Biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học của tổn thương thần kinh trong ngộ độc cấp methanol và một số yếu tố liên quan

Trong số các bệnh nhânsống, một tỷ lệ không nhỏ có các di chứng tổn thương thần kinh thị giác, thầnkinh trung ương các mức độ, ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống của bệnhnhân, gây tàn tậ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Methanol còn gọi là methyl alcohol hay rượu methylic, là một loại cồncông nghiệp có ứng dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực cuộc sống như: làm dungmôi, nhiên liệu, sản xuất sơn, chất dẻo, chất tẩy rửa, dịch phun kính ô tô…[1].Methanol là loại cồn có độc tính cao ở người, nên hoàn toàn không được dùnglàm rượu thực phẩm như ethanol

Ngộ độc Methanol là một vấn đề có tính chất toàn cầu, xuất hiện khắpnơi trên thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2014 trên toàn cầu

có khoảng 225 triệu lít Methanol được sử dụng mỗi ngày[2] Trong nhữngnăm gần đây WHO đã thống kê rất nhiều vụ dịch xảy ra ở các nước nhưCampuchia, Cộng hòa Séc, Ecuador, Estonia, Ấn Độ, Indonesia, Kenya,Libya, Norway, Pakistan, Thổ Nhĩ Kì Các vụ dịch này có từ 20 đến hơn 800nạn nhân với tỉ lệ tử vong >30%.Vụ dịch ngộ độc Methanol tại Cộng Hòa Sécnăm 2012 có tổng số 121 trường hợp ngộ độc, 20 trường hợp tử vong trướcbệnh viện, 20 trường hợp di chứng về thị lực và thần kinh trung ương, có 21trường hợp tử vong tại bệnh viện [3]

Ở Việt Nam do tập quán uống rượu tự pha chế, sử dụng rượu không rõnguồn gốc, vấn nạn rượu giả cùng với ý thức chủ quan của người tiêu dùng,

sự chưa vào cuộc một cách tích cực của cơ quan chức năng đã dẫn đến tìnhtrạng ngộ độc rượu đặc biệt là rượu có chứa Methanol ngày càng giatăng.Theo Bộ Y tế hàng năm có khoảng trên 1000 ca ngộ độc Methanol vàtrên 20 người tử vong

Theo số liệu Trung tâm chống độcbệnh viện Bạch Mai năm 2015 có 57

ca, 6 tháng đầu năm 2016 có 35 ca ngộ độc Methanol Nghiên cứu của tác giảNguyễn Đàm Chính năm 2013 trên 30 NB ngộ độc cấp Methanol tại Trungtâm chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai (2011- 2013)cho thấy NB ngộ

độc chủ yếu nam giới, tỉ lệ tử vong 23,3% [4] Ở miền Nam, theo một báo cáocủa Trung tâm Y tế thị xã Sa Đéc năm 2009 ngộ độc Methanol tử vong tới57,1%[5].

Ngộ độc Methanol thường diễn biến nặng, có nguy cơ tử vong cao nếukhông được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực Trong số các bệnh nhânsống, một tỷ lệ không nhỏ có các di chứng tổn thương thần kinh thị giác, thầnkinh trung ương các mức độ, ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống của bệnhnhân, gây tàn tật và có thể tử vong muộn về sau Ngộ độc Methanol cũng cónhững đặc điểm riêng biệt về triệu chứng thần kinh, trong đó đáng chú ý làcác tổn thươngtrên thần kinh thị giác và thần kinh trung ương, các tổn thươngđặc thù về hình ảnh học,góp phần cho chẩn đoán sớm, chẩn đoán xác định vàtiên lượng bệnh nhân Ngoài ra, việc xác định được các yếu tố liên quan đếntổn thương thần kinh, là một trong các tổn thương cơ quan đích quan trọng,góp phần cho dự phòng, xử trí sớm nhằm cải thiện kết quả điều trị bệnh

Ở Việt Nam nghiên cứu về ngộ độc Methanol không nhiều, đặc biệt cònthiếu nghiên cứu đánh giá về đặc điểm tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ngộ

độc cấp Methanol, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Biểu hiện

lâm sàng, hình ảnh học của tổn thương thần kinh trong ngộ độc cấp Methanol và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ngộ độc cấp Methanol.

2 Đánh giá các yếu tố liên quan với tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ngộ độc cấp Methanol.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về Methanol và ngộ độc Methanol

Methanol hay còn gọi là methyl alcohol là một loại cồn công nghiệp cócông thức hóa học là CH4O hay CH3OH được người Hi Lạp cổ tình cờ pháthiện khi thủy phân gỗ, tuy nhiên sản phẩm Methanol lúc đó tồn tại dưới dạngtạp chất, lẫn với các chất khác Methanol nguyên chất được tổng hợp lần đầutiên bởi Robert Boyle vào năm 1661 bằng cách thủy phân gỗ Hoàng Dương

Do vậy, ban đầu Methanol còn được gọi là rượu gỗ Ngày nay, Methanol đượcsản xuất trong công nghiệp phổ biến bằng phản ứng hóa học tổng hợp giữacarbonmonocid (CO), carbondiocid (CO2) và khí hydro (H2) Methanol trong

tự nhiên cũng được sản xuất bởi nhiều loài vi khuẩn kị khí, nhưng sau đó lại

bị oxy hóa theo phản ứng: 2CH3OH + 3O2 2CO2 + 4 H2O.Do đó lượngMethanol sinh ra do phản ứng lên men của vi khuẩn tự nhiên có số lượngkhông đáng kể

Methanol là rượu có trọng lượng phân tử nhẹ, trọng lượng riêng là 0,81,điểm sôi là 64,7oC Ở nhiệt độ phòng, Methanol không màu, dễ bay hơi, cómùi tương tự với rượu ethanol tuy nhiên có vị ngọt nhẹ so với ethanol

1.1.1 Dược động học

Hấp thu và phân bố

Methanol hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa với nồng độđỉnh (Cpeak) trong huyết tương đạt trung bình 30-90 phút sau khi uống Tuynhiên các triệu chứng ngộ độc thường xuất hiện chậm sau khoảng 18- 24 giờ.Thể tích phân bố của Methanol trong cơ thể là 0,6 - 0,7 L/kg, được coi là

có thể tích phân bố thấp, lượng Methanol hấp thu vào các mô cơ quan sẽ íthơn so với Methanol lưu hành trong máu Thêm nữa Methanol không gắn với

protein huyết tương, do đó rất thuận lợi để điều trị bằng các biện pháp lọcmáu ngoài cơ thể trong trường hợp ngộ độc cấp nặng

Thải trừ:

Methanol được oxyhóa thành formaldehyd nhờ enzym alcoholdehydrogenase (ADH) sau đó chuyển thành acid formic và chuyển hó a đếnsản phẩm cuối cùng là khí CO2 và nước Thời gian bán thải tự nhiên củaMethanol trong cơ thể người trung bình từ 8-28 giờ [6] Nếu lọc máu ngắtquãng ngoài cơ thể (haemodialysis hay HD), thời gian bán thải của Methanolrút ngắn xuống 2,8 ± 0,4 giờ [7][8]

1.1.2 Liều gây độc và nồng độ độc của Methanol

Liều gây độc

Hầu hết các chuyên gia đều thống nhất bắt đầu điều trị giải độc khinồng độ Methanol máu từ 20 mg/dL vì đây là nồng độ bắt đầu có tổn thươngthị lực và toan chuyển hóa

Tính toán theo công thức của dược động học:C= DxF/ Vd

Trong đó: C:là nồng độ Methanol trong trong máu

D: là lượng Methanol uốngF: là sinh khả dụng (của Methanol 100%)Vd: là thể tích phân bố (của methanaol là 0,6L/Kg)

Có thể tính toán rằng:nếu uống một thể tích tương đương 0,25 ml/kgdung dịch Methanol nồng độ 100% về mặt lý thuyết có thể gây ra nồng độđộc nói trên

Liều tử vong tối thiểu

Nồng độ Methanol trong máu có thể gây tử vong ở người nếu khôngđược điều trị tích cực là >40 mg/dL Với bệnh nhân được dùng antidote vàđiều trị đúng cách có thể cứu sống ở nồng độ cao hơn rất nhiều [9][10]

Chúng tôi đưa một số tham khảo về liều tử vong tối thiểu dựa trên cácnghiên cứu cũng như báo cáo cận lâm sàng điển hình như sau:

Bennett (1953): nghiên cứu trên 323 bệnh nhân ngộ độc Methanol vàthấy rằng bệnh nhân tử vong với liều Methanol uống thấp nhất là khoảng 15

ml dung dịch Methanol 40% [11]

Girault (1999): Một trường hợp bệnh nhân nữ tiền sử nghiện rượu đã tửvong sau khi uống 500ml dung dịch lau rửa chứa 20% Methanol, nồng độMethanol máu lúc nhập viện là 190 mg/dL [12]

Theo Baset và Budavari (2000): số lượng từ 100-200ml gây tử vong ởhầu hết người trưởng thành ngộ độc [2]

1.1.3 Chuyển hóa trong cơ thể và cơ chế gây độc của Methanol

Chuyển hóa Methanol trong cơ thể

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa Methanol trong cơ thể

Trong cơ thể người, Methanol được chuyển hóa tại gan thànhformaldehyde nhờ xúc tác của alcohol dehydrogenase viết tắt là ADH Phảnứng này cần có mặt của NAD+ và sinh ra NADH bằng cách chuyển sang một

electron Formaldehyd chỉ tồn tại trong trong máu trong thời gian rất ngắn,chưa đến 1 phút và ngay lập tức chuyển hóa thành acid formic nhờ xúc táccủa aldehyd dehydrogenase cùng với sự có mặt của ADH Sau đó acid formicđược ion hóa chuyển thành format Format được đào thải qua thận và đượctái hấp thu một phần tại ống lượn gần thông qua cơ chế trao đổi clo vàformat Cả acid formic và format đều là chất độc với thận, format độc với

ty thể Formandehyd cũng rất độc nhưng chỉ tồn tại trong thời gian rấtngắn, được nhanh chóng chuyển hóa nên không có ý nghĩa quan trọngtrong ngộ độc Methanol

Khi NB uống Methanol lẫn cả ethanol hoặc được dùng ethanol, 4 MP thìthời gian bán thải của Methanol tăng lên

Một số yếu tố liên quan đến chuyển hóa Methanol

Sơ đồ1.2: Một số yếu tố liên quan đến chuyển hóa Methanol

Trong cơ thể, ethanol cũng được chuyển hóa tại gan tương tựMethanolnhờ ADH và chuyển thành acetaldehyd và nhờ aldehydehydrogenase chuyểnthành acid acetic Tuy nhiên do tốc độ chuyển hóa của ethanol nhanh hơn tốc

độ chuyển hóa của Methanol gấp 7 lần do đó nếu cùng tồn tại ethanol vàMethanol trong máu, enzym ADH sẽ được ưu tiên sử dụng để chuyển hóaethanol trước, do đó kéo dài thời gian bán thải cũng như kéo dài sự có mặtcủa chất mẹ là Methanol trong máu Đây chính là cơ sở của việc dùng ethanollàm chất giải độc đặc hiệu trong ngộ độc Methanol[6]

Formepizole hay gọi tắt là 4-MP là chất có tác dụng ức chế hoạt độngcủa enzym ADH do đó ngăn cản việc chuyển hóa Methanol thànhformaldehyd,từ đó ngăn cản việc hình thành acid formic Không hình thànhsản phẩm độc là acid formic sẽ không gây ra triệu chứng ngộ độc.Tuy nhiên,4-MP không làm Methanol mất đi trong máu mà chỉ kéo dài sự tồn tại củaMethanol ở dạng không độc, chờ các biện pháp điều trị khác như hồi sức vàlọc máu[14][15]

Cơ chế bệnh sinh ngộ độc Methanol

Acid formic gây toan chuyển hóa

Bản thân Methanol không có độc tính, formaldehyd mặc dù độc với cơthể nhưng chỉ tồn tại trong thời gian rất ngắn (chưa đến 1 phút), độc tính củaMethanol chủ yếu do sản phẩm chuyển hóa là acid formic gây ra

Acid formic có tính chất acid yếu, nhưng vẫn mạnh hơn acid carbonic(H2CO3) Do vậy khi sinh ra trong cơ thể sẽ gây toan chuyển hóa máu Ngoài

ra, quá trình chuyển hóa Methanol qua 2 phản ứng đầu tiên đều cần đếnNAD+ sản sinh ra NADH Sau đó NADH lại tham gia vào phản ứng hóa học

và chuyển pyruvat thành acid lactic trong chu trình Kreb, tạo ra sản phẩm làacid lactic hay lactat trong máu Sự có mặt của acid lactic càng làm nghiêmtrọng thêm tình trạng toan hóa máu Do tình trạng toan trong ngộ độc

Methanol là do tăng acid lactic và acid formic nên xếp vào nhóm toan chuyểnhóa tăng khoảng trống anion Quá trình chuyển hóa cụ thể được mô tả trong biểu

đồ 1.2 ở trên [16] Khoảng 50% mức độ toan hóa máu là do acid formic trực tiếpgây ra, còn lại phần lớn là do acid lactic gây ra Ngoài ra Smith và cộng sựthấy rằng trong ngộ độc Methanol có thể sinh ra một lượng nhỏ ceton và gópphần vào gây toan hóa máu[17]

Acid formic có pKa = 3,75 có nghĩa là trong một môi trường pH máubình thường acid formic tồn tại ở trạng thái phân ly không thấm sâu được vào

tổ chức đặc biệt khó thấm qua hàng rào máu não Tuy nhiên trong ngộ độcMethanol có tình trạng toan chuyển hóa làm giảm pH máu, dẫn đến hiệntượng đảo chiều phản ứng, acid formic chủ yếu tồn tại ở dạng không phân ly,

có thể dễ dàng ngấm vào mô và mô đích như võng mạc, hàng rào máu não và

ty thể Kiềm hóa máu bằng natribicarbonat và lọc máu do đó sẽ giữ acidformic ở dạng phân ly, không ngấm nhiều vào mô đích do đó giảm thiểu tổnthương theo cơ chế bẫy ion[17]

Acid formic ức chế cytochrom oxydase (hô hấp tế bào)

Acid formic sau khi được sinh ra sẽ đi theo máu ngấm vào mô đích rồi

đi vào trong tế bào Acid formic có ái tính cao tại vị trí số 6 của phân tử sắttrong nhân Hem của phân tử cytochrom oxydase, đặc biệt là cytochrom aa3một enzym có chức năng oxy hóa khử trong chuỗi vận chuyển điện tử và ứcchế hoạt động của enzym này Kết quả là làm gián đoạn quá trình chuyển hóatrong hô hấp tế bào, nói cách khác là ức chế hô hấp tế bào và gây độc tế bàotương tự như trong các trường hợp ngộ độc cyanua (HCN), hydro sulfua(H2S) và carbon monocid (CO) Tuy nhiên ái lực của acid formic thấp hơn cácchất độc nói trên do đó độc tính cũng thấp hơn [18]

Khi pH máu càng giảm, acid formic càng tồn tại nhiều ở trạng tháikhông phân ly và càng có khả năng ngấm vào mô đích Mặt trong của màng

ty thể chỉ cho phép dạng không phân ly di chuyển vào trong do đó trong tìnhtrạng toan hóa máu sự ức chế diễn ra thuận lợi, càng toan sự ức chế càngmạnh và dẫn đến quá trình tổn thương tế bào

Acid formic gây tổn thương thị giác:

Thời kỳ mới bắt đầu nghiên cứu về độc tính của ngộ độc Methanol trênthị giác, các nhà nghiên cứu cho rằng thủ phạm gây tổn thương thị giác chính

là formaldehyd là dạng chuyển hóa trung gian giữa Methanol và acid formic.Tuy nhiên các nghiên cứu về sau này đã khẳng định vai trò của acid formic doformaldehyd chỉ tồn tại trong huyết tương với một thời gian vô cùng ngắn(dưới 1 phút) Đối với thị thần kinh, acid formic có thể ngấm đến và gây tổnthương bằng 2 con đường là trực tiếp từ máu có acid formic hoặc ngấm từdịch não tủy có acid formic

Độc tính trên thị giác của acid formic không phải do toan chuyển hóa

mà do độc tính trực tiếp của acid formic lên tế bào thần kinh võng mạc vàđĩa thị giác Toan chuyển hóa máu tạo điều kiện tồn tại của acid formic chủyếu ở dạng không phân ly khiến acid formic di chuyển vào trong và gây độcbên trong tế bào do đó toan chuyển hóa là yếu tố thuận lợi và làm tổn thươngkéo dài hơn

* Cơ chế tổn thương thần kinh thị giác do acid formic: do acid

formic ức chế hô hấp tế bào qua việc ức chế hoạt động của cytochromoxydase aa3 trong tế bào thần kinh thị giác làm mất chức năng của các tythể trong tế bào thị thần kinh và tế bào võng mạc, làm giảm sinh ATP(Adenosin triphosphat) dẫn đến giảm hoạt động của bơm Na-K-ATPasetrên màng tế bào thần kinh thị giác vốn rất cần đến ATP, dẫn đến giảm hoạtđộng dẫn truyền của tế bào thần kinh thị giác Tế bào thần kinh thị giác bị

ức chế hô hấp dẫn đến thoái hóa myelin.Khi các bao myelin bị tổn thương

và thoái hóa, tế bào thị thần kinh trở nên phù nề và càng chèn ép mạnh vào

sợi thần kinh[1 ] Song song với quá trình nói trên, acid formic ức chế dòngvận chuyển tự nhiên của các thành phần như ty thể, lipid, protein từ thân tếbào thị thần kinh đến sợi trục dẫn đến hiện tượng thiểu dưỡng và phù trongsợi trục và phù gai thị [1 ],[8]

Acid formic gây độc trên thần kinh trung ương:

Bằng các biện pháp như chụp cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ(MRI) và khám nghiệm tử thi đã phát hiện ra hiện tượng phù não và hoại tửcác hạch nền đặc biệt là nhân bèo sẫm (Putamen)

Cơ chế gây tổn thương của acid formic lên hệ thần kinh trung ươngcũng tương tự đối với thị thần kinh là do hiện tượng ức chế hoạt độngcytochrom oxydase trong ty thể của tế bào thần kinh dẫn đến ức chế hoạtđộng của Na-K-ATPase Có 3 lý do để tổn thương ưu thế tại các hạch nền vàtại nhân bèo sẫm:

+ Tăng cao nồng độ acid formic tại nhân hạch nền do giảm tĩnh mạch dẫn lưu ởnhân đậu từ nhánh tĩnh mạch Rosenthal

+ Tưới máu động mạch không phù hợp

+ Nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose cao hơn hẳn khu vực khác Khi có hiện tượng

ức chế hô hấp tế bào đây sẽ là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất

Các tổn thương não ghi nhận được ngoài phù não và hoại tử hạch nền làchảy máu ở nhân bèo sẫm và tổn thương chất trắng dưới vỏ do ngộ độc với cơchế tương tự tổn thương thị thần kinh Tổn thương chất trắng dưới vỏ thườngxảy ra ở những NB đến muộn hoặc điều trị ban đầu không phù hợp

Biểu hiện lâm sàng về thần kinh có thể là rối loạn ý thức các mức độ từngủ gà, mất định hướng cho đến hôn mê Các trường hợp nặng có thể co giật

do phù não hoặc tổn thương thần kinh thực thể nói trên Mức độ nặng trênlâm sàng tỉ lệ thuận với mức độ toan chuyển hóa và tỉ lệ nghịch với tình trạnghuyết áp của bệnh nhân Do vậy điều chỉnh sớm toan chuyển hóa bằng dung

dịch bicarbonat và lọc máu sớm cũng như kiểm soát huyết động tốt là biệnpháp ngăn ngừa và điều trị thương tổn thần kinh một cách hiệu quả

1.2 Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học của ngộ độc Methanol

Soi đáy mắt có thể thấy hình ảnh phù nề võng mạc và phù gai thị, xunghuyết đĩa thị cho đến viêm teo thị giác Có thể thấy xuất huyết võng mạc vàđồng tử cố định

Dấu hiệu đồng tử giãn cố định cùng với tổn thương thị thần kinh là dấuhiệu của ngộ độc nặng và tiên lượng xấu [7][16][19] Tổn thương thị giác có thểdẫn đến mất thị lực một phần cho đến hoàn toàn và vĩnh viễn [7] Nghiên cứuloạt ca bệnh cho thấy tỉ lệ di chứng về thị giác có thể lên tới 25-33%

Tổn thương thần kinh:

Biểu hiện có thể là rối loạn ý thức từ mức nhẹ như rối loạn tập trung,sững sờ đến hôn mê, co giật

Rối loạn vận động kiểu ngoại tháp với biểu hiện xoắn vặn, động tácchậm, cứng, khuôn mặt cứng như mặt nạ

Co giật có thể xuất hiện trong các trường hợp nặng Triệu chứng kiểuparkinson xảy ra ở những người đến muộn

Các di chứng thần kinh khác có thể gặp như: giảm nhận thức, viêm tủycắt ngang, liệt kiểu hành não

Các biểu hiện lâm sàng khác

Tuần hoàn: biểu hiện ban đầu thường có mạch nhanh, huyết ápthấp,nặng có thể thấy mạch chậm huyết áp tụt không đáp ứng với vận mạch

và ngừng tuần hoàn Nhiều trường hợp NB ngừng tuần hoàn tại bệnh viện dotrơ với thuốc vận mạch do toan chuyển hóa nặng Tuy nhiên cũng có một sốbệnh nhân ngừng tuần hoàn trong khi đang chuyển bệnh nhân đến viện

Hô hấp: thở yếu, ngừng thở Thở nhanh sâu nếu có tình trạng toanchuyển hóa

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng Có thể gặp xuất huyết tiêu hóa vớibiểu hiện nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen và viêm tụy cấp với bụngchướng và đau, xét nghiệm tăng men tụy như amylase, lipase, tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán là CT scan ổ bụng Biểu hiện ở tiêu hóa không phản ánh mức độnặng của ngộ độc

Thận – tiết niệu: có thể gặp suy thận với biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, phù.Tiêu cơ vân với myoglobin niệu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nếu có là dấuhiệu nặng của bệnh Các yếu tố tiên lượng nặng trong ngộ độc Methanol là nhịpchậm, huyết áp tụt, toan chuyển hóa nặng, co giật, hôn mê kéo dài và thiểu niệu

Hình 1.1: CT sọ não của NB ngộ độc Methanol ngày thứ 4

(Nguồn: MR Findings in Methanol Intoxication H Penney Gaul, Carla J.Wallace, Roland N Auer, and T Chen Fong – AJNR October 1995)+ Hoại tử:

Hình 1.2 MRI sọ não ở NB ngộ độc Methanol ngày thứ 3

(Nguồn: European Journal of Radiology Extra 61 (2007) 41–44)

+Chảy máu

Hình1.3: Chảy máu nhân bèo ngộ độc Methanol ngày thứ 2

(Nguồn: Diffusion Weighted Image (DWI) findings in Methanol IntoxicationHumera Ahsan, Muhammad Akbar, Aamir Hameed Radiology Department,

Aga Khan University Hospital, Karachi.)

− Vị trí tổn thương: chất trắng dưới vỏ và hạch nền (đặc biệt là nhân bèo sẫm):

Hình 1.4 Tổn thương chất trắng dưới vỏ và bèo sẫm ở NB ngộ độc Methanol

ngày 7

(Nguồn: CT and MR Imaging Findings in Methanol Intoxication

AJNR Am J Neuroradiol 27:452– 454 Feb 2006)

- Tổn thương thần kinh thị giác:

Hình 1.5: Tổn thương thần kinh thị giác ở NB ngộ độc Methanol

(Nguồn: MR Findings in Methanol Intoxication H Penney Gaul, Carla J.Wallace, Roland N Auer, and T Chen Fong – AJNR: 16, October 1995)

Soi đáy mắt: có thể phát hiện dấu hiệu phù gai thị với biểu hiện như:

+ Gai thị xung huyết là dấu hiệu sớm nhất của phù gai: các mao mạch nhỏ trên

bề mặt gai thị bị giãn, ngoằn ngoèo

+ Giãn tĩnh mạch trung tâm võng mạc, mất nhịp đập tự nhiên của tĩnh mạch.+ Bờ gai thị mờ, không nhìn thấy lá sàng và lõm gai sinh lý

+ Xuất huyết nhỏ thành tia trên bề mặt gai thị gần mạch máu trong giai đoạn sớm,sau đó hợp lại thành hình ảnh dạng ngọn lửa bao quanh gai thị

+ Xuất tiết cứng có thể khi phù gai thị kéo dài

+ Giãn rộng điểm mù khi làm thị trường

+ Ở giai đoạn muộn, không được điều trị sẽ xuất hiện nhìn mờ, co động mạchvõng mạc, bạc màu gai thị, cuối cùng là teo gai thị và mù không hồi phục

Các rối loạn cận lâm sàng khác:

Rối loạn thăng bằng kiềm toan

NB sau uống rượu có biểu hiện toan chuyển hóa tăng khoảng trốnganion và khoảng trống áp lực thẩm thấu trong khi lactat tăng vừa phải nênnghĩ đến ngộ độc Methanol Đây là chiến lược có ý nghĩa lâm sàng vì việc lấymẫu xét nghiệm đến lúc có kết quả định lượng cần trung bình 6 giờ Trongthời gian chờ xét nghiệm cần có thái độ xử trí tích cực

Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion:

Sự kết hợp thông tin của khoảng trống ALTT và khoảng trống anion rất

có giá trị trong chẩn đoán ngộ độc Methanol[24]

Một số giá trị tham khảo: Theo một nghiên cứu khoảng 50% bệnh nhânngộ độc Methanol có HCO3- máu giảm < 18 mEq/L sẽ có nồng độ Methanol máu

>50 mg/dL và acid formic chiếm 42% trong khoảng trống anion tính toán được.Định lượng acid formic có thể giúp tiên lượng độ nặng của bệnh: nồng độ formicmáu > 50 mg/dL kèm theo pH<7 là yếu tố tiên lượng nặng nguy cơ tử vong cao.Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chưa thực hiện được kỹ thuật định lượng nồng độacid formic trong máu do vậy chủ yếu dựa vào mức độ pH để tiên lượng bệnh

Nồng độ Methanol máu

Xét nghiệm định lượng Methanol trong máu toàn phần bằng phươngpháp sắc ký khí Kết quả về nồng độ có thể giúp chẩn đoán xác định và tiênlượng mức độ nặng – tổn thương thần kinh của ngộ độc Tuy nhiên nhữngtrường hợp đến muộn sau vài ngày, khi đã chuyển hóa hết Methanol hoặc saukhi đã lọc máu ở tuyến trước thì xét nghiệm Methanol thường âm tính, do đókết quả xét nghiệm muộn thường ít giá trị

Thông thường với nồng độ Methanol máu dưới 20 mg/dL sẽ không cóbiểu hiện lâm sàng Tuy nhiên phải căn cứ vào thời gian đến viện, trạng tháiuống kèm ethanol có tình trạng toan chuyển hóa hay không Nếu bệnh nhân đến

muộn kèm theo toan chuyển hóa, dù với nồng độ Methanol dưới 20 mg/dL vẫn

có khả năng gây độc lớn do nồng độ Methanol đó là đã chuyển hóa một phần,nồng độ Methanol trước khi chuyển hóa có thể cao hơn rất nhiều

Nhiều tác giả cho rằng khi nồng độ Methanol máu >40 mg/dL có thểgây tình trạng ngộ độc nặng nguy hiểm đến tính mạng nếu không điều trị,trong khi một số tác giả khác cho rằng nồng độ gây độc nặng là > 50 mg/dL

Nếu bệnh nhân ngộ độc Methanol có uống kèm ethanol khi đó do áitính của men ADH đối với ethanol cao hơn Methanol nhiều lần do vậy sẽ ưutiên chuyển hóa ethanol trước sau đó mới chuyển hóa đến Methanol và sinh rasản phẩm độc là acid formic Do vậy triệu chứng nếu uống kèm ethanolthường là muộn hơn, nhẹ hơn và có thêm thời gian để áp dụng các biện phápđào thải độc chất cũng như các biện pháp hồi sức khác

1.3 Chẩn đoán ngộ độc cấp Methanol

1.3.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc Methanol đang được áp dụng tại Trungtâm Chống độc khi có 2 tiêu chuẩn sau đây[20]:

− Bệnh sử gần đây có uống rượu hoặc hóa chất nghi ngờ có chứa Methanol

− Xét nghiệm tìm thấy Methanol trong máu

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc rượu ethanol (uống quá nhiều).

- Nếu tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu cần phân biệt tình trạng bệnh

lí có nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion:

+ Ngộ độc Formaldehyd, Paradehyd.

+ Bệnh thận giai đoạn cuối không lọc máu định kì.

+ Đái tháo đường nhiễm toan ceton.

+ Nhiễm toan ceton ở người nghiện rượu.

+ Nhiễm toan lactic.

Đe dọa dấu hiệu sinh

Rối loạn nước điện giải Giải quyết bằng điều trị nội khoa Phải lọc máu

1.3.4 Chẩn đoán biến chứng

- Tổn thương thị giác: nhìn mờ, mất thị lực, phù gai thị, xuất tiết võng mạc.

- Tổn thương não: rối loạn ý thức kéo dài, chụp CT/ MRI não có tổnthương: xuất huyết não hoặc tổn thương nhân bèo, nhân đuôi

- Suy thận cấp

- Một số biến chứng khác: suy hô hấp, tụt HA, nhiễm trùng bệnh viện,chấn thương do say rượu, hạ đường huyết, tổn thương não do thiếu oxy kéodài, hạ đường huyết kéo dài

1.4 Điều trị

Điều trị ngộ độc Methanol tuân theo nguyên tắc điều trị ngộ độc nóichung Tuy nhiên tập trung vào 4 biện pháp chính: điều trị hỗ trợ, lọc máungoài cơ thể, ức chế men ADH và điều trị các tình trạng phối hợp

1.4.1 Điều trị hỗ trợ

- Cần đánh giá và đảm bảo nguyên tắc hồi sức cấp cứu cơ bản bao gồmđường thở, thông khí cơ học nếu có suy hô hấp cấp và đặt đường truyền tĩnhmạch để truyền dịch, dùng thuốc

- Điều trị tích cực nếu xuất hiện hôn mê, co giật

- Rửa dạ dày trong trường hợp NB đến sớm trong vòng 30 phút sauuống và chưa có tình trạng rối loạn ý thức

- Gây nôn, than hoạt tính không có vai trò trong hạn chế hấp thuMethanol vì Methanol hấp thu rất nhanh sau khi uống, cùng nguy cơ gây sặcđặc biệt đối với NB có rối loạn ý thức do đó không được chỉ định trong ngộđộc Methanol

-Điều trị toan hóa máu: Bắt đầu điều trị bằng bicarbonat với liều 1- 2mEq/kg khi pH < 7,3 và điều chỉnh theo pH máu, cần lưu ý NB vào việnkhông có toan hóa máu không loại trừ được ngộ độc Methanol

Kiềm hóa máu làm giảm acid formic dạng không phân ly, ngăn ngừahấp thu và tác dụng lên thần kinh trung ương

Kiềm hóa nước tiểu làm tăng thanh thải format

- Điều trị các tổn thương khác kèm theo như: suy thận, rối loạn điệngiải, hạ đường máu, thiếu oxy não

Lưu ý các tai biến do quá trình điều trị: quá liều ethanol, viêm phổi sặc,nhiễm trùng bệnh viện…

1.4.2 Các thuốc đối kháng đặc hiệu

Mục tiêu điều trị của các thuốc giải độc đặc hiệu hiện nay là ức chế hoạtđộng của men ADH từ đó ngăn cản quá trình chuyển hóa Methanol thành sảnphẩm có độc tính cao Hai thuốc giải độc được biết đến và sử dụng nhiều nhấthiện nay là rượu ethanol và formepizole (4-MP)

Bảng 1.1: Chỉ định dùng ethanol và fomepizole trong điều trị ngộ độc

Methanol[26]

Nồng độ Methanol máu > 20mg/dl hoặc

Tiền sử gần đây có uống rượu chứa Methanol và có khoảng trống áp lựcthẩm thấu >10 mOsm/kgH2O hoặc

Tiền sử lâm sàng nghi ngờ ngộ độc Methanol và có ít nhất 2 trong 3 tiêuchuẩn sau:

300 mg/dL [16] Với nồng độ Methanol máu cao hơn thì cũng cần một nồng

độ ethanol trong máu cao hơn

Ưu điểm của việc sử dụng ethanol làm thuốc giải độc là giá thành rẻ,sẵn có và quen thuộc với thực hành của bác sỹ lâm sàng Tuy nhiên việc sửdụng ethanol cũng có một vài nhược điểm như: mất thời gian để chuẩn bị vàpha ethanol đường truyền tĩnh mạch theo nồng độ quy định, việc truyềnethanol tĩnh mạch có thể nhầm lẫn về liều và tốc độ truyền gây ra các biếnchứng và nhất định phải theo dõi nồng độ ethanol trong máu Dùng ethanol có

thể gây ra một số rối loạn về cảm xúc, hành vi giống người say rượu, nặnghơn có thể ức chế thần kinh trung ương Biến chứng sặc phổi tiến triển suy hôhấp có thể xảy ra nếu bệnh nhân không được chú ý về tư thế và đặt ống nộikhí quản Ngoài ra phải chú ý các triệu chứng như viêm tĩnh mạch do truyềnethanol và viêm dạ dày nếu dùng ethanol đường tiêu hóa.

1.4.2.3 Acid folic

Acid folic giúp đẩy nhanh quá trình chuyển hóa của acid formic thànhCO2 và nước Acid folinic là dạng hoạt động của acid folic có tác dụng thúcđẩy chuyển hóa acid formic mà không cần qua phản ứng giáng hóa nhờenzym dihydrofolat redutase như acid folic do đó dùng ngay khi bệnh nhânvào viện tuy nhiên giá thành cao, chưa có nghiên cứu hiệu quả của acid folic

và acid folinic

Liều dùng gợi ý là 1mg/kg, hòa loãng với dung dịch glucose truyền tĩnhmạch trong vòng 30-60 phút, mỗi 4-6 giờ cho đến khi Methanol và formatkhông còn trong máu [21]

1.4.3 Lọc máu

Lọc máu ngắt quãng đóng vai trò quyết định trong điều trị ở những NBngộ độc nặng Khi có tổn thương đa tạng và toan chuyển hóa cần lọc máucàng sớm càng tốt Mục đích giảm nhanh chóng format và tính trạng toan hóamáu cũng như loại bỏ Methanol chưa được chuyển hóa Mục tiêu lọc máu chođến khi hết toan hóa máu và hết sạch Methanol trong máu

Lọc máu ngắt quãng được ưu tiên sử dụng để đào thải độc chất trong ngộđộc Methanol với khả năng điều chỉnh toan hóa máu nhanh chóng và rút ngắnthời gian bán thải của Methanol từ 28 giờ nếu để tự nhiên xuống gần 3 giờ.Tuy nhiên nhược điểm của lọc máu ngắt quãng là gây tụt huyết áp, vốn là mộttriệu chứng thường gặp trong ngộ độc Methanol[8]

Lọc máu liên tục đã được ứng dụng trong lọc Methanol và acid formic

ra khỏi máu Lọc máu liên tục có ưu điểm là ít ảnh hưởng đến huyết động hơn

so với lọc máu ngắt quãng do đó có thể ứng dụng được ở những bệnh nhân

NĐ Methanol đang có tụt huyết áp Tuy nhiên nhược điểm của phương phápnày là thời gian lọc độc chết kéo dài hơn lọc thận ngắt quãng rất nhiều

Cả lọc máu ngắt quãng và lọc máu liên tục đều có hiệu quả trong việccải thiện chức năng thận trong trường hợp có suy thận kèm theo Tuy nhiên,lọc máu liên tục mới chỉ được áp dụng trong một số ca bệnh riêng lẻ, chưa cónghiên cứu có tính chất hệ thống ủng hộ cho CVVH

Chỉ định lọc máu trong ngộ độc Methanol: Theo phác đồ của Hiệp hội

chống độc lâm sàng Hoa Kỳ (American Academy of Clinical Toxicology) đăng trên tạp chí J toxicolClin năm 2002 đưa ra chỉ định lọc máu trong ngộ độc

rượu Methanol như sau [1]:

− Toan chuyển hóa nặng (pH<7,25-7,3), không đáp ứng điều trị nội khoa

− Tổn thương thị giác: nhìn mờ, nhìn đôi, khám và soi đáy mắt có tổnthương do Methanol.

− Suy đồi các dấu hiệu sinh tồn ngay cả khi đã điều trị nội khoa tích cực

− Suy thận

− Rối loạn điện giải không đáp ứng với điều trị nội

− Methanol máu trên 50 mg/dL (chỉ định tương đối)

1.5 Các yếu tố liên quan đến tử vong và tổn thương thần kinh do ngộ độc Methanol

Ngộ độc Methanol đang là một vấn đề nghiêm trọng đối với sức khỏekhông chỉ ở Việt Nam mà ở cả các nước trên thế gới, tuy nhiên các nghiêncứu về các yếu tố tiên lượng tử vong trong ngộ độc Methanol còn ít Chúngtôi tìm được 1 số nghiên cứu:

Tại Đài Loan, Chen- Yen Lee và cộng sự làm 1 nghiên cứu trong 9 nămtrên 6347 NB ngộ độc cấp nhập viện tại Chang Gung Memorial Hospital có

32 NB ngộ độc Methanol, trong đó 50% NB hạ nhiệt độ, 15,6% tăng HA,59,4% suy thận, 50% suy hô hấp, suy giảm ý thức (GSC trung bình là10,5±5,4) Trong nghiên cứu này mức độ rối loạn ý thức, hạ nhiệt độ, suy thận

là những yếu tố liên quan đến tử vong [20]

Một nghiên cứu khác tại Iran của tác giả Hossein Sanaei và cộng sự từnăm 2003 đến 2010 ở 2 bệnh viện, 95 NB, 72% sống sót, 28% tử vong, đườngmáu trung bình là 144mg/dL, đường máu trung bình ở nhóm sống và nhóm tửvong tương ứng là 140 ± 55 mg/dL và 219 ± 99 mg/dL Như vậy tăng đườngmáu có thể coi là 1 yếu tố tiên lượng trong ngộ độc Methanol[23]

Bên cạnh đó chúng tôi còn tìm thấy một số nghiên cứu khác:

1953 Bennet Jr IL 323 Lượng bicarbonat sử dụng thấp

1979 Naraqi S, at al 28 Hôn mê hoặc co giật, và tìnhtrạng nhiễm toan kéo dài

1981 Swartz RD, et al 44 Hôn mê và nồng độ Methanolmáu tăng cao

1989 Mathieu P, et al 10 > 10h mới được điều trị và nồngđộ format trong máu > 0,5g/L

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Người bệnh được chẩn đoán ngộ độc cấpMethanol điều trị tại Trungtâm chống độcBệnh viện Bạch Mai theo tiêu chuẩn sau:

+ Bệnh sử có uống rượu hoặc hóa chất nghi ngờ có Methanol

+ Tìm thấy Methanol trong máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ngộ độc phối hợp với chất khác (ngoài ethanol): thuốc ngủ, hóa chấttrừ sâu, diệt cỏ…

- Tiền sử bệnh có di chứng thần kinh trung ương và di chứng thần kinhthị giác từ trước

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu: Trung Tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai

* Thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 08 năm 2018

2.2.3 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện.

2.2.4 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu

- Máy theo dõi (monitor).

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Hoàn thành phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.6 Tiến hành nghiên cứu

* Hồi cứu :

*Hồ sơ bệnh án của tất cả các NB được chẩn đoán ngộ độc Methanol

đã được gửi khám chuyên khoa mắt hoặc khám soi đáy mắt tại giường, vàchụp phim CT hoặc MRI sọ nãotừ tháng 1/2016 đến tháng 8/2017

*Các phim chụp CT hoặc MRI sọ não đã có được mời hội chẩn đọc kếtquả bởi các bác sĩ, chuyên gia chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Bạch Mai

* Tiến cứu

*Từ tháng 9/2017 đến tháng 8/2018: lựa chọn tất cả những NB đủ tiêu

chuẩn chẩn đoán ngộ độc cấp Methanol theo tiêu chuẩn trên NB (hoặc người

đại diện về mặt pháp lí cho NB) đồng ý tham gia nghiên cứu

*Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản, khám chuyên khoa mắt,chụp phim CT/MRI sọ não để đánh giá tổn thương

* Lấy các chỉ tiêu nghiên cứu bằng bệnh án nghiên cứu

2.2.7 Các biến số nghiên cứu

* Đặc điểm chung của nhóm NB nghiên cứu:

- Đặc điểm chung về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ.

- Tiền sử nghiện rượu, tiền sử bệnh tật

- Điều trị tuyến dưới (nếu có)

- Thời gian từ khi ngộ độc đến khi vào viện được điều trị

- Mức độ nặng khi nhập viện theo thang điểm PSS

*Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ngộ độc cấp Methanolđiều trị tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai

- Triệu chứng về tuần hoàn: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Triệu chứng về hô hấp : tần số thở, SPO2

- Triệu chứng về tiêu hóa: nôn, đau bụng, tiêu chảy

- Tổn thương thần kinh trên chẩn đoán hình ảnh: CT hoặc MRI sọ não

- Tổn thương thị giác khi khám mắt: Soi đáy mắt, siêu âm mắt, điện thếkích thích thị giác

- Định lượng nồng độ rượu Methanol, ethanol

- Khí máu động mạch:pH, pO2, pCO2, HCO3-, lactat, BE

- Một số xét nghiệm sinh hóa máu, huyết học khác: glucose,ure, creatinin,SGOT, SGPT, bilirubin, điện giải đồ, CK, công thức máu, đông máu cơ bản

- KT ALTT, KT anion

*Các yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và thần kinh trung ương ở người bệnh ngộ độc cấp Methanol tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai.

− Rối loạn ý thức (Glassgow < 13 điểm) , co giật, hôn mê

− Hạ thân nhiệt

− Suy thận

− Suy hô hấp

− Tụt HA

− Toan chuyển hóa nặng (pH <7,0)

− Thời gian nhập viện điều trị sau >24h

− Tăng đường máu

+ Nhóm 3: NB có di chứng (di chứng thần kinh trung ương và thị giác)

○ Đánh giá di chứng thần kinh trung ương dựa vào thang điểm đánh giátiên lượng Glasgow (GOS- Glasgow Outcome Scale) (phụ lục 1)

○ Đánh giá di chứng thị giác dựa vào kết quả khám chuyên khoa

- Thời gian nằm viện

2.2.8 Các tiêu chuẩn và định nghĩa

- Nghiện rượu: theo tiêu chuẩn ICD 10

- Hôn mê sâu: Điểm Glasgow < 9 điểm

- Tụt HA: khi HA tối đa < 90mmHg và HA tối thiểu< 60mmHg hoặcgiảm quá 30mmHg so với HA trước đó

- Suy thận cấp[31]

+ Tăng creatinin ≥120µmol/l với nam, và ≥ 110 với nữ+ Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ

− Tổn thương gan: khi men gan SGOT và SGPT tăng trên 2 lần giá trịbình thường

− Tiêu cơ vân: CK> 1000 U/L(lớn hơn 5 lần giá trị bình thường)[32]

− Toan chuyển hóa: pH máu động mạch dưới 7,35, giảm HCO3, BE-

− Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu: > 10 mosmol/kgH2O

− Tăng khoảng trống anion: > 14mEq /L

2.2.9 Phương pháp xử lý số liệu.

Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê y học, sử dụngphần mềm SPSS16.0, tính tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính, các biếnđịnh lượng biểu thị bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị, giá trịnhỏ nhất, lớn nhất, so sánh trung bình bằng t- test,so sánh tỷ lệ % bằng χ2(hoặc Fisher exact test)

2.2.10 Đạo đức trong nghiên cứu.

Việc thực hiện nghiên cứu hoàn toàn nằm trong mục tiêu chẩn đoán

và điều trị NB ngộ độc cấp Methanol tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai.Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho NB, không nhằmmục đích khác

NB và gia đình NB được giải thích kĩ lưỡng và kí vào bản chấp nhậntham gia nghiên cứu

NB được theo dõi, tư vấn điều trị sau khi tham gia nghiên cứu

Các thông tin thu thập từ NB, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụnghiên cứu khoa học Các thông tin về bệnh tật của NB được giữ kín.

NB và người nhà NB có quyền từ chối khi đang tham gia nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian NC từ tháng 1/2016 – tháng 8/2018, có 62 BN đủ tiêuchuẩn chọn vào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu

− Tuổi trung bình 46,6 ± 16,63, tuổi thấp nhất là 16, cao nhất là 71

− Nhóm tuổi trung niên (50 - 59 tuổi) chiếm thành phần chủ yếu 35,48%

− Đứng thứ hai là nhóm tuổi (16-29) chiếm 20,97%

− Nhóm học sinh sinh viên có 11 NB chiếm 17,7%

3.1.4 Tiền sử uống rượu

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tiền sử uống rượu

Nhận xét:

− Phần lớn NB có tiền sử lạm dụng rượu, 41 NB (66,1%), trong đó có 3

NB có biến chứng xơ gan rượu đã được chẩn đoán

3.1.5 Thời gian từ khi uống đến khi vào viện

Biểu đồ 3.5: Thời gian từ khi ngộ độc đến khi vào viện

3.1.7 Chẩn đoán tại các tuyến

Biểu đồ 3.7: Chẩn đoán tại các tuyến Nhận xét: Phần lớn NB được chuyển từ tuyến dưới đến TTCĐ 50NB

(80,6%), và 12 NB (19,4%) vào thẳng TTCĐ Trong đó có 16 NB chưa được

chẩn đoán ngộ độc Methanol (Các chẩn đoán khác như: Toan chuyển hóa, hôn

mê chưa rõ nguyên nhân…)

3.1.8 Phân loại theo thang điểm PSS khi nhập viện

Biểu đồ 3.8: Đặc điểm về mức độ nặng khi nhập viện

3.2 Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học tổn thương thần kinh

3.2.1 Biểu hiện lâm sàng

3.2.1.1 Các triệu chứng đầu tiên

Bảng 3.1 Các triệu chứng đầu tiên

Triệu chứng đầu tiên Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

3.2.1.2 Các triệu chứng thần kinh giai đoạn toàn phát

Bảng 3.2 Các triệu chứng thần kinh trung ương

- Có 41 NB (66,1%) vào viện trong tình trạng rối loạn ý thức, Glasgow <

13 điểm, trong đó có đến 32 NB hôn mê sâu Glasgow < 9 điểm, chiếm 51,6%

- Các triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu (75,8%), nôn/buồn nôn(35,4%)

- Các tình trạng co giật ít gặp hơn (6 NB), liệt tứ chi (1 NB)

3.2.1.3 Các triệu chứng lâm sàng tổn thương thị giác

- Các triệu chứng hiếm gặp: Cảm giác nhìn thấy tuyết rơi: 2 NB

3.2.2 Đặc điểm hình ảnh học tổn thương thần kinh

3.2.2.1 Các tổn thương trên phim chụp CT/MRI sọ não

Bảng 3.4 Các tổn thương trên phim chụp CT/MRI sọ não

Tổn thương trên phim chụp

MRI/CT sọ não

Số bệnh nhân

Nhận xét:

− Có 45 NB được tiến hành chụp phim MRI/CT sọ não, trong đó có

12 NB không phát hiện gì đặc biệt

− Các trường hợp phát hiện tổn thương bao gồm: 11 NB có xuất huyếtnhân bèo, 10 NB giảm tỉ trọng nhân xám trung ương, 8 NB có phùnão, 3NB có hoại tử hạch nền, 2 NB tổn thương chất trắng dưới vỏ,

1 NB xuất huyết dưới nhện và 1 NB có nhồi máu não

3.2.2.2 Đặc điểm tổn thương thị giác

Bảng 3.5 Các đặc điểm tổn thương thị giác

Tổn thương thị giác Số bệnh nhân

− Có 49/62 NB nghiên cứu được khám chuyên khoa mắt chiếm 79%

− Các tổn thương được phát hiện khi khám mắt bao gồm: Có 14NB cóphù gai thị, 12NB có viêm dây thần kinh thị giác, 5 bệnh nhân cógiảm thị lực khi ra viện

− Các tổn thương ít gặp là đục thủy tinh thể có 4 NB, thoái hóa võngmạc có 2 NB và xuất huyết võng mạc có 1 NB

3.3 Các yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh

3.3.1 Một số yếu tố liên quan tới kết quả MRI/CTxuất huyết nhân bèo

Bảng 3.6 Các yếu tố liên quan xuất huyết nhân bèo

Xuất huyết nhân bèo

tỷ lệ kết quả MRI/CTxuất huyết nhân bèo cao hơn nhóm không có các triệuchứng trên, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

− Nhóm bệnh nhân được điều trị bằng ethanol thì có tỷ lệ xuất huyết nhânbèo(17,50%) thấp hơn nhiều so với nhóm không điều trị bằng ethanol(80 %), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.3.2 Một số yếu tố liên quan tới giảm tỉ trọng nhân xám trung ương

Bảng 3.7 Các yếu tố liên quan giảm tỉ trọng nhân xám trung ương

− Những bệnh nhân được điều trị lọc máu HD kéo dài có tỉ lệ giảm tỉtrọng nhân xám trung ương là 15%, thấp hơn nhiều so với nhóm khôngđiều trị lọc máu (80%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05

3.3.3 Một số yếu tố liên quan tới phù não

Bảng 3.8 Các yếu tố liên quan tới phù não