Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh pet CT ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản

7 HÌNH 5:SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH PET/CT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN HẠ HỌNG .... Với sự phát triển của nền y học hiện nay, chẩn đoán hình ảnh có vai trò hết sức quan trọng và là

Trang 1

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHẠM DUY TÙNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ HÌNH ẢNH PET/CT Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ HẠ HỌNG THANH

Trang 2

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu khóa luận này, tôi đã nhận được sự chỉ dạy giúp đỡ tận tình của các thầy cô, cũng như các nhân viên tại khoa phòng tại nơi tôi thực tập làm khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- TS Phạm Văn Thái - Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung

bướu, BV Bạch Mai, Trưởng bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đại học

Y Hà Nội người thầy tận tình, quan tâm hướng dẫn, gợi ý và chỉ bảo tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

- PGS TS Lê Thị Luyến – Khoa Y dược Đại học Quốc gia Hà Nội

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Khoa Y-Dược, Đại Học Quốc gia Hà Nội

- Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

- Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai

Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm mà gia đình, bạn bè đã động viên

và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2019

Phạm Duy Tùng

Trang 3

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

1.1 Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.2.1 Thuốc lá và rượu 3

1.1.2.2 Các tác nhân khác 3

1.2 Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản 3

1.2.1 Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản 3

1.2.1.1 Thanh quản[5,24] 4

1.2.1.2 Hạ họng 5

1.2.1.3 Hệ hạch cổ 7

1.1.1 Dịch tễ học 8

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng[8,17] 8

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng 8

1.2.2.2 Toàn thân 9

1.2.2.3 Triệu chứng thực thể 9

1.2.3 Cận lâm sàng 10

1.2.3.1 Nội soi thanh quản trực tiếp 10

1.2.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 10

1.2.3.3 Mô bệnh học 10

1.2.3.4 Chụp PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản 11

1.2.4 Chẩn đoán 13

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định 13

1.2.4.2 chẩn đoán phân biệt 13

1.2.4.3 Chẩn đoán giai đoạn (Theo AJCC 2018)[18] 13

1.3 Một số nghiên cứu về lâm sàng, PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản 16

1.3.1 Nghiên cứu của nước ngoài: 16

Trang 4

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 17

CHƯƠNG 2 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Thiết bị nghiên cứu 18

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số, chỉ số nghiên cứu 19

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 19

2.2.7 Các bước tiến hành 20

2.3 Phân tích và xử lý dữ liệu 20

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3 21

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 21

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 21

3.1.2 Tiền sử dùng thuốc lá, rượu ở bệnh nhân 22

3.1.3 Lý do vào viện 22

3.1.4 Thời gian có triệu chứng cho tới khi vào viện 23

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học 23

3.1.6 Phân bố giai đoạn bệnh tại thời điểm bệnh nhân trước chụp PET 24 3.2 Đặc điểm hình ảnh trên PET/CT 24

3.2.1 Khối u nguyên phát 24

3.2.1.1 Vị trí 24

3.2.1.2 Kích thước và giá trị maxSUV 25

3.2.2 Hạch di căn vùng cổ 25

3.2.2.1 Đặc điểm hạch vùng cổ 25

3.2.3 Di căn hạch ngoại vi 26

Trang 5

3.2.4 Di căn xa 26

3.3 Giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn ung thư hạ họng thanh quản 27

3.3.1 Phát hiện u nguyên phát 27

3.3.2 Phát hiện hạch di căn vùng 28

3.3.3 Đánh giá giai đoạn bệnh khi chụp PET/CT 28

3.3.4 Mối quan hệ tương quan giữa trị số maxSUV với kích thước khối u, kích thước hạch 29

CHƯƠNG 4 31

4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản 31

4.1.1 Về tuổi và giới 31

4.1.2 Liên quan tới rượu và thuốc lá 32

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 32

4.1.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng: 32

4.1.5 Mô bệnh học 33

4.2 Đặc điểm hình ảnh PET/CT 33

4.2.1 Vị trí nguyên phát khối u 33

4.2.2 Di căn hạch vùng cổ 33

4.2.3 Di căn xa 33

4.2.4 Hấp thu FDG ở khối u nguyên phát và di căn hạch cổ 34

4.2.5 Giá trị PET/CT với chẩn đoán 34

4.2.6 Giá trị PET/CT với đánh giá TMN 35

KẾT LUẬN 36

KIẾN NGHỊ 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BẠCH MAI 47

Trang 6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC: American Joint Committee on Cancer

CLVT: Cắt lớp vi tính

CS: cộng sự

DNA: Deoxyribonucleic acid

ENE: extracapsular nodal extension ( Hạch xâm lấn ngoài vùng cổ )

FDG: Fluorodeoxyglucose

GPB: giải phẫu bệnh

HPV: Human Papillomavirus

MRI: Magnetic Resonance Imaging

PET/CT: Positron emission tomography/computed tomography

SPECT: single photon emission computed tomography

TNM: Tumor, node, metastasis

UTBM: Ung thư biểu mô

UTHH: Ung thư hạ họng

UTTQ-HH: Ung thư thanh quản-hạ họng

YHHN: Y học hạt nhân

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

BẢNG 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI 21

BẢNG 3.2:PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI 21

BẢNG 3.3:TIỀN SỬ DÙNG THUỐC LÁ, RƯỢU 22

BẢNG 3.4:LÝ DO VÀO VIỆN 22

BẢNG 3.5:THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẾN NHẬP VIỆN 23

BẢNG 3.6:PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO MÔ BỆNH HỌC 23

BẢNG 3.7:PHÂN BỐ GIAI ĐOẠN BỆNH 24

BẢNG 3.8:VỊ TRÍ KHỐI U NGUYÊN PHÁT TRÊN PET/CT 25

BẢNG 3.9:KÍCH THƯỚC, MAXSUV KHỐI U THANH QUẢN HẠ HỌNG NGUYÊN PHÁT 25

BẢNG 3.10:TỶ LỆ VÀ VỊ TRÍ HẠCH VÙNG CỔ 25

BẢNG 3.11:KÍCH THƯỚC, MAXSUV HẠCH DI CĂN VÙNG CỔ 26

BẢNG 3.12:TỈ LỆ VÀ VỊ TRÍ HẠCH NGOẠI VI 26

BẢNG 3.13:ĐẶC ĐIỂM DI CĂN XA TRÊN PET/CT 27

BẢNG 3.14:TỶ LỆ PHÁT HIỆN UNG THƯ NGUYÊN PHÁT HẠ HỌNG THANH QUẢN 27 BẢNG 3.15:TỶ LỆ PHÁT HIỆN HẠCH DI CĂN VÙNG 28

BẢNG 3.16:ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH TRƯỚC VÀ SAU KHI CHỤP PET/CT 28

BẢNG 3.17: HỆ SỐ TƯƠNG QUAN MAXSUV VỚI KÍCH THƯỚC U VÀ HẠCH 30

Trang 8

DANH MỤC HÌNH

HÌNH 1:CƠ CỦA THANH QUẢN (NHÌN BÊN, TRÊN XUỐNG)[24] 4

HÌNH 2:THANH QUẢN NHÌN TỪ TRÊN XUỐNG[24] 5

HÌNH 3:GIẢI PHẪU VÙNG HẠ HỌNG 5

HÌNH 4:NHÓM HẠCH VÙNG CỔ 7

HÌNH 5:SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH PET/CT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN HẠ HỌNG 19

HÌNH 6:PHÂN BỐ THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN ĐẾN KHI ĐI KHÁM 23

HÌNH 7:MỐI QUAN HỆ TƯƠNG QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC U VÀ GIÁ TRỊ MAXSUV 29

HÌNH 8:MỐI QUAN HỆ TƯƠNG QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC HẠCH VÀ MAXSUV 29

Trang 9

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản hạ họng là 2 loại chính trong nhóm ung thư vùng đầu cổ Mặc dù cả 2 là những loại ung thư khác nhau nhưng cách xử trí và triệu chứng thường giống nhau và trong giai đoạn muộn chúng thường xâm lấn lẫn nhau khó có thể phát hiện được vị trí nguyên phát do vậy chúng đều được gọi chung là ung thư thanh quản hạ họng

Ung thư thanh quản hạ họng 95% các trường hợp đều xuất phát từ biểu

mô tế bào vẩy, là loại ung thư tương đối phổ biến trong tai mũi họng, chiếm khoảng 1,4%[26] trong tổng số các loại ung thư Theo GLOBOCAN năm

2018, thế giới có gần 18,1 triệu ca phát hiện ung thư Trong đó họ đã phát hiện có 177422 ca mắc ung thư thanh quản; 80608 ca mắc ung thư hạ họng Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ, sau ung thư vòm họng Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 50-70[33,15] Bệnh gặp nhiều ở nam giới ( tỷ lệ nam/nữ là 4-8/1)[8]

Các triệu chứng khởi đầu của ung thư thanh quản hạ họng thường mờ nhạt, bệnh tiến triển âm thầm người bệnh ít chú ý tới Hơn nữa ở Việt Nam việc đi khám chữa bệnh định kỳ chưa phổ biến nên khi phát hiện ra bệnh thường đã ở giai đoạn muộn khi khối u đã lớn, có thể đã di căn hạch hoặc di căn xa khiến cho việc điều trị kém hiệu quả gặp nhiều khó khăn

Chẩn đoán sớm UTTQ - HH cũng như xác định đúng giai đoạn bệnh

có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân UTTQ - HH Với sự phát triển của nền y học hiện nay, chẩn đoán hình ảnh có vai trò hết sức quan trọng và là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán ung thư, giúp đánh giá giai đoạn bệnh, lựa chọn phác đồ điều trị, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị

Bên cạnh những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổ biến hiện nay như X-Quang, siêu âm, CT, MRI cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật mới sử dụng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và điều trị như SPECT, PET/CT ra đời đã đưa y học bước lên một bước tiến mới PET/CT đem lại hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán, phát hiện giai đoạn

Trang 10

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư

hạ họng thanh quản tại bệnh viện Bạch Mai

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh 18 F-FDG PET/CT bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản

Trang 11

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Việc uống rượu thường xuyên và nhiều làm tăng nguy cơ mắc ung thư

hạ họng thanh quản[35] Nếu như kết hợp với hút thuốc lá sẽ làm nguy cơ mắc bệnh còn tăng lên gấp nhiều lần so với việc sử dụng riêng từng loại[3]

1.1.2.2 Các tác nhân khác

Giới: Nam có nguy cơ gặp nhiều hơn nữ, có thể gấp từ 4 đến 5 lần Tuổi: người từ 65 tuổi thì nguy cơ cao hơn tuy nhiên cũng có thể gặp ở người trẻ tuổi[36]

Nghề nghiệp phơi nhiễm với a-mi-ăng, khói diesel[22,31]

Người không ăn uống đủ dinh dưỡng và nhiễm HPV đều có nguy cơ mắc bệnh ung thư thanh quản hạ họng[28]

1.2 Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản

1.2.1 Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản

Trang 12

4

1.2.1.1 Thanh quản[5,24]

Hình 1: Cơ của thanh quản (nhìn bên, trên xuống)[24]

Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của

sự phát âm Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương móng, trên khí quản Ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ thứ 6 Thanh quản được cấu tạo bởi những sụn nối với nhau bằng các dây chằng và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ

Các cơ thanh quản: Gồm 3 nhóm tùy theo chức năng

- Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, các cơ phễu chéo và phễu ngang, cơ phễu nắp thanh hầu

- Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ nắp thanh hầu

- Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm

Trang 13

5

Hình 2: Thanh quản nhìn từ trên xuống[24]

Thanh quản chia là 3 tầng, giới hạn bởi 2 dây thanh:

- Thượng thanh môn là vùng nằm trên dây thanh âm, gồm mặt dưới thanh thiệt, khoang trước thanh thiệt, bang thanh thất

- Thanh môn là vùng chứa dây thanh

- Hạ thanh môn là phía dưới dây thanh đến bờ dưới sụn nhẫn

Sinh lý thanh quản: phát âm, thở và phản xạ bằng việc đóng mở dây

thanh âm, bảo vệ đường thở bằng đóng nắp thanh thiệt

1.2.1.2 Hạ họng

Hình 3: Giải phẫu vùng hạ họng

(Nguồn: https://www.gaymehoisuc.net/2018/09/ung-thu-ha-hong.html)

Trang 14

6

Giải phẫu hạ họng: Là phần dưới của máng đường thở-tiêu hoá Bờ trên của nó giới hạn bởi bình diện đi ngang qua bờ trên xương móng và nẹp họng thanh thiệt, tương ứng với đốt sống cổ 3 (C3), bờ dưới ngang tầm bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với ngang tầm đốt sống cổ 6 (C6) Hạ họng áp sát vào phía trước và thành bên của mặt sau thanh quản tạo thành 2 máng ở hai bên gọi là xoang lê, lòng của hạ họng hẹp dần từ trên xuống đến miệng thực quản (như hình phễu), do cơ vòng của cơ nhẫn họng tạo thành Hạ họng gồm 3 vùng: hai bên là xoang lê (phải,trái), phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau hạ họng

Xoang lê: Còn gọi là máng họng thanh quản, bắt đầu từ nẹp họng thanh thiệt ở phía trên đến miệng thực quản ở phía dưới Xoang lê gồm 2 phần, phần trên còn gọi là phần màng, mở rộng ra phía sau và giới hạn của nó chủ yếu là màng giáp móng, vùng này gần với hố giáp móng-thanh thiệt ở phía trước, khi soi ta thấy được dễ dàng Phần dưới còn gọi là phần sụn nằm ở giữa cánh sụn giáp (phía ngoài) và sụn nhẫn phễu (ở phía trong) phần này hẹp dần

từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong đến miệng thực quản

Vùng sau nhẫn phễu: Tương ứng mặt sau của thanh quản, niêm mạc của nó bao trùm mặt sau sụn phễu và các cơ liên phễu ở phía trên, còn phía dưới là mặt sau sụn nhẫn, niêm mạc này tương đối dày và có nhiều nếp nhăn

Thành sau hạ họng: Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến

bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sông

và khoản sau tạng Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực quản Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng Miệng thực quản

là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt

Sinh lý hạ họng: có chức năng nuốt, thở và phát âm

Trang 15

+ Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm-dưới hàm

+ Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

+ Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa

+ Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới

+ Nhóm V: Nhóm hạch tam giác cổ sau

+ Nhóm VI: Nhóm hạch tam giác cổ trước

Thanh môn là vùng không có sự lưu thông bạch huyết

Trên và dưới thanh môn có một màng lưới bạch huyết hai bên giao nhau, đáng chú ý là chuỗi cảnh trong, chuỗi trước thanh quản và chuỗi quặt

Trang 16

8

ngược Phía sau nhẫn phễu mạng lưới bạch huyết cũng giao nhau đáng chú ý

là chuỗi quặt ngược [34]

1.1.1 Dịch tễ học

a) Ung thư thanh quản

Theo GLOBOCAN 2018[26] thế giới có khoảng 177422 ca mắc ung thư thanh quản (trong đó 154977 nam và 22445 nữ) có chẩn đoán ung thư thanh quản[26] Ta có thể thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh hầu hết gặp ở nam giới với

tỉ lệ 7/1 so với nữ giới

Tại Việt Nam ung thư thanh quản đứng thứ 3[26] trong số các nhóm ung thư tai mũi họng Trong đó tỉ lệ mắc ung thư thanh quản chiếm 1,1% trong các loại ung thư

b) Ung thư hạ họng

Thế giới có khoảng 80608 ca mắc ung thư hạ họng (trong đó 67496 nam và 13112 nữ) được chẩn đoán ung thư hạ họng[26] Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 5/1

Tại Việt Nam được phát hiện 2398 ca ( chiếm 1,6%), đứng thứ 2 trong các loại ung thư tai mũi họng[26] UTHH cũng chủ yếu gặp ở nam giới (chiếm 90% các trường hợp)[3]

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng[8,17]

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng

Tùy thuộc vào vị trí khối u và sự lan tràn của khối u mà triệu chứng xuất hiện khác nhau Tuy nhiên bệnh nhân thường đến vì triệu chứng sau:

- Khàn tiếng: liên tục, kéo dài, ngày càng tăng lên dẫn tới phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng, giọng nói cứng như gỗ, điều trị chống viêm không thấy đỡ

- Khó thở: khó thở tăng dần khi khối u lớn chèn ép thanh môn

- Ho: ban đầu có thể chỉ là ho khan, về sau ho có thể lẫn đờm máu

- Nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau tăng dần như có dị vật ở trong

- Hơi thở hôi: xuất hiện trong giai đoạn muộn[13]

Trang 17

Hạch có thể cùng bên với khối u, hoặc lan sang bên đối diện Vị trí hạch thường gặp ở cảnh trên, cảnh giữa, cảnh dưới, trước khí quản Hạch có tính chất rắn, di động kém hoặc dính, không đau

Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo nàn Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên lượng khá hơn

Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú Khi ung thư, hạch cổ thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu

Thăm khám bằng nội soi thanh quản – hạ họng

Giúp quan sát trực tiếp khối u: vị trí khối u (ở hạ họng hay thanh quản), kích thước, hình thể u (sùi, loét, thâm nhiễm ), u khu trú hay xâm lấn các vị trí khác Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học

Các biểu hiện di căn xa:

- Di căn xương

- Di căn gan

- Di căn phổi

Trang 18

10

1.2.3 Cận lâm sàng

1.2.3.1 Nội soi thanh quản trực tiếp

Là phương pháp giúp đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan tràn và định hướng sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh

1.2.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang thường quy :

- Chụp phim cổ nghiêng: có thể thấy sơ bộ vị trí tổn thương mờ,

Siêu âm:

- Siêu âm vùng cổ: phát hiện hạch cổ

- Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng

CLVT, MRI: là các xét nghiệm rất có giá trị trong việc đánh giá khối u, cung cấp chính xác vị trí tổn thương, mức độ xâm lấn qua quan sát hình ảnh khoang trước nắp thanh quản, vùng đáy lưỡi, sụn giáp Đồng thời có thể đánh giá di căn hạch: xác định vị trí, kích thước, tính chất hạch

So với CLVT thì MRI có độ nhạy cao hơn khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm mạc hay tổn thương sụn Quan sát chi tiết được những bất thường

dù là nhỏ ở hạ họng – thanh quản và cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của u tốt hơn từ đó xếp giai đoạn chính xác hơn

1.2.3.3 Mô bệnh học

Là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị Trong đó ung thư thanh quản hạ họng thường gặp chủ yếu là loại ung thư biểu mô vẩy lên tới 95% Ngoài ra ta có thể gặp ung thư biểu mô tuyến, sarcoma, melanome…

Trang 19

1.2.3.4 Chụp PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản

1.2.3.4.1 Cơ chế ghi hình

PET sử dụng các thuốc phóng xạ (hợp chất hữu cơ gắn với đồng vị phóng xạ phát bức xạ positron), tập trung đặc hiệu vào mô, tạng cần khỏa sát theo cơ chế chuyển hóa hoạt động chức năng và máy sẽ ghi nhận bức xạ gamma phát ra từ các mô tạng đó Một positron phát ra từ hạt nhân nguyên tử của đồng vị phóng xạ kết hợp với một điện tử tự do tích điện âm (electron) trong mô cơ thể tạo nên sự hủy cặp positron - electron Hiện tượng hủy cặp này phát ra 2 tia gamma có năng lượng 511keV theo 2 hướng ngược nhau và được ghi nhận nhờ 2 đầu dò tia gamma đặt đối diện (mạch trùng phùng) Một

hệ thống xử lý dữ liệu sẽ chuyển đổi các tín hiệu thu được từ tia gamma này thành hình ảnh nhờ hệ thống phần mềm tái tạo ảnh chuyên dụng[9]

Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nó có khả năng phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm ngay khi cá tế bào ung thư đang ở giai đoạn rối loạn chuyển hóa Tuy nhiên PET có nhược điểm là hình ảnh có độ phân giải thấp nên định

vị tổn thương thường kém và khó xác định ranh giới[9] Khi bệnh nhân xuất hiện tổn thương viêm cũng làm tăng hấp thu dược chất phóng xạ, điều này làm xuất hiện các trường hợp dương tính giả do đó đây cũng là một nhược điểm cần phải để ý của PET/CT

Bằng việc tạo ra máy PET/CT(Kết hợp lồng ghép PET và CT) giúp khắc phục nhược điểm của PET, thời gian quét ngắn hơn kèm những tiện lợi

về kinh phí nên PET/CT trở thành công cụ hữu ích và giá trị cho ngành ung thư, tim mạch, thần kinh….[9]

Trang 20

12

1.2.3.4.2 Dược chất phóng xạ trong PET/CT

Tùy thuộc vào mục đích mà lựa chọn dược chất phóng xạ khác nhau FDG-18: Hiện nay, trên 95% quy trình chụp PET/CT trên toàn thế giới

sử dụng FDG-18 Đây là dược chất phóng xạ phát positron dễ dàng sản xuất bằng các máy gia tốc vòng, dễ gắn vào các phân tử sinh học, có thời gian bán hủy dài nhất (110 phút) Về mặt hóa học thì flour là một halogen có khả năng gắn kết ổn định nhưng không ảnh hưởng tới chức năng của các thành phần

trong phân tử FDG hấp thụ vào tế bào theo cơ chế khuếch tán thụ động nên

có thể xảy ra hiện tượng ức chế cạnh tranh trong quá trình vận chuyển khi xuất hiện một chất gắn thứ hai có khả năng gắn kết với cùng chất mang đó Vì vậy sự hấp thụ FDG phụ thuộc vào nồng độ insulin máu và hàm lượng đường

Do đó để phân tích chính xác thì bệnh nhân trước khi chụp phải nhịn ăn từ 4-6 giờ Khi đưa 18F-FDG vào trong cơ thể, FDG được chuyển hóa thành FDG-6- phosphate và bị giữ lại trong tế bào mà không chuyển hóa tiếp Thông qua độ tập trung phóng xạ cao hơn tổ chức lành ta sẽ phát hiện được hình ảnh tổ chức

ác tính đặc hiệu ở giai đoạn sớm, thậm chí khi các tế bào ung thư đang ở giai đoạn rối loạn chuyển hóa[9]

1.2.3.4.3 Ứng dụng PET/CT trên bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản [10]

Theo nhiều tác giả, PET/CT giúp phát hiện hình ảnh ung thư ở giai đoạn sớm, đánh giá được giai đoạn ung thư, đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện tái phát, di căn của khối u, mô phỏng xạ trị Trong giai đoạn trước điều trị, việc đánh giá sự xâm lấn của khối u chính xác là yếu tố rất quan trọng trong việc đưa ra hướng xử trí và tiên lượng cho bệnh nhân Chính vì thế việc PET/CT giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh phát hiện ra được bệnh nhân yếu tố nguy cơ cao đáp ứng kém với điều trị thông thường và có thể đáp ứng tối với việc thay đổi liệu trình điều trị Hình ảnh PET/CT cung cấp cơ hội đặc biệt cho kế hoạch xạ trị trong việc lựa chọn và phác họa kích thước khối u để

xạ trị cũng như liều sử dụng 18F-FDG PET/CT thường sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị do có thể phát hiện khối u nằm trong khối, vượt qua được các giới hạn hình thái của hình ảnh Đặc biệt, FDG-PET/CT có độ tin cậy cao do

Trang 21

13

đó giúp bệnh nhân tránh được khỏi những chẩn đoán xâm lấn không cần thiết Tác động đến kết quả và tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân, giảm nguy cơ phải chịu một quá trình điều trị không cần thiết[30]

1.2.4 Chẩn đoán

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học Trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng xác định ung thư hạ họng thanh quản[8]

1.2.4.2 chẩn đoán phân biệt

Ung thư thanh quản phân biệt với

- Viêm thanh quản cấp và mãn tính: bệnh nhân khàn tiếng đột ngột sau sốt, cảm cúm , đau họng Khám thấy dây thanh phù nề, xung huyết đỏ, kèm theo tổn thương vùng niêm mạc họng miệng[8]

- Lao thanh quản[8]:

+ Loét do lao thường nông, trắng, bẩn

+ Thực thể: họng nhiều xuất tiết ứ đọng, bẩn, thanh quản tổn thương các mảng trắng, bẩn, hoại tử

+ Toàn thân: gầy sút, sốt về chiều, máu lắng tăng cao, Mantoux (+)

+ X-quang phổi: thường có hình ảnh lao phổi; chẩn đoán xác định bằng bệnh phẩm sinh thiết

- Các khối u lành tính thanh quản[8]:

+ Hạt xơ, u xơ thanh quản, u nhú, u nang thanh quản + Tiến hành lấy khối u làm mô bệnh học

Với ung thư hạ họng phân biệt với: - ung thư thực quản

1.2.4.3 Chẩn đoán giai đoạn (Theo AJCC 2018)[18]

Giai đoạn khối u (T) Ung thư thanh quản Ung thư hạ họng

Trang 22

14

Tx U nguyên phát không thể đánh giá được

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

Thượng thanh môn

T1: U giới hạn đối với một vị trí của

trên thanh môn với sự di động bình

thường của dây thanh

T1: U giới hạn đối với một chỗ của

hạ họng và có đường kính lớn nhất

≤ 2 cm T2: U nằm ở hơn một phần vùng

thượng thanh môn, thanh môn hay

xâm lấn tổ chức liên kết xung quanh,

không gây mất vận động dây thanh

T2: U xâm nhập đến hơn một vị trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận, hoặc u có đường kính lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng không vượt quá 4cm; không cố định ở 1/2 thanh quản

T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố

định của dây thanh âm, xâm lấn tổ

chức sau sụn giáp

T3: U có đường kính lớn nhất > 4

cm hoặc cố định ở ½ thanh quản hoặc lan tới niêm mạc thực quản T4a: U xâm nhập ra ngoài thanh quản

như: vỏ ngoài sụn giáp, khí quản, cơ

lưỡi, tuyến giáp, thực quản

T4b: U xâm nhập khoang trước đốt

sống, bao quanh động mạch cảnh hoặc

xâm nhập cấu trúc trung thất

T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí sau sụn giáp và sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp trạng, thực quản, mô mềm ở cổ (bao gồm cơ trước thanh quản và mô mỡ dưới da)

T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, trong bao động mạch cảnh hoặc xâm nhập các cấu trúc trung thất

Trang 23

15

Thanh môn

T1: U giới hạn ở dây thanh (có thể liên quan đến mép trước hoặc sau) với sự

di động bình thường T1a: ở một dây thanh T1b: cả hai dây thanh

T2: U lan rộng tới thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn nhưng không làm mất vận động dây thanh

T3: U giới hạn tới thanh quản với sự cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn khoang cận thanh môn và/hoặc tổn thương sụn giáp tối thiểu (trong vỏ)

T4a: U xâm nhập qua sụn giáp và/hoặc xâm nhập mô xa hơn thanh quản ví dụ khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu/bên ngoài lưỡi (cằm lưỡi, móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến giáp, thực quản

T4b: U xâm nhập vào bao cân trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc bao quanh động mạch cảnh

Hạ thanh môn

T1: U giới hạn ở dưới thanh môn

T2: U lan tới dây thanh với sự di động dây thanh bình thường hoặc hạn chế T3: U giới hạn ở thanh quản với các dây thanh bị cố định

T4a: U xâm nhập ra ngoài thanh quản như: vỏ ngoài sụn giáp, khí quản, cơ lưỡi, tuyến giáp, thực quản

T4b: U xâm nhập vào vùng trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc bao quanh động mạch cảnh

Giai đoạn hạch (N)

Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

No: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn đơn hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 3 cm, ENE(-) N2: Di căn hạch đáp ứng các dữ liệu dưới:

- N2a: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất > 3 cm nhưng ≤

6 cm, ENE(-)

- N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, ENE(-)

Trang 24

16

- N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, ENE(-) N3: Di căn hạch đáp ứng điều sau:

- N3a: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm, ENE(-)

- N3b: di căn hạch bất kỳ và lâm sàng ENE(+)

Các hạch ở đường giữa được xem như hạch cùng bên

Di căn xa (M)

Mx: Không xác định được có di căn xa

Mo: Không có di căn xa

N0 N0 N0 N1

M0 M0 M0 M0

Gđ IVA T1,T2,T3 N2 M0

T4a N0, N1,N2 M0 IVB T4b N bất kỳ M0

T bất kỳ N3 M0 IVC T bất kỳ N bất kỳ M1

1.3 Một số nghiên cứu về lâm sàng, PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản

1.3.1 Nghiên cứu của nước ngoài:

Năm 2004, Lutz S Freudenberg và các cộng sự[25] đã nghiên cứu về việc kết hợp phương thức ghi hình F-18-FDG PET/CT đối với bệnh nhân chưa rõ khối u nguyên phát và họ kết luận rằng sử dụng FDG-PET/CT cải

Trang 25

Năm 2010, nghiên cứu của Dang Yaping và cộng sự cho thấy có mối tương quan tỷ lệ thuận có ý nghĩa giữa đường kính tổn thương với giá trị SUV, những tổn thương càng lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2013, bác sĩ Nguyễn Quốc Dũng, Bùi Diệu, bác sĩ Nguyễn Đình Phúc[2] làm nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của ung thư hạ họng và họ đã đưa ra kết luận rằng trong các bệnh nhân nghiên cứu 100% bệnh nhân có mô bệnh học là UTBM vảy, 79% bệnh nhân khám từ 1-6 tháng, 100% bệnh nhân đều vào viện với triệu chứng nuốt khó, khối u phần lớn xuất phát ở xoang lê

Năm 2016, Dương Thị Thúy[14] nghiên cứu về đặc điểm PET/CT tái phát ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng và theo dõi sau phẫu thuật đã đưa ra kết luận trong 33 bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân sau phẫu thuật chụp PET/CT đánh giá lại chiếm 75%, tỷ lệ tái phát được phát hiện trên PET/CT trong 2-6 tháng sau phẫu thuật chiếm 60% và không phát hiện trường hợp nào tái phát dưới 2 tháng Kết quả PET/CT trong phát hiện khối u tái phát phù hợp với GPB và lâm sàng là 95%

Năm 2015, Phạm Thị Mai Anh[1] làm nghiên cứu về đặc điểm PET/CT

ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng đã đưa ra kết luận 11/33 bệnh nhân phát hiện hạch cổ mà trên CT, MRI không phát hiện được và 11 bệnh nhân đó thay đổi chẩn đoán

Trang 26

18

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn 52 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư

hạ họng thanh quản dựa vào kết quả mô bệnh học và được chụp PET/CT tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm

2015 đến tháng 7 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ung thư hạ họng thanh quản dựa vào kết quả mô bệnh học

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Được chỉ định chụp PET/CT

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân mới chưa điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn như trên

- Bệnh nhân có tổn thương viêm chụp PET/CT thấy hình ảnh tăng hấp thu dược chất phóng xạ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu Bệnh nhân được khai thác hồ sơ bệnh án và thu thập các triệu chứng lâm sang, kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng Các kết quả thu được sẽ xử lý và đưa ra nhận xét, đánh giá

2.2.2 Thiết bị nghiên cứu

Máy PET/CT của hãng SIEMENS tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

Trang 27

19

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Bệnh nhân hồi cứu: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu dựa trên hồ sơ bệnh án Kết hợp với gọi điện thoại trao đổi trực tiếp với bệnh nhân hoặc người thân bệnh nhân

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số, chỉ số nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu:

+ Nhận xét đặc điểm lâm sàng ung thư hạ họng thanh quản + Mô tả hình ảnh PET/CT ung thư hạ họng thanh quản Các biến số, chỉ số nghiên cứu:

+ Thông tin chung: tuổi, giới (nam,nữ), nghề nghiệp…

+ Lý do vào viện + Tiền sử mắc bệnh trước đó + Đánh giá tình trạng toàn thân + Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể + PET/CT vùng hầu họng

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 5: Sơ đồ nghiên cứu hình ảnh PET/CT trên bệnh nhân ung thư

thanh quản hạ họng

BỆNH NHÂN UNG THƯ

THANH QUẢN HẠ HỌNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

TÌM BỆNH ÁN TẠI PHÒNG LƯU TRỮ

Trang 28

20

2.2.7 Các bước tiến hành

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu

Bước 2: Hồi cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh PET/CT dựa

trên bệnh án mẫu

Các đặc điểm bao gồm

- Tuổi, giới

- Tiền sử : + Uống rượu liều lượng tính theo ml

+ Hút thuốc lá Tính theo công thức bao-năm (Số bao-năm= (số bao hút/ ngày) x Tổng thời gian hút tính theo năm)

- Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Các triệu chứng lâm sàng

- Chỉ số BMI( cân nặng/ chiều cao bình phương)

- Đặc điểm về khối u nguyên phát, hạch vùng cổ: Đánh giá tổn thương dựa trên lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh PET/CT

- Đặc điểm di căn: dựa vào lâm sàng, siêu âm ổ bụng, PET/CT, xạ hình xương nếu có

- Đặc điểm mô bệnh học

Bước 3: Phân tích đánh giá, mô tả hình ảnh PET/CT và lâm sàng

2.3 Phân tích và xử lý dữ liệu

Các số liệu thu thập được từ bệnh nhân được điền vào mẫu phiếu bệnh

án nghiên cứu sau đó được mã hóa và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Có sự đồng ý hợp tác của bệnh nhân

Đảm bảo bảo mật thông tin liên quan đến đối tượng tham gia

Định dạng
Số trang	57
Dung lượng	1,23 MB