Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị tràn mủ màng phổi

Vào thập niên thứ 6 và thứ 7 bệnh xuất hiện nhiều ở người lớn[4], tràndịch màng phổi cận phổi và mủ màng phổi xuất hiện với tỷ lệ 3,3/100000 trẻ em mỗi năm[5].Bệnh diễn biến cấp tính với

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU

HÀ NỘI – 2018LỜI CẢM ƠN

đã chỉ bảo, giúp đỡ và cho tôi những bài học, kinh nghiệm quý báu trong quá trình làm đề tài tại Trung tâm Hô Hấp.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ, những người thân và bạn bè đã luôn chia sẽ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện cho tôi trong sốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018

Phạm Đức Trọng

LỜI CAM ĐOAN

của GS.TS Ngô Quý Châu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Phạm Đức Trọng

BCĐN : Bạch cầu đa nhân

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CLVT : Cắt lớp vi tính

TMMP : Tràn mủ màng phổi

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Về mô học màng phổi 4

1.1.3 Sinh lý học màng phổi 4

1.2 Nguyên nhân TMMP 5

1.2.1 Nguyên nhân 5

1.2.2 Yếu tố thuận lợi 6

1.2.3 Căn nguyên vi sinh 6

1.3 Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP 7

1.3.1 Giải phẫu bệnh 7

1.3.2 Cơ chế sinh bệnh 9

1.4 Đặc điểm lâm sàng 9

1.4.1 Tuổi 9

1.4.2 Triệu chứng toàn thân 9

1.4.3 Triệu chứng cơ năng 10

1.4.4 Triệu chứng thực thể 10

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 10

1.5.1 Xét nghiệm dịch màng phổi 10

1.5.4 Siêu âm màng phổi 12

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 12

1.6 Điều trị 13

1.6.1 Nguyên tắc điều trị [23] 13

1.6.2 Điều trị cụ thể [23] 14

CHƯƠNG 2 17

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện 18

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 18

2.3 Xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3 25

KẾT QUẢ 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 25

3.1.2 Phân bố theo giới 26

3.1.3 Thời gian khởi phát bệnh 26

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 28

3.1.7 Yếu tố thuận lợi và bệnh đồng mắc: 29

3.1.8.Xét nghiệm máu 30

3.1.9 Dịch màng phổi 31

3.1.10 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh 34

3.1.10.2 Số lượng DMP trên siêu âm trước và sau điều trị, vách hóa trên siêu âm 35

3.1.11 Nội soi phế quản 36

3.1.12 Kết quả điều trị 37

3.2 Áp dụng bảng kiểm trên lâm sàng 41

3.2.1 Chuẩn bị trước khi mở 41

3.2.2.Tiến hành thủ thuật 42

3.2.3 Kiểm tra sau đặt sonde dẫn lưu 44

CHƯƠNG 4 46

BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn mủ màng phổi 46

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 46

4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 50

4.1.3.Kết quả điều trị 55

4.2 Áp dụng bảng kiểm mở màng phổi trong tràn mủ màng phổi 58

4.2.1 Chuẩn bị trước khi tiến hành 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Thời gian khởi phát (n=32) 26

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể (n = 32) 28

Bảng 3.4: Số lượng trung bình bạch cầu máu trước và sau điều trị của bệnh nhân tràn mủ màng phổi (n=32) 30

Bảng 3.5 Tế bào, sinh hóa dịch màng phổi (n =32) 32

Bảng 3.6: Tỷ lệ các loại vi khuẩn nuôi cấy từ dịch màng phổi 33

Bảng 3.7 So sánh số lượng DMP trước và sau điều trị trên siêu âm màng phổi (n=32) 35

Bảng 3.8 Tình trạng vách hóa khoang màng phổi 35

Bảng 3.9: Tổn thương trên nội soi phế quản (n=27) 36

Bảng 3.10 Ngày điều trị bệnh nhân 37

Bảng 3.11 Loại kháng sinh dùng trong điều trị 38

Bảng 3.12.Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 39

Bảng 3.13 Cách phối hợp kháng sinh 39

Bảng 3.14: Đánh giá kết quả điều trị nội khoa 40

Bảng 3.15: Kiểm tra chỉ đinh và sự cam kết đồng ý gia đình và bệnh nhân 41

Bảng 3.16 Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn trước, trong mở màng phổi 42

Bảng 3.17 Sonde dẫn lưu màng phổi 43

Bảng 3.18 Tai biến trong khi đặt sonde dẫn lưu màng phổi 43

Bảng 3.19: Tai biến sau khi đặt sonde dẫn lưu 43

Bảng 3.20.Thể tích dich trong giờ đầu và màu dịch dẫn lưu 44

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân tràn mủ màng phổi (n =32) 27

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lúc nhập viện (n = 32) 27

Biểu đồ 3.4 Hút thuốc và uống rượu (n= 32) 29

Biểu đồ 3.5 Bệnh đồng mắc 29

Biểu đồ 3.6: Màu sắc mủ màng phổi (n=32) 31

Biểu đồ 3.7: Mùi của mủ màng phổi (n=32) 31

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn trong dịch màng phổi 32

Biểu đồ 3.9: Vị trí TDMP trên xquang ngực thẳng (n=32) 34

Biểu đồ 3.10: Mức độ DMP trên Xquang ngực thẳng 34

Biểu đồ 3.11 So sánh số lượng dịch trên Xquang trước và sau điều trị mủ màng phổi (n=32) 34

Biểu đồ 3.12: Tổn thương nhu mô trên phim cắt lớp vi tính (n=32) 36

Biểu đồ 3.13 Số ngày điều trị bệnh nhân 37

Biểu đồ 3.14: Mở màng phổi dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh(n=32) 41

Biểu đồ 3.15: Mức độ đau sau đặt sonde dẫn lưu 45

Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi số lượng vừa trên xquang ngực thẳng 20

Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi 21

trên CT ngực 21

Hình 1.4: Tràn dịch màng trên siêu âm màng phổi 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màngphổi hay còn gọi là viêm mủ màng phổi hoặc mủ màng phổi Đây có thể làlớp mủ thực sự nhưng có khi là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưngbao giờ cũng chứa bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, thành phần cơ bảncủa mủ [1]

Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong các tác nhân TMMP thì vikhuẩn là nguyên nhân chủ yếu Khoảng 50% là tiên phát, còn lại là nhiễmtrùng thư phát từ các tạng kế cận: Phổi, trung thất, gan, tim hoặc tràn dịchmàng phổi dịch thấm bội nhiễm hoặc ổ di bệnh do nhiễm khuẩn huyết Ở Anh

và Mỹ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng chiếm tỷ lệ mắc mỗi năm 8-15 người/1000 dân, 40-57% số này có biến chứng tràn dịch màng phổi và khoảng 5-10% tiến triển thành mủ màng phổi [2] Nó cũng phổ biến ở người già và trẻnhỏ[3] Vào thập niên thứ 6 và thứ 7 bệnh xuất hiện nhiều ở người lớn[4], tràndịch màng phổi cận phổi và mủ màng phổi xuất hiện với tỷ lệ 3,3/100000 trẻ

em mỗi năm[5].Bệnh diễn biến cấp tính với các biểu hiện rầm rộ như sốt cao,đau, khó thở, ho, ộc mủ hoặc diễn biến mạn tính có thể do TMMP giai đoạncấp không được phát hiện cũng có thể do điều trị không có kết quả Hậu quả

là dày dính màng phổi, vách hóa màng phổi gây biến dạng lồng ngực ảnhhưởng tới chức năng hô hấp Theo Nguyễn Nhất Linh(1995) dày dính màngphổi là di chứng rất thường gặp sau TMMP chiếm tới 96%[6] Để hạn chế vàkhắc phục những biến chứng này TMMP cần được điều trị sớm và tịch cực,toàn diện và theo đúng giai đoạn bao gồm các biện pháp: kháng sinh, chọc hút

mủ màng phổi, dẫn lưu mủ màng phổi, chống dính màng phổi bằng thuốc tiêusợi huyết, nội soi lồng ngực, phẫu thuật bóc ổ cặn màng phổi, phục hồi chứcnăng hô hấp sớm cho bệnh nhân

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị TMMP như kháng sinh, chọchút mủ màng phổi, dẫn lưu màng phổi mang lại nhiều kết quả khả quan chobệnh nhân Tuy nhiên, TMMP vẫn là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm donhững thay đổi về vấn đề vi khuẩn hoc, tình trạng kháng kháng sinh, vànhững khó khăn trong điều trị đặc biệt là các nước phát triển ở Mỹ, Anh lànhững nơi có nền y học phát triển, hàng năm có khoảng 65.000 trường hợpnhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới 20%, chi phí điều trị khoảng 500triệu bảng[7] Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong từ 6,5%-35,7%[8]

Để hạn chế tỉ lệ tử vong hoặc tỉ lệ phải can thiệp ngoại khoa cần kếthợp nhiều biện pháp như: kháng sinh, dẫn lưu mủ màng phổi dưới hướng dẫnsiêu âm hay cắt lớp vi tính, bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi(streptokinase, altelase) trong trường hợp vách hóa giúp dẫn lưu mủ màngphổi tốt hơn Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những nhược điểm nhấtđịnh như thuốc tiêu sợi huyết có thể gây phản ứng dị ứng, sốt, chảy máu màngphổi, dị ứng với kháng sinh đang dùng gây shock phản vệ thậm chí tử vong.Các bước trong quy trình mở màng phổi đã được Bộ Y tế quy định rất rõ ràngtrong cuốn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp”.Tuy vậy việc chấp hành các bước trong quy trình, việc theo dõi các diễn biếnkết quả của phương pháp điều trị này vẫn còn một số vấn đề cần quan tâm.Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về việc tuân thủ thực hiện cácbước trong quy trình mở màng phổi ở nước ta hiện nay Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị tràn mủ

màng phổi ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn mủ màng phổi

2 Áp dụng bảng kiểm mở màng phổi trong điều trị tràn mủ màng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi

1.1.1 Giải phẫu

- Màng phổi là bao thanh mạc bọc lấy phổi màng phổi bao gồm lá thành

và lá tạng, giữa 2 lá màng phổi là khoang ảo gọi là khoang màng phổi

+ Màng phổi tạng: Lá thanh mạc bao bọc và dính chặt vào nhu môphổi, lách vào giữa các khe liên thùy và ngăn cách các thùy với nhau Ởquanh rốn phổi, màng phổi tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi tạng Mặttrong áp sát nhu mô phổi, mặt ngoài nhẵn bóng áp vào lá thành [9]

+ Màng phổi thành: Lá thanh mạc phủ mặt trong lồng ngực, mặt trên

cơ hoành, mặt bên trung thất Phần màng phổi trùm lên đỉnh phổi gọi là vòmmàng phổi Góc giữa các phần của màng phổi (tương ứng với bờ phổi) gọi làngách màng phổi bao gồm ngách sườn-hoành, ngách sườn-trung thất, ngáchhoành-trung thất [9]

+ Tổng diện tích 2 lá màng phổi mỗi bên là 1m2 Bình thường 2 lámàng phổi áp sát, chỉ tách xa nhau khi có dịch hoặc khí tràn vào

- Phân bố bạch mạch và mạch máu:

+ Cấp máu cho lá tạng là các nhánh của động mạch phổi Các mao tĩnhmạch đổ về tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phếquản Hệ bạch huyết đổ về hạch bạch huyết rốn phổi

+ Cấp máu cho lá thành là động mạch vú trong, động mạch liên sườn vàđộng mạch hoành, các động mạch này xuất phát từ động mạch chủ Máu từmao mạch ở lá thành đổ về tĩnh mạch liên sườn Hệ bạch huyết đổ về hạchbạch huyết trung thất

- Phân bố thần kinh

+ Là thành có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thầnkinh hoành, thần kinh liên sườn, thần kinh X

+ Lá tạng được phân bố rất ít dây thần kinh, trừ khu vực rãnh liên thùy,thần kinh chi phối là các nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm.

+ Trong các bệnh lý màng phổi (như viêm màng phổi, tràn dịch màngphổi) sẽ kích thích dây thần kinh lá thành màng phổi gây cảm giác đau trênlâm sàng

1.1.2 Về mô học màng phổi.

- Cấu trúc màng phổi là màng liên kết từ gồm 3 lớp:

+ Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trungbì): Lớp biểu mô cấu tạo gồm lớp tế bào dẹt Nhờ lớp tế bào này mà lá thành,

lá tạng trượt lên nhau dễ dàng Các tế bào này có thể bong ra rơi vào khoangmàng phổi

+ Lớp dưới biểu mô: Lớp liên kết mỏng chứa sợi võng, sợi chun mảnh,không có tế bào và mạch máu Trường hợp bệnh lý lớp biểu mô này dày nên

và có hiện tượng tăng sinh nhiều mạch máu

+ Lớp xơ chun: Lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giápvới mô liên kết kém biệt hóa nhiều mạch máu và giàu

1.1.3 Sinh lý học màng phổi

- Khoang màng phổi là một khoang ảo, kín, có áp lực âm -3 cmH2O đến-8 cmH20, có lớp dịch mỏng từ 10-20 μm (thể tích dịch màng phổi sinh lý 1-10ml) Lớp dịch giúp cho hai lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng trong độngtác hô hấp Hàng ngày lượng dịch tiết và tái hấp thu trong khoang màng phổikhoảng 800-1000ml Hai khoang màng phổi tách biệt nhau và tách biệt vớimàng ngoài tim

- Quá trình tiết dịch và tái hấp thu ở màng phổi được cân bằng đảm bảocân bằng động về thể tích và thành phần dịch màng phổi [10] Cân bằng nàytuân theo phương trình Starling phụ thuộc: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyếttương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi màng phổi Ở lá thành áp lực thủy tĩnhkhoảng 30 cmH2O, áp lực khoang màng phổi khoảng -5 cmH2O, tổng cộng

áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 35 cmH2O Áp lực keo trong lòngmạch là 35 cmH2O, áp lực keo dịch màng phổi 6 cmH2O, tổng cộng áp lựckeo kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH2O Do vậy cân bằng của các áp lực(35-29=6) có hướng kéo nước từ màng phổi thành vào khoang màng phổi Ở

lá tạng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch khoảng 16 cmH2O, áp lực keo tronglòng mạch và trong dịch màng phổi giống ở lá thành nên tổng áp lực kéo nướcvào lòng mạch là 29 cmH2O Cân bằng các áp lực có hướng kéo nước từkhoang màng phổi vào trong lòng mao mach phổi tạng Vì vậy dịch đượcthấm ra từ lá thành và được hấp thu vào lá tạng [11]

- Ngoài ra dịch màng phổi được hấp thu bởi hệ thống bạch mạch ở láthành: dịch màng phổi, protein, tế bào ra khỏi khoang màng phổi qua các lỗ vithể thông với mạng lưới bạch huyết dưới lá thành

- Tràn dịch màng phổi xảy ra khi các điều kiện trên thay đổi như:

+ Tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch màng phổi do suy tim, tràndịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim

+ Do hệ mạch bị đè ép, tắc nghẽn trong hội chứng tĩnh mạch chủ trên,các khối u trong lồng ngực, các nang, các kén trong lồng ngực, chấn thương

+ Do giảm áp lực keo trong lòng mạch: hội chứng thận hư, xơ gan, suydinh dưỡng, viêm ruột non gây giảm protein máu

+ Do tăng tính thấm mao mạch: phù viêm, bệnh dị ứng miễn dịch

+ Do các nguyên nhân từ ổ bụng: tràn dịch màng bụng

- Trong dịch màng phổi bình thường có 1000-5000 tế bào/ml (bạch cầuđơn nhân 30-70%, bạch cầu lympho 2-30%, bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mômàng phổi 3-70%[12].Dịch màng phổi chứa protein như dịch kẽ, bicarbonatecao hơn, natri thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ huyết tương[13]

1.2 Nguyên nhân TMMP

1.2.1 Nguyên nhân

- Có thể là nguyên phát, nhưng thường là thứ phát sau bệnh lý nơi khác như+ Bệnh ở phổi như viêm phổi, áp xe phổi, ung thư phổi bội nhiễm, dịvật ở phổi, nấm phổi, tắc động mạch phổi bội nhiễm… lúc này quá trình viêm

nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường bạch mạch, mạch máu hoặc vỡtổn thương trực tiếp vào khoang màng phổi.

+ Bệnh ở trung thất như dò khí phế quản, dò thực quản, áp xe hạch trung thất.+ Bệnh ở thành ngực như viêm xương sườn, viêm đốt sống lưng, áp xe vú.+ Bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng như áp xe dưới cơ hoành, áp xegan, áp xe quanh thận

+ Bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết

+ Bội nhiễm sau các can thiệp vào lồng ngực hoặc sau các chấn thương,vết thương gây tràn máu màng phổi

- Theo Seaton, TMMP do viêm phổi là hay gặp nhất (60%), tiếp theo làcác nguyên nhân rò phế quản màng phổi sau phẫu thuật cắt phổi, rò thựcquản, áp xe dưới hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực và cột sống[14]Hàng năm tại Anh có khoảng 50000 người bị TMMP trong đó hơn 40% là doviêm phổi[12] Tại Viêt Nam theo Bùi Xuân Tám (1981) nguyên nhân gâyTMMP hay gặp là viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe dưới

cơ hoành, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút màng phổi không vô khuẩn.Nghiên cứu của Hà Thanh Sơn nghiên cứu tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh việnBạch Mai vào năm 2005 trong 50 bệnh nhân TMMP nguyên nhân do viêmphổi chiếm 50%, nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, chọc hút màng phổi14%, nguyên nhân khác 12%[15]

1.2.2 Yếu tố thuận lợi

Bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch: Nghiện rượu, đái tháo đường,HIV/AIDS, bệnh phổi mạn tính, bệnh ác tính, là các nguyên nhân thuận lợidẫn đến bệnh nhiễm trùng trong đó có TMMP

1.2.3 Căn nguyên vi sinh

Vi khuẩn gây TMMP gồm TMMP do lao và TMMP không do lao Bệnhnhân thường được dùng kháng sinh nên tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tínhkhông cao, tỷ lệ nuôi cấy không xác định vi khuẩn tùy từng tác giả, nhưng

khoảng 25%-35% Trước khi kháng sinh ra đời, vi khuẩn streptococcus là loại

vi khuẩn thường xuyên được phân lập nhất trong TMMP Nhưng khảo sát hiệnnay cho thấy sự ra tăng của vi khuẩn yếm khí, tụ cầu vàng…Trẻ em và nhữngngười bị chấn thương thường bị TMMP do S.aureus, trong khi bệnh nhân đãnằm điều trị lâu dài hoặc người bị bệnh HIV thường bị TMMP do vi khuẩnGram âm, Mycobacteria và nấm [16], [17]

1.3 Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP

1.3.1 Giải phẫu bệnh

- Qua 3 giai đoạn

+ Viêm màng phổi lan tỏa: Giai đoạn màng phổi xung huyết mạnh,trong khoang màng phổi có ít dịch lưu hành tự do

+ Giai đoạn khu trú (giai đoạn hóa mủ): Mủ tích tụ sau 1-3 tuần và khutrú ở các vùng thấp Fibrin lắng đọng gây ra dày dính màng phổi, và vách hóamàng phổi

+ Giai đoạn xơ hóa và co rút (giai đoạn đóng kén): sau 6 tuần viêm mủ,màng phổi tăng xơ dày 2-3cm Ổ cặn màng phổi hình thành, màng phổi co rútlàm khoang liên sườn hẹp lại Hậu quả cuối cùng là của TMMP là dày dínhmàng phổi khó hồi phục Do vậy chỉ có thủ thuật bóc màng phổi giải phóngphổi mới xử lý được biến chứng này

Không do thầy Thuốc

Cắt phổi Gâyrò thựcquản Chọc dò lồng ngực Sinh thiết gan

Vết thương (dao, đạn…) gan

Viêm xương

Nhiễm

khuẩn

phổi

Sơ đồ 1.1: Sinh lý bệnh học của MMP Theo Seaton A Seaton D., Leitch AG – 1989 [77]

Áp xe dưới cơ hoành

áp xe gan

Viêm trung thất

Xương ức Cột sống Xương sườn

Viêm phổi

Lao phổi

Giãn

phế

quản

1.4.3 Triệu chứng cơ năng

- Ho: Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra mủ

- Đau ngực: Đau bên bệnh, đau liên tục, đau tăng lên khi ho, khi hít vàosâu, đau xuyên ra sau lưng,và lên nách (đau kiểu màng phổi)

- Khó thở 2 thì, tăng lên tùy theo tiến triển của bệnh

- Chọc dịch màng phổi: Dịch màng phổi có tính chất sau

+ Màu hơi đục hoặc có sợi vẩn

+ Mủ có thể xanh, đục, vàng hoặc màu chocolate

+ Mủ có mùi thối trong trường hợp vi khuẩn yếm khí, không mùi trongtrường hợp vi khuẩn ái khí

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng

1.5.1 Xét nghiệm dịch màng phổi

- Xét nghiệm nuôi cấy dịch màng phổi: Xét nghiệm nuôi cấy tìm cănnguyên vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, vấn đề sử dụngkháng sinh của bệnh nhân trước hay sau lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm

Tỷ lệ không xác định vi khuẩn tùy thuộc từng tác giả khoảng 1/3-1/4 trườnghợp Nguyên nhân hay gặp vi khuẩn ái khí đặc biệt vi khuẩn Gram dươngthuộc nhóm Streptococcal và Staphylcocal như Streptococcus pneumoniea,Staphylcocus aureus, Hemophinus influenzea[21]

- Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi: Chủ yếu là BCĐN thoái hóa, đạithực bào tăng cao, tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán đây là dịch mủ NguyễnNgọc Hùng nghiên cứu đặc điểm tế bào học trong những trường hợp MMPthấy BCĐN thoái hóa chiếm ưu thế tuyệt đối trên các phiến đồ, tế bào nguyênvẹn ít [22]

- Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi: Không làm trong trường hợp dịch

mủ điển hình, chỉ làm khi dịch trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm haydịch tiết giúp định hướng chẩn đoán sớm nguyên nhân hoặc chẩn đoán sớm

Chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng như số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ

lệ BCĐNTT tăng, CRP tăng Có thể thấy tình trạng thiếu máu nếu nung mủkéo dài

1.5.3 Xquang ngực thẳng

- Là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng,đánh giá các bệnh phổi-phế quản lồng ngực Giúp xác định tràn dịch màngphổi, vị trí tràn dịch, mức độ tràn dịch

• Mức độ nhiều: Hình mờ toàn bộ nửa lồng ngực bên tràn dịch, khoangliên sườn bên tràn dịch rộng ra, chỉ còn một ít khoảng sáng vùng đỉnh phổi, tim

và trung thất bị đẩy sang bên đối diện Lượng dịch trung bình có thể trên 2l

•Tràn dịch màng phổi thể khu trú: Tùy theo vị trí mà có những vùng mờtương ứng

 Tràn dịch rãnh liên thùy: Đám mờ đều hình thoi hoặc thấu kính lồi 2mặt hoặc hình chiếc vợt nằm tương ứng rãnh liên thùy.

 Tràn dịch màng phổi vùng nách: Đám mờ đều hình thoi nằm sátvùng nách

• Ngoài ra có thể thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi khác như khối

u, viêm phổi, xẹp phổi…

1.5.4 Siêu âm màng phổi.

• Cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, số lượng, vị trí tràndịch, các ổ dịch, dày dính màng phổi

• Dấu hiệu tràn dịch màng phổi:

+ Khoảng trống siêu âm giữa 2 lá màng phổi, khi tràn dịch nhiều cóhình ảnh nằm ngang

+ Hình ảnh trống âm bất cứ vị trị nào trong tràn dịch màng phổi khu trú.+ Tràn dịch màng phổi có vách ngăn: Hình ảnh trống âm hoàn toànhoặc ổ thưa âm kích thước không đều cắt nhau bởi các lớp tăng âm nằm trongkhoang màng phổi

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

- Có giá trị chẩn đoán trong TMMP số lượng ít, khu trú như viêm mủtrên thể hoành, thể rãnh liên thùy, thể trung thất Số lượng, kích thước ổ dịch,mức độ đặc của dịch ở mức độ nào

- Phát hiện tổn thương màng phổi kín đáo bị che lấp bởi dịch mà trên xquang thường không thấy: Mức độ dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi,vách hóa màng phổi, mảng hoặc nốt vôi hóa màng phổi

- Phát hiện tổn thương nhu mô phối hợp: Viêm phổi, áp xe phổi, giãn phếnang, xẹp phổi, hình ảnh hạch bạch huyết rốn phổi, trung thất.

1.6 Điều trị

1.6.1 Nguyên tắc điều trị [23]

- Mọi trường hợp phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, tại các đơn vị

có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi Trương hợp nặng như shock nhiễmkhuẩn, suy hô hấp phải được điều trị tại khoa hồi sức tích cực

- Dẫn lưu mủ sớm, phối hợp bơm rửa màng phổi hàng ngày với natriclorua 0,9% kết hợp với betadine hoặc bơm thuôc tiêu sợi huyết vào khoangmàng phổi nếu có điều kiện trong trường hợp mủ màng phổi vách hóa nhiều

- Kháng sinh liều cao, phối hợp ít nhất 2 loại, dùng đường truyền tĩnhmạch ít nhất trong vòng 4-6 tuần

- Đảm bảo dinh dương, phục hồi nước và điện giải

- Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, bệnh hô hấp phối hợp

- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng hô hấp sớm

1.6.2 Điều trị cụ thể [23]

- Dẫn lưu mủ

+ Chỉ định

 Nhìn bằng mắt thường thấy dịch màng phổi là dịch mủ đại thể

 Tế bào học: Trong dịch màng phổi có bạch cầu đa nhân thoái hóa

 Nhuộm Gram dịch màng phổi thấy vi khuẩn, cấy dịch màng phổi phânlập được vi khuẩn

 Sinh hóa: pH < 7,2, glucose < 60mg/dl

 Thận trọng trong trường hợp: Rối loạn đông máu nặng, ổ mủ nhỏ, ổ mủgần trung thất

 Bơm thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase hoặc Alteplase) vào khoangmàng phổi: Sau khi rửa khoang màng phổi, ở nơi có điều kiện có thểbơm vào khoang màng phổi 300.000 đơn vị streptokinase hoặc 5mgAlteplase x 1 lần/ ngày trong 5 ngày liên tiếp, kẹp ống dẫn lưu 2-4 giờ,sau đó mở kẹp, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín Việc bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi giúp dẫn lưu dễ dàng hơn

- Liệu pháp kháng sinh

+ Tất cả bệnh nhân TMMP phải được điều trị kháng sinh Kháng sinhphải được chỉ định sớm không chờ kết quả xét nghiệm vi sinh vật Lựa chọnkháng sinh dựa trên kinh nghiệm trên cơ sở những căn nguyên vi sinh haygặp, các đặc điểm lâm sàng và tính chất dịch mủ

+ Kháng sinh có thể dùng

 Penicillin G 10-50 triệu đơn vị tùy thuộc tình trạng, cân nặng bệnhnhân pha truyền tĩnh mạch 3-4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh

nhóm aminoglycosid: Gentamycin 3-5mg/kg/ngày hoặc amikacin15mg/kg/ngày

 Nếu nghi ngờ vi khuẩn tiết betalactamase thay penicillin G bằngamoxicillin+acid clavunalic hoặc ampicillin+sulbactam, liều dùng 3-6g/ngày

 Nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram âm thì dụng thêm cephalosporin thế hệ 3như ceoftaxim 3-6g/ngày kết hợp với kháng sinh aminoglycosid vớiliều lượng nêu trên

 Nghi ngờ vi khuẩn kị khí thì kết hợp nhóm betalactam+acid clavunalatvới metronidazol liều 1-1,5g/ngày hoặc penicillin G 10-50 triệu kết hợpmetronidazol 1-1,5g/ngày hoặc penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợpclindamycin 1,8g/ngày

 Nguyên nhân là vi khuẩn bệnh viện khi chưa có kết quả kháng sinh đồ:ceftazedim 3-6g/ngày hoặc piperacillin+tazobactam 4,5g x 3 lần/ngàyhoặc imipenem, meropenem kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosidhoặc quinolon, metronidazol Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâmsàng và kháng sinh đồ

 Nếu nghi ngờ do tụ cầu: Oxacillin 6-12g/ngày hoặc vancomycin 2g/ngày kết hợp amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc

1- Nếu do amip dụng metronidazol 1,5g/ngày kết hợp kháng sinh khác+ Đánh giá sau 1 tuần điều trị

 Tiến triển tốt

• Hết sốt hết khó thở

• Lượng mủ ra ống dẫn lưu giảm

• Tổn thương trên x quang phổi giảm, tiếp tục kháng sinh đủ 4-6 tuần

 Tiến triển không tốt

• Còn sốt

• Ống dẫn lưu ra mủ kéo dài

• X- quang ngực không cải thiện

• Thay kháng sinh dựa trên vi khuẩn cấy từ mủ màng phổi và kháng sinh

đồ nếu có, tìm các ổ mủ trong khoang màng phổi chưa được dẫn lưu

- Điều trị triệu chứng

+ Cho paracetamol nếu sốt ≥ 38,5 độ

+ Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng

+ Thở oxy nếu có suy hô hấp

+ Điều trị shock nhiễm khuẩn nếu có

+ Bồi phụ nước điện giải

+ Dùng thêm vitamin B1, B6 liều cao nếu có tiền sử nghiện rượu

- Nội soi can thiệp khoang màng phổi

Những cơ sở có điều kiện nên tiến hành nội soi can thiệp khoang màngphổi sớm để sớm giải phong ổ mủ, bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện và

xử lý lỗ dò phế quản-màng phổi và có thể bóc màng phổi qua nội soi

- Điều trị ngoại khoa

+Khi dùng dẫn lưu và kháng sinh thất bại sau 4-6 tuần

+Mủ màng phổi có dò phế quản-màng phổi

+Phẫu thuật bóc vỏ màng phổi khi màng phổi dày dính nhiều gây hạn chếchức năng hô hấp (lâm sàng bệnh nhân khó thở và rối loạn thông khí hạn chế)

- Phục hồi chức năng hô hấp

Tập sớm để mủ thoát ra ngoài dễ dàng hơn Đề phòng dày dính màngphổi về sau Có thể thực hiện sau 1 ngày đặt ống dẫn lưu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tương nghiên cứu 32 bệnh nhân TMMP được chẩn đoán và điều trịnội trú tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 09/2017-09/2018

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán tràn mủ màng phổi với các tiêu chuẩn chẩnđoán xác định như sau:

+ Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng: sốt, đau tức ngực

Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng Triệu chứng thực thể: hội chứng 3 giảm trên lâm sàng

Cận lâm sàng: bilan viêm tăng cao gồm bach cầu, CRP,

procalcitonin tăng cao hình ảnh tràn dịch màng phổi trênxquang hoặc siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính

+ Chọc hút dịch màng phổi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

 Dịch mủ điển hình mùi thối hoặc không thối

 Tế bào học chẩn đoán dịch viêm mủ (chủ yếu là BCĐNTT thoái hóa)

 Nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch màng phổi có vi khuẩn

+ Dẫn lưu màng phổi theo tiêu chuẩn Light (2006) được chỉ định trườnghợp sau:

 Dịch màng phổi là dịch mủ

 Cấy hoặc nhuộm gram dịch màng phổi dương tính

 pH dịch màng phổi < 2

 Dịch màng phổi khu trú hoặc dày lá thành màng phổi

 Dịch màng phổi từ số lượng trung bình đến nhiều

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên

+ Xét nghiệm lao dương tính: AFB đờm, AFB dịch màng phổi, PCR-BKhoặc cấy MGIT dịch màng phổi, dịch phế quản dương tính

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện.

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

- Nghiên cứu trên các bệnh nhân TMMP vào điều trị tại Trung Tâm HôHấp, mỗi bệnh nhân sẽ được học viên khai thác bệnh sử, thăm khám lâmsàng, khảo sát cận lâm sàng thu tập số liệu theo mẫu bệnh án mẫu, đánh giá

mở màng phổi thông qua bảng kiểm

- Nghiên cứu về lâm sàng:

+ Tiền sử bệnh tât: bệnh tại phổi (viêm phổi, áp xe phổi,lao phổi,hen phế quản, COPD, giãn phế quản, chấn thương phổi, di vậtđường thở, dị vật, sặc) và bệnh ngoài phổi (nghiện hút, nghiệnrượu, đái tháo đường, bệnh tim mạch)

+ Tính chất khởi phát: Đột ngột, từ từ

+ Triệu chứng toàn thân

 Mức độ sốt

 Tính chất sốt: liên tục, dao động, sốt nóng, sốt kèm rét run

 Tình trạng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi

+ Triệu chứng cơ năng

 Màu sắc dịch: Trắng, vàng, xanh, nâu

 Mùi dịch: Thối, không thối

- Nghiên cứu về xét nghiệm

+ Xét nghiêm máu: số lượng BCĐN, BCĐNTT, CRP

+ Xét nghiêm dịch màng phổi: tế bào dịch màng phổi, hóa sinh dịchgồm phản ứng Rivalta, định lượng protein, nuôi cấy tìm vi khuẩn, AFB, PCR-

BK, MGIT

+ Soi phế quản

 Tìm tổn thương trong phế quản: Hẹp, phù nề, dị vật, u

 Lấy dịch phế quản làm xét nghiệm: Nuôi cấy vi khuẩn, xét nghiêmPCR-BK, MGIT

• Mức độ nhiều: Hình mờ toàn bộ nửa lồng ngực bên tràn dịch, khoangliên sườn bên tràn dịch rộng ra, chỉ còn một ít khoảng sáng vùng đỉnh phổi, tim

và trung thất bị đẩy sang bên đối diện Lượng dịch trung bình có thể trên 2l

•Tràn dịch màng phổi thể khu trú: Tùy theo vị trí mà có những vùng mờtương ứng

 Tràn dịch rãnh liên thùy: Đám mờ đều hình thoi hoặc thấu kính lồi 2mặt hoặc hình chiếc vợt nằm tương ứng rãnh liên thùy

 Tràn dịch màng phổi vùng nách: Đám mờ đều hình thoi nằm sátvùng nách

+ Yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo.

+ Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

+ Triệu chứng khi vào viện

+ Triệu chứng lâm sàng

 Sốt, ho, khó thở, đau ngực, khạc đờm

 Triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm máu, xét nghiệm dịch màngphổi, chụp x quang phổi chuẩn, siêu âm màng phổi, chụp cắt lớp vi tínhlồng ngực

Hình 1.1.Tràn dịch màng phổi số

lượng nhiều trên xquang ngực thẳng

Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi số lượng vừa trên xquang ngực thẳng

Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi

trên CT ngực

Hình 1.4: Tràn dịch màng trên

siêu âm màng phổi

+ Diễn biến các triệu chứng

 Thời gian từ khi nhập viện đến khi hết sốt, giảm các triệu chứng khác

 Thời gian nằm viện

 Thời gian đặt dẫn lưu

 Xét nghiêm trước sau điều trị

Thất bại: Tiếp tục gia tăng các triệu chứng lâm sàng lâm sàng và xétnghiệm liên quan cuối cùng phải đòi hỏi phẫu thuật

Tái phát: Sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng sau khi dẫn lưu đã được rút

 Kết quả điều trị: Khỏi, đỡ, đỡ kèm biến chứng, thất bại, tử vong

BẢNG KIỂM ĐẶT DẪN LƯU MÀNG PHỔI

Bệnh viện Địa điểm

Chuẩn bị

Chỉ định Bệnh lý đông máu hoặc sử dụng

thuốc chống đông – kiểm tra đông

máu và tiểu cầu

Hướng dẫn điện quang

Cậpnhật XQ ngực Siêu âm tại giường

(kết quả nên được ghi lại trong bệnh án)

Chấp thuận qua lời nói không nói viết lại

Thuốc (đề suất dùng opioid hoặc midazolam)

DANH MỤC WHO (THỰC HIỆN RÕ RÀNG CÙNG BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI

HỖ TRỢ)

Yêu cầu bệnh nhân xác nhận thông tin

cá nhân

Đánh dấu vị trí

Xác nhận thủt huật Chấp thuận làm thủ thuật

Xác nhận vị trí làm thủ thuât (kiểm tra

lại với hình ảnh học) Các mẫu được lấy đúng nhãnThủ thuật

Dịch huyết thanh đục lẫn máu mủc hảy máu khác

Thể tích dẫn lưu ban đầu

Chăm sóc liên tục sau thủt huật

Yêu cầun ằm tại khoa Hô Hấp hoặc khoa phòng có người được đào tạo để chăm sóc dẫn lưu màng phổi và bắt đầu quan sát chăm sóc điều dưỡng

Mức độ đau trong khi làm thủ thuật

Không nhẹ trung bình nặng Lượng thuốc giảm đau cần cho thêmHướng dẫn vềt ần suất dẫn lưu và kẹp sonde

Yêu cầu chụp XQ sau dẫn lưu Kết quả

Tế bào học Khác Phẫu thuật viên chính Cấp bậc

Ký

+ Bảng kiểm đặt dẫn lưu màng phổi:chỉ định, số bệnh nhân được dẫn lưudưới hướng dẫn của phương pháp chẩn đoán hình ảnh, sự chấp thuậncủa bệnh nhân và gia đình, thuốc được sử dụng trước thủ thuật, kích cõsonde dẫn lưu được dùng, độ dài sonde trong ngực bệnh nhân, loại và

số lượng thuốc tê dùng, biến chứng trong khi làm thủ thuật, lượng dịch

và màu sắc dịch sau dẫn lưu giờ đầu,mức độ đau của bệnh nhân khi saukhi đặt, vị trí sonde kiểm tra sau đặt sonde, xét nghiệm dịch màng phổiđược làm, biến chứng sau đặt sonde

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 với các thuậttoán thống kê y học

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nộithông qua và được sự đồng ý của ban lãnh đạo Trung tâm Hô hấp - Bệnh việnBạch Mai

Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những bệnh nhân được giải thích cụ thể

về mục đích, nội dung nghiên cứu để hoàn toàn tự nguyện tham gia

Những thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụcho mục tiêu chẩn đoán, điều trị bệnh nhân và nghiên cứu khoa học

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tràn dịch màngphổi do lao (loại)

Tràn dịch màngphổi do vi khuẩn

Đặc điểm lâmsàng, cận lâmsàng

Áp dụng bảngkiểm mở màngphổiĐánh giá kết quả

điều trị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Nghiên cứu 32 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tràn mủ màngphổi tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 9/2017 tới tháng 9/2018chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n =32)

3.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 32)

Nhận xét:

Tràn mủ màng phổi chủ yếu tập trung ở nam giới chiếm 93,8%

3.1.3 Thời gian khởi phát bệnh

Bảng 3.2 Thời gian khởi phát (n=32)

3.1.4 Nguyên nhân

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân tràn mủ màng phổi (n =32)

Nhận xét: Tỉ lệ tràn mủ màng phổi nguyên phát chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm

43,8%, tiếp theo là áp xe phổi chiếm 31,2%, viêm phổi chiếm 21,9%, áp xegan vỡ chiếm 3,1%

3.1.5 Triệu chứng lúc nhập viện

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lúc nhập viện (n = 32)

- Nghe phổi có ran nổ ở 17 trường hợp, có 1 bệnh nhân có ran ẩm, đa số

có rì rào phế nang