ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc bào THAI ở TRẺ sơ SINH tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2010 2017

Viêm phúc mạc bào thai là một cấp cứu ngoại khoa phức tạp ở trẻ sơsinh: nguyên nhân, bệnh sinh đa dạng, triệu chứng lâm sàng không điển hình,thường khó phát hiện, bệnh nhân thường được c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc bào thai (hay viêm phúc mạc phân su) là phản ứng viêmhóa học (vô khuẩn) nguyên nhân do thủng đường tiêu hóa của thai nhi thời kỳbào thai [1],[2],[3] Tuy theo mức độ và thời điểm tổn thương, phản ứng của

cơ thể thai nhi mà có những hình thái thường gặp khác nhau

Viêm phúc mạc bào thai là một cấp cứu ngoại khoa phức tạp ở trẻ sơsinh: nguyên nhân, bệnh sinh đa dạng, triệu chứng lâm sàng không điển hình,thường khó phát hiện, bệnh nhân thường được chẩn đoán, điều trị hồi sức tíchcực và can thiệp phẫu thuật muộn, bệnh diễn biến nhanh dẫn đến nhiễm trùnghuyết, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, nguy cơ tử vong cao [4]

Theo các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh củaviêm phúc mạc bào thai không cao, khoảng 1:35000 - 1:30000 trẻ sơ sinhsống [1],[5],[6],[7] Tuy nhiên viêm phúc mạc bào thai được coi là bệnh gây

tử vong cao ở trẻ Từ năm 1950 đến 1960, viêm phúc mạc bào thai được coinhư một bệnh chết người với tỷ lệ tử vong từ 80% đến 90% [6],[8] Từ năm

1980 đến 1986 tỷ lệ tử vong đã giảm xuống còn khoảng 40% [9] Ngày nay nhờnhững tiến bộ trong vấn đề chăm sóc quanh đẻ, tỷ lệ sống sót đã tăng lên tới 80-90% ở bệnh nhân viêm phúc mạc bào thai [10] Tại Việt Nam, theo nghiên cứucủa Viện Phụ sản trung ương tỷ lệ mắc viêm phúc mạc bào thai chiếm 15,1%các dị tật đường tiêu hóa chỉ sau tắc ruột và tắc tá tràng; tỷ lệ mắc dị tật đườngtiêu hóa là 0,42/1000 trẻ sinh ra [11] Một số tác giả khác tại Việt Nam đãnghiên cứu tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc sơ sinh (viêm phúc mạc bào thai vàviêm phúc mạc sau sinh) theo Nguyễn Thu Hương (1996) tỷ lệ tử vong là 62,7%[12], theo Trần Ngọc Sơn và cộng sự (2007), tại bệnh viện Nhi Trung ương,viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh có tỷ lệ tử vong là 21,7%

[13], theo Diệp Quế Trinh, Trương Nguyễn Uy Linh năm 2011 tỷ lệ tử vong là28,9% [14], 33,9% theo nghiên cứu của Ngô Duy Minh [4]

Viêm phúc mạc bào thai có tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng bệnh phụ thuộcvào nguyên nhân bệnh sinh, tiền sử sản khoa như đẻ ngạt, sinh non tháng,cân nặng sơ sinh thấp, có dị tật đi kèm, bệnh lý toàn thân của mẹ trước vàtrong quá trình mang thai, thời gian chẩn đoán Kết quả điều trị viêm phúcmạc bào thai tùy thuộc vào tuổi thai khi sinh, thời điểm chẩn đoán, toàntrạng, thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, chiều dài đoạn ruộtcòn lại, còn van hồi manh tràng hay không (trẻ có thể có hội chứng kémhấp thu sau đẻ, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, ), chế độ chăm sóc hồi sứctrước và sau mổ Ngày nay nhờ có siêu âm chẩn đoán trước sinh phát hiệncác bất thường đường tiêu hóa giúp chẩn đoán sớm bệnh, giúp các bác sĩđưa ra kế hoạch điều trị sau sinh, làm giảm thiểu tỷ lệ tử vong

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu vềnguyên nhân gây bệnh, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cũng nhưcác phương pháp điều trị bệnh viêm phúc mạc bào thai Tuy nhiên viêm phúcmạc bào thai vẫn còn là một bệnh lý rất phức tạp Dù đã có tiến bộ về chẩnđoán trước sinh, gây mê hồi sức và phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong còn caotrong các dị tật bẩm sinh về đường tiêu hóa chiếm 17,4% [11] Do đó, chúngtôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc bào thai ở trẻ sơ sinh được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2017.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc bào thai ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2017.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

vong đã giảm xuống còn khoảng 10% ở các nước phát triển [16]

Tại Việt Nam, Vũ Thị Vân Yến đã đưa ra kết quả tỷ lệ tử vong củaviêm phúc mạc phân su là 17,4% các trường hợp dị tật ống tiêu hóa, đứng thứ

3 sau tỷ lệ bệnh nhân teo thực quản và dị tật hậu môn – trực tràng [11].

Tỷ lệ nam và nữ có sự khác biệt tùy từng nghiên cứu của các tác giảkhác nhau Theo tác giả Uchida năm 2015 tỷ lệ nam/ nữ là 9/6 [15], của Caro-Domínguez P năm 2018 [17] là 22/15; của Vũ Thị Vân Yến năm 2017 tỷ lệ

nữ là 42,9%, tỷ lệ nam là 57,1% [11] Ngược lại theo nghiên cứu của tác giảNam S H [6] số bệnh nhân nam ít hơn bệnh nhân nữ với tỷ lệ nam/nữ là17/24 và của tác giả Chan K L năm 2005 tỷ lệ nam/nữ là 2/5 [2]

1.2 Phôi thai học của ống tiêu hóa bình thường

Cuối tuần thứ hai, đầu tuần thứ ba trong quá trình phát triển của phôi bắtđầu sự tạo ra các mầm mô và cơ quan, các mầm này lớn lên chịu một quá trình

biệt hóa mô để thay đổi cấu tạo đảm nhiệm các chức năng khác nhau [18].

Bắt đầu từ tuần thứ ba và thứ tư trong quá trình phát triển của phôi,phôi gấp lại ở hai bên sườn, nội bì của phôi cuộn lại thành ống được gọi là

ruột nguyên thủy Ruột nguyên thủy gồm ba phần: ruột trước, ruột giữa, ruộtsau Ruột trước sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản, dạ dày, đoạn tátràng trên bóng Vater Ruột giữa hình thành nên đoạn tá tràng dưới bóngVater, ruột non, đại tràng lên, 2/3 đoạn đại tràng ngang bên phải Ruột sau

hình thành phần còn lại của ống tiêu hóa [19],[20].

Ở sau và ngoài lớp nội bì là lớp trung bì tạng bao bọc quanh ống Ngoàilớp trung bì tạng là khoang cơ thể, ngăn cách nó với lớp trung bì tương tự liêntục với nó là lớp trung bì thân thể, che phủ phía trong thành cơ thể của thai.Các lớp trung bì tạng và trung bì thân thể đó chính là lá phúc mạc nguyênthủy, tiền thân của lá tạng và lá thành phúc mạc, liên quan với ruột và vớithành cơ thể [21]

Khi thành cơ thể được khép kín, tách khỏi các phần ngoại thai của lớpmầm, thì ống tiêu hóa cũng được hình thành như một ống nằm trên một mặtphẳng đứng dọc giữa, được treo vào thành cơ thể ở phía lưng và phía bụngbởi mạc treo lưng và mạc treo bụng Song mạc treo bụng chỉ tồn tại nhất thờitrừ một phần ở trên, trước quai dạ dày Nó sẽ sớm biến mất ở đoạn dưới gan,dưới tĩnh mạch rốn và ống mật chung [21]

Hình 1.1: Các bước hình thành lòng ống của ruột [22]

Phúc mạc được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô dẹt, chung

quanh là tế bào mô đệm [21].

Ở mạc treo ruột có nhiều sợi dây chun giúp cho ruột di động dễ dàng vànhiều sợi thần kinh giúp tại nên các phản ứng thần kinh tại chỗ và tại nơi xa

khi phúc mạc bị kích thích bởi các yếu tố hóa học hoặc vi khuẩn [21],

Hình 1.2: Các giai đoạn phát triển của ổ nhớp [23].

Nguyên nhân gây viêm phúc mạc bào thai do các nguyên nhân gây tắcnghẽn của ruột hoặc do tổn thương mạch máu tới ruột mà gây thủng ruột,

phân su vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc [24]

1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh của viêm phúc mạc bào thai

Viêm là phản ứng bảo vệ của cơ thể biểu hiện bởi sự thực bào tại chỗ

có tác dụng loại trừ tác nhân gây viêm và sửa chữa tổn thương, đồng thời kèmtheo những biểu hiện bệnh lý Viêm bao giờ cũng kèm theo thay đổi vậnmạch, với sự tham gia của thần kinh, nhằm đưa các tế bào thực bào (có mặttrong lòng mạch) tới vị trí diễn ra phản ứng viêm (ở ngoài lòng mạch) Viêmvừa là một phản ứng bảo vệ cơ thể chống lại các yếu tố gây bệnh vừa là phảnứng bệnh lý vì quá trình viêm gây ra tổn thương, hoại tử, rối loạn chức năng

cơ quan có thể ở mức độ nặng nề nguy hiểm [25].

Viêm phúc mạc là phản ứng của phúc mạc với các tác nhân xâm nhậpvào ổ phúc mạc nhằm mục đích bảo vệ cơ thể, loại trừ các tác nhân gây hại

(hóa chất hoặc vi khuẩn) Vì trẻ sơ sinh các chức năng cơ quan và hệ miễndịch chưa phát triển hoàn thiện nên tình trạng viêm phúc mạc rất nặng nề.

Viêm phúc mạc bào thai là viêm phúc mạc vô khuẩn do tác nhân hóahọc do kết quả của thủng đường tiêu hóa xảy ra trong thời kỳ bào thai

Nguyên nhân gây viêm phúc mạc bào thai được biết đến là do tắcnghẽn của đoạn ruột hoặc do tổn thương mạch máu tới ruột mà ruột bị thủng

và phân su tràn vào ổ bụng [24] Các nguyên nhân được biết đến bao gồm tắcruột phân su, hẹp, tắc ruột sơ sinh, thoát vị nội, bệnh Hirschsprung, xoắn ruột,

tắc ruột do các dây chằng và nang ruột đôi [7],[10],[26], lồng ruột từ trong thời kỳ bào thai [27], nhiễm virus từ thời kỳ trong bào thai bởi các tác nhân

như cytomegalovirus, rubella và parvovirus B19, do chúng gây thủng lớp cơ

của thành ruột [28] Ngoài ra còn có thể do các nguyên nhân thủng túi thừa

Meckel, thủng ruột thừa, thiếu máu mạc treo hoặc có thể do tai biến từ thầythuốc trong quá trình chọc ối làm xét nghiệm [29] Tuy nhiên trong một sốtrường hợp có thể không xác định được nguyên nhân gây viêm phúc mạc bào

thai do quá trình liền tự nhiên của lỗ thủng xảy ra trong thời kỳ bào thai [30].

Thai nhi bắt đầu nuốt nước ối từ tháng thứ ba, đến tháng thứ tư phân subắt đầu được hình thành do sự kết hợp giữa dịch của đường tiêu hóa, các tếbào được bong da từ niêm mạc ruột, sắc tố mật, mối mật, cholesterol, chấtbéo, acid stearic, chất bã nhờn từ nuốt nước ối, chất nhầy và mối từ tuyến dạ dày

và tụy cùng các enzym của chúng, rồi đến góc hồi manh tràng và đến trực tràngvào tháng thứ năm nhờ nhu động ruột Vì vậy theo lý thuyết viêm phúc mạc bàothai có thể sảy ra trong bất kỳ giai đoạn nào trong bốn hoặc năm tháng cuối củathai kỳ Khi xuất hiện tổn thương của lòng ống tiêu hóa gây thủng, với nhu độngcủa ruột đẩy phân su vào ổ phúc mạc, phân su vô khuẩn nhưng chứa các mentiêu hóa (các tác nhân hóa học) vì vậy gây nên các phản ứng của phúc mạc Tất

cả những rối loạn nước và điện giải của thai nhi do viêm phúc mạc bào thai

trong thời kỳ này được điều chỉnh bởi người mẹ nhờ trao đổi giữa tuần hoàn thainhi và mẹ qua rau thai [24],[29],[31].

Sau khi sinh tất cả những rối loạn nước và điện giải của trẻ sơ sinh đềuphụ thuộc vào sự trưởng thành về chức năng của các hệ cơ quan trong cơ thể màbiểu hiện khác nhau trên lâm sàng

Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh nói chung có thể do yếu tố di truyền20%, do bất thường NST 5-10%, do virus 5-10%, 60% không rõ nguyên nhân là

do đa nhân tố [11]

Các bất thường trong di truyền: đột biến gen, đột biến nhiễm sắc thể cóliên quan đến các bất thường đường tiêu hóa ở thai nhi Các tác nhân vật lý, hóahọc, phóng xạ, dược phẩm cũng đã được chứng minh có khả năng gây ra các dịtật ở thai nhi Tuổi mẹ cao làm gia tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể, mẹquá trẻ cơ thể chưa hoàn thiện đầy đủ cũng ảnh hưởng đến sự phát triển bìnhthường của thai Một số dị tật có liên quan đến thứ tự sinh: hẹp môn vị, nứt đốtsống, lỗ tiểu thấp, vô sọ thường gặp ở con đầu [19]

1.4 Sinh lý bệnh của viêm phúc mạc bào thai

Do nguyên nhân tắc nghẽn của ruột hoặc do tổn thương mạch máu tớiruột làm ruột bị thủng Sau khi thủng, phân su có chưa các enzym, các acid mật

và muối mật tràn vào trong khoang phúc mạc gây nên phản ứng viêm hóa học

dữ dội Ngay ngày đầu tiên khi phân su vào trong ổ bụng có sự tăng sinh nhanhchóng của nguyên bào sợi, sính các sợi fibrin tạo thành nang bao quanh tổnthương Tiếp sau đó tổ chức xơ được tăng tưới máu và hình thành collagentrưởng thành Các tế bào khổng lồ và mô bào bao quanh phân su, dẫn đến hìnhthành u hạt và calci hóa U hạt và calci hóa được tập trung trong phản ứng xơ

sớm nhất là vào ngày thứ tư [32] Một số hình ảnh viêm phúc mạc phân su trên

siêu âm thai tùy thuộc vào dị tật ở ruột, phản ứng viêm và thời gian kể từ khi

thủng [33] Đa số các trường hợp lỗ thủng tự bịt kín một cách tự nhiên và niêm

mạc của ruột hoàn toàn được phục hồi, các khiếm khuyết trong lớp cơ được lấp

đầy bởi mô liên kết trong một tháng sau thủng [32] Calci hóa xảy ra khi phân su vào trong ổ bụng trong 24 giờ, đủ để quan sát thấy ít nhất là 8 ngày [34] Calci

hóa xảy ra tại chỗ ruột bị thủng nhưng cũng có thể ở các vùng trong ổ bụng,

thậm chí xuống cả bìu [35].

1.5 Các thể giải phẫu lâm sàng [24],[29]

Tùy theo mức độ dính của ruột, mức độ tắc ruột, sự khu trú của phân xutrong ổ bụng, thời gian bị bệnh mà chia thành các thể khác nhau: viêm phúcmạc kết bọc, viêm phúc mạc hình thành nang giả và viêm phúc mạc dính

-Viêm phúc mạc kết bọc: Thủng đường tiêu hóa xuất hiện vài tuầntrước đẻ, phân su tràn vào ổ bụng nhưng không được khu trú lại vì vậy trànngập ổ bụng Ruột non dính với nhau thành một khối và bị đè đẩy về giữa ổbụng phía trước cột sống Phúc mạc phản ứng dày cộp lên Đây là thể bệnhnặng nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất Ruột thường bị tắc hoàn toàn

- Viêm phúc mạc hình thành nang giả: Phân su sau khi tràn vào ổ bụngđược khu trú lại bởi các quai ruột và mạc nối lớn tạo thành một khối ở mộtphần của ổ bụng, thường là ở vị trí dưới gan Ruột thượng bị dính nhiềunhưng vẫn có thể còn lưu thông Dịch tiêu hóa và phân su chảy vào nang giảnhưng có thể vẫn ra qua hậu môn Hơi trong lòng ruột qua lỗ thủng đi vàonang giả

- Viêm phúc mạc dính: Thủng ruột xảy ra sớm thời kỳ bào thai gâyphản ứng viêm phúc mạc hóa học, màng phúc mạc phản ứng dày lên, phân su

và dịch được hấp thu hết, lỗ thủng có thể được bít lại Hậu quả để lại là mộtquá trình dính và calci hóa Dính ruột xảy ra với các mức độ khác nhau, có thểgây tắc ruột hoàn toàn hoặc không gây tắc ruột Triệu chứng tắc ruột có thểxảy ra ngay thời kỳ sơ sinh với biểu hiện của tắc ruột cơ giới, có thể thấy cácnốt vôi hóa trong phim chụp bụng không chuẩn bị, phẫu thuật có thể thấy

nhiều dây chằng trong ổ bụng và các vết tích của nốt vôi hóa Tuy nhiên thểgiải phẫu bệnh này có thể diễn biến bình thường trong thời kỳ sơ sinh và cóbiểu hiện tắc ruột muộn hơn ở trẻ bú mẹ hoặc trẻ lớn.

1.6 Triệu chứng lâm sàng [24],[29]

Viêm phúc mạc bào thai biểu hiện trên lâm sàng rất đa dạng, hiếm hơn

có thể không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng Phần lớn các trường hợp,không có triệu chứng đặc hiệu [36]

Các triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc phân su là biểu hiện củatắc ruột sơ sinh Các biểu hiện lâm sàng thường không điển hình và có kèmrối loạn của nhiều cơ quan [23]

Lý do trẻ được đưa đến bệnh viện ngoại khoa: siêu âm trước sinh pháthiện bất thường, bỏ bú, bụng chướng, nôn sớm, rối loạn toàn thân, [8],[14],[38],[39]

- Nôn: Nôn thường xuất hiện sớm sau đẻ, chất nôn có thể có tính chấtmàu sắc khác nhau phụ thuộc vào vị trí tổn thương Chất nôn là dịch dạ dày,dịch mật, muộn hơn có thể có dịch ruột Nôn nhiêu làm trẻ mất nước và điệngiải gây các rối loạn toàn thân, có thể trào ngược vào đường hô hấp gây suy

hô hấp, viêm phổi

- Trướng bụng: Gặp ở tất cả các bệnh nhân, xuất hiện sớm, bụngthường trướng đều, da căng bóng, trên thành bụng có nổi các tĩnh mạch nôngdưới da Sờ nắn thấy thành bụng căng, có phản ứng trên thành bụng khi ấnsâu Trường hợp bụng chướng nhiều có thể chèn ép cơ hoành gây ảnh hướng

nghiêm trọng đến hô hấp của trẻ [40].

- Rối loạn đại tiện: Đa phần các trường hợp viêm phúc mạc bào thaibệnh nhân không đi đại tiện phân su nhất là những trường hợp viêm phúc mạc

do thủng ruột xảy ra sớm thời kỳ bào thai hoặc có thể chậm đi ngoài phân su

(trên 24 giờ sau sinh) Thụt đại trực tràng thường không ra phân su, có thể có

ít chất nhầy và kết thể màu trắng đục hoặc xanh nhạt

- Bìu hoặc môi lớn: có thể thấy bìu hoặc môi lớn căng sưng to cả haibên, nhìn có ánh xanh do dịch trong ổ bụng theo ống phúc tinh mạc xuốngvùng bìu và môi lớn

- Trường hợp nhiễm độc nặng hoặc sơ sinh non yếu có thể đến viện với

tình trạng rối loạn tri giác, trẻ lơ mơ, kích thích hoặc nằm yên [41]; suy hô

hấp da tím tái, khó thở nhịp thở > 60 lần/phút, thở nhanh nông, rút lõm lồng

ngực nhiều, cơn ngừng thở > 20 giây [42]; suy tuần hoàn mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, đầu chi lạnh, thời gian lấp đầy mao mạch kéo dài > 2 giây [41] Khi

bệnh nhi được chẩn đoán muộn có thể có dấu hiệu vàng da, sốt ≥ 37oC hoặc

hạ thân nhiệt <36 oC [43],[44], trẻ li bì khi có nhiễm khuẩn huyết nặng [45] 1.7 Triệu chứng cận lâm sàng

1.7.1 Chẩn đoán trước sinh

1.7.1.1 Siêu âm trước sinh

Siêu âm là một phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn, rẻ tiền, dễthực hiện và ít ảnh hưởng đến sức khỏe của thai phụ và thai nhi Hướng xử trícác bệnh nhân viêm phúc mạc bào thai dựa vào chẩn đoán trước sinh Bố mẹnên được đưa ra các lời khuyên để hiểu hơn về sự nghiêm trọng của bệnh tậtsau sinh Bệnh nhân nên được chuyển đến các trung tâm chăm sóc đặc biệtvới nhiều chuyên gia về các lĩnh vực bao gồm sản khoa, bác sĩ sơ sinh và

phẫu thuật viên về nhi khoa [1],[8],[30].

Siêu âm trước sinh có thể chẩn đoán sớm được nhiều dị tật trước đẻtrong đó có viêm phúc mạc thai nhi Siêu âm trước sinh cũng có thể theo dõi

tiến triển của viêm phúc mạc bào thai [7] Các hình ảnh có thể gặp trên siêu

âm trước sinh: giãn các quai ruột, dịch tự do ổ bụng, calci hóa rải rác trong ổ

bụng, đa ối ở người mẹ, hình ảnh nang giả [7],[46],[47] Trên hình ảnh siêu

âm được chia làm 3 loại điển hình [48],[49]:

+ Loại 1: Tạo cổ chướng phân su lớn: Phân su tạo thành vùng không có

âm vang, dấu hiệu calci hóa những vùng có phản ứng viêm, vùng tăng âmtrong bụng, quai ruột giãn, dày thành

+ Loại 2: Tạo nang lớn: Phân su tràn vào ổ bụng tạo thành từng vùngnhỏ khu trú, các quai ruột bao quanh gây xơ dính và calci hóa tạo thànhnhững âm vang dày đặc có hình vỏ túi, giới hạn vùng thưa âm vang của phân

su nằm phía trong

+ Loại 3: Calci hóa hoặc các nang giả phân su nhỏ

Hình 1.3: Một số hình ảnh viêm phúc mạc bào thai trên siêu âm [50]

a Calci hóa đơn thuần b Calci hóa và cổ chướng

c Calci hóa và nang giả phân su d Calci hóa kèm giãn các quai ruột

Hình 1.4: Calci hóa trong ổ bụng kèm giãn các quai ruột và dịch tự do ổ

bụng [8]

1.7.1.2 Chụp cộng hưởng từ trước sinh (MRI: Magnetic resonance imaging)

Trước đây, bởi vì sự chính xác của siêu âm chẩn đoán trước sinh, siêu

âm được coi là phương tiện chính để chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai vàcác biến chứng liên quan nhằm mục đích khuyến cáo và hướng dẫn điều trị

trước và sau sinh [51] Tuy nhiên siêu âm trước sinh có những nhược điểm:

phạm vi quan sát nhỏ, độ tương phản của hình ảnh thấp, phụ thuộc vào chấtlượng máy móc vì thế có thể gây khó khăn cho các nhà chẩn đoán hình ảnhsản khoa xác định bất thường đường tiêu hóa, điều này có vai trò rất quan

trọng trong chẩn đoán và đưa ra hướng xử trí sau sinh [51] Một số nhà

nghiên cứu và đưa ra báo cáo về chụp cộng hưởng từ nhanh có thể có hiệu

quả cho đánh giá bất thường ổ bụng của thai nhi [52].

MRI được áp dụng lần đầu tiên trong phát hiện dị tật thai năm 1983[53] MRI đánh giá đường tiêu hóa thai nhi phụ thuộc vào vị trí, số lượngphân su trong ruột Phân su được tích lũy dần tiến tới hậu môn ở bào thai bìnhthường sau 20 tuần Ruột thai nhi chứa đầy các dịch lỏng, đại tràng chứa phân

su Vì phân su có cường độ tín hiệu trung gian hoặc thấp trên T2W và cường

độ tín hiệu cao trên T1W do lượng protein lớn và chất khoáng Dựa vào tínhiệu đặc trưng trên T1W và T2W mà có các hình ảnh phân biệt từng phần ống

tiêu hóa [54],[55] MRI rất có giá trị trong chẩn đoán hầu hết các bất thường

ống tiêu hóa thai nhi Do phương pháp này phân biệt được rõ ràng giữa các ô,khả năng cho các hình ảnh trong bất kỳ không gian nào, không bị ảnh hưởng

của các đặc tính của mẹ, vị trí thai nhi, hoặc cử động thai và bà mẹ [56].

Bởi vì đội nhạy thấp của MRI trong chẩn đoán trước sinh phát hiệncalci hóa, viêm phúc mạc bào thai có thể được chẩn đoán bằng cách tìm thấyhình ảnh dịch ổ bụng có phân su, nang phân su hoặc giãn các quai ruột trênMRI Ưu điểm của MRI là: (1) trong chẩn đoán bất thường đường tiêu hóa ởthai nhi, nhìn thấy có phân su trong đường tiêu hóa hay không là rất quantrọng; (2) ở thai nhi có tắc ruột MRI có hiệu quả cao hơn trong đánh giá tình

trạng bệnh [51].

Chỉ định [55]

+ Siêu âm nghi ngờ và không có chẩn đoán xác định dị tật của thai.+ Giúp cho phẫu thuật thai nhi trong tử cung

+ Thai trên 20 tuần tuổi [54]

Chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai trên MRI: Hình ảnh dịch trong ổbụng và các quai ruột giãn được thấy rõ ở T2; vôi hóa màng bụng rất khóquan sát trên MRI vì nó nhỏ và hẹp, khi nhìn thấy nó giảm tín hiệu trên cả T1

và T2 Hoặc viêm phúc mạc bào thai có thể thấy dưới dạng một nang giả phân

su giảm tín hiệu trên T2 [55],[56].

Chẩn đoán một số nguyên nhân có thể gây viêm phúc mạc bào thai trên MRI

Tắc tá tràng: Dấu hiệu quả bóng đôi do giãn dạ dày và tá tràng giảm tín

hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 [55].

Tắc ruột: Xác định vị trí tắc ruột, đánh giá mức độ hẹp ruột, đoạn ruột

lành còn lại, đặc biệt trong tắc ruột thấp Quai ruột phía trên chỗ tắc sẽ giãn

ra, tích lũy phân su và giảm tín hiệu trên T1và tăng tín hiệu trên T2 [55]

Dị tật hậu môn - trực tràng: Dựa vào phân su trong lòng trực tràng tăng

tín hiệu trên T1và giảm tín hiệu trên T2 mà người ta có thể xác định được vịtrí, hướng đi của trực tràng tới vùng đáy chậu và các bộ phận khác liên quan ởvùng đó [56],[57]

Ruột đôi: Hình ảnh một nang ở trong ổ bụng tiếp giáp với ống tiêu hóa, tăng

tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên T1 [56].

1.7.2 Cận lâm sàng chẩn đoán sau sinh

Dấu hiệu Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị cho phép chẩn đoán xácđịnh được các thể bệnh của viêm phúc mạc bào thai, có giá trị tiên lượngtrong cuộc mổ Bình thường trẻ sơ sinh nuốt khí ngay sau sinh ra, hơi vào đến

dạ dày trong vòng vài phút, sau 3 giờ hơi tới ruột non và đến đại tràng Sigmasau 8-9 giờ tuổi Quá trình này có thể ngừng lại nếu có các bệnh lý kèm theo

như tổn thương não, nhiễm trùng, hạ đường máu [58] Tùy từng thương tổn và

thể giải phẫu bệnh mà có những hình ảnh khác nhau trên phim chụp

+ Viêm phúc mạc kết bọc: Thấy hình ảnh mờ của vùng bụng, các bónghơi trong ruột non thường nhỏ và khu trú ở giữa bụng, trước cột sống

+ Viêm phúc mạc hình thành nang giả: thường mờ ở ổ bụng dưới, cácbóng hơi trong ruột non, có một mức nước hơi rất to thường ở dưới gan bênphải thể hiện hình ảnh của nang giả

+ Viêm phúc mạc dính: Thấy các mức nước hơi và có các vệt cảnquang lốm đốm, các vệt cản quang có thể ở vị trí bất kỳ trong ổ bụng, ở sátđường viền phúc mạc hoặc ở bìu (môi lớn)

+ Ngoài ra trên phim còn có thể thấy các đám calci hóa do phân su vào

ổ bụng từ thời kỳ bào thai

a b c

Hình 1.5: Xquang viêm phúc mạc bào thai [24],[35],[59]

a Các quai ruột giãn à mức nước – hơi b Vôi hóa màng bụng và bìu

c Viêm phúc mạc dính, calci hóa d Viêm phúc mạc kết bọc

e Viêm phúc mạc hình thành nang giả

Hình 1.6: Hình ảnh Calci hóa trong viêm phúc mạc hình thành nang giả [33]

1.8 Điều trị viêm phúc mạc bào thai [4],[24],[29]

Điều trị: Đặt sonde dạ dày giảm chướng bụng, nhịn ăn, dinh dưỡng đầy

đủ qua tĩnh mạch: tiêm kháng sinh chống nhiễm khuẩn sơ sinh, bồi phụ nướcđiện giải, tránh rối loạn nước điện giải,, thăng bằng kiềm toan, rối loạn thânnhiệt, suy hô hấp

Theo dõi sát trong quá trình điều trị nội: lâm sàng: theo dõi sonde dạdày, tình trạng chướng bụng, đại tiện, toàn thân; cận lâm sàng: siêu âm,xquang bụng không chuẩn bị, chụp lưu thông ruột

Trong quá trình theo dõi nếu bụng đỡ chướng, sonde dạ dày ra dịchxanh, đại tiện được, toàn thân ổn định, siêu âm và xquang không thấy hìnhảnh tắc ruột có thể cho trẻ ăn đường miệng Sau khi ăn đường miệng bụngkhông chướng lên, trẻ vẫn đại tiện được bình thường thì có thể xuất viện vàchưa cần điều trị phẫu thuật

Trường hợp theo dõi mà bụng chướng tăng lên, sonde dạ dày ra dịchbẩn, xquang và siêu âm có hình ảnh tắc ruột thì cần phải điều trị phẫu thuật

1.8.2 Điều trị phẫu thuật

1.8.2.1 Điều trị trước phẫu thuật

Trước phẫu thuật cần điều chỉnh các rối loạn toàn thân để tăng hiệu quảcủa cuộc mổ, phòng ngừa các biến chứng, tai biến trong và sau mổ

Các bệnh nhân sau đẻ nên được đặt ngay một sonde dạ dày làm xẹp bớt

dạ dày – ruột, giảm áp lực ổ bụng tránh ảnh hưởng đến hô hấp, đặt sonde hậumôn làm xẹp đại tràng [61] Bênh nhân sơ sinh thở chủ yếu qua đường mũi vìvậy sonde dạ dày nên được đặt qua đường miệng, hút bằng áp lực âm thấptăng hiệu quả hút dịch dạ dày và không gây cản trở hô hấp của trẻ

Trẻ viêm phúc mạc bào thai phải ngừng ăn qua đường miệng, đặtđường truyền tĩnh mạch để truyền dịch và nuôi dưỡng, bồi phụ nước điện giải,thăng bằng kiềm toan dựa vào kết quả điện giải đồ và khí máu động mạch.Trường hợp trẻ có thiếu máu hoặc rối loạn đông máu cần phải được điềuchỉnh trước khi tiến hành phẫu thuật

Trường hợp trẻ có khó thở, suy hô hấp cần được hỗ trợ thở qua ốngthông mũi, mask hoặc nội khí quản nếu suy hô hấp nặng

Khả năng điều hòa thân nhiệt ở trẻ sơ sinh chưa hoàn thiện, trẻ rất dễ bịmất nhiệt hoặc tăng nhiệt độ Cần duy trì thân nhiệt ổn định cho trẻ bằng cách

ủ ấm, dùng đèn sưởi hoặc những trường hợp hạ thân nhiệt nặng, trẻ đẻ non

phải cho nằm lồng ấp [45],[62].

Tiêm vitamin K dự phòng các xuất huyết có thể xảy ra sau sinh

Kháng sinh cần được tiêm để phòng và điều trị các nhiễm trùng

Thăm khám kỹ lưỡng toàn thân để phát hiện các dị tật phối hợp, lựa chọn phương pháp phẫu thuật hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân

Chọc dò nang dịch dưới hướng dẫn của siêu âm cũng được thực hiện trong các trường hợp bệnh nhân bụng chướng nhiều nguy cơ gây chèn ép, suy

hô hấp vừa là một phương pháp để chẩn đoán bệnh

1.8.2.2 Phương pháp phẫu thuật

* Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân

Mở bụng đường trắng giữa rốn, có thể mở rộng xuống đường trắnggiữa dưới rốn nếu cần

Vào ổ bụng kiểm tra, lau rửa làm sạch ổ bụng bằng nước ấm và gạc ẩm,

gỡ dính, tìm đoạn ruột tổn thương hoặc vị trí tắc để giải quyết nguyên nhân.Tùy từng nguyên nhân tổn thương, tình trạng toàn thân, tình trạng ổ bụng,thành ống tiêu hóa mà chọn các cách xử lý khác nhau khâu lỗ thủng, cắt nốiruột tận tận, tận chéo, bên bên, tận bên hoặc đưa hai đầu ra ngoài làm hậumôn nhân tạo nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép nối được ngay Khilập lại lưu thông ruột ngay thì đầu cần phải đảm bảo lưu thông hoàn toàn từmiệng nối hoặc chỗ khâu tới tận lỗ hậu môn bằng cách kiểm tra kỹ đường tiêuhóa, tránh bỏ xót tổn thương đường tiêu hóa phía dưới trong trường hợp ruộttổn thương nhiều vị trí

Kỹ thuật khâu nối: Khâu lớp toàn thể phía trong bằng mũi khâu vắt bởichỉ đơn sợi (monosyl hoặc PDS số 6-0), khâu thanh cơ phía ngoài bằng cácmũi khâu rời Kiểm tra lưu thông sau mổ bằng cách dồn dịch và hơi quamiệng nối

Khi miệng nối phía dưới nhỏ do teo ruột dùng nước ấm và sonde hút số

6, bơm nước làm sạch các kết thể phân su phía dưới tránh chướng bụng về sau

và nong rộng lòng ruột giúp nối 2 đầu dễ dàng, giảm chênh lệch kích thướcgiữa 2 đầu ruột

*Dẫn lưu tối thiểu ổ bụng hoặc nang giả trong thì đầu, xử trí nguyên nhân vào thì sau

Mục đích để dẫn lưu dịch, phân su ra ngoài, kết hợp thụt tháo làm lưuthông đại tràng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Nếu sau vài ngày mà phân suvẫn qua dẫn lưu, không có phân qua hậu môn thì mổ tìm vị trí thủng để cắtnối ruột ngay hoặc đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo Mổ thì ba đểlập lại lưu thông tiêu hóa

1.8.2.3 Điều trị sau mổ

Hồi sức tích cực sau mổ rất quan trọng đối với bệnh nhân sơ sinh, đặcbiệt là sơ sinh non yếu, cân nặng thấp

Sau mổ chú ý tình trạng toàn thân: tri giác, thân nhiệt, nuôi dưỡngđường tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh để điều trị tình trạng nhiễm khuẩn sau

mổ, bồi phụ nước điện giải, theo dõi các xét nghiệm tránh mất nước và rốiloạn điện giải, dịch truyền, dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân

Đối với trường hợp khâu lỗ thủng đơn thuần hoặc đưa hai đầu ruột làmhậu môn nhân tạo, cho ăn đường miệng khi trẻ đánh hơi, đi ngoài phân vàng,sonde dạ dày ra dịch trong

Đối với trường hợp lập lại lưu thông ruột trong 1 thì: thường dinhdưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch trong bảy ngày đầu, khi miệng nối liền cóthể cho ăn đường miệng

1.8.2.4 Các biến chứng sau mổ

Suy hô hấp, sốc phản vệ gây mê

Chảy máu vết mổ do cầm máu chưa tốt hoặc chảy máu vùng chân chỉ khâu Nhiễm trùng vết mổ

Rò, bục miệng nối phải mổ lại hoặc nhịn ăn dài ngày

Hẹp miệng nối gây tắc ruột

1.9 Tình hình nghiên cứu viêm phúc mạc bào thai trên thế giới và ở Việt Nam

1.9.1 Tình hình nghiên cứu viêm phúc mạc bào thai trên thế giới.

Viêm phúc mạc bào thai lần đầu tiên được Morgagni mô tả vào năm

1761 trên một bé gái tử vong 2 giờ sau sinh [63].

Đến năm 1838, Simpson đã mô tả và phân tích 25 trường hợp viêmphúc mạc bào thai thì bệnh lý này mới được nhận biết một cách rõ ràng [31]

Năm 1915, Rudnew thu thập 40 trường hợp viêm phúc mạc phân su từ

y văn, nhưng lúc đó còn nhiều lẫn lộn về sự khác nhau giữa viêm phúc mạc

phân su và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn [63].

Năm 1939 Thelender thấy tỷ lệ tử vong là 99% trong số 85 bệnh nhân

thủng ruột ở lứa tuổi sơ sinh [64].

Năm 1943, ca phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc bào thai đầu tiên được

thực hiện và thông báo bởi Agerty cùng cộng sự [65].

Năm 1972 Singer thấy tỷ lệ tử vong là 66% trong số 32 bệnh nhân viêmphúc mạc sơ sinh [66], cũng vào năm đó Zorludemir qua 66 bệnh nhân thuthập được thấy tỷ lệ tử vong là 71,2%, và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tửvong là hạ thân nhiệt, suy hô hấp, cân nặng thấp, bạch cầu hạ [67]

Năm 1984 Tenbrinck nghiên cứu hồi cứu 69 bệnh án trong vòng 15 năm

để tìm ra các yếu tố tiên lượng nặng của viêm phúc mạc phân su Tác giảnhận thấy trong vòng 15 năm, mặc dù áp dụng nhiều biện pháp trong chẩnđoán và điều trị song tỷ lệ tử vong của bệnh không hề giảm, các yếu tố tiênlượng nặng của bệnh bao gồm, cân nặng lúc sinh thấp, dị tật bẩm sinh đi kèm

và tình trạng sốc trước phẫu thuật [68]

Năm 2004 Kuremu RT và cộng sự cho rằng sinh non, cân nặng sơ sinhthấp, viêm phổi và đặc biệt là nhiễm trùng huyết có ảnh hưởng đến tỷ lệ tửvong của bệnh [69] Cùng năm đó tác giả Kara C.S nhận thấy tỷ lệ tử vong

chung là 53,8 % và chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời có khả năng cải thiệntiên lượng sống của bệnh [70].

Theo Uchida năm 2015 nghiên cứu có 73% bệnh nhân được chẩn đoántrước sinh là viêm phúc mạc bào thai Siêu âm trước sinh có trên nhữngtrường hợp nghi ngờ viêm phúc mạc bào thai có thể phát hiện đa ối, giãn cácquai ruột, dịch ổ bụng và nang trong ổ bụng [15]

Cùng năm 2015, Ionescu và các cộng sự đã đánh giá về giá trị của siêu

âm trước sinh đối với chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai: đa ối có thể là dấuhiệu sớm của các bất thường đường tiêu hóa của thai nhi trong đó có từ 25-50% viêm phúc mạc bào thai [65]

1.9.2 Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm phúc mạc bào thai tại Việt Nam

Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu từng công bố chủ yếu nghiên cứu về các bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh: gồm cả viêm phúc mạc hóa học

và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

Năm 1984 Nguyễn Thanh Liêm cùng các cộng sự đã tiến hành nghiêncứu và đưa ra nhận xét về lâm sàng nguyên nhân của bệnh viêm phúc mạc sơsinh trên 75 bệnh án trong bảy năm Tuy nhiên đề tài này của ông chưa đề cập

về điều trị và tiên lượng bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh [12] Do vậy viêmphúc mạc sơ sinh nói chung, trong đó có viêm phúc mạc bào thai còn là mộtbệnh lý chưa được đánh giá một cách đầy đủ

Năm 1996 Nguyễn Thu Hương đã đưa ra tỷ lệ tử vong của viêm phúcmạc sơ sinh là 63,3%, có 49/59 bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh được tìmthấy nguyên nhân

Năm 2006, Nguyễn Thanh Liêm và Trần Ngọc Sơn sau khi tiến hànhnghiên cứu trên 46 bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh đưa ra tỷ lệ tử vong là21,6% nhưng chưa tiến hành phân loại kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc sơ

sinh cũng như yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh [13].

Năm 2011 Diệp Quế Trinh và Trương Nguyễn Uy Linh đưa ra tỷ lệ tửvong của trẻ viêm phúc mạc sơ sinh là 28,9% Hai tác giả đã đưa ra các yếu tố

ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong là suy hô hấp trước mổ, nhiễm khuẩn huyết [14].

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến (2017), viêm phúc mạc bào thai

là một dị tật ống tiêu hóa hay gặp ở trẻ sơ sinh chiếm tỷ lệ 0,42/1000 trẻ được

sinh ra [11], tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc phân su là 17,4% các trường

hợp dị tật ống tiêu hóa, đứng thứ 3 chỉ sau bệnh teo thực quản và dị tật hậu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân sơ sinh được phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc bào thai tạibệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 11/2010 đến tháng 12/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả những bệnh nhân sơ sinh (≤30 ngày tuổi) được chẩn đoán viêmphúc mạc bào thai dựa vào siêu âm trước sinh, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩnđoán hình ảnh sau sinh

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin trước, trong và sau mổ, được theodõi trong thời gian nằm viện, hồ sơ được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh

án tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

- Được điều trị phẫu thuật và chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạcbào thai tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ không ghi nhận đầy đủ các dữ liêu, thông tin nghiên cứu

- Chẩn đoán sau phẫu thuật không phải viêm phúc mạc bào thai

- Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng là viêm phúc mạcbào thai nhưng không được điều trị phẫu thuật hoặc gia đình không đồng ýphẫu thuật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2010 đến 12/2017

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật nhi và trẻ sơ sinh, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

* Chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện có chủ đích là toàn bộ bệnh nhân sơsinh được điều trị bằng phẫu thuật và được chẩn đoán sau mổ là viêm phúc

mạc bào thai tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.4 Nội dung và biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc bào thai ở trẻ sơ sinh

2.4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi: tính theo giờ

- Giới: nam, nữ

- Địa chỉ: tỉnh, thành phố theo hộ khẩu của mẹ

- Tuổi thai khi sinh

+ Đẻ thiếu tháng: dưới 37 tuần thai

+ Đủ tháng: từ 37 đến dưới 41 tuần thai

+ Già tháng: lớn hơn hoặc bằng 41 tuần thai

- Cân nặng khi sinh phân theo nhóm (gram): nhóm < 1800g; 1800g đến

+ Dị tật kèm theo (một hay đa dị tật kèm theo)

+ Tiền sử gia đình : Bệnh lý của mẹ trước và sau mang thai, bệnh lý của

bố, của anh chị em

2.4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc bào thai

- Thời gian phát hiện triệu chứng đầu tiên sau đẻ (Chướng bụng, nôn haycác triệu chứng khác)

- Tình trạng đại tiện (có tự ỉa phân su hay không, phân có máu hay không)

- Các triệu chứng khác kèm theo

- Điều trị trước khi đến viện (theo giấy chuyển viện nếu có)

- Khám lâm sàng:

+ Toàn thân: Tỉnh táo, ly bì hay phải thở máy

+ Cân nặng lúc vào viện tính theo gram

+ Nhiệt độ: chia làm 3 mức độ (hạ nhiệt độ khi nhiệt độ ngoài da dưới

36oC, bình thường khi nhiệt độ ngoài da từ 36-37,5 oC, sốt là khi nhiệt

Bìu hay môi lớn sưng nề

+ Thăm trực tràng (có phân su hay không, có máu không, tình trạng lỗhậu môn)

- Thăm khám các cơ quan khác phát hiện các tổn thương hay dị tật bẩmsinh kèm theo.

+ Dấu hiệu mất nước: Toàn trạng, quan sát mắt, da, khóc có nước mắthay không, dấu hiệu Casper (+)

2.4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc bào thai

+Siêu âm trước sinh: Giãn các quai ruột hoặc nang giả phân su (các quairuột bao quanh gây xơ dính và calci hóa tạo thành những âm vang dày đặc cóhình vỏ túi, giới hạn vùng thưa âm vang của phân su ở trong); dịch tự do ổbụng; calci hóa rải rác trong ổ bụng hình tăng đậm âm nằm ở phúc mạc dướidạng các đường mảnh nhỏ hoặc co cụm thành đám ở ổ bụng, dưới gan, vùngchậu, bùng bìu; ruột tăng âm vang

+ Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị: phát hiện các hình ảnh đặctrưng như liềm hơi dưới cơ hoành, hình ảnh mức nước mức hơi, hình ảnh mờtoàn bộ ổ bụng kèm theo 1 số bóng hơi, các nốt vôi hóa kèm theo…

+ Siêu âm ổ bụng: hình ảnh dịch tự do ổ bụng, hình ảnh bụng chướnghơi, hình ảnh nang dịch khu trú

- Các xét nghiệm khác

Các xét nghiệm máu:

+ Lượng hemoglobin máu chia làm 2 mức độ

Giảm khi lượng hemoglobin < 110 g/l

Bình thường khi lượng hemoglobin ≥ 110g/l

+ Hematocrit: chia làm 3 mức độ

Giảm khi lượng hematocrit < 30 %

Bình thường khi lượng hematocrit từ 30-45%

Tăng khi hematocrit >45%

+ Bạch cầu trong máu ngoại vi: Số lượng bạch cầu chia ra 3 mức độ:

Tăng bạch cầu khi số lượng bạch cầu ≥15000/mm3

Hạ bạch cầu khi số lượng bạch cầu < 5000/mm3 là

Bình thường số lượng bạch cầu trong khoảng 5000/mm3 đến dưới15000/mm3

+ Tiểu cầu trong máu ngoại vi: Số lượng tiểu cầu được chia ra 3 mức độ

Tiểu cầu lớn hơn 400000/mm3 là tăng tiểu cầu

Tiểu cầu nhỏ hơn 100000/ mm3là hạ tiểu cầu

Tiểu cầu trong khoảng từ 100000/ mm3 đến dưới 400000/ mm3 là bìnhthường

- Dấu hiệu suy hô hấp:

+ Thở nhanh ≥ 60 lần/phút

+ Cơn ngưng thở > 20 giây

+ Rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái

+ SPO2 giảm < 90%

- Rối loạn điện giải:

+ Na+ ≤ 135 mEq/l hoặc ≥ 150 mEq/l

+ K+ ≤ 3,5 mEq/l hoặc ≥ 5 mEq/l

- Sinh ngạt:

+ Apgar 1 phút < 5 điểm, 5 phút < 7 điểm

- CRP tăng: khi chỉ số CRP > 10mg/l

- Ghi nhận theo giấy phẫu thuật các chỉ tiêu sau:

+ Thời gian hồi sức trước phẫu thuật: tính theo giờ

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật

+ Đặt dẫn lưu ổ bụng, số lượng và vị trí đặt

+ Đặt sonde dạ dày hay không đặt

+ Chiều dài đoạn ruột non còn lại

- Ghi nhận chăm sóc sau phẫu thuật

+ Thời gian cho ăn đường miệng (tính theo ngày)

+ Thời gian rút sonde dạ dày (tính theo ngày)

+ Thời gian nằm viện (tính theo ngày)

- Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật

+ Suy thở sau gây mê

+ Chảy máu trong ổ bụng hay tại vết mổ

+ Rò miệng nối sau mổ phải mổ lại

+ Nhiễm trùng vết mổ

+ Nhiễm trùng huyết

2.5 Phương pháp phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật được nghiên cứu: Dẫn lưu ổ bụng tạm thờidưới hướng dẫn của siêu âm, mở bụng dẫn lưu dịch ổ bụng đơn thuần, dẫnlưu hai đầu ruột ra ngoài, nối ruột ngay thì đầu

2.5.1 Dẫn lưu ổ bụng đơn thuần

Chỉ định: Trong trường hợp chẩn đoán là viêm phúc mạc hình thànhnang giả hoặc viêm phúc mạc kết bọc mà nang quá lớn hoặc ổ bụng quá dínhkhông thể gỡ dính do có thể làm tổn thương ruột nhiều; hoặc những trườnghợp toàn thân nặng, suy hô hấp cần can thiệp tối thiểu để giảm tình trạng nặng

2.5.2 Dẫn lưu hai đầu ruột thì đầu

Chỉ định: Bệnh nhân toàn thân quá nặng, trong trường hợp ổ bụng dínhnhiều, ruột tổn thương phù nề không đảm bảo cho nối ngay thì đầu hoặcchênh lệch đường kính hai đầu ruột quá lớn

2.5.3 Cắt nối ruột ngay

Chỉ định: Được chỉ định cho hầu hết các bệnh nhi viêm phúc mạc bàothai trừ trường hợp toàn thân không ổn định, cân nặng quá thấp,

2.6 Đánh giá về kết quả điều trị các yếu tố liên quan đến tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc bào thai

* Kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc bào thai được đánh giá tại thời điểm bệnh nhân xuất viện và chúng tôi chia làm 3 loại

- Tốt: Nhóm bệnh nhân không có biến chứng, không phải mổ lại

- Khá: Nhóm có biến chứng nhưng điều trị khỏi bằng nội khoa

- Xấu: Nhóm bệnh nhân phải mổ lại hoặc tử vong sau mổ và nhóm bệnh

nhân nặng, gia đình xin về chúng tôi coi như là tử vong

* Các yếu tố liên quan đến tử vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc

* Kết quả xa điều trị viêm phúc mạc bào thai (trên 3 tháng sau phẫu thuật)

Cách đánh giá: gọi điện hỏi về tình trạng ăn uống, cân nặng hiện tại,tình trạng đi ngoài và tăng cân của trẻ

Tốt: Phát triển thể chất bình thường theo độ tuổi

Khá: Tăng cân chậm, đi ngoài phân lỏng, có những đợt đau bụng bán tắcruột, tắc ruột phải điều trị

Xấu: Mổ lại hoặc tử vong

2.7 Phương pháp thu thập số liêu

- Hồi cứu số liệu trong giai đoạn từ tháng 11/2010 đến 12/2017: Chọnlọc các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

- Thông tin từ các hồ sơ bệnh án được ghi vào một mẫu bệnh án thốngnhất Thu thập dữ liệu từ các bệnh án có đủ tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứutại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh ánh của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

- Gọi điện hỏi các thông tin có liên quan đến tình trạng hiện tại của bệnh nhân

2.8 Phương pháp xử lý số liệu

Các dữ liệu được thu thập hồi cứu theo mẫu bệnh án thống nhất, đượcnhập dữ liệu và phân tích trên phần mềm SPSS 2.0, kết quả nghiên cứu đượcđánh giá qua các dữ kiện cụ thể được xử lý bằng thuật toán thống kê y học.Dựa trên kiểm định test χ2 và T-test

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo, các khoaphòng của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

- Đây là một nghiên cứu quan sát mô tả, không can thiệp vì thê nguy cơđối với các đối tượng trong nghiên cứu là tối thiểu hoặc hầu như không có

- Tuyên bố đảm bảo quyền riêng tư của đối tượng nghiên cứu bằng cácbiện pháp khuyết danh bệnh nhân trên tất cả các hồ sơ liên quan và khi công

bố kết quả Các thông tin về tất cả đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảogiữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 11/2010 đến tháng 12/2017 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

đã tiến hành điều trị phẫu thuật cho 56 trẻ sơ sinh viêm phúc mạc bào thai

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng

≤ 6h 6-24h >24h 0

Độ tuổi hay gặp nhất là 6-24 giờ chiếm 64,3%

Số bệnh nhân đến sớm trong 24 giờ đầu chiếm đến 83,9%

44.64%

Giới tính

nam nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới

Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ là 31/25 = 1,24/1 (p=0,423) Không có sự khác biệtgiữa tỷ lệ nam và nữ mắc bệnh trong nghiên cứu

<1800g 1800- <2000g 2000-<2500 ≥ 2500g 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Nhóm tuổi thai Số bệnh nhân (n=56) Tỷ lệ %

3.1.3 Tiền sử liên quan đến mẹ và gia đình

3.1.3.1 Tuổi mẹ khi mang thai

Bảng 3.2: Tuổi mẹ khi mang thai

Tuổi mẹ trung bình khi sinh trẻ là 27,98±7,29 tuổi Trong đó nhóm tuổi

từ 20-35 chiếm tỷ lệ cao nhất (66%); nhóm tuổi mẹ trên 35 tuổi chỉ chiếm25%

3.1.3.2 Bệnh của mẹ khi có thai

Chưa ghi nhận trường hợp nào người mẹ mắc bệnh trong quá trìnhmang thai

3.1.3.3 Tiền sử tiếp xúc hóa chất của bố mẹ

Chưa ghi nhận trường hợp nào có bố mẹ tiếp xúc với hóa chất độc hại,dùng thuốc ảnh hưởng đến thai trong quá trình mang thai

3.1.3.4 Tiền sử bệnh lý của anh chị em

Ghi nhận 7 trường hợp có anh chị em ruột mắc dị tật bẩm sinh có 2trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh và 5 trường hợp tắc ruột sơ sinh, có 1/5trường hợp tử vong do tắc ruột

3.2.1 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân

Đa số các trường hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng thở bìnhthường, không có khó thở.

Bụng chướng là dấu hiệu cơ năng gặp nhiều nhất trong số các bệnh nhân

3.2.2 Triệu chứng đường tiêu hóa

Bảng 3.5 Triệu chứng đường tiêu hóa

Triệu chứng đường tiêu hóa Số bệnh

nhân (n=56) Tỷ lệ %

Thực thể

Có 4 trường hợp bệnh nhân được chọc hút ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu

âm ra dịch tiêu hóa chiếm 7,1%

Đường tiêu hóa

Ngoài đường tiêu hóa

3.3.1 Siêu âm chẩn đoán trước sinh

Trong 56 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 51 trường hợp bệnhnhân được siêu âm theo dõi trước sinh (91,1%), trong đó có 47 trường hợpđược chẩn đoán là viêm phúc mạc bào thai

0 <24 tuần 24-32 tuần 33-36 tuần > 36 tuần

Bảng3.7: Hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh

Hình ảnh trên siêu âm Số bệnh nhân (n=47) %

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa siêu âm trước sinh và tuổi điều trị

SATS là VPM bào thai Số bệnh nhân (n) Tuổi trung bình (giờ tuổi)

có siêu âm chẩn đoán trước sinh có ý nghĩa với p<0,001

3.3.2 Xquang bụng không chuẩn bị

Tất cả các trường hợp bệnh nhân nhập viện đều được chụp Xquangbụng không chuẩn bị trước mổ

Bảng 3.9 Kết quả chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị

Mức nước hơi hay gặp chiếm 29 bệnh nhân (51,8%)

Nốt vôi hóa bổ bụng gặp ở 18 bệnh nhân (32,1%)

3.3.3 Siêu âm ổ bụng sau sinh

Tất cả các trẻ đều được siêu âm ổ bụng sau khi nhập viện

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm ổ bụng

Hình ảnh siêu âm Số bệnh nhân

Bảng 3.11 Kết quả các xét nghiệm huyết học

Số trường hợp tăng bạch cầu là 37, chiếm 66,1%

Tăng hematocrit máu gặp trong 20 trường hợp chiếm 35,7% thể hiện sựthiếu dịch của cơ thể, cô đặc máu

Bảng 3.12 Giá trị sinh hóa máu

3.3 Các kết quả nghiên cứu trong phẫu thuật

Thời gian mổ trung bình là 127,95±67,45phút, thời gian phẫu thuật phụthuộc vào phương pháp phẫu thuật, ca dài nhất là 240 phút (gỡ dính, cắt nốiruột), ca ngắn nhất là 15 phút (dẫn lưu nang đơn thuần)

Bảng 3.13 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc bào thai

nhân (n=56) Tỷ lệ %