ÁP DỤNG BẢNG điểm GERD q TRONG CHẨN đoán TRÀO NGƯỢC dạ dày – THỰC QUẢN ở NGƯỜI CAO TUỔI

Trào ngược trở thành bệnh lý khi các đợt thư giãn của cơthắt thực quản kéo dài và xảy ra thường xuyên hơn, gây nên các triệu chứngkhó chịu và/hoặc những biến chứng làm ảnh hưởng đ

-*** -TRẦN MẠNH BẮC

¸p dông b¶ng ®iÓm Gerd-Q trong chÈn

®o¸n trµo ngîc d¹ dµy – thùc qu¶n ë ngêi cao

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội,

-Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám Bệnh Theo Yêucầu và Phòng Nội soi Tiêu hóa

Bệnh viện Lão khoa TW

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn

PGS.TS.BS Vũ Thị Thanh Huyền người thầy luôn động viên dìu dắt, giànhnhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũngnhư đã hết lòng hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên conđường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sỹ, điều dưỡng,

hộ lý khoa Khám Bệnh Theo Yêu Cầu & Quốc Tế – Phòng Nội soi Tiêu Bệnh Viên Lão Khoa TW đã nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ tôi trong suốt quátrình học tập và nghiên cứu tại khoa

hóa-Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ba Mẹ,Vợ, 2Con đã giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộcsống và sự nghiệp

Xin cám ơn tất cả bạn bè, đặc biệt là các bạn cao học khóa 25 đã giànhcho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất

Hà Nội, tháng 09 năm 2018

Trần Mạnh Bắc

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS.BS Vũ Thị Thanh Huyền

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận củacơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Trần Mạnh Bắc

BTNDDTQ : Bệnh trào ngược dạ dày thực quảnGERD : Trào ngược dạ dày – thực quản NSAID : Thuốc chống viêm không steroitVTNDDTQ : Viêm trào ngược dạ dày thực quản

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản 3

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu 3

1.1.2 Sinh lý học 4

1.1.3 Mô học của thực quản 6

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản 6

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Dịch tễ học 7

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 8

1.2.4 Yếu tố nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản 12

1.2.5 Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày – thực quản 14

1.2.6 Biến chứng của GERD 18

1.2.7 Điều trị GERD 19

1.2.8 Quản lý GERD 21

1.3 Bộ câu hỏi Gerd-Q 21

1.4 Đặc điểm cơ thể và bệnh lý ở người cao tuổi 23

1.4.1 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi 23

1.4.2 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi 23

1.5 Tình hình nghiên cứu bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ở người cao tuổi trên thế giới và tại Việt Nam 24

1.5.1 Trên thế giới 24

1.5.2 Tại Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu 27

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 28

2.3 Tiêu chuẩn đánh giá 30

2.3.1 Đánh giá các yếu tố nguy cơ 30

2.3.2 Đánh giá tổn thương qua nội soi 30

2.3.3 Đánh giá tổn thương thực quản theo vị trí 31

2.3.4 Đánh giá theo bộ câu hỏi Gerd-Q 31

2.3.5 Các tổn thương kèm theo dạ dày và hành tá tràng 32

2.4 Quy trình nghiên cứu 32

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 32

2.6 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung 34

3.1.1 Đặc điểm nhân chủng học 34

3.1.2 Phân bố tuổi và giới 35

3.1.3 Phân bố theo cân nặng 36

3.1.4 Đặc điểm tình trạng nhập viện của bệnh nhân trong năm 36

3.1.5 Đặc điểm có dùng thuốc lá và rượu 37

3.1.6 Phân bố các triệu chứng cơ năng trên đối tượng tham gia nghiên cứu 37

3.1.7 Đặc điểm sự phân bố bộ câu hỏi GERD-Q 38

3.1.8 Đặc điểm nội soi của bệnh nhân 39

3.2 Áp dụng bảng điểm GERD-Q trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản 41

3.2.1 Tỷ lệ GERD của đối tượng bệnh nhân 41

3.2.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các giá trị ngưỡng chẩn đoán 41

3.2.5 Mối liên quan giứa GERD-Q và tuổi 43

3.2.6 Mối mối liên quan giữa GERD-Q và số lần khám bệnh và nhập viện 44

3.2.7 Mối liên quan giữa điểm tác động với các triệu chứng tiêu hóa 45

3.3 Phân bố đặc điểm mối liên quan giữa GERD-Q và mức độ tổn thương trào ngược dạ dày thực quản theo tiêu chuẩn Los Angeles trên nội soi đường tiêu hóa trên 45

3.3.1 Mối liên quan tổn thương thực quản và điểm GERD-Q 45

3.3.2 Mức độ GERD-Q và nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản trên nội soi 46

3.3.3 So sánh mối liên quan giữa điểm tác động với nhóm tuổi 46

3.3.4 Mối liên quan giữa điểm tác động với mức độ tổn thương thực quản theo Los Angheles 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 48

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ 49

4.1.3 Sự phân bố các triệu chứng cơ năng của đối tượng tham gia nghiên cứu 50

4.1.4 Đặc điểm bảng điểm GERD-Q và hình ảnh nội soi ở nhóm đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Áp dụng bảng điểm GERD-Q trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản 55

4.3 Đối chiếu bảng câu hỏi GERD-Q với tổn thương thực quản trên nội soi 57

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Một số đặc điểm nhân chủng học 34

Bảng 3.2: Tình trạng khám bệnh và nhập viện trong 12 tháng qua của bệnh nhân 36

Bảng 3.3: Đặc điểm về hút thuốc và uống rượu bia của bệnh nhân 37

Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện của đối tượng tham gia nghiên cứu .37 Bảng 3.5: Điểm của các thành phần trong bảng hỏi GERD-Q 38

Bảng 3.6: Kết quả nội soi về mức độ tổn thương 39

Bảng 3.7: Phân loại về vị trí tổn thương 39

Bảng 3.8: Phân loại về hình ảnh tổn thương thực quản trên nội soi 39

Bảng 3.9: Phân loại về hình ảnh tổn thương khác và dạ dày 40

Bảng 3.10: Phân loại về hình ảnh tổn thương tá tràng 40

Bảng 3.11: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các giá trị ngưỡng chẩn đoán 41

Bảng 3.12: Bảng điểm GERD-Q với giới 43

Bảng 3.13 Bảng điểm GERD-Q với nhóm tuổi 43

Bảng 3.14: Điểm GERD-Q và số lần khám bệnh và tình trạng nhập viện của bệnh nhân trong 12 tháng qua 44

Bảng 3.15: So sánh mối liên quan giữa điểm tác động với các triệu chứng tiêu hóa 45

Bảng 3.16: Mối liên quan tổn thương thực quản và điểm GERD-Q 45

Bảng 3.17: Mức độ tổn thương và phân loại điểm GERD-Q 46

Bảng 3.18 So sánh mối liên quan giữa điểm tác động với nhóm tuổi 46

Bảng 3.19: So sánh mối liên quan giữa điểm tác động với mức độ tổn thương thực quản theo Los Angheles 47

Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới 35Biểu đồ 3.3: Phân loại chỉ số BMI 36Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản theo tiêu chuẩn

GERD-Q 41Biểu đồ 3.5: Giá trị chẩn đoán bằng bộ câu hỏi GERD-Q với giá trị ngưỡng

chẩn đoán là 8 42Biểu đồ 3.6: Giá trị chẩn đoán bằng bộ câu hỏi GERD-Q với giá trị ngưỡng

chẩn đoán là 8 với triệu chứng ợ chua 42Biểu đồ 3.7: Mối tương quan giữa điểm GERD-Q và tuổi 44

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh của GERD 12

Hình 1.3: Mô bệnh học của thực quản 17

Hình 1.4 : Máy nội soi Fujinon epx 3350 HD 27

Hình 1.5 : Phân độ tổn thương theo Los Angheles 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một trong những bệnh vềđường tiêu hóa phổ biến nhất ở các nước phương Tây và đang có chiềuhướng gia tăng ở các nước châu Á trong đó có Việt Nam [1] Theo tác giả

Lê Văn Dũng, nghiên cứu tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện BạchMai, tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược là 7,8% [1] Tỷ lệ GERD trên thếgiới ở các nước phương tây là 10 – 20%, còn tỷ lệ ở các nước châu Áthường thấp hơn 10% [2]

Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một bệnh mạn tính, cóảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, cản trở hoạt động thể chất, suygiảm chức năng xã hội và giảm năng suất lao động Tỷ lệ mắc bệnh tăng theotuổi và người cao tuổi được xác định là yếu tố nguy cơ đáng kể của bệnh,cũng như là yếu tố gây tăng tỷ lệ tái phát bệnh [3] Hơn nữa, những bệnh nhâncao tuổi thường ít gặp các triệu chứng điển hình của GERD hơn và thườngxuất hiện các biến chứng nặng nề hơn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sốngnhiều hơn, thậm chí có thể gây tử vong [1] [4]

Bảng câu hỏi về bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (Gerd-Q) được thiết

kế bởi Dent và cộng sự (2007) [5], đây là bảng gồm sáu câu hỏi giúp xác địnhbệnh nhân bị GERD Nó chủ yếu được sử dụng như một công cụ để cải thiện

và chuẩn hóa chẩn đoán dựa trên triệu chứng và đánh giá kết quả điều trị ởbệnh nhân GERD [6] Độ nhạy và độ đặc hiệu của Gerd-Q trong chẩn đoánbệnh ở người lớn lần lượt là 65% và 71% [6] Bảng câu hỏi đơn giản, thuậntiện, không xâm lấn, giá thành thấp, theo dõi được sự tuân thủ của bệnh nhân

và có thể thực hiện nhanh tại phòng khám

Nội soi dạ dày – thực quản hiện đang là lựa chọn ban đầu trong điều tra,chẩn đoán bệnh GERD trong thực hành và nghiên cứu lâm sàng

Nội soi được khuyến cáo khi có các triệu chứng báo động của bệnh, đánhgiá mức độ tổn thương và các biến chứng của bệnh Các đặc điểm nội soi củaGERD được xác định trong hệ thống phân loại của LosAngeles [7].

Một số nghiên cứu trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu về giá trị củabảng điểm Gerd-Q trong chẩn đoán GERD ở người cao tuổi Tuy nhiên ở ViệtNam chưa có số liệu công bố về vấn đề này Do vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “ Áp dụng bảng điểm Gerd-Q trong chẩn đoán trào ngược dạ

dày – thực quản ở người cao tuổi” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng trào ngược dạ dày – thực quản bằng thang điểm Gerd-Q.

2 Đối chiếu hình ảnh nội soi dạ dày thực quản với bảng điểm Gerd-Q ở nhóm đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu [8]

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa, là một ống cơ dài 25 – 30cmchạy từ hầu đến tâm vị, với giới hạn từ viền trong cơ thắt thực quản trên đếnviền trên cơ thắt thực quản dưới

Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng là sụn nhẫn, quai động mạchchủ, phế quản trái và cơ hoành

Đường đi và liên quan của thực quản:

- Đoạn cổ: từ sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức Phía trước có khí quản và dâythần kinh quặt ngược Cả ba thành phần khí quản, thực quản và dây thần kinhquặt ngược đều được bọc cung trong một bao tạng Phía sau là cân trước sốnghay cân cổ sau Hai bên có thùy biên tuyến giáp và bó mạch, thần kinh cổ

- Đoạn ngực: tiếp theo đoạn cổ và đi tới cơ hoành, dài 16 – 18 cm Liênquan phía trước với khí quản, phế quản trái, thực quản áp sát vào mặt sau tâmnhĩ trái (khi tim to chèn ép thực quản gây khó nuốt) Phía sau có ống ngực,tĩnh mạch đơn lớn cùng các nhánh của nó và động mạch chủ ngực Hai bênthực quản tiếp giáp với phổi và màng phổi, dây X chạy dọc hai bên thực quảnnhưng xuống dưới thì dây X trái chạy ra phía trước, còn dây X phải lại chạy

ra sau

- Đoạn hoành: dài 1 – 1,5 cm, thực quản chui qua lỗ thực quản của cơhoành, đoạn này thực quản được cột chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và môliên kết tạo thành vòng đai quanh đoạn hoành gọi là ống thực quản – hoành,cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành còn có dây X trái ở phía trước vàdây X phải ở phía sau

- Đoạn bụng: từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị, dài 2 – 3cm Sau khi đi qua lỗthực quản của cơ hoành, thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùygan trái Phía trước có mạc nối nhỏ, lấn vào mặt sau gan tạo thành rãnh thẳngđứng Phía sau áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ bụng.Hai bên có bờ trái dính vào dây chằng tam giác trái của gan, bờ phải dính vàomạc nối nhỏ.

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu thực quản

1.1.2 Sinh lý học

Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến

dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột Chứcnăng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động, dòng chảy ngược đượcngăn bởi hai cơ thắt của thực quản vẫn đóng giữa các lần nuốt Sự đóng mởtâm vị cũng phụ thuộc vào hai cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss

- Cơ thắt thực quản trên có sự co cơ ổn định trong lúc nghỉ Bằng cách đo

áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất Khi bắt đầu nuốt,cơ thắttrên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống Sựgiảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua

Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầubằng phản xạ co lại khi dạ dày căng

- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trungtâm nuốt của hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thựcquản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới Động tác nuốt kích thích dây X tạonên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản Nhu động tiênphát ở trung tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quảnbởi thức ăn, nước uống

- Cơ thắt dưới thực quản có vai trò ngăn sự trào ngược dịch dạ dày vàothực quản Nó có tác dụng duy trì một áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có sự tăng áp lực trong ổbụng Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, sự giãn toàn bộ cơ thắtthực quản cho phép thức ăn đi qua một cách dễ dàng Chức năng hoạt độngcủa cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sựchi phối của đầu mút thần kinh

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyếnvới thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thìhít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái nàychống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra saucác bữa ăn, đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn

1.1.3 Mô học của thực quản

- Lớp niêm mạc: Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạcthực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hóa trong đó cónguyên bào hắc tố Các tế bào dẹt tạo thành mặt nhẵn cho thức ăn đi qua dễ

và những tế bào này thường xuyên bị bong ra Biểu mô được đổi mới nhờ sựphân bào của lớp đáy Ở vùng tiếp giáp thực quản và tâm vị dạ dày có sựchuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm

vị Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa (gọi là đường Z)

- Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên

là các búi cơ riêng rẽ, phân bố không đều hơn là 1 lớp cơ liên tục

- Lớp dưới niêm mạc có các tuyến chất nhầy và tổ chức bạch huyết nằmtrong mô liên kết lỏng lẻo (điều này giải thích tại sao ung thư thực quản ở lớpdưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh) Các tuyến sắp xếp theo từng dãydọc chạy song song với thực quản Các tuyến có dạng túi, ống tiết nhầy vàhình thành các tiểu thùy Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập trungxung quanh các ống dẫn của tuyến, bình thường không có bạch cầu đa nhân,

có một ít tương bào và tế bào lympho

- Lớp cơ: bao gồm cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân, phần giữachuyển dần sang cơ trơn, phía dưới cả hai lớp đều hoàn toàn là cơ trơn

- Lớp vỏ bọc: Phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi

mô liên kết thưa tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kếtvới các tổ chức lân cận, còn phần dưới cơ hoành lớp vỏ, thanh mạc giống như

ở dạ dày (mỏng, có trung biểu mô phủ ngoài)

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD)

1.2.1 Định nghĩa

Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một bệnh tiêu hóa mạntính, xảy ra khi một phần dịch dạ dày trào ngược lên thực quản qua lỗ tâm vị

Bình thường sự trào ngược là hiện tượng sinh lý bình thường xảy ra sau

ăn no,khi nằm và khi hoạt động thể lực nặng do sự thư giãn thoáng qua của cơthắt thực quản dưới Trào ngược trở thành bệnh lý khi các đợt thư giãn của cơthắt thực quản kéo dài và xảy ra thường xuyên hơn, gây nên các triệu chứngkhó chịu và/hoặc những biến chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân

1.2.2 Dịch tễ học

GERD là một căn bệnh toàn cầu, nhiều bằng chứng cho thấy mức độ phổbiến của nó đang gia tăng Tỷ lệ hiển thị biến động đáng kể theo vùng địa lý,như ở các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh luôn thấp hơn 10%, còn tỷ lệ ở cácnước phương tây từ 10 – 20% [2]

Bảng 1.1: Phạm vi tỷ lệ mắc GERD một số vùng

AustraliaBắc Âu

Nam ÁNam Mỹ

Nam Âu

Hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học về GERD đều dựa trên các triệuchứng của bệnh Về phương diện lâm sàng có nhiều công trình trên thế giớighi nhận hai triệu chứng khá phổ biến và đặc hiệu của bệnh là nóng rát sauxương ức (ợ nóng) và ợ chua

Ở Bắc Mỹ, Locke và cộng sự đã sử dụng bảng câu hỏi để đánh giá mức

độ phổ biến của GERD của cư dân vùng Minnesota, cho thấy tỷ lệ bị ợ nóng

và /hoặc ợ chua xuất hiện hàng tuần trong các nghiên cứu năm 1997 và 1999lần lượt là 19,8% và 20% [9].

Tại châu Âu, trong một nghiên cứu của Terry và cộng sự ở Thụy Điển,cho thấy có 16,7% đối tượng nghiên cứu có biểu hiện ợ nóng và/hoặc ợ chuaxuất hiện hàng tuần [10] Ở Tây Ban Nha, nghiên cứu của Diaz-Rubio vàcộng sự cho kết quả là 9,8% [11]

Tại châu Á, một nghiên cứu được thực hiện bởi Hu và cộng sự ở TrungQuốc cho thấy tỷ lệ 4,8% với biểu hiện ợ nóng và/hoặc ợ chua hàng tuần [12].Nghiên cứu của Fujiwara và cộng sự (2005) tại Nhật Bản, trong nhóm đốitượng nghiên cứu với biểu hiện ợ nóng, ợ chua có tỷ lệ 2,1% biểu hiện mỗingày, 4,6% hai lần mỗi tuần và 12,8% hai lần mỗi tháng.Tỷ lệ chẩn đoánGERD là 6,6% [13]

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tỷ lệ GERD đang gia tăng ở khuvực châu Á – Thái Bình Dương Một nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy một tỷ

lệ 12,0%, tại Ấn Độ tỷ lệ triệu chứng GERD hàng tuần được báo cáo trongcác nghiên cứu khác nhau dao động từ 7,6 – 19% và tỷ lệ hiện mắc là 18,7%[14] Một nghiên cứu trên toàn quốc về viêm thực quản trào ngược ở TrungQuốc mang lại tỷ lệ 17,8% [15]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tại cộng đồng để điều tra về tỷ lệ hiệnmắc bệnh, nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng nghiên cứu tại khoa thăm dò chứcnăng Bệnh viện Bạch Mai (2001) nhận thấy tỷ lệ mắc viêm thực quản do tràongược là 7,8% [1]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

GERD bao gồm một loạt các rối loạn, từ sự hiện diện của các triệuchứng lâm sàng điển hình, thông qua các biến chứng nghiêm trọng hơn baogồm: viêm thực quản ăn mòn, Barrett thực quản và ung thư biểu mô thựcquản Cũng như trong các bệnh liên quan đến acid khác như viêm loét dạ dày

tá tràng thì GERD được cho là phát triển khi có các yếu tố gây hại cho thựcquản, vượt qua các cơ chế bảo vệ ngăn không cho dịch dạ dày trào lên tiếpxúc với niêm mạc thực quản Acid đóng vai trò quan trọng trong hầu hết cácbệnh nhân bị ảnh hưởng bởi GERD, mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng như

sự phổ biến của các biến chứng tỷ lệ thuận với thời gian tiếp xúc với acid Cơchế liên quan đến sinh bệnh học của GERD bao gồm:

- Sự giảm áp lực của cơ thắt dưới thực quản (LES), khi nuốt cơ thắt dướithực quả giãn ra khoảng 2 giây, cho phép thức ăn đi qua dễ dàng Nó có tácdụng duy trì áp suất cao hơn trong dạ dày Một số bệnh nhân bị GERD, cơthắt dưới thực quản giãn làm áp suất thấp liên tục, làm cho áp suất trong dạdày cao hơn, điều này xảy ra khi áp suất < 6mmHg [16] Các yếu tố làm giảm

cơ thắt dưới thực quản bao gồm nội tiết tố ( progesterone trong thai ký), thuốc(thuốc chẹn kênh canxi), thực phẩm (thức ăn giàu chất béo, sô cô la…) và một

số thói quen khác như hút thuốc lá, uống rượu [17]

- Sự giãn ra của cơ dưới thực quản không liên quan trực tiếp với động tácnuốt, kéo dài trong một thời gian nhất định Có thể giải thích hiện tượng nàybằng cơ chế thần kinh khi dạ dày bị kích thích do căng thẳng thần kinh [18].Cũng giống như hiện tượng giảm áp lực của cơ thắt dưới thực quản, thì sựgiãn ra của cơ dưới thực quản cũng bị ảnh hưởng bởi thực phẩm (thức ănnhiều chất béo), hút thuốc lá và sử dụng chất kích thích

- Sự thanh thải acid ở thực quản bị suy giảm: mức độ tổn thương niêmmạc thực quản, tần suất và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng được xácđinh bởi mức độ và thời gian tiếp xúc với acid thực quản Quá trình thanh thảiacid ở thực quản là một cơ chế bảo vệ quan trọng chống lại sự phát triển củaGERD, quá trình này bao gồm nhu động thực quản và sự nuốt nước bọt

- Việc nuốt nước bọt là rất quan trọng trong việc thanh thải acid và phụchồi pH thực quản (pH 7,8 – 8,0) Nhu động thực quản tiên phát thông qua

động tác nuốt đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng, nóxảy ra tự nhiên, thường xuyên, không liên quan đến động tác nuốt và có tácdụng làm sạch thực quản Rối loạn chức năng nhu động được đặc trưng bởigiảm nhu động ruột, co thắt biên độ thấp dẫn đến việc làm sạch thực quảnkhông đầy đủ Ở một số bệnh nhân bị GERD có thời gian thanh thải acid dàigấp 2 – 3 lần so với các đối tượng không bị GERD [19] Ngoài ra việc làmgiảm sự thanh thải acid cũng do việc giảm tiết của nước bọt Nước bọt cũnggiảm ở những người hút thuốc lá và ở những bệnh nhân sử dụng thuốc khángcholinergic, do đó kéo dài thời gian trung hòa ở những người này.

- Sự giảm vận động của dạ dày: sự chậm trễ trong việc tiêu hóa thức ăn ở

dạ dày gây ra sự acid hóa trong dạ dày dẫn đến tăng nguy cơ bị GERD Tuynhiên ý kiến này cho các kết quả gây nhiều tranh cãi [20] Ảnh hưởng của sựgiảm vận động dạ dày đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu bằng cáchbơm một quả cầu vào trong dạ dày ở bệnh nhân GERD và không bị GERD Ởcả hai nhóm đều cho thấy sự giảm nhu động dạ dày có thể là yếu tố gây nênGERD sau khi ăn no [18]

- Thoát vị hoành thường gặp ở bệnh nhân GERD Đây là một yếu tố quantrọng làm gián đoạn sự toàn vẹn của cơ thắt thực quản dạ dày, dẫn đến làmtăng tiếp xúc với acid thực quản Thoát vị hoành có mặt ≥ 90% bệnh nhân bịviêm thực quản ăn mòn nghiêm trọng Cho dù thoát vị là một yếu tố khởi đầutrong GERD, nhưng rõ ràng nó đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trìGERD, do nó làm giảm chức năng của cơ thắt dưới thực quản [21] Một cơchế tiềm ẩn khác có thể dẫn đến trào ngược là hoạt động như một hồ chứaacid, do đó acid bị kẹt trong khối thoát vị trong quá trình thanh thải acid vàsau đó là trào ngược vào thực quản trong quá trình giãn của cơ thắt dưới thựcquản khi nuốt thức ăn, cơ chế này làm giảm độ thanh thải của acid liên quanđến GERD [22]

- Quá mẫn nội tạng: là sự tăng nhạy cảm của niêm mạc thực quản khi mà

sự tiếp xúc với acid thực quản vẫn bình thường Nguyên nhân của cơ chế nàyhiện nay vẫn chưa rõ ràng.

- Sức đề kháng của niêm mạc bị suy yếu: khả năng của niêm mạc thựcquản có thể chịu được chấn thương là yếu tố quyết định trong sự phát triểncủa GERD Niêm mạc thực quản có chứa một số thành phần cấu trúc và chứcnăng phục vụ như một lá chắn chống lại các chất độc hại Tấm lá chắn bảo vệnày bao gồm một lớp nước nhỏ với khả năng đệm hạn chế, có lẽ do sự hiệndiện của bicarbonat có trong nước bọt và dịch tiết của các tuyến dưới niêmmạc thực quản Khi cơ chế này thất bại, các yếu tố tích cực áp đảo hàng ràobảo vệ của thực quản dẫn đến tổn thương niêm mạc xảy ra Acid và acid-pepsin tấn công và phá hủy các mối nối tế bào, dẫn đến tăng tính thấm tế bào,biểu hiện này có mặt trong biểu mô thực quản của cả bệnh nhân có biếnchứng ăn mòn và không ăn mòn, điều đó còn giúp giải thích các triệu chứng(ợ nóng) và các dấu hiệu của bệnh trào ngược [23]

- Biểu hiện ngoài thực quản: bao gồm các triệu chứng và bệnh về phổi(hen suyễn,viêm phế quản và xơ hóa phổi), bệnh lý tai mũi họng (ho, viêmthanh quản, ung thư thanh quản), viêm xoang,viêm họng…Nguyên nhânchính xác vẫn chưa được biết rõ Tuy nhiên có hai giả thuyết chính được đềxuất như: tiếp xúc trực tiếp với trào ngược với đường hô hấp trên và phản xạgây co thắt phế quản [24]

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh của GERD

1.2.4 Yếu tố nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản

Nguyên nhân gây ra GERD hiện không rõ ràng, tuy nhiên có nhiều yếu

tố có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh

1.2.4.1 Ăn uống và lối sống

Người ta thường tin rằng một vài thói quen ăn uống như ăn nhanh, ănkhông thường xuyên, ăn vặt giữa các bữa, ăn uống no trước khi ngủ… có thểgóp phần gây ra GERD Tuy nhiên một số nghiên cứu đã không chỉ ra đượcảnh hưởng của nhưng thói quen ăn uống này đến sự xuất hiện của bệnh [25].Nghiên cứu này cho rằng không có sự ảnh hưởng của các thói quen ăn uốngnhư tốc độ ăn, ăn giữa các bữa gây ra các triệu chứng của GERD Một số hiệphội lại cho thấy mối liên quan bệnh với số lượng bữa ăn thấp, tức 1 – 2bữa/ngày Theo nguyên tắc chế độ ăn uống nói chung, ăn ít không phải là thóiquen lành mạnh và do đó với những bệnh nhân GERD nên ăn nhiều bữa hơnmỗi ngày, tối thiểu là 3 bữa và tối ưu là 4 – 5 bữa/ngày Vì vậy, ở những người

có số lượng bữa ăn trong ngày ít như thường ăn một bữa lớn thay vì chia nhỏthành 2 – 3 bữa, có thể làm tăng các triệu chứng của bệnh [26]

Một số sản phẩm như thức ăn có nhiều chất béo, chua, cay, sô cô la, càphê, các đồ uống có ga có cồn đều làm trầm trọng thêm các triệu chứng củabệnh bằng nhiều cơ chế khác nhau như: làm tăng thời gian nghỉ ngơi của cơthắt dưới thực quản, giảm vận động dạ dày, tăng tiết dịch vị [27] Rõ ràngkhông chỉ ăn các sản phẩm nói trên, mà tần suất ăn chúng cũng đóng vai tròtrong việc gây nặng thêm các triệu chứng của bệnh Ảnh hưởng tiêu cực củamột số sản phẩm nói trên cũng được xác nhận trong một nghiên cứu ở HànQuốc [25]

Vai trò của hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ cho GERD, nhưng

nó vẫn chưa thực sự rõ ràng, mặc dù cũng như rượu, nó liên quan với việctăng nguy cơ ác tính [28]

Theo nghiên cứu của El-Serag và cộng sự, đã chỉ ra rằng có mối liênquan giữa béo phì với GERD và một số biến chứng của nó Sự gia tăng cáctriệu chứng GERD đã được chứng minh là xảy ra ở những người tăng cânnhưng vẫn có chỉ số khối cơ thể (BMI) ở mức bình thường [29] Chỉ số khối

cơ thể cao cũng liên quan đến nguy có bị GERD

1.2.4.2 Một số loại thuốc

Việc điều trị một số bệnh đi kèm như: dùng thuốc chẹn kênh calci, thuốckháng cholinergic và thuốc chống viêm không steroit (NSAID) có thể ảnhhưởng tiêu cực đến GERD và quá trình điều trị bệnh, thậm chí có thể làmtrầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh [30]

1.2.4.4 Các yếu tố khác

- Yếu tố di truyền: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người

bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản

- Tuổi: thường gặp ở những người trên 40 tuổi

- Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ

- GERD hay cùng tồn tại với một số hội chứng đường tiêu hóa khác nhưhội chứng ruột kích thích

- Một số bệnh đi kèm thường gặp ở những bệnh nhân bị GERD: đái tháođường, rối loạn mỡ máu, bệnh lý tim mạch

- Tỷ lệ mắc GERD cao hơn ở người da trắng, có thể liên quan đến lốisống hơn là yếu tố di truyền [32]

1.2.5 Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày – thực quản

Biểu hiện của GERD có thể dựa trên các triệu chứng lâm sàng và dựatrên các tổn thương, có thể có biểu hiện riêng biệt hoặc kết hợp

+ Ợ chua: hiện tượng trào ngược các chất lỏng có vị chua từ dạ dày vàothực quản hoặc cổ họng Dịch acid trào ngược lên hầu họng nhiều sẽ gây nôn

- Các triệu chứng không điển hình:

+ Nuốt khó: cảm giác vướng nghẹn khi nuốt thức ăn do phù nề, co thắtgây hẹp thực quản

+ Nuốt đau là hiện tượng đau sau xương ức khi nuốt

+ Đau ngực: có tính chất là đau rát sau xương ức, lan lên vai,sau lưnghay…Các triệu chứng này xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liênquan đến bữa ăn,lao động nặng hoặc tập gắng sức.

- Các triệu chứng khác

+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp của GERD, nguyên nhân có thể dohít phải chất trào ngược Triệu chứng này nhiều khi là triệu chứng duy nhấtcủa GERD ở người già [33]

+ Các triệu chứng tại phổi: khó thở về đêm do acid dạ dày gây co thắt,chít hẹp phế quản gây hen, viêm phế quản mạn, viêm phổi… thường xuyêngặp ở người cao tuổi

+ Các triệu chứng tại họng: như khàn tiếng, khó phát âm, viêm họng haytái phát

+ Các triệu chứng ở mũi: triệu chứng này được mô tả đau như có dị vật ởmũi mà không giải thích đươc

1.2.5.2 Cận lâm sàng

- Nội soi đường tiêu hóa trên: Nội soi đường tiêu hóa trên là không cầnthiết khi có các triệu chứng GERD điển hình Nội soi được khuyến cáo khi có

sự hiện diện của các triệu chứng báo động và để đánh giá bệnh nhân có nguy

cơ cao bị biến chứng [7] Việc thực hiện nội soi hợp lý có thể phát hiện đượcnhững tổn thương niêm mạc dù rất nhỏ hay để sàng lọc ở các đối tượng cónguy cơ cao Hiên nay, sử dụng các kỹ thuật mới trong nội soi như nội soinhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao giúp nâng cao giá trị trongchẩn đoán GERD

- Chẩn đoán mô bệnh học: là phương pháp có giá trị trong việc đánh giánhững tổn thương ở thực quản Lợi ích chính của mô bệnh học là tìm ranhững tổn thương mà đại thể không phát hiện ra hoặc đánh giá chưa đúng

- Mặt khác còn phát hiện ra các biến chứng, đặc biệt là ung thư để cónhững biện pháp can thiệp kịp thời Đồng thời phân biệt được các trường hợpviêm thực quản do các nguyên nhân khác nhau như nấm, vi khuẩn Kết quảphụ thuộc nhiều vào cách lấy bệnh phẩm, vị trí lấy và nhận định tổn thương.Tổn thương mô bệnh học niêm mạc thực quản trong GERD dựa theo tiêuchuẩn của Lee RG [34]:

Quá sản ở lớp biểu mô vẩy của thực quản: phản ứng sớm nhất của hiệntượng trào ngược là tăng sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vượt quá15% toàn bộ bề dày của lớp biểu mô Các tế bào trở nên kiềm tính do tăngchất màu, tăng chỉ số phân chia Các nhú liên kết dưới lớp biểu mô vảy càngtăng sinh, phát triển sâu vào lớp biểu mô vảy thì lớp tế bào biểu mô trên nhúcàng mỏng

Sự có mặt của tế bào bong: đó là các tế bào vảy ở phía trên và giữa củalớp biểu mô vảy sưng phồng, có bào tương nhạt màu, nhuộm PSA (-) khôngnhư tế bào vảy bình thường Mô đệm có các mao mạch giãn rộng và tắcnghẽn rõ, hình thành hồ mạch máu hoặc chảy máu ở nhú bề mặt Đặc điểmnày tương ứng với các vệt đỏ thấy ở nội soi và được xem như là dấu hiệu củaviêm thực quản sớm

Có sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu đanhân trung tính ở mô đệm và trong lớp biểu mô vảy Có thể thấy các hình ảnhhoại tử, dịch rỉ viêm, chất mủ, tổ chức hạt cấp tính, biểu hiện sự phá hủy niêmmạc, tổn thương loét trợt ở thực quản

Hình 1.3: Mô bệnh học của thực quản A: Biểu mô thực quản bình thường.

C: Hình ảnh dị sản ruột (Barret thực quản)

Đo áp lực thực quản

Người ta thường sử dụng ống thông nhỏ có lỗ bên rồi bơm nước vào vớilưu lượng thấp và đều để nghiên cứu sự vận động của thực quản, xác địnhtrương lực cũng như sức kháng của cơ thắt trên và thắt dưới của thực quản.Phương pháp này rất khó xác định hiện tượng trào ngược trừ khi áp lực cơthắt thực dưới < 6 mmHg Đo áp lực thực quản không có vai trò trong chẩnđoán thường qui GERD

Đo pH thực quản: Những nghiên cứu gần đây ước tính có tới 50% bệnhnhân có triệu chứng của GERD nhưng hình ảnh nội soi lại bình thường Điềunày dẫn tới sự ra đời của thuật ngữ “trào ngược có nội soi âm tính” Đây đượccoi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh Đặc biệt nó có vai trò rất quantrọng trong việc chẩn đoán GERD thể không có triệu chứng điển hình, hoặcthể có triệu chứng dai dẳng với hình ảnh nội soi và Xquang bình thường Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn có một số nhược điểm như ít sẵn có phươngtiện,là test xâm nhập, tốn kém, và còn phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân

Chụp thực quản dạ dày có uống barit

X-quang thông thường có thể phát hiện một số bất thường về giải phẫu,như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư, khối u thực quản Nhiều nghiên cứu sosánh giá trị của chụp X-quang thực quản, còn nhiều hạn chế do bỏ sót tổnthương Tuy vậy, người ta sử dụng để đánh giá rối loạn về cấu trúc, rối loạn

về vận động

1.2.5.3 Chẩn đoán phân biệt

-Viêm loét dạ dày

-Rối loạn vận động cơ ở thực quản – xơ cứng bì, co thắt thực quản

-Viêm, nhiễm nấm thực quản

-Bệnh lý tim mạch: thiếu máu cục bộ cơ tim

1.2.6 Biến chứng của GERD

Ngày nay người ta đã tìm thấy bằng chứng trong nhiều trường hợp bệnhBerrett thực quản, phát triển như một hệ quả tất yếu ở những bệnh nhân bịtrào ngược dạ dày thực quản mạn tính Mặc dù có những bệnh nhân không bịGERD vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng tỷ lệ Barrett thực quản xuất hiệnnhiều gấp 3 – 5 lần ở những người bị GERD [35]

1.2.6.1 Barrett thực quản

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thường không đặc hiệu, dễ nhầm vớicác bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh trào ngược dạ dày thựcquản Một số bệnh nhân lại hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng Chẩnđoán bệnh Barrett thực quản chủ yếu dựa vào nội soi đường tiêu hóa trên và

mô bệnh học

Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là thay đổi niêm mạc từđường Z (đường tiếp nối thực quản với dạ dày) lan lên phía trên Cũng có thểxuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạcbiến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ dễ nhầm với viêm trợt,xung huyết thực quản [36]

Khi đó cần tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh để xác định tổnthương Hình ảnh nội soi Barrett thực quản, theo kích thước tổn thương chialàm 2 loại: tổn thương Barrett ngắn (<3cm) và tổn thương đoạn dài (≥3cm) Trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng, niêm mạc đỏ rực lan lên trênđường Z, xâm lấn lên thực quản, trông như một cái lưỡi đỏ Trên nội soi ánhsáng dải tần hẹp NBI, hình ảnh tổn thương là màu đỏ xám xanh.

Biến chứng nguy hiểm nhất của Barrett thực quản là tiến triển thành ungthư biểu mô tuyến [37] Ung thư thực quản trên (ung thư biểu mô tế bào vảy)thường có liên quan đến rượu và thuốc lá, loại ung thư này đang có xu hướnggiảm trong cộng đồng, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến lại đang có chiềuhướng gia tăng

1.2.6.2 Các biến chứng khác của GERD

- Chít hẹp thực quản do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dướiniêm mạc thực quản

- Chảy máu thực quản do loét

- Biểu hiện trào ngược: một số trường hợp có sự liên quan giữa tràongược với bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế quản…

1.2.7 Điều trị GERD

1.2.7.1 Điều trị nội khoa

Chủ yếu là loại trừ các yếu tố nguy cơ và các biện pháp dựa vào cơ chếbệnh sinh:

- Chế độ sinh hoạt, ăn uống nghỉ ngơi: nằm ngủ cao đầu, giảm trọnglượng cơ thể, tránh lao động nặng sau ăn, tránh ăn quá nhiều, nên chia thànhnhiều bữa ăn nhỏ, chỉ nên nằm sau khi ăn 3 giờ, bỏ rượu, thuốc lá, giảm ăncác thức ăn nhiều dầu mỡ, chocolate Trong một nghiên cứu có hệ thống đánhgiá về ảnh hưởng của chế độ ăn uống và lối sống đối với áp lực cơ vòng thựcquản dưới, pH thực quản và các triệu chứng của GERD [38]

Cho thấy, đã có sự gia tăng thời gian tiếp xúc acid thực quản với việc hútthuốc lá, uống rượu ngoài việc ăn thực phẩm nhiều chất béo và chocolate Tăng cân ngay cả ở những đối tượng có chỉ số BMI bình thường cũngliên quan đến triệu chứng của GERD Một số nghiên cứu đã cho thấy giảmcác triệu chứng của GERD có liên quan với việc giảm cân nặng [39].

Tư thế nằm có liên quan đến sự xấu đi của chỉ số pH thực quản và cáctriệu chứng của GERD Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh sự cảithiện trong các triệu chứng GERD và giá trị pH thực quản với độ cao đầugiường khi nằm ngủ bằng cách sử dụng gối [40]

- Điều trị bằng thuốc

Các thuốc ức chế bài tiết:

 Thuốc ức chế thụ thể H2 – Histamin: cimetidin, famotidin, ranitidin…

 Thuốc ức chế bơm proton (liệu pháp PPI): omeprazole, lansoprazole,pantoprazole, rabeprazole…

Các nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả điều trịgiữa các thuốc PPI [41] Một phân tích tổng hợp được công bố năm 2006,kiểm tra hiệu quả của liệu pháp PPI để điều trị viêm thực quản ăn mòn Tất cảcác PPI ngoại trừ Omeprazole-sodium bicarbonate và dexlansoprazole, nêndùng 30 – 60 phút trước bữa ăn để đảm bảo hiệu quả tối đa [41]

Điều trị PPI duy trì nên được dùng cho những bệnh nhân GERD tiếp tục

có các triệu chứng sau khi ngừng PPI và ở những bệnh nhân có biến chứngbao gồm viêm thực quản ăn mòn và Barrett thực quản

1.2.7.2 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật là một lựa chọn điều trị lâu dài ở bệnh nhân GERD Tuynhiên, điều trị phẫu thuật không được khuyến cáo ở những bệnh nhân khôngđáp ứng với liệu pháp PPI Theo dõi pH trước phẫu thuật là bắt buộc ở nhữngbệnh nhân không có bằng chứng của viêm thực quản ăn mòn Các đáp ứng

phẫu thuật cao được nhìn thấy ở những bệnh nhân có các triệu chứng điểnhình của ợ nóng và /hoặc trào ngược, đáp ứng tốt với liệu pháp PPI hoặc cócác nghiên cứu về độ pH bất thường với sự tương quan triệu chứng tốt [42].Với các trường hợp có biểu hiện ngoài thực quản cần phải cân nhắc kỹ khi chỉđịnh phẫu thuật.

1.2.8 Quản lý GERD

Các can thiệp vào lối sống là một phần của liệu pháp điều trị GERD:

- Giảm cân được khuyến cáo cho bệnh nhân GERD thừa cân hoặc có tăngcân gần đây

- Gối vai và đầu cao và tránh ăn 2 – 3 giờ trước khi đi ngủ

- Loại bỏ các thực phẩm kích thích trào ngược ( đồ ăn dầu mỡ, chocolate,rượu, thuốc lá…)

- Điều trị liệu pháp PPI trong 8 tuần được lựa chọn nhằm làm giảm triệuchứng Dùng PPI trước bữa ăn 30 – 60 phút để kiểm soát pH

- Điều trị bằng PPI duy trì ở những bệnh nhân GERD vẫn có các triệuchứng sau khi ngừng PPI và ở những bệnh nhân bị biến chứng ăn mòn thựcquản và Barrett thực quản

1.3 Bộ câu hỏi Gerd-Q

Bên cạnh những phương pháp kinh điển để chẩn đoán GERD, bộ câu hỏiGerd-Q là một trong những công cụ bổ sung hữu ích cho cho việc chẩn đoánbệnh trào ngược dạ dày thực quản trong việc chăm sóc ban đầu Nó chủ yếuđược sử dụng như một công cụ để cải thiện và chuẩn hóa chẩn đoán dựa trêntriệu chứng và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân GERD [6] Độ nhạy và độđặc hiệu của Gerd-Q trong chẩn đoán bệnh ở người lớn lần lượt là 65% và 71%[6] Bảng câu hỏi đơn giản, thuận tiện, không xâm lấn, giá thành thấp, theo dõiđược sự tuân thủ của bệnh nhân và có thể thực hiện nhanh tại phòng khám

Bảng câu hỏi Gerd-Q gồm 6 câu hỏi:

Bệnh nhân trả lời các triệu chứng xuất hiện trong vòng 7 ngày qua

ngày

1 ngày

2-3 ngày

4 ngày

1 Ông (bà) có thường xuyên có

2 Ông (bà) có thường xuyên bị dịch dạ dày

3 Ông (bà) có thường xuyên bị đau vùng

5 Ông (bà) có thường xuyên bị khó ngủ bởi

6 Ông (bà) có thường xuyên phải sử

dụng thêm thuốc điều trị triệu chứng

ợ nóng và/hoặc trào ngược (như zantac,

maalox…)

GERD điểm triệu chứng:

- GERD-Q < 8: xác suất thấp

- GERD-Q >= 8 và <3 trên câu hỏi 5 & 6 (câu hỏi tác động) -> GERD ítảnh hưởng đến cuộc sồng hàng ngày

- GERD-Q >= 8 và <3 trên câu hỏi 5 & 6 -> GERD tác động nhiều tớicuộc sống hàng ngày

Tuy nhiên bên cạnh ưu điểm trên, bảng câu hỏi Gerd-Q cũng có mặt hạnchế là bảng điểm này chưa phân biệt được giữa GERD với triệu chứng ợ nóngchức năng Bên cạnh đó, còn những bệnh nhân có tổn thương trên nội soi màkhông có triệu chứng ợ nóng và trào ngược Đặc biệt trên những bệnh nhâncao tuổi, các triệu chứng nhiều khi mờ nhạt mặc dù thực tế tổn thương trên

thực quản có thể ở mức độ nặng, điều này cho thấy nếu chỉ dựa vào bảngGerd-Q để chẩn đoán thì 1 lượng lớn bệnh nhân sẽ không được chẩn đoánGERD, dẫn đến việc điều trị thích hợp sẽ bị trì hoãn.

1.4 Đặc điểm cơ thể và bệnh lý ở người cao tuổi

1.4.1 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi

Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt hóa

và trưởng thành Quá trình già hóa xảy ra ở nhiều cơ quan, chức năng ở cácmức độ khác nhau từ mức phân tử tế bào, tổ chức, hệ thống đến toàn cơ thể.Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau, nhưng sự giảmhiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hóa của cơ thể sẽ có một loạt cơchế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi Như vậyquá trình già hóa có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái và thích nghi, tốc độgià hóa phụ thuộc vào hai yếu tố này

1.4.2 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi

Người cao tuổi tạo điều kiện cho bệnh phát sinh, phát triển vì ở tuổi giàxuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả nănghấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những rối loạn về chuyểnhóa, giảm khả năng tự bảo vệ của cơ thể với nhiễm khuẩn, stress…

Tính đa bệnh lý, nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc, cónhiều bệnh mạn tính song song cùng tồn tại, dễ xuất hiện các biến chứng Chính vìtính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấp tính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng

Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đõ dễ dẫn đến sailệch hay khó khăn trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng bệnh Bệnh ởngười già thường không ồ ạt, đôi khi khó phân biệt, đó chính là biểu hiện của

sự lão hóa

Cùng với các cơ quan khác trong cơ thể, đối với người cao tuổi sự lão

hóa dẫn đến một số thay đổi của cơ quan tiêu hóa như: cơ thắt dưới thực quản

bị giảm áp áp lực do việc sử dụng thuốc cho các bệnh lý khác như tăng huyết

áp, bệnh lý tim mạch, hô hấp đó là các thuốc như thuốc nitraté, chẹn kênhcalci, anticholinergic cùng với đó là gia tăng tỷ lệ thoát vị hoành do sự suyyếu của cơ hoành

Sự làm sạch acid ở thực quản cũng bị giảm xuống ở người cao tuổi donhu động thực quản giảm và giảm sản xuất nước bọt ở tuyến nước bọt Thờigian làm rỗng dạ dày và trào ngược dịch mật từ tá tràng lên dạ dày lâu hơn.Ngoài ra chỉ số khối cơ thể (BMI) của người cao tuổi cũng tăng lên Tất cảnhững yếu tố trên đều góp phần làm tăng nguy cơ bị GERD ở người cao tuổi

1.5 Tình hình nghiên cứu bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ở người cao tuổi trên thế giới và tại Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Trong nghiên cứu của Wang và cộng sự (2017), với 1233 đối tượng thamgia nghiên cứu thì có 538 bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản(GERD) Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan trực tiếp với sự gia tăngcủa điểm GERD-Q với biểu hiện bệnh Ở những người có tổng điểm GERD-

Q từ 8 – 10 điểm tỷ lệ bị bệnh là 61,01%, ở những người có tổng điểm 3 – 7điểm thì tỷ lệ bị bệnh chiếm 15,94% Điểm số GERD-Q trung bình trong

nhóm bị bệnh là 10,08 ± 2,89 và có sự tương quan trực tiếp giữa điểm

GERD-Q với mức độ nghiêm trọng của bệnh [43]

Theo Huang và cộng sự, khi nghiên cứu ở 66 bệnh nhân cao tuổi và 112bệnh nhân trẻ tuổi, cho thấy bệnh nhân cao tuổi có tình trạng bệnh lý tràongược và tổn thương thực quản nặng hơn [44]. Như trong nghiên cứu củaCollen và cộng sự, biến chứng barrett thực quản ở người cao tuổi chiếm 81%,

ở người trẻ là 47%[33]

Nghiên cứu của Jones và cộng sự (2009), khi nghiên cứu trên 300 bệnh

nhân, phân tích cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu đối với GERD-Q là 65% và71% trong chẩn đoán GERD [45].

Trong nghiên cứu của Li, về đặc điểm lâm sàng GERD ở người cao tuổivới 198 bệnh nhân bị GERD tuổi trung bình là 75,9 ± 6,4 trong đó có 73,7%nam giới Trong đó triệu chứng đau thượng vị và rối loạn giấc ngủ chiểm tỷ lệtương đối cao Mức độ tổn thương thực quản theo phân loại LosAngeles, tổnthương ở mức độ nhẹ (Độ A) chiếm tỷ lệ cao nhất [46]

1.5.2 Tại Việt Nam

Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Kim Ngọc, nghiên cứu trên 96 bệnhnhân với tuổi trung bình là 73,17 ± 8,22, với triệu chứng lâm sàng hay gặpnhất là đau thượng vị (63,5%), nóng rát sau xương ức (67,7%) Mức độ tổnthương thực quản gặp nhiều nhất là độ A (49,0%), trong đó có 31,2% bệnhnhân có biến chứng barrett thực quản [47]

Ngoài ra tại Việt Nam chưa có thêm công trình nghiên cứu nào về bệnhtrào ngược dạy dày –thực quản ở người cao tuổi với quy mô rộng hơn

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đếnkhám và làm nội soi đường tiêu hóa trên

- Địa điểm nghiên cứu: Tại phòng nội soi tiêu hóa – Bệnh viện Lão khoaTrung ương

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2017 đến tháng 8/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đến khám và làm nội soi đườngtiêu hóa trên tại Bệnh viện Lão khoa TW

- Bệnh nhân có khả năng nghe và trả lời phỏng vấn

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân bị ung thư thực quản, dạ dày – tá tràng

- Tổn thương thực quản – dạ dày do nguyên nhân tắc nghẽn

- Bệnh nhân có u, loét, hẹp thực quản

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa trên

- Bệnh nhân có bệnh lý nặng kết hợp: suy tim, tăng huyết áp, bỏng đườngtiêu hóa trên do kiềm, acid…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện

Công thức tính cớ mẫu

Trong đó:

- Z : Mức ý nghĩa, lấy mức ý nghĩa 95 % thì = 1,96

- Tỷ lệ (trong y văn từ nghiên cứu của tác gỉả Man Wang [43]) :P=44%( tức p=0,44)

- d: độ sai khác trong chọn mẫu = 0,05

Lắp vào công thức có được kết quả n=376 Thực tế, chúng tôi tiếnhành nghiên cứu với số mẫu là 469

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu

- Phỏng vấn theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Hồ sơ quản lý bệnh nhân tại Bệnh viện Lão khoa TW

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi tiêu hóa ống mềm, hiệu Fujinon VP - 3500HD

Hình 1.4 : Máy nội soi Fujinon epx 3500 HD

- Bộ câu hỏi Gerd-Q [6] ( Phụ lục 1)

- Mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2)

- Phiếu kết quả và hình ảnh nội soi (Phụ lục 3)

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

 Phỏng vấn

- Hỏi tên, tuổi, địa chỉ

- Công việc hiện tại

Trả lời theo bộ câu hỏi Gerd-Q

Bệnh nhân trả lời các triệu chứng xuất hiện trong vòng 7 ngày qua

Câu hỏi 0 ngày 1 ngày 2-3 ngày 4 ngày

1 Ông (bà) có thường xuyên có

2 Ông (bà) có thường xuyên bị dịch dạ dày

3 Ông (bà) có thường xuyên bị đau vùng

5 Ông (bà) có thường xuyên bị khó ngủ bởi

6 Ông (bà) có thường xuyên phải sử 1 2 3

dụng thêm thuốc điều trị triệu chứng

ợ nóng và/hoặc trào ngược (như zantac,

maalox…)

GERD điểm triệu chứng:

- GERD-Q < 8: xác suất thấp

- GERD-Q = 8 và <3 trên câu hỏi 5 & 6 (câu hỏi tác động) -> GERD ítảnh hưởng đến cuộc sồng hàng ngày

- GERD-Q > 8 và >3 trên câu hỏi 5 & 6 -> GERD tác động nhiều tớicuộc sống hàng ngày

Nội soi đường tiêu hóa trên

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Giải thích, động viên bệnh nhân về những khó khăn và lợi ích khi tiếnhành nội soi

+ Bệnh nhân phải nhịn ăn trước soi ít nhất 8 giờ

+ Gây tê họng bằng Xylocain 2% hoặc Lidocain 10% trước khi soi 5 phút