Khảo sát chức năng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đã can thiệp động mạch vành qua da

Đánh giá chức năng toàn bộ thất phải - Phương pháp thường dùng để đánh giá chức năng tâm thu CNTT vàchức năng tâm trương CNTTr của toàn bộ thất phải là chỉ số vận động cơtim MPI - myocar

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp (NMCT) có ST chênh lên là một trongnhững nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu Âu Ở ViệtNam số bệnh nhân NMCT cấp ngày càng có xu hướng gia tăng nhanh chóng Tỷ

lệ bệnh nhân NMCT cấp tại Viện Tim Mạch đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7%(năm 2007) trong tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong doNMCT khoảng 30%, trong đó có một nửa bị chết trong giờ đầu tiên

Một số nghiên cứu về thực nghiệm và lâm sàng cho thấy suy giảm chứcnăng thất phải (TP) sau NMCT ở cả các bệnh nhân NMCT thất phải có vàkhông có NMCT thất phải và là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh Đâycũng là yếu tố quan trọng trong điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả điều trịbệnh

Để đánh giá chức năng thất phải, người ta đã sử dụngcó một sốnhiềuphương pháp có độ chính xác cao như: chụp cộng hưởng từ hạt nhân, xạ hìnhtưới máu cơ tim, thông tim huyết động., chụp cộng hưởng từ hạt nhân Đây lànhững phương pháp thăm dò chảy máu và cầnđòi hỏi những trang thiết bịhiện đại, đắt tiền, mà không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện đượccó Siêu âm tim là phương pháp được áp dụng hàng đầu để đánh giá chứcnăng tim Khó khăn lớn nhất kKhi tiến hành thăm dò chức năng thất phải, cómột số khó khăn bằng siêu âm tim liên quan đến vị trí thất phải trong lồngngực, kích thước cũng như hình dạng khác biệt của nó thất phải so với thấttrái Vị trí thất phải nằm sau xương ức đã hạn chế khả năng quan sát nó bằngmặt cắt siêu âm cạnh ức và hHơn nữa, kích thước của thất phải lại thay đổitùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân Hình dạng như lưỡi liềmcuộn vào thất trái hoặc hình xếp của thất phải đòi hỏi người làm siêu âm phảinghiên cứu nhiều mặt cắt và nhiều cách đo mới đánh giá hết được chức năng

của nó [29].

Siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle speckle tracking echocardiology) làmột phương pháp mới xuất hiện có khả năng phân tích hình ảnh siêu âm timtrên 2D, không phụ thuộc góc chùm tia siêu âm, cung cấp mộtgiúp lượng giákhách quan và có khả chức năng từng năng tái lập lại về chức năng theo từngvùng và toàn bộ buồng timcơ tim Vì vậy kKỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô

có thể đánh giá chức năng thất phải và sựgiúp phát hiện suy giảm chức năngtim kín đáo cho dù phân suất tống máu bình thường Kỹ thuật siêu âm timđánh dấu mô ra đời mang đến một bước tiến mới cho ngành tim mạch nóiriêng và y học nói chung.Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chức năngthất phải bằng phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân NMCTcấp Nghiên cứu của Huttin và cộng sự trên 95 bệnh nhân NMCT cấp chothấy sức căng dọc thất phải ở các bệnh nhân NMCT thành dưới thấp hơn cácbệnh nhân NMCT thành trước Nghiên cứu của Park Soo Jin và cộng sự chothấy sức căng dọc thất phải ở nhóm bệnh nhân NMCT thất phải thấp hơnnhóm bệnh nhân không có NMCT thất phải

Tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu nào chi tiết về chức năng

thất phải ở bệnh nhân NMCT cấp Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát chức năng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đã can thiệp động mạch vành qua da ” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát chức năng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô

cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đã can thiệp động mạch vành qua da.

2 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến sự thay đổi sức căngchức năng thất phải ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.

1.1 Đại cương về nhồi máu cơ tim

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu cơ tim

Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp năm 2012

(WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012) [45]

NMCT được định nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơtim ít nhất ở giới hạn trên 99% bách phân vị của nó và kèm theo ít nhất mộttrong số các đặc điểm sau:

- Có cơn đau ngực điển hình trên lâm sàng

- Thay đổi điện tâm đồ điển hình

- Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xảy ra được phát hiệnbằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRIcộng hưởng từ hạtnhân )

- Có bằng chứng huyết khối trong lòng động mạch vành trên phim chụpđộng mạch vành qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi

Cũng theo định nghĩa này NMCT được chia làm các thể sau

- Type 1: NMCT cấp thể tự nhiên do nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyết khốitắc hoàn toàn ĐMV

- Type 2: NMCT do các nguyên nhân bên ngoài gây tình trạng mất cânđối giữa cung và cầu của cơ tim dẫn đến thiếu máu cơ tim và hoại tử như dothiếu máu, co thắt ĐMV, bệnh hô hấp

- Type 3: NMCT mà bệnh nhân chết đột tử trước khi có mẫu máu xétetnghiệm marker sinh học cơ tim, có thể có triệu chứng lâm sàng gợi ý hoặcthay đổi điện tâm đồ được ghi nhận

- Type 4: NMCT xảy ra sau can thiệp ĐMV (nong và đặt stent), có triệuchứng lâm sàng gợi ý và marker sinh học cơ tim phải tăng ít nhất 5 lần mứctrên của 99 % bách phân vị Hoặc NMCT được xác định bằng huyết khốitrong stent trên hình ảnh chụp ĐMV hoặc mổ tử thi.

- Type 5: NMCT xảy ra sau phẫu thuật cầu nối ĐMV, khi đó có sự tăngmarker sinh học cơ tim ít nhất 10 lần giới hạn trên 99% bách phân vị

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng hệ ĐMV

Tim được nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuầnhoàn vành (hình 1.1) Hệ thống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái

và động mạch vành phải đều xuất phát từ động mạch chủ [36]

*Động mạch vành phải (RCA: Right coronary artery)

Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớnthất phải và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thànhsau bên và vách liên thất sau

* Động mạch vành trái

ĐMV trái xuất phát từ gốc động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5

cm sau đó tách làm hai nhánh:

- Động mạch liên thất trước (LAD: Left anterior descending artery)

động mạch liên thất trước chia thành các nhánh vách và nhánh chéo cung cấpmáu cho vách liên thất, thành trước bên thất trái và mỏm tim

- Động mạch mũ (LCx: Left circumflex artery) xuất phát từ thân chính

ĐMV trái chạy dọc rãnh nhĩ thất nằm bên dưới tiểu nhĩ trái và kết thúc bằngnhánh bờ cung cấp máu mặt bên và mặt sau của thất trái và nhánh mũ của nhĩtrái cung cấp máu cho nhĩ trái

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành 1.1.3 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn ĐMV

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nêntưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâmthất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tướimáu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bịtắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéodài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nộitâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng ápsuất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang áp suất tăng dần từ ngoài vàotrong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máuđến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc [45]

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80ml/ph/100 gam cơtim (250 ml/ph), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn vành của cơ thể Dự trữoxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí,nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cunglượng vành

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT

NMCT xảy ra là do tắc đột ngột ĐMV do huyết khối.Tổn thương khởiđầu là nứt mảng xơ vữa, tổn thương này tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúcvới các thành phần của mảng xơ vữa gây dính, hoạt hóa và kết tụ tiểu cầu Nứt mảng xơ vữa và hoạt hóa tiểu cầu làm hoạt hóa dây chuyền đôngmáu nội tại và ngoại lai hình thành fibrin Fibrin là yếu tố làm phát triển, hoànthiện và bền vững cục huyết khối Cục huyết khối được hình thành trên mảng

xơ vữa phối hợp với tình trạng co thắt của ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặcgần hoàn toàn lòng ĐMV Nứt mảng xơ vữa thường xảy ra ở vùng vỏ mỏng củacác mảng xơ vữa không ổn định do tương tác của nhiều yếu tố tại chỗ và toànthân: hình thái cấu trúc mảng xơ vữa, sự xâm nhập của tế bào viêm, tăng áp lựcthành mạch, tăng nồng độ catecholamin, thrombin trong máu [47]

- Đau có thể lan lên cổ, cằm, hai vai, sau lưng, tay phải hoặc vùng thượng vị

- Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau(NMCT thầm lặng) hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân tiểuđường hoặc tăng huyêt áp nhiều

- Các triệu chứng khác đi kèm có thể gặp: vã mồ hôi khó thở, hồi hộpđánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn, các triệu chứng rối loạn tiêu hóathường gặp trong NMCT sau dưới

- Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp ,

* Thực thể:

- Khám thực thể trong NMCT cấp ít có giá trị để chẩn đoán xác địnhnhưng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp pháthiện biến chứng bệnh

- Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựaphi, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, dấu hiệu suytim, phù phổi cấp

1.1.5 2.2 Cận lâm sàng

* Điện tâm đồ: tiêu chuẩn chẩn đoán trên ĐTĐ:

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên 1mm (>0,1mV) ở ít nhất 2 trong số cácmiền chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6 (đối với chuyển đạo V2 và V3thì ST chênh lên ít nhất 2mm với nam và 1,5 mm với nữ); D1 và aVL, hoặc

- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất

30 ms và sâu 0,2 mV) ở ít nhất hai trong số các miền chuyển đạo nói trên

- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàngnói trên.Trong trường hợp không có điện tâm đồ cũ để khẳng định là blocnhánh trái này là mới xuất hiện hoặc trường hợp đã có bloc nhánh trái từtrước thì có thể nghĩ tới NMCT khi có ST chênh lên ít nhất 1mm đồng hướngvới QRS, hoặc ST chênh xuống ít nhất 1mm ở V1,V2,V3 hoặc ST chênh ítnhất 5mm và ngược hướng với QRS

- Trường hợp NMCT do tắc động mạch mũ nhiều trường hợp không thấybiến đổi ST ở các chuyển đạo thường quy cần làm thêm các chuyển đạoV7,V8,V9 có thể cho thấy các biến đổi ST này Trường hợp NMCT thất phảicần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để thấy những biến đổi này [1]

* Các chỉ dấu sinh học cơ tim

- Troponin I và T là hai loại chỉ dấu sinh học có giá trị chẩn đoán cao vàkhá đặc hiệu cho cơ tim còn có giá trị tiên lượng bệnh Troponin I và troponin

T bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăngtương đối dài (5-14 ngày) Hiện nay troponin T được coi là chỉ dấu sinh họcchuẩn để lựa chọn trong chẩn đoán NMCT cấp.Troponin được coi là tăng khitrên 99% bách phân vị của phân bố giá trị chuẩn [1].

*Siêu âm tim

- Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị đánh giá rối loạn vậnđộng vùng, chức năng thất trái, thất phải, các biến chứng cơ học củaNMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng),tràn dịch màng tim [1]

*Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim

Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) đã được áp dụng rộng rãi, chophép khảo sát vùng cơ tim bị tổn thương dưới dạng vùng khuyết xạ tạm thờihoặc cố định và xác định vị trí, độ rộng cũng như mức độ nặng của cơ tim bịthiếu máu cục bộ XHTMCT được sử dụng để đánh giá sống còn cơ tim, giúpphân biệt tế bào cơ tim còn sống với sẹo NMCT [30]

* Chụp động mạch vành qua da

Hiện nay chụp ĐMV chọn lọc vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xácđịnh NMCT [6] Chụp ĐMV chọn lọc cản quang cho phép nhận biết hình ảnh giảiphẫu chính xác hệ ĐMV giúp xác định vị trí, số lượng nhánh ĐMV bị hẹp cũngnhư mức độ hẹp Hẹp ĐMV được đánh giá là nghiêm trọng khi hẹp trên 70% khẩukính lòng mạch Tuy nhiên chụp ĐMV cản quang vẫn có khả năng bỏ sót nhữngmảng xơ vữa ngoài lòng mạch liên quan tới tái cấu trúc mạch vành [31]

* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT: Multidetector Computed Tomography)

Trong những năm gần đây, MDCT mạch vành được coi là phương phápchẩn đoán không cần xâm nhập, hình ảnh ĐMV có độ nhạy và độ đặc hiệucao Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán

tốt tổn thương mảng xơ vữa và mức độ hẹp ĐMV [32]

* Chụp cộng hưởng từ tim

Người ta sử dụng kỹ thuật đánh dấu cơ tim, sau đó theo dõi hoạt độngcủa vùng cơ tim bị đánh dấu như vận động chuyển dịch và vận động xoay tạothành hình ảnh vận động xoắn (systolic wringing motion) trong thì tâm thu vàtiếp theo là vận động “cởi xoắn” trong giai đoạn tâm trương (rapid diastolicuntwisting) Phân tích vận động xoắn và “cởi xoắn” cho biết trực tiếp chứcnăng tâm thu và tâm trương của thất trái [32]

1.13.6 Điều tri NMCT cấp có ST chênh lên.

1.13.6.1 Điều trị ban đầu.

* Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân

- Nên chuyển ngay đến nhữn cơ sở có thể điều trị tái tưới máu

- Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế

* Các biện pháp điều trị chung ban đầu

- Bất động tại giường

- Thở O2

- Giảm đau

- Nitroglycerin

- Chống ngưng tập tiếu cầu kép: Aspirin và clopidogrel

- Thuốc chống đông: Heparin

- Thuốc chẹn bê ta giao cảm: có thể cho sớm và dùng đường uống trongvòng 24 giờ của NMCT nếu không có chống chỉ định

- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho sớm và dùng đường uống trongvòng 24 giờ của NMCT nếu huyêt áp bệnh nhân không thấp và không cóchống chỉ định

- Thuốc giảm lipid máu nhóm statin.

1.6.13.2 Điều tri tái tưới máu

* Thời điểm tái tưới máu: Chỉ định [1]:

- Có chỉ định tái thông ĐMV trong vòng 12 giờ kể từ khi bắt đầu triệuchứng cho mọi bệnh nhân NMCT cấp

- Từ sau 12 giờ đến 24 giờ: có chỉ định tái thông ĐMV nếu bệnh nhânvẫn có triệu chứng của thiếu máu cơ tim tiến triển trên lâm sàng hoặc điệntâm đồ

- Sau 24 giờ không có chỉ định tái thông ĐMV một cách thường quy chomọi bệnh nhân đã ổn định, chỉ có chỉ định khi bệnh nhân có các biến chứng,ảnh hưởng huyết động, rối loạn nhịp tim, sốc tim

*Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu

- Can thiệp ĐMV ngay thì đầu được ưu tiên lựa chọn nếu cơ sở có đủđiều kiện và kinh nghiệm can thiệp ĐMV cấp cứu (triển khai được can thiệptrong vòng 120 phút kể từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế)

- Nếu cơ sở không có điều kiện can thiệp ĐMV cấp cứu thì có thể lựachọn phương án thuốc tiêu huyết khối

- Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu: chỉ định:

+Đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối

+ Động mạch vành không thích hợp cho can thiệp: tổn thương nhiềuthân, tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp

+ Can thiệp thất bại

+Bệnh nhân có biến chứng cơ học

1.24 Ý nghĩa của chức năng thất phải

- Trước đây, tầm quan trọng trong lâm sàng của chức năng thất phải

được đánh giá thấp Gần đây, chức năng thất phải dự báo tiên lượng dài hạn ở

bệnh nhân NMCT thành dưới đã được báo cáo Nghiên cứu của Park Soo Jin

và cộng sự năm 2015 trên 282 bệnh nhân cho thấy sức căng thất phải(RVGLS) > -15,5% có giá trị dự đoán các biến cố tim mạch Mizalski (2010)nghiên cứu 99 bệnh nhân NMCT cấp được chụp MRI tim có 23% có rối loạnchức năng thất phải Rối loạn chức năng thất phải (RVEF) là yếu tố tiên lượngđộc lập dự báo biến cố tim mạch

1.3 Các phương pháp đánh giá suy thất phải

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

- Khó thở: khó thở thường xuyên, nặng dần, không có các cơn kịch

phát như suy tim trái

- Cảm giác đau tức hạ sườn phải do gan to và đau

- Mệt mỏi, uể oải, chóng mặt

Triệu chứng thực thể

- Các triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên;

+ Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau + Tĩnh mạch cổ nổi to và phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

+ Tím da và niêm mạc: tím là do máu bị ứ trệ ở ngoại biên, nên lượnghemoglobin khử tăng lên trong máu

+ Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy timnặng có thể phù toàn thân, tràn dịch các màng

+ Đái ít: khoảng 200 - 500ml/ngày

- Khám tim mạch:

+ Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở mũi ức)

+ Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta có thểnghe thấy: nhịp tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải.

+ Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ởvùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng

+ Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp tối thiểuthường tăng lên

1.3.2 X quang

- Trên phim tim phổi thẳng:

+ Cung dưới phải (tâm nhĩ phải giãn)

+ Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái do tâm thất phải giãn + Cung động mạch phổi giãn to

+ Phổi mờ nhiều do ứ máu phổi

1.3.3 Siêu âm tim

1.3.3.1 Đo kích thước thất phải

- Đo đạc kích thước thất phải bằng siêu âm tim 2 bình diện gặp một sốkhó khăn do thất phải có hình dạng đặc biệt, không có các mốc giải phẫu cụthể được sử dụng để đo đạc Mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất phải làmặt cắt bốn buồng tập trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt phía bên hoặc vềsát xương ức Điều chỉnh đầu dò để mỏm thất trái ở chính giữa của diện quạtcủa mặt cắt và bộc lộ kích thước lớn nhất của vùng đáy thất phải Nhìn chungđược coi là giãn thất phải khi kích thước thất phải vùng đáy > 41mm và kíchthước thất phải vùng giữa > 35mm ở mặt cắt tập trung vào thất phải

- Kích thước thất phải vùng đáy (RVD 1): kích thước ngang lớn nhấtvùng 1/3 đáy vùng buồng nhận thất phải cuối thì tâm trương đo ở mặt cắt tậptrung vào thất phải

- Kích thước thất phải vùng giữa (RVD 2): đường kính ngang thất phải

đoạn 1/3 giữa vùng buồng nhận thất phải, khoảng giữa mỏm thất phải và vị trí

đo kích thước thất phải vùng đáy, ngang mức cơ nhú, đo cuối thì tâm trương

- Đường kính dọc thất phải (RVD 3): đo từ điểm giữa đường kính thấtphải vùng đáy và mỏm thất phải ở mặt cắt bốn buồng tập trung vào thất phải

- Đường kính đường ra thất phải đoạn gần (RVOT Prox): khoảng cách

từ thành trước thất phải đến chỗ nối của vách liên thất và van ĐMC ở mặt cắttrục dọc cạnh ức hoặc tới van ĐMC ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức ở cuối thìtâm trương

- Đường kính đường ra thất phải đoạn xa (RVOT Distal): kích thướcngang đo ngay trước van động mạch phổi ở cuối thì tâm trương

- Đo bề dày thành tự do thất phải bằng phương pháp M mode hoặcphương pháp 2D, đo ở cuối thì tâm trương ở vị trí thành tự do thất phải cáchvòng van ba lá một khoảng bằng chiều dài lá trước van ba lá ở trạng thái mởhết, song song với thành tự do thất phải

1.3.3.2 Đánh giá chức năng toàn bộ thất phải

- Phương pháp thường dùng để đánh giá chức năng tâm thu (CNTT) vàchức năng tâm trương (CNTTr) của toàn bộ thất phải là chỉ số vận động cơtim (MPI - myocardial performance index) - chỉ số Tei thất phải Đây đượccoi là chỉ số đáng tin cậy, ít ảnh hưởng bởi hình dạng thất phải và có thể thựchiện trên bệnh nhân có hở ba lá nhiều Chỉ số này phụ thuộc vào tiền gánh,hậu gánh, và áp lực nhĩ phải Giá trị chỉ số Tei > 0.54 bằng (Doppler môvòng van ba lá) gợi ý rối loạn CNTTr ,

- Từ phổ Doppler mô cơ tim ở vị trí đáy thành bên van ba lá, các tác giả

đề xuất đo các khoảng thời gian như sau:

+ Khoảng b’ là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc sóng tâmthu S’, tính bằng ms

+ Khoảng a’ là khoảng thời gian từ lúc kết thúc sóng A’ của chu kỳtrước tới khi bắt đầu sóng E’ của chu kỳ sau, tính bằng ms

Chỉ số Tei mô được tính bằng = (a’-b’)/b’

- Ưu điểm của chỉ số Tei: là tỉ số về khoảng thời gian, chỉ số tei không bịgiới hạn bởi hình học tâm thất, ít ảnh hưởng bởi tiền gánh so với phân suất diệntích thất phải, TAPSE và độc lập với tần số tim Chỉ số Tei cũng có tương quantốt với EF thất phải đo trên phóng xạ hạt nhân thất phải [52] Chỉ số Tei đánh giáđồng thời cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phải Đây là một

ưu điểm nổi bật vì chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phải khôngđộc lập mà có mối quan hệ tương hỗ chặt chẽ

- Nhược điểm của chỉ số Tei thất phải là: bị thay đổi khi áp lực nhĩ tráităng và không chính xác trên bệnh nhân có nhịp tim không đều, rung nhĩ

Hình 1.2 Minh họa cách đo chỉ số Tei mô thất phải

1.3.3 2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải

- Phân suất diện tích thất phải (FAC) được tính bằng: (diện tích thất

phải cuối tâm trương - diện tích thất phải cuối tâm thu)/diện tích thất phảicuối tâm trương * 100 Đây là phương pháp có tương quan với phân suất tốngmáu thất phải trên cộng hưởng từ và được Hội siêu âm Tim Hoa Kì khuyếncáo dùng làm thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải Cáchđo: vẽ diện tích vòng van theo thành tự do tới mỏm tim quay ngược lại vòng

van dọc theo vách liên thất Lưu ý vẽ thành tự do dưới cơ bè Giá trị FAC <35% là suy giảm chức năng tâm thu thất phải ,

- Sóng S' tâm thu của Doppler mô vận động vòng van ba lá: Có mốitương quan giữa khả năng co bóp vùng đáy thất phải và phân suất tống máuthất phải trên cộng hưởng từ Trên siêu âm Doppler mô, chúng ta có thể đánhgiá vận động vùng đáy thành tự do – vòng van ba lá (sóng S’ thì tâm thu).Trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm, cửa sổ Doppler được đặt ở vòng van ba lá hoặcđoạn giữa thành tự do để xác đinh sóng S’ Giá trị < 9.5 cm/s gợi ý giảm chứcnăng tâm thu thất phải ,

-Vận động vòng van ba lá thời kỳ tâm thu (TAPSE- Tricuspid annular

plane systolic excursion) TAPSE đo khoảng cách dịch chuyển kỳ tâm thu củavòng van ba lá theo trục dọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu âm M-mode.+ Ưu điểm: dễ đo và đo nhanh, không lệ thuộc vào chất lượng hình ảnh,chỉ cần máy có tính năng đơn giản

+ Nhược điểm: có thể lệ thuộc vào gánh, cơ sở lý luận chỉ dựa trên vậnđộng một vùng mà đánh giá chức năng của một cấu trúc 3D phức tạp

Đây là một chỉ số mà Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyên dùng thường quy

để đánh giá chức năng thất phải với ngưỡng bệnh lí là < 16mm

Hình 1.3: Sự chuyển động của vòng VBL

RA: Nhĩ phải, LA: Nhĩ trái, LV: Thất trái, RV: Thất phải

1.3.3.3 Đánh giá chức năng tâm trương thất phải

- Đánh giá chức năng tâm trương thất phải thông qua dòng chảy đổ đầy

tâm trương qua van ba lá Bình thường dòng đổ đầy thất phải thì tâm trươngbao gồm 2 hợp phần tâm trương là sóng E (giai đoạn đổ đầy thất nhanh) vàsóng A (giai đoạn nhĩ co) Tốc độ đỉnh của VE thường cao hơn VA vàVE/VA> 1 Tỉ lệ E/A < 0.8 là gợi ý giảm khả năng giãn thất phải Chỉ số nàyphụ thuộc tuổi (khi tuổi càng cao thì VE có xu hướng giảm trong khi VA tăngdẫn đến VE/VAgiảm) Tình trạng hở ban ba lá vừa – nặng hoặc rung nhĩ làcác yếu tố nhiễu khi đo VE, VA

- Vận tốc sóng E’, A’, tỷ lệ E’/A’ phản ánh chức năng tâm trương Cómột số nghiên cứu chức năng thất phải bằng Doppler mô cơ tim ở bệnh nhânthiếu máu cơ tim cho thấy: vận tốc sóng E’, tỉ lệ E’/A’ giảm khi có giảm cứcnăng thất phải bằng Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim chothấy: vận tốc sóng E’, tỉ lệ E’/A’ giảm khi có giảm chức năng thất phải

- Các thông số đo được trên siêu âm Doppler mô cơ tim kết hợp với cácvận tốc các sóng E, A đo trên siêu âm –Doppler dòng chảy van ba lá, cácthông số được khuyên dùng để đánh giá chức năng tâm trương thất phải baogồm: tỉ lệ E/A, tỉ lệ E/E’, kích thước nhĩ trái

- Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa kỳ, phân độ chức năng tâmtrương thất phải như sau: tỉ lệ E/A < 0,8 là suy giảm khả năng giãn; tỉ lệ E/A0,8-2,1 với E/E’>6 hoặc trội dòng chảy tâm trương tĩnh mạch gan gợi ý mẫugiả bình thường; Tỉ lệ E/A>2,1 và thời gian giảm tốc <120 ms gợi ý mẫu hạnchế

1.3.3.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Đây là phương pháp sử dụng phát sóng radio, tạo ra một từ trường mạnhtrên bệnh nhân và sau khi tắt sóng máy ghi lại sóng radio phát ra từ ngườibệnh và tái tạo lại hình ảnh cần chụp MRI cho ta hình ảnh không gian 3 chiềucủa tim, cho phép xác định được các thông số chức năng tim rất chính xácnhư thể tích cuối tâm thu, cuối tâm trương, thể tích nhát bóp, phân xuất tốngmáu, khối lượng cơ thất phải

MRI chụp lại hình ảnh thất phải, dựng đường cong biến đổi thể tích thấtphải theo thời gian, tính thể tích thất phải và đo phân xuất tống máu thất phải

Từ đó có thể phát hiện được các rối loạn chức năng thất phải

MRI thực sự là một phương pháp để chẩn đoán chức năng thất phải, song đây

là một kỹ thuật cao, rất đắt tiền, đòi hỏi phải có đội ngũ nhân viên kỹ thuật cótrình độ chuyên môn, ngoài ra không thể tiến hành nghiên cứu trên tất cả cácđối tượng (chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, hoặc bệnh nhântrong khi phẫu thuật không thể làm được cộng hưởng từ)

1.3.3.5.Xạ hình tưới máu cơ tim

Đồng thời có thể đánh giá cả chức năng cơ tim và tình trạng tưới máu

cơ tim Điều này là rất có ý nghĩa với các bệnh nhân có bệnh động mạch vànhhoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành Chất phóng xạ thường được sửdụng là Technetium -99 hoặc đôi khi là Thallium -20

Giải phẫu và sinh lý co cơ tim

1.44.1 Giải phẫu thất phảicơ tim

*Giải phẫu thất trái

- Thất trái chia thành hai phần: buồng nhận và buồng tống máu.

Phần buồng nhận (inlet) giới hạn bởi bộ máy van 2 lá Phần cơ bè thất trái(apical trabeculation) tập trung ở vùng mỏm, các dải cơ bè mỏng hơn sovới thất phải Phần buồng tống (oulet) bao gồm phần cơ và phần sợi, khác

với phần phễu thất phải được cấu tạo hoàn toàn bằng cơ Phần vách(septal portion) của buồng tống cấu tạo chủ yếu bằng cơ, trong khi phầnsau và phần ngoài cấu tạo từ phần sợi, liên tục với màn van 2 lá – vanđộng mạch chủ (aortomitral curtain) [48].

* Giải phẫu thất phải [49], [32]

- Tâm thất phải nằm khoang sau xương ức Thât phải có cấu trúc vàhình dạng phức tạp bao quanh thất trái Tâm thất phải có thể được chia thànhhai phần chính:

- + Phần thất phải nằm ngay dưới van ba lá được gọi là buồng tiếpnhận Trên siêu âm tim, buồng này của tâm thất phải được thấy đầy đdủ nhất

ở các mặt cắt bốn buồng tim Trên các mặt cắt này, buồng nhận thất phải códạng hình tam giác, khác với buồng thất trái có dạng hình trứng Ngoài ra cấutrúc thành trong thất phải có nhiều cơ bè nổi rõ, ngược lại thành trong thất trái

có cấu trúc trơn nhẵn hơn

- + Máu từ buồng tiếp nhận sẽ được tống lên động mạch phổi qua phầnphễu của thất phải, là một cấu trúc dạng ống dài khoảng 1.5 cm có hình phễu

mà đỉnh phễu là lỗ van động mạch phổi Phần phễu nằm phía trước và trênbuồng nhận, và được phân ranh giới giữa hai buồng bởi một dải cơ được gọi

là dải điều hoà Dải này có dạng hình chữ Y với hai nhánh kéo dài về phíavách liên thất và thành trước thất phải được gọi là dải băng vách và dải băngthành Phần phễu này được thấy rõ nhất ở các mặt cắt ngang theo trục nhỏcạnh ức trái hay dưới mũi ức Phần phễu thất phải đi từ phần trước trong củavòng van ba lá đến vòng van động mạch phổi tạo nên đường ra thất phải

1.5.4.2 Sinh lý co cơ tim

Các sợi cơ tim thất trái sắp xếp hài hòa giúp co cơ theo chu kì hiệu quả,tối ưu hóa năng lượng co cơ nhằm duy trì co cơ liên tục theo chu kì Các sợi

cơ thất trái được chia làm ba lớp: các sợi cơ tim vùng ngoại tâm mạc chạytheo hướng về phía bên trái,các sợi cơ tim ở lớp giữa chạy hình xoắn ốc, cácsợi gần nội tâm mạc chạy theo hướng về phía phải Các sợi cơ tim ở lớp dướinội tâm mạc được sắp xếp theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải vàthành vòng xoắn một góc khoảng 80 độ so với mặt phẳng thẳng đứng, giảmdần về phía giữa thành tim Các sợi cơ tim ở lớp giữa chạy xoắn ốc quanh thấttrái Ở lớp dưới ngoại tâm mạc, các sợi cơ tim có độ xoắn từ trên xuống dướigiảm dần từ 0 độ đến -60 độ, theo hướng từ phải sang trái Cơ tim thất phảikhông nhiều như thất trái và chủ yếu sắp xếp dạng xoắn từ trên xuống dưới,

từ phải sang trái, phù hợp với yêu cầu co bóp mà thất phải đảm nhận với sứccản hệ thống tiểu tuần hoàn không lớn [50]

Sự co cơ tim từ ba hoạt động: (1) sự di chuyển hướng vào trong củathành tự do (thành bên) tạo ra nguồn áp suất chủ yếu, (2) sự co cơ tim theotrục dọc tác dụng đẩy dòng máu của vòng van nhĩ thất về phía mỏm tim thìtâm thu, (3) sự co kéo thành bên Trong thì tâm thu, sự co cơ tim theo trục dọc

và chiều xuyên tâm (trục ngang) làm cho sợi cơ tim ngắn lại (co cơ chiều dọc)

và dày lên (co cơ xuyên tâm) Ccác sợi cơ ở mỏm tim vận động theo hướngngược chiều kim đồng hồ, trong khi đó vận động của các sợi cơ ở đáy timtheo hướng ngược lại theo chiều kim đồng hồ Trong thì tâm trương, các sợi

cơ tim sẽ giãn trở về trạng thái nghỉ Bên cạnh đó, các sợi cơ tim còn cóchuyển động xoắn theo chiều dọc (các sợi cơ ở lớp dưới nội tâm mạc cóhướng xoắn phải và các sợi cơ ở lớp dưới thượng tâm mạc có xu hướng xoắntrái) Ở thất phải, sự co cơ theo trục dọc đóng vai trò quan trọng hơn so với co

cơ xuyên tâm (chiều ngang) Sự di chuyển vào trong (xuyên tâm hay theo trụcngang) gây ảnh hưởng nhiều nhất đến thể tích mỗi nhát bóp Thất phải ít códạng co cơ dạng vòng và xoắn [51] Từ những hiểu biết đặc điểm vận động cơ

tim theo các chiều trong không gian, ta có thể đánh giá chức năng tống máu

và đổ đầy của tâm thất bằng kĩ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim

1.65 Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái

1.65.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái

1 65 1.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ

Một số thông số siêu âm chính thường dùng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái là [2] :

- * Phân suấtố tống máu (EF%: ejection fraction): Được tính dựa trênthể tích thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương, EF = (Vd – Vs)/Vd Cónhiều cách khác nhau để tính các thể tích này, trong đó hai phương pháp đượcdùng phổ biến hiện nay là Teicholz và Simpson

- Phương pháp Teicholz:

+Thể tích thất trái được tính theo phương trình sau: V= 7d3/(2,4+ d)(d: là đường kính thất trái đo trên siêu âm TM, V: là thể tích thất trái).+ Đây là phương pháp đơn giản, dễ tính, ít sai sót do cách đo, nhưng chỉnên áp dụng khi các thành thất trái vận động đồng đều

- Phương pháp Simpson:

+ Nguyên lý: Thể tích hình lớn bằng tổng thể tích của các hình nhỏ đượcchia ra từ hình lớn theo trục dọc của nó Buồng thất trái được chia theo trục dọcthành những hình trụ(vùng thân thất trái), còn vùng mỏm được coi như hình ellip

- Phân số tống máu cũng có thể được đo trên siêu âm 3D, đặc biệt là siêu âmvới thời gian thực và siêu âm 3D có hoặc không tiêm thuốc cản âm [3]

- Nhược điểm của việc dùng phân số tống máu để đánh giá chức năng thất trái: + Trong một số trường hợp, phân số tống máu không phản ánh chính xác khảnăng co bóp của cơ tim Trong trường hợp hẹp van ĐMC, hậu gánh tăng có thể làm

giảm phân số tống máu mặc dù sức co bóp cơ tim có thể vẫn bình thường Trongtrường hợp hở van hai lá, tiền gánh tăng làm tăng phân số tống máu, ta có thể thuđược phân số tống máu bình thường trong khi sức co bóp của cơ tim đã giảm

1 65 1.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái từng vùng

*Đánh giá vận động vùng thành tim trên siêu âm 2D

Để đánh giá chính xác những rối loạn vận động, người ta chia thành thấtthành nhiều vùng nhỏ Theo cách chia của Hội siêu âm tim Hoa kỳ, thành thấtđược chia thành 16 hoặc 17 vùng (hình 1.2), khi phân tích phải nhìn thấy tốithiểu từng vùng trên một mặt cắt 16 vùng dùng để đánh giá vận độngthành(vùng đỉnh mỏm không vận động) trong khi 17 vùng sử dụng để đánhgiá tưới máu cơ tim hoặc để so sánh các kiểu thăm dò hình ảnh Hình ảnh siêu

âm được quan sát qua 4 mặt cắt: trục dài cạnh ức trái, trục ngắn cạnh ức trái,bốn buồng tim nhìn từ mỏm, hai buồng tim nhìn từ mỏm [4] (hình 1.2)

Hình 1.2 Phân chia 167 vùng thành tim và các mặt cắt [4]

Vận động thành tim được đánh giá như sau:

- Bình thường: Ở kỳ tâm thu chiều dày thành tự do thất trái tăng khoảng40% (tăng chiều dày tâm thu của vách liên thất ít hơn)

- Giảm vận động: Giảm di động vào trong và kém dầy lên của thành timtrong thời kỳ tâm thu (<5mm) hoặc tăng < 30%

- Không vận động: Trong thời kỳ tâm thu, thành tim không di động vàotrong và không dày lên (<10%)

- Vận động nghịch thường: Thành tim không dày lên có khi mỏng đi và

di chuyển nghịch thường ra phía ngoài trong thì tâm thu [5]

Vận động của mỗi vùng được đánh giá theo các mức điểm từ 1 đến 4tương ứng với vận động bình thường, giảm vận động, không vận động, vậnđộng nghịch thường Chỉ số vận động thành= tổng số điểm/số vùng đượcđánh giá Vùng nào không quan sát được thì loại ra khỏi số vùng

Nhược điểm của phương pháp siêu âm 2D là chỉ đánh giá vận động vùngtrên một mặt cắt Những rối loạn vận đồng vùng ở các thành tim khác sẽkhông được nhận thấy Do đó phạm vi vùng cơ tim rối loạn vận động sẽkhông được xác định rõ

có thể thu được thông qua Doppler xung, M-mode, siêu âm màu 2D.Doppler màu đòi hỏi thông tin vận tốc mô ở toàn bộ các vùng do vậy nhiềuvùng có thể quan sát được cùng một lúc Các vùng được phân tích hồi quy.Mặc dù tất cả các phương pháp này mang lại thông tin cơ học khác nhau ởgiá trị tồn tại đỉnh Doppler xung đo vận tốc đỉnh cao hơn tốc độ trung bình

đo bằng Doppler màu 20-30% Sự khác biệt này cần được xem xét khi có

sự khác biệt về áp lực đổ đầy thất trái bằng tỷ số E/e’ Giá trị này cao nhất

ở M-mode, thấp hơn với Doppler xung và thấp nhất với Doppler mô màu

Cơ tim chuyển động theo trục dọc, vùng mỏm thường được coi là ít vậnđộng, dựa vào chuyển động về phía đầu dò trong thì tâm thu và đi xa trongthì tâm trương Sự chuyển động khác nhau giữa các vùng này cho ta sựthay đổi tốc độ vận động của tùng vùng cơ tim, với vận tốc cao nhất, thấpnhất và bằng 0 tại mỏm Nhưng siêu âm Doppler mô cơ tim đánh giá vậntốc cơ tim tại một điểm duy nhất của cơ tim với đầu dò ngoài thành ngựcthường bị nhiễu bởi thành ngực bệnh nhân, và chỉ đánh giá một điểmkhông đủ nói lên toàn bộ cơ tim [6]

Các tế bào cơ tim nằm trong các mặt phẳng song song với trục dọc củatim Trong các mặt phẳng này, các tế bào cơ tim lại xoay theo các hướng khácnhau Ở lớp giữa của thành thất trái, các tế bào cơ tim nằm theo hướng chu vicủa thất trái Ở lớp dưới thượng tâm mạc, các tế bào cơ tim xoắn theo chiều

kim đồng hồ, -60 độ từ trái sang phải Ở lớp dưới nội tâm mạc, các tế bào cơtim lại xoắn ngược chiều kim đồng hồ +60 độ từ phải sang trái Trong thời kỳtâm thu, lớp dưới nội tâm mạc co ngắn nhiều hơn lớp dưới thượng tâm mạc.Phần đáy thất trái và phần mỏm thất trái lại quay theo hai hướng khác nhau:phần đáy quay theo chiều kim đồng hồ, còn phần mỏm quay ngược chiều kimđồng hồ Vì vậy, để đánh giá chức năng co bóp của từng vùng và từng lớp củathất trái, đã ra đời các phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim, siêu âmDoppler sức căng cơ tim (strain và strain rate), siêu âm theo dõi vận độngvùng cơ tim được đánh dấu dạng đốm (speckle tracking imaging-STI) Sựhoàn thiện dần của các kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim, với độ phân giảicao về thời gian, cho phép đo được vận tốc tức thời của từng vùng cơ tim,khảo sát được sự biến dạng của vùng thành tim và mức độ xoắn vặn của cơtim trong thời kỳ tâm thu và cởi xoắn trong thời kỳ tâm trương [2].

* Đánh giá rối loạn vận động vùng thành tim bằng siêu âm speckle tracking

Siêu âm speckle tracking là kĩ kỹ thuật siêu âm mới nhằm đánh giá chứcnăng cơ tim dựa trên phân tích chuyển động các điểm được đánh dấu bằngsiêu âm 2D thông thường

1.65.2 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái

1.5.2.1 Siêu âm TM

Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm TMdựa vào việc phân tích những thay đổi của gốc ĐMC, van hai lá và kích thướcthất trái [3], [7]

- Thời gian giãn đồng thể tích: Đo từ khi đóng van ĐMC đến khi mở van

hai lá Giá trị bình thường của IVRT khoảng 62 ± 10 ms.

- Vận động trong thì tâm trương của thành sau gốc ĐMC: phản ánh tốc

độ đổ đầy thất trái Dốc xuống đầu tiên của thành sau gốc ĐMC giảm và kéodài tới giữa thì tâm trương khi có rối loạn đổ đầy tâm trương thất trái [8]

- Dốc tâm trương van hai lá (dốc EF): phản ánh khả năng chun giãn của thất tráitrong pha đổ đầy đầu tâm trương Giá trị bình thường của dốc EF >75 mm/s [8]

- Khoảng cách từ điểm A đến điểm C ở cuối thì tâm trương khi van hai

lá đóng, có hiệu chỉnh khoảng cách PR trên điện tâm đồ: bình thường van hai

lá bắt đầu đóng khi nhĩ trái thư giãn và đóng hẳn khi thất co bóp, van hai láđóng chậm khi có tổn thương CNTTr do tăng thể tích đổ đầy thất trái tronggiai đoạn nhĩ trái thu và do đó khoảng cách AC kéo dài ra và xuất hiện điểm

B làm gián đoạn đóng van ngay trước giai đoạn tâm thất thu [8]

- Đánh giá đổ đầy của thất trái qua phân tích biến đổi của kích thước thấttrái trong thì tâm trương: tốc độ tối đa của vận động thành sau thất trái trongthì tâm trương, tốc độ tối đa của tăng đường kính thất trái trong giai đoạn đổđầy đầu tâm trương, thời gian của pha đổ đầy đầu tâm trương, thời gian để đạttốc độ đổ đầy tối đa [8]

1.5.2.2 Siêu âm 2D

Siêu âm 2D với kỹ thuật số có thể đánh giá tốc độ lớn lên tối đa củađường kính thất trái ở những mặt cắt khác nhau thông qua việc phân tích sựbiến thiên của đường viền nội mạc cơ tim hoặc đánh giá sự biến thiên của thểtích thất trái theo thời gian Có thể đánh giá gián tiếp CNTTr thông qua kíchthước nhĩ trái Do nhĩ trái giãn ra theo cả chiều ngang và chiều dọc hơn làchiều trước-sau bên việc đánh giá kích thước nhĩ trái bằng siêu âm 2D ở mặtcắt 4 buồng tim tốt hơn là trên TM ở mặt cắt cạnh ức trái Khi CNTTr giảm,

nhất là khi có tăng áp lực nhĩ trái thì kích thước nhĩ trái sẽ tăng lên [8].

1 65 2 13 Siêu âm Doppler

* Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van hai lá ::

Thông thường, phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá thu được bằngDoppler xung với cửa sổ Doppler được đặt tại đầu mút của bờ tự do của lávan hai lá trên mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm tim Phổ Doppler dòng chảy quavan hai lá gồm một sóng E tương ứng với dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương

và sóng A tương ứng với dòng đổ đầy nhanh cuối tâm trương Các thông sốđánh giá CNTTr thất trái gồm:

- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương

- Thời gian tăng tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương

- Thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương: phản ánh đặctính chun giãn để nhận máu có hiệu quả của buồng thất trái

- Thời gian của sóng E

- Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy đầu tâm trương(VTIE): phản ánh thể tích dòng đổ đầy đầu tâm trương của thất trái

- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương

- Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy cuối tâm trương(VTIA): phản ánh thể tích dòng đổ đầy cuối tâm trương của thất trái

- Thời gian sóng A

- Tích phân vận tốc theo thời gian toàn thì tâm trương (VTIT) phản ánhthể tích dòng đổ đầy của toàn bộ thời kỳ tâm trương của thất trái

- Thời gian giãn đồng thể tích

- Tỷ lệ E/A: tỷ lệ giữa tốc độ tối đa của dòng đổ đầy đầu tâm trương so

với dòng đổ đầy cuối tâm trương.

- Tỷ lệ VTIE/VTIA

- Phân số đổ đầy cuối tâm trương (AFF = VTIA/VTIT x 100%)

* Siêu âm Doppler thăm dò dòng tĩnh mạch phổi:

Phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi thu được trên mặt cắt 4 buồng tim,đầu dò hơi chếch lên trên ở vị trí có thể nhìn thấy một phần ĐMC, thườngthăm dò tĩnh mạch phổi (TMP) trên bên phải là tĩnh mạch phổi nằm sát váchliên nhĩ và thẳng góc với chùm tia siêu âm, cửa sổ Doppler có kích thước 3-4cm, nằm cách chỗ TMP đổ vào nhĩ trái từ 1-2 cm, sử dụng Doppler màu vớichế độ lọc vận tốc thấp để xác định TMP

1 65 2 24 Siêu âm Doppler mô xung cơ tim

Doppler mô cơ tim bao gồm 3 sóng [9]

- Sóng tâm thu (S') là một sóng nằm phía trên đường 0, phản ánh chứcnăng co bóp của cơ tim

- Sóng đầu tâm trương (E') nằm ở dưới đường 0, tương ứng với vận độngcủa cơ thất trái ở pha đầu tâm trương Sóng E' biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâmtrương, tốc độ sóng E' biểu hiện tốc độ thư giãn cơ tim Cũng như sóng E trên siêu

âm Doppler, E' giảm khi “cứng” cơ hoặc tốc độ thư giãn giảm

- Sóng cuối tâm trương (A') nằm ở dưới đường 0 tương ứng với vậnđộng cơ thất trái trong pha cuối tâm trương, phản ánh hiện tượng giãn cơ tim

do nhĩ thu và cả hiện tượng co của vòng van hoặc sự đổ đầy muộn của thất

- Các sóng E' và tỷ lệ E'/A' giảm dần theo tuổi, nhưng E' và A' lại khá độclập với tác động của tiền gánh Nghiên cứu cho thấy vận tốc của E' tương quanchặt chẽ với chỉ số tau, -dP/dt, ngược lại, vận tốc của A' lại tương quan với dP/dtcủa nhĩ trái và thư giãn nhĩ trái, và tương quan nghịch với áp lực thất trái cuối tâmtrương Vận tốc E' và tỷ lệ E'/A' giảm song song với mức độ rối loạn CNTTr

- Tỷ lệ E/E': tỷ lệ giữa sóng E đo bằng Doppler xung qua van hai lá vàsóng E' đo bằng Doppler mô qua van hai lá phản ánh tình trạng suy chức năngtâm trương thất trái Tỷ lệ này trên 15 chứng tỏ bệnh nhân có suy chức năngtâm trương thất trái.

1.6.Siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải

1.6.1 Đo kích thước thất phải [42].

- Đo đạc kích thước thất phải bằng siêu âm tim 2 bình diện gặp một số khókhăn do thất phải có hình dạng đực biệt, không có các mốc giải phẫu cụ thểđược sử dụng để đo đạc Mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất phải là mặtcắt bốn buồng tập trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt phía bên hoặc về sátxương ức Điều chỉnh đầu dò để mỏm thất trái ở chính giữa của diện quạt củamặt cắt và bộc lộ kích thước lớn nhất của vùng đáy thất phải Nhìn chungđược coi là giãn thất phải khi kích thước thất phải vùng đáy >41mm và kíchthước thất phải vùng giữa > 35mm ở mặt cắt tập trng vào thất phải

- Kích thước thất phải vùng đáy (RVD 1): kích thước ngang lớn nhất vùng 1/3đáy vùng buồng nhận thất phải cuối thì tâm trương đo ở mặt cắt tập trung vàothất phải

- Kích thước thất phải vùng giữa (RVD 2): đường kính ngang thất phải đoạn1/3 giữa vùng buồng nhận thất phải, khoảng giữa mỏm thất phải và vị trí đokích thước thất phải vùng đáy, ngang mức cơ nhú, đo cuối thì tâm trương

- Đường kính dọc thất phải (RVD 3): đo từ điểm giữa đường kính thất phảivùng đáy và mỏm thất phải ở mặt cắt bốn buồng tập trung vào thất phải

- Đường kính đường ra thất phải đoạn gần (RVOT Prox): khoảng cách từthành trước thất phải đến chỗ nối của vách liên thất và van ĐMC ở mặt cắttrục dọc cạnh ức hoặc tới van ĐMC ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức ở cuối thìtâm trương

- Đường kính đường ra thất phải đoạn xa (RVOT Distal): kích thước ngang đongay trước van động mạch phổi ở cuối thì tâm trương.

- Đo bề dày thành tự do thất phải bằng phương pháp M mode hoặc phươngpháp 2D, đo ở cuối thì tâm trương ở vị trí thành tự do thất phải cách vòng van

ba lá một khoảng bằng chiều dài lá trước van ba lá ở trạng thái mở hết, songsong với thành tự do thất phải

1.6.1 Đánh giá chức năng toàn bộ thất phải

- Phương pháp thường dùng để đánh giá CNTT và CNTTr của toàn bộthất phải là chỉ số vận động cơ tim (MPI - myocardial performance index) -chỉ số Tei thất phải Đây được coi là chỉ số đáng tin cậy, ít ảnh hưởng bởihình dạng thất phải và có thể thực hiện trên bệnh nhân có hở ba lá nhiều Chỉ

số này phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh, và áp lực nhĩ phải [10] Giá trị Tei>0.54 bằng (Doppler mô vòng van ba lá) gợi ý rối loạn CNTTr [11], [42]

- Từ phổ Doppler mô cơ tim ở vị trí đáy thành bên van ba lá, các tác giả

đề xuất đo các khoảng thời gian như sau:

+ Khoảng b’ là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc sóng tâmthu S’, tính bằng ms

+ Khoảng a’ là khoảng thời gian từ lúc kết thúc sóng A’ của chu kỳtrước tới khi bắt đầu sóng E’ của chu kỳ sau, tính bằng ms

Chỉ số Tei mô được tính bằng = (a’-b’)/b’

- Ưu điểm của chỉ số Tei: là tỉ số về khoảng thời gian, chỉ số tei không bịgiới hạn bởi hình học tâm thất, ít ảnh hưởng bởi tiền gánh so với phân suất diệntích thất phải, TAPSE và độc lập với tần số tim Chỉ số Tei cũng có tương quantốt với EF thất phải đo trên phóng xạ hạt nhân thất phải [52] Chỉ số Tei đánh giáđồng thời cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phải Đây là một

ưu điểm nổi bật vì chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phải không

độc lập mà có mối quan hệ tương hỗ chặt chẽ

- Nhược điểm của chỉ số Tei thất phải là: bị thay đổi khi áp lực nhĩ tráităng và không chính xác trên bệnh nhân có nhịp tim không đều, rung nhĩ

Hình 1.3: Đánh giá chức năng toàn bộ thất phải

1.6.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải

- Phân suất diện tích thất phải (FAC) được tính bằng: (diện tích thất

phải cuối tâm trương - diện tích thất phải cuối tâm thu)/diện tích thất phảicuối tâm trương * 100.Đây là phương pháp có tương quan với phân suất tốngmáu thất phải trên cộng hưởng từ và được Hội siêu âm Hoa Kì khuyến cáodùng làm thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải Cách đo: vẽdiện tích vòng van theo thành tự do tới mỏm tim quay ngược lại vòng van dọctheo vách liên thất Lưu ý vẽ thành tự do dưới cơ bè Giá trị FAC < 35% làsuy giảm chức năng tâm thu thất phải [11], [42]

- Sóng S tâm thu của Doppler mô vận động vòng van ba lá: Có mốitương quan giữa khả năng co bóp vùng đáy thất phải và phân suất tống máuthất phải trên cộng hưởng từ Trên siêu âm Doppler mô, chúng ta có thể đánhgiá vận động vùng đáy thành tự do – vòng van ba lá (sóng S’ thì tâm thu)

Trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm, cửa sổ Doppler được đặt ở vòng van ba lá hoặcđoạn giữa thành tự do để xác đinh sóng S’ Giá trị < 9.5 cm/s gợi ý giảm chứcnăng tâm thu thất phải [11], [42].

-Vận động vòng van ba lá thời kỳ tâm thu (TAPSE- Tricuspid annular

plane systolic excursion) TAPSE đo khoảng cách dịch chuyển kỳ tâm thu củavòng van ba lá theo trục dọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu âm M-mode.+ Ưu điểm: dễ đo và đo nhanh, không lệ thuộc vào chất lượng hình ảnh,chỉ cần máy có tính năng đơn giản

+ Nhược điểm: có thể lệ thuộc vào gánh, cơ sở lý luận chỉ dựa trên vậnđộng một vùng mà đánh giá chức năng của một cấu trúc 3D phức tạp

Đây là một chỉ số mà Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyên dùng thường quy

để đánh giá chức năng thất phải với ngưỡng bệnh lí là < 16mm [12]

Hình 1.4: Sự chuyển động của vòng VBL

RA: Nhĩ phải, LA: Nhĩ trái, LV: Thất trái, RV: Thất phải

1.6.3 Đánh giá chức năng tâm trương thất phải

- Đánh giá chức năng tâm trương thất phải thông qua dòng chảy đổ đầy

tâm trương qua van ba lá Bình thường dòng đổ đầy thất phải thì tâm trươngbao gồm 2 hợp phần tâm trương là sóng E (giai đoạn đổ đầy thất nhanh) vàsóng A (giai đoạn nhĩ co) Tốc độ đỉnh của VE thường cao hơn VA và

VE/VA> 1 Tỉ lệ E/A < 0.8 là gợi ý giảm khả năng giãn thất phải Chỉ số nàyphụ thuộc tuổi (khi tuổi càng cao thì VE có xu hướng giảm trong khi VA tăngdẫn đến VE/VAgiảm) Tình trạng hở ban ba lá vừa – nặng hoặc rung nhĩ làcác yếu tố nhiễu khi đo VE, VA.

- Vận tốc sóng E’, A’, tỷ lệ E’/A’ phản ánh chức năng tâm trương Cómột số nghiên cứu chức năng thất phải bằng Doppler mô cơ tim ở bệnh nhânthiếu máu cơ tim cho thấy: vận tốc sóng E’, tỉ lệ E’/A’ giảm khi có giảm chứcnăng thất phải [53]

- Các thông số đo được trên siêu âm Doppler mô cơ tim kết hợp với cácvận tốc các sóng E, A đo trên siêu âm –Doppler dòng chảy van ba lá, cácthông số được khuyên dùng để đánh giá chức năng tâm trương thất phải baogồm: tỉ lệ E/A, tỉ lệ E/E’, kích thước nhĩ trái

- Theo hướng dẫn của hội tim mạch Hoa kỳ, phân độ chức năng tâmtrương thất phải như sau: tỉ lệ E/A < 0,8 là suy giảm khả năng giãn; tỉ lệ E/A0,8-2,1 với E/E’>6 hoặc trội dòng chảy tâm trương tĩnh mạch gan gợi ý mẫugiả bình thường; Tỉ lệ E/A>2,1 và thời gian giảm tốc <120 ms gợi ý mẫu hạnchế [13]

1.6.4 Siêu âm Doppler đánh giá sức căng cơ tim

Phương pháp đánh giá sức căng cơ tim cho phép khảo sát trực tiếp mức

độ co bóp của từng vùng cơ tim trong thời kỳ tâm thu theo cả chiều dọc vàchiều ngang Trên cơ sở siêu âm Doppler mô cơ tim xác định vận tốc tâm thutrung bình của các vùng cơ tim, phần mềm máy tính sẽ tính toán đường congsức căng (Strain) và tốc độ sức căng (Strain rate) của từng vùng cơ tim Kếtquả thu được của những vùng cơ tim khác nhau có thể được mã hoá bằngmầu, đường cong M_mode hoặc đường cong vận tốc

S= ∆L/Lo

S: Sức căng cơ tim

∆L: Sự thay đổi về chiều dài

Lo: chiều dài ban đầu

1.7 Sức căng và tốc độ căng cơ tim

1.7.1 Khái niệm về sức căng và tốc độ căng

- Định nghĩa sức căng:

Sức căng là một đặc tính cơ học mô tả sự biến dạng của các vật Có nhiềucách khác nhau để đo sức căng Với biến dạng một chiều, đó là rút ngắn hay kéodài, có lẽ đo lường đơn giản nhất là sức căng kỹ thuật hay sức căng quy ước ε

Nó mô tả các thay đổi tương đối về chiều dài giữa hai trạng thái Khi mộtvật với chiều dài ban đầu L0 được kéo dài hay nén lại được chiều dài mới là L,sức căng quy ước được định nghĩa bằng công thức Lagrangian , [14],[15]:

ε = L – L0

L0

Trong đó: ε: Sức căng, L0: chiều dài ban đầu, L: chiều dài tức thời

Chữ cái Hy Lạp Epsilon thường được sử dụng như một biểu tượng củasức căng quy ước Giá trị của sức căng không phải là số nguyên và có thểđược trình bày là phân số hoặc tỷ lệ phần trăm (bằng cách nhân với 100) Sức căng là dương nếu L lớn hơn L0, tức là các vật kéo dài ra, ngược lại

là âm nếu L nhỏ hơn L0, tức là các vật rút ngắn lại Nếu L bằng L0, có nghĩa làkhông thay đổi chiều dài và như vậy sức căng bằng 0

Công thức Lagrangian còn mô tả lực căng theo hai chiều, lực căng có 4thành phần, hai lực căng bình thường, hai lực căng biến dạng như trong hình

Hình 1.45: Mô tả biến dạng của một vật thể theo 1 chiều và 2 chiều [14]

a Biến dạng một chiều: L0 chiều dài ban đầu; L chiều dài tức thời (sau khiđược kéo giãn hay nén lại); ∆L sự thay đổi độ dài

b Biến dạng hai chiều: x trục hoành; y trục tung; ∆x khoảng cách biếndạng theo trục hoành, ∆y khoảng cách biến dạng theo trục tung, αx, αygóc độ biến dạng

Biến dạng theo ba chiều, có chín thành phần, ba lực căng bình thường vàsáu lực căng biến dạng như ở hình 1.4 Các vật thể hầu như không thể biếndạng theo một hay hai chiều, mà thông thường theo ba chiều, ngoài ra còn cácvận động tổng thể, tịnh tiến của toàn bộ vật thể như vận động biến dạng củacác phân đoạn cơ tim là một điển hình và việc nghiên cứu đánh giá sự thay đổgiãn cơ đó là một tiến bộ vượt bậc

Hình 1.56: Mô tả biến dạng của một vật thể theo 3 chiều [14]

Hình trụ biểu thị lực căng, có thể mô tả là căng từ L0 đến L Tuy nhiên,hình vẽ cũng cho thấy sự dày lên đồng thời hoặc mở rộng theo hai hướngngang và dọc

- Định nghĩa về tốc độ căng

Tốc độ căng là đạo hàm thời gian của sức căng:

Định nghĩa này có nghĩa là, sức căng chỉ ra số lượng biến dạng, tốc độcăng lại cho thấy tỷ lệ biến dạng Mối quan hệ giữa sức căng và tốc độ căng

có thể được so sánh với mối quan hệ giữa tốc độ và sự di chuyển Giả sử vậntốc là không thay đổi, sự dịch chuyển bằng thời gian nhân với vận tốc Tương

tự như vậy, tốc độ biến dạng là không thay đổi, sức căng bằng thời gian nhânvới tốc độ căng Một tốc độ căng dương có nghĩa là chiều dài của vật ngàycàng tăng, trong khi đó tốc độ căng âm có nghĩa là chiều dài của vật giảm.Nếu chiều dài không thay đổi, tốc độ căng bằng 0 [16]

Ký hiệu cho tốc độ căng là Epsilon với một dấu chấm ở phía trên ε, chothấy đó là đạo hàm thời gian Vì ký hiệu này cồng kềnh trong nhiều trường hợpnên SR được dùng để đại diện cho tốc độ căng Đơn vị tốc độ căng thường là1/sec hoặc sec-1, có thể được đọc là “mỗi giây” Trong các ứng dụng khác, đơn vịHertz (Hz) được sử dụng cho sec-1, nhưng phương pháp này không được khuyếncáo sử dụng cho tốc độ căng Hertz có nghĩa là số dao động mỗi giây, nó chínhxác hơn để nói về số lượng biến đổi trong mỗi giây Một tốc độ căng của -2 sec-1

áp dụng trên một giây sẽ cho kết quả trong một sức căng liên quan là -2, và mộtsức căng tương ứng theo đơn vị khác là -200% [14]

* Hình ảnh tốc độ căng trên siêu âm

Vận tốc theo trục dọc của cơ tim có thể được lấy mẫu đồng thời ở tất cảcác điểm của một mặt phẳng trong chu kỳ tim bằng TDI (Tissue DopplerImaging) từ các mặt cắt tại mỏm tim Trong siêu âm Doppler màu, sự vậnđộng của cơ tim được mã hóa màu và ta ghi được tốc độ chuyển động của cácvùng cơ tim Phương pháp được gọi là Strain Rate Imaging (SRI) và tính tốc

độ căng theo chênh lệch vận tốc:

SR= v(x) - v(x+∆x)∆x = ∆ v∆x = (v2-vr 1) = VG ≈ ε,

Hình 1.67: Hình ảnh minh hoạ tốc độ căng theo chiều dọc [14]

Tính SR bằng vận tốc của 2 điểm cơ tim với khoảng cách ∆x Khoảng

cách bù ∆x được phóng đại để thấy rõ Các điểm đo vận tốc là điểm trongkhông gian chứ không phải ở cơ tim, như minh hoạ trong hình 1.67, trong đóv2 được đo tại điểm x, nghĩa là v(x), trong khi v1 được đo trên cùng đườngthẳng, tại điểm v(x+∆x) nghĩa là ở khoảng cách ∆x tính từ x Điều này cónghĩa là khi đoạn cơ dọc ∆x thu ngắn lại, trong khung tiếp theo sẽ là một đoạn

cơ mới với chiều dài không đổi ∆x

Tốc độ căng được ước tính từ chênh lệch vận tốc không gian (v), với

Va-Vb thể hiện sự khác biệt trong Va và Va-Vb của cơ tim tức thời tại điểm a và b.Khoảng cách d thể hiện sự khác biệt trong các điểm vận tốc của cơ tim tứcthời tại thời gian cụ thể:

έ= Vdb – Va

Vì tốc độ căng có nguồn gốc từ sự thay đổi vận tốc mô cơ tim trongkhoảng cách giữa hai điểm trong một nhịp đập tim, nên nó cản trở về đo vềmặt kỹ thuật Với (Va-Vb) đại diện cho sự khác biệt trong vận tốc của cơ timtức thời tại các điểm tương ứng a và b Ký hiệu d thể hiện các khoảng cáchgiữa các điểm vận tốc của cơ tim tức thời tại thời gian cụ thể như hình (1.67)

- Các phương pháp đo sức căng cơ tim

Sức căng và tốc độ căng có thể được đánh giá bằng vận tốc Doppler mô(Doppler stress imaging - DSI) hoặc siêu âm 2D (2D speckle tracking-STE).Siêu âm tim 2D STE phân tích chuyển động cơ tim đánh dấu dạng đốmđược tạo ra từ sự tương tác giữa sóng siêu âm và cơ tim

Bảng 1.1 So sánh giữa DSI và STE [17]

Kỹ thuât thuật Doppler Kỹ thuật siêu âm 2D

Độ phân giải thời gian và không

tịnh tiến

Ảnh huởng bởi chuyển động tịnh tiến

Phụ thuộc vào góc giữa chùm tia

siêu âm và thành tim

Không phụ thuộc vào góc giữa chùmtia siêu âm và thành tim

Đo được sức căng dọc và xuyên tâm Đo được theo nhiều chiều biến dạngĐòi hỏi tốc độ khung hình cao (>100

đến 130)

Đòi hỏi chất lượng hình ảnh cao, tốc

độ khung hình khiêm tốn hơnNhạy cảm với tạp âm Ít nhạy cảm với tạp âm

1.8 Siêu âm đánh dấu mô speckle tracking

1.8.1 Giới thiệu

Được mô tả lần đầu vào năm 2004 dựa trên quan sát về hình ảnh siêu

âm có chứa nhiều điểm nhỏ, những điểm phản âm tự nhiên có thể di chuyểncùng với mô đó và xác định trên những khung hình tiếp theo [18,19], [19].Những điểm này được theo dõi và xác định thích hợp trong những khung hìnhliên tiếp Vị trí của những điểm mới này trên những hình ảnh liên tục tạothành đường rãnh và vận động của những điểm này được đánh dấu chia ra haikhung hình liên tiếp Thay đổi những yếu tố lân cận phản ánh sự co hoặc giãncủa mô Biết được vận tốc mô ở vị trí trước đó và hiện tại của những điểm đãđánh dấu và khoảng cách cách của chúng người ta có thể tính được biến dạng

và tốc độ biến dạng (sức căng và tốc độ căng)

Để cho kết quả tin cậy, hình ảnh siêu âm có thể ghi ở tốc độ ít nhất là

40 khung hình/giây s hoặc hơn Tính biến dạng theo trục dọc dựa trên mặt cắt

4 buồng hoặc 2 buồng, 3 buồng từ mỏm Đầu tiên chọn mặt cắt 3 buồng từmỏm khung hình cuối tâm trương được lựa chọn tùy theo vị trí của van độngmạch chủ Bờ nội mạc của cơ tim được xác định tự động hoặc bằng tay bởingười làm siêu âm, sau đó phần mềm tự động tạo thành khung đường ray.Nếu đánh dấu không thỏa đáng người làm siêu âm có thể sửa bằng tay chođến khi khung hình tốt nhất đạt yêu cầu.

1.8.2 Nguyên lý

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim2D speckle tracking sử dụng B-mode đểphân tích các đánh dấu mô dựa trên sức căng (strain), tốc độ căng (strain rate)

* Sức căng là sự thay đổi trong phân đoạn theo chiều dài của một vùng

cơ tim, thường được biểu diễn theo phần trăm Nó có thể là giá trị dương tínhhoặc âm tính phản ánh sự dài ra hay ngắn lại của cơ tim

* Tốc độ căng là tốc độ của sự thay đổi thường được biểu diễn như1/sec hoặc sec-1 Các thông số sức căng: vận tốc căng và tốc độ căng có thểđược đánh giá theo các hướng x, y, z hoặc dọc theo tọa độ giải phẫu của tâmthất trái: chiều dọc, bán kính, chu vi Sức căng toàn bộ thất trái được tínhtrung bình theo trục dọc và chu vi

Nên ghi hình ảnh với tốc độ khung hình > 100 hình/s, góc ≤ 15◦ và cácmặt cắt từ mỏm Đánh giá các thông số biến dạng với hình ảnh Doppler mô cóthể bị ảnh hưởng bởi chuyển động của tim và nhịp thở của bệnh nhân, nó phụthuộc vào góc và các mặt cắt tốt nhất từ mỏm