Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng tại bệnh viện k từ 2012 2017

+ Ở sau: Với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,mạc chậu và cơ vuông thắt lưng+ Ở ngoài: Tạo cùng phúc mạc thành bụng bên một rãnh cạnh đại tràng phải+ Ở trong: Với c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh phổ biến trên thế giới, gặpnhiều ở các nước phương Tây trong đó hơn 50% là ung thư trực tràng TạiPháp UTĐTT đứng vị trí thứ nhất trong các loại ung thư, chiếm tỷ lệ 15%.Tại Hoa Kỳ UTĐTT đứng hàng thứ 4 về tỷ lệ mắc và thứ 2 về tỷ lệ chết doung thư Tại các nước Đông Âu và các nước công nghiệp mới, tỷ lệ mắcUTĐTT ở mức trung bình Tỷ lệ mắc thấp ở các nước Châu Phi và Châu Á.Tại Việt Nam ghi nhận ung thư ở Hà Nội, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng thứ 5 ở cả

2 giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú [1]

UTĐT tiên lượng tốt hơn trực tràng do tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn

Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40- 60% Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạnbệnh Tỷ lệ sống 5 năm, giai đoạn I > 90% [2] Tuy nhiên, vì là bệnh tiến triểnchậm, triệu chứng ban đầu nghèo nàn, không điển hình nên bệnh nhân thườngđến viện muộn, trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe,chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng xung quanh [3] Theo một số tác giảnước ngoài, tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 – 43% mặc dù đã cónhiều phương tiện chẩn đoán và chương trình sàng lọc [4]

Phẫu thuật điều trị các biến chứng do UTĐT thường phức tạp và khókhăn do vừa phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang

ở giai đoạn tiến triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứucao hơn so với phẫu thuật có kế hoạch Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao 23%trong những năm 90 cho đến nay mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vàđiều trị nên tỷ lệ tử vong giảm, xong vẫn còn cao 5% so với nhóm được mổphiên Trong cấp cứu, cách xử trí và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khókhăn, đặc biệt đối với ung thư đại tràng trái còn nhiều tranh luận và là tháchthức với các phẫu thuật viên lựa chọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, mộtthì hay nhiều thì [5]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trịcác biến chứng củaUTĐT, nhưng chủ yếu là tắc ruột do UTĐT [6],[7],[8] Ở Việt Nam, các tácgiả như Trịnh Hồng Sơn (1996), Trần Hiếu Học (2015), Lê Quốc Tuấn(2009), … đã có những nghiên cứu về chẩn đoán, chỉ định và xử trí cáctrường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng [9],[10],[11] Các nghiên cứu về biếnchứng chung của UTĐT ít được đề cập đến mặc dù cho đến nay vẫn là thách

thức với các phẫu thuật viên Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng tại bệnh viện K từ 2012 - 2017" với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng cấp tính trong ung thư đại tràng.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.1.1 Phôi thai học

Thời kỳ phôi thai, ống tiêu hóa là một ống đứng thẳng giữa ổ bụng gồmquai dạ dày, quai tá tràng và quai ruột, sau đó quai ruột lại chia làm 2 ngànhtrên và dưới Đại trực tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột Ngànhdưới từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng, nụ manhtràng biến thành manh tràng Phần phía sau nụ manh tràng phát triển thành đạitràng lên và đại tràng ngang Đoạn cuối của ngành dưới đi đến hậu môn vàphát triển thành đại tràng xuống và trực tràng, đoạn này cùng với nang niệuchạy vào ổ nhớp, về sau sẽ phát triển thành bàng quang [12]

1.1.2 Giải phẫu đại tràng [13]

Hình 1.1 Cấu tạo của đại tràng

Frank H NETTER MD Atlas giải phẫu người Hình 267 trang 289.

(Nhà xuất bản Y học 2004)

Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, xếp như một khung chữ Ungược là phần tiếp theo của ống tiêu hóa bắt đầu từ đoạn cuối hồi tràng (vanBauhin) đến chỗ tiếp nối giữa đại tràng Sigma và trực tràng Đại tràng đượcchia thành đại tràng phải và đại tràng trái Đại tràng phải bao gồm: manhtràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang phải Phần còn lại làđại tràng trái bao gồm: đại tràng ngang trái, đại tràng góc lách, đại tràngxuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng Sigma và trực tràng

- Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau trong manh tràng có hồi tràng

đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng: Đó là mốc thực tế để tìm ruột thừa

- Manh tràng màu xám còn tiểu tràng màu hồng

* Đại tràng lên: Dài 15cm, hẹp hơn manh tràng, tiếp theo manh tràng

từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràngphải (flexura coli dextra)

- Có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu

- Liên quan: Đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ ngang mức màochậu cho đến ngang mức xương sườn X, trên đường nách giữa ở dưới nó nằmtương đối nông, gần thành bụng trước, càng lên cao thì càng sâu, lách giữagan ở trước và thận ở sau Vậy liên quan cụ thể:

+ Ở sau: Với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,mạc chậu và cơ vuông thắt lưng

+ Ở ngoài: Tạo cùng phúc mạc thành bụng bên một rãnh cạnh đại tràng phải+ Ở trong: Với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên.+ Ở trước: Với thành bụng trước và mặt tạng của thùy gan phải (gócphải đại tràng ấn vào gan tạo thành một ấn đại tràng ở mặt tạng gan)

Mạc treo đại tràng lên dính vào thành bụng sau, được giới hạn ở trên bởi

rễ mạc treo đại tràng ngang, ở dưới và bên trái bởi rễ mạc treo tiểu tràng

* Góc ĐT phải là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, khoảng

600- 800 mở ra trước, xuống dưới và sang trái, liên quan:

+ Ở sau với phần dưới mặt trước thận phải

+ Ở trước với thùy phải gan

+ Ở trong với phần xuống tá tràng

Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liênquan trực tiếp với mạc thận

* Đại tràng ngang:

Dài 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng

hạ sườn trái, tới đầu trước tỳ thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đạitràng trái (flexura coli sinistri)

Trên đường đi qua bụng đại tràng ngang trĩu xuống theo hình cung lõmlên trên và ra sau Còn 2 góc thì khá sâu, góc trái cao hơn góc phải, có khi lêntận xương sườn 10-11

- Có mạc lớn nối dính vào mặt trước, ba dải cơ dọc là dải trước, dải sautrên và dải sau dưới

Liên quan: + Mặt trước và trên có mạc nối lớn hay dây chằng vị đạitràng che phủ và dính vào Qua mạc nối lớn, mặt trên đại tràng ngang liênquan lần lượt từ phải sang trái với gan, túi mật, bờ cong lớn dạ dày và đầudưới của tỳ

+ Mặt sau của 1/3 phải của ĐT ngang là đoạn cố định, dính vào mặttrước thận phải và phần xuống tá tràng, 2/3 trái còn lại là đoạn di động, đượcbọc toàn bộ bởi phúc mạc và được treo vào đầu tụy và bờ trước thân tụy bởimạc treo đại tràng ngang.

+ Mặt sau liên quan với quai ruột non

- Mạc treo ĐT ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành bụngsau, giữa 2 lá chính của mạc treo đại tràng ngang có cung động mạch bờ đạitràng, tạo nên do nối tiếp của các động mạch đại tràng phải và trái, nhiều khicòn có động mạch đại tràng giữa tách từ động mạch mạc treo tràng trên

* Góc đại tràng trái (góc lách) là nếp gấp khúc giữa đại tràng ngang vàđại tràng xuống, liên quan đầu trên với đầu trước của tỳ và đuôi tụy và ở trướcvới thận trái, góc khoảng 40-50 độ, góc đại tràng trái thường cao và sâu hơngóc đại tràng phải

* Đại tràng xuống:

Từ góc đại tràng trái đi dọc thành bụng bên tới mào chậu thì cong xuốngdưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma,dài khoảng 25cm (theo Gray)

- Hình thể ngoài: Như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuống càng hẹp, chỉ

có hai dải cơ dọc (Đỗ Xuân Hợp), không có bướu

- Liên quan: ĐT xuống nằm rất sâu lọt trong rãnh giữa thành bụng bên

và thận trái, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc ruộtnon che phủ phía trước

- Phúc mạc: Phủ mặt trước và hai bên, còn mặt sau dính vào thành bụng sau

- Mạc treo: Dính vào thành bụng sau

* Đại tràng sigma: Bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưng chậu, uốn

thành một quai hình chữ sigma(S), rất thay đổi về chiều dài (trung bình 40cm, cóthể tới 80cm), do đó có thể nằm trong chậu hông hoặc vượt lên ổ bụng

- ĐT sigma không có bướu, có nhiều bờm mỡ

- Liên quan:

+ Ở ngoài với mạch chậu ngoài, dây thần kinh bịt, buồng trứng ở nữ, ốngdẫn tinh ở nam, thành chậu bên.

+ Ở sau: Động mạch chậu trong, niệu quản, cơ hình quả lê và đám rốithần kinh cùng bên trái

+ Ở dưới: Bàng quang ở nam và tử cung ở nữ

+ Ở trên với các quai hồi tràng

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng

Hình 1.2 Các động mạch của đại tràng Frank H NETTER MD Atlas giải phẫu người Hình 287 trang 309

(Nhà xuất bản Y học 2004)

* Động mạch

Đại tràng được nuôi dưỡng bởi các động mạch: Động mạch mạc treotràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.

Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấpmáu cho ĐT phải thông qua các nhánh: Động mạch ĐT phải, động mạch ĐTgiữa, động mạch hồi kết tràng

Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máucho ĐT trái thông qua các nhánh: Động mạch ĐT trái, thân động mạch Sigma.Hai nhánh của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái nốivới nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland

Các nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia làm hai ngànhlên xuống nối tiếp nhau tạo thành cung viền, từ cung viền mới cho các nhánhvào nuôi thành ĐT

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của ĐT bắt nguồn từ dưới mao mạch dưới niêm mạc ĐT, đikèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặctĩnh mạch mạc treo tràng dưới để rồi cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa

Hình 1.3 Bạch huyết của đại tràng

Frank H NETTER MD Atlas giải phẫu người Hình 301 trang 323

Chặng hạch cạnh ĐT: Hạch trong thành ĐT đổ vào chặng hạch cạnh ĐT,đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT Sigma,nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc theo mạc treo của ĐT Sigma

Chặng hạch trung gian: Bạch huyết từ chặng hạch cạnh ĐT đổ vào hạchtrung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treotràng cung cấp máu cho các phần ĐT tương ứng

Chặng hạch chính: Từ các hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổvào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạchhuyết từ ĐT trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo tràngdưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực

1.1.5 Thần kinh

Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui

từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngựcđến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi đến các đám rối trước động mạch chủ bụng

và động mạch mạc treo tràng trên, từ đây xuất phát các sợi hậu hạch phânphối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh đến ĐT phải ĐTtrái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từcác rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, các nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối

với nhau ở các hạch giao cảm cạnh sốt sống,từ đây cho ra các nhánh đi theođộng mạch mạc treo tràng dưới đến thành ĐT.

Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành ĐT phải xuất phát từ dây phế

vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây phó giao cảm chi phốicho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang mức đốt sống cùng II,III, IV, các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám rối hông và cho cácnhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma

1.1.6 Mô học

Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp chính từ ngoài vào trong bao gồm:

- Thanh mạc: Là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp

cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc

- Lớp cơ: Có 2 loại sợi

Sợi dọc: Tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đếntrực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.Sợi vòng: Bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưngkhi xuống đến trực tràng các thớ cơ dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạothành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn

- Lớp dưới niêm: Là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh vàcác nang bạch huyết

- Lớp niêm mạc: Gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày [13]

1.2 SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG

Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa Mỗiđoạn ĐT có nhiều chức năng khác nhau ĐT tiếp tục các công việc của hồitràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửalỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến thời điểm thích hợp để tốngphân ra ngoài

- Vận động của đại tràng: Có ba loại nhu động và có sự khác nhau giữađại tràng phải và đại tràng trái

Có một cơ chế điều hòa nằm ở đại tràng ngang, tạo ra các nhu động phảnhồi ở phần đầu của đại tràng làm dễ dàng việc lưu trữ và hấp thu nhưng lại tạo

ra các nhu động thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việctống phân ra ngoài được dễ dàng

+ Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, là hình thái vậnđộng chủ yếu của đại tràng phải Vận động này có tác dụng quấy trộn cácthức ăn trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và đại tràng lên

+ Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ởđại tràng ngang và đại tràng xuống Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăntiếp tục được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc đại tràng để được tăng hấp thu

+ Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của đại tràng Làmột co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả một đoạn đại tràng,vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tác dụng đẩy phân trongđại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràng Sigma và trực tràng Khiphân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện

- Hấp thu của đại tràng: Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước

và Na+, và một số khoáng chất Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảmnhiệm, chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi sang đến đạitràng trái Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồitràng đi vào đại tràng, đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch thể tạo rakhoảng 200-250ml chất phân nửa rắn

Niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thumột lượng nhỏ ion Cl để trao đổi bicacbonnat Ngoài ra đại tràng còn hấp thu cácchất có lactose, một vài protein Một số acid béo, acidamin và một số vitamin

- Bài tiết của đại tràng: Chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc đạitràng, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại tràng thì các tế bào tuyến củađại tràng sẽ tiết chất nhầy.

- Vi khuẩn của đại tràng:

+ 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là loại kỵ khí trong đóhay gặp nhất là Bacteroides fragilis, ngoài ra còn có Lactobacillus bifidus,Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng yếm khí khác hay gặp

+ Vi khuẩn ái khí bao gồm: Klebsiella, Proteu và Entorobacter.Streptococus faecalis là loại enterococus chính

Vi khuẩn trong phân tham gia nhiều quá trình sinh học và có ảnh hưởngđến vận động và hấp thu của đại tràng Dưới tác dụng của vi khuẩn một số chấtđược tạo thành như: VitaminK, vitaminB và một số khí trong đại tràng

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1.3.1 Tổn thương đại thể

 Vị trí u:

Theo Kahamoui K, ung thư trực tràng là 43%, đại tràng sigma là 25%,đại tràng lên là 18%, đại tràng ngang là 9%, đại tràng xuống là 5% [14].TheoAlberts 75% ung thư trực tràng được phát hiện nhờ khám lâm sàng trực tràng,2% ung thư trực tràng là u thứ phát của ung thư đại tràng Trong ung thư đạitràng thì 2/3 là ở đại tràng trái, 1/3 ở đại tràng phải [15] Theo Cameron ungthư gặp ở đại tràng xuống và đại tràng sigma là 52%, đại tràng phải là 32% vàđại tràng ngang là 16% Ung thư ở đại tràng phải có xu hướng tăng dần do sựtiến bộ của các phương tiện chẩn đoán [16], [17]

Tại viện K phân loại tổn thương riêng ung thư đại tràng từ 1983-1993 chothấy: đại tràng sigma 29,67%, đại tràng phải 20,88%, manh tràng 15,48%, đạitràng ngang 4,2%, đại tràng trái 16,48% và 2,2% không rõ vị trí [18]

 Hình thể đại thể UTĐTT:

- Thể sùi: Đây là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại tràng.

Mặt u không đều có thể chia thành nhiều múi, thuỳ Màu sắc loang lổ, trắng,

đỏ tím Độ bền vững kém, mủn dễ chảy máu Khi u phát triển to gây bán tắcruột hoặc tắc ruột, u có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống làmthành ổ loét Thể này ít di căn hơn các thể khác [19],[20]

- Thể loét: Khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào

thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc,nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn

bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lửa''.Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào cáclớp thành ruột theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ dicăn hạch cao [19],[21]

- Thể thâm nhiễm hay thể chai: Dạng này tổn thương lan toả không ranh

giới Mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màumất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày theo chu vi, nhiều khi

u phát triển làm cho ruột cứng tròn như đoạn ống [19],[21]

- Thể chít hẹp: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u

nhỏ, mặt u thường giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kínhđại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vànhkhăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm [19],[21]

- U thể dưới niêm: U đội niêm mạc đại trực tràng phổng lên, niêm mạc

phía trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho áctính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng [19],[21]

1.3.2 Hình ảnh vi thể

Hầu hết các ung thư ở đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ

lệ 90% - 95% [22], [23], [24] Ngoài ra còn một số loại mô học khác

Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức y tê thế giới (WHO):

- Các khối u biểu mô (Epithelial tumos):

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma)

Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)

Ung thư thể mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)

Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)

Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassifiedcarcinoma)

 Các u carcinoid (Carcinoid tumors)

 Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)

 Các khối u hỗn hợp(Composite)

 Các u không biểu mô (Nonepithelialtumors):

Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)

U lympho ác (Lymphoid neoplasms)

 Các u không xếp loại (Unclassifed)

* Phân độ ác tính UTĐT:

- Độ ác tính thấp (low-grade): Gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

- Độ ác tính cao (high-grade): Gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp vàUTBM không biệt hóa UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng đượccoi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)

1.3.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐT

UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khácnhau của thành ĐT

Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoàithành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thống hạch bạch huyết

và cuối cùng di căn tới các tạng

1.3.3.1 Sự phát triển trong thành đại tràng

Ung thư phát triển theo các hướng sau:

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT

- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủyếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u

- Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạcthành ĐT

1.3.3.2 Sự tiến triển ngoài thành đại tràng

Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: Sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanhmạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non,buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày, )

Tiến triển theo đường máu: Chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn

xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não, )

Tiến triển theo đường bạch hạch là hình thái lan tràn thường gặp nhất.Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạchbạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùngxâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo

Di căn xa: Thường là di căn gan, phúc mạc, di căn phổi, não, xương ítgặp hơn

1.4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Trong UTĐTT có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưuđiểm riêng Nhìn chung, các cách phân loại đều dựa theo mức xâm lấn củaung thư [26] [25]

1.4.1 Phân loại Dukes

Năm 1932, Cuthbert Dukes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St Mark(Anh) lần đầu tiên đề xuất phân loại UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này

bổ sung thêm giai đoạn D [26] [1]

 Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ, chưa di căn hạch

 Dukes B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch

 Dukes C: Có di căn hạch

 Dukes D: Di căn xa.

Phân loại Dukes là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiênlượng Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐTT vẫn dựa trên giai đoạn Dukes.Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn Dukes A, B, trong khi Dukes C hoặc B cónguy cơ cao cần điều trị hóa chất bổ trợ để tăng thời gian sống thêm

1.4.2 Phân loại Dukes cải tiến

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giaiđoạn Dukes [25] [1]

 Dukes A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch

 Dukes B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

 Dukes B2: U xâm lấn vượt thanh mạc, chưa di căn hạch

 Dukes C1: U chưa xâm lấn hết thành đại tràng nhưng có di căn hạch

 Dukes C2: U đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch

 Dukes D: Có di căn xa

1.4.3 Phân loại TNM

Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM (UICC 2010)

T (tumor): U nguyên phát

TX: Không thể đánh giá được u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận

N (node): Hạch bạch huyết vùng

Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

N0: Không có di căn vào hạch vùng

N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại tràng

N1a: Di căn vào 1 hạch vùng

Mx: Không thể đánh giá được di căn xa

M0: Chưa có di căn xa

M1: Có di căn xa

M1a: Di căn tới 1 vị trí hoặc 1 cơ quan (hạch xa, gan, phổi, buồng trứng)M1b: Di căn tới nhiều hơn 1 vị trí hoặc cơ quan hoặc phúc mạc

1.5 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM (UICC 2010)

Giai đoạn 0: Tis N0 M0

Giai đoạn I: T1N0M0, T2N0M0

Giai đoạn IIA: T3N0M0

Giai đoạn IIB: T4a N0 M0

Giai đoạn IIC: T4b N0 M0

Giai đoạn IIIA: T1-T2 N1 MO, T1 N2a M0

Giai đoạn IIIB: T3-T4a N1 M0, T2-T3 N2a M0

T1-T2 N2b M0

Giai đoạn IIIC: T4a N2 M0, T4b N1-N2 M0, T3 N2b M0

Giai đoạn IVA: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1a

Giai đoạn IVB: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1b

Hình 1.4 Phân loại giai đoạn Dukes và TNM

1.6 CHẨN ĐOÁN CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG [28],[29],[30]

1.6.1 Tắc ruột

Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả các xét nghiệm thăm dòchức năng

1.6.1.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn

- Nôn: Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau bụng nhưng không làm chocơn đau giảm đi Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn chấtnôn có thể giống như phân.tính chất nôn phụ thuộc vào vị trí tắc, nôn nhiềutrong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chủ buồn nôn trong tắc ruột thấp

- Bí trung đại tiện: Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phátvài giờ Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thểthấy còn đại tiện do đào thải các chất bã dưới chỗ tắc, nhưng dù có đại tiệncũng không làm giảm cơn đau bụng

* Triệu chứng thực thể

- Bụng trướng: Trướng nhiều, bụng trướng đều

- Quai ruột nổi

- Dấu hiệu rắn bò: Là dấu hiệu đăc trưng nhất của tắc ruột cơ học Kể cảkhi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột

- Khối u ổ bụng: Có thể sờ thấy khi thăm khám

- Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong ổ bụng: Nếu có, rất

có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò

- Thăm trực tràng: Bao giờ cũng phải thực hiện, bóng trực tràng rỗng hoặc

sờ thấy khối u ở trực tràng Tình trạng cơ thắt hậu môn đôi khi bị thâm nhiễm

* Toàn thân: Phụ thuộc vào vị trí và thời gian tắc.

- Mất nước: Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn chất điện giảithường không rõ, nếu đến muộn sẽ suy kiệt, da khô, mặt hốc hác…

- Sốt: Thường sốt nhẹ do thiếu nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc

Phân biệt tắc ruột không hoàn toàn và tắc ruột hoàn toàn

Tắc ruột không hoàn toàn: Bệnh nhân không nôn, khám thấy bụng

chướng, nếu thành bụng mỏng sẽ thấy được cả quai ruột nổi lên, rồi lại xẹp đi,

có khi thấy cả khung đại tràng phải, đại tràng ngang, nổi rõ lên nếu tắc ở thấp.Nếu khám kỹ thì thường sờ thấy u dễ dàng.Thỉnh thoảng vẫn còn trung tiệnđược, ít đau và toàn trạng gần như bình thường [31]

Tắc ruột hoàn toàn: Bệnh nhân có nôn hoặc không nôn, bụng chướng

căng, rất to, gõ trong, nắn mềm, nhìn thấy hình quai ruột, bí trung đại tiệnhoàn toàn, đau nhiều Toàn trạng thay đổi, có thể có tình trạng sốc nhiễmkhuẩn - nhiễm độc [31]

1.6.1.2 Cận lâm sàng

* Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

Không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn xác định vị trí tắc chụpbụng với các tư thế đứng, nằm, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân khôngcho phép đứng.

Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mứcnước mức hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng

Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc

Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước hơi có thể xác địnhđược vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng: tắc ruột non có nhiều mức nước hơi,tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ vòm thấp, chân rộng,thành mỏng, cóhình các nếp niêm mạc ngang Tắc đại tràng có ít mức nước hơi, kích thướclớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng.Nhiều khi rất khó phân biệt tắc của đại tràng hay tắc của ruột non

* Chụp đại tràng cản quang:

- Chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc đại tràng.

Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột

- Nó xác định được chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyênnhân tắc Có thể thấy hình ảnh điển hình của ung thư đại trực tràng như chíthẹp, đáy chén, khuyết, hình ảnh càng cua…trên khung đại tràng

* Siêu âm

Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột:

- Khẩu kính lòng ruột non giãn > 3 cm, ruột già khẩu kính > 5 cm, tronglòng chứa dịch, hơi và các chất khác

- Tình trạng tăng nhu động các đoạn ruột trên vị trí tắc nghẽn và tìnhtrạng này xảy ra từng hồi, biểu hiện này thường xảy ra vào đầu các giai đoạncủa tắc ruột

- Dấu hiệu đặc thù thể hiện tình trạng nghẽn lưu thông là chuyển độngtới lui, chuyển động cuộn xoáy (dấu hiệu máy giặt) Các loại chuyển động này

dễ dàng ghi nhận được trên hình ảnh động và đó là chuyển động của dịch lẫnchất chứa bên trong ruột thường là những chấm tăng hồi âm.

Phát hiện các tổn thương xâm lấn tổ chức xung quanh hay tổn thươngthứ phát ở gan, buồng trứng…

Chụp CLVT đa dãy xác định kích thước u, hạch di căn và tính chất xâmlấn di căn từ đó cho phép đánh giá giai đoạn trước mổ

* Các xét nghiệm máu và sinh hóa: Không có giá trị chẩn đoán mà chủ

yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn nước

và điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho điều chỉnh các rối loạn nàytrước, trong và sau mổ

1.6.2 Xuất huyết tiêu hóa thấp

Chảy máu tiêu hóa dưới là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa do một haynhiều tổn thương từ góc treitz của ruột non đến hậu môn có thể do nhiềunguyên nhân Nguồn gốc chảy máu từ đại tràng chiếm 95-97% các trườnghợp, 3-5% từ ruột non Trong khuôn khổ đề tài chúng tôi chỉ nói về chảy máu

do UTĐT [28],[32]

1.6.2.1 Lâm sàng

* Đi ngoài ra máu

- Triệu chứng đặc hiệu của XHTH thấp là đi ngoài ra máu, máu đỏ hoặc

có máu đông cục trong lòng trực tràng Nếu chảy chậm với lượng máu ít thì

bệnh nhân có thể đi ngoài phân màu nâu Đôi khi chảy máu ồ ạt khiến bệnhnhân đi ngoài máu đỏ liên tục, ảnh hưởng đến tính mạng nếu không được xử

lý kịp thời

- Khoảng 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnh thoảng

bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnh nhân cótriệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bị sốc mất máu, vã mồ hôi,mạch nhanh, huyết áp tụt [32]

* Thăm khám

Đặt sonde dạ dày để loại trừ XHTH trên Nếu bệnh nhân đại tiện ra máu

đỏ và huyết động không ổn định, khi đó cần phối hợp hồi sức tốt và chuẩn bịđại tràng để nội soi tiêu hóa khẩn cấp để phát hiện tổn thương và xử lý

Thăm hậu môn là thủ thuật không thể thiếu nếu ngay từ đầu phát hiệnmáu đen hay máu đỏ dính găng, ung thư vùng hậu môn – trực tràng phân biệtvới trĩ chảy máu

* Toàn thân

Trên thực tế 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnhthoảng bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnhnhân có triệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bệnh nhân bị sốcmất máu với tình trạng hoa mắt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt [32]

1.6.2.2 Cận lâm sàng

Hiếm khi cần phẫu thuật khẩn cấp một trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới ồ

ạt, vì thế thầy thuốc có thời gian tìm vị trí và nguyên nhân gây chảy máu [32]

* Nội soi đại tràng.

Là kỹ thuật thích hợp đầu tiên thường giúp chúng ta tìm được nguyênnhân và vị trí XHTH thấp, thường được thực hiện trong vòng 12h đầu kể từkhi nhập viện, triệu chứng sinh tồn ổn định, bệnh nhân được chuẩn bị thụttháo sạch Chỉ có thể kết luận khi có dấu vết rõ ràng của chảy máu

* Chụp Xquang đại tràng có cản quang.

Chụp khung ĐT với barium kết quả rất hạn chế, vì có thể cho thấy tổnthương nhưng không thể nói chắc được tổn thương đó đang chảy máu; khôngthấy được các tổn thương phẳng, chẳng hạn như loạn sản mạch máu; khó cóthể thực hiện trong cấp cứu và gây khó khăn cho soi ĐT sau đó, chỉ nên tiếnhành sớm nhất là 48h sau khi ngưng chảy máu

* Chụp mạch máu tạng chọn lọc

Chụp động mạch mạc treo được sử dụng rộng rãi trong đánh giá và điều trịXHTH thấp Có thể xác định trong 45% đến 75% trường hợp nếu đang chảymáu trong chụp Vì chảy máu tự cầm trong 90% trường hợp và chỉ 10% chảymáu thứ phát, nên phương pháp này không thích hợp cho đa số bệnh nhân và chỉdành cho người có bằng chứng đang chảy máu đáng kể

* Chụp nhấp nháy

Chụp nhấp nháy với sulfure colloidale có gắn Technecium 99m để xácđịnh XHTH thấp Đây là một trong những kỹ thuật không xâm hại Hồng cầucủa bệnh nhân được lấy ra và gắn với chất đồng vị phóng xạ Technecium 99m,sau đó hồng cầu được trả lại cho hệ tuần hoàn của bệnh nhân Tốc độ chảy máuthấp đến 0,1ml/phút vẫn phát hiện được Mỗi lần có đợt chảy máu, chất đồng vịphóng xạ được tìm thấy trong lòng ruột qua thiết bị quét scan Nếu tổn thươngchảy máu khi chụp, kỹ thuật này có độ chính xác lên đến 85% [32]

* Chụp cắt lớp vi tính có dựng hình (MSCT scaner).

Máy MSCT scaner cho phép ghi lại hình ảnh toàn bộ vùng bụng với cáclát cắt mỏng 1mm

Nhờ phần mền điện toán, dữ liệu sẽ được xử lý và tái tạo hình ảnh toàn

bộ về bề mặt khung ĐT Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá được thànhruột cũng như toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng

* Các phương pháp định bệnh mới

Ngày nay trên thế giới đã đưa vào áp dụng các kỹ thuật cao để xác địnhnguyên nhân như ống soi mềm có thêm 2 bóng để nội soi được cả ruột nonlẫn ĐT hoặc nội soi nhờ thiết bị cực nhỏ như viên thuốc (con chíp) có thể đikhắp đường tiêu hóa để phát hiện tổn thương Tuy nhiên các kỹ thuật nàychưa được thực hiện phổ biến ở Việt Nam[32].

1.6.3 Thủng đại tràng

Thủng ĐT từ các bệnh lý của đại tràng là không phổ biến, nhưng bệnhcảnh lâm sàng rất nặng và đe dọa tính mạng Thủng ĐT đòi hỏi phải phẫu thuậtcấp cứu Không điều trị bệnh nhân sẽ chết do bệnh cảnh viêm phúc mạc toànthể và nhiễm trùng Thủng ĐT có thể thủng vào trong hoặc ngoài phúc mạc.Đối với thủng ĐT do bệnh lý trong ung thư, bệnh nhân sẽ nặng nề hơn vì kếthợp cả bệnh lý ung thư và nhiễm khuẩn do đó cần phát hiện và xử lý sớm [28]

1.6.3.1 Lâm sàng

* Triệu chứng toàn thân

- Đến sớm: Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện tình trạng sốc vì đau: mặtmày xanh xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi Đầu chi lạnh, mạchnhanh nhỏ

- Đến muộn: Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, Shock nhiễm trùngnhiễm độc, bụng trướng, đau, nếu nặng biểu hiện viêm phúc mạc

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng dữ dội đột ngột

- Nôn: có thể chỉ buồn nôn

- Bí trung đại tiện

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn: Bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở Có khi bụng trướng

- Nắn: Có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục Nếu đếnmuộn có cảm ứng phúc mạc

* Siêu âm: Có thể thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc cả hai trong ổ bụng.

* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Có hình ảnh khí tự do ngoài đường tiêuhóa và có dịch ổ bụng, đôi khi có thể thấy được nguyên nhân tổn thương khối

u, tình trạng di căn

1.6.4 Áp xe quanh u

UTĐT có biến chứng áp xe quanh u sau đó được mạc nối lớn, mạc treohoặc các cơ quan lân cận tới bọc lại tạo thành các ổ áp xe Các ổ áp xe này cóthể nằm trong hoặc nằm ngoài phúc mạc [28],[33]

1.6.4.1 Lâm sàng

- Những dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-400c có kèm theo rét run

+ Thế trạng chung của người bệnh suy kiệt nhanh: vẻ mặt hốc hác nhănnhó vì đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái

+ Đái ít, ure máu cao

+ Bạch cầu máu cao 15000-20000/mml chủ yếu đa nhân trung tính

- Những dấu hiệu tại chỗ

+ Áp xe trong gốc mạc treo ruột: Có thể ỉa lỏng, đau bụng nếu có ổ áp

xe to sẽ có các dấu hiệu chèn ép như tắc ruột Khám bụng thấy một khối gianhgiới rõ, mềm và ấn đau

+ Áp xe nằm ở túi cùng Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu nhưđái khó hay đái buốt, rắt và có khi bí đái Đặc biệt kích thích vùng hậu môntrực tràng: giai đoạn đầu thường khó và đau khi đi ngoài, giai đoạn sau mót rặn

và đi ngoài liên tục, phân lẫn mũi nhầy như hội chứng lỵ Thăm trực tràng cóhai dấu hiệu đặc biệt: cơ thắt hậu môn nhão và túi cùng Douglas đau nhói.

1.6.4.2 Cận lâm sàng

- Chụp bụng không chuẩn bị: Có mức nước hơi tương ứng với ổ áp xe

- Siêu âm ổ bụng: Có giá trị chẩn đoán ổ áp xe trong ổ bụng Thươngtổn thường là ổ dịch được khư trú vào một vị trí nào đó

- Chụp cắt lớp vi tính: Thấy rất rõ tổn thương và có thể thấy đượcnguyên nhân

- Chọc dò: Thường được tiến hành trong giai đoạn cuối để xác định

chẩn đoán và mở đầu cho việc điều trị

1.7 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG [9],[28],[29],[30],[34]

UTĐT khi đã có biến chứng thường đã ở giai đoạn muộn, tình trạngbệnh nhân khi đến viện thường rất nặng và tiên lượng dè dặt, đòi hỏi phảiphẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt kết hợp hồi sức trước,trong và sau mổ

1.7.1 Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng

- Tắc ruột là biến chứng hay gặp nhất của UTĐT nếu không được phẫuthuật sớm để muộn thì diễn biến rất nặng, tiên lượng xấu Phẫu thuật tắc ruột

do UTĐT đặt ra 2 vấn đề cần giải quyết: vấn đề ưu tiên là giải quyết tắc ruột

là chính rồi mới đến điều trị ung thư

Thái độ xử trí phụ thuộc trước hết vào tình trạng của ĐT phía trước khối

u, toàn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinh nghiệm củaphẫu thuật viên

- Đối với ung thư đại tràng phải: Đa số các tác giả thống nhất cắt nửa đạitràng phải nối ngay thì đầu, chỉ làm HMNT trong trường hợp đến muộn, quairuột giãn căng Thì hai đóng hậu môn nhân tạo Nối tắt hồi – ĐT ngang được

chỉ định cho những bệnh nhân có thể trạng xấu, u không còn khả năng cắt bỏhoặc đã có di căn phúc mạc.

- Đối với ung thư đại tràng trái: Phẫu thuật một thì đối với UTĐT tráihiện nay nghiên cứu của một số tác giả có thực hiện trên những bệnh nhân tìnhtrạng toàn thân và ổ bụng tốt [9]

Cắt ĐT trái 2 thì đã làm giảm được tỷ lệ tử vong vì bục miệng nối, baogồm các kỹ thuật sau:

+ Làm HMNT trước khối u và cắt ĐT sau 10 - 15 ngày khi bệnh nhân

đã được hồi sức tốt và ĐT đã được chuẩn bị

+ Cắt ĐT trái cấp cứu và đưa 2 đầu ra ĐT ra làm HMNT Việc nối lại ĐTđược thực hiện ở lần mổ sau

+ Cắt đoạn ĐT Sigma, khâu kín đầu trực tràng và làm HMNT ở ĐTxuống (phẫu thuật Hartmann) đối với UTĐT Sigma

1.7.2 Điều trị biến chứng thủng do ung thư đại tràng

Việc đầu tiên phải cắt ĐT cấp cứu, làm sạch ổ bụng và đưa 2 đầu ruột rangoài ổ bụng làm HMNT Việc nối lại lưu thông tiêu hóa sẽ thực hiện ở lần

mổ sau Với những khối u bị vỡ không thể cắt được, nên đưa 2 đầu trên u ralàm HMNT, trong đó tổn thương phải được sửa chữa và rửa sạch, cùng với hệthống dẫn lưu tốt [30]

1.7.3 Điều trị áp xe quanh u do ung thư đại tràng

Không làm thay đổi chỉ định cắt ĐT và nối ngay Tuy nhiên, khi mổphải lưu ý hút sạch mủ trước, che bọc kỹ vùng mổ, đặt miệng nối xa vùng có

ổ áp xe và dẫn lưu tốt vùng áp xe

1.7.4 Điều trị chảy máu do ung thư đại tràng

Nếu các biện pháp điều trị bảo tồn không có hiệu quả, mặc dù đã xácđịnh được nguyên nhân và vị trí chảy máu, can thiệp phẫu thuật có thể thựchiện theo tình trạng người bệnh Các chỉ định phẫu thuật cấp cứu chỉ đặt ra

với những bệnh nhân: Đã xác định chẩn đoán bệnh, cải thiện tình trạng sauđiều trị hồi sức nhưng vẫn tiếp tục chảy máu, chảy máu kết hợp tắc ruột hoặclồng ruột, hoặc kết hợp thủng ruột, hoặc biến chứng viêm phúc mạc, hoặcmặc dù đã cầm máu nhưng vẫn còn nguy cơ chảy máu tái phát trong thời gianngắn Phẫu thuật có chuẩn bị dành điều trị u ĐT biến chứng chảy máu khi cáccan thiệp cầm máu có hiệu quả và người bệnh ổn định

1.8 CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG [35]

1.8.1 Biến chứng tại chỗ

1.8.1.1 Bục miệng nối gây viêm phúc mạc

Bục miệng nối là biến chứng hay gặp và là biến chứng đáng sợ nhất củacác nhà ngoại khoa đường tiêu hóa Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bục miệngnối: do tình trạng tại chổ, do thể trạng người bệnh

 Nguyên nhân tại chỗ đại tràng: Thiếu máu nuôi dưỡng, căng miệngnối, chuẩn bị đại tràng không tốt

Để đảm bảo miệng nối không bị bục, trước khi nối phải đảm bảo lòng trựctràng đã được khử khuẩn kỹ Muốn vậy, trước khi mổ, bệnh nhân phải được thụttháo cẩn thận Khi chưa được chuẩn bị (mổ cấp cứu) mà phải cắt ĐT thì khôngnên khâu nối kín ngay mà nên đưa hai đầu ĐT ra ngoài nhất là đối với ĐT trái.Nếu không, phẫu thuật rửa ĐT trái trong mổ nên được áp dụng

 Nguyên nhân thể trạng người bệnh …

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng bục miệng nối ĐT rất đa dạng, nhiều trường hợp điểnhình chấn đoán dễ, nhưng có nhiều trường hợp triệu chứng không rõ ràng nênkhó chẩn đoán

Thường sau mổ 3- 4 ngày, bệnh nhân đã có trung tiện và ăn uống được.Biểu hiện bục miệng nối như bệnh nhân đau bụng, bụng trướng, sốt cao, mạch

nhanh, huyết áp có khi hạ, vẻ mặt lo sợ và thể trạng suy sụp nhanh Khámthấy bụng đau co cứng, xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao.

Nhiều trường hợp triệu chứng đau bụng không rõ ràng, bệnh nhân sốtcao 39 - 400C, mạch nhanh, đau bụng không rõ, khám bụng không thấy cocứng, thành bụng mềm, nhưng nếu ấn sâu thấy đau rõ rệt, nhất là vùng miệngnối, lúc này nên nghĩ đến bục miệng nối, theo dõi và chỉ định mổ sớm

Triệu chứng có giá trị trong VPM do bục miệng nối là nhiễm khuẩn vết

mổ Lúc đầu bệnh nhân thấy đau nhức vết mổ, khám thấy vết mổ sưng nề, tấy

đỏ, cắt một vài mũi chỉ thấy có hơi xì ra và mủ thối Mặc dù không thấy phân ởvết mổ, nhưng với mùi thối đặc biệt này phải nghĩ đến bục chỉ miệng nối, khiphân chảy ra thì triệu chứng bục chỉ miệng nối phải rõ ràng

Điều trị:

Tất cả các trường hợp bục miệng nối gây VPM đều phải được mổ lại, mổcàng sớm càng tốt.Tuy nhiên trong những trường hợp nặng, cần có thời gianhồi sức, nhưng không nên kéo dài

1.8.1.2 Rò miệng nối

Rò miệng nối là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, nhưng được mạcnối và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc ống dẫn lưu, khônggây tình trạng VPM toàn thể

Những trường hợp rò không thoát được ra ngoài được các cơ quan lâncận khu trú lại thành ổ áp xe Từ những ổ ápxe này rò có thể xuyên qua vếtrạch thành bụng tạo ra những rò ruột - da

Triệu chứng đầu tiên của tai biến này là sốt cao, bệnh nhân đau nhứcvùng miệng nối, nhưng khác với VPM là bụng ở chỗ khác không đau, hoàntoàn mềm, vết mổ nhiễm trùng, tấy đỏ, phù nề Nếu cắt một vài mũi chỉ thấy

mủ chảy ra sau đó là dịch tiêu hóa ngay sau một, hai ngày

Xử trí trường hợp này không cần phải mổ lại ngay Đặt sonde hoặc hútqua dẫn lưu Thường trong những ngày đầu, phân ra nhiều, rồi dần dần ít hơntrong những ngày sau Nếu lỗ rò nhỏ sẽ tự liền, nếu không khỏi sẽ đặt vấn đề

mổ lại sau: cắt làm lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng, làm HMNT Những trườnghợp rò gây áp xe, dẫn lưu ổ áp xe dưới siêu âm cho kết quả tốt.

1.8.1.3 Chảy máu miệng nối

Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ, thường xảy ra nhiều nhấttrong giai đoạn sớm sau mổ và thường tự cầm máu, trên lâm sàng bệnh nhân

ỉa máu vi thể bằng mắt thường không thấy rõ

Khi miệng nối chảy máu nhiều và dai dẳng, bệnh nhân ỉa máu đại thể Xétnghiệm máu, theo dõi thời gian chảy máu, thời gian đông máu, số lượng tiểu cầu

có biến đổi, cần truyền máu hoặc các chế phẩm thay thế máu Khi chảy máukhông dừng và phải truyền 4-6 đơn vị máu, bệnh nhân nên được mổ lại, cắt lạimiệng nối hoặc làm HMNT tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.Vấn đề soi ĐT bằng ống cứng hoặc mềm để đánh giá mức độ chảy máu

và cầm máu không được khuyến khích vì dễ gây chảy máu thêm hoặc gâybiến chứng thủng ruột Hơn nữa bệnh nhân sau mổ nên khó thực hiện nội soi.Nếu thực hiện thủ thuật, bệnh nhân phải được gây mê toàn thân để giảm áplực khí bơm hơi Thủ thuật có thể áp dụng đốt và cầm máu những điểm chảymáu trên miệng nối

1.8.1.4 Tụt hậu môn nhân tạo [36],[37]

Tụt HMNT là một biến chứng nặng, nếu nó xảy ra sớm khi xung quanhHMNT chưa dính thì sẽ bị VPM và tỉ lệ tử vong rất cao

Khi phát hiện HMNT bị tụt, cần phải mổ lại sớm và làm lại HMNT

1.8.1.5 Hoại tử hậu môn nhân tạo [36],[37]

Hoại tử HMNT xuất hiện vào ngày thứ 2 hoặc 3 sau mổ Niêm mạc của ĐTkhông hồng hào mà trở nên nhợt nhạt, rồi trên niêm mạc và thành ĐT xuất hiệnnhững nốt đen, những nốt này ngày càng nhiều rồi lan rộng, sau cùng toàn bộ

ĐT đưa ra ngoài bị tím đen Những trường hợp thiếu máu nặng thì hoại tử xuấthiện sớm và màu sắc ĐT biến đổi rất nhanh Hoại tử HMNT không phải chỉ khutrú ở phần ĐT đưa ra ngoài mà lan cả vào đoạn ĐT nằm trong ổ bụng

Nguyên nhân các hoại tử HMNT là do thiếu máu nuôi dưỡng, có thể là dokhi cắt ĐT hay giải phóng ĐT làm tổn thương nhiều mạch máu nuôi dưỡng,hoặc ĐT đưa ra ngoài trên một đũa thủy tinh bị kéo quá căng, cũng có thể là dovết mổ ở thành bụng để làm lỗ hậu môn quá hẹp, thắt chặt lấy mạc treo của ĐT Trong những trường hợp đó, cần phải mổ lại, cắt bỏ phần ĐT hoại tử vàlàm lại HMNT mới.

1.8.1.6 Áp xe tồn dư

Những trường hợp rò miệng nối được các cơ quan lân cận bọc lại, hoặcnhững trường hợp viêm phúc mạc do bục miệng nối, thủng ĐT, không đượcphẫu thuật viên lau rửa ổ bụng cẩn thận,

1.8.1.7 Tắc ruột sớm sau mổ

1.8.1.8 Biến chứng khác

- Lồng ruột qua lỗ HMNT

- Chảy máu trong ổ bụng (do tụt mạch máu)

- Rò bàng quang niệu quản, rách âm đạo (do thao tác của phẫu thuậtviên làm rách, hoặc do khối u thâm nhiễm)

1.8.2 Biến chứng toàn thân

Nhiễm khuẩn vết mổ thường xuất hiện rõ vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau

mổ Đầu tiên là viêm tổ chức dưới da, sau đó hình thành áp xe dưới da và dưới cơ

Điều trị:

+ Rạch dẫn lưu sớm, cắt bỏ hết các mũi chỉ đã khâu kín, banh rộng mépvết mổ.

+ Thay băng và kháng sinh là phương pháp điều trị hữu hiệu

* Nhiễm trùng phần mềm quanh hậu môn nhân tạo

Thường gặp ban đỏ hoặc viêm loét da quanh HMNT Khi làm HMNTcàng cao thì biến chứng này càng nhiều do phân lỏng làm viêm loét da

 Xử trí: Cần mở rộng vết mổ, cắt vài mũi chỉ và nặn tháo mủ

 Nguyên nhân:

+ Do bảo vệ vết mổ không tốt hoặc làm bẩn vết mổ trong quá trình mổ,nhất là lúc đưa HMNT ra ngoài để niêm mạc đại tràng chạm vào vết mổ.+ Do tụ máu dưới da

1.8.2.2 Viêm phổi

Hay gặp ở những bệnh nhân có biến chứng nặng, thời gian nằm viện lâu,hoặc ở những bệnh nhân có bệnh phổi từ trước Biểu hiện lâm sàng: ho, sốt,nghe phổi có ran

Điều trị bằng kháng sinh, vỗ ho, hút, thay đổi tư thế Tiên lượng thườngnặng, tỉ lệ tử vong cao

1.8.2.3 Suy kiệt

Là tình trạng tiến triển bình thường của bệnh Nó có thể là yếu tố thuậnlợi của các biến chứng rò, bục miệng nối, hoặc là một trong những nguyênnhân tử vong của bệnh nhân

1.9 Tình hình nghiên cứu các biến chứng cấp tính của UTĐT

1.9.1 Trong nước

Theo một số nghiên cứu của một số tác giả trong nước như:

- Lê Thanh Hoài [38] nghiên cứu 99 ca gồm các biến chứng cấp tính: 64

ca tắc ruột chiếm 64,6%, 9/99 trường hợp chảy máu chiếm 9,1%, 8/99 trườnghợp thủng chiếm 8,1%, 18/99 trường hợp áp xe chiếm 18,2% Tử vong 1,1%

- Trịnh Hồng Sơn [9] nghiên cứu 359 trường hợp mổ UTĐT tại bệnhviện Việt Đức từ 1986-1993 có 99 trường hợp tắc ruột phải mổ cấp cứu(27,5%) Tỷ lệ tắc ruột do UTĐT phải(46%) cao hơn đại tràng trái (43%) Tỷ

lệ tử vong là 23%

- Phạm Văn Trung [39] nghiên cứu 360 trường hợp UTĐT tại bệnh việnViệt Đức từ 1994-1999 trong đó mổ cấp cứu tắc ruột do UTĐT là 103 trườnghợp chiếm tỷ lệ 28,6% Trong đó 45,6% ở đại tràng phải, 54,4% ở đại tràngtrái Tỷ lệ tử vong là 4,8% (có 5 trường hợp)

- Nguyễn Văn Hương [40] (bệnh viện Hữu Nghị tỉnh Nghệ An) nghiêncứu 58 trường hợp tắc ruột do UTĐT phải mổ cấp cứu có tỷ lệ nhiễm trùngvết mổ là 20,7%, không có trường hợp nào tử vong, không có trường hợp nàophải mổ lại

1.9.2 Trên thế giới

- Kyllonen LEJ [41] nghiên cứu các phẫu thuật cấp cứu thủng và tắc ruột

do ung thư đại trực tràng tại Phần Lan năm 1975 cho thấy tổng tỷ lệ biến chứng

là 18%( 29% ở đại tràng và 7% ở trực tràng), trong đó tắc ruột đơn thuần chiếm15%, thủng có hoặc không có tắc nghẽn chiếm 4% Tỷ lệ tử vong 21%

- Tsung-Ming Chen, Yen-Ta Huang [42] nghiên cứu tại bệnh viện HoaLiên, Đài Loan từ năm 2009 đến 2015 thu thập được 81 bệnh nhân UTĐT cóbiến chứng, trong đó có 23 bệnh nhân có biến chứng thủng đại tràng, 58 bệnhnhân tắc ruột do UTĐT, tuổi trung bình là 72, giai đoạn trung bình là IIIB

- Yee Man Lee, Wai Lun Law [43] nghiên cứu 243 bệnh nhân tắc ruột

do UTĐT, trong dó 107 bệnh nhân u đại tràng phải, 136 bệnh nhân u đại tràngtrái Tỷ lệ cắt được u thì đầu là 91,8% Tỷ lệ tử vong chung là 9,4%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là UTĐT có biến chứng cấp tínhgồm: Tắc ruột, chảy máu, thủng, áp xe quanh u được điều trị phẫu thuật tạiBệnh viện K từ tháng 1/2012 đến hết tháng 12/2017

* Với các tiêu chuẩn sau

- Có chẩn đoán xác định là UTĐT gây biến chứng

- Có kết quả giải phẫu bệnh là UTĐT

- Bệnh nhân được phẫu thuật UTĐT lần đầu tại bệnh viện K

- Có đủ hồ sơ bệnh án

- Các bệnh nhân được theo dõi và các thông tin về kết quả sớm của phẫuthuật trong vòng 30 ngày

* Loại bỏ nghiên cứu khỏi những trường hợp sau

- Tất cả các trường hợp biến chứng của bệnh lý ĐT không làm sinh thiếthoặc sinh thiết không phải là ung thư

- Các bệnh nhân biến chứng của UTĐT vào điều trị ở Bệnh viện K màkhông được mổ

- Những bệnh nhân không phù hợp với một trong các tiêu chuẩn lựachọn ở trên, hồ sơ lưu trữ không đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu.

2.2.2 Thu thập thông tin

2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Thông tin từ các hồ sơ bệnh án được ghi nhận từ T1/2012 đến hếtT12/2017 lưu trữ tại Bệnh viện K vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.2.2 Các thông tin cần thu thập

* Đặc điểm dịch tễ

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Nơi cư trú: Thành thị, nông thôn, miền núi

- Tiền sử sức khỏe: Các bệnh lý nội, ngoại khoa, ung thư đã mắc

+ Thời gian tắc ruột (thời gian xuất hiện triệu chứng của tắc ruột đếnkhi vào viện)( tính bằng ngày)

+ Thống kê các triệu chứng toàn thân: Gầy sút cân, tình tạng thiếu máu,nhiễm trùng, nhiễm độc, sock

+ Thống kê các triệu chứng cơ năng: đau bụng, nôn, bí trung đạitiện,sốt, dấu hiệu khác

+ Thống kê các triệu chứng thực thể: Bụng chướng, quai ruột nổi, dấuhiệu rắn bò, sờ thấy u bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…

+ Thống kê các xét nghiệm cận lâm sàng:

 Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu: Thống kê số lượng BC,

HC, Hb, Ure, creatinin, Na+, K+

 Chụp xquang bụng không chuẩn bị: Thống kê tổn thương cómức nước mức hơi, liềm hơi, dãn một phần khung đại tràng,dãn toàn bộ khung đại tràng, âm tính

 Chụp khung đại tràng có cản quang

 Soi đại tràng ống mềm trước hoặc sau khi hết tắc ruột

 Siêu âm ổ bụng: Các tổn thương phát hiện được trên siêu âm: cókhối u, giãn quai ruột, tăng nhu động trên vị trí tắc, dịch ổ bụng,tổn thương di căn, các tổn thương kèm,

 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Phát hiện tổn thương hay di căn,xếp giai đoạn TMN

 Chụp xquang phổi: Phát hiên có di căn hay không

+ Thống kê các trường hợp đã được chẩn đoán xác định trước phẫuthuật dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

+ Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật (tính bằng giờ)

+ Cách xử trí: Tức thời, trì hoãn, kế hoạch

+ Nhận xét khi phẫu thuật:

 Dịch ổ bụng

 Tình trạng ruột trên u:

Giãn ĐT phía trên uGiãn cả ruột non

Có thiếu máu ĐT phía trên

 Vị trí tổn thương ĐT: Manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan, ĐTngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT Sigma

 Kích thước của khối u : ≤ 5cm, 5-7cm, > 7cm (căn cứ vào mô tảkhi phẫu thuật của phẫu thuật viên và kết quả giải phẫu bệnh vềđại thể (tính bằng cm)

 Tính chất khối u: Còn di động, mất hoặc hạn chế đi động

 Tình trạng xâm lấn và di căn của khối u: Chưa di căn, di căn hạch, dicăn gan, di căn phúc mạc, thành bụng, các tạng xung quanh

+ Đặc điểm giải phẫu bệnh:

 Hình thể ngoài: Sùi, loét, thâm nhiễm, chít hẹp

 Phân loại TNM

 Phân loại mô học: Ung thư biểu mô tuyến, tế bào

nhẫn, tuyến nhầy, tế bào vẩy,khác

 Phân độ mô học ung thư biểu mô tuyến: gồm biệt hóa

tốt, vừa, kém và không biệt hóa

 Phân loại giai đoạn theo Dukes

+ Điều trị: Tiến hành thống kê

 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng

 Đường phẫu thuật

 Tử vong, tai biến, biến chứng liên quan đến từng loại phẫu thuật

 Số mổ lại vì biến chứng chảy máu/viêm phúc mạc/rò tiêu hóa…

 Thời gian nằm viện theo từng loại phẫu thuật

 Thủng ruột

+ Thống kê lý do vào viện: Đau bụng, nôn, bí tung đại tiện, sốt, khác…+ Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đến khi khám bệnh (tínhbằng tháng)

+ Thời gian diễn biến bệnh (thời gian xuất hiện triệu chứng của thủngruột đến khi vào viện) (tính bằng ngày)

+ Thống kê các triệu chứng toàn thân: Gầy yếu suy kiệt, dấu hiệu suythận, nhiễm trùng, nhiễm độc, sock.

+ Thống kê các triệu chứng cơ năng: Đau bụng, sốt, bí trung đại tiện,dáu hiệu khác

+ Thống kê các triệu chứng thực thể: Bụng co cứng, cảm ứng phúcmạc, mất vùng đục trước gan, thăm túi cùng Douglas đau

+ Thống kê các xét nghiệm cận lâm sàng:

 Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu: Thống kê số lượng BC,

HC, Hb, Ure, creatinin, Na+, K+

 Chụp xquang bụng không chuẩn bị: Liềm hơi, âm tính

 Siêu âm ổ bụng:các tổn thương phát hiện được trên siêu âm: cókhối u, dịch ổ bụng, tổn thương di căn, các tổn thương kèm,

 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Phát hiện tổn thương hay di căn

 Chụp xquang phổi: Phát hiên có di căn hay không

+ Thống kê các trường hợp đã được chẩn đoán xác định trước phẫuthuật dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

+ Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật (tính bằng giờ)

+ Nhận xét khi phẫu thuật:

 Tình trạng ổ bụng: VPM toàn thể hay khu trú, dịch tiêu hóatrong ổ bụng, giả mạc

 Tình trạng quai ruột: Phù nề

 Vị trí tổn thương ĐT: Manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan, ĐTngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT Sigma

 Kích thước của khối u: ≤ 5cm, 5-7cm, > 7cm.(căn cứ vào mô

tả khi phẫu thuật của phẫu thuật viên và kết quả giải phẫu bệnh

về đại thể (tính bằng cm)

 Tính chất khối u: Còn di động, mất hoặc hạn chế đi động

 Tình trạng xâm lấn và di căn của khối u: Chưa di căn, di căn hạch,

di căn gan, di căn phúc mạc, thành bụng, các tạng xung quanh.+ Đặc điểm giải phẫu bệnh:

 Hình thể ngoài: Sùi, loét, thâm nhiễm, chít hẹp, dưới niêm

 Phân loại giai đoạn theo Dukes

+ Điều trị: Tiến hành thống kê

 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng

 Đường phẫu thuật

 Tử vong, tai biến, biến chứng liên quan đến từng loại phẫu thuật

 Số mổ lại vì biến chứng chảy máu/viêm phúc mạc/rò tiêu hóa…

 Thời gian nằm viện theo từng loại phẫu thuật

 Áp xe quanh u

+ Lý do vào viện: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng,khác+ Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (tính bằngtháng)

+ Thời gian xuất hiện dấu hiệu của biến chứng đến khi vào viện (tínhbằng ngày)

+ Thống kê các triệu chứng toàn thân: Gầy yếu suy kiệt, tình tạngthiếu máu, nhiễm trùng, nhiễm độc, sock

+ Thống kê các triệu chứng cơ năng: Đau bụng, sốt, ỉa lỏng, bí trung đại tiện+ Thống kê các triệu chứng thực thể: Bụng chướng, sờ thấy khối, phảnứng thành bụng…

+ Thống kê các xét nghiệm cận lâm sàng:

 Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu: thống kê số lượng BC,

HC, Hb, Ure, creatinin, Na+, K+

 Chụp xquang bụng không chuẩn bị: Thống kê tổn thương cómức nước mức hơi, liềm hơi, dãn một phần khung đại tràng,dãn toàn bộ khung đại tràng, âm tính

 Soi đại tràng ống mềm trước đó (nếu có)

 Siêu âm ổ bụng: Các tổn thương phát hiện được trên siêu âm: cókhối u, giãn quai ruột, tăng nhu động trên vị trí tắc, dịch ổ bụng,tổn thương di căn, các tổn thương kèm,

 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Phát hiện tổn thương hay di căn

 Chụp xquang phổi: Phát hiên có di căn hay không

+ Thống kê các trường hợp đã được chẩn đoán xác định trước phẫuthuật dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

+ Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật (tính bằng giờ)

+ Nhận xét khi phẫu thuật:

 Tình trạng ổ bụng: VPM khu trú, giãn đại tràng, có điểm hoại tử…

 Tình trạng quai ruột: Phù nề

 Vị trí tổn thương ĐT: Manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan, ĐTngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT Sigma

 Kích thước của khối u:≤ 5cm, 5-7cm, > 7cm.( căn cứ vào mô

tả khi phẫu thuật của phẫu thuật viên và kết quả giải phẫu bệnh

về đại thể (tính bằng cm))

 Tính chất khối u: Còn di động, mất hoặc hạn chế đi động

 Tình trạng xâm lấn và di căn của khối u: Chưa di căn, di căn hạch,

di căn gan, di căn phúc mạc, thành bụng, các tạng xung quanh + Đặc điểm giải phẫu bệnh: