So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối của gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng

Phương pháp này, được chứng minh cung cấp chất lượng giảm đau tốt nhưng có liên quan đến nhiều tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, bí tiểu, ngứa, tê lệch vị trí… [3] Phẫu thuật kh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng như tại Việt Nam hướng sử dụng giảm đau đa phương thức trong đó có gây tê vùng để giảm đau cấp sau mổ được khuyến cáo rộng rãi [1].

Việc sử dụng gây tê vùng cho các phẫu thuật chỉnh hình giúp làm giảm tỷ lệ bệnh tật chu phẫu so với gây mê toàn thân đơn độc [2] Giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng (NMC) liên tục là biện pháp gây tê vùng được sử dụng phổ biến nhất Phương pháp này, được chứng minh cung cấp chất lượng giảm đau tốt nhưng có liên quan đến nhiều tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, bí tiểu, ngứa, tê lệch vị trí… [3] Phẫu thuật khớp gối (PTKG) có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến nặng, có thể dẫn đến các biến chứng liên quan tới bất động như huyết khối tĩnh mạch sâu, chậm trễ tập phục hồi chức năng khớp gối dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN) sau mổ [4] Một phương pháp giảm đau lý tưởng cho các PTKG là phải có chất lượng giảm đau hiệu quả, tạo thuận lợi cho phép BN tập phục hồi chức năng sớm, lại vừa hạn chế được nhiều nhất các tác dụng không mong muốn của các phương pháp giảm đau như PCA morphin, gây tê NMC… [5].

Gần đây các phương pháp gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm như gây tê thần kinh đùi (TKĐ), và gần đây nhất là gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép (OCK) đã được thực hiện trên thế giới để giảm đau cho các PTKG Kĩ thuật gây tê TK đùi dưới hướng dẫn của siêu âm được áp dụng để giảm đau sau phẫu thuật khớp gối cho thấy kết quả giảm đau tương tự phương pháp gây tê NMC nhưng tránh được các nhược điểm của phương pháp này [6] Tuy nhiên, gây tê TK đùi làm

giảm đáng kể sức mạnh của cơ tứ đầu đùi, làm tăng nguy cơ ngã sau phẫu thuật và làm chậm quá trình vận động sớm sau mổ [7] Trong khi

đó, gây tê thần kinh hiển trong OCK ( hay còn gọi là phong bế ống cơ khép) không những cho phép đảm bảo giảm đau tốt như phong bế thần kinh đùi, mà còn khắc phục được nhược điểm phong bế vận động cơ tứ đầu đùi do đó BN có thể tập vận động sớm, giúp hạn chế được các biến chứng và nhờ đó hiệu quả điều trị cao hơn và BN có thể xuất viện sớm hơn [8], [9], [10] Trên thế giới, có rất nhiều các nghiên cứu so sánh giữa gây tê NMC và gây tê TKĐthần kinh đùi hoặc gây TKĐtê thần kinh đùi với gây tê thần kinh hiển trong OCK, nhưng lại có rất ít nghiên cứu so sánh giữa gây tê NMC và gây tê thần kinh hiển trong OCK[11] Ở Việt Nam, phương pháp này vẫn còn là một vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu

về vấn đề này Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác

dụng giảm đau sau mổ khớp gối của gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng”

với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ khớp gối của phương pháp gây tê thần kinh hiển trong OCK truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm so với gây tê NMC.

2 So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp nêu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đau sau mổ

1.1.1 Định nghĩa đau

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) năm 1976 định nghĩa:

"Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy" [12].

1.1.2 Sinh lý đau sau mổ

Tác dụng của cảm giác đau

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh

lý đều gây đau, dựa vào: Vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau đã giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [12], [13].

Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương,

do thiếu máu hoặc co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da

và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp.

Các receptor đau không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”

Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) và giảm ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởi sức căng (áp lực) [12], [14] Cảm giác đau được truyền từ các receptor nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aα (có ít myelin) với tốc độ 6 - 30 m/giây nếu là đau cấp

và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myelin) tốc độ 0,5 m/giây Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống

từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ tế bào thần kinh thứ

2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần

và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [12], [15].

Dẫn truyền từ tuỷ lên não: Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường

- Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

- Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả 2 bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não

- Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [12], [14]

Nhận cảm ở vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng nền não

và vùng cảm giác đau của vỏ não Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau

về mặt chất, cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất [12], [14], [15]

1.2 Giải phẫu OCK và thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi dưới

1.2.1 Giải phẫu ống cơ khép

- Là một đường hầm với điểm đầu là đỉnh của tam giác đùi cho đến điểm cuối là vòng gân cơ khép Nó được bao bọc bởi:

+ Thành bên là cơ rộng trong

+ Phía sau bởi cơ khép lớn và cơ khép dài

+ Phía trước là cơ may

- Bên trong của OCK chứa đựng:

+ Thần kinh hiển

+ Động, tĩnh mạch đùi

+ Thần kinh của cơ rộng trong

+ Tuy nhiên kênh cũng có thể chứa thần kinh bì đùi trong (61%) và nhánh bì trước (nhánh cảm giác) của thần kinh bịt (21%) [16]

Hình 1.1 Giải phẫu OCK [17]

1.2.2 Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối [18]

1.2.2.1 Đám rối thần kinh thắt lưng

Được tạo thành bởi ngành trước của 4 dây thần kinh thắt lưng L1, L2, L3, L4 Các ngành này lại chia ra thành các nhánh trước và các nhánh sau.

- Các nhánh sau tạo thành:

+ Thần kinh chậu hạ vị

- Các nhánh cơ:

+ Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may

+ Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và cả khớp gối, khớp hông.

- Các nhánh bì trước: Gồm 2 loại nhánh

+ Nhánh bì đùi trước giữa còn gọi là các nhánh xuyên đi xuyên qua

cơ may và chi phối cảm giác da ở 2/3 dưới vùng đùi trước.

+ Nhánh bì đùi trước trong đi cạnh ngoài động mạch đùi và chi phối cảm giác vùng đùi trong.

1.2.2.3 Thần kinh hiển

Là nhánh cảm giác lớn nhất của thần kinh đùi Sau khi đi qua tam giác đùi sẽ vào OCK, bắt chéo động mạch đùi từ ngoài vào trong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh vào khớp gối Sau đó thần kinh hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn và chi phối

cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng chân trong và nhánh dưới xương bánh chè.

Hình 1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng [17]

1.2.2.4 Thần kinh hông to (sciatic nerve)

Thần kinh hông to là thần kinh lớn nhất cơ thể, rộng tới 2 cm tại nguyên uỷ của nó Nó rời khỏi chậu hông qua lỗ đùi lớn ở dưới cơ hình quả lê, đi xuống qua các vùng mông và đùi sau và chia ra ở đỉnh hố khoeo thành các thần kinh chày và mác chung Ở mông, nó nằm giữa củ đùi và mấu chuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắt chéo sau cơ bịt trong,

các cơ sinh đôi và cơ vuông đùi; thần kinh bì đùi sau và động mạch mông dưới nằm trong thần kinh đùi Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắt chéo sau bởi đầu dài cơ nhị đầu đùi Hình chiếu của thần kinh hông to lên bề mặt tương ứng với một đường kẻ từ ngay phía trong điểm giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn đến đỉnh hố khoeo.

Hình 1.3 Thần kinh hông to [17]

Thần kinh hông to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các nhánh cơ tới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào

củ ngồi của cơ khép lớn

 Thần kinh chày (tibial nerve)

+ Đường đi và liên quan

Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày đi thẳng xuống qua hố khoeo; tới

bờ dưới cơ khoeo, nó đi trước cung cơ dép vào cẳng chân sau và tiếp tục

đi xuống tới mặt sau hãm gân gấp, giữa gân gót và mắt cá trong, thì tận cùng bằng các thần kinh gan chân trong và ngoài

+ Sự phân nhánh

+ Các nhánh bên Các nhánh bên của thần kinh chày bao gồm các nhánh cơ, thần kinh bì bắp chân trong và các nhánh gót trong; ngoài ra còn có các nhánh khớp và các nhánh mạch.

+ Các nhánh cơ (muscular branches) Ở khoeo, các nhánh cơ tách

ra ở giữa các đầu cơ bụng chân, chi phối cho cơ này, cơ gan chân, cơ dép

và cơ khoeo Thần kinh tới cơ khoeo còn tách ra thần kinh gian cốt cẳng chân (interosseous nerve of leg); thần kinh này đi xuống ở gần xương mác để tới khớp chày-mác xa Các nhánh cơ ở cẳng chân đi tới cơ dép, cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón cái dài.

+ Thần kinh bì bắp chân trong (medial sural cutaneous nerve) Thần kinh này tách ra ở khoeo, đi xuống giữa hai đầu cơ bụng chân, xuyên qua mạc cẳng chân ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa và tiếp nhận nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân) của thần kinh mác chung tạo nên thần kinh bắp chân Thần kinh gan chân trong: là nhánh tận lớn hơn của

TK chày.

+ Thần kinh gan chân ngoài

 Thần kinh mác chung (common peroneal nerve)

Thần kinh mác chung bắt nguồn từ các sợi sau của các nhánh trước thắt lưng IV, V, cùng I, II Nó đi chếch xuống dưới dọc bờ ngoài hố khoeo tới chỏm mác, lúc đầu ở bên trong cơ nhị đầu và sau đó nằm giữa gân cơ nhị đầu và đầu ngoài cơ bụng chân Nó uốn cong ra ngoài tới cổ xương mác, dưới mặt sau cơ mác dài, và chia thành thần kinh mác nông

và thần kinh mác sâu Trước khi tận cùng, nó tách ra các nhánh tới khớp gối, và hai nhánh bì Hai nhánh bì là thần kinh bì bắp chân ngoài và

nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân); chúng thường tách ra từ một thân chung Thần kinh bì bắp chân ngoài (lateral sural cultaneous nerve) phân phối vào các mặt trước, sau và ngoài của phần trên cẳng chân Nhánh nối mác chạy xuống bắt chéo đầu ngoài cơ bụng chân rồi gia nhập vào thần kinh bì bắp chân trong, tạo nên thần kinh bắp chân.

Thần kinh mác sâu (deep peroneal nerve) Từ nơi xuất phát (ở giữa

xương mác và cơ mác dài), thần kinh này đi chếch ra trước dưới mặt sâu

cơ duỗi các ngón chân dài tới mặt trước màng gian cốt, tiếp cận động mạch chày trước ở phần ba trên cẳng chân.

Thần kinh mác nông (superficial peroneal nerve) Từ chỗ chẽ đôi của

thần kinh mác chung ở dưới mặt sâu cơ mác dài, thần kinh này đi xuống dưới và ra trước ở giữa các cơ mác và cơ duỗi các ngón chân dài rồi xuyên qua mạc cẳng chân ở phần ba dưới cẳng chân và chia thành các thần kinh bì mu chân trong và trung gian Trước khi chia đôi, nó phân nhánh vào cơ mác dài, cơ mác ngắn và da phần dưới mặt ngoài cẳng chân

1.3 Siêu âm trong gây tê mổ khớp gối

1.3.1 Nguyên lý siêu âm cho gây tê thần kinh

Sóng siêu âm là sóng âm thanh có tần số 20.000 Hertz (Hz) hoặc cao hơn, đầu dò sử dụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7 - 15 Megahertz (MHz) [19] Sóng siêu âm được tạo ra khi một tín hiệu điện được đặt trên một vật bán dẫn và là các lực bán dẫn rung (sau đó rung được thực hiện thông qua cơ thể) Sóng siêu âm được đặc trưng bởi một bước sóng và tần số Mối quan hệ giữa các biến theo công thức sau: c = λ

x f; trong đó c = vận tốc lan truyền (coi là 1540 m/s trong cơ thể con

người), λ là bước sóng, f là tần số Do đó nếu c là hằng số, khi đó tăng tần

số của sóng siêu âm, các bước sóng sẽ giảm tương ứng [19], [20].

Sự suy giảm là sự mất mát của năng lượng sóng siêu âm khi nó di chuyển qua mô, sóng siêu âm tần số thấp sẽ thâm nhập sâu vào cơ thể hơn sóng siêu âm có tần số cao Độ phân giải: tia siêu âm tần số thấp (có bước sóng rộng) nên chùm tia siêu âm sẽ thâm nhập sâu hơn nhưng độ phân giải kém hơn tia siêu âm tần số cao (có bước sóng hẹp hơn) [19], [20].

Các khái niệm về trở kháng và phản chiếu tạo thành “hình ảnh” cho gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm Trở kháng có thể được gọi là xu hướng của một phương tiện để tiến hành siêu âm Khi một làn sóng âm thanh đi qua một vật và tiếp xúc một vật liền kề với trở kháng âm khác nhau, một ranh giới được hình thành (ví dụ mô thần kinh được bao quanh bởi các mô mỡ) Phản chiếu xảy ra tại giao diện giữa các vật có trở kháng âm thanh khác nhau Độ rộng khác nhau của các âm thanh trở kháng thì càng tăng phản chiếu Vật được phản chiếu cao được hiển thị màu trắng hoặc tăng âm (xương, gân, cân và một số dây thần kinh) Các vật phản chiếu sóng siêu âm là tối hoặc giảm âm (cơ, mô mỡ, và một số dây thần kinh) Mạch máu không bắt sóng siêu và xuất hiện màu đen [21].

Cơ bắp thường giảm âm với đường kẻ sọc bên trong, và hình dạng của cơ bắp khác nhau và sự xuất hiện đặc trưng của lớp cân phân chia cơ

ra thành kiểu đặc trưng và trở nên dễ nhận biết tại mỗi vùng trên siêu

âm Xương phản chiếu trên sóng siêu âm là một vật tăng âm, sáng kèm theo bóng cản sâu tới cạnh đáy Tĩnh mạch và động mạch là giảm âm, tròn, hoặc hình bầu dục ở trục ngắn Tĩnh mạch có thể dễ dàng bị xẹp khi ấn đầu dò và có sự thay đổi về đường kính theo hô hấp, trong khi khi

động mạch nảy theo nhịp tim, sử dụng doppler màu để xác định các cấu trúc mạch máu [20].

Một đầu dò có kích thước và tần số phù hợp là cần thiết trong gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm Dựa vào tần số của đầu dò mà người ta chia đầu dò ra làm 3 loại: tần số cao (8 - 12 MHz), trung bình (6 - 10 MHz), và thấp (2 - 5 MHz), thông thường người ta sử dụng đầu dò đa tần Đầu dò có tần số cao để dò các các dây thần kinh ở nông: nhìn rõ trong độ sâu từ 2 - 4 cm Đầu dò có tần số trung bình để xem cấu trúc thần kinh ở sâu hơn: nhìn các cấu trúc trên 4 - 5 cm, ví dụ như gây tê thần kinh hông to ở mông, gây tê cạnh cột sống ngực Ngoài ra máy siêu âm có doppler màu là rất cần thiết trong gây tê vùng

1.3.2 Tác động sinh học của siêu âm

Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian 3 thập kỷ, tử 1955 đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với não thỏ và mèo, nghiên cứu trên tuỷ sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thống nhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âm không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng nhiều lần [19], [20]

1.4 Các phương pháp giảm đau khớp gối

1.4.1 Giảm đau đường toàn thân

1.4.1.1 Thuốc paracetamol

- Có tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, có tác dụng hạ sốt nhưng không có tác dụng chống viêm [22].

- Chỉ định: Ssử dụng đơn độc sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, được dùng phối hợp với các thuốc giảm đau họ morphin sau phẫu thuật thận - niệu quản.

1.4.1.2 Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (AINS)

- Ưu điểm: Ccó tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi Giảm đau nhẹ và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm 20 - 40% lượng morphin

- Nhược điểm: Tthời gian chờ tác dụng kéo dài và không đủ kiểm soát đau nhiều sau mổ Tác dụng phụ trên tiêu hóa, đông máu và thận [22].

1.4.1.3 Thuốc nepopam

Là thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm họ morphin.

- Chỉ định: sửSử dụng giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức

độ nhẹ và trung bình.

- Chống chỉ định: Đ động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt [22].

1.4.1.4 Các thuốc giảm đau họ morphin

- Chuẩn độ morphin ở phòng hồi tỉnh: Đchiếm tỷ lệ 21%, đây là phương pháp cho phép giảm đau nhanh thích nghi với nhu cầu của BN Chuẩn liều morphin là tiêm tĩnh mạch trực tiếp 2 - 3 mg cách nhau 5 - 10 phút cho đến khi điểm đau VAS ≤ 4 Biến chứng: buồn ngủ, suy hô hấp (1

- 2,5%) [22]-, [23].

- Tiêm morphin dưới da:

+ Ưu điểm: Đđây là phương pháp dễ thực hiện, hiệu quả giảm đau khá tốt

+ Nhược điểm: N nồng độ của thuốc thay đổi rất lớn trong huyết tương, có những giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm đau của BN, có thiếu sót trong chỉ định (liều không đủ, khoảng cách giữa

hai lần tiêm quá dài và không tôn trọng chỉ định bởi các điều dưỡng viên) [23].

- Giảm đau do BN tự kiểm soát với các thuốc giảm đau họ morphin

BN tự kiểm soát đường tĩnh mạch: Cchiếm tỷ lệ 21.4%.

+ Ưu điểm: Đđây là phương thức giảm đau tốt, nồng độ morphin trong huyết tương luôn ổn định nên duy trì hiệu quả giảm đau, tránh được an thần quá mức hoặc giảm đau không tốt [22]-, [23].

+ Nhược điểm: PCA không có hiệu quả giảm đau gây ra bởi ho, khi chuyển động, thay băng, khi làm vật lý trị liệu.

+ Chỉ định: Ggiảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ vừa và nhiều

+ Chống chỉ định: Ssuy gan, suy thận, suy hô hấp nặng, bệnh phổi mạn tính BN không tỉnh táo hoàn toàn, không hiểu và không hợp tác Các trường hợp không được theo dõi và không có phương tiện cấp cứu Các BN béo phì có chỉ số BMI > 45, BN có giảm khối lượng tuần hoàn và chấn thương sọ não [23].

- Các thuốc họ morphin khác: Ttramadol, buprenorphin [23].

1.4.1.5 Các thuốc khác

Thuốc tác động lên thụ thể alpha - 2 - adrenergic, thuốc tác động lên thụ thể NMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin (gabapentin, pregabalin), thuốc tê lidocain, thuốc glucocorticoid [22].

1.4.2 Giảm đau bằng gây tê vùng

1.4.2.1 Gây tê tủy sống

- Là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất họ morphin vào khoang dưới nhện để mổ và giảm đau sau mổ ở các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới [22].

- Ưu điểm: Kkỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ tin cậy cao, tỷ lệ thất bại thấp, độ mạnh phụ thuộc vào morphin thực hiện và giảm đau kéo dài trong 24 giờ

- Chống chỉ định: Kkhuyến cáo không nên dùng trong trường hợp (BN bị mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hay có bệnh lý hô hấp cấp và mạn hoặc BN béo phì) [22].

- Nhược điểm: Đđòi hỏi phải có phương tiện, có kinh nghiệm gây tê NMC tốt do vậy chỉ áp dụng ở cơ sở chuyên khoa

- Chỉ định: Đđau nhiều sau mổ, đặc biệt là cơn đau gây ảnh hưởng đến hô hấp và hiệu quả ho hoặc trong trường hợp cần vận động sớm sau

mổ

- Chống chỉ định: Ddị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, có các bệnh thần kinh, huyết động không ổn định và sốc [25].

- Tác dụng không mong muốn:

+ Thất bại (5~20%): Do không không chọc được kim vào khoang ngoài màng cứng, chọc kim vào khoang dưới nhện, bệnh nhân không tê,

tê không đúng yêu cầu, tê lệch v.v

+ Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện (0,2~1,3%): Do chọc thủng màng cứng, do dị dạng nón cùng, do kim nhỏ nước nạo tủy không xảy ra,

do luồn catheter thủng màng cứng sẽ trở thành gây tê tủy sống liều cao.

+ Tụt huyết áp (3~25%): Do ức chế giao cảm gây giãn mạch ngoại vi.

+ Ngộ độc thuốc tê: Do đưa một lượng lớn thuốc tê vào mạch máu trong khoang ngoài màng cứng.

+ Suy hô hấp (0,07~0,09%)

+ Rét run: Có thể do bệnh nhân sơ, do lạnh khi đưa một lượng thuốc vào vùng lưng ảnh hưởng tới trung tâm điều nhiệt, hay gặp vào mùa lạnh.

+ Mạch chậm: Do thần kinh phó giao cảm trội hơn giao cảm.

+ Đau đầu: Bệnh nhân thường đau ít, đau đầu nhiều gặp ở người trẻ sau 48h do chọc thủng màng cứng.

+ Nôn và buồn nôn (22~30%): Do tụt huyết áp hoặc tác dụng phụ của thuốc họ Morphin.

+ Bí tiểu (15~35%): Do thuốc họ Morphin làm giảm co bóp cơ thành bàng quang và tăng thể tích bàng quang hoặc do thuốc tê tác dụng lên trương lực cơ thành bàng quang.

+ Các tác dụng không mong muốn khác: Đau lưng, liệt thần kinh, nấc, viêm màng não tủy hoặc áp xe ngoài màng cứng, nhiễm trùng điểm chọc, ngứa, chọc vào mạch máu, tụ máu ngoài màng cứng, đứt Catheter vào khoang ngoài màng cứng

1.4.2.3 Gây tê thân thần kinh

 Gây tê thần kinh đùi [26]:

- Ưu điểm: Dễ dàng thực hiện

- Chỉ định:

+ Tiêm một lần:

Phẫu thuật vùng trước đùi

Giảm đau trong mổ khi garo đùi

Giảm đau trong chấn thương xương đùi.

Những phẫu thuật vùng da do thần kinh hiển chi phối.

+ Gây tê liên tục

Phẫu thuật đùi và phẫu thuật gối

Phẫu thuật khớp háng

Giảm đau trước mổ cho gãy cổ xương đùi.

+ Kết hợp với các phương pháp gây tê khác

Gây tê thần kinh hông to và thần kinh bịt cho phẫu thuật khớp gối Gây tê thần kinh hông to cho các phẫu thuật cẳng chân, bàn chân

và mắt cá chân.

- Chống chỉ định: Nhiễm trùng tại chỗ vùng bẹn

1.5 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ

 Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale)

- Ưu điểm: Kkỹ thuật đơn giản, lặp lại, không cần phải nghĩ

- Hạn chế: Ssự hiểu lầm của một số BN (khoảng 10%), khó khăn điều khiển thước ở thời điểm ngay sau khi phẫu thuật [27].

 Thang điểm đau bằng số ( Echelle Numerique Simple- ENS)

- BN được hướng dẫn: Đđiểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất BN có thể tưởng tượng, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong mức từ 0 – 10 [27], [28].

 Thang điểm đau bằng lời nói đơn giản (Echelle Verbale

Độ 4: Đau không thể chịu được [27].

1.56 Kỹ thuật gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép [29]

1.56.1 Chỉ định

- Phong bế thể tích nhỏ (5~10ml):

+ Phẫu thuật nội soi khớp gối

+ Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (ACL)

+ Các phẫu thuật cẳng, bàn chân theo vùng phong bế của thần kinh hiển.

- Phong bế thể tích lớn (20~30ml): Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần hoặc bán phần.

1.56.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Bệnh nhân từ chối

+ Viêm hoặc nhiễm khuẩn vùng chọc kim

+ Dị ứng thuốc gây tê vùng

- Chống chỉ định tương đối

+ Rối loạn đông – cầm máu

+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi tồn tại trước đó

1.5.3 Biến chứng: Giống với các kỹ thuật gây tê ngoại biên khác

- Phong bế thất bại

- Chảy máu/bầm tím

- Nhiễm khuẩn vùng chọc

- Ngộ độc thuốc tê

- Tổn thương thần kinh

1.56.43 Chuẩn bị

- Kim chọc dò 100mm 22G

- Toan vô khuẩn

- Găng vô khuẩn

- Thuốc lLidocain 2%, bBupivacain 0.5% hoặc rRopivacain 0.5%

- Máy nội soi có đầu dò line

1.56.54 Các bước tiến hành

- Xác định bên phẫu thuật, đánh dấu

- Kiểm tra tổng thể theo hướng dẫn của AAGBI

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

- Có thể sử dụng thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân (nếu cần)

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa với khớp gối hơi co, chân hơi gập góc (tư thế chân ếch)

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhân

- Sát khuẩn vùng chọc bằng dung dịch Betadine

- Bác sỹ đứng phía bên chân phẫu thuật với máy nội soi đặt phía đối diện và màn hình đặt trước mặt.

- Đặt đầu dò tần số cao vào mặt trước đùi bệnh nhân tại vị trí giữa nếp lằn bẹn và lồi cầu trong xương đùi.

- Tìm xương đùi (thường ở độ sâu 3~5cm), di chuyển đầu dò vào phía trong cho đến khi nhìn thấy bóng của cơ may.

Hình 1.5 Vị trí xương đùi và ống cơ khép

- Động mạch đùi nằm trong ống cơ khép phía dưới cơ may Chú ý rằng thần kinh hiển luôn rất nhỏ, khó nhìn rõ và mục tiêu của kỹ thuật là đưa thuốc gây tê vào phía dưới cơ may và xung quanh động mạch đùi.

- Tối ưu hóa hình ảnh, điều chỉnh độ sâu, độ nét.

Cơ may

Cơ rộng trong Ống cơ khép

Xương đùi

Hình 1.6 Hình ảnh ống cơ khép trên siêu âm

- Vị trí đầu dò thích hợp là vị trí động mạch đùi bắt đầu đi ra phía sau vào lớp sâu hơn để tạo thành động mạch khoeo Tại đó, cơ thẳng đùi nằm ở phía trước ngoài, cơ khép rộng nằm ở phía sau trong và cơ may nằm ở phía trong Sử dụng kỹ thuật in-plane từ ngoài vào trong, đảm bảo chắc chắn nhìn thấy kim tại mọi thời điểm.

- Điều chỉnh kim đi vào bên trong cơ khép Có thể chọc qua cơ may hoặc cơ rộng trong Hút kiểm tra nếu không có máu, tiêm 1ml liều test.

- Quan sát sự lan tỏa của thuốc tê để đảm bảo chắc chắn rằng kim

đã nằm bên trong ống cơ khép.

- Tiếp tục tiêm thuốc tê, hút kiểm tra mỗi 5ml.

- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân cẩn thận, tìm kiếm các dấu hiệu của ngộ độc thuốc tê.

khép

1.56.65 Biến chứng

- Biến chứng chung cho mọi loại phong bế:

+ Tê thất bại: Tiêm thuốc vào trong mạch máu, ngộ độc thuốc tê, tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn.

1.67 Dược lý học của bupivacain và fentanyl

1.67.1 Dược lý học của bupivacain

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipids của tế bào thần kinh Hơn nữa do bupivacain có pKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệ kiềm ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để

có thể ngấm vào qua màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết hợp với ion H + để tạo ra dạng ion phân

tử bupivacain Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [30]

Do bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với lidocain; người ta đã đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian cư trú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của bupivacain

là 1,5 giây Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacain kéo dài, nhưng cũng đồng thời cũng làm độc tính của bupivacain trên tim kéo dài [30].

Ngoài ra, khác với lidocain, do bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động; đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75% Trong khi lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.

Khi sử dụng bupivacain làm gây tê tủy sống do hệ đệm trong nước não tủy hạn chế nên nếu dùng dung dịch thuốc tê có tỷ trọng cao (marcain heavy 0,5%) liều lượng thuốc vừa phải (dưới hoặc bằng 0,2mg/ kg) thuốc sẽ phân bổ chủ yếu tập trung quanh vị trí tiêm thuốc, vị trí tác dụng chủ yếu sẽ là ở các rễ thần kinh nằm trong vùng có đậm độ thuốc cao Tác dụng ức chế cảm giác và vận động khác nhau không nhiều

1.67.2 Dược lý học của fentanyl

 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

 Tác dụng tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 g/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn toàn kích thích đau khi cưa xương ức.

+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết.

+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

 Tác dụng trên hô hấp

+ Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.

+ Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm sự đàn hồi của phổi.

+ Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp,

co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

 Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO 2 bình thường.

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin.

- Gây táo bón, bí đái giảm ho.

1.78 Các nghiên cứu về gây tê thần kinh hiển trong OCK

- Năm 1993 Van der Wal và cộng sự đã nghiên cứu trên tử thi con đường tiếp cận phong bế thần kinh hiển dưới cơ may Mục đích nhằm vô cảm cho các phẫu thuật vùng cẳng chân và mắt cá Điều này tạo nền tảng cho các bác sỹ lâm sàng gây tê thần kinh hiển để giảm đau cho các phẫu thuật khớp gối [31], [32].

- Năm 2009 Horn và cộng sự báo cáo chuyên đề “cơ sở giải phẫu để áp dụng siêu âm trong gây tê thần kinh hiển” đây là công trình sớm nhất áp dụng siêu âm trong gây tê thần kinh hiển trong OCK [33] Cùng năm này Manickam và cộng sự lần đầu tiên gây tê thần kinh hiển trong OCK dưới hướng dẫn của siêu âm với mục đích giảm đau khớp gối Đây là kỹ thuật mới

nhẵm nỗ lực tạo ra phương pháp giảm đau mới cho các phẫu thuật khớp gối

mà vẫn giữ được sức mạnh của cơ đùi [34].

- Năm 2011 Lund và cộng sự lần đầu tiên sử dụng khái niệm gây tê thần kinh hiển trong OCK với mục đích giảm đau sau các phẫu thuật gối lớn và nhận định rằng với 30ml thuốc gây tê cục bộ sẽ có tác dụng làm đầy kênh [35] Cùng năm đó Saranteas và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của việc đặt kim vào OCK dưới hướng dẫn của siêu âm, ở giữa cơ may và động mạch đùi, nghiên cứu này đã chứng minh được thần kinh hiển nằm giữa động mạch đùi và cơ may [36].

- Năm 2012 Jaeger và cộng sự đã nghiên cứu chứng minh gây tê thần kinh ngoại vi làm giảm nhu cầu và liều lượng opioid được sử dụng trên các

BN sau phẫu thuật khớp gối [37].

- Năm 2013 Henningsen và một số nhà nghiên cứu khác đã cho thấy rằng bằng sự hướng dẫn của siêu âm, tỷ lệ thành công của gây tê thần kinh hiển trong OCK lên đến 80% và không có trường hợp tổn thương thần kinh nào được ghi nhận [38] Mudumbai và cộng sự so sánh tác dụng của gây tê thần kinh hiển trong OCK liên tục với tê thần kinh đùi liên tục, kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của 2 nhóm là tương tự trong khi nhóm gây tê liên tục qua OCK cho phép BN vận động sớm hơn so với nhóm gây tê thần kinh đùi liên tục [39] Jaeger và cộng sự thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

có giả dược kiểm tra chéo ở những người tình nguyên khỏe mạnh về tác động của gây tê thần kinh hiển trong OCK và gây tê thần kinh đùi trên sức mạnh của cơ tứ đầu đùi, kết quả cho thấy gây tê thần kinh hiển trong OCK giúp bảo toàn sức mạnh cơ tứ đầu đùi và do đó có thể làm giảm nguy cơ ngã trên những BN sau phẫu thuật khớp gối [40] Trong một nghiên cứu tương

tự, Kwofie và cộng sự đã thu nhận thêm nhiều hơn số tình nguyện viên một

lần nữa nghiên cứu tác động của gây tê thần kinh hiển trong OCK lên sức mạnh của cơ tứ đầu đùi và cho kết quả nghiên cứu tương tự Jaeger [41] Nhiều nhà nghiên cứu đã chứng minh gây tê vùng có thể ức chế viêm ở nhiều

vị trí khác nhau Các nghiên cứu đều cho thấy gây tê vùng thực hiện trước phẫu thuật có thể cho tác dụng giảm đau tốt hơn [42], [43], [44].

- Năm 2018, Kayupov và cộng sự so sánh tác dụng giảm đau của gây tê thần kinh hiển trong OCK với gây tê NMC cho thấy hiệu quả giảm đau của 2 nhóm là tương đương nhau, trong đó mức độ hài lòng của nhóm gây tê thần kinh hiển trong OCK là cao hơn có ý nghĩa thống kê[11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đồng ý thực hiện thủ thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhiễm trùng tại vùng chọc kim

- Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống hoặc các dây thần kinh chi phối cho chi dưới.

- Bệnh nhân có chống chỉ định với bupivacain, fentanyl, adrenalin.

- Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp.

- Chấn thương sọ não.

- Có shock mất máu.

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Gây mê hồi sức và chống đau, khoa Ngoại A- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

- Thời gian: Từ tháng 02 năm 2018 đến tháng 08 năm 2018.

2.2.3 Cỡ mẫu

Có tổng số 60 bệnh nhân được thu thập trong thời gian nghiên cứu Các bệnh nhân được đưa vào 2 nhóm theo phương thức bốc thăm ngẫu nhiên: Có 2 phiếu thăm bên ngoài giống nhau, bên trong 1 phiếu đánh số

1 một phiếu đánh số 2 Tiến hành bốc thăm ở bệnh nhân đầu tiên Nếu bốc số 1, bệnh nhân sẽ được gây tê thần kinh hiển trong OCK truyến liên tục dưới hướng dẫn siêu âm, nếu bốc được phiếu số 2 bệnh nhân sẽ được gây tê NMC Bệnh nhân thứ 2 sẽ được dùng phương pháp còn lại để gây

tê Như vậy nếu bệnh nhân thứ (N) được gây tê OCK thì bệnh nhân thứ (N+ 1) sẽ gây tê NMC và ngược lại, đến khi đạt cỡ mẫu mong muốn.

- Quy định các nhóm:

+ Nhóm OCK: gây tê OCK truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm + Nhóm NMC: gây tê NMC truyền liên tục

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm: Máy siêu âm, đầu dò phẳng có tần 5 - 12 MHz, túi nylon vô khuẩn dài 1 mét để bọc đầu dò và gel vô khuẩn.

Hình 2.1 Máy siêu âm và đầu dò phẳng

- Bộ kim chọc dò thần kinh có luồn được catheter

Hình 2.2 Bộ kim chọc dò và catheter

- Bộ catheter NMC perifix của hãng B Braun

Hình 2.3 Bộ catheter NMC perifix (B.Braun)

- Thuốc gây tê

+ Bupivacaine 0.5% (Astra Zeneca) ống 100mg, 20ml

- Tất cả các BN được chuẩn bị và thăm khám trước mổ:

- Giải thích cho BN về kỹ thuật gây tê: ưu và nhược điểm, các biến chứng có thể xảy ra và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

- Khám toàn thân, tuần hoàn và hô hấp Khai thác kỹ tiền sử dị ứng với các thuốc tê

- Khám cột sống: Phát hiện dị dạng cột sống, nhiễm trùng vùng gây

tê

- Thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm đông máu cơ bản: Hỏi về tiền sử dùng thuốc chống đông, các bệnh về máu; số lượng tiểu cầu, thời gian PT và APTT và sinh sợi huyết (fibrinogen)

- Hướng dẫn cách hợp tác nghiên cứu: Ccách sử dụng thước đau VAS (0 điểm là không đau; 10 điểm là đau nhất), ghi nhận và báo cáo thang điểm đau, mức cần thiết đòi hỏi thuốc giảm đau

 Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện và thuốc

- Máy siêu âm: Máy siêu âm, đầu dò phẳng có tần 5 - 12 MHz của hãng GE healthcare, túi nylon vô khuẩn dài 1 mét để bọc đầu dò và gel

vô khuẩn

- Thuốc gây tê:

+ Bupivacaine 0.5% (Astra Zeneca) ống 100mg, 20ml + Lidocain 2%.

+ Găng vô khuẩn: 02 đôi + Khăn trải bàn, toan lỗ, áo vô khuẩn.

+ Khay vô trùng, panh sát trùng, kìm kẹp kim.

+ Chỉ dafilon 3.0 + Túi nylon vô khuẩn bọc đầu dò và gel vô khuẩn + Optickin: 02 miếng

+ Máy siêu âm: Sử dụng máy siêu âm Dopler Sonoace, có đầu

dò phẳng đa tần 5-12 MHz

+ Máy kích thích thần kinh cơ.

-Phương tiện theo dõi: Monitor theo dõi điện tâm đồ (ECG), tần số tim, huyết áp động mạch không xâm lấn, nhịp thở, bão hòa oxy mao

mạch đầu ngón tay (SpO2).

- Phương tiện hồi sức hô hấp:

+ Bóng ambu, mask và oxy

+ Đèn, ống nội khí quản và máy thở.

- Phương tiện hồi sức tuần hoàn

+ Kim luồn 16-18G, bộ dây truyền dịch

+ Dung dịch truyền tĩnh mạch: Nnatri clorua 0,9%, ringer lactat

và dung dịch cao phân tử (haes steril 6%, gelofusin)

+ Thuốc cấp cứu: Ephedrin 30 mg, adrenalin 1 mg, atropin sulfat 0,25 mg

+ Thuốc giải độc thuốc tê: Intra - lipid 20%, chai 250 ml

- Thước đo độ đau VAS: CVó chia 10 vạch tương ứng với 10 điểm của công ty Astra Zeneca.

2.2.5.2 Trình tự tiến hành

 Đặt catheter vào OCK dưới hướng dẫn siêu âm [45]

- Bước 1: Đặt đường truyền ngoại vi bằng catheter 20G và truyền dịch

- Bước 2: Đặt tư thế bệnh nhân nằm ngửa

- Bước 3: BS gây mê rửa tay mặc áo đi găng

- Bước 4: Sát khuẩn vùng chọc bằng dung dịch betadin, trải toan có

lỗ, bọc nilon vô khuẩn đầu dò siêu âm.

- Bước 5: Xác định điểm chọc: Bắt đầu từ 2/3 giữa đùi, xác định cơ rộng trong và cơ may, thần kinh hiển nằm ở trước trong mặt phẳng siêu

âm Tê tại chỗ chọc kim bằng lidocain 1%.

Hình 2.4 Tư thế và vị trí điểm chọc

- Bước 6: Chọc kim theo mặt phẳng siêu âm (phương pháp in plane), khi vào OCK, kiểm tra xem kim có vào chính xác OCK không bằng cách test bằng dung dịch glucose 5%, nếu dịch lan tỏa trong OCK, tiêm cảm giác nhẹ tay là đã vào OCK Xác định độ sâu của kim gây tê và luồn catheter hướng lên phía trên của OCK, sâu khoảng 3- 4cm trong OCK Hút thử catheter nếu không có máu chảy ra, test bằng 20ml dung dịch lidocain 1% Khâu cố định chân catheter, dán opsite Đánh giá vùng phong bế cảm giác.

Hình 2.5 Vị trí của kim trong OCK

- Bước 7: Sau phẫu thuật, khi hết tác dụng của thuốc tê tủy sống và khi điểm VAS > 4, tiêm liều Bolus bằng dung dịch bupivacain 0,1% 20ml Duy trì giảm đau bằng dung dịch bupivacain 0,1% 4- 8 ml/h, điều chỉnh theo điểm VAS Nếu vẫn đau, bolus 10ml dung dịch bupivacaine 0,1%.

 Gây tê NMC [46]

- Bước 1: Đặt đường truyền ngoại vi bằng catheter 20G và truyền dịch

- Bước 2: Đặt tư thế bệnh nhân nằm cong lưng tôm

- Bước 3: BS gây mê rửa tay mặc áo đi găng

- Bước 4: Sát khuẩn vùng chọc bằng dung dịch betadin, trải toan có

lỗ, xác định điểm chọc là khe liên đốt L3,4.

- Bước 5: Tê tại chỗ chọc bằng lidocain 1%, Chọc kim Tuohy, thực hiện kỹ thuật mất sức cản bằng 3ml dung dịch natriclorid 9% để xác định kim đã vào khoang NMC, đo khoảng cách từ đầu kim đến da Luồn catheter sâu 5cm trong khoang NMC, test bằng cách hút thử xem có máu chảy ra không nếu không có tiêm dung dịch lidocain 1%+ adrenalin 1:200000 Sau 5 phút theo dõi mạch, huyết áp và vận động 2 chân Nếu có

vị tê đắng ở họng, hoa mắt, chóng mặt, nhịp tim tăng > 20% trong 30- 60 giây hoặc 2 chi dưới tê không nhấc lên được thì coi là gây tê NMC thất bại.

- Bước 6: Sau PT, khi điểm VAS > 4 tiêm liều bolus 6ml và duy trì 8ml/

h hỗn hợp bupivacain 0,1%+ fentanyl 2 mcg/ml theo điểm VAS

Hình 2.6 Kỹ thuật gây tê NMC

Vô cảm trong mổ: Bbệnh nhân sau khi thực hiện thủ thuật gây tê

thần kinh hiển trong OCK hoặc gây tê NMC được gây tê tủy sống cùng quy trình cho cả 2 nhóm với bupivacaine và fentanyl.

Khi điểm VAS > 4 được tính là thời điểm H0 và bệnh nhân bắt đầu được tiêm liều thuốc giảm đau đầu tiên theo các nhóm:

+ Nhóm OCK: Tiêm liều ban đầu 20ml dung dịch bupivacain 0,1% vào OCK, sau đó truyền liên tục 4- 8 ml/h, điều chỉnh liều theo điểm đau VAS Nếu đau tiêm liều bolus 10ml bupivacaine 0,1%

+ Nhóm NMC: Tiêm liều ban đầu 6ml dung dịch bupivacain 0,1% và fentanyl 2mcg/ ml, sau đó truyền liên tục 4- 8 ml/h, điều chỉnh theo điểm đau VAS.

- Nếu bệnh nhân vẫn đau, dùng PCA morphin, liều 1mg/ lần

- Cả 2 nhóm đều dùng giảm đau cơ bản gồm paracetamol 2g truyền tĩnh mạch chia 2 lần/ ngày và ketorolac 60mg tiêm tĩnh mạch chia 2 lần/ ngày.

- Loại phẫu thuật

- Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê thần kinh hiển trong OCK, gây tê NMC.

2.2.6.2 Hiệu quả giảm đau (theo mục tiêu 1)

- Thời gian bắt đầu có tác dụng của thuốc tê.

- Vùng phong bế cảm giác của nhóm gây tê thần kinh hiển trong OCK.

- Điểm đau VAS khi nghỉ ngơi và khi vận động tại các thời điểm.

- Số lần bolus thuốc tê trung bình theo loại phẫu thuật của nhóm gây

tê thần kinh hiển trong OCK.

- Mức độ hài hòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau theo Terhenger [47].

- Lượng morphin tiêu thụ trong 48h.

2.2.6.3 Các tác dụng không mong muốn (theo mục tiêu 2)

- Phong bế vận động: Đánh giá độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage [48]

- Tỷ lệ chọc thành công ngay lần chọc kim đầu tiên, số lần chọc kim,

- Liên quan tới các thuốc : Tụt huyết áp, nhịp tim chậm, suy hô hấp,

dị ứng thuốc tê, sốc phản vệ, ngộ độc thuốc tê, nôn, buồn nôn, ngứa, bí tiểu, run.

2.2.7 Các thời điểm nghiên cứu

Các số liệu nghiên cứu được lấy tại các thời điểm sau:

H0: Llúc tiêm liều giảm đau đầu tiên

H30p: 30 phút sau khi tiêm liều đầu

H3: Ggiờ thứ 3 sau khi tiêm liều đầu

H6: Ggiờ thứ 6 sau khi tiêm liều đầu

H12: Ggiờ thứ 12 sau khi tiêm liều đầu

H18: Ggiờ thứ 18 sau khi tiêm liều đầu

H24: Ggiờ thứ 24 sau khi tiêm liều đầu

H30: Ggiờ thứ 30 sau khi tiêm liều đầu

H36: Ggiờ thứ 36 sau khi tiêm liều đầu

H42: Ggiờ thứ 42 sau khi tiêm liều đầu

H48: Ggiờ thứ 48 sau khi tiêm liều đầu

2.2.8 Các định nghĩa và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.2.8.1 Các định nghĩa

▪ Thời gian phẫu thuật: Tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi

hoàn thành mũi kim cuối cùng.

- Thời gian thực hiện kỹ thuật:

+ Gây tê thần kinh hiển trong OCK: Từ lúc bắt đầu chọc kim chọc

dò cho đến khi hoàn thành khâu cố định catheter.

+ Gây tê NMC: Từ lúc bắt đầu chọc kim touhy cho đến khi cố định xong catheter.

- Tụt huyết áp: Hhuyết áp tụt khi huyết áp tâm thu giảm ≥ 30% so với giá trị nền

- Nhịp tim chậm : Nnhịp tim được coi là chậm khi tần số tim giảm

20 - 30% so với ban đầu hoặc dưới 50 lần/ phút.

2.2.8.2 Các tiêu chuẩn áp dụng

 Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS

Nguyên lí lượng giá đau bằng thước VAS là dùng các hình vẽ biểu cảm diễn tả mức độ đau qua vẻ mặt Người bệnh khi được hỏi sẽ chọn hình vẽ tương ứng mức độ đau họ đang phải chịu Hình này được in trên một mặt của thước VAS, và nó tương ứng với điểm đau (được chia từ 0 đến 10) ở mặt bên kia của thước.

- Hình thứ nhất (tương ứng với 0 điểm): BN không cảm thấy bất kỳ một đau đớn khó chịu nào.

- Hình thứ hai (1, 2, 3 điểm): BN thấy đau nhẹ (slight pain).

- Hình thứ ba (4, 5, 6 điểm): BN thấy đau vừa (moderate pain).

- Hình thứ tư (7, 8 điểm): BN thấy đau nhiều (considerable pain).

- Hình thứ năm (9, 10 điểm): BN thấy đau rất nhiều (severe pain).

Hình 2.7 Thước đo điểm đau VAS( Astrazeneca)

Dựa vào điểm đau VAS đánh giá mức độ giảm đau các mức theo Oates [49]:

Tốt: 0 - 1 điểm

Khá: 2 - 3 điểm