, các acid hữu cơ trong quả và rau …thường không được ăn đầy đủ

về lượng và đều đặn và đó chính là nguy cơ gây thiếu sắt đặc biệt là trẻ em lànhững đối tượng có nhu cầu cao Hơn nữa, chế độ ăn lại có quá nhiều chấtgây cản trở cho sự hấp thu sắt đó là thực phẩm có chứa phytate như các loạihạt, ngũ cốc và thực phẩm có chứa tannin như một số loại rau Ngoài ra tìnhtrạng nhiễm giun móc cũng khá phổ biến, tỷ lệ mắc cao ở vùng nông thôn vànhững nơi có điều kiện vệ sinh cá nhân và môi trường chưa đảm bảo, vấn đề

sử dụng nước sạch, sử dụng phân tươi trong nông nghiệp, tất cả những yếu tốnày góp phần vào làm tăng tỷ lệ thiếu sắt và thiếu máu ở trẻ em Việt Nam.Như vậy, chế độ ăn của trẻ em Việt Nam gần như đạt về số lượng nhưng lạichưa đảm bảo về chất lượng, đặc biệt là những vi chất dinh dưỡng có vai tròquan trọng trong việc phát triển thể lực, trí tuệ, miễn dịch cho trẻ cũng nhưảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu của trẻ còn phổ biến ở nhóm trẻ <5 tuổitheo các số liệu điều tra trên toàn quốc

Sữa mẹ lượng sắt trong sữa mẹ ở mức cao nhất trong tháng đầu tiên,

nhưng nó giảm dần trong các giai đoạn tiếp theo và được giảm xuống còn 0,3

mg/L vào khoảng tháng thứ năm Tuy nhiên, lượng sắt dự trữ này thay đổitheo từng cá nhân Mặc dù lượng sắt trẻ nhận được từ sữa mẹ thường thấp,nhưng sự hấp thụ của nó là khá cao (50%) Người ta thấy rằng các loại thựcphẩm khác được bổ sung trong 6 tháng đầu tiên sẽ làm phá vỡ sự hấp thutrong sữa mẹ Do đó những trẻ được an dặm sớm trước 6 tháng có nguy cơthiếu sắt[19].

Sữa bònếu trẻ được uống sữa bò nhiều sẽ nguy cơ thiếu sắt do sự hấp

thụ sắt trong sữa bò thấp hơn nhiều so với sữa mẹ và sữa bò sẽ thay thế chocác thực phẩm giàu sắt khác Ngoài ra canxi và caseinophosphopeptides trongsữa bò có thể phá vỡ sự hấp thụ sắt[20]

1.4.2 Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng

Khác với đa số các bệnh khác, thiếu máu dinh dưỡng là một bệnh ít cóbiểu hiện lâm sàng, tiến triển kín đáo, tăng dần làm tình trạng thiếu máungày một nặng nề mà ít được chú ý Vấn đề phát hiện thiếu máu dinh dưỡngchỉ là tình cờ do bệnh nhân đi khám vì bệnh lý gì đó Việc điều trị bệnh thiếumáu dinh dưỡng chỉ là giai đoạn cuối của quá trình bệnh lý Đặc điểm nàycủa thiếu máu dinh dưỡng làm cho tỷ lệ người bị thiếu máu dinh dưỡng làrất cao Công tác phòng chống thiếu máu dinh dưỡng là một vấn đề được đặt

ra mang tính chất xã hội

Để phòng những hậu quả do TMTS, nhiều nước trên thế giới đã tuânthủ hai nguyên tắc được đưa ra bởi INACG (Internationnal Nutrition AnaemiaConsultative Group) và WHO [21]:

 Khuyến khích sử dụng các thức ăn giàu sắt, tăng lượng sắt có nguồngốc động vật như thịt, cá và sử dụng các sản phẩm giàu vitamin c trong bữa

ăn Tăng cường sắt trong các công thức bột bổ sung của trẻ và một số thựcphẩm cho các đối tượng có nguy cơ TMTS cao

 Thường xuyên bổ sung sắt cho các bà mẹ mang thai trong ba thángcuối, trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ thấp cân và thiếu tháng, là biện pháp ngắn hạn,nhằm giảm nhanh tỷ lệ thiếu máu cao ở những đối tượng này

Hai nguyên tắc này được triển khai rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới.Việt Nam, trong chiến lược phòng chống thiếu máu dinh dưỡng và sức khỏecộng đồng dựa trên hai nguyên tắc trên đã đề xuất 4 biện pháp chính:

 Bổ sung viên sắt: Viên sắt có tác dụng cải thiện nhanh tình trạng

thiếu máu ở bệnh nhân, theo WHO việc dùng sắt điều trị thiếu máu có thểdùng trong 2-3 tháng liền, nồng độ sắt sẽ trở lại bình thường [22]

 Cải thiện chế độ ăn: Ăn đầy đủ năng lượng và thực phâm giàu sắtnhư đạm động vật, đậu đỗ, thủy hải sản Ăn nhiều rau quả có chứa nhiềuvitamin C Đặc biệt quan tâm tới đối tượng trẻ em là những đối tượng trênthực tế có tỷ lệ thiếu máu rất cao

 Giám sát và điều trị tích cực các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng

 Chiến lược phòng chống thiếu hụt dinh dưỡng tại Việt Nam:

Chiến lược của phòng chống thiếu hụt vi chất dinh dưỡng là chống lại thiếuhụt vi chất “tiềm ẩn”, tức là chưa biểu hiện rõ ra trên lâm sàng và xét nghiệm,

để ngăn ngừa ảnh hưởng của thiếu hụt lên khả năng lao động, học tập, trí tuệ

và đem lại sức khỏe toàn diện Phòng chống thiếu hụt vi chất dinh dưỡng làmục tiêu của Việt nam từ 2011-2020 Ước tính, nếu tình trạng thiếu hụt dinhdưỡng không được giải quyết trong 10 năm tới, thì thế giới sẽ tiêu 180-250 tỷ

đô la để giải quyết hậu quả do giảm trí tuệ, giảm miễn dịch, giảm sức laođộng và tỷ lệ tử vong trẻ và bà mẹ tăng cao, gánh nặng bệnh tật gia tăng Tuynhiên, để giải quyết thiếu hụt thì thế giới phải đầu tư 4-5 tỷ đô la

Như vậy, thiếu máu là một vấn đề phổ biến trong các thiếu hụt về dinh

dưỡng trên thế giới và tỷ lệ mắc thiếu máu dinh dưỡng cao hơn ở các nướcđang phát triển so với các nước phát triển Khoảng 34% dân số thế giới bị

thiếu sắt trong đó 80% ở các nước đang phát triển và tỷ lệ lệ TMTS khoảng40%, ở các nước phát triển thì tỷ lệ này khoảng 10% [20] nên WHO đã đưaTMTS là 1 trong 10 yếu tố nguy cơ góp phần vào tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ.Thiếu máu dinh dưỡng nói chung và TMTS nói riêng là vấn đề có ý nghĩa sứckhỏe cộng động đặc biệt là Việt Nam Việt Nam đã nhận thức được ảnh hưởngtrầm trọng của thiếu máu dinh dưỡng nên sự phát triển thể chất, tăng khả năngmắc bệnh và TMTS dẫn đến chậm phát triển tâm thần, IQ thấp và khả nănghọc tập giảm ở trẻ dưới 5 tuổi và học sinh tiểu học Các mức độ và thời gianthiếu máu cũng như lứa tuổi mắc khác nhau đều gây ảnh hưởng cho sức khỏenói chung và phát triển não bộ nói riêng cho các đối tượng Do vậy, Việt Nam

đã thực hiện nhiều chương trình phòng chống TMTS cho trẻ em và phụ nữmang thai (tảy giun định kỳ, bổ sung đa vi chất, bổ sung viên sắt cho phụ nữ

có thai, đa dạng hóa bữa ăn, ….) nên tỷ lệ thiếu máu tuy đã giảm đáng kểnhưng vẫn còn ở mức cao Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiệncủa thiếu máu dinh dưỡng Do vậy, xác định tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ

em <5 tuổi và để xác định các yếu tố nguy cơ dự báo có liên quan đến thiếumáu là cần thiết, đề từ đó có chính sách can thiệp hữu hiệu và bền vững

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ từ 1 tháng đến 60 tháng tuổi được gia đình đưa đến khám tưvấn dinh dưỡng tại phòng Khám Dinh dưỡng – bệnh viện Nhi Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho mục tiêu 1

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Trẻ từ 1tháng đến 60 tháng tuổi có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Được cha mẹ đưa đến khám với một trong các lý do: xanh xao, gầycòm, tư vấn dinh dưỡng

- Không có bệnh cấp/mạn tính kèm theo

- Có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bố mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ

 Cha mẹ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ không mắc bệnh tâmthần, hiểu nội dung câu hỏi phỏng vấn

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Cha mẹ trẻ không biết rõ thông tin về trẻ

 Trẻ được truyền máu hay dùng các chế phẩm sắt, thuốc bổ sung đa vichất trong đó có thành phần acid folic, B12, vitamin C, kẽm, trước khitiến hành nghiên cứu <2 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho mục tiêu 2:

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trong nhóm đối tượng được chọn của mục tiêu 1, chọn trẻ đủ tiêuchuẩn chẩn đoán TMTS theo WHO 2001 [5]

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu:

- Trẻ 1 đến 3 tháng: khi Hb <10,5g/dl

- Trẻ từ 3 đến 6 tháng: khi Hb < 9,5g/dl

- Trẻ từ 6 tháng đến <5 tuổi: khi Hb <11g/ dL

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu do thiếu sắt:

- Sắt huyết thanh < 9 mmol/l hoặc Feritin < 12 ng/ml hoặc độ bão hoà

transferinferin <16%.

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Cha/mẹ hay người nuôi dưỡng trẻ trực tiếp không biết hay không nhớđược khẩu phần ăn 24h qua và chế độ dinh dưỡng của trẻ

 Thiếu máu do bệnh lý tạo máu, bệnh lý hồng cầu, huyết tán bẩm sinh,

di truyền hay mắc phải

 Thiếu máu do bệnh lý mạn tính: gan, tim, thận, bệnh lý kém hấp thunhư Crohn, hội chứng ruột ngắn, tiêu chảy kéo dài …

 Thiếu máu do mất máu/tan máu cấp

 Bệnh lý nhiễm trùng: sốt rét, nhiễm KST đường ruột

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu dịch tễ học mô tả qua cuộc điều tra cắt ngang nhằm:

- Xác định tỷ lệ thiếu máu, TMTS ở trẻ dưới 5 tuổi

- Mô tả đặc điểm khẩu phần của trẻ TMTS

2.2.2 Thời gian

Nghiên cứu được tiến hành từ 1/10/2017 – 30/6/2018

2.2.3 Địa điểm

Phòng khámKhoa dinh dưỡng, Bệnh Viện Nhi Trung Ương

2.2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 1

p: tỷ lệ thiếu máu ở trẻ ≤ 5 tuổi khám ngoại trú tại bệnh viện của mộtnghiên cứu trước

Z2

1-α/2= 1,962

 = 0,05 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p)

so với tỷ lệ của quần thể (P)

Từ công thức trên ta tính được n= 200

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 207 trẻ đủ tiêu chuẩntham gia nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu:

Tất cả bệnh nhi khám tại phòng khám dinh dưỡng – Bệnh Viện Nhi TW

có đủ tiêu chuẩn vào tham gia nghiên cứu

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 2

Cỡ mẫu: Tất cả các cặp cha mẹ và trẻ đã chọn ở mục tiêu 1 được chẩn

đoán xác định là thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt

Phương pháp chọn mẫu: Mẫu được chọn có chủ đích

2.2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

A Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Trẻ em: tuổi, giới, nơi cu trú, con thứ mấy, tuổi thai, cân nặng sơ sinh,tiêm phòng, tẩy giun, một số bệnh kèm theo

Người trực tiếp nuôi dưỡng: Tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, chămsóc phụ nữ lúc mang thai

B Thông tin về tình trạng thiếu má thiếu máu

Chỉ số nhân trắc: Cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi, cân nặng/chiều caocao

Chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hoá: Số lượng hồng cầu (HC),Hemoglobin Hb, Hematocrit Ht, Thể tích trung bình hồng cầu MCV, nồng độhuyết sắc tố trung bình hồng cầu MCHC, Sắt, Feritin, Transferrin, độ bão hàotransferin, Protein toàn phần, Albumin

C Thông tin về khẩu phần ăn thực tế của trẻ thiếu máu thiếu sắt

Giá trị năng lượng khẩu phần, hàm lượng Protein, Lipid, Glucid,vitamin, chất khoáng Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần

2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu

Sau khi đề cương đã được chấp thuận, các trang thiết bị đã sẵn sàng,nghiên cứu mới bắt đầu được tiến hành theo các bước sau đây:

Bước 1: Sàng lọc và chọn lựa đối tượng

Tất cả trẻ em từ 1 tháng đến 60 tháng tuổi đến khám tư vấn dinh dưỡngtại phòng khám Dinh Dưỡng - Bệnh Viện Nhi Trưng Ương có đủ điều kiệnđưa vào nghiên cứu

Bước 2: Điều tra, thu thập các thông tin cơ bản ban đầu

- Phỏng vấn cha mẹ/người chăm sóc theo mẫu đã lập sẵn

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên lâm sàng (cânnặng, cao) và cận lâm sàng (chỉ số sinh hóa, huyết học)

- Điều tra khẩu phần 24 giờ qua

Bước 3: Thu thập và phân tích số liệu

Toàn bộ quá trình nghiên cứu được trình bày tóm tắt trong sơ đồ dưới đây

Trẻ 1-60 tháng tuổi

-Khám sàng lọc loại trừ bệnh cấp mạn tính,…

- Được giải thích, lựa chọn

- Lựa chọn 207 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu và phương pháp đánh giá

2.2.7.1 Thông tin chung về nhân khẩu học, tiền sử bệnh tật

Thu thập các thông tin về nhân khẩu học (tuổi, giới, địa chỉ, dân tộc),tiền sử nuôi dưỡng và bệnh tật của trẻ

Với mẹ/người chăm sóc trẻ: trình độ văn hoá, nghề nghiệp, tuổi, tại thờiđiểm bắt đầu nghiên cứu (phụ lục 1)

2.2.7.2 Tính tháng tuổi

Sử dụng cách tính tuổi của WHO đang được áp dụng tại Việt Nam.Tuổi trẻ em được xác định từ ngày, tháng, năm sinh ghi trong sổ theo dõi sơsinh của trạm y tế xã, những trẻ em không đưược đẻ tại trạm y tế xã thì cán bộnghiên cứu phỏng vấn kỹ các bà mẹ về ngày sinh của con mình và ghi rõ ngàyâm hay ngày dương lịch sau đó tra bảng qui về ngày dương lịch Trường hợp

mẹ nhớ không chính xác thì dựa vào ngày tháng ghi trong giấy khai sinh Căn

cứ ngày, tháng, năm sinh và ngày điều tra để tính tháng tuổi của trẻ

Theo WHO tháng tuổi của trẻ đưược qui ước như sau:

+ Trẻ đẻ ra sống 1 ngày đến 29 ngày: 1 tháng tuổi

+ Trẻ 1 tháng 1 ngày đến trẻ 1 tháng 29 ngày: 2 tháng tuổi

- Xác định chiều cao: Sử dụng thước gỗ UNICEF với độ chính xác0,1cm để đo chiều dài nằm cho trẻ <25 tháng tuổi và chiều cao đứng cho trẻ

>=25 tháng tuổi

Kỹ thuật đo chiều dài nằm: Thước được đặt trên mặt phẳng nằm

ngang, ổn định, bằng phẳng (trên mặt bàn hoặc dưới sàn) … Trẻ bỏ giày dép,mũ , và nằm ngửa trên thước, đầu được cố định thẳng, đỉnh đầu chạm vàoêke gỗ cố định ở vị trí 0 cm Trục của thân trùng với trục cơ thể Cần haingười, một người đo chính và một người trợ giúp Một người giữ đầu trẻ saocho mắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu trẻ chạm vào đầu thước chỉ số

0 Người thứ 2 giữ thẳng 2 đầu gối của trẻ thẳng sao cho 2 gót chân chạmnhau (chắc chắn toàn thân trẻ đảm bảo 5 điểm chạm lên bề mặt thước: chẩm,xương bả vai, mông, bắp chân và gót chân), tay kia đẩy đầu chặn của thước diđộng áp sát vào 2 bàn chân thẳng đứng, vuông góc với mặt thước nhìn vàothước và đọc kết quả Kết quả được ghi với đơn vị là cm và 1 số lẻ sau dấuphẩy, ví dụ: chiều cao 75,3cm

Kỹ thuật đo chiều cao đứng: Thước được đặt theo chiều thẳng đứng,

vuông góc với mặt đất nằm ngang Trẻ bỏ giày dép, đi chân không, đứng quaylưng vào thước đo Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vàothước đo đứng, mắt nhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏthõng Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu

và vuông góc với thước đo, nhìn vào thước và đọc kết quả

Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nhân trắc:

- Cân nặng theo tuổi (Cân nặng/tuổi- CN/T):

Hiện nay, WHO đề nghị lấy điểm ngưỡng <-2Zcore so với quần thểchuẩn để coi là nhẹ cân Từ đó có thể chia thêm các mức độ sau đây:

• Từ -2Zcore đến -3Zcore: Trẻ SDD thể nhẹ cân, mức độ vừa

• Từ -3Zcore đến -4 Zcore: Trẻ SDD thể nhẹ cân, mức độ nặng

• Dưới -4 Zcore: Trẻ SDD thể nhẹ cân, mức độ rất nặng.

- Chiều cao theo tuổi (Chiều cao/tuổi- CC/T):

Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặcthuộc về quá khứ, làm cho đứa trẻ bị thấp còi Điểm ngưỡng <-2 Zcore so vớiquần thể chuẩn Phân mức độ tương tự như trên

- Cân nặng theo chiều cao (CN/CC):

Cân nặng theo chiều cao thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng ởthời kỳ hiện tại, gần đây, làm cho đứa trẻ ngừng lên cân hoặc tụt cân nên bịgày còm (wasting) Các điểm ngưỡng giống như hai chỉ tiêu trên Khi cả haichỉ tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao đều thấp hơn ngưỡng

đề nghị, đó là thiếu dinh dưỡng thể phối hợp, đứa trẻ vừa còi vừa còm[24]

2.2.7.4 Phương pháp thu thập thông tin về thiếu máu và thiếu sắt

Bệnh phẩm được thu thập bằng cách lấy máu xét nghiệm và ghi vàomẫu phiếu xét nghiệm sinh hoá và huyết học riêng cho từng trẻ Tất cả có 1lần lấy máu vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, mỗi lần 3ml máu tĩnh mạch.Máu được lấy vào buổi sáng, trẻ được nhịn ăn trước khi lấy máu

Các chỉ số được xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu với 10 chỉ số cơbản, trong đó nghiên cứu này tập trung vào Hb, MCV, MCH, MCHC, proteinmáu toàn phần, albumin, sắt, feritin, transferrin, độ bão hòa transferrin Cácchỉ số này được tiến hành tại khoa xét nghiệm Bệnh Viện Nhi Trung Ương vàđánh giá tình trạng thiếu hụt dựa vào chuẩn[25]

Bảng 2.1 Mức độ thiếu máu ở trẻ 1-60 tháng tuổi

Mức độ thiếu máu Nồng độ huyết sắc tố (g/l)

2.2.7.5 Phương pháp thu thập thông tin về khẩu phần

(Đối tượng được hỏi là cha mẹ hay người nuôi dưỡng trục tiếp trẻ.)

Sử dụng phương pháp hỏi ghi khẩu phần ăn 24h [26]:

- Điều tra khẩu phần cần thu thập đầy đủ các thông tin về đối tượng: Họtên, tuổi, số bữa ăn trong ngày, cơ cấu bữa ăn trong ngày bao gồm số lượngcác thực phẩm, lương thực được đối tượng tiêu thụ trong ngày qua

- Nội dung phỏng vấn là những thực phẩm mà đối tượng đã sử dụngtrong ngày hôm trước

- Thời gian hỏi ghi: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống đượcbệnh nhân ăn uống trong một ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng chođến lúc đi ngủ buổi tối.Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt: giỗ, tết,liên hoan, cuối tuần…

- Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược theo thời gian Và chia chínhxác theo 6 khoảng thời gian cụ thể trong ngày:

+ Bữa sáng (bữa 1): Từ khi ngủ dậy đến khi ăn sáng xong;

+ Bữa phụ sáng (bữa 2): Từ sau bữa sáng đến trước bữa trưưa;

+ Bữa trưa (bữa 3): Bữa ăn chính, giữa ngày;

+ Bữa thêm (bữa 4): Sau bữa trưa đến trước khi ăn tối;

+ Bữa tối (bữa 5): Bữa ăn chính vào buổi tối;

+ Bữa thêm (bữa 6): Sau bữa tối đến trước khi thức dậy vào hôm sau.

- Dụng cụ hỗ trợ: Các dụng cụ hỗ trợ cho việc gợi trí nhớ của đốitượngvà giúp quy đổi các đơ vị đo lường của đối tượng ra các đơn vị đo lườngchung là gam theo “Album thành phần dinh dưỡng một số món ăn thôngdụng” (album do VDD phát hành năm 2013) Một số dụng cụ đo lường cókích thước khác nhau như: Cốc, chén, thìa thuộc các kích thứớc thích hợp

để các đối tượng có thể trả lời số lượng một cách gần đúng nhất

- Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ, kể cảcách chế biến, tên thực phẩm, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩmchế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói…

- Tránh những câu gợi ý hoặc điều chỉnh câu trả lời của đối tượng

- Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, ân cần, cởi mở… nhằm tạocho đối tượng có cảm giác yên tâm, gần gũi để có thể trả lời một cách thoảimái, chính xác

Kết quả thu được sẽ được nhập và xử lý bằng phầm mềm KB.mb đểđánh giá mức tiêu thụ lương thực thực phẩm trung bình của trẻ/ ngày Lượngthức ăn đánh giá bao gồm (năng lượng, sự phân bố thành phần đa lượng trongchế độ ăn, thành phần vitamin và khoáng chất) thực tế mà trẻ đã được ăn và

so sánh với nhu cầu khuyến nghị cho trẻ bình thường và bệnh lý đặc biệt

Đo lường mức độ đa dạng trong chế độ ăn của trẻ: dựa trên số số

nhóm thực phẩm mà trẻ tiêu thụ trong 24 giờ qua và tần suất tiêu thụ trongtháng Tám nhóm thực phẩm do FAO (FAO, 2008) và Viện dinh dưỡng Quốcgia khuyến cáo để đánh giá sự đa dạng trong khẩu phần ăn được sử dụng đó là:

- Nhóm 1 Lương thực: gạo, ngô, khoai, sắn đây là nguồn cung cấp glucid/chất bột, đường cung cấp đại bộ phận năng lượng cho cơ thể.

- Nhóm 2 Nhóm hạt các loại: đậu, đỗ, vừng, lạc

- Nhóm 6 Nhóm củ quả có màu vàng, màu da cam, màu đỏ như cà rốt,

bí ngô, gấc, cà chua hoặc rau tươi có màu xanh thẫm

- Nhóm 7 Nhóm rau củ quả khác như su hào, củ cải

Các thực phẩm trong nhóm 6 và nhóm 7 là nguồn cung cấp vitamin,

2.2.9 Các biện pháp khống chế sai số

Các số liệu nhân trắc: do chính tác giả thực hiện cân, đo từ đầu đếncuối nghiên cứu, bằng một loại cân và thước đo duy nhất, cùng thời điểm buổisáng (7-10h) Sử dụng các công cụ chuẩn (cân, thước) và sử dụng kỹ thuậtchính xác, thực hiện đúng theo thường qui và thống nhất phương pháp điềutra trong tất cả các lần điều tra để tránh sai số do người đo và dụng cụ

Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học tuân thủ đúng qui trình lấy mẫu,bảo quản theo quy định

Số liệu của các lần điều tra sẽ được nhập vào máy tính ngay với đầy đủtên tuổi, mã số, tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật, các thông tin khác, chỉ số sinh

hóa và huyết học v.v Việc nhập hàng ngày sẽ giúp cho giảm sai số đến mứctối đa Số liệu được làm sạch trước khi nhập máy tính.

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu

Tất cả các đối tượng đều được giải thích về mục đích của nghiên cứu vàlợi ích của người tham gia Mẹ của đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu phải

tự nguyện đồng ý và ký giấy cam kết tuân thủ các điều kiện trước khi tiếnhành điều tra Đối tượng có thể từ chối tham gia nghiên cứu vào bất kỳ thờiđiểm nào trong suốt quá trình nghiên cứu

Tất cả các dụng cụ để cân, đo được đảm bảo tuyệt đối an toàn không gâytổn thương hay nguy hiểm cho trẻ Phòng cân và đo cho trẻ là phòng kín đảmbảo mát về mùa hè và ấm về mùa đông

Nghiên cứu nhằm nâng cao và bảo vệ sức khỏe, không nhằm mục đíchnào khác Dựa trên kết quả điều tra, trẻ sẽ được hướng dẫn về dinh dưỡng hợp

lý Với tính y đức trên nên các bà mẹ sẵn sàng tham gia nghiên cứu

Các số liệu bệnh tật, hồ sơ của đối tượng được bảo quản kỹ, chỉ chủ nhiệm

đề tài và nhóm nghiên cứu được biết và sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Kết quả của nghiên cứu được dùng làm cơ sở khoa học để đưa ra cáckhuyến nghị cho cộng đồng các giải pháp điều trị và phục hồi tình trạng thiếumáu do thiếu dinh dưỡng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1/10/2017 – 30/6/2018, nghiên cứu đã thu thập được 207

trẻ từ 1-60 tháng tuổi đến phòng khám Dinh Dưỡng- Bệnh Viện Nhi TrungƯơng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, kết quả thu được như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới

kê với p>0,05

Bảng 3.2 Thông tin chung về trẻ

Tuổi thai Đủ thángThiếu tháng 17433 84,115,9

17.4

288.2

46.4

Nhẹ cân Thấp còi Gày còm Bình thường

Biểu đồ 3.1 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét

Đánh giá TTDD của 207 trẻ cho thấy, SDD nhẹ cân (17,4%), thấp còi(28%) và gày còm (8,2%)

Bảng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo nhóm tuổi

n(%)

Thấp còi n(%)

Gầy mòn n(%)

Nhận xét

Tỷ lệ trẻ thấp còi (28,0%), nhẹ cân (17,4%), gày còm (8,2%) Trẻ từ

6-24 tháng có tỷ lệ SDD cao nhất ở tất cả các thể Tỷ lệ SDD ở trẻ nông thôncao hơn thành thị ở tất cả các thể

Bảng 3.4 Thông tin chung bà mẹ

3.2 Thực trạng thiếu máu thiếu sắt của trẻ dưới 5 tuổi