’Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn staphylococcus aureus tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện bạch mai

Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điềutrị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩ

Staphylococcus aureus tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai’’

là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS TS ĐặngQuốc Tuấn Các số liệu trong nghiên cứu được thu thập, sử dụng dưới sự chophép của Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai Các sốliệu này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong nghiên cứu nào

Hà Nội ngày 25/9/2018

Tác giả

Nguyễn Tất Thành

aPTT Activated partial

thromboplastin time

Thời gian hoạt hóa một phầnthromboplastin

ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực

INR International

Normalized Ratio

Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

PaCO2 Partial pressure of carbon

dioxide

Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp O2 máu động mạch

PT Prothrombine time Thời gian prothrombin

SaO2 Oxygen saturation Độ bão hòa ôxy máu động mạchSaO2 Arterial oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu động mạchMRSA Methicillin-resistant

Community-Resistant Staphylococcus

Aureus

Tụ cầu vàng kháng methicilincộng đồng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng, là một trong những nguyên nhân

gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ [1] vớikhả năng gây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và

tử vong cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây

bệnh nguy hiểm

Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng

đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điềutrị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩn là khác nhau, điều nay có thể

do phân bố vi khuẩn khác nhau tại các vùng, các khu vực, sự phát triển xã hội,những tiến bộ trong y học đặc biệt là các kỹ thuật can thiệp xâm lấn và cácdụng cụ, bộ phận nhân tạo đã làm tăng hiệu quả điều trị bệnh nhưng nhữngđiều này cũng chính là những yếu tố nguy cơ cũng như môi trường cho nhiễm

khuẩn S aureus [2].

Các chủng MRSA được phân lập không chỉ ở bệnh viện mà còn là ởcộng đồng đó là sự thể hiện của việc tăng lên tình trạng giảm nhạy cảm với

kháng sinh của các chủng S aureus Cùng với sự gia tăng các chủng MRSA

trên thế giới đã xuất hiện những chủng kém nhạy cảm hoặc kháng vớiVancomycin (VISA và VRSA) [3] , Vancomycin là kháng sinh quan trọng

hiện nay trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus Những điều

này đã làm cho việc dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn và làthách thức cho các đơn vi lâm sàng trong điều trị

Nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể

tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai từ đó có thể xây dựng một chiến lược

phòng và điều trị hợp lý cho nhiễm khuẩn chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên

cứu tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân điều trị

tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai với hai mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn S aureus ở bệnh nhân điều trị tai khoaHồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2015 đến năm 2018

2 Đánh giá mức độ nhạy cảm của các chủng S aureus phân lập được ởkhoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai với kháng sinh và kết quảđiều trị

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan Staphylococcus aureus (S.aureus)

1.1.1 Đặc diểm sinh học của vi khuẩn

phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn Trên môi trường canh thang: S aureuslàm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn [1] ,[4]

1.1.1.2 Tính chất sinh vật hóa học

Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym

được dùng trong chẩn đoán là:

Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã

được chống đông Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S aureus với các loài khác, Coagulase có ở tất cả các chủng Staphylococcus aureus Hoạt

động của coagulase giống như thrombokianase tạo thành một “áo fibrinogen”trong huyết tương [1] ,[4]

Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường – gọi là coagulase tự do

và một loại bám vào vách tê bào – gọi là coagulase cố định [4] Có hai phươngpháp để thực hiện thử nghiệm coagulase là thực hiện trên lam kính và trong ốngnghiệm Phương pháp lam kính giúp phát hiện những coagulase – cố định bằngcách phản ứng trực tiếp với fibrinogen, phương pháp ống nghiệm phát hiệnnhững coagulase – tự do bằng phản ứng gián tiếp với fibrinogen qua cộng hợpvới những yếu tố khác trong huyết tương tạo thành từng khối hay thành cục Catalase dương tính Enzym này xúc tác gây phân giải

H202 -> 0 + H20

Catalase có ỏ tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu [1] ,[4]

Ngoài ra, chúng còn cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, có

khả năng lên men và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose Tất cả các dòng S.aureus đều nhạy với Novobicine, có khả năng tăng trưởng trong môi trườngchứa đến 15% muối Natriclorid [5]

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus [6]

 Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome TSST)

Độc tố này khó phân biệt vối enterotoxin F của tụ cầu vàng TSST kích thích

giải phóng TNF (Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u) và các interleukin I,

II Cơ chế gây sốc của nó tương tự như của độc tố ruột [1] , kháng nguyên này

sẽ kích hoạt những tế bào T không chuyên biệt vốn không nhận được những

kháng nguyên thông thường và Cytokine được tiết ra với số lượng lớn gây rahội chứng sốc nhiễm độc [7]

 Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin

Đây là một ngoại độc tố Nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở da

(Scaded skin syndrome) ở trẻ em Hội chứng này đã được biết khá lâu nhưngmãi đên năm 1971 người ta mới biết đến exfoliatin Độc tố này được tạo bởigen của 85% các chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm II [1].Nó gồm hai loại A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ 100℃/20phút, còn loại B thì không Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hòa độc tố này

 Alpha toxin

Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây ra

các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu Alpha toxin là một protein trọnglượng phân tử 33.000-36.000 dalton,Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện cácthuộc tính hoạt động bề mặt Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thể của

nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn [1]

 Độc tô bạch cầu (Leucocidin)

Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố

tụ cầu thực sự độc với bạch cầu và được coi là leucocidin Độc tố này gây độccho bạch cầu người và thỏ và không gây độc cho bạch cầu các loại động vậtkhác Nó cũng có tác dụng hoại tử da thỏ Leucocidin bao gồm 2 mảnh F và S

và có thể tách ròi bằng sắc ký ion, trọng lượng phân tử là 32.000 và 38.000dalton Nếu tách rời 2 mảnh này thì mất tác dụng gây độc, độc tố này gâynhiễm trùng da và tổn thương hoại tử [1]

 Ngoại độc tố sinh mủ [1] (pyogenic exotoxin)

Vào 1979, Schlivent và cộng sự đã tách biệt được một độc tố từStaphylococcus aureus Về nhiều phương diện, độc tố này tương tự độc tố sinh

mủ của liên cầu Protein ngoại độc tố này có tác dụng sinh mủ và phân bào

lymphocyt, đồng thời nó làm tăng nhậy cảm về một số phương diện đốì với nộiđộc tố như gây sốc và hoại tử gan và cơ tim

Sau đó, người ta đã phân biệt được 3 loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu

là A, B, C Ba loại này khác nhau về trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000,18.000 và 22.000 dalton) và về tính đặc hiệu kháng nguyên nhưng giống nhau

về khả năng sinh mủ và phân bào

 Dung huyết tố [1] (hemolysin còn gọi là staphylolysin)

Staphylococcus aureus sinh ra 4 loại hemolysin có các tính chất khác nhau:

Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả năng ứcchế thẩm thấu của màng, liên kết với các tế bào nhạy cảm như tiểu cầu, bạch cầu,

có khả năng phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu Alpha-hemolysin tiết ra

sẽ gắn vào màng của tế bào nhạy cảm, sự gắn kết đó làm thay đổi tính thấm và khảnăng thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gây chết tế bào

Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu hếtcác chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin gâyngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người

Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết cácchủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tếbào (chèn thêm chính nó vào cấu trúc màng kỵ nước và các kênh ion

Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,chuột, bò, ngựa Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ

Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủnggây bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cụcmáu này, tạo nên tắc mạch

 Coagulase

Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri và

oxalate natri Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cản trở sự

thực bào Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa quá trìnhsinh fibrin từ tiền chất fibrinogen Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm và mộtenzyme vách vi khuẩn giúp S aureus tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó [1]

 Hyaluronidase

Là liên kết phân giải các acid hyaluronic của mô liên kết, men này có khả

năng phá hủy các chất cơ bản của tổ chức giúp vi khuẩn lan tràn vào mô [1]

1.1.2 Sinh lý bệnh và miễn dịch

1.1.2.1 khả năng gây bệnh.

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus [1]

Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da Vi

khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu

tố độc lực gây bệnh do nhiều cơ chế khác nhau bởi từng loại độc tố gây tổnthương nhiều cơ quan, nhiều vị trí trên cơ thể

 Nhiễm khuẩn da và mô mềm

S aureus là nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng da mô mềm

với tổn thương đặc trưng là áp xe và viêm mô tế bào [2] ,[8]

Da là một tuyến phòng thủ đầu tiên cần thiết chống lại các tác nhân gâybệnh do vi khuẩn xâm nhập, bao gồm cả những mầm bệnh bên ngoài môi

trường và các vi khuẩn ký sinh trên da Da là một rào cản vật lý để ngăn chặn

sự xâm nhập của vi khuẩn vào các lớp mô sâu và vào trong cơ thể Lớp tế bàosừng là quan trọng nhất trong việc tạo ra dào cản vật lý này Tổn thương dacho phép các vi sinh vật xâm nhập vào các lớp sâu hơn và khởi động đáp ứng ởmức độ tế bào phức tạp bao gồm huy động các tế bào miễn dịch đến vị trí

nhiễm trùng Tại sao S aureus lại dễ gây ra tổn thương da và mô mềm như

vậy, điều này được giải thích bởi các tính chất sinh vật hóa học cũng như các

độc lực của S aureus.

S aureus tiết ra các protein ức chế sự kích hoạt các bạch cầu trung tính,

trung hòa các peptide kháng khuẩn và bề mặt tế bào của nó được sửa đổi đểgiảm hiệu quả của chúng

Nhiều yếu tố độc lực góp phần lằm tăng khả năng gây nhiễm khuẩn da,

mô mềm của MRSA bao gồm PVL(Panton-Valentine leukocidin), alpha-toxin,PSMs(Phenol-soluble modulins), ACME(arginine catabolic mobile element)được tăng cường và kiểm soát bởi một locus gọi là agr(accessory generegulator)

Hình 1.4: khả năng xâm nhập của S aureus trong nhiễm khuẩn da, mô mềm [8]

 Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi

Viêm phổi, màng phổi do S aureus có thể do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp gây tổn thương hoặc là tổn thương ổ di bệnh của một nhiễm khuẩn huyết do S aureus Viêm phổi thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch, suy kiệt,

một nhóm đối tượng cũng hay gặp đó là những trường hợp sau nhiễm cúm [9]

Bệnh sinh viêm phổi, màng phổi do S aureus [2] ,[10] :

Sự biểu hiện của các chất kết dính bề mặt tạo điều kiện cho sự bền bỉ của

nó trong đường hô hấp Ngoài ra, các tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố

độc lực S aureus, đặc biệt là α-hemolysin và protein A, với các tác nhân miễn

dịch đa dạng trong phổi như ADAM10, TNFR1, EGFR, immunoglobulin và bổsung tất cả đóng góp vào sinh bệnh học viêm phổi

Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảmbạch cầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy và hình hang ở phổi – viêm phổi hoại

tử [2]

Hình 1.5: viêm phổi, màng phổi do S aureus [2]

 Nhiễm trùng xương khớp do S aureus

S aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong cả ba loại viêm xương

khớp chính, cụ thể là viêm tủy xương , viêm khớp nhiễm trùng tự phát vànhiễm trùng khớp giả [2]

Các mô xương khỏe mạnh có khả năng chống lại các tác nhân vi khuẩn

rất cao S aureus, tuy nhiên S aureus đã tiến hóa để vượt qua sức đề kháng tự nhiên của xương để nhiễm trùng S aureus có thể xâm nhập các tế bào tạo

xương trong khoang nội bào, nơi chúng có thể tồn tại ở trạng thái không hoạtđộng trao đổi chất trong khi vẫn giữ được tính toàn vẹn của tế bào chủ [2]

 Nhiễm khuẩn dụng cụ, vật liệu y tế do S aureus

Có bốn con đường để S aureus xâm nhập và gây nhiễm khuẩn:nhiễm

khuẩn chất bảo quản dụng cụ; nhiễm khuẩn trong quá trình phẫu thuật; nhiễmkhuẩn từ máu; nhiễm khuẩn từ các dẫn lưu ra ngoài da

S aureus tạo thành một màng sinh học trên bề mặt của thiết bị gọi là

Biofilm Sự hình thành biofilm xảy ra trong 4 bước sau: sự xâm nhập,cư trú, saochép, phân tán [2]

Khi đã tạo thành các Biofilm thì S aureus tạo ra sự đề kháng rất cao với

kháng sinh và gần như việc giải quyết chúng bắt buộc phải loại bỏ các dụng cụkhỏi cơ thể [2]

 Nhiễm khuẩn huyết do S aureus (SAB)

Khả năng điều chỉnh các yếu tố độc lực dưới tác dụng kích thích là yếu

tố then chốt trong việc cho phép S aureus tồn tại trong máu, tạo thành mô sâu

và hình thành nhiễm trùng thứ phát Các chủng S aureus có khả năng bám chặt

và xâm nhập vào da và niêm mạc, xâm nhập vào dòng máu, tránh các đáp ứngmiễn dịch của vật chủ, tạo thành màng sinh học bảo vệ và phát triển tính khángvới một số kháng sinh

Các cơ chế để S aureus gây nhiễm khuẩn huyết đó là:Sự bám dính và cư

trú, xâm nhập, sự né tránh, tạo lớp vỏ bọc, kháng kháng sinh [2] ,[11]

 Các hội chứng gây ra do độc tố của S aureus

Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS): Hội chứng này gây ra bởi độc tố gây

sốc nhiễm độc (TSST-1) và/hoặc độc tố ruột (Enterotoxin) của S aureus gây ra

do sự sản xuất và phóng thích ồ ạt các TNF và các interleukin I, II là cáccytokine gây ra tình trạng sốc.

Siêu độc tố - S aureus độc tố gây bệnh vì chúng là siêu chất, có khả năng

kích hoạt số lượng lớn tế bào T cùng một lúc, dẫn đến sản xuất cytokine lớn Các tế bào T hoạt hóa sau đó giải phóng interleukin (IL) -1, IL-2, yếu tố hoại tửkhối u (TNF) -alpha và TNF-beta, và interferon (IFN) -gamma với số lượnglớn, dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của TSS

Phản ứng kháng thể - Phản ứng kháng thể chủ đối với độc tố S aureus

đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của TSS [7]

Ngộ độc thức ăn Staphylococcus aureus có thể do ăn uống phải độc tố

ruột (Enterotoxin) của S aureus, hoặc do chúng vốn cư trú ở đường ruột chiếm

ưu thê về số lượng nguyên nhân là do sau một thời gian dài dùng các thuốckháng sinh làm cho hệ vi khuẩn chí đường ruột nhạy cảm với kháng sinh bị tiêudiệt tạo điều kiện cho tụ cầu vàng tăng trưởng mạnh về số lượng, sinh độc tố vàgây bệnh

Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do S aureus thường rất cấp tính khi ăn

phải thức ăn nhiễm độc tố tụ cầu từ 2 đến 8 giờ, bệnh nhân nôn và đi ngoài dữdội, phân lẫn nưóc, càng về sau phân và chất nôn chủ yếu là nước Do mấtnhiều nước và điện giải có thế dẫn tới sốc

Hội chứng da phồng rộp (Scalded skin syndrome)

Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây

ra bởi ngoại độc tố ( Exfoliatin toxin ) của S aureus, thường gặp ở trẻ em.

Các độc tố hoạt động ở lớp biểu bì gây ra sự phân cắt phức hợpdesmoglein 1 Điều này dẫn đến sự hình thành các bọng nước , mụn nước dễ

vỡ, có thể kèm theo tổn thương các màng tiếp hợp

Tổn thương da sẽ khô, bong vảy khi bệnh thoái triển và không để lại sẹo[12]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng các nhiễm khuẩn do S aureus.

Nhiễm khuẩn do S aureus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp

do khả năng lan tràn của vi khuẩn trong cơ thể Biểu hiện nhiễm khuẩn từnhững tổn thương da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn ổ bụng, tiếtniệu hay nhiễm khuẩn huyết tạo ra những áp xe ở tim (viêm nội tâm mạc

nhiễm khuẩn do S aureus), vi khuẩn từ máu có thể di trú đến những cơ quan

khác nhau trong cơ thể tạo ra những áp xe tại đó như áp xe gan, não, phổi, thận,xương hoặc cơ quan khác

Bệnh nhân có những biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn: sốt cao, hộichứng nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn và những tổn thương cơ quan Xétnghiệm công thức máu thấy tăng hoặc giảm bạch cầu chủ yếu là bạch cầu đanhân trung tính, tăng các marker viêm như máu lắng, Procalcitonin Hình ảnhhọc giúp phát hiện những tổn thương nguyên phát hay thứ phát, thường gặp đó

là viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn với tổn thương ở cácvan tim và những tổn thương áp xe ở các cơ quan (gan, não, thận, xương …) Phân biệt được giữa nhiễm khuẩn do S aureus có biến chứng và không biến chứng là một mục tiêu quan trọng Các yếu tố dự đoán nhiễm khuẩn huyết S aureus có biến chứng gồm một cấy máu dương tính tiếp theo 48 giờ đến 96 giờ,

khởi phát ở cộng đồng, sốt duy trì vào giờ thứ 72 giờ, các tổn thương ở da, và biểuhiện bất thường của tim, van tim trên siêu âm qua thực quản [2] ,[13] ,[14]

Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn: vệ sinh tay, mặc áo bảo hộ, đigăng, tắm cho bệnh nhân, vệ sinh dụng cụ, vệ sinh môi trường xung quanh vàgiám sát [15]

1.1.4.2 Điều trị

 Nguyên tắc điều trị chung

Kháng sinh liệu pháp

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn

Điều trị kháng sinh dựa vào kết quả vi sinh: là MSSA hay MRSA

Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu, phẫu thuật

Điều trị các nhiễm khuẩn cụ thê:

 Nhiễm khuẩn da mô mềm [16] ,[2] :

Chốc lở: kháng sinh tại chỗ dạng bôi da có tác dụng

Nhiễm trùng da, mô mềm không biến chứng: dẫn lưu ổ áp xe là quan trọngnhất, việc sử dụng kháng sinh còn tranh cãi

Nhiễm khuẩn da mô mềm có biến chứng: kháng sinh liệu pháp và phẫuthuật, dẫn lưu các tổn thương là nền tảng cho điều trị

Hướng dẫn điều trị hiện tại của IDSA cho nhiễm khuẩn MRSA khuyếnnghị dùng vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin hoặc ceftaroline chobệnh nhân nhập viện với SSTI có mủ nặng Trong trường hợp của một SSTIkhông sinh mủ, một kháng sinh β-lactam được khuyến cáo cho nhiễm trùng nhẹhoặc vừa phải, trong khi vancomycin được khuyến cáo như là một phần củađiều trị thực nghiệm cho SSTI không sinh mủ nghiêm trọng

Đối với nhiễm trùng có hoại tử điều trị theo kinh nghiệm là MRSA và kỵ khí

 Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi do S aureus [2] ,[17] :

Với nhiễm khuẩn do MSSA thì Betalactam vẫn được khuyến cáo Đối vớiMRSA thì kháng sinh được lựa chọn là vancomycin và linezolide, thời gian

điều trị là 7 đến 21 ngày tùy vào đáp ứng lâm sàng Trong trường hợp viêmphổi hoại tử do MRSA thì việc sử dụng linezolide hoặc clindamycin đượckhuyến cáo.

Daptomycin chỉ được khuyến cáo trong các trường hợp huyết khối dichuyển lên phổi từ thất phải thì được khuyến cáo sử dụng

Đối với bệnh xơ nang thì vancomycin và linezolide là lựa chọn đầu taycho điều trị

 Nhiễm trùng xương khớp do S aureus [2]

Viêm tủy xương : điều trị kháng sinh > 8 tuần, việc chuyển sang khángsinh đường uống có thể được tiến hành sau 2 tuần điều trị kháng sinh tĩnh mạchViêm khớp: điều trị kháng sinh kết hợp với dẫn lưu ổ khớp nhiễm khuẩn đượctiến hành Kháng sinh điều trị tối thiểu là 2 tuần tùy vào diễn tiến lâm sàng

 Nhiễm khuẩn huyết do S aureus (SAB)

Kháng sinh trị liệu là biện pháp quan trọng nhất và quyết định đến thànhcông hay thất bại của điều trị Các nệnh nhân bị SAB nên được phân loại thànhnhóm có biến chứng hay không biến chứng dựa vào các tiêu chuẩn của IDSA[18] và siêu âm tim qua thực quản nên được chỉ định để phát hiện các viêm nội

tâm mạc do S aureus [17]

Betalactam tốt hơn Glycopeptide trong điều trị MSSA [19] ,[2] vancomycin và daptomycin được FDA cấp phép trong chỉ định nhiễm khuẩnhuyết do MRSA [2] Thời gian điều trị kháng sinh đối với SAB ít nhất là 14ngày và nhiều hơn với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩnxương khớp kèm theo [2] ,[18]

 Điều trị các hội chứng nhiễm độc tố vi khuẩn

Việc phân biệt tổn thương là do vi khuẩn hay độc tố của vi khuẩn trênthực tế lâm sàng là tương đối khó khan nhất là hội chứng sốc nhiễm độc và sốc

nhiễm khuẩn do S aureus Hiện nay có tiêu chuẩn của CDC cho chẩn đoán TSS

[7] từ đó có thể áp dụng để chẩn đoán và điều trị Việc điều trị tập trung vàogiải quyết hai vấn đề đó là vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn vì trong một sốtrường hợp vẫn có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu

Đối với TSS: hồi sức, phẫu thuật giải quyết ổ dịch hoặc ổ nhiễm khuẩn

và kháng sinh liệu pháp với việc ưu tiên sử dụng clindamycin hoặc linezolide

để điều trị do tác dụng trung hòa độc tố của các kháng sinh này Với các chủng

gây bệnh là MSSA thì dung clindamycin kết hợp betalactam diệt S aureus còn

chủng gây bệnh là MRSA thì có thể kết hợp clindamycin kết hợp vancomycinhoặc linezolide [7]

Đối với hội chứng da phổng dộp và ngộ độc thức ăn do S aureus thì tiên

lượng tốt hơn, việc điều trị tập trung chủ yếu vào việc điều trị triệu chứng,chăm sóc với các thuốc giảm đau, các kem bôi chống ẩm, kháng sinh được sửdụng tùy từng trường hợp [20]

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn và mức độ nhạy cảm của Staphylococcus aureus trên thế giới và Việt Nam.

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus trên thế giới và Việt Nam.

Staphylococcus aureus là một tác nhân gây bệnh ở người đáng quan tâm

có thể dẫn đến bệnh cảnh đa dạng từ nhiễm trùng da tương đối nhẹ cho đến cácnhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâmmạch nhiễm khuẩn, viêm phổi hay các nhiễm khuẩn cơ xương Các nhiễmkhuẩn này đã gây ra những tổn hại đáng kể về mặt sức khỏe cho con ngườicũng như làm gia tăng chi phí cũng như những nguồn lực kinh tế cho quá trìnhđiều trị bệnh

Ngày nay với việc gia tăng các chủng Staphylococcus aureus kém nhạy

cảm kháng sinh trên lâm sàng, các chủng này không chỉ gây nhiễm khuẩn bệnhviện, kết hợp với các yếu tố nguy cơ cụ thể như mới nhập viện, dùng kháng

sinh tĩnh mạch, cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, lọc máu, đặt ống thôngqua da mà còn phát hiện những nhiễm trùng do MRSA khởi phát trong cộngđồng ở những người không có các yếu tố nguy cơ truyền thống đã gia tăng [21]

Trên thế giới tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus khác nhau ở

các nước, các khu vực Khu vực châu Âu, Mỹ và một số nước châu Á có tần suất

các chủng MRSA cao, gây phức tạp cho điều trị nhiễm khuẩn S aureus.

Trong một nghiên cứu của 10 nước châu Á - nghiên cứu ANSORP, S.

aureus là một trong 4 nguyên nhân hàng đầu của viêm phổi liên quan thở máy (12,2%), trong đó MRSA chiếm 82,1% của các chủng S aureus được phân lập

[22]

Tại châu Âu, một nghiên cứu đa trung tâm ở nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ

nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus kháng methicilin là 26,7% Tỷ lệ

MRSA dao động từ 0,6% ở Thụy Điển đến 40,2-43,0% ở Bỉ, Hy Lạp, Ireland,Anh và Israel đối với các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện [23] ,[24]

Tại Mỹ, tỉ lệ nhiễm khuẩn xương do Staphylococcus aureus chiếm một tỉ lệ rất

lớn từ 49% - 55% [2] MRSA cũng là một trong những nguyên nhân gây raviêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy (20% - 40% trườnghợp) tại Mỹ [25]

Ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn do

Staphylococcus aureus và nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong nghiên cứu : giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây

bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005 được thực hiện trên 10 bệnh viện đã

cho thấy S aureus là một trong năm căn nguyên chính được phân lập chiếm

9,3% [26]

Trong nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự tại khoa Hồi sức tích

cực và Chống độc – Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương vào năm 2010 cho thấy tỉ lệ

nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ rất cao là 15,4% căn nguyên

gây bệnh và là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết (40%) [27]

Tại bệnh viện Hà tĩnh một nghiên cứu trong 3 năm từ 2011 đến 2013 đã

cho tỉ lệ nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng là 15,4% [28]

Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cộng sự năm 2005 cho thấy tỉ lạ

MRSA trong các chủng Staphylococcus aureus phân lập được tại nhiều trung

tâm trong nước lên đến 47% [29]

Nghiên cứu của Lê Huy Thạch và cộng sự tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận

từ năm 2014 đến năm 2015 cho thấy tỉ lệ MRSA là 69,9% [17]

Tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Bùi Hồng

Giang năm 2012 cho thấy Staphylococcus aureus là một trong những căn nguyên

chính gây bệnh chiếm 8,1% các căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện [30]

Nghiên cứu của Phạm hồng Nhung và Đào xuân Cơ tại khoa HSTC – Bệnh

viện Bạch Mai cho từ 2011 – 2015 cho tỉ lệ nhiễm S aureus từ: 3,5 – 6,3% [31]

1.2.2 MIC của vancomycin với Staphylococcus aureus

Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu (MIC) là chỉ số quan trọng trong nghiêncứu tác dụng của kháng sinh với vi khuẩn Dựa trên giá trị MIC và các chỉ số kháctrong nghiên cứu dược động học và dược lực học người ta xác định các liều khángsinh có tác dụng trong điều trị nhiễm khuẩn vancomycin là một kháng sinh bántổng hợp thuộc nhóm Glycopeptide đã được biết đến từ lâu với tác dụng nhạy cảm

trên các vi khuẩn Gram (+), đăc biệt là S aureus Việc xác định MIC của vancomycin với S aureus nhằm xác định mức độ nhạy cảm của kháng sinh này

với vi khuẩn đồng thời giúp tính toán , lựa chon liều điều trị phù hợp

FDA đưa ra điểm cắt cho nhạy cảm của S aureus với vancomycin hiên

nay là <= 2mcg/ ml và kháng vancomycin khi MIC >= 16 mcg/ ml [3]

Hiện nay một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy có khuynh hướng tăng

MIC của vancomycin ở các chủng S aureus phân lập được [32] , điều này làm gia

tăng mối lo ngại về việc điều trị nhiễm khuẩn do S aureus bằng vancomycin –

một kháng sinh đã được biết đến về hiệu quả điều trị với các chủng MRSA

Các nghiên cứu đã đưa ra những điểm cắt MIC của vancomycin với mốitương quan với kết cục điều trị, nhìn chung với giá trị MIC >= 1,5 mcg/ml có liên

quan đến thất bại trong kết cục điều trị nhiễm khuẩn do S aureus [33] ,[34]

Trên thế giới đã có một số báo cáo về các ca bệnh nhiễm khuẩn S aureus

đã kháng hoặc kém nhạy cảm với vancomycin [3]

Từ những nghiên cứu trên thế giới và trong nước về tình hình nhiễm

khuẩn cũng như mức độ nhạy cảm, MIC của kháng sinh với S aureus cho thấy rằng tình hình nhiễm khuẩn do S aureus diễn biến phức tập với các tỉ lệ khác

nhau giữa các vùng, các khu vực, các bệnh viện, ngay cả các đơn vị trong bệnhviện cũng khác nhau Cùng với các khuyến cáo trên thế giới về điều trị nhiễmkhuẩn bệnh viện, viêm phổi bệnh viện (HAP) , viêm phổi thở máy (VAP) đãnhấn mạnh đến việc điều trị kháng sinh sớm theo kinh nghiệm cũng như điều trị

dựa trên tần suất nhiễm khuẩn của Staphylococcus aureus tại đơn vị điều trị

[35] , chính những điều này đã tạo nên tính cần thiết phải thiết lập các tỉ lệnhiễm khuẩn của các đơn vị riêng từ đó xây dựng các quy trình kiểm soát,

phòng ngừa và điều trị nhiễm khuẩn S aureus thích hợp hơn.

vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện Bạch mai” Nhằm mục đích khảo sát tình hình nhiễm khuẩn do

Staphylococcus aureus, đánh giá những yếu tố nguy cơ gây nhiễm cũng như

mức độ nhiễm khuẩn bệnh viện do S aureus tại đơn vị khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai và đánh giá tính nhạy cảm của các chủng Staphylococcus aureus phân lập được tại đây với kháng sinh được sử dụng điều trị, đánh giá tính nhạy cảm của các chủng Staphylococcus aureus được phân lập với kháng

sinh dựa vào kháng sinh đồ và đánh giá mức độ nhạy cảm của Staphylococcus aureus với Vancomycin theo MIC của vancomycin

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối thượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồisức tích cực trong thời gian nghiên cứu có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính là

Staphylococcus aureus.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là

những bệnh nhân:

HSBA của những bệnh nhân có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính với

Staphylococcus aureus và có kết quả kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy cảm

và MIC với Vancomycin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

Các HSBA thiếu dữ liệu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu: từ năm 2015 đến tháng 3 năm 2018

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viên Bạch Mai

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

Hồi cứu: Lấy tất cả các HSBA của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC –Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu

Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm

Các bệnh phẩm nuôi cấy được lấy tại khoa HSTC – bệnh viện Bạch Maitheo quy trình của khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.

Nuôi cấy bệnh phẩm bằng hệ thống định danh tự động

Kháng sinh đồ được làm theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán MIC của vancomycin được làm theo phương pháp dải giấy khuếch tántheo bậc thang nồng độ

Họ tên, tuổi, giới

Các bệnh được chẩn đoán trước đây: COPD, ĐTĐ, THA, xơ gan, suy thận– TNT chu kỳ, bệnh lý ác tính và bệnh mạn tính khác

Tiền sử sử dụng chất kích thích: tiền sử nghiện chích ma túy, tiền sửnghiện rượu hoặc sử dụng rượu kéo dài (số lượng, thời gian sử dụng)

Tiền sử sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước nhập việnđợt này (thời gian sử dụng, nguyên nhân sử dụng, loại kháng sinh sử dụng).Tiền sử thực hiện các thủ thuật: chích nặn mụn, áp xe, châm cứu, các canthiệp qua da khác

2.3.2 Chẩn đoán vào khoa HSTC đợt này.

2.3.3 Chẩn đoán khi rời khoa HSTC đợt này.

2.3.4 Các triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng khởi phát :

Toàn thân: mạch, nhiệt độ (tính theo độ C), huyết áp (HA tâm thu, HA trungbình)

Thần kinh: điểm GCS, hội chứng màng não; thời gian xuất hiện triệu chứng,mức độ biểu hiện.

Tim mạch: tiếng tim, tiếng thổi bất thường, loạn nhịp tim Xác định thờigian xuất hiện triệu chứng

Da mô mềm: sưng nề, mụn mủ, áp xe da cơ, hoại tử da mô mềm Xác định

vị trí, số lượng, thời gian xuất hiện tổn thương

Hô hấp: ho, đờm (số lượng, tính chất), tần số thở, kiểu thở, tím Xác địnhthời gian xuất hiện triệu chứng, mức độ biểu hiện

Tiêu hóa: đau bụng (điểm VAS, vị trí đau, tính chất cơn), nôn, đi ngoàiphân lỏng (số lần trong ngày, số ngày, số lượng, màu sắc) Xác định thời gianxuất hiện các triệu chứng tiêu hóa, mức độ biểu hiện

Tiết niệu: tiểu buốt, tiểu khó, tiểu máu, bí tiểu, đau hông lung (vỗ hônglưng) Xác định thời gian xuất hiện các triệu chứng tiết niệu, mức độ biểu hiện

Cơ xương khớp: sưng cơ, khối trong cơ (tính chất, kích thước), sưng khớp,

tụ dịch khớp, khớp đau, nóng đỏ Xác định thời điểm xuất hiện triệu chứng,mức độ biểu hiện

Đường vào nhiễm khuẩn: NK từ da và mô mềm (tổn thương, thời gian bắtđầu); đường hô hấp (tổn thương, thờ gian bắt đầu); chân catheter (tổn thương,thời gian bắt đầu); NK tiết niệu (tổn thương, thời gian bắt đầu); NK tiêu hóa(tổn thương, thời gian bắt đầu); NK vết mổ (tổn thương, thời gian bắt đầunhiễm trùng vết mổ); NK cầu tay TNT; các đường vào khác: tiêm chích ma túygần đây, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch, châm cứu, chích nặn tổn thương da.Xác định thời điểm xuất hiện, mức độ biểu hiện

2.3.5 Các triệu chứng cận lâm sàng:

Huyết học: số lượng Hồng cầu, Hb, số lượng Bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu, sốlượng Tiểu cầu

Đông máu: PT / INR, APTT, Fibrinogen, Von – Kaulla, Ethanol test, Dimer

D-Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ, GPT, GPT, Bilirubin TP/ TT,CRP, Procalcitonin

Chẩn đoán hình ảnh: XQTP, siêu ân ổ bụng, CT (ngực, bụng, não), MRI(ngực, bụng, não, mô mềm), siêu âm tim, điện tâm đồ Mô tả những tổn thương vềhình ảnh học (tổn thương viêm, sùi van, áp xe), vị trí tổn thương, số lượng ổ tổnthương, thời gian xuất hiện tổn thương, là tổn thương tiên phát hay thứ phát

Tổng phân tích nước tiểu: mô tả các giá trị: BC niệu, HC niệu, Nitrit,Protein niệu

Khí máu động mạch: mô tả các giá trị pH, pO2, pCO2, HCO3, P/F

Ổ tiên phát nhiễm khuẩn: sưng nề, tụ dịch, áp xe da mô mềm; viêm phổi, áp

xe phổi; viêm thận bể thận, áp xe thận; viêm tấy, tụ dịch, tăng tiết dịch vết mổ;sưng nề, đỏ, tạo mủ chân Catheter, các dẫn lưu qua da; mảnh sùi van tim Thờigian xuất hiện ổ tiên phát, mức độ nặng ổ tiên phát

2.3.6 Tổn thương ổ di bệnh: viêm, áp xe cơ xương; viêm phổi, áp xe phổi; áp

xe gan, lách, viêm phúc mạc; viêm thận, áp xe thận; viêm màng não, áp xe não,viêm tắc tĩnh mạch não Số lượng ổ di bệnh (một hay nhiều ổ), tổn thương mộthay nhiều cơ quan, thời gian xuất hiện ổ di bệnh, mức độ nặng ổ di bệnh

 Cấy nước tiểu: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dươngtính.

 Cấy dịch ổ bụng: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dươngtính

 Cấy dịch ổ áp xe, ổ dịch: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy

dương tính

 Dịch vết mổ: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính.

 Chân ống thông qua da khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu

cấy dương tính

 Dịch não tủy: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính.

 Dịch khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính.

 Số mẫu cấy và thời điểm cấy dương tính đồng thời, số mẫu cấy dươngtính trên cùng một bệnh nhân

2.3.8 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn:

 Điểm SOFA của bệnh nhân lấy ở các thời điểm: thời điểm vào viện, thờiđiểm kết quả cấy dương tính

 Số ngày điều trị tại khoa HSTC

 Kết quả điều trị: Tình trạng lúc ra khỏi khoa HSTC

 Thành công (ra viện, chuyển khoa, chuyển viện): tình trạng lâmsàng và cân lâm sàng cải thiện, chức năng sống đảm bảo, kiểm

soát được nhiễm khuẩn, các bệnh nhân được chuyển các đơn vịkhác để tiếp tục liệu trình điều trị hoặc khỏi bệnh ra viện.

 Thất bại (nặng xin về và tử vong): gồm các bệnh nhân tình trạngbệnh diễn biến nặng, không đáp ứng các liệu pháp hồi sức  xin về

và các bệnh nhân tử vong tại khoa



2.3.10 Đề kháng kháng sinh

 Kháng sinh đồ của vi khuẩn được phân lập

 Mức độ nhạy cảm (nhạy cảm, trung gian, đề kháng) theo kháng sinh đồ

và MIC

 MIC của Vancomycin

2.4.Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu

2.5.Quản lý, phân tích và sử lý số liệu

Số liệu thu được từ bệnh án nghiên cứu sẽ được xử lý và phân tích bằng thuật toán thống kê y học

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu là hồi cứu thông tin HSBA không trực tiếp trên bệnh nhân vàkhông gây bất kỳ nguy hại cho bệnh nhân về bệnh tật cũng như kinh tế

Các thông tin được thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu này

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2015 đến hết tháng 3 năm

2018 có 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lấy vào nghiên cứu, có kết quả cấy bệnh

phẩm dương tính S aureus.

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới.

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 56,08±18,4

Bảng 3.2 Phân bố theo giới.

3.1.2 Tiền sử bệnh mãn tính, sử dụng chất kích thích, dung thuốc kéo dài, phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện

Bảng 3.3.Tiền sử bệnh mãn tính, sử dụng chất kích thích, dung thuốc kéo dài,

phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện

Đặc điểm

Sốlượng(n)

Phẫu thuật trong 90 ngày CóKhông 1383 13,586,5

Kháng sinh trong 90 ngày CóKhông 2175 21,978,1

Bệnh mạn tính gặp nhiều nhất là Tăng huyết áp chiếm 33,3% và Đái tháođường chiếm 27,1%

3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn S aureus, phân bố nhiễm khuẩn

3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus/ tổng số bệnh nhân cấy dương tính vi khuẩn: có 96 / 1777BN cho tỉ lệ 5,4%